FARMACOLOGIA EN

ODONTOLOGÍA

Dr. Don Eduardo Miguel Pérez Gómez – Pastrana Centro Médico Averroes Arroyomolinos.

Director Médico. Pediatra

INTRODUCCIÓN

RAM Es el efecto indeseado que aparece tras la administración de un fármaco a dosis adecuada.

15-20% de los pacientes pueden presentan una RAM pero solo el 6-10% son de causa alérgica.

Los fármacos más frecuentemente implicados son los antibióticos y AINEs.

EPIDEMIOLOGÍA

2/3 de los pacientes que consultan por una supuesta

alergia a medicamentos no se llega a demostrar sensibilización:

Erupciones maculopapulares en contexto de una infección, están en relación con el agente patógeno.

Efectos adversos propios del fármaco.

Sensaciones subjetivas de angustia o hiperventilación.

Episodios de alergia alimentaria concomitante.

CLASIFICACIÓN

Reacciones predecibles:

Relacionadas con acciones farmacológicas

del medicamento.

Dosis dependientes.

Reacciones impredecibles:

Ligadas a factores dependientes del paciente .

Susceptibilidad individual (por sensibilidad

inmunológica o diferencias genéticas)

RAM DE TIPO A (PREDECIBLES)

Sobredosis (accidental, deliberada, defectuosa

metabolización) sangrado por anticoagulantes orales.

Efecto 2º Estreñimiento con codeína

Interacciones medicamentosas Arritmias

cardiacas con la asociación terfenadina/eritromicina

Toxicidad sordera por aminoglucósidos

REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)

Idiosincrasia:

Respuesta cualitativamente anormal a un fármaco

2º a deficiencias metabólicas o enzimáticas

EJ. Anemia hemolítica por Dapsona en el déficit de G6PD

Intolerancia:

Bajo umbral para la ac. Farmacológica normal dosis mínimas producen respuesta exagerada

Hipersensibilidad o alérgia:

Respuesta anormal a un fármaco por un mecanismo inmunológico

Pseudoalérgia o anafilactoide:

Clínicamente es similar a las reacciones alérgicas

Producidas por mecanismo no inmunólogico (liberación inespecífica de histamina y otros mediadores).

No precisa sensibilización previa.

CARACTERÍSTICAS DE LAS

REACCIONES ALÉRGICA

Es una reacción inmunológica mediada por anticuerpos circulantes específicos y/o linfocitos específicamente sensibilizados.

Requiere una exposición previa del fármaco.

La reacción es recurrente tras la exposición (incluso con pequeñas dosis).

Reproducible por sustancias de estructura química similar.

La clínica es compatible con reacciones alérgicas conocidas.

Remite al suspender el fármaco.

FACTORES DE RIESGO

DEPENDIENTES DEL FÁRMACO (determinan la capacidad

inmunogénica de una sustancia):

Estructura química (antígenos de alto peso molecular > bajo peso)

Vía de administración (vía parenteral > vía oral)

Dosis, duración y número de tto previos (dosis baja con intervalos

libres > dosis altas continuas)

Impurezas (macromoléculas contaminantes de las penicilinas antiguas)

DEPENDIENTES DEL PACIENTE

Edad y sexo (adultos > niños y mujeres >hombres)

Factores genéticos (atópicos ?)

Reacciones alérgicas previas

Enfermedades subyacentes (enfermedades que alteren el

metabolismo y la excreción de los fármacos, o alteraciones del sistema

inmune)

CLASIFICACIÓN DE LEVINE

REACCIONES INMEDIATAS:

>1 hora

IgE mediadas

Urticaria, AE, broncoespasmo, anafilaxia

REACCIONES ACELERADAS:

6-48 horas

IgG, IgM o IgA mediadas

Enfermedad del suero

REACCIONES TARDIAS:

>48h

Mediada por células T

Eritema multiforme, erupción fija medicamentosa,

pustulosis exantemática generalizada, sd de

hipersensibilidad a fármacos.

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES

ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS

Tipo I, hipersensibilidad inmediata o IgE

mediada Primera hora

Interacción de un antígeno o complejo hapteno-molécula

transportadora a un anticuerpo IgE que se encuentra en la

superficie de mastocitos y basófilos desencadena la

liberación de mediadores

Anafilaxia, Prurito, Urticaria, AE, RC, Asma

Pruebas cutáneas (Prick e ID) IgE especifica Triptasa (1-2horas tras la reacción)

Tipo II, reacción citotóxica o IgG, IgM

mediada Interacción de Ac citotóxicos (IgG o IgM) con Ag de las

membranas celulares induciendo la activación del

complemento.

