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“LA BIOPSIA APLICADA A LA ESTOMATOLOGÍA”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
CÉSAR MANUEL PORCARI LINO
Lima – Perú
2011
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
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JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Hugo Ghersi Miranda.
SECRETARIO : Dr. Carlos Espinoza Montes.
ASESOR : Dr. Hiroshi Concha Cusihuallpa.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 9 de Marzo del 2011
CALIFICATIVO : APROBADO
3
A Dios.
A mis padres “Melina y César”, por apoyarme y darme las fuerzas para lograr mis metas.
A mi familia y amigos.
A Jill.
4
AGRADECIMIENTOS
• Al Dr. Hiroshi Concha Cusihuallpa por su amistad, exigencia y apoyo incondicional
para la realización del presente trabajo.
5
RESUMEN
La biopsia es un procedimiento en el que se remueve un fragmento representativo o toda
una lesión para luego ser procesada en el laboratorio y finalmente ser interpretada por el
patólogo quien determinará la existencia de una enfermedad según el patrón histológico.
Los métodos complementarios de diagnóstico en Estomatología han alcanzado un
invalorable desarrollo en los últimos años sin embargo la biopsia a mantenido un nivel
prioritario según su utilidad en el campo de la estomatología pues permite al profesional
obtener información específica para el diagnóstico acertado de las lesiones bucales y
maxilofaciales. La gran variabilidad de las manifestaciones clínicas en las enfermedades y
su ubicación anatómica han permitido el desarrollo de diferentes técnicas en la obtención
de las muestras, las cuales se aplicarán de acuerdo a las características clínicas e
imaginológicas de la lesión y las condiciones del paciente. Podemos concluir entonces que
la biopsia como método de diagnóstico se mantiene a pesar de los años como una de las
formas más precisas en el diagnóstico de las enfermedades; la Estomatología no ha sido
ajena a este método, el estudio de patología tiene la última palabra en la interpretación de
las afecciones bucomaxilofaciales.
Palabras Claves: Biopsy, oral biopsy, oral cavity, oral brush biopsy, oral cancer.
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
Figura 1 Carcinoma de células escamosas que clínicamente se presenta 3
como eritroleucoplasia y se piensa que es una irritación crónica
benigna.
Figura 2 Carcinoma de células escamosas manifestándose como 3
eritroleucoplasia y se cree que es una irritación de una corona
temporal.
Figura 3 Carcinoma de células escamosas en un hombre de 30 años de 4
edad, sin factores de riesgo, al principio confunde con una
úlcera aftosa o de una lesión traumática.
Figura 4 Placa blanca en mucosa bucal de la región del tercer molar. 4
Figura 5 Imagen clínica de un paciente con fibrosis oral submucosa 4
en labio inferior.
Figura 6 Carcinoma temprano en labio inferior que se pensó que era 4
infección.
Figura 7 Algoritmo de decisiones para el diagnóstico de lesiones orales. 7
Figura 8 Imagen clínica de leucoplasia no homogénea bajo luz blanca. 9
Figura 9 La misma lesión teñida con Azul de Toluidina mostrando 9
positividad del colorante con intensidad variable de la tinción.
Figura 10 Obtención de células girando el instrumento de la biopsia por 12
cepillado.
Figura 11 Transferencia de células a lámina portaobjeto. 12
Figura 12 Técnica de biopsia por cepillado enfatizando el sangrado 13
mínimo de la mucosa oral.
Figura 13 Biopsia incisional. Diseño y extensión del huso de tejido 15
necesario para estudio histopatológico.
Figura 14 Foto de un punch de 5 mm que ilustra el uso del bisel de 1,5 mm 16
del filo de corte para estimar la profundidad.
Figura 15 Fotografía de toma de biopsia por punch de 123 x 39 mm. 16
Figura 16 Uso de bisturí para obtener la muestra de la biopsia. 17
7
Figura 17 Colocación del tejido en un pedazo de papel con el tejido 17
conjuntivo hacia abajo para evitar que la muestra se enrosque
durante la fijación.
Figura 18 Esquema de la biopsia excisional para eliminación de lesiones 19
exofíticas.
Figura 19 Lesión exofítica en borde lateral de lengua de lado izquierdo. 19
Figura 20 Colocación de anestesia perilesional. 19
Figura 21 Incisión de la lesión. 20
Figura 22 Palpación de lesión nodular en cuello. 20
Figura 23 Incisión superficial en zona de la lesión. 20
Figura 24 Disección en forma de roma. 21
Figura 25 Presentación de lesión nodular. 21
Figura 26 Técnica de aspiración. 24
Figura 27 Preparación del frotis del aspirado antes de la tinción. 24
Figura 28 Frasco transparente con tapa rosca (recomendado). 27
Figura 29 Frasco transparente con tapón de presión. 27
Figura 30 Modelo de frasco rotulado. 28
Figura 31 Modelo de solicitud de estudio histopatológico. 29
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO
II.1 CONCEPTO DE BIOPSIA EN ESTOMATOLOGÍA 2
II.2 INDICACIONES 2
II.3 LIMITACIONES 4
II.3.1 LOCALES 5
II.3.2 GENERALES 5
II.4 MANEJO DEL PACIENTE CON INDICACIÓN PARA 5
BIOPSIA EN CAVIDAD BUCAL
II.5 CONDICIONES PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LA 7
ZONA APROPIADA A BIOPSIAR.
II.6 TÉCNICAS 10
II.6.1 CITOLOGÍA EXFOLIATIVA 10
II.6.2 BIOPSIA POR INCISIÓN 13
II.6.3 BIOPSIA POR EXCISIÓN 18
II.6.4 BIOPSIA POR PUNZO ASPIRACIÓN 22
II.6.5 BIOPSIA TRANSOPERATORIA 24
II.7 MANIPULACION DEL TEJIDO 25
II.8 MANEJO POSTOPERATORIO EN BIOPSIA BUCAL 30
III. CONCLUSIONES 32
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 33
1
I. INTRODUCCIÓN
En la actualidad, existen diversos métodos perfeccionados y otros más sofisticados que nos
permiten obtener el diagnóstico de las patologías que pueden presentarse en la cavidad oral.
Sin embargo, la biopsia sigue siendo considerada como el método más efectivo para
determinar las características principales como origen, naturaleza, extensión y severidad de
las lesiones que se desarrollan en la región oral y maxilofacial. Este procedimiento es
realizado principalmente por especialistas en cirugía oral y maxilofacial pero también
puede ser realizado por cualquier profesional debido a su aplicación sencilla. Y aunque
algunos odontólogos generales también lo practican, es muy común que, debido a la poca
experiencia, no obtengan los resultados esperados causando disconformidad en el paciente.
