factoresde riesgo

7/25/2019 Factoresde Riesgo

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FACTORESDE RIESGO

La hemorragia obsttrica mayor se mantiene como la principal causa de

mortalidad y morbilidad materna en todo el mundo (1).

La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, una cuarta parte

consecuencia de hemorragias obsttricas. Se estima que en el mundo muerenunas 10.000 mu!eres por a"o, una cada cuatro minutos, a causa de

hemorragia obsttrica. #dem$s, a%n en muchos pa&ses desarrollados, es

tambin la complicaci'n materna que tiene el mayor potencial para control a

tras de control y preenci'n ().

*s por lo tanto importante el tener un conocimiento pro+undo de la

siopatolog&a, etiolog&a y delas opciones teraputicas de

lahemorragiaobsttrica mayor. Si embargo, el punto clae es un en+oque

multidisciplinario bien denido, que apunte a actuar r$pidamente y a eitar

omisiones o estrategias con-ictias que podr&an ocurrir en una situaci'n

estresante.

HEMORRAGIAANTE-PARTO

La hemorragia anteparto es un problema +recuente, que ocurre en un 5 a /

de las mu!eres embaraadas (1).

uchos casos se originan de patolog&as benignas y no resultar$n en

morbilidad materna o +etal signicatia. #pro2imadamente la mitad de los

casos resultan de or&genes desconocidos (3). #pesar de aseeraciones preias,

la eidencia reciente sugiere que la hemorragia anteparto de origen

desconocido producem$s traba!ode partopretrminoysubsecuentementem$sproblemas +etales y neonatales (3).

Los casos con placentaci'n anormal, usualmente placenta preia o #bruptio

placentario, pueden resultar en complicaciones serias para la madre su hi!o.

La hemorragia anteparto

puede resultar en hemorragia post parto (44). La 44 ocurre por uno de, o la

combinaci'n de cuatro procesos b$sicos aton&a uterina, productos placentarios

retenidos, trauma del tracto genital, o anormalidades en la coagulaci'n,

aunque este proceso es raramente la causa primaria de 44dentro de lasprimeras horas.

Abruptopa!entario"#e$pren#imiento prematuro#e pa!enta

normoin$erta%

*l abrupto placentario se dene como la separaci'n del lecho placentario de la

decidua basal antes del parto del +eto. La presentaci'n cl$sica es la de la


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prdida aginal de sangre, sensibilidad uterina e incremento en la actiidad

uterina (1). *n ocasiones la prdida de sangre oculta (de 16L, que usualmente

se asocia a muerte +etal) ocurre en un hematoma retroplacentario, lo que

resulta en una subestimaci'n peligrosa de la prdida sangu&nea. *l #bruptio

placentario puede causar coagulopat&a, la que ocurre en el 10 de los casos.

Sin embargo si la muerte +etal ocurre la incidencia es mucho m$s eleada(hasta del 50). La &a y el tiempo del parto se determinan por el compromiso

materno y +etal. *n ocasiones el mane!o e2pectante podr&a considerarse

cuando hay una edad gestacional temprana, si no hay preocupaci'n por

trastornos en al coagulaci'n y no hay otros problemas maternos o +etales. Sin

embargo, como regla general el parto temprano debe discutirse cuando ocurre

el #bruptio placentario.

Pa!enta pre&ia

7uando la placenta se implanta anterior al polo +etal que se presenta a la

pelis, se diagnostica placenta preia. Se denen tres tipos de placenta preia,dependiendo de la relaci'n entre el oricio cerical interno y la placenta total,

parcial, o marginal. 8curre en el 0.5 de los embaraos, usualmente asociada

a cicatri uterina preia, como una ces$rea anterior, cirug&a uterina o placenta

preia anterior. Sangrado aginal indoloro es el signo cl$sico. *l primer episodio

de sangrado generalmente se detiene espont$neamente y rara e produce

compromiso +etal.