CITOPENIAS

HEMOGRAMA TEST DE COOMBS ANTICUERPOS ESPECÍFICOS

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES

ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS

Tipo III, reacción mediada por inmunocomplejos Depósito de complejos antígeno-anticuerpo en

determinados tejidos

Tras 1-4 semanas del contacto con el fármaco

AFECTACIÓN RENAL O CUTÁNEA Erupción maculopapular, linfadenopatias, artralgias, hepatitis…

NIVEL DE COMPLEMENTO

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES

ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS

Tipo IV, hipersensibilidad retardada o mediada por células T: 24-72h de la exposición

El antígeno interacciona con los linfocitos fármaco específicos liberación de citocinas

proinflamatorias y mecanismo citotóxicos.

Citocinas proinflamatorias

Eccema, urticaria tardía, exantema multiforme, erupción fija medicamentosa…

EPICUTÁNEAS IDR (lectura tardía)

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES

ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS

CLÍNICA

Reacciones mediadas por IgE Anafilaxia Urticaria/angioedema Broncoespasmo

Reacciones citotóxicas

Citopenia con eosinofília

Reacciones por IC

Enfermedad del suero

Desconocido

Fiebre de origen medicamentoso

Vasculitis por hipersensibilidad

Daño hepatocelular

Reacciones mediadas por células

Exantema morbiliforme

Exantema fijo medicamentoso

Fotosensibilidad

Eritema multiforme minor

Síndrome Stevens-Johnson

Síndrome de hipersensibilidad a fármacos

Nefritis intersticial aguda

ANAFILAXIA

Reacción sistémica que afecta a más de 2 sistemas

Cuadro clínico inicia con prurito palmo-plantar, eritema, AE, disnea, hipotensión…

Signos y síntomas que sugieren riesgo vital: estridor, disnea, asma, hipotensión, shock…

Liberación de mediadores preformados y síntesis de LCT y PG

Histamina

Triptasa…

EFECTO FISIOLÓGICO

↑ Permeabilidad

capilar

Edema de mucosas

Contracción del músculo liso

EXPRESIÓN CLÍNICA

Urticaria-AE Edema laríngeo Hipotensión

Edema laríngeo Rinitis Asma

Asma Dolor abdominal

MANEJO DE LA ANAFILAXIA

ADRENALINA:

0,2 a 0,5ml im o sc hasta tres veces (cada 15-20’)

Hipotensión grave o colapso cardiovascular Adrenalina diluida en

10ml de SF iv en 5-10´

En pacientes ß bloqueados es menos eficaz Glucagón 1-5mg iv dt

5´

FLUIDOS DE EXPANSIÓN:

Suero fisiológico 1000 a 2000ml

VASOPRESORES

Dopamina 400mg en 500ml SG5% a 2-20 µg/kg/min (objetivo

TAS>90)

OXÍGENO Y ß2-AGONISTAS

Antihistamínicos H1 + H2

Corticoides

Fiebre de origen medicamentoso

Rápida disminución de la Tº al retirar el fármaco.

Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda,

eosinofília, VSG y alteración f(x) hepática.

Enfermedad del suero

Fiebre, erupción cutánea, edema facial, linfadenopatías,

artralgias, nefritis

Vasculitis por hipersensibilidad

Fiebre, exantema, eosinofilia y síntomas propios de

afectación de cada órgano.

Sindrome de hipersensibilidad inducido por

fármacos

Fiebre, MEG, artralgias, linfadenopatias, hepatitis,

exantema y eosinofilia.

MANEJO DE LA ANAFILAXIA

URTICARIA-ANGIOEDEMA

EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO FOTOSENSIBILIDAD

DERMATITIS DE CONTACTO

ERUPCIÓN MULTIFORME

ERITEMA MULTIFORME MINOR

STEVENS-JOHNSON

REACCIONES CUTÁNEAS

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLÍNICA

Fármaco implicado

Dosis y vía de administración

Cuadro clínico que motivó su uso

Tiempo transcurrido entre la toma del fármaco y el inicio de los síntomas

Síntomas durante la reacción alérgica

Tto efectuado durante la reacción

Fármacos tolerados posteriormente

PRUEBAS COMPLENTARIAS IN VIVO

TEST CUTÁNEOS:

PRICK

ID

EPICUTÁNEAS

TEST DE PROVOCACIÓN O TOLERANCIA

DIAGNOSTICO

TEST IN VITRO: IgE MEDIADA

Test de liberación de basófilos (TAB) Test de liberación de histamina Determinación de la IgE especifica por

medio de CAP Determinación de mediadores durante la

reacción aguda

IgG e IgM MEDIADAS Test de hemaglutinación pasiva Demostración de IC Hipocomplementemia

MEDIADAS POR CÉLULAS Test de transformación blástica de linfocitos

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

EVITAR EL CONTACTO CON EL FÁRMACO

SOSPECHOSO

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Reacciones mediadas por mecanismo

inmunológico determinantes antigénicos

comunes

Reacciones no inmunológicas

características farmacológicas comunes.

PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS

Debe administrar fármacos, cuando estén realmente indicados

Interrogar previamente sobre los antecedentes de alergia a fármacos

Preferible la vía oral sobre la parenteral

Debería evitar la administración tópica de determinados fármacos por el riesgo de sensibilización

Evitar las exposiciones intermitentes a fármacos

CONSEJOS GENERALES PARA PERSONAS CON TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE

¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES?

Son fármacos que hacen que la sangre tarde más tiempo en

coagular al impedir que la Vitamina K sea utilizada por el

hígado para formar varias proteínas de la coagulación.

TIPOS DE ANTICOAGULANTES

Orales

- Acenocumarol (Sintrom®)

-Warfarina Sódica (Aldocumar®)

Subcutáneos

- Heparinas de Bajo Peso Molecular

Son medicamentos que disminuyen la

coagulación de la sangre…

…disminuir el riesgo de producción de coágulos.

¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES?

…con la finalidad

de…

Los pacientes que se benefician de este

tratamiento son:

- Los que ya han tenido una trombosis o embolia y

corren peligro de que se repita.

- Los que nunca tuvieron trombosis ni embolias

pero padecen enfermedades o están en situaciones

que son de alto riesgo.

¿QUÉ PERSONAS PRECISAN MEDICACIÓN

ANTICOAGULANTE?

INR (Coeficiente Internacional Normalizado) → Es la

prueba estandarizada del tiempo de protombina que mide la

coagulación de la sangre y por lo tanto el riesgo de sangrado

que tiene el paciente ante los tratamientos dentales.

El INR debería ser OBLIGATORIO en cualquier intervención

dental que pueda tener el menor riesgo de sangrado. En QX

complejas lo idal es sustituir la WARFARINA por heparina,

puesto que esta tiene una vida media de pocas horas y resulta

más fácil invertir sus efectos.

ANTICOAGULANTE

INR → Un INR 2-3 esta dentro de la NORMALIDAD aunque puede

tener riesgo es relativamente bajo en procedimientos dentales.

> Evitar cirugías mayores en pacientes con enfermedades sistémicas graves.

> No suspender el sintrom en valores INR entre 2 y 3, incluido extracciones

dentales.

>Solicitar el INR al ser posible del mismo día del tratamiento.

>Para reducir el riesgo de sangrado aplicar sobre la zona gasas empapadas

en AMCHAFIBRIN (ACIDO TRANEXÁMICO).

>Evitar dar AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

ANTICOAGULANTE

Si el INR es demasiado alto tendremos que modificar

las dosis.

>Anestesia por infiltración aceptaremos un INR menor

de 4,5

>Para bloqueo nervio dentario inferior, extracciones

simples o quirúrgicas y cirugía tejidos blandos es

aceptable un INR inferior a 2,5.

>Siempre informe del médico responsable de la

antigulación del paciente.

¿Cómo reducimos la Warfarina?

>Valorar el grado de sangrado y pérdida sanguínea.

>Si después de 10 minutos de compresión retiramos la

gasa y continúa, abriremos el alvéolo y aplicaremos

SURGICEL O BARNIZ DE WHITEHEAD, casi

siempre resulta eficaz y volveremos a suturar el

alveolo.

>En último extremo optaremos por el uso de una cera

ósea.

¿Qué hacemos si reanuda el sangrado?

HEMORRAGIA → El riesgo de sangrado es la complicación

más grave. Dependiendo de que ese sangrado sea en una parte

del cuerpo u otra y la intensidad de la hemorragia puede tener

mayor o menor importancia.