El propósito de esta investigación es recopilar información calificada que permita al lector
la comprensión de este método de diagnóstico y su aplicación en el campo de la
estomatología, para lo cual se realizó una búsqueda avanzada de la literatura basada en
evidencia científica registrada en libros de cirugía oral, patología oral, y en bases de datos
científicas como Ebsco, Medline y Hinari. Fueron incluidos los libros y artículos más
relevantes, se procedió a una revisión estricta de esta información para elaborar un
documento de consulta integro y actualizado para el odontólogo o el especialista de tal
manera que su práctica profesional sea científica y racional.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1 CONCEPTO DE BIOPSIA APLICADA A LA ESTOMATOLOGÍA
El diagnóstico y tratamiento preciso de la enfermedad bucal y maxilofacial son
componentes esenciales de la atención dental integral del paciente y la base de la
Estomatología de alta calidad. El diagnóstico inexacto o el fracaso en el manejo las
enfermedades bucodentales pueden tener profundas implicaciones tanto para el paciente y
el estomatólogo. Cada paciente debe recibir una evaluación clínica completa de la cabeza y
el cuello, y esta información deberá ser complementada con los exámenes auxiliares con el
objetivo de diagnosticar adecuadamente un padecimiento. Sin embargo, muchas
enfermedades de la mucosa oral, el tejido blando y el hueso necesitan información más
específica para hacer un diagnóstico preciso.1 Entre los diversos estudios que se pueden
solicitar se encuentra la biopsia, la cual se destaca por su costo relativamente bajo y su
elevada confiabilidad.2
El término biopsia proviene del los vocablos griegos bios (vida) y opsis (visión), por lo que
se define como “el estudio del tejido removido de un ser vivo con fines de diagnóstico
mediante el examen microscópico”.2 Es el menos errado de todos los procedimientos de
diagnóstico que se realiza en el laboratorio y deben llevarse a cabo siempre que un
diagnóstico definitivo no se puede obtener mediante modalidades de diagnóstico menos
invasivas.3 Sea cual sea el método que se aplique, el objetivo de este examen es
proporcionar al patólogo una muestra representativa adecuada de la lesión que permita una
correcta interpretación de la misma sin provocar demasiada molestias perioperativas.4
Si bien es cierto que la biopsia ofrece información valiosa y prácticamente exacta con
respecto a la naturaleza y extensión de las lesiones buco-maxilofaciales, es conveniente
señalar en qué situaciones está indicado este procedimiento diagnóstico y en cuales otras
existen limitaciones para poder realizarlo.2
II.2 INDICACIONES:
La biopsia como método de diagnóstico plantea una formidable utilidad sin embargo deberá
ser considerada como técnica complementaria solo en las siguientes situaciones:
- Lesiones que plantean clínicamente más de una posibilidad diagnóstica.
- Lesiones que persisten por más de dos semanas sin causa etiológica aparente.
3
- En lesiones inflamatorias que no responden a tratamiento local después de dos semanas
(es decir, después de remover el irritante local).
- Cambios inflamatorios de causa desconocida que persisten por largos periodos de
tiempo.
- En lesiones óseas que no son identificadas específicamente por hallazgos clínicos e
imaginológicos.
- Cambios hiperqueratósicos persistentes en la superficie de la mucosa bucal.
- Aumentos volumen en los tejidos sin causa aparente.
- En lesiones blancas que clínicamente no correspondan a alguna lesión conocida como
por ejemplo la leucoplasia, en esta situación será muy importante determinar la
existencia de displasia epitelial.
- En lesiones rojas de tipo atrófico sin causa aparente (eritroplasia).
- En lesiones pigmentadas en las que se sospecha la presencia de un melanoma.
- En lesiones que interfieren con la función local.
- Para corroborar el diagnóstico clínico de lesiones con causa evidente.
- Lesiones con características de malignidad.
- Para complementar o confirmar el diagnóstico de algunas enfermedades sistémicas que
producen daño tisular o depósito de sustancias en los tejidos bucales y en glándulas
salivales.1, 2, 3
Fig. 1 Carcinoma de células escamosas que clínicamente se presenta como eritroleucoplasia y se piensa que es una irritación crónica benigna. Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003
Fig. 1 Carcinoma de células escamosas que clínicamente se presenta como eritroleucoplasia y se piensa que es una irritación crónica benigna. (Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003)
Fig. 2 Carcinoma de células escamosas manifestándose como eritroleucoplasia y se cree que es una irritación de una corona temporal. (Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003)
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II.3 LIMITACIONES:
Existen situaciones en las que la ejecución de la biopsia podría afectar de manera
irreversible un tejido u órgano o poner en riesgo la vida del paciente. Por lo tanto, no se
debería realizar el procedimiento en el consultorio odontológico por falta de medios
necesarios en casos de urgencias o, en algunas veces, bastaría con estabilizar las funciones
alteradas para poder realizar el procedimiento sin complicaciones.
Fig. 5 Imagen clínica de un paciente con fibrosis oral submucosa en labio inferior. (Allegra E, Lombardo N, Puzzo L, Garozzo A. The usefulness of toluidine staining as a diagnostic tool for precancerous and cancerous oropharyngeal and oral cavity lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29:187-90)
Fig. 6 Carcinoma temprano en labio inferior que se pensó que era infección. (Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003)
Fig. 3 Carcinoma de células escamosas en un hombre de 30 años de edad, sin factores de riesgo, al principio confunde con una úlcera aftosa o de una lesión traumática. (Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003)
Fig. 4 Placa blanca en mucosa bucal de la region del tercer molar. (Niccoli-Filho W, Murilo-Santos L, Schubert MM, Cantarelli AR. Treatment of Squamous Cell Carcinoma of Lower Lip with Carbon Dioxide (CO2) Laser. J Oral Laser Applications 2006;6:307-11)
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II.3.1 LOCALES:
- No realizarse en tejidos necróticos ya que son histológicamente inespecíficos y podrían
dificultar el diagnóstico.
- En lesiones vasculares como el hemangioma, ya que su incisión podría generar una
hemorragia intensa.
- Proximidad de las lesiones a estructuras vasculares, ductales o neurales.
- Presencia de lesiones en zonas de acceso quirúrgico difícil.
II.3.2 GENERALES:
- Pacientes con enfermedades sistémicas que puedan favorecer al desarrollo de
infecciones (cardiopatías, discrasias sanguíneas, etc.).
II.4 MANEJO DEL PACIENTE CON INDICACIÓN PARA BIOPSIA EN
CAVIDAD BUCAL
En primer lugar, debemos tener en claro que no todos los pacientes son iguales. El manejo
de cada caso es individual ya que no todos vienen por el mismo problema ni presentan la
misma condición de salud. Por ejemplo, no es lo mismo tratar a un paciente sano que a un
paciente sistemicamente comprometido. Por lo tanto, el desarrollo de la historia clínica es
fundamental ya que es el único documento médico-legal que recopila todos los datos del
paciente y cada procedimiento que se le realiza para llegar al diagnóstico definitivo y,
posteriormente, ofrecer el tratamiento ideal.3, 6 Como ya se indicó anteriormente, la biopsia
es el procedimiento más preciso en cuanto al diagnóstico de la lesión que se desea tratar,
pero vale resaltar que no está indicada para todos los casos, solo en los que el odontólogo
no pueda llegar al diagnóstico definitivo mediante otros métodos. Sin embargo, en algunas
ocasiones el paciente tiene un concepto errado de lo que significa este procedimiento, existe
el temor por parte de este de la existencia de una enfermedad maligna cuando se le indica
una biopsia. En estas circunstancias se deberá explicar de la mejor manera el por qué de
esta decisión. Cuando un paciente es informado de la necesidad de una biopsia para
diagnosticar su enfermedad experimenta un cuadro de ansiedad y miedo, esta ansiedad se
debe principalmente a dos razones, una de ellas es el resultado del estudio, ya que los
pacientes creen, equivocadamente, que la indicación de este procedimiento equivale a
padecer de cáncer como lo hemos mencionado anteriormente, y la otra razón es el hecho de
someterse a un procedimiento quirúrgico. Barrett realizó un estudio que tenía como
6
propósito investigar los niveles de ansiedad, dolor esperado y dolor actual experimentado
en pacientes sometidos a biopsia intraoral. El estudio incluyo 44 pacientes de los cuales
solo 39 (30 mujeres y 9 hombres), completaron el estudio. Finalmente, se demostró que los
pacientes tienden a ser ansiosos por someterse a una biopsia oral, pero no es una
experiencia particularmente dolorosa para ellos.7 Por lo tanto, uno de los pasos
fundamentales para realizar la biopsia es preparar emocionalmente a nuestro paciente
previo al procedimiento quirúrgico ofreciéndole toda la información necesaria, de esta
manera lograremos aliviar sus preocupaciones. La preparación deberá realizarse de tal
modo que prevenga la ansiedad innecesaria, a pesar de haberle informado al paciente sobre
la importancia de esta herramienta diagnóstica y el valor del cumplimiento de las
recomendaciones indicadas por el dentista. Es importante recordarles que este examen es la
forma más precisa de llegar a un diagnóstico definitivo. Si el paciente procesa y entiende
bien la información brindada por parte de su odontólogo, la necesidad de la biopsia será
aceptada. Luego se debe informar al paciente la razón por la cual se le está recomendando
este procedimiento y lo que implica, es decir, explicar en qué consiste, para que
seguidamente firme una hoja de consentimiento informado, en la cual el paciente certifica
que ha sido informado acerca del procedimiento que se le aplicará y lo autoriza. Durante la
explicación al paciente, debemos evitar el uso excesivo de palabras técnicas, debemos ser
breves y puntuales con lo que queremos comunicar.
