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Feocromocitoma implicaciones anestésicas
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FEOCROMOCITOMA
• Tumores de las células cromafines productores de catecolaminas
• 0,1% de casos de HTA• >ría son localizados glándulas adrenales pero
pueden existir fuera de ella: paragangliomas• 3era – 5ta década de la vida• Regla del 10%
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• Asociado a otras patologías• 5-10% recurren luego de resección• Compromiso extraglandular: bifurcación aorta• Tumores glandulares son: sólidos, altamente
vascularizados, de 3 a 5 cm y 100 gr de peso en promedio
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• La mayoría de los feocromocitomas secretan norepinefrina sola o combinada con pequeñas cantidades de epinefrina en una proporción de 85:15
• En promedio un feocromocitoma contiene 100 a 800 mg de NE
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Manifestaciones clínicas
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Manifestaciones cardiacas
• Dependiendo de la hormona secretada:
• Hipertensión sistólica y diastólica
• Bradicardia reflejaNorepinefrina
• Hipertensión sistólica• Hipotensión diastólica• taquicardiaepinefrina
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Manifestaciones cardiacas
• Clínica: – Dolor torácico y Palpitaciones
• Electrocardiograma– Alteraciones de la repolarización– QT– Aplanamiento o inversión de onda T– P picudas– Eje izquierdo– Arritmias
• Estimulación crónica puede dejar a down regulation de receptores
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DIAGNOSTICO
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• Resultado equivoco en 5 a 10%– Test de supresión con clonidina
– Test de provocación con histamina y tiramina
– Test de estimulación con glucagón .
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diagnostico
• TAC/RMN: s 93-100% e: 70%• MIBG: s 77-90% e: 95-100%– Extraadrenal, metastasis, confirmar funcionalidad
de feocromocitoma
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Terapia preoperatoria
•Restauración de volumen circulante•Control de taquicardia refleja•Control de presión arterial
objetivos
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Bloqueadores alfa adrenérgicos
• Phenoxybenzaminabloqueador α1 y α2 de larga acción, no competitivoiniciado 7 días antes de Cxmetas: mantenimiento de normo tensión en reposoPA<160/90 por 24 HPAS >90 de pieeliminar cambios en EKGdosis: 10 mg BID, ajustar c/2 a 3 días
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• Doxazosin y prazosinbloqueadores selectivos α 1disminución de PA sin taquicardia refleja dosis: 2-16 mg díaefectos 2darios: hipotensión ortostatica
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• Urapidilinhibidor competitivo α 1de corta acción con acción central sobre 5 HTinfusión: 10-15 mg h por 3 días
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betabloqueadores
• propanolol – Bbloqueador no selectivo
• Atenolol
• Esmolol • Tumores productores de epinefrina en ptes con enf
coronaria
• labetalol
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Calcioantagonistas
• Nicardipina– Oral e intravenoso
• Nifedipino, diltiazem y verapamilo
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metyrosina
• Inhibidor competitivo de la tyrosina hidroxilasa
• Dosis: 1-2 gr/ dia• Efectos secundarios: sedación, depresión y
ansiedad (atraviesa BHE)
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Manejo perioperatorio
• Cirugía electiva
• Institución de alta complejidad
• Equipo multidisciplinario con experiencia
• Continuar terapia antihipertensiva durante transoperatorio
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Objetivo transoperatorio
• Evitar drogas o maniobras que puedan desencadenar liberación de CCM.
• Mantener estabilidad cardiovascular
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Manejo anestésico
Premedicación
Monitoreo
Inducción
mantenimiento
Epidural???
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Problemas intraoperatorios
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Hipertensión
• Inducción• Incisión• Insuflación • Manipulación del tumor– y ACV
infarto de miocardio
falla cardiaca
ACV
edema pulmonar
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Antihipertensivos
• Nitropusiato de sodio– Vaso y venodilatador– Rápido inicio de accion y duración de accion corta– Efectos secundarios: taquicardia, toxicidad por
tiocianatos• Pentolamina– α1 y α2 antagonistas – Rápido inicio de accion y duración de accion alrededor
de 1 hora– Produce taquifilaxia y taquicardia
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• Sulfato de magnesio– Accion en canales tipo L de calcio situados en el
retículo sarcoplasmico, inhibiendo liberación de CCM de la medula.
– Efecto vasodilatador y antiarrítmico
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Medicamentos
PRECAUCION• Morfina y atracurio • Atropina, pancuronio y
succinilcolina • Droperidol, clorpromazina,
metoclopramida• Ketamina
SEGURAS• Tiopental.• Etomidato• BZD• Fentanyl• Sulfentanyl• Alfentanyl• Vecuronio• Rocuronio• Enfluorane
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Hipotensión
• Seguida de ligación de venas del tumor• Vasodilatación por bloqueo residual de
medicamentos• Perdidas sanguíneas• Incremento en la profundidad anestésica
TratamientoExpansión de volumen2da línea vasopresores e inotrópicos
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Cuidados posoperatorios
• La mayoría se vuelven normotensos luego de la reducción de tumor
• CCM plasmáticas retornan a nivel normal 7 a 10 días después de Cx
• 25-30% permanecen HTA indefinidamente• reemplazo hormonal si Cx bilateral o sospecha
de hipoadrenalismo• Soluciones dextrosadas en POP