Farmacología contra la adicción a la nicotina del tabaco

Luis Felipe Blanco

Carolina Rivera

Katherine Sancho

Viviana Vargas

Introducción

Aproximadamente un 80% de los fumadores que intentan dejar el cigarrillo recaen en el primer mes

Solo un 3% se mantiene en abstinencia a los 6 meses.

Enfermedad crónica

La mayoría de los pacientes requieren intervenciones a repetición antes de lograr una abstinencia permanentemente

Introducción

Introducción

Monóxido de carbono, cianuro de hidrógeno, óxidos de nitrógeno, fenoles, hidrocarbonos poliaromáticos y nitrosaminas específicas del tabaco.

Introducción Afectan el sistema respiratorio atacando los

cilios Potencialmente cancerígenos.

pH del humo del cigarro podría influir en la absorción de la nicotina

Estado oxidación-reducción: los oxidantes contribuyen con la formación de placas ateroscleróticas en las arterias.

Mecanismo de Acción de la Nicotina

Receptores Nicotínicos de Ach

α4β2

Refuerzo biológico

Disminuye MAO

Síndrome de abstinencia

Crónico

Desensibilización del

receptor

Aumento de

receptores

Sd abstinencia

•Irritabilidad•Depresión•Cansancio•Ansiedad•Problemas sociales•Dificultad en la concentración•Aumento del apetito•Insomnio•Sentimiento de urgencia por fumar tabaco•Desregulación hedónica

Continúa el

consumo

Evitar Sd abstinencia

Recompensa

Neuroadaptación

Métodos farmacológicos para cesar el fumado

Terapia nicotínica

Terapia no nicotínica

Medicamentos de segunda línea

Primera Línea

Terapia Reemplazo Nicotínico

Parche Chicle Inhalador Nasal Lozeng

es

No Nicotínicos

BupropiónVareniclin

a

Terapia Combinada

Segunda Línea

Nortriptilina

Clonidina

Ansiolíticos

Otros antidepresi

vos

Otros Fármacos

TERAPIA DE REEMPLAZO DE NICOTINA (TRN)

GENERALIDADES

Proveen una dosis menor y más segura de nicotina

Ayudan a mejorar la abstinencia y por lo tanto produciendo los efectos neuro-farmacológicos de esta.

Las concentraciones plasmáticas de nicotina son 1/2 a 2/3 de aquellas que se alcanzan con el fumado.

GENERALIDADES Disminuyen los síntomas de abstinencia

Reducen el efecto de refuerzo de la liberación de nicotina- cigarrillo

Aporta algunos efectos por los cuales la persona fumada, tal como: manejar el nivel de estrés, mantener un nivel de atención, disminuir le hambre y evitar el aumento de peso.

GENERALIDADES

Producen una desensibilización de los receptores de nicotina lo cual produce que disminuyan los efectos que producía anteriormente la nicotina, con esto se logra que el paciente pierda interés en fumar.

GENERALIDADES

Parche

Chicle

Inhalador

Nasal

Lozenges

GENERALIDADES

PARCHE

Aumenta gradualmente las concentraciones de nicotina.

Pico se da entre 2-4 horas.

5-21 mg

PARCHE COLOCAR

Zona limpia, seca Sin vello En localizaciones

diferentes (esto para prevenir irritación).

Cuello y cadera (tronco) o en la parte superior del brazo.

Presionar entre 10-20 min para mantener en su lugar el parche.

No se debe suspender su uso abruptamente,

PARCHE Ventaja → forma de utilización

24 horas Uno por día Síntomas de abstinencia matutinos muy fuertes.

16 y 18 horas Se aplican en la mañana y luego al acostarse se

quitan Personas que tienen sueños vívidos durante la

utilización del parche.

PARCHE Forma de dosificación

Inicia con una dosis de

21 mg durante 4 semanas

14 mg por dos semanas

7 mg por dos

semanas.

PARCHE EFECTOS ADVERSOS

Irritación de piel Cefalea Nausea-vómitos Dolores musculares Problemas de sueño (insomnio) Mareos

PARCHE Estudio aleatorio controlado

Placebo (12%) vs. Parche (19%) → 1 año Meta-análisis

Placebo (9%) vs. Parche (22%) → 6 meses. Otro estudio realizado por Fiore et al

6 meses → 10% más de abstinencia en aquellos utilizando el parche comparándolos con el placebo

INHALADOR Requiere de

prescripción

Realizar un puff e inhalar como si lo hiciera con un cigarrillo

Pico→20 minutos luego de la administración.

INHALADOR Absorbido en la boca

No se ingiera alimentos o refrescos quince minutos previo y posterior de la inhalación

Ventaja → su administración simula la mímica del fumado mano-boca

INHALADOR Uso es de acuerdo a la necesidad

Puff continuos cada 20 minutos tienen una mejor evolución, esto nos permitirá tener 2 mg de nicotina.

Se recomienda su uso por 3 meses, luego se recomienda ir disminuyendo la dosis diariamente por 6-12 semanas.