Dado el caso que se indique realizar una biopsia quirúrgica se deben respetar, como en toda
cirugía, los principios quirúrgicos básicos para su desarrollo, que son:8 asepsia, cirugía
atraumática, control de la hemorragia, control de las vías aéreas, medios técnicos y
humanos adecuados, técnicas de anestesia apropiadas al caso, manipulación adecuada de la
muestra y finalmente el registro completo de la información en la ficha de solicitud para el
estudio de histopatología.
Por lo tanto, en las situaciones en las que la biopsia es el único método por el cual podemos
llegar al diagnóstico definitivo, el manejo preoperatorio correcto del paciente será el paso
más importante para poder realizar el procedimiento de una manera confiable y confortable
para el paciente y por supuesto para el profesional tratante.
7
II.5 CONDICIONES PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LA ZONA APROPIADA A
BIOPSIAR.
Una biopsia apropiada, esencialmente, contiene tejido que es representativo del cambio más
grave o significativo en la lesión y es adecuada para la evaluación patológica. Para lograr
este objetivo, debemos respetar 3 factores importantes: selección del área a biopsiar, el tipo
de procedimiento y la presentación adecuada de la muestra.9 El tamaño y la cantidad de la
muestra presentada también son importantes. La muestra no tiene que ser necesariamente
grande, pero si es muy pequeña o superficial puede ser inadecuada y no muy útil para su
diagnóstico. Las muestras pequeñas podrían perderse o deformarse durante su procesado.10
La selección del área a biopsiar deberá ser elegida cuidadosamente para asegurarnos que al
estudio histopatológico brinde resultados precisos. Una lesión extensa y sospechosa
usualmente varía, en cuanto a la severidad, de una zona a otra de la misma. Para estos casos
debemos combinar la apariencia clínica del tejido afectado, el uso de herramientas visuales
complementarias, como el azul de toluidina, y múltiples biopsias para determinar la zona
más afectada de la lesión y así obtener muestras óptimas. De esta manera se podrá
Fig. 7 Algoritmo de decisiones para el diagnóstico de lesiones orales. (Contemporany Oral and Maxillofacial Surgery 3rd ed. St. Louis: Mosby;1998.)
8
garantizar resultados confiables.9 En el caso de lesiones pequeñas, será suficiente con una
biopsia excisional.10 El concepto general que nunca debemos olvidar es obtener la muestra
de la zona más representativa, esta zona será determinada luego de un exhaustivo examen
clínico y una correlación con otros métodos de diagnóstico como por ejemplo en
imaginología, sobre todo en lesiones profundas o intraóseas.
Una de las herramientas visuales complementarias más efectivas para la detección de
lesiones orales es la tinción in vivo con azul de toluidina. El azul de toluidina no es un
colorante específico de células cancerosas. Es un colorante nuclear metacromático acidófilo
que tiñe selectivamente componentes tisulares ácidos, especialmente ácidos nucleicos,
como el ácido desoxirribonucleico (ADN) y el ácido ribonucleico (ARN).11 Su uso para la
detección temprana de lesiones orales premalignas y malignas ha sido muy investigada
dado que la displasia y el carcinoma in situ contienen mayores cantidades de ADN y ARN
que el tejido epitelial normal. Este colorante se aplica sobre la lesión que se desea estudiar.
El área más afectada es la que presentara mayor tinción y, por consiguiente, de la cual se
obtendrá la muestra que será enviada al laboratorio para su posterior análisis. Allegra y col.
realizaron un estudio en el cual buscaban identificar lesiones buco-faríngeas clínicamente
dudosas y compararlas con la evaluación clínica con azul de toluidina y con la evaluación
histológica. Estos autores demuestran una sensibilidad de 96,6% para el uso de tinción con
azul de toluidina en lesiones clínicamente dudosas por lo cual concluyen que el uso de este
colorante podría ser provechoso cuando el examen clínico muestra lesiones dudosas y no es
capaz de diferenciar lesiones de alto riesgo de progresión, y mejora el diagnóstico precoz
de cáncer oral y orofaringe.12
Otro de los factores a evaluar es el tipo de procedimiento. Existen múltiples tipos de biopsia
los cuales dependen principalmente de las características de las lesiones como tamaño, tipo,
ubicación, entre otras. Luego de analizar las características de la lesión procederemos a
discriminar cual de las técnicas de biopsia aplicaremos basándonos fundamentalmente en
las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de cada una de ellas. El
objetivo de este punto es escoger la técnica adecuada que nos permita obtener una muestra
ideal.9, 10
9
Por último, la presentación adecuada de la muestra se basa en que el tejido de muestra,
antes de ser enviada al laboratorio, debe estar herméticamente enfrascado, etiquetado para
identificar al paciente, acompañado por información clínica pertinente incluyendo la
historia de la lesión, los factores de riesgo, la ubicación de la lesión, su apariencia, el
tamaño y la duración. En caso de ser múltiples muestras, cada una de ellas deberá ser
Fig. 8 Imagen clínica de leucoplasia no homogénea bajo luz blanca. (Poh CF, Ng S,
Berean KW, Williams PM, Rosin MP, Zhang L. Biopsy and Histopathologic Diagnosis
of Oral Premalignant and Malignant Lesions. J Can Dent Assoc 2008;74:283–8)
Fig. 9 La misma lesión teñida con Azul de Toluidina mostrando positividad del
colorante con intensidad variable de la tinción. (Poh CF, Ng S, Berean KW, Williams
PM, Rosin MP, Zhang L. Biopsy and Histopathologic Diagnosis of Oral Premalignant
and Malignant Lesions. J Can Dent Assoc 2008;74:283–8)
10
presentada en contenedores separados y etiquetados, con la información individual
necesaria. Si es posible, un registro fotográfico de la lesión sería ventajoso para que el
patólogo pueda correlacionar los aspectos clínicos con los hallazgos histopatológicos y así
tener más facilidades de llegar con mayor precisión al diagnóstico. Finalmente, la muestra
debe ser enviada por mensajería o correo para disminuir retrasos del diagnóstico y prevenir
artefactos que pueden ocurrir si es colocada en buzones de correo o si es transportada por
algún vehículo motorizado.1, 4, 9
Es de considerable importancia que seamos conscientes del acto que vamos a realizar. Si no
estamos seguros de poder llevar a cabo la biopsia, sea cual sea la técnica, debemos referir al
paciente a un especialista en cirugía oral y maxilofacial ya que son los profesionales
indicados y con mayor experiencia para llevar a cabo este procedimiento. Si se opta por
realizar la biopsia debemos tener claro que estamos adquiriendo una responsabilidad
médico-legal. Por lo tanto, como profesionales tenemos la obligación de diagnosticar y
manejar al paciente de acuerdo a nuestro criterio y basados en las leyes que rige nuestra
profesión. Una vez realizada la biopsia, somos los únicos responsables y encargados de
tomar nota del resultado, informarlo al paciente y de tomar las medidas apropiadas para el
manejo adecuado. Si cometemos algún error en el diagnóstico y tratamiento de la patología,
particularmente cuando se trata de lesiones malignas, puede dar lugar a que el paciente
tome acciones legales en contra del profesional de la salud.10
