UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“IMPLANTES INMEDIATOS”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

AUTOR: GISELLA PAOLA D´ANGELO MOLINA

ASESORA: DRA. MARIA MALDONADO MENDOZA

LIMA-PERÚ

2008

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Antonio Balarezo Razzeto

SECRETARIO : Dr. Carlos Matta Morales

ASESORA : Dra. María Maldonado Mendoza

FECHA DE SUSTENTACION : 04 de Marzo del 2008 CALIFICATIVO : APROBADO

Un hijo es como uno mismo…. A mi hija ¨Alessia¨ porque le has dado alegría a mi vida

y has cambiado todo mi ser; todo mis triunfos son para ti mi princesita!

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Marita Maldonado por su amistad, su tiempo y su ayuda incondicional.

A mis padres, por su apoyo, esfuerzo y amor

RESUMEN

Los implantes inmediatos son insertados en el mismo acto quirúrgico en el que se realizan

las exodoncias de las piezas que se planifica sustituir. Actualmente se tiende a reducir los

tiempos quirúrgicos con el fin de proporcionar una mayor estética y comodidad al paciente.

Su porcentaje de éxito revisado en diferentes estudios es bastante alto (entre 92.7% a

100%). Su principal indicación es la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de

tratamiento. Entre sus ventajas, está el disminuir la reabsorción ósea del alvéolo post-

extracción, el acortar el tiempo de tratamiento rehabilitador y evitar una segunda cirugía de

implantación. Como inconvenientes están el requerir, generalmente, colocación de injertos

óseos o membranas para el cierre del alvéolo y/o cubrir los defectos óseos.

Los requisitos quirúrgicos incluyen una exodoncia con el menor trauma posible, respetar

las paredes alveolares y un curetaje alveolar minucioso que elimine todo tejido patológico.

La estabilidad primaria es un requisito fundamental, se obtiene con una implantación que

sobrepase en 3-5 mm el ápice alveolar o un implante de mayor diámetro que el alvéolo

remanente.

Este trabajo hace una revisión de conceptos actuales y evidencias científicas sobre el éxito

de éste tratamiento, para que de esta forma sean aplicadas al beneficio de nuestros

pacientes.

Palabras clave: Implantes dentales, implantes inmediatos, implantes post-exodoncia, carga

inmediata, Implantes en alveolo fresco.

INDICE DE ANREVIATURAS

Mm: Milímetros.

Ncm: Nanocentímetros.

Hz: Hertz.

mg: Miligramos.

ISQ: Implant Stability Quotient.

MLG: Margen libre gingival.

ROG: Regeneración ósea guiada.

Rx: Radiografías

INDICE DE GRAFICOS

Gráfico N° 1: Clasificación de la calidad de hueso 18

Grafico Nº 2: Clasificación de las distintas calidades de hueso en la maxila y 19

mandíbula.

INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Características y resultados de los 20 implantes colocados 42

INDICE DE FIGURAS

Figura N° 1: Branemark 2

Figura N° 2: Proceso de formación de hueso de un alveolo después de la

extracción dental. 4

Figura N° 3: Dirección adecuada de la inserción del implante. 7

Figura N° 4: Elección del apoyo para la extracción dental 7

Figura N° 5: Defecto óseo después de exodoncia dental 9

Figura N° 6: Defecto óseo en la colocación del implante 9

Figura N° 7: Caras de membrana de colágeno Duo-Teck 11

Figura N° 8: Injerto óseo de hueso antólogo 12

Figura N° 9: Tipos de obtención de bloques de mentón 13

Figura Nº 10 : Luxación del resto radicular. 25

Figura Nº 11: Exodoncia del resto radicular 26

Figura Nº 12: Cueratje del alveolo. 26

Figura N° 13: Secuencia de fresado para la colocación de un implante

inmediato en el sector anterior. 28

Figura Nº 14: Se rellena la discrepancia con un material de relleno que lo

Estabiliza 29

Figura N° 15: Colocación del implante 29

Figura Nº 16: Se observa el correcto asentamiento del implante con su pilar

protésico que soporte la corona provisional. 30

Figura N° 17: Esquema que ilustra la posición de los implantes en las

dimensiones mesiodistal y vestibulolingual. Los puntos 31

donde se inicia el fresado se señala con flechas negras.

Figura Nº 18: Ilustración de los niveles de papila 38

Figura N°19: Se hacen incisiones dentro del surco gingival en las caras

vestibulares y proximales de los dientes. 39

Figura N° 20: a) Se efectúa una incisión dentro del surco gingival a lo

largo de la cara lingual/palatina de los dientes, con una

incisión semilunar a través de cada área ineterdental. b) Para

liberar cuidadosamente la papila interdental del tejido duro

subyacente se usa una cureta o un bisturí en interproximal.

c,d) Se empuja el tejido interdental desprendido a través de la

tronera con un instrumento romo, para incluirlo en el colgajo

vestibular. 40

Foto N°21: En la cara palatina de las áreas interdentales se reubica el colgajo

y se aplican suturas. 40

Figura N°22: Sutura papilar para facilitar el cierre de la herida 44

Figura N° 23 : Ajuste de una corona de Policarboxilato rebasada con resina

compuesta y fijada mediante tornillo pasante de forma inmediata

a la colocación del implante. 44

Figura N° 24: Vista final de corona provisional de resina autopolimerizable

Voco Structur. 44

Figura N° 25: Vista oclusal de una restauración implantosoportada unitaria que

reemplaza el segundo premolar inferior. 46

Figura N° 26: En una vista lateral es posible observar que el contorno axial de la

restauración es similar al de los dientes adyacentes naturales, lo que

facilita la higiene bucal y asegura la guía y el soporte adecuado de

los tejidos blandos (carillo y lengua) 46

Figura N° 27: En el caso del remplazo de un solo molar ausente, se recomienda el

empleo de un implante con las dimensiones correspondientes, para

permitir la confección de una restauración que resulte cómoda y fácil

de higienizar. 47

Figura N° 28: En la radiografía de control de 1 año se puede observar la presencia

de un implante de diámetro incrementado (cuello ancho), que es

fundamental para lograr una supraestructura sin troneras interdentales

extremadamente abiertas, y no provocar retención de alimentos o

parafunción. 47

INDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCION 1

II. IMPLANTES INMEDIATOS 2

II.1 RESEÑA HISTORICA 2

II.2 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LOS IMPLANTE

POST-EXODONCIA 3

II.3. PROCESO DE CICATRIZACIÓN POST-EXODONCIA 3

II.4 REABSORCIÓN Y REMODELACIÓN POST-EXODONCIA 5

II.5 FASES DE CICATRIZACIÓN PERIIMPLANTARIA 8

II.6 TRATAMIENO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS

ALVÉOLO-IMPLANTARIAS 8

II.6.1 MEMBRANAS 10

II.6.2 INJERTOS OSEOS 12

II.7 ESTABILIDAD PREIMARIA 15

II.7.1 CUANTIFICACIÓN DE LA ESTABILIDAD PRIMARIA 17

II.8 CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD Y FORMA DEL HUESO 18

II.9 ESTUDIO CLINICO PRE-OPERATORIO 19

II.9.1 CONDICIONES CLÍNICAS GENERALES 19

II.9.2 EXÁMEN DE LA CAVIDAD ORAL 20

II.9.3 EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA 21

II.10 INDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA 22

II.11 CONTRAINDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA 23

II.12 VENTAJAS EN IMPLANTES POST-EXODONCIA 24

II.13 DESVENTAJAS DE IMPLANTES POST-EXODONCIA 24

II.14 PROTOCOLO QUIRURGICO DE IMPLANTES POST-EXODONCIA 25

II.14.1 POSICIÓN DEL IMPLANTE 30

II.14.2 DIRECCIÓN DEL IMPLANTE 31

II.15 CONSIDERACIONES A SEGUIR EN EL ACTO QUIRURGICO 32

II.16 INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS 33

II.17 EXITOS Y FRACASOS DE LOS IMPLANTES POST-EXODONCIA 33

II.18 CRITERIOS BÁSICOS PARA LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE 35

II.19 SELECCIÓN DEL IMPLANTE 36

II.20 ASPECTOS ESTÉTICOS DE IMPLANTES POST-EXODONCIA 36

II.21 REHABILITACIÓN PROTESICA EN IMPLANTES

POST-EXODONCIA 41

III COCLUSIONES 48

IV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 49

1

I. INTRODUCCIÓN

Los implantes dentales se han convertido en una técnica rutinaria y predecible, siendo al

día de hoy la opción terapéutica para la reposición de piezas dentales en adultos10,12. Un

implante oral osteointegrado se ancla directamente al hueso, sin embargo, en presencia

de movimiento, una interfase de tejido blando puede encapsular el implante,

provocando su fracaso4,10.

El protocolo clásico establecido por Branemark ha tenido cambios en el desarrollo de la

implantología, actualmente se tiende a reducir los tiempos quirúrgicos con el fin de

proporcionar una mayor estética y comodidad al paciente; por ello se realizaron varias

modificaciones del protocolo clásico de Branemark, una de estas modificaciones fueron

los implante inmediatos los cuales son insertados en el mismo acto quirúrgico en el que

se realizan las exodoncias de las piezas que se planifica sustituir. Por otro lado, cada vez

es mayor el número de publicaciones en las que se combina la estrategia de la

colocación del implante inmediatamente tras la exodoncia y la aplicación de un

protocolo de carga inmediata sobre dichas fijaciones2,10

Este procedimiento ofrece grandes beneficios como es una menor reabsorción alveolar

post-exodoncia, consiguiendo mejores resultados funcionales y estéticos, del mismo

modo, los tiempos de cicatrización se acortan y el paciente no debe ser sometido a una

segunda intervención para la colocación de las fijaciones3.

Durante los últimos 15 años varios autores han confirmado el éxito de la integración de

los implantes dentales en una sola fase quirúrgica, eliminando la necesidad de descubrir

el implante en un segundo procedimiento. Como resultado aumentó la comodidad del

paciente y se obtenían tejidos blandos maduros previos a la fabricación de prótesis 4,10.