Pa!enta a!reta'in!reta'per!reta

Se dene la placenta acreta era como una placenta que se adhiere

anormalmente, sin inasi'n del miometrio. La placenta increta inade elmiometrio y la placenta percreta per+ora el musculo uterino e inade la serosa

de las estructuras plicas circundantes usualmente la e!iga. 7omo resultado

del incremento en las cirug&as ces$reas, la incidencia de placenta acreta esta

increment$ndose. La combinaci'n de placenta preia y una cicatri uterina

anterior incrementa el riesgo signicatiamente. 7hattopadhyay y colegas y

7lar9 y colegas (,5) notaronquecuandoel %tero no tiene cicatrices la

incidenciade placentaacretaes de5, con una ces$rea preia la incidenciase

incrementaa 10, y cuando hab&a antecedentes de m$s de una cirug&a m$s del

50 de las pacientes ten&an placenta acreta. La ultrasonogra+&a y la :;

podr&an ser %tiles cuando se sospecha placentaci'n anormal. Sin embargo

ambas tienen una sensibilidad ba!a y el diagnostico se hace +recuentemente al

abrir el abdomen y %tero.

Ruptura uterina

La ces$rea preia esel principal +actor deriesgo para laruptura uterina. *n el

estudio de 8r y colegas, la incidencia +ue de 0,, mientras que +ue 10 eces

menor en las pacientes con %tero sin cicatrices preias. *n este %ltimo grupo


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de pacientes el sangrado es cl$sicamente m$s +recuente y seeroque durante

la rupturade un %tero con cicatrices preias. 7onersamente en el escenario

m$s +recuente de un %tero con cicatrices preias, la ruptura puede ser

incompleta y el dolor in+recuente y una +recuencia cardiaca +etal anormal

puede ser el %nico s&ntoma que se presente, !unto con contracciones uterinas

an$rquicas o hipert'nicas. *l diagnostico se conrma por e2ploraci'n manualdel %tero o laparotom&a. #unque es in+recuente, !uega un papel importante en

la mortalidad y morbilidad materna seerarelacionada con el sangrado ante o

periparto. moderadas? que se quedan sin diagnosticar. #unque la embolia de liquido

amni'tico usualmente se presenta con colapso cardiorespiratorio, seguido por

paro card&aco, la coagulopat&a que usualmente ocurre tempranamente tras los

s&ntomas iniciales puede ser el %nico s&ntoma de presentaci'n. 4or lo tanto en

todos los casos es necesario el parto (a%n cuando el +eto ya est$ muerto), y un

sangrado post parto copioso resultante de un desorden de la coagulaci'n

mayor y aton&auterina debe ser esperado.

HEMORRAGIAPOST-PARTO"HPP%

La 44 primaria a+ecta apro2imadamente el 5 de los partos@ Se dene como

la prdida de m$s de 500ml dentro de las horas posteriores al parto. Sin

embargo esta denici'n no se puede usar en la pr$ctica cl&nica debido a que la

ealuaci'n de la prdida sangu&nea no es e2acta, por lo cual cualquier

sangrado anormal, en cantidad o duraci'n, despus del parto deber&a

desencadenar el diagn'stico de 44 inmediatamente.

ay muchos +actores de riesgo para 44, antes o durante el parto, pero su

odds ratio o sensibilidadAespecidad son muy ba!os para basar una estrategia

en ellos para preenir 44, e2ceptuando a la placenta preiaAacreta. *n otras


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palabras toda parturienta debe ser considerada en riesgo y cada unidad de

maternidad debe estar preparada para tratar con la 44. Las tres causas

principales son aton&a uterina, placenta retenida, y laceraciones

aginalesAcericales. #l ponerlas !untas representan apro2imadamente el B5

de las causas de 44. 4ara +acilitar el recordar el orden en que se deben

inestigar las causas de 44 es %til la nemotecnia de las CDs, dispuesta enorden de +recuencia Cono (aton&a uterina), Ce!ido (retenci'n de restos

placentarios), Crauma(desgarrosAepisiotom&as, inersi'n uterina, hematomas) y

nalmente Crombina (trastornos de la coagulaci'n)