II.6 TÉCNICAS
II.6.1 CITOLOGÍA EXFOLIATIVA
La citología exfoliativa es la prueba más fácil y rápida de llevar a cabo.13 Consiste en
desprender y recolectar las células superficiales de la mucosa oral mediante un raspado con
el uso de un depresor de lengua o espátula de cemento, seguidamente se extiende la muestra
sobre una lámina portaobjeto y es sumergida en una solución fijadora. Luego, las muestras
obtenidas son teñidas y sometidas al examen microscópico.1, 3, 6, 14 Esta técnica permite el
análisis individual de las células, pero no muestra la arquitectura histológica por lo cual, en
algunos casos, debe ser utilizada como complemento de otras técnicas para obtener un
diagnóstico más preciso.1, 3
Generalmente se indica para detectar células dañadas por virus, candidiasis, herpes virus,
infecciones, pénfigo vulgar y en pacientes que se rehúsan a realizar una biopsia
11
quirúrgica.1, 3, 6, 10, 13, 14 También se ha propuesto como método para evaluar características
atípicas sospechosas de malignidad en lesiones superficiales de la mucosa .10 Su uso para el
diagnóstico de precáncer y cáncer bucal ha sido discutido desde su primera aplicación en la
estomatología en el año 1951 por los doctores Montgomery y Von Hamm.15 Debido a que
gran cantidad de estudios demuestran resultados falsos negativos, esta técnica no es
considerada como totalmente eficaz para el diagnóstico de lesiones premalignas y
malignas.1, 14 Sin embargo, con el objetivo de mejorar las muestras obtenidas por citología
exfoliativa, se ha introducido el uso de un nuevo instrumento que permite obtener muestras
de células de todas las capas epiteliales.16 El cepillo oral cumple con las características
principales para realizar un correcto raspado citológico: es fácil de usar en cualquier zona
de la cavidad bucal, provoca un trauma mínimo y provee un adecuado número de células
epiteliales.17 La denominada biopsia con cepillo oral consiste en frotar la lesión que se
desea examinar, algunos autores mencionan que hasta producir sangrado para confirmar
que se ha abarcado todas las capas.13, 17 Luego las células obtenidas se trasladan a una
lámina portaobjetos y la muestra obtenida se escanea en un analizador de imagen para
identificar las células que presentan características atípicas o displásicas.13, 18 En los últimos
años, el uso de un método asistido por ordenador, el Oral CDx® de CDx Laboratories, Inc.
(Suffern, NY,USA), ha sido ampliamente promovido como un test efectivo para la
detección de lesiones displásicas.14, 18, 19 Los criterios de atipia que usa este sistema son
queratinización celular y desviaciones morfológicas.18 Se han llevado a cabo numerosos
estudios para determinar la efectividad del uso de este instrumento en el diagnóstico de
precáncer y cáncer bucal. En uno de ellos realizado recientemente en Sudán fue propuesto
como un método útil para el diagnóstico temprano de atipia epitelial y por lo tanto también
de lesiones orales malignas.17 Asimismo, se ha mencionado que en estudios en los cuales
se realizó simultáneamente biopsia por cepillado y quirúrgica de una misma lesión se
obtuvo una sensibilidad y especificidad por encima del 90%.18 Por otro lado, Bhoopathi,
Kabani y Mascarenhas realizaron un estudio en el cual evaluaron la efectividad de la
biopsia por cepillado oral en la detección de lesiones orales displásicas. Se utilizaron 152
casos a los cuales se les realizó biopsia quirúrgica, obteniendo como resultado 12 displasias
verdaderas y el resto como muestras no displásicas, y biopsia por cepillado, de las cuales 3
resultaron como displasias verdaderas y 149 como muestras atípicas concluyendo que la
12
biopsia por cepillado oral subestima las lesiones displásicas y produce un gran número de
resultados falsos positivos.19
Debido a los resultados contradictorios entre los estudios y a pesar de la mejora de los
métodos para la recolección de muestras, la citología exfoliativa no puede ser establecida
como una técnica para el diagnóstico definitivo de lesiones malignas o premalignas.10, 13, 17
Se requiere de investigaciones más analíticas y multicentricas antes de hacer cualquier tipo
de recomendación respecto a la aplicación de biopsia por cepillado oral.13, 18, 19
Fig. 10 Obtención de células girando el instrumento de la
biopsia por cepillado. (Silverman Sol. Oral Cancer: BC
Decker; 2003)
Fig. 11 Transferencia de células a lamina portaobjeto.
(Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003)
13
II.6.2 BIOPSIA POR INCISIÓN
Esta técnica quirúrgica está indicada en lesiones amplias o extensas que no pueden ser
completamente removidas, o en lesiones múltiples.1, 2, 3, 5, 11, 13 Algunos autores mencionan
que el tamaño mínimo de la lesión para llevar a cabo esta técnica es de 1 o 2 cm.2, 3, 5 La
muestra ha de ser extraída de la región más sospechosa de la lesión a examinar, es decir del
área que muestre cambio tisular, también debe ser relativamente grande, profunda y además
deberá contener márgenes de tejido clínicamente sano para que el patólogo pueda
discriminar correctamente la naturaleza y extensión de la lesión.1, 2, 3, 5, 11, 13 En cuanto al
tamaño del espécimen deberá tener como mínimo 1 x 0,6 cm y 2 mm de profundidad, pero
en el caso de lesiones mayores estas medidas deberán incrementarse.13 Cuando la lesión
está presente en mucosa móvil la longitud será tres veces mayor que su ancho e idealmente
la incisión debe ser paralela a las fibras musculares, ramas nerviosas y trayectos vasculares
con el fin de evitar distorsión anatómica, se facilita afrontar los bordes de la herida para
suturar y se reduce así el área de cicatrización.2 Ocasionalmente, algunas lesiones muestran
un aspecto clínico variado como distintas tonalidades de color o diferente consistencia de
una zona a otra. En estos casos se tomarán varias muestras las cuales se colocarán en
distintos recipientes y deberá especificarse, mediante un esquema descriptivo, de qué área
de la lesión se obtuvo cada una de las muestras. Esta indicación también se aplicará en el
Fig. 12 Técnica de biopsia por cepillado enfatizando el sangrado mínimo de la mucosa oral. (Allegra E, Lombardo N, Puzzo L, Garozzo A. The usefulness of toluidine staining as a diagnostic tool for precancerous and cancerous oropharyngeal and oral cavity lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009;29:187-90)
14
caso de lesiones múltiples.2, 13 Se debe evitar las zonas descamativas o de necrosis porque
podría desvalorizar la interpretación diagnóstica.2, 3
Para llevar a cabo esta técnica se deberá seguir los siguientes pasos: 2, 5, 11
- Ubicar y delimitar la zona en la que se procederá
- Infiltrar anestesia local o regional pero no en la lesión. En caso de ser anestesia local, no
deberá colocarse a menos de 0,5 cm de la lesión para evitar artefactos que interfieran
con la interpretación microscópica.
- Pasar a través de la muestra una sutura para evitar que sea aspirada o ingerida por el
paciente.
- Realizar dos incisiones que den forma de elipse y que se unan a los extremos en forma
de “V”. En el diseño de la incisión deberá estar incluido de 2 a 3 mm de tejido
aparentemente normal hasta abarcar una porción suficiente de tejido afectado. Los
bordes de la muestra deberán ser verticales, no biselados.