El objetivo de esta monografía es hacer una revisión bibliográfica actualizada de los

últimos avances sobre los implantes post-exodoncia con la finalidad de brindar

información detallada de las ventajas y desventajas de esta técnica, así como también,

describir e ilustrar la técnica quirúrgica, por otro lado, evaluar la tasa de supervivencia

de los implantes post-exodoncia y por último obtener de una forma precoz la

restauraciones de éstas.

2

II IMPLANTES INMEDIATOS

II.1. RESEÑA HISTÓRICA

La inserción de implantes inmediatos a la exodoncia no es una técnica nueva, a

principios de la década de 1960, Branemark y col. de la Universidad de Gotemburgo,

comenzaron a desarrollar un implante novedoso, que para funcionar clínicamente

dependía del anclaje óseo directo, denominado osteointegración. El protocolo diseñado

por Branemark y su equipo para su sistema de implantes dentales, dado el éxito

internacional que obtuvo, hizo decaer durante muchos años otros procedimientos.

Inicialmente se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la

extracción del diente hasta la colocación del implante3, 4. La continua investigación ha

hecho que varios de los conceptos incluidos en el protocolo de Branemark y

considerados axiomáticos, como el concepto de técnica sumergida, carga diferida,

superficie de titanio mecanizado, etc., hoy hayan sido revisados y superados incluso por

sus propios creadores3,5.

Figura N° 1: Branemark

Fuente: www.netdds.net/.../content_implants_hx.html

Según Adell, Lekholm para obtener la osteointegración hubiese sido necesario esperar

desde los 4 hasta los 6 meses, sin carga protésica. Adell y Lekholm pensaban que un

posible movimiento entre el implante endoóseo y el hueso, hubiese determinado una

proliferación del tejido conectivo y un encapsulamiento fibroso del implante con la

consecuente falta de la osteointegración del mismo. Las exigencias fundamentales que

han llevado al nacimiento de este protocolo, se origina de la exigencia de recortar los

tiempos de la terapia, pero sobre todo por la necesidad de preservar las estructuras

3

alveolares que están destinadas a un proceso de reabsorción, tras la exodoncia del

elemento dentario4.

II.2 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LOS IMPLANTE POST-

EXODONCIA

Se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante

en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extracción del diente a ser sustituido 1,2,

3, 4,5,10,21. Los implantes inmediatos también son conocidos como implantes post-

exodoncia (término que será utilizado en la presente monografía) o implantes

inmediatos a la exodoncia.

Clasificación de los implantes dentarios post-exodoncia:

Según el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantación se estableció la

siguiente clasificación, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar 3,5,25:

a) Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad

primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes

inmediatos primarios).

b) Reciente, si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas,

tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura

mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios).

c) Diferida, cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o

reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o

membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante

(Implantes diferidos).

d) Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso maduro.

II.3. PROCESO DE CICATRIZACIÓN POST-EXODONCIA 1

1. En el momento de la extracción, el defecto óseo resultante sólo contiene sangre,

que inicia su organización en forma de coágulo.

2. Tras 24-48 horas, el tercio más apical del alvéolo comienza a rellenarse con

tejido de granulación, mientras que en los dos tercios más coronales, persisten el

coágulo original reorganizado.

3. Durante el cuarto día, al coágulo residual y el tejido de granulación, comienza a

sumarse a la proliferación epitelial.

4

4. 5to día: Primera evidencia de formación ósea

5. Transcurrida una semana, podemos observar cómo se forma un tejido conectivo

joven y una aposición primaria de tejido osteoide.

6. 9avo día: El nuevo hueso alcanza la cresta alveolar pero la porción central del

alveolo aún retiene el coagulo original

7. Comienza la mineralización del tejido osteoide y se finaliza la epitelización,

aproximadamente una veintena de días, tras la exodoncia.

8. Al mes y medio, ya se observa una estructura progresiva de los niveles clásicos

de epitelio, tejido conectivo y hueso en fase de trabeculación.

Figura N° 2: Proceso de formación de hueso de un alveolo después de la extracción

dental.

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 20071.

5

II.4 REABSORCIÓN Y REMODELACIÓN POST-EXODONCIA

El primer paso para comprender los mecanismos biológicos de la cicatrización ósea

periimplantaria en implantes inmediatos sometidos a carga inmediata, consiste en el

conocimiento de los diferentes acontecimientos derivados de la extracción dentaría1.

Tras la avulsión dentaria se desarrollan numerosos procesos biológicos: reabsorción

ósea tanto en el sentido vertical como en el horizontal, con modificación de la altura y el

espesor del hueso alveolar, hay colapso gingival, movimientos migratorios de los

dientes vecinos, modificación de la calidad ósea con colapso del hueso compacto y la

formación de hueso alveolar medular 4.

Si queremos obtener una función y estética adecuada tras la rehabilitación protética,

resulta de vital importancia valorar los distintos patrones de remodelación y reabsorción

ósea causados con la eliminación de la pieza afectada. La etiología traumática,

periodontal o periapical son factores que influyen de manera decisiva en el manejo del

área periimplantaria, así como también lo son las maniobras poco traumática durante la

ejecución de la retirada del diente afectado1.

Para comprender mejor este tema es muy importante tener claro las definiciones de

estos términos en mención2,22:

Reparación: ante una agresión en la cual se pierde sustancia, el organismo reacciona

con un proceso de restauración de tejido.

El proceso se inicia con la formación del coagulo sanguíneo que se diferencia en tejido

fibroso que rellena el defecto, el cual no conserva ni su arquitectura, ni su función

original, y sus propiedades y características no se corresponden con las que tenia

previamente.

Regeneración: es la creación de un tejido de iguales características al original donde no

hay diferencia alguna con el tejido circundante.

Aunque ya Carisson y Persson había descrito en 1967 los cambios en la morfología

mandibular, tras la exodoncia y colocación de dentaduras removibles, los primeros

estudios que describían la atrofia ósea subsiguiente a la extracción fueron descritos por

Atwood en 1970. Podemos resumir algunos de los conceptos más básicos implicados en

este proceso1:

6

1. Tras la extracción de un diente, la reabsorción ósea de la cresta puede llegar al

23% al cabo de 6 meses, e incrementarse hasta un 34% después de dos años.

Ulm observó porcentajes aun mayores, si se utilizaban prótesis removibles sobre

las áreas edéntulas.

2. La reabsorción en ambas arcadas es significativamente mayor en la zona

vestibular, que en la lingual (Pietrokovski, 1997).

3. La pérdida de volumen en anchura, es mayor que la pérdida en altura del reborde

(Jonson, 1969, Lekovic, 1997).

4. Durante el primer mes tras la exodoncia acontece la máxima pérdida del

contorno maxilar (Larn, 1960).

Se sugiere que, para prevenir la reducción de la masa ósea en zonas post-exodoncia, es

aconsejable no usar prótesis removible mientras que la utilidad de realizar rellenos

mediante materiales de injerto en los alvéolos residuales da lugar a conclusiones poco

claras y, en ocasiones, contradictorias, como puede desprenderse del resultado de

trabajos como los de Olson (1982), Gulaldi (1998), Becker (1998), Artzi (1996) o Lang

(1994)1.

Podemos concluir, que tras la evaluación de la literatura disponible, la colocación del

implante de una manera precoz, tras la extracción dentaria, preserva las dimensiones

óptimas del hueso alveolar residual1.

Uno de los puntos más críticos en la actualidad conservadora del momento de la

exodoncia, consiste en la preservación de la fina cortical vestibular. Esto puede

conseguirse mediante la individualización de las guías de fresado, para obtener una

corrección de la dirección inadecuada del lecho alveolar, en el momento de insertar el

implante1,8.

7

Figura N° 3: Dirección adecuada de la inserción del implante.

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 20071.

En caso de raíces anquilosadas, la odontosección y el fresado de los restos remanentes,

pueden constituir una gran ayuda. Resulta, asimismo, delicada la elección del apoyo de

los instrumentos luxadores utilizados para la extracción, siendo recomendable huir

siempre de zonas de mayor compromiso estético, que suele coincidir con el septo

interdental, ubicado por mesial del diente a extraer1.

Figura N° 4: Elección del apoyo para la extracción dental

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 20071.

II.5 FASES DE CICATRIZACIÓN PERIIMPLANTARIA

8

Tal vez es importante saber que existen tres fases de la biología ósea en la cicatrización

periimplantaria para entender la justificación y el funcionamiento de la carga a los dos

meses. Dichas fases son: Fase Osteofílica, Fase Osteoconductiva y Fase

Osteoadaptativa13.

A) Fase osteofílica: En esta fase, cuando un implante de superficie rugosa se inserta en

la medula esponjosa mandibular o maxilar, solo una pequeña cantidad de hueso

procedente del hueso trabecular del interior de la médula está en contacto con la

superficie del implante.

La respuesta inicial que se producirá es el desencadenamiento de los fenómenos de la

coagulación. Dirigiendo dichos procesos están las plaquetas (10). Ello dará lugar a la

producción de tejido osteoide sobre la superficie del implante. La duración de dicha fase

es de un mes aproximadamente.

B) Fase osteoconductiva: Esta fase se prolongará durante tres meses, en este periodo,

se irá posicionando hueso a la superficie del metal.

C)Fase osteoadaptativa: En ésta fase no habrá ni aumento ni perdida de hueso sobre

el metal y al cargar funcionalmente los implantes, las finas capas óseas se irán

engrosando.

II.6 TRATAMIENO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS ALVÉOLO-IMPLANTARIOS

Una de las situaciones más habituales que se presentan durante la colocación de

implantes, inmediatamente después de la exodoncia de un diente, es la existencia de

discrepancias finales entre los contornos de la superficie de la fijación, y la del lecho

alveolar residual. Siempre resulta difícil evaluar estos defectos y tomar una

determinación terapéutica que garantice la eficacia de la osteointegración durante el

tratamiento1.

9

Figura N° 5: Defecto óseo después de exodoncia dental

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 20071.

Figura N° 6: Defecto óseo en la colocación del implante

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 20071.