ALOPECIA → La pérdida de pelo en varias partes del cuerpo.

Es de carácter transitorio y rara vez ocurre.

HIPERSENSIBILIDAD → Reacción alérgica. Lo normal en

estos casos es cambiar de tipo de anticoagulante.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE

OSTEOPOROSIS → La Vit. K interviene activamente en la formación de las

células óseas. Los anticoagulantes interfieren en el mecanismo de acción de la Vit.

K. En algunos casos de anticoagulados de muy larga duración se han descrito casos

de osteoporosis. Es más frecuente en mujeres.

TERATOGENICIDAD → Malformaciones en el feto durante los tres primeros

meses de embarazo.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE

De manera general, los cambios en la medicación pueden

alterar el control del anticoagulante. No obstante, hay unos

medicamentos en los que el riesgo de interacción es mínimo

y su uso frecuente.

Entre los más utilizados:

Analgésicos → Para el dolor. Paracetamol (Gelocatil®,

Efferalgan®, Termalgin®).

Antiinflamatorios → Para la inflamación. Diclofenaco

sódico (Voltaren®).

LOS ANTICOAGULANTES Y OTROS MEDICAMENTOS

Los únicos alimentos prohibidos son los que le hayan

restringido por otras causas como pueden ser las dietas por

hipertensión, colesterol o diabetes. Es importante que vaya

rotando los alimentos y evitar basar la dieta durante días

seguidos en un mismo tipo de alimento, especialmente los

alimentos ricos en Vit. K (col, brócoli, repollo, espinacas,

otros vegetales de hoja verde, etc.)

LOS ANTICOAGULANTES Y LA ALIMENTACIÓN

Estos alimentos consumidos de forma preferencial pueden

interferir con la medicación. No obstante, tan inadecuado

como consumir una excesiva cantidad de este tipo de

alimentos es el dejar de tomarlos por completo ya que su

dieta sería deficiente en Vit. K. y podría ponerse en

situaciones con peligro de hemorragia.

EN DEFINITIVA → DEBE DE

COMER DE TODO DE FORMA

VARIADA Y EQUILIBRADA.

LOS ANTICOAGULANTES Y LA ALIMENTACIÓN

Se puede tomar vino o cerveza en cantidad moderada

acompañando a las comidas siempre que no hayan sido

restringidas por otros motivos. Los excesos en la cantidad o

la toma de bebidas alcohólicas más fuertes pueden llegar a

hacer imposible el control del tratamiento.

LOS ANTICOAGULANTES Y LA ALIMENTACIÓN

CORTICOIDES

CORTICOIDES

CORTICOIDES III

CORTICOIDES IV

REACCIONES ADVERSAS A AINES

ALERGIA A AINES

IDIOSINCRASIA A AINES

REACCIONES ADVERSAS A AINES

CLASIFICACIÓN química de algunos AINEs:

Ácidos carboxílicos acetilados ácido acetilsalicílico

No acetilados diflunisal…

Ácidos acéticos: diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco…

Ácidos propiónicos: Ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno

Ácidos antranílicos: ácido mefenámico, ácido

meclofenámico…

Pirazolonas: metamizol, propifenazona y fenilbutazona

Oxicames:piroxicam, sudoxicam…

No acídios: Nabumetasona

REACCIÓN ADVERSA A AINES

CLASIFICACIÓN de algunos AINEs según la

capacidad de inhibición de las isoformas de la

ciclooxigenasa

Inhibidores potentes de la COX-1 y COX-2

Aspirina, piroxicam, diclofenaco, ketorolaco, naproxeno,

ibuprofeno, ácido mefenámico, indometacina

Inhibidores débiles de la COX-1 y COX-2

Paracetamol

Altamente selectivos de la COX-2

Celecoxib, etoricoxib, valdecoxib

Inhibidores de la COX-2 parcialmente selectivos (inhiben la

COX-1 al administrar dosis altas )

Meloxicam

PATOGENIA IDIOSINCRASIA A

AINES

REACCIONES ADVERSAS A AINES

IDIOSINCRASIA A AINES:

Mecanismo patogénico desconocido

(probablemente farmacológico).

Clínica cuadro anafilactoide, urticaria,

angioedema, asma (triada ASA)

Pruebas cutáneas negativas

Intolerancia a varios AINEs no relacionados

estructuralmente

REACCIONES ADVERSAS A AINES

ALERGIA A AINES:

Reacciones de hipersensibilidad

inmediata, IgE mediadas.