- Con una pinza de disección traccionar con suavidad un extremo de la muestra para
estabilizarla y evitar compresión o destrucción de la misma y seguidamente realizar la
disección de la base con un bisturí para separar la muestra de la mucosa subyacente.
- La muestra obtenida será extendida sobre una superficie de papel más o menos rígida e
introducida a la sustancia fijadora (formol 10%) para evitar contracción y deformación
del tejido.
- En caso de ser más de una muestra, cada fragmento deberá ser incluido para el examen
histológico.
- Nunca cortar o dividir la muestra.
- Realizar la sutura colocando puntos aislados y controlar cualquier sangrado
postoperatorio.
15
Existen otros métodos que permiten realizar esta técnica con mayor facilidad. Se podría
decir que son variantes de la biopsia por incisión. Cuando se trata de lesiones superficiales
se puede contar con dos alternativas: el uso de pinzas de sacabocado o del punch. La
primera consiste en una cucharilla con corte en una o ambas hojas y lo único que se
requiere es que la lesión sea accesible a las pinzas. Una de sus ventajas es que puede ser
utilizada en ciertas regiones anatómicas poco accesibles como la zona lingual anterior de la
mucosa mandibular, zona anterior del paladar duro y en la mucosa retromolar del maxilar
en su cara vestibular.2 Por otro lado, la biopsia con punch es un método rápido y seguro
para la obtención de muestras de tejido superficial e incluso para lesiones que no la
involucran y se encuentran por debajo de ella. Este instrumento es un cilindro de acero que
en un extremo presenta un borde hueco en forma circular y afilado que puede medir desde 2
hasta 10 mm de diámetro. La selección del diámetro depende del tamaño de la lesión, pero
en los tejidos bucales generalmente se usa un diámetro de 4 a 6 mm. Se puede utilizar para
la remoción completa de lesiones superficiales pequeñas y para la toma de varias muestras
en lesiones extensas o múltiples. Sin embargo, esta técnica no es adecuada para lesiones
ubicadas en tejidos profundos o mucosas móviles y, por su diseño, no puede ser utilizada en
Fig. 13 Biopsia incisional. Diseño y extensión del huso de tejido necesario para estudio histopatológico. (Mosqueda A. Tópicos selectos de oncología bucal. 1 ed.: planeación y desarrollo editorial; 2007)
16
regiones anatómicas de difícil acceso. Este método consiste en colocar el extremo cortante
del punch perpendicularmente a la zona seleccionada, presionar sobre la mucosa y realizar
el movimiento rotatorio hasta introducirlo a una profundidad adecuada. Luego, se eleva el
fragmento cilíndrico y con una tijera o bisturí se extirpa desde su base de inserción. La
hemorragia se puede controlar presionando una gasa la zona intervenida por un lapso de 5 a
10 minutos y en casos de hemorragia persistente se puede realizar la sutura de la herida.2, 5
Diversos estudios han comparado la técnicas de biopsia incisional y la biopsia con punch.
En el 2007, Meghana y Ahmedmujib realizaron un estudio con 50 pacientes los cuales se
dividieron en 2 grupos iguales y se les practico biopsia con punch a un grupo y biopsia
incisional al otro. De los resultados se concluyó que la técnica de biopsia incisional provoca
mayor cantidad de artefactos quirúrgicos que la biopsia con punch, proponiendo a esta
última como una alternativa fiable, simple, rápida y segura.20
Fig. 14 Foto de un punch de 5 mm que ilustra el uso del bisel
de 1,5 mm (flecha) del filo de corte para estimar la
profundidad. (Poh CF, Ng S, Berean KW, Williams PM, Rosin
MP, Zhang L. Biopsy and Histopathologic Diagnosis of Oral
Premalignant and Malignant Lesions. J Can Dent Assoc
2008;74:283–8)
Fig. 15 Fotografía de toma de biopsia por punch de 123 x 39
mm. (Barrett CA. Anxiety and pain experience of patients
undergoing intra-oral buccal mucosa biopsy. Oral Surg
2009;2:111-5)
17
Sin embargo, una manera de disminuir o evitar la producción de artefactos en biopsias
incisionales puede ser realizando dicho procedimiento quirúrgico solo con el uso de bisturí.
Esta alternativa requiere de habilidad y destreza manual por parte del dentista. Consiste en,
luego de haber colocado la anestesia y de diseñar la zona de muestra, realizar las incisiones
de modo que estas coincidan exactamente a nivel de la base. A continuación, ubicar el
bisturí de manera que uno de los lados de la muestra repose sobre una de las caras del
instrumento y girar este último hasta separar la muestra de la lesión. De esta manera
evitamos el uso de otros instrumentos que pueden afectar la integridad de la muestra y
proporcionamos al patólogo una muestra ideal, libre de artefactos, para su correcta
examinación.
Por otro lado, se ha descrito que la biopsia por incisión puede contribuir a la diseminación
de células cancerígenas a través de la circulación. Kusukawa y col. realizaron un estudio
que tenía como objetivo determinar si la diseminación de células cancerígenas era resultado
de la biopsia incisional. Incluyeron en este estudio a 30 pacientes los cuales fueron
distribuidos en 3 grupos de 10 pacientes cada uno. Uno de los 3 fue el grupo control,
conformado por los pacientes que no padecían de carcinoma oral de células escamosas,
mientras que en los otros dos grupos, los pacientes si padecían de esta enfermedad. De
estos últimos, a uno de los grupos se le realizó biopsia incisional y al otro biopsia
Fig. 16 Uso de bisturí para obtener la muestra de la biopsia.
(Poh CF, Ng S, Berean KW, Williams PM, Rosin MP, Zhang
L. Biopsy and Histopathologic Diagnosis of Oral Premalignant
and Malignant Lesions J Can Dent Assoc 2008;74:283–8)
Fig. 17 Colocación del tejido en un pedazo de papel con el
tejido conjuntivo hacia abajo para evitar que la muestra se
enrosque durante la fijación. (Poh CF, Ng S, Berean KW,
Williams PM, Rosin MP, Zhang L. Biopsy and Histopathologic
Diagnosis of Oral Premalignant and Malignant Lesions. J Can
Dent Assoc 2008;74:283–8)
18
excisional. Se tomaron muestras de sangre periférica, previa y posteriormente, a los
pacientes para determinar la presencia de células cancerígenas. Finalmente, de los
resultados se obtuvo que 2 de los pacientes que se sometieron a biopsia incisional
presentaron células cancerígenas en las muestras de sangre concluyendo que esta técnica
podría incrementar el riesgo de metástasis.21
II.6.3 BIOPSIA POR EXCISIÓN
La biopsia excisional implica la remoción completa de la lesión con márgenes de tejido
aparentemente normal. La gran ventaja de esta técnica que en un solo procedimiento
quirúrgico se realiza la toma de la muestra y el tratamiento definitivo de la lesión.2, 3, 11
Además, no secciona el tejido tumoral, a diferencia de la biopsia incisional, 11 lo que podría
disminuir la cantidad de artefactos quirúrgicos o diseminación de células cancerígenas.21 Se
indica en lesiones que sean menores a 1 o 2 cm, aunque si se cuenta con mayor experiencia
quirúrgica, el procedimiento se puede llevar a cabo en lesiones más extensas pero siempre
respetando la posibilidad de aplicar una biopsia incisional. Por ejemplo, en lesiones
superficiales difusas o en las que presentan aspecto sospechoso de malignidad con invasión
o diseminación extensa no se recomienda la extirpación completa en una sola intervención
sin diagnóstico previo. Al igual que en la biopsia incisional, para esta técnica se debe
considerar la inclusión de un margen circundante de tejido adyacente clínicamente sano.2, 3,
5, 11 Para la ejecución de esta técnica debemos seguir los siguientes pasos:2, 5, 13
- Primero debemos ubicar y delimitar la zona en la que se procederá para evitar que los
márgenes y el aspecto de la lesión se modifiquen al infiltrar el anestésico.