Por otro lado, en 1998, Nir-Hadar y col. , estudiaron los cambios que se producen en el

hueso alveolar durante el periodo de cicatrización de los implantes colocados

inmediatamente tras la extracción de un diente. Estos autores concluyeron, tras distintas

mediciones clínicas, que el defecto existente entre el implante y el hueso, tiende a

llenarse espontáneamente sin necesidad de utilizar sustitutos óseos, ni membranas,

cuando se utiliza la técnica convencional1.

Por ello, en muchos de los casos, es necesario usar técnicas de regeneración tisular y

promoción ósea. El utilizar injertos óseos y/o membranas de barrera sobre el defecto

creado por la discrepancia alvéolo-implante, complica y encarece el tratamiento3.

La colocación de membranas, por lo general, obliga a realizar colgajos de traslación que

las cubran, lo cual puede tener consecuencias adversas, como la desaparición de las

10

papilas interdentarias y la aparición de mucositis periimplantaria sobre estos tejidos

desplazados no queratinizados. La posibilidad de exposición de la membrana y la

infección subyacente ocasiona secuelas antiestéticas, además pone en peligro la

viabilidad del implante3.

Por las razones antes descritas los defectos óseos siguen siendo un reto para el

odontólogo, puesto que el uso de membranas y la colocación de injertos continúan

estando en debate para muchos autores, en este sentido, para determinados

investigadores el uso de membranas no indica mejores resultados, por el contrario, la

exposición de la misma puede añadir complicaciones al tratamiento6,7.

II.6.1 MEMBRANAS

Las membranas son barreras físicas que, interpuestas entre el tejido conectivo y epitelial

y la superficie a regenerar, crean un espacio protector del coágulo en el que se aplica el

¨principio de excursión celular¨ descrito por Gotlow y col, y al que consideraba el

iniciador del mecanismo mediante el cual las células de cada línea proliferan de forma y

tiempos diferentes22.

Tipos de membranas:

A) Membranas no reabsorbibles:

Fueron los primeros materiales aprobados para uso clínico. Una de sus desventajas es el

hecho de que hace necesario someter al paciente a una segunda intervención quirúrgica

para poder removerla, y esto influye en la aceptación del tratamiento, tiempo quirúrgico,

costos y la posible morbilidad de la segunda cirugía22.

Tipos de membranas no reabsorbibles:

- Politetrafluoroetileno

- Politetrafluoroetileno expandido

- Politetrafluoroetileno expandido con refuerzo de titanio

- Mallas de titanio

- Filtros Millipore

- Biobrane

- Dique de Goma

11

B) Membranas Reabsorbibles:

Hoy tenemos a nuestra disposición una gran variedad de membranas reabsorbibles,

entre las que podemos citar las de origen sintético, como son las derivadas del ácido

cítrico y poliglicol. Algunas están fabricadas de ciertos componentes y otras son

¨naturales¨ como las laminas de hueso, de fibrina autógena, poliuretano, y colágeno.

Las ventajas de estas membranas, son principalmente la eliminación de un segundo acto

quirúrgico, y los materiales con los cuales están confeccionadas tienen un potencial

biológico para lograr una mejor integración tisular22.

Tipos de membranas reabsorbibles

- Copolimeros de acido glicolico y láctico

- Acido polilactico y ester de acido cítrico

- Acido polilactico y poliglicol

- Fascia Lata

- Periostio del propio paciente

- Membranas de colágeno

- Lamina cortical

- Membranas de fibrina antóloga

Figura N° 7: Caras de membrana de colágeno Duo-Teck

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 200722.

12

II.6.2 INJERTOS ÓSEOS

Uno de los retos más difíciles que los clínicos deben afrontar, es la recuperación del

hueso perdido por diversos factores etiológicos (enfermedad periodontal, traumatismos,

tumores, fracturas, etc)22.

Antiguamente el éxito se definía en términos de rellenos del defecto, pero con poca

evidencia de regeneración. La hidroxiapatita se convirtió en la cerámica de elección,

produciendo resultados bastante aceptables a corto y largo plazo. Hoy en día se

encuentran en el mercado gran cantidad de injertos y se han mejorado las técnicas de

obtención de auto injerto dando una gran variedad de procedimientos para poder tratar

efectivamente este tipo de deficiencias en la cantidad y/o volumen óseo22.

Tipos de injertos óseos:

- Injertos antólogos (injertos q provienen del mismo paciente)

- Injertos alogénicos (injertos de un individuo a otro perteneciente a la misma

especie, es decir, hombre a hombre)

- Heteroinjertos (el donante y el receptor son de diferente especie, por

ejemplo, bovino-hombre o porcino-hombre, etc)

- Injertos aloplásticos (producto de síntesis o artificial, hidroxiapatita sintética

o coralina).

De todos ellos, el material de primera elección para la cirugía ósea reconstructiva es el

hueso antólogo22.:

Figura N° 8: Injerto óseo de hueso antólogo

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 200722.

13

Las áreas para la obtención de éstos injertos son:22

Del maxilar superior:

- Tuberosidad del maxilar (hueso esponjoso)

- Torus (hueso cortical).

- Espina Nasal

- Áreas edéntulas

- Paladar

Del maxilar inferior:

- Torus

- Rama ascendente

- Cuerpo de la mandíbula

- Mentón

Siendo el mentón el más usado ya que es una zona accesible, en donde se puede obtener

hueso particulado como en bloque (en pacientes jóvenes)22. La profundidad de bloque

de mentón depende del espesor de la cortical, introduciéndose hasta 2-3 mm en la

medular para minimizar el riesgo de lesiones nerviosas del ramo incisal. La obtención

del bloque se obtiene a nivel sinfisario, pueden extraerse dos bloques de mediano

tamaño (Figura 7) o un bloque único (Figura 7)22.

Figura N° 9: Tipos de obtención de bloques de mentón

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo1.

Madrid: Ripano; 200722.

14

Tras la colocación de injertos óseos se impone un seguimiento estricto, siendo

recomendable la revisión del paciente a los tres días de la intervención, entre los 7 y 10

días para la retirada del material de sutura total o parcial, a las 2 semanas (por si es

necesario retirar alguna sutura), al mes y a los 3 meses para control radiográfico. Estos

son aspectos que deben ser comentados al paciente previamente a la realización del

procedimiento quirúrgico 22,27.

Mohamed A. y col.8 en el 2001 realizaron 2 casos de colocación de implantes en el

sector posterior haciendo uso de hueso bovino y membrana. Este estudio consideró

exitosa tanto la combinación de ambos como el uso de estos. Sin embargo Becker y

col., abogan por el uso de membranas solas, sin colocar injertos, defendiendo que la

estabilidad del implante inmediato y del coágulo, más el cierre primario de los tejidos

blandos son suficientes para permitir la osificación y defienden que con las membranas

se obtiene una mayor cantidad y anchura ósea5.

Caccianiga y col.4, realizaron un estudio de 3 años en donde se colocaron 45 implantes,

solo fracasaron 2 de ellos, en el primero se coloco hueso bovino y membrana, y en el

segundo solo hueso bovino. Por estos resultados ha pesar de ser un número pequeño, de

fracaso, no es predecible q el uso de membranas y de hueso heterólogo aumenten los

porcentajes de éxito.

Chaushu y col. demostraron el éxito en la colocación de implantes unitarios en la

premaxila, aun sin el cierre primario de la herida, con lo cual, defienden que la

necesidad de utilizar membrana no ha sido probada aún, incluso argumentan que su uso

no sólo no implica mejores resultados, sino que puede ser origen de complicaciones

debido a la exposición de la misma 6,7.

Sanchez y col.5, realizaron un estudio retrospectivo de 102 implantes, en donde relleno

el GAP resultante entre el implante y el contorno del lecho alveolar con hueso autógeno

(de origen bovino) y empleo membranas de colágeno reabsorbibles de tipo Biomend. En

ninguno de los cosos en los que estos fueron se presentaron complicaciones en el cierre

primario de la herida, exposiciones o infecciones en la zona a tratar.

15

Norton y col.23, realizaron un estudio en el que colocaron 40 implantes post-exodoncia;

posteriormente rellenaron los alveolos con injertos óseos; a todos los casos se les injerto

2 tipos diferentes de cristales bioactivos (Perioglas, Us Biomaterials o Biogran, Implant

Innovation) donde se demostró que éste estaba en íntimo contacto con un tejido

conjuntivo adherente, durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía. Sólo

después de 7 meses de integración se vieron de forma consistente pequeñas cantidades

de hueso. Sólo 4 de los implantes, no se osteointegraron por lo que tuvieron que ser

extraídos. Se obtuvo una tasa de supervivencia de 90% a los 18 meses de la cirugía.

Chen S.37, realizó un estudio clínico en donde colocó implantes inmediatos post-

exodoncia y colocó injertos óseos en los casos en los que había un espacio ampli entre

las paredes del alveolo y el implante, y los casos que encontró dehisencias coloco tanto

injerto óseo como membranas reabsorbibles, en todos los casos hubo una buena

integración, teniendo 100% de éxito en su estudio.

II.7 ESTABILIDAD PRIMARIA

La estabilidad del implante tras su inserción es el factor de éxito más importante para la

osteointegración. La estabilidad primaria de los implantes viene determinada

inicialmente por la densidad ósea, estructura trabecular del hueso, la técnica quirúrgica,

el número y diseño de los implantes utilizados y su distribución en la arcada dentaria.

Posteriormente es favorecida por un correcto diseño oclusal que controle las cargas

masticatorias, la ausencia de extensiones y la unión rígida de todos los implantes por la

prótesis provisional10.

Tan importante es la densidad y la estructura trabecular como la celularidad del hueso

que va a albergar los implantes10.

Es importante considerar que tras la colocación de un implante se establece una

interfase entre el hueso y la superficie del mismo. Sin embargo este espacio no es

homogéneo y consta de los fragmentos residuales del fresado, el hematoma post

quirúrgico y grados variables del hueso y tejido medular que sirven de base para la

colonización por parte de las células de respuesta inflamatoria que acuden desde los

vasos sanguíneos de las proximidades. El volumen del hueso neoformado sobre las

roscas de la fijación se incrementan con el paso del tiempo mediante procesos de

16

sustitución del hueso inmaduro por el hueso laminar, completándose la estabilidad

secundaria1.