Clínica Anafilaxia, urticaria, angioedema,

rinoconjuntivitis, asma…

Pruebas cutáneas positivas (no siempre)

Tolerancia de otros AINEs diferentes

estructuralmente del fármaco implicado

Frecuente con las pirazolonas

REACCIONES ADVERSAS A AINES

TRATAMIENTO

ALERGIA A AINE: Evitar el grupo de AINEs al que

pertenece el fármaco implicado

IDIOSINCRASIA A AINEs. Evitar todos los AINEs

dejando como medicación alternativa:

Analgésicos y antitérmicos de elección: paracetamol

Antiinflamatorios de elección: corticoides, cloroquina, colchicina, inhibidores de la cox-2 (parcialmente selectivos, inhiben el COX-1 de forma dosis-

dependientes Meloxicam y altamente selectivos Celecoxib )

ALERGIA A BETALACTÁMICOS Y REACTIVIDAD CRUZADA

ALERGIA A BETALACTAMICOS Causa más frecuente de alergia a medicamentos

Se clasifican:

Penicilinas y cefalosporinas

Monobactamicos y carbapenem

Estructura química:

A: anillo Betalactámico

Bpenicilina: anillo Tiazolidínico

Bcefalosporinas: anillo Dihidrotiazina

Bcarbapenem: anillo 5 carbonos

Monobactamicos: aBetalactamico

ALERGIA A BETALACTAMICOS

Molécula de betalactamico Antígeno incompleto

Metabolito betalactámico + proteína Antígeno completo

Principales determinantes antigénicos:

Anillo tiazolidina

Cadena lateral

Nuevo determinante antigénico:

Anillo Betalactamico + proteina transpotadora:

Determinante antigénico principal de las penicilinas

(PPL)

Mezcla de determinantes menores (MDM)

ALERGIA A BETALACTAMICOS

REACCIONES ACELERADAS:

Entre la primera y las 72 horas posteriores a la

administración.

Respuesta mediada por IgE contra

determinantes mayores de penicilina (PPL)

principalmente.

Reacciones tipo urticaria, angioedema,

exantema morbiliforme y más raramente

reacciones anafilácticas.

CLASIFICACIÓN REACCIÓN

REACCIONES TARDIAS:

Tras 72 horas de la administración

Respuestas de tipo II, III y IV

Reacciones tipo exantema morbiliforme,

urticaria, Stevens-Johnson, fiebre

medicamentosa, enfermedad del suero…

CLASIFICACIÓN REACCIÓN

CLÍNICA

REACCIONES TIPO I: shock anafiláctico, urticaria,

angioedema, rinitis, asma…

REACCIONES TIPO II: Anemia hemolítica,

agranulocitosis, leucopenia, trombopenia…

REACCIONES TIPO III: Enfermedad del suero,

vasculitis…

REACCIONES TIPO IV: Dermatitis de contacto.

OTROS

ALGORITMO DIAGNOSTICO

REACTIVIDAD CRUZADA

PENICILINAS:

Anillo Betalactamico común: Frecuentes reactividad cruzada de

grupo

Cadena lateral diferente: Si reacción alérgica se debe a ésta, no

reactividad cruzada REACCIONES SELECTIVAS

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS

Menos reactividad cruzada que entre penicilinas

Determinantes antigénicos:

Anillo betalactámico común con Penicilina RC

Cadena lateral común entre algunas cefalosporinas y

algunas penicilinasRC

Hipersensibilidad selectiva cd reconoce la

estructura entera

CEFALOSPORINAS

RC entre Penicilinas y Cefalosporinas de cadena lateral similar 30% y un 10% cuando la cadena lateral es diferente

ALGORITMO DIAGNOSTICO

MONOBECTAMICOS:

Menor poder inmunógeno que las penicilinas

Escasa reactividad cruzada con resto de

betalactámicos

Se ha demostrado reactividad cruzada entre

ceftacidima y aztreonam, debida a su cadena

lateral idéntica.

CARBAPENEMOS

Reactividad cruzada con penicilinas elevadas.

Reacciones anafilácticas en anestesia

Definiciones

Hipersensibilidad : aparición exagerada de sintomas y signos tras la exposición a una sustancia bien tolerada por sujetos normales

Alergia: reacción de hipersensibilidad debida a mecanismos inmunológicos. Producida por liberación de mediadores endógenos, como histamina, bradiquininas o por la activación del complemento. Clásicamente existen 5 tipos ( Clasificación de

Gell y Coombs )

Atopia: tendencia personal o familiar (sobre todo durante la infancia o la adolescencia) a sensibilizarse y producir anticuerpos frente a antígenos. Suelen desarrollar los típicos síntomas de rinoconjuntivitis, eczema o asma.