- Se coloca anestesia local perilesional o regional. En caso de ser anestesia local, no
deberá colocarse a menos de 0,5 cm de la lesión para no provocar alteraciones en su
morfología y para evitar artefactos que interfieran con la interpretación microscópica.
- Realizar una incisión elíptica con dos cortes, uno a cada lado de la lesión, de manera
que coincidan en forma de “V” a cada extremo. Se deberá incluir de 2 a 3 mm de tejido
aparentemente sano alrededor de la lesión. La incisión deberá ser apropiadamente
profunda y precisa, en un ángulo de 45º, con el fin de eliminar completamente la base de
la lesión. Los bordes de la muestra deben ser rectos, no biselados.
- Con una pinza de disección traccionar con suavidad un extremo de la muestra para
estabilizarla y evitar compresión o destrucción de la misma y seguidamente realizar la
19
disección de la base con tijeras curvas o con un bisturí para separar la muestra de la
mucosa subyacente. En caso de que la lesión esté localizada en zonas de difícil acceso se
puede pasar un hilo de sutura a través de la lesión para facilitar su tracción durante la
disección.
- La muestra obtenida será extendida sobre una superficie de papel más o menos rígida e
introducida a la sustancia fijadora (formol 10%) para evitar contracción y deformación
del tejido.
- Nunca cortar o dividir la muestra.
- Revisar el lecho quirúrgico para evitar que queden restos material extraño que pudiera
afectar el proceso de reparación y para comprobar que no existe evidencia de lesión o
defectos que deban corregirse antes de proceder a la sutura.
- Hacer compresión sobre la zona intervenida para provocar hemostasia y seguidamente
suturarla herida colocando puntos aislados y controlar cualquier sangrado
postoperatorio.
Fig. 18 Esquema de biopsia excisional para eliminación de lesiones exofíticas. (Mosqueda A. Tópicos selectos de oncología bucal. 1 ed.: planeación y desarrollo editorial; 2007)
Fig. 19 Lesión exofítica en borde lateral de lengua de lado izquierdo. Cortesía del: Dr. Wilson Delgado
Fig. 20 Colocación de anestesia perilesional. Cortesía del: Dr. Wilson Delgado
20
En caso de lesiones nodulares intramucosas se deberá tener en cuenta algunas
consideraciones adicionales. Una de ellas es que el tamaño de la incisión dependerá del
tamaño de la lesión subyacente. En lesiones amplias se deberá remover una extensión algo
mayor de mucosa aparentemente sana que en lesiones pequeñas. En cuanto a la
profundidad, la incisión se deberá limitar a la mucosa aparentemente sana procurando no
incidir el interior de lesiones con contenido, las cuales al vaciarse podrían dificultar el
procedimiento, o si se trata de neoplasias no encapsuladas podrían quedar restos en los
bordes de la herida los cuales, después de algún tiempo, provocarían la recurrencia de la
lesión. En estos casos es recomendable la disección en forma de roma, que consiste en
separar los tejidos adyacentes con el uso de pinzas delgadas de manera que al abrirse
permiten disecar cuidadosamente a la lesión en toda su magnitud.2
Fig. 21 Incisión de la lesión. Cortesía del: Dr. Wilson Delgado
Fig. 22 Palpación de una lesión nodular en cuello. Fig. 23 Incisión superficial en zona de la lesión.
21
El uso de nuevas herramientas para realizar biopsias excisionales ha venido estudiándose
durante los últimos años. Y esto con el fin de disminuir las incomodidades del paciente
sometido a dicho procedimiento con el uso de bisturí y también para facilitar el trabajo del
odontólogo. Dentro de las más estudiadas y, actualmente, más utilizadas encontramos el
uso del láser de CO2. Diversos estudios demuestran sus ventajas sobre la biopsia excisional
con el uso de bisturí. Dentro de estas encontramos: 22 - 25
- Rápida incisión
- Disminución del tiempo operatorio.
- Disminución del dolor debido a la cauterización de las fibras nerviosas.
- Inflamación y cicatrización postoperativa mínima.
- Mejora y disminución del tiempo de cicatrización de las heridas.
- Esterilización y hemostasia instantánea de la herida quirúrgica, por lo tanto, control de la
hemorragia durante el procedimiento.
- Bajas tasas de infección por sellado de vasos linfáticos.
- Disminuye el trauma mecánico de los tejidos.
- Disminuye la necesidad de antibióticos y analgésicos.
- Prevención de la recurrencia de lesiones mucosas ulcerativas.
- Reduce tasa de recurrencia y transformación maligna.
- Limita la colocación de puntos de sutura.
Fig. 24 Disección en forma roma. Fig. 25 Presentación de lesión nodular.
22
- Para pacientes con temor al uso de inyecciones y bisturí ya que en muchos casos solo se
necesita la aplicación de anestesia tópica para efectuar la intervención quirúrgica.
Sin embargo, la gran desventaja de esta alternativa es el efecto térmico que produce sobre
la muestra. Uno de los principales es la carbonización lo cual distorsiona el tejido y esto
puede afectar la capacidad del patólogo para evaluar con precisión la muestra,
especialmente las más pequeñas.1, 10, 22, 23, 26 Pero Strauss y col. afirman que los efectos
térmicos pueden ser mínimos y controlados si el cirujano, cuando utilice el láser, selecciona
el poder y tiempo para el láser, y el tamaño de la muestra apropiados.22 Adicionalmente,
otras de las desventajas que presenta esta técnica son: 24, 25
- Disminución o pérdida de sensación táctil durante la manipulación del instrumento
- Requisitos adicionales de seguridad para el paciente, odontólogo y personal.
- Seguridad del láser (personal técnico especializado)
- Educación y cualificación necesaria para su uso
- Alto costo de los equipos.
En la actualidad, el profesional de salud toma decisiones basadas en la eficacia del
tratamiento mediante el uso de criterios tales como el dolor y la duración del tiempo
operatorio. El láser de CO2 se ha convertido en una herramienta quirúrgica que puede
cumplir estos criterios para tales procedimientos. El uso del láser de dióxido de carbono
presenta varias ventajas sobre las técnicas convencionales en el tratamiento de la patología
de partes blandas.24
II.6.4 BIOPSIA POR PUNZO ASPIRACIÓN
La biopsia por punzo aspiración es una técnica confiable, sencilla, económica y, debido a
su alta sensibilidad, es muy recomendada para el diagnóstico de lesiones de la región oral y
maxilofacial. Cabe resaltar que la confiabilidad de esta técnica está estrechamente
relacionada con la experiencia y habilidad de quien la realiza, información clínica precisa y
estudios radiográficos de la lesión.2, 27 Dentro de sus ventajas podemos mencionar que
puede realizarse de forma ambulatoria, existe menor riesgo de retraso de la cicatrización y
de infección, permite un diagnóstico rápido, menor trauma para el paciente y se puede
obtener con facilidad muestras de diversas regiones del interior de una masa para asegurar
que sea una muestra representativa. Se le considera como una técnica diagnóstica definitiva
que permite facilitar y acelerar considerablemente el inicio de un tratamiento. En casos de
23
diagnósticos sospechosos o insatisfactorios se recomienda e indica la aplicación de una
biopsia quirúrgica para confirmar la naturaleza de la lesión.11, 13, 16
En cuanto al ámbito estomatológico se utiliza mayormente para el diagnóstico de lesiones
quísticas tanto intraóseas como de tejidos blandos. Aunque también se puede indicar para
glándulas salivales, tiroides, ganglios linfáticos, masas de tejidos blandos y obtención de
fluidos y tejidos para estudios citológicos. El aspecto macroscópico del contenido de la
lesión puede determinar en gran medida su naturaleza. Cuando no se obtiene fluido durante
la aspiración implica que se trata de una lesión sólida, por lo cual se necesitarían estudios
adicionales. Una de las indicaciones frecuentes de esta prueba es cuando se sospecha de
una lesión vascular, la cual es conveniente detectarla en el periodo pre-quirúrgico para
evitar complicaciones trans y postoperatorias.2
La técnica de biopsia por punzo aspiración se deberá aplicar de la siguiente manera: 5, 16, 27
- Limpiar la zona a intervenir con gasas humedecidas en alcohol al 70%.