El tipo de implante ideal está todavía por desarrollarse, en este sentido, innovaciones en

su macroestructura (diseño) y microestructura (superficie) han contribuido a mejorar su

estabilidad y pronóstico ante una situación tan estresante10.

La macroestructura del implante es capaz de mejorar por sí sola la estabilidad primaria

tras la cirugía. Este hueso cortical es 10 veces más rígido que el hueso esponjoso, esto

explicaría el porqué la longitud del implante y su forma no juegan un papel crítico en

estas densidades10.

En el hueso de baja densidad tiene la cortical muy fina o inexistente, el implante está

rodeado de hueso esponjoso muy elástico y las fuerzas son transmitidas hacia la porción

apical del implante, que no tiene resistencia suficiente para soportar la carga inmediata.

Estudios de análisis de elementos finitos demostraron que en huesos de baja densidad

era más relevante la distribución de las fuerzas que el volumen óseo existente. La

utilización de implantes de diseño anatómico, con disminución del diámetro en sentido

cérvico-apical y plataforma más ancha, permite un fuerte asentamiento sobre la cortical.

El paso de rosca decreciente, no cortante en la porción apical, ayuda a compactar el

hueso más esponjoso10.

En un hueso poco denso, los implantes roscados presentan mayor cantidad de contacto

hueso-implante que los cilíndricos. Pero tienen el problema de que si son asentados con

excesivo torque pueden romper la rosca que crean en el lecho perdiendo su estabilidad

inicial. Por eso los implantes con doble sistema de rosca o muescas en la misma

proporcionan mayor estabilidad10.

En este tipo de densidad debemos conseguir la mayor superficie de contacto,

recomendándose colocar el mayor numero de implantes posibles con la máxima

longitud que se pueda. La estabilidad primaria puede ser mejorada incrementando el

diámetro del implante10.

17

II.7.1 Cuantificación de la estabilidad primaria

La evaluación del implante post-exodoncia requiere de un método cuantitativo para la

medición de la estabilidad del implante10.

El Periotest es un registro basado en la medición de la respuesta a estímulos

vibratorios, usado para la evaluación de movimientos laterales1.

Johansson y Strid, desarrollaron la medición del torque de corte durante la preparación

de la osteotomía a bajas revoluciones (OsseoCare; Nobel Biocare, Göteborg, Suecia),

permitiendo medir la resistencia que ofrece el hueso al trabajó de la pieza de mano.

Expresa la densidad ósea en función de la energía requerida para cortar por unidad del

volumen óseo. Así, una densidad ósea baja necesitaría menos de 30 Ncm para la

colocación del implante, la densidad ósea media oscila entre 30 y 40 Ncm y la densidad

alta supera los 40 Ncm. Para cargar implantes de forma inmediata se recomienda un

torque de inserción comprendido entre 35 y 45 Ncm10.

El análisis de la frecuencia de resonancia (Osstell; Integration Diagnostics, Götegorg,

Suecia) es un método no invasivo desarrollado por el Dr. Neal Meredith, para

cuantificar la estabilidad del implante analizando la interfase hueso-titanio. En este

caso, un transductor eléctrico emite un pequeña onda de vibración sobre un material

piezo-cerámico atornillado al implante y un receptor recoge las variaciones en la

frecuencia que sufre esa onda. Mide la frecuencia de resonancia en un rango de 3.500 a

8.500 Hz, estos valores han sido trasladados a un índice más manejable que varía entre

0 y 100, el ISQ (Implant Stability Quotient). En la experiencia de los autores, valores

inferiores a 40 implican situaciones de alto riesgo para el implante mientras que valores

superiores a 55 son considerados favorables. Queda por establecer qué valores serían

recomendables para la carga inmediata, se postula que valores comprendidos entre 60 y

80 con estabilidad antirrotacional serían adecuados para esta técnica10.

18

II.8 CLASIFICACIÓN DE LA CALIDAD Y FORMA DEL HUESO19

Respecto al hueso del paciente cabe considerar la calidad del hueso del paciente, el

grosor de hueso cortical y su dureza y la profundidad hasta la que se debe fresar.

Existen múltiples clasificaciones en cuanto a la calidad y la cantidad de hueso

remanente en zonas edéntulas de maxilar y mandíbula. Las más clásicas y más

utilizadas son, en cuanto a calidad la de Lekholm y Zarb en 1985 y la de Misch en

199018.

Clasificación de la calidad ósea según Leckholm y Zarb:

Clase 1: Hueso se compone casi exclusivamente de hueso compacto

homogéneo.

Clase 2: El hueso compacto ancho rodea el hueso esponjoso denso.

Clase 3: La cortical delgada rodea al hueso esponjoso denso.

Clase 4: La cortical delgada rodea al hueso esponjoso poco denso.

Gráfico N° 1: Clasificación de la calidad de hueso

Fuente: www. google/imaginclasificacionoseaimplantes.com

Clasificación de Mish de las distintas cantidades de hueso alveolar19:

D1: Hueso compacto denso

D2: Hueso compacto denso y poroso – esponja con trabeculación densa.

D3: Hueso compacto fino y poroso – esponja con trabecula fina.

D4: Esponja de trabeculación.

19

Clasificación de hueso en diferentes zonas de la mandíbula19

- En la zona anterior de la mandíbula tenemos hueso clase I o D1

- En la zona anterior maxilar y anterior / posterior mandibular tenemos hueso

Clase II o D 2.

- En la mandíbula en la zona posterior tenemos hueso Clase III o D3.

- En la tuberosidad tenemos hueso Clase IV o D4.

Grafico N°2 : Clasificación de las distintas calidades de hueso en la maxila y

mandíbula.

Fuente: Misch C. Implantología Contemporanea, Primera Ed. Española, Mosby.

España 1995.

II.9 ESTUDIO CLÍNICO PRE-OPERATORIO

II.9.1 Condiciones Clínicas Generales

Para poder realizar una intervención quirúrgica de colocación de implantes es necesario

conocer cuál es el verdadero estado de salud general del paciente. Posteriormente se

pedirán los exámenes de laboratorio y parámetros de coagulación del paciente, al igual

que exámenes complementarios que excluyan la presencia de algunas patologías que

impliquen una contraindicación para la intervención quirúrgica21.

20

II.9.2 Examen de la cavidad Oral

Es el primer paso hacia el conocimiento práctico del territorio en el que es necesario

intervenir. Debe ser gradual y completo, no se deben descuidar elementos de ningún

tipo para no incurrir sucesivamente en sorpresas desagradables o en cambios de

programa, que serán siempre mal tolerados por los pacientes21.

Habrá que controlar las condiciones de todos los dientes, su disposición, la presencia de

operaciones restauradoras precedentes y su estado de mantenimiento. En esta fase será

útil que el operador ponga en evidencia la eventual imprecisión de dichas restauraciones

o la patología latente en otros dientes presentes, no conocida todavía por el paciente,

con el fin de evitar, en el futuro, que recaigan sobre el operador la responsabilidad por

no haber informado y colocado al paciente en condiciones adecuadas para resolver la

totalidad de sus problemas, además de poner en riesgo su intervención por la presencia

de áreas patológicas21.

Luego se evaluarán los tejidos blandos, poniendo especial atención en la cantidad y

calidad de la encía presente, considerando además el nivel de higiene oral que el

paciente mantiene21.

Seguramente, el nivel de encía adherida constituye un parámetro muy importante en el

caso de los implantes post-extracción en una zona traumatizada, en la que laceraciones o

lesiones de los tejidos blandos y/o duros puedan alterar su arquitectura normal. También

son importantes los procesos degenerativos crónicos del periodonto provocados por la

presencia de dientes que sea necesario extraer21.

Si de dicho examen se deriva que la higiene oral del paciente no responde a las

exigencias dictadas por las operaciones de prótesis sobre implantes, previamente se

realizarán algunas sesiones de higiene oral y se instruirá al paciente, a fin de obtener su

necesaria motivación y colaboración21.

Después de algunas semanas se controlará si las indicaciones han sido recepcionadas

adecuadamente por el paciente. En caso contrario será oportuno reforzarlas hasta lograr

un nivel de higiene oral aceptable10,21.

21

II.9.3 Evaluación radiográfica

Radiografía intraorales: Se realizan para explorar con detalle un área limitada de la

arcada y de los huesos maxilares. Constituye normalmente el primer tipo de estudio

radiológico, efectuado cuando el paciente llega para ser examinado, y que sirve para

poner en evidencia lo que, para el paciente mismo, representa en ese momento el

problema principal, que afecta a uno o más elementos de una zona determinada21.

Por consiguiente, la decisión de indagar con mayor detenimiento en algunas áreas

mediante radiografías intraorales, nace de la identificación primaria proporcionada por

la radiografía panorámica y de las líneas de acción terapéutica elegidas. A continuación

se realizan radiografías locales en las zonas en las que se piensa insertar algún implante,

para evaluar con mayor precisión tanto las estructuras radiculares, como las estructuras

vecinas y zonas de densidad ósea alterada21.

Tomografía axial computarizada: Es el último examen que ha entrado a formar parte

del patrimonio diagnóstico de la cirugía oral de implantes. Este tipo de estudio

proporciona imágenes seccionales, estratificadas y calibradas de las áreas de interés.

La TAC se ha mostrado de gran utilidad para tomar decisiones pre-operatorias sobre el

tipo de implante que se ha de insertar en el hueso. De hecho, mediante las imágenes

producidas por la TAC, se pueden tomar medidas sumamente precisa de los diámetros

de las zonas a operar. También permite evaluar la densidad del hueso en la que se va a

intervenir21.

Es importante considerar que no se debe preparar ningún sitio para implante en relación

con el nervio dentario inferior, si haber efectuado primero un examen tomográfico2.

Para concluir cuanto se ha dicho sobre el proceso radiológico, nos parece evidente que

el conjunto de exámenes propuestos sirve para disponer de una visión tridimensional del

área anatómica en la que se desea intervenir. Esta visión permitirá tomar en

consideración los volúmenes en los cuales será posible operar, respetando la integridad

de las estructuras vasculares, nerviosas y cavidades que constituyen los límites

anatómicos para nuestra intervención21.