Anafilaxia: reacción de hipersensibilidad sistémica muy grave, de inicio explosivo, con afectación de múltiples sistemas ( cardiovascular, respiratorio, cutáneo y digestivo) debido a la liberación de mediadores biológicos

Etiología alérgica mediada por mecanismo inmunológico

IgE

IgG

Activación SC por Inmunocomplejos

No alérgico (antiguas reac. anafilactoides)

Reac. histamino-liberadoras no mediadas por IgE

Miñambres

Cambios fisiopatológicos de la reacción anafiláctica y

anafilactoide.

(Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Spine 11:282, 1986)

Tipos de reacciones alérgicas

Gell y Coombs

Tipo I (inmediata) Unión del alérgeno a Ac IgE específicos en

superficie de mastocitos y basófilos

Atopia, urticaria, anafilaxia

Tipo II (citotóxica) Mediada por IgG e IgM, se unen a Ag en la

superficie celular activando el complemento y lisando las células

Reacciones transfusionales Trombopenia por heparina

Tipo III (complejos Inmunes)

Mediada por IgG e IgM que forman complejos con Ag solubles, fijan el complemento y atraen PMN, que liberan enzimas y producen daño tisular Enfermedad del suero Algunas GN

Tipo IV (hipersensibilidad mediada por células)

Linfocitos T sensibilizados a un Ag Prueba de la tuberculina

Tipo V (Idiopática)

Eosinofilia. Síndrome Stevens Jhonson

Importancia

Incidencia muy variable: de 1/ 3.500 a 1/ 20.000 anestesias

Los países que más han notificado casos sobre reacciones anafilácticas durante la anestesia son Francia, UK, Australia, Nueva Zelanda

Francia: 1/13.000 y 1/6.500 si la anestesia es local

Dentro de las complicaciones anestésicas la anafilaxia constituye del 9 al 19 % de las mismas

La mortalidad es del 5 -7 %. Morbilidad no cuantificada.

Sólo el 75% son notificadas y constan en el informe de alta del paciente

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005

Pacientes predispuestos

Sexo femenino (2-3 : 1) Látex

Relajantes musculares

Fumadores Antibióticos

Hª de atopia, asma, alergia a alimentos Más alergias al látex, contrastes

Igual a antibióticos o relajantes musculares

Tomadores de beta-bloqueantes, anestesia espinal Reacciones más graves por peor respuesta al

tratamiento

Fármacos implicados

Relajantes musculares 62%

Látex 16,5%

Antibióticos 7,4%

Hipnóticos 4,7

Sustitutos plasmáticos 3,6%

Opioides 1,9%

Anestésicos locales 0,7%

Halogenados 0%

Mertes et al. J Invest Allargol Clin Inmunol 2005:

Relajantes musculares

Iones amonio cuaternarios Epitopos responsables de la alergenicidad ?? Presentes en muchos químicos ambientales, detergentes, cosméticos… Existen reacciones cruzadas.

No es necesario historia de exposición previa ( no existe en el 50 % )

Atracurio y mivacurio reacciones anafilácticas de tipo no inmunológico ( liberación de histamina )

Cisatracurio menor incidencia

SCH la que provoca mas reacciones anafilácticas.

En Francia, rocuronio ha presentado un número similar de casos (se necesitan estudios con mayor tamaño muestral)

Látex

Savia del árbol Hervea Brasiliensis (caucho) Segunda sustancia más frecuente (20% en algunos

estudios) Dos tipos de reacciones alérgicas:

Tipo I IgE mediadas (anafilaxia) Tipo IV celular retardada (urticaria de contacto)

Mayor incidencia de alergia al látex : niños con espina bífida, múltiples intervenciones quirúrgicas a edades tempranas, sondaje vesical frecuente, trabajos sanitarios.

Reactividad cruzada con frutas: aguacate, kiwi, plátano , cacahuete.

La incidencia aumentó en las tres últimas décadas. Actualmente está empezando a disminuir por la aparición de materiales látex-free.

Antibióticos

Incidencia en aumento por uso masivo (15%)

Lo más frecuente a penicilinas.