- Aplicar anestesia local o regional.
- Insertar una aguja de calibre 22 – 25 en una jeringa hipodérmica de 10 o 20 ml.
- Fijar la lesión con los dedos de la mano.
- Introducir la aguja en la lesión.
- Hacer movimientos fuertes y rápidos en varias direcciones con la aguja dentro de la
lesión con el fin de recolectar las células presentes en diferentes áreas de la misma.
- Traccionar el émbolo de la jeringa (presión negativa).
- Soltar el émbolo y retirar la aguja de la lesión.
- Hacer hemostasia con una gasa.
- Distribuir el material obtenido en distintas láminas porta objeto evitando la formación de
grumos y con un cubreobjetos extender la muestra.
- Fijar las láminas en alcohol al 95%.
- Aplicarles la tinción que requiere para su posterior estudio.
Esta técnica nos facilita el estudio de lesiones subcutáneas o ubicadas en sitios más
profundos en la región maxilofacial y evita realizar otras técnicas de biopsia más complejas
que impliquen mayor tiempo e incomodidad tanto para el paciente como para el
odontólogo. Ocasionalmente, el material que se obtiene para estudio es mínimo y en su
mayoría es líquido o semilíquido. Usualmente no es necesaria la prescripción de
24
analgésicos, pero de ser necesario se pueden indicar y adicionalmente se puede hacer uso
de compresas de hielo en la zona puncionada. Dentro de las complicaciones de esta técnica
se han descrito hemorragia local, hematoma, infección, lipotimia e implantación de células
malignas por el trayecto de la aguja, aunque esta última requiere de mayor investigación.2, 5
II.6.5 BIOPSIA TRANSOPERATORIA
Es el tipo de biopsia que se realiza durante el transcurso de la intervención quirúrgica y
mayormente se indica en casos en los que el resultado histopatológico de la evaluación
microscópica es indispensable para determinar con exactitud el tipo de procedimiento y la
extensión que la lesión requiere y de esta manera modificar el tratamiento en el mismo acto
quirúrgico.2, 5, 13 Esta técnica tiene como propósitos: 5, 13
- Determinar si el tumor es benigno o maligno.
- Determinar si la escisión debe ampliarse.
- Conocer la extensión de la neoplasia y decidir la intervención quirúrgica.
- Determinar si los limites quirúrgicos de la lesión están libres o afectadas de células
tumorales.
Fig. 26 Técnica de aspiración. (Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003)
Fig. 27 Preparación del frotis del aspirado antes de la tinción. (Silverman Sol. Oral Cancer: BC Decker; 2003)
25
- Confirmar si el tejido obtenido es útil para el diagnóstico o si se requiere de una muestra
adicional.
Todo el procedimiento puede durar, aproximadamente, entre 10 y 20 minutos desde la
obtención de la muestra hasta el resultado del estudio histopatológico. En primer lugar, una
vez que se obtiene el tejido de muestra es inmediatamente enviado al laboratorio de
patología envuelto en una gasa embebida en solución salina. Luego, se le coloca en una
platina especial para montaje y corte en criostato para que seguidamente sea congelada por
inmersión en nitrógeno liquido, hielo seco o con un medio de inclusión para congelación.
El criostato debe tener una temperatura aproximada de -18 a -20º C para garantizar que la
muestra se mantenga congelada durante el proceso de corte. A continuación, la muestra es
seccionada de manera que cada corte tenga un espesor de 4-5 micras de espesor. Estos son
recogidos en láminas portaobjetos y brevemente fijados con formol 10%. Finalmente se
procede a su tinción y evaluación microscópica. La duración de esta técnica es importante
para no prolongar el tiempo operatorio.2, 13 Este método se caracteriza por la rapidez con la
cual se llega al diagnóstico de la lesión aunque, por otra parte, se necesita de un equipo
especial para obtener los resultados deseados. Los cortes deben ser examinados con la
brevedad del caso para evitar daño de la muestra por falta de fijación. Para que esta técnica
sea exitosa debe existir una comunicación fluida entre el cirujano y el patólogo para obtener
una muestra y una evaluación histopatológica apropiadas.2, 5, 13
II.7 MANIPULACIÓN DEL TEJIDO
Luego de haber aplicado la técnica de biopsia indicada para la lesión que se desea estudiar
y una vez que obtenemos la muestra o pieza quirúrgica debe ser manipulada de la manera
más correcta y cuidadosa para evitar daños que puedan volverla inservible para el
diagnóstico, a pesar de que sea una muestra ideal en cuanto a dimensiones.1, 2, 4, 6, 13 El
objetivo principal es que la muestra en lo posible se conserve en su estado original para su
evaluación por el patólogo.28 Para lograr que la muestra sea ideal para el diagnóstico
debemos cumplir ciertos criterios:
- La muestra debe ser sumergida en un recipiente con formol 10% para que se fije y así
lograr su preservación. La cantidad del fijador debe ser de 10 a 20 veces el tamaño de la
muestra para una penetración adecuada. Se debe evitar el uso de gasas para colocar el
espécimen ya que la gasa simplemente absorbe el fijador y podría dificultar la
26
separación de la muestra. El formol es un fijador que impide la degeneración o autolisis
del tejido de muestra luego de haberlo extraído y por lo tanto no permite su deformación
estructural. Además, es un antiséptico de alto nivel biocida lo cual permite la destrucción
o eliminación de diversos microorganismos patógenos presentes en el tejido. Antes de
que la muestra sea procesada, la muestra ya se debe haber fijado completamente lo cual
puede demorar horas, en caso de muestras pequeñas, o días cuando se trata de muestras
grandes. En algunos casos, el centro de las muestras de gran tamaño puede autolizarse
antes de que el fijador difunda hasta esa zona, ya que el formol fija los tejidos de afuera
hacia adentro, por lo cual el patólogo debe evaluar la posibilidad de fragmentar la
muestra con el fin de que esto no ocurra. No se deben utilizar como fijadores el alcohol,
porque deshidrata, endurece y reduce el volumen tisular de la muestra, ni agua destilada
o solución salina ya que no evitan la autolisis de los tejidos y pueden generarse
artefactos. Tampoco se recomienda la refrigeración del espécimen ya que solo retrasa la
autolisis más no la impide.2, 4, 13
- El recipiente o frasco en el cual se introducirá la muestra debe ser transparente, de cristal
o plástico, a fin de poder observar toda la muestra. Cuando es oscuro impide observar
todos los fragmentos de muestra lo que podría ocasionar que alguno de ellos no sea
incluido para el estudio. También deberá estar estéril y tener boca ancha para poder
introducir y retirar el tejido de muestra con facilidad. Su base deberá ser plana de
manera que pueda ser colocada en posición vertical y así asegurarnos de que la muestra
esté completamente cubierta por la sustancia fijadora. Tanto la muestra como la solución
fijadora son potencialmente perjudiciales para quienes manipulan los contenedores. Por
lo tanto, los frascos deben estar herméticamente sellados y esto se puede conseguir con
tapas de rosca o tapón de presión. Aunque este último no es tan recomendado ya que en
los casos en que la muestra deba ser transportada por varios kilómetros, el movimiento,
la temperatura o la presión podrían provocar que el frasco se destape y por consiguiente
que se derrame el fijador y se pierda la muestra. En cambio, el hecho de que la tapa sea
enroscada ofrece mayor seguridad para evitar problemas durante el envió de la muestra
al laboratorio. Así mismo, los frascos deberán ser envueltos con suficiente material
absorbente, como toallas de papel o algodón hidrofílico, en caso de que el fijador se
derrame. Luego, se colocaran en una bolsa de plástico sellada y seguidamente en un
27
contenedor con exterior rígido que será asegurado con cinta adhesiva. Se pueden usar
cajas de cartón específicas con tapa de profundidad total o contenedores de poliestireno
ranurados. Además de este contenedor, se recomienda que sean empaquetados con otro
bolso acolchado el cual deberá ser etiquetado como “CUIDADO – MUESTRAS
PATOLÓGICAS FRÁGILES” y el nombre y dirección de remitente.1, 2, 4, 13, 28
Fig. 28 Frasco transparente con tapa rosca (recomendado).