No se debe de utilizar por más de 6 meses.

INHALADOR

Tos

Irritación de garganta

Malestar estomacal

INHALADOR Estudio del 2006

Placebo (1.4%) vs. Inhalador (7.9%)→ 1 año con el uso del inhalador

6 meses → 18% los fumadores que utilizaban el inhalador y se mantenían activos en el fumado, habían disminuido en un 50% la cantidad de cigarros fumados diariamente, en comparación con el placebo en el cual solo el 8% lo redujeron.

En estos pacientes, que redujeron el número de cigarros en un 50% se vio un aumento del HDL, así como una disminución en el LDL, en el fibrinógeno y en la proteína C reactiva.

LOZENGE Absorbida rápidamente

por la mucosa oral y pasa a la circulación sistémica

Brinda más nicotina que el chicle.

No debe ser mascada ni ingerida

No comer o beber nada 15 minutos previo y posterior a la aplicación.

LOZENGE

No se debe de utilizar más de 20 lozenges por día.

Semana 1-6 → 1

lozenge cada

1-2 horas luego

de despertarse.

Semana 7-9 → 1 lozen

ge cada 2-4

hora

Semana 10-

12→1 lozen

ge cada 4-8

horas.

LOZENGE Problemas para dormir

Nauseas

Tos

Cefaleas

Flatulencias

LOZENGE Estudio randomizado

Se observó una disminución de 8.7% y 8.2% con el uso de Lozenge de 2mg y 4 mg respectivamente, sobre el placebo.

Estudio realizado en el 2008 Disminución estadísticamente significativa en los

síntomas afectivos a las 4 semanas, en las personas que utilizaron 4 mg de Lozenge vs. placebo.

Disminución estadísticamente significativa con 4 mg y 2 mg de Lozenge en el anhelo comparación al placebo

Chicles de Nicotina:

Generalidades• Esta forma de terapia de

reemplazo de nicotina se basa en permitir la absorción del medicamento a nivel de mucosa oral.

• Dosis: 2-4mg 1-2horas en las primeras 6 semanas. La duración total es de 8-14 semanas

• OR de 1,5 ( 1,2-1,7) y tasa de abstinencia de 19(16,5-21,9).

Ventajas Fácil de utilizar Disminuye varios de

los síntomas del Síndrome de Abstinencia

Se puede adherir a los dientes

Problemas gastrointestinales

Dolor en la mandíbula

Problemas dentales

Desventajas

Spray Nasal:

Generalidades Se aplica a nivel

intranasal y se absorbe a nivel de mucosa nasal y oral.

Dosis: 1-2 aplicaciones por hora, 6 meses

OR 2,3 (1,7-3) Tasa de abstinencia

de 26,7 (21,5-32,7).

Ventajas: Fácil de aplicar Existe riesgo de

dependencia Puede producir

irritación a nivel nasal

Estornudos, tos, ojos húmedos y rinorrea.

Desventajas:

Terapias Combinadas:

Generalidades: Tiene resultados más

satisfactorios que la monoterapia.

En el caso del tratamiento de Bupropion junto al parche de nicotina es una buena alternativa en pacientes que han fallado con monoterapia

Opciones de terapias Combinadas: Parche de nicotina + Bupropión: Evidencia A

OR de 2,5 (1,9-3,4) y la tasa estimada de abstinencia es de 28,9 (23,5-35,1)

Parche de Nicotina larga duración (más de 14semanas) + NRT: OR comparado con placebo de 3,6 (2,5-5,2) y la

tasa de abstinencia es de 36,5 (28,6- 45,3) Parche de nicotina + Inhalador de Nicotina:

OR 2,2 (1.3-3,6) y una tasa estimada de abstinencia de 25,8 (17,4-36,5)

Bupropión

Mecanismo de Acción

Efectos Igual en

Mujeres y hombres Fumadores con o sin depresión

Mejor en metabolizadores rápidos de nicotina

Esquema de tratamiento

Iniciarse 1 a 2 semanas antes de dejar de fumar.

Duración: 7 a 12 semanas Podría tomar hasta 6 meses para evitar una recaída.

Dosis: Día 1 al 3 son 150mg en la mañana Día 4 en adelante se debe agregar una dosis en la noche. Las dosis no deben separarse más de 8 horas.

La eficacia del bupropión se ha relacionado con la dosis usada, la concentración de la droga en plasma y de sus metabolitos.

Contraindicaciones Síndromes convulsivos Bulimia Anorexia nervosa Cirrosis hepática severa o alcoholismo

No debería ser medicado a 14 días de uso de un inhibidor de la monoamino oxidasa.

Bupropión

Ventajas Desventajas

Reduce el craving Atenúa la ganancia

de peso a corto plazo Desaparece 9-12

semanas

Afectar el sueño Boca seca Nerviosismo Dificultad para

concentrarse

En un estudio con 524 fumadores se les analizó la respuesta del bupropion vs placebo y terapia cognitiva de comportamiento vs los

métodos estándares de suspensión del fumado con terapia cognitiva de comportamiento. Los resultados evidenciaron que el bupropión es efectivo en reducir el riesgo asociado a la necesidad

urgente de fumar y las afecciones negativas.