22

II.10 INDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA

- Están indicados principalmente en la sustitución de dientes con patologías

sin posibilidad de tratamiento, como caries o fracturas3.

- También se indican implantes inmediatos simultáneos a la extracción de

caninos incluidos y de dientes temporales3.

- Casos tan frecuentes como los traumatismos dentales, lesiones endodónticas

sin probabilidad de re-tratamiento, fracturas por pernos intrarradiculares,

reabsorciones radiculares o enfermedad periodontal no activa. Casos poco

frecuentes como agenesia de dientes permanentes conservando los deciduos

también son indicados5.

- La implantación inmediata puede ser realizada al extraer dientes con lesiones

apicales crónicas, que no mejoran luego de la endodoncia y cirugía apical3.

Novaes y cols. realizaron un estudio en perros, colocando implantes

inmediatos en lugares con infección crónica periapical. Refirieron buenos

resultados y demostraron que a pesar de signos evidentes de patología

periapical, no está contraindicada la colocación de implantes, si se administra

un tratamiento antibiótico pre y postoperatorio y se realiza una adecuada

limpieza del lecho alveolar previo a la implantación3.

- Si bien la implantación inmediata puede indicarse conjunto a la extracción de

dientes con compromiso periodontal severo, Ibbott y cols. informaron de un

caso de absceso periodontal agudo, asociado a implante inmediato, en

paciente en fase de control periodontal3.

- Becker aporta una indicación más para este tipo de tratamiento: dientes no

vitales fracturados a nivel del margen gingival, y que presenten raíces

menores de 13 mm de longitud14.

23

II. 11 CONTRAINDICACIONES PARA IMPLANTES POST-EXODONCIA

- Un proceso inflamatorio periapical agudo es una contraindicación absoluta

para la colocación de implantes inmediatos3,5, o la existencia de granulomas

periapicales y procesos fistulosos activos5.

- En discrepancias del diámetro alvéolo-implante mayores a 5 mm, que

dejarán la mayor parte del implante sin contacto óseo, se puede plantear la

regeneración ósea previa y la implantación diferida3.

- También está contraindicado cuando se observa la imposibilidad de

retención primaria. Cuando hay presencia de exudado purulento en el

momento de la extracción, localización desfavorable de estructuras nobles,

destrucciones de las paredes alveolares, fracturas corticales o cualquier

condición clínica que impida un cierre primario de la herida con tejidos

blandos, y configuración anatómica del lugar remanente que no permita una

restauración protética ideal5.

- Presencia de psicosis en el paciente que pongan en discusión la relación

médico-paciente o que excluyan la aceptación de metodologías implantarías

por parte del paciente. Del mismo modo, pacientes con incapacidad motora o

deficiencia mental, ya que estos imposibilitan la adecuada comprensión e

indicaciones a seguir como es la limpieza oral, controles post-cirugía, entre

otros, originando el fracaso del implante21.

- Osteoporosis de grado elevado que involucre las bases maxilares con

evidente hipomineralización ósea21.

- Los pacientes sistémicamente comprometidos no controlados son una

contraindicación relativa10.

- Los pacientes con desordenes en la coagulación y alergia a cualquiera de los

materiales usados y abuso de alcohol y drogas son una contraindicación

absoluta10.

24

- Los pacientes con habito fuerte de fumar mas de 8 cigarrillos por día son una

contraindicación relativa10.

- Los pacientes bruxistas también se consideran una contraindicación relativa

para la colocación de implantes10.

II.12 VENTAJAS EN IMPLANTES POST-EXODONCIA

- Una de las ventajas que ofrecen los implantes inmediatos es disminuir la

reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia, con mejores resultados

funcionales y estéticos, teniendo una optima disponibilidad del hueso

existente1,2,3,5, del mismo modo, los tiempos de cicatrización se acortan y el

paciente no debe ser sometido a una segunda intervención quirúrgica1,2,5.

Está ultima, es considerada como otra de las ventajas, ya que se consigue un

resultado psicológico positivo para el paciente3.

- Otra ventaja es reducir el numero de procedimientos quirúrgicos, así como

también acortar el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6-9 meses que

tarda la cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar1,2,3,4.

- Mantener la cortical vestibular permite una precisa colocación del implante,

mejora el perfil de emergencia de la restauración protésica y además

conserva la morfología de los tejidos blandos periimplantarios, logrando

mejores resultados estético-protésicos3.

- Ya que se reduce el tiempo quirúrgico, proporciona una mayor estética y

comodidad al paciente5.

II.13 DESVENTAJAS DE LOS IMPLANTES POST-EXODONCIA1

- La morfología del alveolo puede complicar el anclaje y la colocación óptima.

- El biotipo de tejido fino puede comprometer un resultado óptimo.

- Potencial pérdida de mucosa queratinizada por adaptación del colgajo.

- Puede precisar de procedimientos quirúrgicos complementarios.

- El procedimiento es muy sensible a la técnica.

25

II.14 PROTOCOLO QUIRURGICO

Un día antes de la intervención quirúrgica, se da una prescripción antibiótica al paciente

(esta según el criterio del odontólogo), 875 mg de Amoxicilina en combinación con 125

mg de Ac. Clavulámico cada 8 horas, en pacientes no alérgicos a la Penicilina, junto con

600 mg de Ibuprofeno, dicha pauta antibiótica se recomienda tomar por 3-4 días. En

casos de alergias a la Penicilina el antibiótico a usar es la Clindamicina a 300 mg cada 8

horas5,12.

Los criterios quirúrgicos que se deben considerar en la colocación de implantes

inmediatos son:

1. En primer lugar la exodoncia, esta debe ser cuidadosa y lo menos traumática

posible para conservar la integridad del alveolo, utilizando elevadores delgados

con movimientos suaves, para no dañar las paredes alveolares ni las corticales,

en especial la vestibular, cuyo nivel debe estar igualado al de los dientes

vecinos, para conseguir un perfil de emergencia estéticamente aceptable2,5. En

los dientes multirradicular se procederá a la odontosección y a la extracción de

las raíces por separado3,5,26,38.

Foto Nº 10 : Luxación del resto radicular.

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

26

Figura Nº 11: Exodoncia del resto radicular

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

2. El segundo paso es el curetaje de los tejidos duros y blandos. Este paso es el más

crítico, si no se realiza correctamente las posibilidades de fracaso aumenta

(sobre todo en los casos donde la porción apical presenta una lesión crónica5,8).

Hay que remover el tejido de granulación y todo resto de tejido patológico que

pudiera existir7. Se recomienda también un abundante lavado con solución

fisiológica estéril2,38.

Figura Nº 12: Cueratje del alveolo.

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

3. Terminada la exodoncia, se debe ver la disposición de tejido óseo y gingival. El

nivel deseado de margen libre gingival (MLG) debe ser determinado antes de la

colocación del implante y tener relación con el soporte óseo subyacente. Si la

distancia excede la dimensión ósea-gingival normal (3 mm facialmente al límite

amelocementario y 3-4 mm interproximal), se puede producir una retracción

27

gingival y provocar un efecto estético no adecuado. En tal caso, un tratamiento

preliminar (por ejemplo, extrusión ortodóntica y/o procedimientos para

aumentar el tejido óseo y gingival) puede asegurar una condición óptima para

colocar el implante y obtener el efecto estético adecuado. Con una cureta se

puede examinar todo el alveolo en busca de dehiscencias, fenestraciones o

fracturas de las paredes alveolares. Idealmente las paredes deben estar intactas,

pero nunca debe faltar más de una pared alveolar. En este caso se ve el estado de

salud, consistencia y capacidad de cierre de los tejidos blandos periaveolares5.

Es de mucha importancia el levantamiento del colgajo; al levantar la mucosa,

también es necesario elevar correctamente el periostio en el colgajo, en especial

cuando se despega el tejido blando en el lado lingual de la mandíbula. En esta

forma se puede evitar que el tejido blando sea lesionado por las fresas o los

implantes en el caso de perforar accidentalmente la cortical lingual durante la

trepanación o la instalación del implante. También es importante despegar

correctamente el colgajo en la cara vestibular del maxilar superior y la

mandíbula. De esa manera se posibilita la inspección de concavidades y/o

protrusiones de los maxilar, del contorno de las raíces dental y de los orificios de

entrada de los nervios, estructuras que más tarde pueden influir sobre la

ubicación de los implantes. También se facilita así la irrigación del hueso

durante la trepanación2, 38.

4. El labrado del lecho implantario se realiza con el fresado secuencial para el

implante elegido, teniendo en cuenta que es necesario que el implante tenga una

estabilidad primaria suficiente, generalmente se obtiene sobrepasando el ápice

de 3 a 5 mm o con el uso de un implante de diámetro más ancho que el

alveolo2,5. Tiene suma importancia recordar que el tejido óseo no debe ser

expuesto al calor de fricción generado durante la perforación. Sin embargo esa

exposición puede ocurrir con facilidad, ya que el umbral de lesión de los

osteocitos está alrededor de los 47º C, es decir, solo 10º C por encima de la

temperatura corporal. Por consiguiente, toda operación debe realizarse con

elevación mínima de la temperatura, lo que se consigue con el uso de una

técnica de perforación intermitente con fresas filosas, ejecutada en una secuencia

de pasos de preparación bajo irrigación profusa con solución fisiológica2,38,40.

28

En los dientes anteriores la dirección ideal del eje del implante no suele

corresponder con la dirección del alveolo dental, de seguir la dirección radicular

en la colocación del implante, obligaría a la emergencia vestibular del tornillo de

retención o al uso de aditamentos protésicos para el cambio de angulación. El

lecho del implante se debe realizar hacia palatino. En la zona molar del maxilar

superior se prefiere la colocación de la fijación en la raíz palatina, ya que las

bucales están cubiertas de una fina capa ósea. En la mandíbula posterior es

frecuente la colación del implante en el septo interradicular, lo cual hace que el

lecho óseo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy

precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor

diámetro, esperar a que se rellene de hueso al alvéolo para la colocación diferida

o colocar dos implantes para reconstruir un molar inferior. Si la discrepancia

existente entre el alveolo y el implante es mayor a 2 mm y/o ha perdido alguna

tabla alveolar, se plantea la necesidad de colocar algún elemento osteoformador

y/o membrana (Figura 13). La estabilidad primaria del implante en estos casos,

se logra con el anclaje en la pared palatina y 3 mm más profundo del fondo

alveolar de extracción. Esto puede ser realizado al posicionar las fresas contra

dicha pared durante la secuencia de ostetomía (5).