Cadena unida al anillo beta-lactámico similar entre penicilina y cefalosporinas de 1ª y 2ª G . Menos entre las de 3 ª y 4ª G

Vancomicina: reacción histamino-liberadora en relación con la velocidad de infusión

Otros fármacos

ANESTÉSICOS LOCALES : Tienen menor incidencia que las generales pero estan presentes. Más los tipo INH. A veces las alergias sospechadas son en realidad al látex Únicos en los que se realizan test de provocación

OPIOIDES

Morfina, meperidina, codeína. por histamino-liberación, no Ig E mediada. sobre todo cutánea. PRURITO

Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo menor incidencia

HIPNÓTICOS

Propofol: rara. Evitar en alergias al huevo o soja Tiopental: < incidencia por < uso Midazolam: raro

AINE 1% . Más en atópicos Reacciones cruzadas con AAS Inhibidores de COX-2 son seguros

COLOIDES

Sobre todo gelatinas Hidroxetil almidón raras Cambiar a SSF/ RL ante sospecha

HALOGENADOS.

No descritas Hepatitis por halotano base inmunológica no relacionada

ANTISÉPTICOS

Secar el campo antes de introducir catéteres Povidona son raras. Clorhexidina

produce reacciones anafilácticas mediadas por IgE Procedimientos invasivos

urológicos/ ginec Catéter epidural C. venoso central

Clínica

Tratamiento primario

Detener la administración de las sustancias sospechosas

Pedir ayuda e informar al cirujano de la situación

Posición de Trendelemburg, si hipotensión

Asegurar vía aérea y administrar O2 100%

ADULTOS Usar adrenalina iv diluida: concentración máxima de

0.1 mg/ml Ajustar la dosis según respuesta Si fueran necesarias altas dosis, usar adrenalina en

perfusión continua Reacciones leves a moderadas : 0.01–0.05 mg iv Colapso circulatorio : 0.1–1.0 mg iv Perfusión iv iniciar a 0.05–0.1 mcg/kg/min Sin acceso iv : 0.5–0.8 mg im

NIÑOS

Reacciones leves a moderadas: 0.001–0.005 mg/kg iv Colapso circulatorio: 0.01 mg/kg iv Sin acceso iv : 0.005–0.01 mg/kg im

Adrenalina

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Terapia con líquidos SSF, RL o coloides

ADULTOS: 20 ML/KG

NIÑOS: 20 ML/KG

Falta de respuesta a la adrenalina NAD perfusión, iniciando a 0.05 - 0.1

mcg/kg/min

Vasopresina: aumentar 2 - 10 UI hasta respuesta

Glucagón: aumentar 1 - 2 mg hasta respuesta

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Tratamiento secundario

Corticoides:

ADULTOS: hidrocortisona, 250 mg o metilprednisolona, 80 mg iv

NIÑOS : hidrocortisona, 50 - 100 mg o metilprednisolona, 2 mg/ kg/iv

Antihistamínicos:

ADULTOS :

Anti-H1: clemastina 2 mg; desclorfeniramina, 10 mg; prometazina, 50 mg

Anti-H2: ranitidina 50 mg iv NIÑOS:

Anti-H1: clemastina 0.0125 - 0.025 mg/kg o desclorfeniramina 5 mg o prometazina 0.3 - 1 mg/kg im o iv

Agonistas B2 nebulizados: pueden usarse como tratamiento sintomático del broncoespasmo pero no son de primera línea

SSAI Guideline on treatment of anaphylactic reactions during anaesthesia

Paciente con sospecha de reacción

Estudiado con tests positivos o alta sospecha de histaminoliberación

Evitar sustancias de la tarjeta de alergias

Considerar premedicar con anti-H1, anti-H2 y corticoides

Evitar sustancias histamino-liberadoras

Inyectar fármacos por separado y lentamente

Estar preparado para una reacción anafiláctica

Paciente con sospecha de reacción

anafiláctica previa

No estudiado por alergólogo:

Cirugía Pedir Hª anestésica previa y evitar sust. sospechosas Premedicar anti-H1, anti-H2, corticoides Ambiente libre de látex Inducción y mantenimiento inhalatorio O2 si es preciso Evitar relajantes, si posible Usar los menos fármacos posibles Evitar clorhexidina (alcohol)

Cirugía electiva

Informes sugestivos anafilaxia SUSPENDER: derivar alergólogo

No informes SUSPENDER. Derivar