VARENICLIN

A

Tartrato de Vareniclina

Alcaloide natural: planta Cytisus Laburnum, cytisina

Aprobado por la FDA 2006

Fármaco de 1era línea 2008

Mecanismo de acciónVideo

Características farmacocinéticas

Concentración plasmática máxima: 3-4 VO. Estado de equilibrio: 4 días. F: no afectada por alimentos ni hora del día. UP baja (< 20%). VM: 24 hrs. Metabolismo hepático mínimo Excreción en orina: 92% intacta. Distribución: todos los tejidos, incluido

cerebro.

Siete días antes de la fecha acordada para la suspensión del cigarrillo

Duración del tratamiento: 12 y 24 semanas (3 a 6 meses)

-Primeros 3 días: 0,5 mg/d

-Siguientes 4 días: 0,5 mg BID

-Días 8 en adelante: 1 mg BID

-Primera semana: 0,5 mg/d

-Segunda semana: 0,5 mg BID

-Tercera semana: 1 mg/BID (dosis de mantenimiento)

Modo de empleo

Modificaciones al tx por enfermedad e interacciones farmacológicas

No ajuste por EH, IR leve o moderada, u otras enf. concomitantes.

Reducir dosis (0,5 mg/d o BID) en IRC 4-5, EA mal

tolerados o ancianos. En IR terminal no se recomienda el tx.

No interacciones significativas con otros fármacos No requiere seguimiento con exámenes de

laboratorio

No interacciones importantes con bupropión: uso combinado podría ser una alternativa para pacientes que han fracasado con la monoterapia.

Combinación con la TSN: mayor riesgo de

náuseas, cefalea, vómitos, mareos, dispepsia y fatiga, además de disminución de la PAS (2,6 mmHg) vía transdérmica durante 12 días

Clase C en embarazo: contraindicada durante embarazo o lactancia, hasta que exista evidencia de su seguridad

Éxito del tx y comparación con otras terapias X 3 las posibilidades de éxito al cabo del año

en comparación placebo. Mayor efectividad en suspensión del hábito

que bupropion, parches de nicotina y placebo

Superioridad en % de abstinencia a

corto y largo plazo

Disminuye la ansiedad por fumar, los síntomas de abstinencia y la satisfacción al fumar

 

El tiempo a la 1er recaída fue significativamente mas largo entre los que recibieron vareniclina que placebo (198 días vs 87 días)

Utilización a largo plazo

La prolongación del uso de vareniclina hasta 24 semanas produce un incremento significativo de los índices de abstinencia continua con respecto al placebo:

70,6% vs 49,6% 6 meses

43,6% vs 36,9% 12 meses

El incremento del tiempo de tx no aumentó los EA.

 

Fármacos de Segunda Línea

Nortriptilina

Antidepresivo tricíclico Efectos dopaminérgicos y noradrenérgicos no relacionados

con su eficacia contra el fumado. Segunda línea por EA

No en dosis bajas

Inicio 10-28 días antes de dejar el fumado Dosis de 25mg/día aumentando a 75-150mg cada día.

Está contraindicada en: Pacientes medicados con inhibidores de la monoamina

oxidasa Preferible evitarla en pacientes con enfermedades

cardiovasculares Arritmias o disfunción cardiaca.

Clonidina Control eficaz de los síntomas de abstinencia Aumento de la tasa de abandono Se recomienda como terapia de 2da línea Util como coadyuvante en individuos con

síntomas de abstinencia más intensos, mayor dependencia o adicciones múltiples

Fármacos de Segunda Línea

Ansiolíticos  Podrían ayudar a controlar algunos de los síntomas de abstinencia, Evidencia insuficiente para recomendarlos como primera línea de

manejo Otros antidepresivos  No eficacia en tasas de abandono a largo plazo para otros tipos de

AD (meclobemida, fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina), por lo cual no se recomienda su uso como estrategia para dejar de fumar.  

 Otros fármacos  No se puede hacer ninguna recomendación, a favor o en contra,

del uso de agonistas de Rc’ de dopamina o cannabinoides. La información existente sobre su efectividad es insuficiente.

Ventajas de la Terapia de Reemplazo de Nicotina sobre la Terapia No farmacológica:

Disminuye Síntomas del Síndrome de Abstinencia.

Disminución del Riesgo Cardiovascular

No esta contraindicado en Pacientes cardiópatas.

Desensibilización de los receptores de Nicotina.

Disminución en los gastos en el cuidado de todas las consecuencias que trae el fumado para la salud

Paciente que empieza el tratamiento antes de dejar de fumar tiene mayor probabilidad de lograrlo

Algunos tienen síntomas indeseables pero comparados con los del Síndrome de Abstinencia, tal vez la desventaja no sea tanta.