Fig. 29 Frasco transparente con tapón de presión.
28
- Por último, el dentista deberá asegurarse de rotular el contenedor o lámina portaobjetos
con los siguientes datos: nombre del paciente, número de historia clínica, edad, género,
sitio de biopsia y diagnóstico presuntivo. Cada muestra deberá enviarse al patólogo con
una solicitud de estudio histopatológico, la cual deberá contener fecha de la ejecución de
la biopsia, nombre, edad y género del paciente, nombre, domicilio y teléfono del
dentista solicitante, y datos de importancia del paciente, tanto generales como
específicos de la lesión. También se deberá realizar una descripción detallada de la
lesión la cual incluirá: forma, número, color, superficie, tamaño, ubicación,
sintomatología, relación a alguna condición sistémica y tiempo de evolución. En casos
de lesiones intraoseas, se debe adjuntar la descripción radiográfica de la lesión,
relaciones anatómicas, tamaño y datos clínicos característicos importantes. Si es que se
han realizado otros estudios, también deberán ser informados al patólogo, cada uno con
sus resultados. Y finalmente, se deberán listar los diagnósticos presuntivos, comenzando
con la lesión más probable en función a la frecuencia relativa de aparición, edad, género,
raza, país de origen, localización anatómica y condición sistémica, y la lesión menos
probable en último lugar.1, 2, 6, 29
Es de valiosa importancia la experiencia del patólogo que recibe la muestra. Es la última
persona que la manipulará, de modo que deberá hacerlo apropiadamente para no alterar la
muestra ni el resultado final del estudio histopatológico.
Fig. 30 Modelo de frasco rotulado.
29
Fig.31 Modelo de solicitud de estudio histopatológico.
30
II.8 MANEJO POSTOPERATORIO EN BIOPSIA BUCAL
El periodo postoperatorio comprende un conjunto de medidas, técnicas y tratamientos de
cuidado que tienen como objetivo la estabilización del paciente desde el momento en que
finaliza la intervención quirúrgica. Este periodo generalmente dura entre 3 a 7 días y la
prescripción de los cuidados y tratamientos pueden ser de aplicación local y general. No
obstante, el tiempo y las indicaciones pueden variar dependiendo del estado general del
paciente y tipo de intervención realizada, por lo cual se requieren de controles periódicos
hasta comprobar la recuperación total del paciente. El odontólogo tiene la responsabilidad
de garantizar al paciente un periodo postoperatorio tranquilo, para lo cual debe ser detallada
cada acción que se realice para lograr este propósito. A su vez, deberá informar acerca de
las posibles complicaciones que pueden surgir durante su recuperación. Por lo tanto, es
indispensable que el paciente comprenda y se comprometa a cumplir con cada una de las
indicaciones y recomendaciones prescritas por su odontólogo.30
Una de las manifestaciones postoperatorias más común e investigada, en cuanto a biopsia
oral se refiere, ha sido el dolor postoperatorio. Se ha descrito que la mayoría de los
pacientes que se someten a biopsias quirúrgicas experimentan un dolor leve y en algunos
casos hasta nulo. Kearns y col. comprueban lo mencionado anteriormente en un estudio que
tenía como objetivo examinar la incidencia y severidad del dolor postoperatorio y el uso de
analgésicos después de la biopsia de lesiones en mucosa oral durante 7 días postoperatorios.
De los 76 pacientes que culminaron el estudio, 25 no registraron dolor, y del resto la
mayoría solo registró dolor leve por lo cual concluyen que la biopsia de mucosa oral no
provoca dolor excesivo en la mayoría de pacientes.31 También es importante mencionar
que, durante los últimos años, la aplicación del láser ha demostrado ser ampliamente
ventajosa en comparación al uso de bisturí con relación a las complicaciones
postoperatorias de las biopsias quirúrgicas, como dolor, infecciones, edemas, entre otros.22,
24, 25 En un estudio realizado por Strauss y col. se quería determinar los beneficios clínicos
del uso del láser de dióxido de carbono en comparación con el uso del bisturí relacionado a
la frecuencia e intensidad del dolor posteriores a la ejecución de biopsias quirúrgicas. No se
encontró diferencia estadísticamente significativa entre el uso de ambas técnicas en relación
a la frecuencia e intensidad del dolor. Sin embargo, debido a las otras ventajas del uso de
31
este método, en las cuales se incluye la disminución de complicaciones postoperatorias, el
láser es una herramienta bastante útil para realizar este tipo de procedimientos.23
Por lo tanto, el odontólogo deberá ser capaz de escoger y aplicar, de acuerdo a las
necesidades del paciente, el tipo de biopsia adecuada para propiciar un periodo
postoperatorio con mínimas complicaciones.
32
III. CONCLUSIONES
- La biopsia permite el diagnóstico de enfermedades con mayor precisión en comparación
a otros métodos de diagnóstico en las enfermedades de la región oral y maxilofacial.
- Es imprescindible el manejo preoperatorio del componente emocional en el paciente que
requiere biopsia, de esta manera podremos transmitir la suficiente información y
confianza para lograr en nuestro paciente tranquilidad y seguridad.
- Debemos trabajar con compromiso y responsabilidad considerando que el paciente
acude para su recuperación; deberemos ser conscientes de que todo procedimiento que
se le realice tiene implicancias profesionales y legales.
- El paciente debe ser informado acerca de todo el procedimiento y se debe solicitar la
autorización correspondiente.
- El estomatólogo deberá seleccionar una zona representativa de la lesión a biopsiar y el
procedimiento será realizado con cuidado para lograr un postoperatorio confortable.
- Actualmente existen nuevas tecnologías que nos facilitan la ejecución de biopsias en la
cavidad oral, aliviando tanto el trabajo del estomatólogo como las molestias del paciente
antes, durante y después de la intervención.
- La manipulación cuidadosa y apropiada del tejido obtenido es elemental desde que se
inicia el procedimiento hasta su examinación al microscopio, de lo contrario puede
alterarse el resultado y por lo tanto el diagnóstico.
- La biopsia oral requiere de un trabajo en conjunto entre el estomatólogo y el patólogo
oral y maxilofacial de manera que puedan intercambiar la información necesaria para el
diagnóstico preciso de las lesiones bucomaxilofaciales.
- La solicitud del estudio de patología deberá contener toda la información sobre el
paciente y las características clínicas e imaginológicas, así como una presunción del
diagnóstico.
- La muestra deberá ser enviada para su estudio a un centro especializado en patología oral
y maxilofacial, considerando que la patología bucal tiene sus características propias que
no siempre son reconocidas en patología general.
33
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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