Figura N° 13: Secuencia de fresado para la colocación de un implante inmediato

en el sector anterior.

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

29

Figura Nº 14: Se rellena la discrepancia con un material de relleno que lo estabiliza

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo I.

Madrid: Ripano; 2007

1. Colocación del implante. (Figura N° 15) El implante se coloca en la posición

elegida, con la zona cervical del mismo sumergida 1,5 a 2 mm por debajo de la

cresta alveolar. En sentido mesio-distal se obtienen resultados óptimos cuando

existe 1,5 mm de distancia entre la pared proximal del diente y del implante, en

caso de implantes múltiples en una zona de compromiso estético debe ser de 3

mm como mínimo, para lograr la presencia de una papila que proporcione el

efecto adecuado, como lo afirma Tarnow 9, aunque otros autores hablan de una

distancia ideal de 5 mm interimplante5,40.

Figura N° 15: Colocación del implante

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

30

Figura Nº 16: Se observa el correcto asentamiento del implante con su pilar protésico

que soporte la corona provisional.

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo I.

Madrid: Ripano; 2007

García- Arocha12, recomiendan tomar medicamentos post-cirugía como son:

Amoxixilina 875mg y Ácido Clavulámico 125mg, cada 12 horas durante 7 días;

Ibuprofeno 400 mg, 2 tabletas después de la cirugía y si continúa el dolor seguir

tomándolas cada 4 o 6 horas; por ultimo, hacer aplicaciones tópicas de Clorexidina al

0.12% 3 veces al día.

Lindhe recomienda que para evitar la colonización de microorganismos que puedan

causar una infección en el área de la herida se debe recibir antibióticos sistémicos como

la amoxixilina durante 5-10 días. Además deben hacerse enjugatorios dos veces por día

con una solución de clorhexidina, al menos durante 3 semanas después de la instalación

de los implantes. Puede efectuarse también la aplicación tópica de un gel de

clrohexidina al 1% dos veces al día2.

II.14.1 POSICIÓN DEL IMPLANTE

Cuando se coloca el implante post-exodoncia, se preserva la posición anatómica lo cual

permite una ubicación predecible en la posición exacta del diente, tanto en la dirección

mesiodistal como en la vestibulolingual. Para lograr, el punto de partida debe situarse en

la mayoría de los casos, hacia el paladar, en el maxilar superior, debido a la presencia de

concavidades que son comunes en los maxilares.

31

La distancia entre dos sitios para implante no debe ser inferior a 7mm, medida de centro

a centro (figura N°17) de lo contrario el uso de instrumentos y la posterior higiene bucal

se torna problemático2.

Figura N° 17: Esquema que ilustra la posición de los implantes en las dimensiones

mesiodistal y vestibulolingual. Los puntos donde se inicia el fresado se señala con

flechas negras.

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:

Panamericana; 2005.

II.14.2 DIRECCIÓN DEL IMPLANTE

Después de tener como referencia el alveolo post-exodoncia (posición del implante), es

importante decidir la dirección / inclinación de los implantes2.

Sánchez y col.5 en su estudio, describen la dirección del implante en el maxilar superior,

en donde se procede al labrado del lecho implantario, realizando una leve inclinación de

cada fresa hacia la pared palatina del alveolo, con el fin de evitar posibles fenestraciones

a nivel de la cortical vestibular y para conseguir una buena estabilidad primaria, para

ello también aumentamos la profundidad de fresado como mínimo 2-3 mm más allá del

32

fondo alveolar, en estos casos es posible usar el hueso antólogo remanente que se

obtiene tras el fresado del alveolo para rellenar el GAP que resulta de la discrepancia

entre el implante y el alveolo post-exodoncia. Finalmente insertamos el implante en el

nuevo lecho alveolar labrado, ayudándonos de la llave manual o el micromotor, con

movimientos precisos, hasta llegar a 2mm desde el cuello del implante al margen óseo

alveolar, con objeto de respetar el espacio biológico y obtener un óptimo perfil de

emergencia en la restauración definitiva2.

La situación equivalente en la mandíbula sería un implante dirigido con mucha

inclinación hacia lingual debido a la presencia de concavidades por lingual. Además, la

inclinación de los implantes dependerá también de la posición intermaxilar existente2.

II.15 CONSIDERACIONES A SEGUIR EN EL ACTO QUIRURGICO

Se identificó 5 factores determinantes como requisitos para obtener resultados de

tratamiento positivo en la colocación de implantes en una sola etapa, no sumergidos

insertados inmediatamente en alvéolos después de la extracción dental1:

1. Preservación del margen óseo del alvéolo durante la extracción, para proveer el

sostén necesario para la barrera membranoso.

2. Estabilidad primaria del implante, mediante la preparación precisa de un lecho

implantario en la porción apical o a lo largo de las paredes alveolares.

3. Adaptación circunferencial estrecha de una barrera membranosa, como un

¨cuello de camisa¨ en torno del implante y extendida unos 3-4 mm sobre los

bordes del alvéolo.

4. Manejo cuidadoso del colgajo de tejido blando y adaptación estrecha del colgajo

sobre el cuello del implante. Si esto no se puede obtener, se debe dejar que el

alveolo cicatrice durante un mes, para conseguir el recubrimiento con tejido

blando en la herida. En esa instancia ya se podrá insertar el implante en este sitio

de extracción reciente (Wilson y Weber, 1993).

5. Control estricto de la placa durante todo el período de curación, de

aproximadamente 6 meses. Esto se consigue con antibióticos post-operatorios,

enjuagues bucales diarios con clorhexidina y aplicación diaria de gel de

clorhexidina bajo la base de la restauración provisional.

33

II.16 INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS

1. Colocar hielo intermitente sobre la región de la cara correspondiente a la zona

operada, por períodos de 30 minutos, seguidos por 30 minutos de descanso

durante todo el día de la operación y el día siguiente12.

2. Dieta líquida durante una semana. En la segunda y tercera semana podrá ingerir

una dieta blanda11.

3. Es normal la presencia de saliva sanguinolenta durante las primeras 24 horas

después de la cirugía debe tragarse, no escupir 12.

4. No se acueste inmediatamente, conserve una posición sentada o semisentada y

duerma con dos almohadas durante los primeros 3 días12.

5. No hacer enjuagues ni higiene bucal en las primeras 24 horas12.

6. Al día siguiente de la cirugía, puede hacer su higiene bucal con cuidado,

complementándola con enjuagues con clorherxidina 11.

7. Al segundo día del post-operatorio va a colocarse sobre el rostro, calor húmedo,

por períodos de 20 minutos cuatro veces al día durante 7 días. Puede usar una

toalla humedecida en agua caliente12.

8. Tomar Amoxixilina 875mg y Ácido Clavulámico 125mg, cada 12 horas durante

7 días; Ibuprofeno 400 mg, 2 tabletas después de la cirugía y si continúa el dolor

seguir tomándolas cada 4 o 6 horas; por ultimo, hacer aplicaciones tópicas de

Clorexidina al 0.12% 3 veces al día2,12.

II.17 EXITOS Y FRACASOS DE LOS IMPLANTES POST-EXODONCIA

Becker y col., en un estudio clínico de 73 implantes colocados inmediatamente después

de la extracción obtuvo una pérdida de solo 2 implantes dentro del primer año. En 2 a 3

años, la supervivencia fue 97,2%10.

Perry y cols., en una evaluación retrospectiva de 5 años, en la que comparan implantes

inmediatos con implantes no inmediatos obtienen unas tasas de supervivencia del

90.03% para los inmediatos y del 90.04% para los no inmediatos15.

Wagenberg y col., realizó en un estudio retrospectivo de 1.925 implantes inmediatos

puestos consecutivamente desde 1988 al 2004 teniendo un éxito de 96%17.

34

Norton M y col.23 realizaron un estudio de 40 implantes post-exodoncia en 16 pacientes

a los que se les colocó injertos en el alveolo post-exodoncia; solo 4 de los implantes

tuvieron que ser retirados durante la 2 y 3ª semana de integración debido a un dolor

intenso y una apariencia gomosa del injerto colocado. En el resto de los implantes, la

integración procedió sin complicaciones y todos se osteointegraron, produciendo una

tasa de supervivencia de 90%

Norton M.24 en un estudio de 27 implantes post-exodoncia, solo 1 implante fracasó

debido a una movilidad perceptible un mes después de la cirugía; obteniéndose un

96,4% de éxito.

Cornelini R y col.18, en un reporte clínico de 29 pacientes a los que se les colocó

implantes inmediatos para el remplazo de un único diente, no tuvo ningún fracaso

cínico en los después de 2 años de seguimiento.

Gomez-Roman G. y col.28, realizaron un estudio de 124 implantes post-extodoncia, 2 de

los implantes fracasaron, ya que no se produjo la estabilidad primaria de ellos,

consiguiendo un 99% de éxito en un periodo de 5 años y 6 meses.

Barone A. y col. 29, en un estudio donde colocaron 18 implantes post-exodoncia, 1

implante fue removido a las 4 semanas por la presencia de un absceso, el resto de

implantes no presentaron ninguna complicación, obteniendo un 94.5% de éxito en su

estudio.

Simsek B. y col.33, realizaron una evaluciaón de 310 implantes post-exodncia, 5 y 10

implantes fueron perdidos a los 3 – 7 meses después de la cirugía, obteniéndose 93.4%

y 95.7 % de éxito respectivamente. De implantes fracasados 4.5% fueron colocados en

la maxila, y el 4.8% en la mandíbula, por lo que el autor refiere haber mayor éxito de

éste método en la maxila.

35

II.18 CRITERIOS BÁSICOS PARA LA COLOCACIÓN DE UN IMPLANTE1

- La longitud del implante debería calcularse midiendo la distancia desde un

punto colocado a 3 mm. de la unión amelocementaria y otro que se ubicara a

2 mm. del piso de la fosa nasal.

