METODOLOGIA

El taller se desarrollará en la sala de informática de la facultad de medicina, con el uso del programa PharmaCalc de acceso libre en la siguiente dirección electrónica: http://www.pharma.ethz.ch/institute_groups/biopharmacy/teaching/pharma_calc/for_pc .

Para la realización del mismo los estudiantes se organizarán en grupos de 3 estudiantes. Se trabajará con base en el caso clínico presentado, el cual deberán desarrollar y contextualizar con las indicaciones, farmacocinética y farmacodinamia de la fenitoina. Deben presentar unas conclusiones después de haber estudiado el fármaco y simular su administración. El trabajo debe incluir un ejercicio de autoevaluación del taller y sugerencias al mismo; lo subirán a plataforma, plazo máximo 20 de agosto hasta las 23:00.

Los estudiantes deberán recordar los conceptos farmacocinéticos y farmacodinámicos; se investigarán los parámetros cinéticos correspondientes a la fenitoina:

Biodisponibilidad Volumen de distribución Vida media Ventana Terapéutica Estado estacionario Concentración máxima Tiempo máximo Efecto de primer paso Cinética de primer orden Cinética de orden cero

CASO CLINICO

A su consultorio asiste la señora Sinforosa Bocanegra quien tiene 65 años y pesa 86 kgs, tiene creatinina sérica de 1 mg/dl, se le hizo diagnóstico de epilepsia de tipo tónico-clónico generalizada por lo que se indicó fenitoina.

1. Cuáles son las indicaciones aprobadas para administrar feniotina?

2. Cuáles son las formas farmacéuticas disponibles en Colombia?

Realizando una búsqueda de medicamentos en la página web del invima de fenitoina como principio activo se ven 28 resultados. De estos 28 no es posible saber la forma farmacéutica de todos por el nombre, pues tienen no se menciona, como por ejemplo FENNYN®. Pero según las que si proporcionan esta información, son disponibles estas formas con los siguientes ejemplos:

Forma farmacéutica EjemplosCapsulas Fenotin tabletas

Epamin 100mg capsulas Fenotin tabletas Fenitoina sódica prompt 100mg

comprimidosSuspensión Epamin M suspensión

Epamin suspensión Fenitoina suspensión Epamin ® suspensión

Solución inyectable Fenitoina 250mg/5ml Solución

inyectable Fenitoina Sodica 250mg/5ml

Solución inyectable Opliphon Solucion inyectable Blask ® 250mg ampollas Phenytoin injection BP

3. ¿Cuál es la dosis de carga que le va a calcular para alcanzar una concentración plasmática de 15 mg/L? cuál vía de administración elige y por qué?

Dosis deCarga=Volumende distribución∗ConcentracióndeseadaBiodisponibilidad∗Factor sal

Dosis deCarga=60.2 L∗15mg /L0.9∗1.0

=1003.3mg≈1000mg

Según Pharmacalc, si se le administra a la paciente 1000mg en forma de 10 pastillas de Epamin se llega a una dosis máxima de 13.5mg/L. Se decide comenzar por cápsulas orales debido a su facilidad de administración y el hecho de que se alcanza la ventana terapéutica aproximadamente 1 hora después de su administración y además la paciente no se encuentra en estado de ataque de epilepsia. La razón por la cual se eligen las cápsulas sobre la suspensión oral es por el sabor amargo de la suspensión y el hecho de que este puede disminuir la adherencia al tratamiento.

Lo ideal sería alcanzar el rango terapéutico rápidamente por medio de una solución inyectable para evitar que la paciente tenga un evento mientras llega a la ventana terapéutica, y luego administrar capsulas orales para que se mantenga en el rango.

4. Cuál es la ventana terapéutica?

Según MedLine y MedScape La ventana tareapuntica de la fenitoina en adultos se encuentra entre 10 y 20 microgramos/mL.

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003430.htm

http://emedicine.medscape.com/article/2090306-overview

5. Calcular la dosis de mantenimiento para mantener una concentración en estado estacionario de 15 mg/dl?

Entre menos espaciadas sean las dosis orales menos varia la concentración plasmática del principio activo, por esta razón se podría pensar en dosis muy poco espaciadas, pero también es necesario tener en cuenta la comodidad de la paciente y el hecho de que es mejor no hacerla despertar para tomarse el medicamento porque esto alteraría la adherencia al mismo, por esta razón se decide que es mejor administrar una dosis cada 8 horas. Las dosis orales que se van a manejar serán múltiplos de 100 mg por que las tabletas solo vienen en esta presentación y el hacer fragmentar la tableta modificaria la dosis administrada.

Dosis deMantenimiento=Clearance∗Concentracióndeseada∗Intervalo de dosisBiodisponibilidad

Clearance= ln2∗VolumendedistribucionVidamedia

Clearance= ln2∗60.2L14 h

=2.98 Lh

Dosis demantenimiento=2.98

Lh∗15mg

L∗8h

0.9=397mg≈400mg

6. Cuál es la dosis de mantenimiento para esta paciente si la vida media fuera de 12 horas?

Dosis deMantenimiento=Clearance∗Concentracióndeseada∗Intervalo de dosisBiodisponibilidad

Clearance= ln2∗VolumendedistribucionVidamedia

Clearance= ln2∗60.2L12h

=3.47 Lh

Dosis demantenimiento=3.47

Lh∗15 mg

L∗8h

0.9=463mg

Como 463mg se encuentra tan cerca a la mitad entre 400 y 500mg es mejor utilizar el programa para ver como se comportara cada regimen en cuanto a la concentracion plasmatica.

Como se puede observar en la gráfica, la el régimen de 500mg cada 8 horas alcanza un estado estacionario entre aproximadamente 13.5mg/L y 18mg/L

mientras que el régimen de 400mg cada 8 horas se mantiene entre aproximadamente 11mg/L y 14mg/L. Según el valor de creatinina sérica de la

paciente, el cual es normal, no habría gran problema en mantener concentraciones a 2mg/L debajo de la dosis mínima toxica.

7. ¿Cuánto demora en llegar a estado estacionario?

8. Qué tipo de interacciones se deben tener en cuenta con la fenitoina? Explique los mecanismos de las tres más importantes según su criterio

9. Haga una búsqueda en la literatura acerca de los efectos adversos de la fenitoina, anexe el artículo