- El diámetro del Implante debería ser igual o ligeramente menos que la del

diente extraído.

- La distancia mínima con dientes adyacentes debe ser de 2 mm.

- La distancia mínima entre el implante debe ser 3 mm.

- Debe hacerse una extracción atraumática (legrado).

- Verificación de la integridad de las paredes del alveolo.

- Control de la posición del implante en los sentidos apico-coronal,

mesiodistal y labiopalatino.

Se debe tener en cuenta que el trauma quirúrgico produce una reabsorción ósea de 0.5 –

0.8 mm (Kozlovsky 1988, Pennel 1967, Winderman 1970, Tavtigan 1970.)1, que

algunos autores han predicho modificaciones de 2.5 mm a los 2 meses tras la cirugía2.

En relación a los implantes inmediatos Hui y col., dicen que los resultados estéticos son

superiores a los conseguidos con el protocolo tradicional por la preservación de la

arquitectura gingival mediante las prótesis provisionales1.

Para obtener un resultado optimo en los tratamientos sobre implantes dentales de las

áreas de compromiso estético, existen muchos condicionantes anatómicos y

quirúrgicos1.

Entre las causas de fracaso se pueden citar las deformidades horizontales y verticales de

la cresta y la inadecuada selección del implante o la malposición del mismo. Buser y

col., recomiendan el uso de membranas e injertos para incrementar el volumen

vestibular y escoger un protocolo de sumersión o semisumersión demorando el

procedimiento restaurador entre 1.5 y 3 meses. De igual forma, aconseja evitar los

implantes sobredimensionados y el manejo atraumático de los tejidos blandos durante la

cirugía1.

36

II.19 SELECCIÓN DEL IMPLANTE

El cirujano selecciona el tipo de implante más conveniente según la situación específica

de cada sitio. Siempre que sea posible se debe insertar el implante más largo, ya que los

implantes cortos tienden a mostrar una superficie menor que los de mayor longitud. Sin

embargo, debe señalarse que todos los implantes del sistema Branemark disponibles en

el comercio, incluso los de 7 mm, tienen tasas de supervivencia superiores al 85%

después de 5 años de seguimiento (Lekholm, 1992; Friberg y col., 2000). Por

consiguiente, es la calidad del hueso y no la longitud del implante lo que más importa

para el buen resultado del tratamiento. Como segunda norma, a menudo se insertan

implantes autorroscantes con el propósito de reducir la duración de la intervención

quirúrgica. Si el hueso del sitio para el implante es demasiado blando (D4) debe usarse

el implante estándar más largo y mas grueso, de 4 o 5 mm de diámetro, para mejorar la

estabilidad inicial. En la actualidad existen unos implantes cónicos con una superficie

más rugosa, para obtener mayor estabilidad inicial en situaciones en las que el hueso es

blando, pero hasta ahora no se han publicado informes de seguimiento por tiempo

prolongado. Por otra parte, si el hueso posee buena densidad será suficiente insertar

implantes estándares autorroscantes más cortos del diámetro usual (3.75 mm). Éste sería

el caso cuando se trabaja en las regiones anteriores de la mandíbula2.

Sea cual fuere el tipo de implante que utilice, el objetivo final es lograr la estabilidad

inicial del implante durante su instalación y producir una unidad de anclaje duradera

para la prótesis, gracias a la conservación de la osteointegración2.

Con respecto al diseño del implante, Caccianiga GL.4, recomiendan el uso de implantes

cónicos para lograr una mejor estabilidad primaria y así alcanzar el éxito de la terapia

implantológica post-exodoncia.

II.20 ASPECTOS ESTÉTICOS A CONSIDERAR

Todos los profesionales de la odontología sabemos que la percepción de éxito o fracaso

de un determinado tratamiento viene determinado, a veces injustamente, por el resultado

estético obtenido. Por ello, el profesional que desarrolla su actividad habitual en el

campo de la implantología, debe dominar no solo el campo quirúrgico ni el estético,

sino también debe concentrar sus esfuerzos en la zona de conexión entre los tejidos

duros y el diente. Esta, constituye un marco de complejidad necesario para que todas

nuestras restauraciones brillen con la belleza adecuada1.

37

Deseamos que los tejidos blandos de los que se va a rodear nuestra prótesis implanto-

soportada posean el volumen, el color, la textura, a forma y el contorno que los hagan

indistinguibles de los naturales1.

Entre los diversos problemas que podemos encontrarnos al realizar una restauración

sobre implantes en la que exista una demanda estética importante, podemos citar entre

los más comunes:

- Pérdida de papilas

- Disminución del volumen vestibular

- Cicatrices

- Contorno irregular de los tejidos blandos

- Textura inadecuada

- Decoloración de los tejidos blandos

Para conseguir una predecible y óptima estética es necesario preservar los tejidos duros

y blandos. La preservación ósea resulta de vital importancia ya que aumenta el soporte

del implante, sustenta la papila interproximal, y estabiliza el margen gingival

vestibular1.

Por otro lado es importante saber que la colocación del implante inmediato en la zona

anterior es mas positiva por la configuración del alveolo que es compatible con los

diámetros comerciales del implante disponibles8.

Varios factores pueden contribuir a la pérdida de altura de la papila y la formación de

¨triángulos negros¨ entre los dientes. Entre éstos están el contorno incorrecto de las

restauraciones protésicas y los procedimientos traumáticos de higiene bucal también

pueden influir negativamente en el perfil de los tejidos blandos interdentales2.

En 1997, Torsten propone un índice para la evaluación de los tejidos blandos adyacente

a implantes unitarios sistematizándolos mediante la evaluación de cinco niveles,

tomando como referencia la parte más elevada de las curvaturas gingivales vestibulares

y la distancia existente entre esa referencia y el punto de contacto22:

38

- Indice 0: Ausencia total de papila.

- Indice 1: La curvatura del tejido blando está presente pero no alcanza la

mitad de la hipotética papila completa.

- Indice 2: Los tejidos blandos alcanzan o sobrepasan la mitad de la distancia

al punto de contacto.

- Indice 3: El contorno del tejido blando es óptimo con un relleno completo

del espacio interproximal.

- Indice 4: La presencia de una hiperplasia papilar produce una extensión

desbordante de la misma sobre los contornos dento-protéticos adyacentes.

Figura Nº 18: Ilustración de los niveles de papila

Fuente: Machin A. Ciencia y Técnica en Implantología Inmediata. 1ª ed. Tomo II.

Madrid: Ripano; 2007

Con el objeto de conservar los tejidos blandos interdentales y proporcionar máximo

recubrimiento de tejidos blandos después de la intervención quirúrgica, Takei y col. En

1985 propusieron un abordaje quirúrgico denominado técnica para preservación de la

papila. Mas tarde, Cortellini y col. (1995, 1999) describieron modificaciones en el

diseño de colgajo, para ser utilizado en combinación con procedimientos regeneradores.

Por razones estéticas, la técnica de preservación de la papila se usa con frecuencia en el

tratamiento quirúrgico de las regiones dentales anteriores2.

39

Técnica de colgajo preservador de papila2:

- Se inicia con una incisión dentro del surco en las caras vestibulares y

proximales de los dientes sin hacer incisiones a través de las papilas

interdentales (Figura 19).

Figura N°19: Se hacen incisiones dentro del surco gingival en las caras

vestibulares y proximales de los dientes.

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed.

Argentina: Panamericana; 2005.

Después se realiza una incisión dentro del surco a lo largo de la cara lingual/

palatina de los dientes, con una incisión semilunar a través de cada área

interdental (Figura 20 a) . La incisión semilunar debe llegar apicalmente

hasta 5 mm de los ángulos diedros de los dientes, hecho que permite disecar

el tejido interdental desde la cara lingual/palatina, de manera de levantarlo

intacto junto con el colgajo vestibular.

- Para liberar cuidadosamente la papila interdental del tejido duro subyacente

se usa una cureta o un bisturí, aplicado por interproximal (Figura 20 b).

El tejido interdental desprendido se empuja a través de la tronera con un

instrumento romo (Figura 20 c,d)

- Con un periostótomo se levanta un colgajo de espesor total en las superficies

vestibular y lingual/ palatina. Las superficies radiculares expuestas se raspan

y alisan y los defectos óseos se curetean minuciosamente (Figura 20 d).

- Al tiempo que se sostienen los colgajos levantados, los márgenes de colgajo

y el tejido interdental se raspan para eliminar el epitelio de la bolsa y el

tejido de granulación excesivo. En las áreas anteriores, el recorte del tejido

de granulación debe ser limitado, para conservar el máximo espesor tisular.

40

Figura N°20: a) Se efectúa una incisión dentro del surco gingival a lo largo de la

cara lingual/palatina de los dientes, con una incisión semilunar a través de cada

área ineterdental. b) Para liberar cuidadosamente la papila interdental del tejido

duro subyacente se usa una cureta o un bisturí en interproximal. c,d) Se empuja

el tejido interdental desprendido a través de la tronera con un instrumento romo,

para incluirlo en el colgajo vestibular.

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed.

Argentina: Panamericana; 2005.

- Los colgajos se reubican (cruzada) (Figura 21).

Como alternativa puede usarse una sutura directa de las incisiones

semilunares como único medio de cierre del colgajo. Se puede aplicar un

apósito quirúrgico para proteger el área operada. El áposito y las suturas se

retiran a los 7 días2.

Foto N°21: En la cara palatina de las áreas interdentales se reubica el colgajo

y se aplican suturas.

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontologíca. 5ª ed.

Argentina: Panamericana; 2005.

41

Por otro lado, son múltiples los factores involucrados en la consecución de una estética

aceptable a la finalización de un tratamiento implantológico. Sin embargo, podemos

mencionar entre los más relevantes22:

- Extracciones mínimamente traumáticas.

- Legrados minuciosos de las zonas afectadas.

- Diseño del colgajo que preserve papilas.

- Elección adecuada del diámetro del implante.

- Adecuada posición del implante en el sentido corono-apical.

- Adecuada posición del implante en el sentido vestíbulo-palatino.

- Distancia correcta entre implantes adyacentes.

- Control de las zonas de regeneración tisular (ROG).

- Control de la distancia entre la cresta ósea y los futuros puntos de contacto.

- Valoración de la forma y altura de los contornos gingivales en la zona

vestibular.

- Altura previsible de las papilas y su distribución simétrica.

- Pérdida de volumen vestibular.

- Discrepancia alveolo-implantarías.

Si tenemos en cuanta todos estos factores implicados, tendremos la certeza de obtener

un resultado previsible. Sin embrago también es de gran importancia la detección previa

de los factores que pudieran estar presentes, tales como la posición infraerupcionada del

diente en el momento de la extracción, la distribución de un periodonto muy festoneado

y delgado, así como la morfología triangular de las piezas adyacentes22.

II.21 REHABILITACIÓN PROTESICA EN IMPLANTES POST-EXODONCIA

Otro desafío particular, tanto desde el punto de vista quirúrgico como del protésico, es

el de la rehabilitación protésica provisional en el caso de los implantes inmediatos post-

exodoncia2.

La restauración precoz de las funciones masticatoria, fonética y estética es uno de los

objetivos actuales de la terapéutica basada en implantes endoóseos.

Frente a los protocolos clásicos de inserción de implantes, que cruzaban un periodo de

meses entre la realización de la exodoncia y la colocación de las prótesis, se han ido

desarrollando alternativas que demuestran que la inserción inmediata de los implantes

42

después de la extracción dentaria permite una adecuada osteointegración de los mismo y

una menor atrofia del hueso de soporte y por tanto de los tejidos próximos20.

Por otra parte, la restauración inmediata de implantes tras su colocación es una

alternativa plenamente aceptada en la actualidad como predecible20.

Blanco y col.20 evaluaron 20 implantes post-exodoncia colocados en el sector anterior

del maxilar superior, cuyas características pueden observarse en la tabla 1, restaurados

de forma inmediata.

Tabla Nº 1: Características y resultados de los 20 implantes colocados

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

43

Se valoró la movilidad del implante a los seis meses de la colocación y la ausencia de

imágenes radiográficas compatibles con reabsorción ósea20.

El protocolo de trabajo que utilizó se describe a continuación:

1. Estudio de diagnóstico por la imagen (Rx retroalveolar o panorámica) pre-

quirúrgico para descartar procesos infecciosos periapicales.

2. Exodoncia cuidadosa procurando mantener la integridad de las corticales óseas

del alveolo.

3. Secuencia de fresado según protocolo del sistema de implantes utilizado.

4. Inserción del implante comprobando la estabilidad primaria.

5. Relleno de la discrepancia entre las paredes óseas y el implante con

hidroxiapatita bovina.

6. Adaptación de una corona acrílica o una restauración de resina compuesta sobre

postes provisionales de titanio o material plástico.

Las restauraciones unitarias fueron ajustadas en infraoclusión.

7. Se administró tratamiento antibiótico y antiinflamatorio post-operatorio durante

una semana.

8. Los controles clínicos tuvieron periodicidad mensual, procediendose a la

restauración definitiva cinco meses después del inicio del tratamiento.

9. Se controló la situación clínica y radiográfica un mes después de la colocación

de la restauración definitiva.

Las restauraciones inmediatas se realizaron con coronas acrílicas adaptadas mediante

rebase directo, retirada y pulido de la restauración en 14 casos y mediante resina

compuesta en 6 casos. Todas las restauraciones temporales fueron atornilladas y

preparadas de forma que podían ser retiradas para realizar ajustes o revisiones20.

La valoración clínica del mantenimiento de las estructuras anatómicas pericoronarias

ha sido muy favorable en 18 casos, solo en un caso hubo ligera retracción gingival.

De los 20 implantes colocados se produjo la pérdida de uno de ellos dos meses después

de su colocación, permaneciendo los 19 restantes (95%) cargados con su prótesis

definitiva después de 2 años y 18 meses20.

44

Sánchez y col.5 en su estudio empleó un pilar atornillado directo al implante para

soportar una prótesis provisional. En primer lugar se tallo dicho pilar para conseguir una

angulación óptima en la restauración, a continuación se suturaron las papilas para

favorecer en cierre del alveolo y la estabilización del injerto colocado en el GAP. Para

realizar la prótesis provisional se utilizó resina autopolimeraizable, se pulió con gomas

de diferente grosor de grano y finalmente se volvió a atornillar al implante. Se puede

apreciar que la utilización de coronas provisionales mejora el estado de los tejidos

blandos periimplantarios, conservar la arquitectura gingival y se consigue una estética

final aceptable5.

Figura N°22: Sutura papilar para facilitar el cierre de la herida

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

Figura N° 23 : Ajuste de una corona de Figura N° 24: Vista final de corona

Policarboxilato rebasada con resina provisional de resina autopolimerizable

compuesta y fijada mediante tornillo Voco Structur.

pasante de forma inmediata a la

colocación del implante.

Fuente: Revista Gaceta Dental 172, julio 2006

45

Chaushu y cols6 presentaron un trabajo donde se comparó la carga inmediata de 19

implantes post-exodoncia con coronas acrílicas provisionales y 9 implantes realizados

sobre hueso maduro. Encontraron un 82.4 % de éxito en los inmediatos y un 100% en

los no inmediatos, a 13 meses de promedio de seguimiento. Refieren que la carga

inmediata en implantes inmediatos comporta un riesgo de fallo del 20%

Sánchez y col.5, realizaron un estudio retrospectivo de 107 implantes inmediatos a la

exodoncia; posteriormente colocó una rehabilitación provisional removible de resina o

bien prefabricada en clínica mediante aditamentos protésicos; los controles fueron a la

semana, al mes, a los 3 meses (para la colocación de rehabilitación fija definitiva), y

posteriormente revisiones anuales tanto de control cínico como radiográfico. En todo

los casos se obtuvo un rango de reabsorción ósea vertical dentro de la norma (1mm). Se

contabilizaron 4 fracasos, obteniendo un tasa de supervivencia de 96.07% en 3.5 años.

Cooper en 2002 en una serie de 10 pacientes a los que se les colocaron 5 implantes

inmediatos en alvéolos post-extracción entre ambos forámenes mentonianos para carga

inmediata, comunicó una tasa de supervivencia del 100%. Los autores concluían que la

carga inmediata en alvéolos post-extracción reciente tenía un elevado éxito11.

En el caso de los dientes posteriores, cuando se trata de brechas en las que falta una sola

pieza y que dimensionalmente corresponde poner a una premolar promedio, los

implantes roscados de tamaño estándar son los más convenientes2.

Las dimensiones respectivas de los implantes que incluyen tanto la parte infraósea como

el hombro del implante ofrece la ventaja adicional de ser en su mayoría compatible con

un volumen óseo limitado en dirección vestibulolingual. Siempre que sea posible, se

prefiere un diseño de restauración simple y de mantenimiento fácil, que por lo general

consiste y mantenimiento fácil, que por lo general consiste en una corona metal-

cerámica cementable con contornos vestibulares y oclusales que estén en armonía con

los dientes adyacentes y que, por ende, guíen a los carrillos y a la lengua2.

46

Figura N° 25: Vista oclusal de una restauración implantosoportada unitaria que

reemplaza el segundo premolar inferior.

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:

Panamericana; 2005.

Figura N° 26: En una vista lateral es posible observar que el contorno axial de la

restauración es similar al de los dientes adyacentes naturales, lo que facilita la higiene

bucal y asegura la guía y el soporte adecuado de los tejidos blandos (carillo y lengua)

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:

Panamericana; 2005.

Por otro lado, si la brecha corresponde a la dimensión mesiodistal de un molar, se

recomienda la colocación de implantes de cuello ancho. Sin embargo, este enfoque

también requiere el volumen óseo respectivo en dirección vestibulolingual. Si éste no

fuese el caso, el análisis prequirúrgico del sitio, finalmente realizado en la forma de un

mapeo óseo, debería identificar la posibilidad de colocar un implante en combinación

con el procedimiento de aumento lateral de hueso de acuerdo con lo que dicta el

47

enfoque simultáneo, Si la anatomía ósea local requiere aumento óseo según el protocolo

en etapas, es necesario evaluar y analizar con el paciente si se justifica el esfuerzo, el

riesgo y finalmente el costo adicional para lograr una restauración implantosoportada

anticipada que se encuentre próxima a las troneras y a los contornos axiales ideales2.

Figura N° 27: En el caso del remplazo de un solo molar ausente, se recomienda el

empleo de un implante con las dimensiones correspondientes, para permitir la

confección de una restauración que resulte cómoda y fácil de higienizar.

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:

Panamericana; 2005.

Figura N° 28: En la radiografía de control de 1 año se puede observar la presencia de

un implante de diámetro incrementado (cuello ancho), que es fundamental para lograr

una supraestructura sin troneras interdentales extremadamente abiertas, y no provocar

retención de alimentos o parafunción.

Fuente: Lindhe J. Periodontología e implantología odontológica. 5ª ed. Argentina:

Panamericana; 2005.

48

III CONCLUSIONES

- La ventaja principal de la implantología inmediata es la reducción del tiempo

de tratamiento, y en los implantes unitarios la conservación de la

arquitectura gingival.

- La técnica quirúrgica debe ser lo más cuidadosa posible con respecto al

mantenimiento de la integridad ósea.

- Los implantes inmediatos tienen un alto porcentaje de éxito, según los

diferentes autores revisados.

- Para poder obtener una buena estabilidad primaria, la inserción de los

implantes debe sobre pasar el ápice de 3 a 5 mm (longitud que varia según

diferentes autores) y ser de mayor grosor.

- Sobre las técnicas de regeneración ósea, no existe un acuerdo entre los

diferentes autores respecto al uso o no de injertos óseos y/o membranas. No

encontrándose resultados significativos entre su uso.

- Las restauraciones inmediatas de los implantes post-exodoncia tienen un

excelente pronóstico en la actualidad, incluso cuando asociamos a su

colocación la aplicación de biomateriales osteoconductores para disminuir la

discrepancia entre el lecho del implante y su cuerpo.

- Por último, las consideraciones Biomecanicas, que mantengan la estabilidad

primaria y consigan una osteointegración adecuada.

49

IV REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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