Aton(a uterina

La aton&a uterina es la causa principal de 44, obserada sola en el 50 a

/0 de los casos. Se presenta como un sangrado continuo, indoloro, que

+recuentemente se desarrolla lentamente al inicio. La sangre podr&a estar

oculta en el %tero, y no ser e2terioriada hasta que se realia compresi'n

e2terna del +ondo uterino. *l otro criterio diagn'stico clae es la palpaci'nabdominal de un %tero suae y aumentado de tama"o. La preenci'n se basa

en el mane!o actio del tercer tiempo del traba!o departo, esdecir,

laaplicaci'ndetracci'ncontroladadel cord'numbilical y lacontra6 tracci'n del

%tero !usto por encima de la s&nsis p%bica, m$s la inyecci'n lenta y prol$ctica

de o2itocina (1060EF con o sin masa!e uterino). 7uando estas maniobras no

son r$pidamente e+ectias deben descartarse laceraciones

aginalesAcericales, y una e descartadas implementarser$pidamente el

tratamiento con prostaglandina si el sangrado persiste.

Reten!i*npa!entaria

*staes lasegundaetiolog&am$s +recuentede44(apro2imadamenteel 0al 30

de los casos) pero debe inestigarse sistem$ticamente primero, porque se

asocia muchoaaton&auterinayestopuedellear acon+usiones. *l

hallagodeunaplacenta ausente o incompleta lo sugiere. Si el alumbramiento

de la placenta no ha tenido lugar, debe realiarse la remoci'n manual de la

placenta sin demora, ba!o anestesia cuando sea posible, para asegurar el

aciado uterino. Ge otra +orma la e2ploraci'n manual uterina debe realiarse,

a%n si la inspecci'n de la placenta sugiere que no quedaron productos de la

concepci'n retenidos.

La!era!ione$ &aginae$'!er&i!ae$

*sta es la tercera causa de 44, (apro2imadamente el 10de los casos), y es

m$s probable que ocurra tras e2tracci'n instrumentada, macrosom&a +etal o

traba!o de partoypartor$pidoantesde la dilataci'ncerical completa. *l

diagn'sticosesugiere tambin cuando se han descartado retenci'n de restos

placentarios y aton&a uterina. *l diagnostico se hace al realiar un e2amen

cuidadoso de la agina y el cri2 con alas apropiadas y por lo tanto requiere


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de anestesiaAanalgesia per+ecta. Ge hecho este diagnostico es hecho con

demasiada +recuencia, muy tarde, (el sangrado puede estar oculto en la pared

aginal o en la pelis), cuando la paciente parturienta presenta inestabilidad

hemodin$mica, des'rdenes de la coagulaci'n y dolor plico que se

incrementa.

Las episiotom&as pueden llear a sangrado signicatio si no son reparadas

r$pidamente.

In&er$ion uterina

*ste es un eento Fatrognico raro donde la supercie interna del %tero es

parcial o totalmente e2terioriada hacia la agina. *s +aorecida por la aton&a

uterina, y puede ocurrir cuando tracci'n e2cesia del cord'n umbilical o

presi'n abdominal e2cesia han sido e!ercidas

*l diagn'stico es generalmente obio. Las mani+estaciones cl&nicas incluyen

dolor abdominal y +recuentemente inestabilidad hemodin$mica queparecesere2cesia enrelaci'n conel sangradoquese presenta. :eersi'n uterina

inmediata debe realiarse por el obstetra, y puede +acilitarse con tocol&ticos de

ida corta, utiliando usualmente un asopresor potente al mismo tiempo para

contrarrestar la hipotensi'n (+enile+rina o adrenalina.

Tra$torno$ #e a !oagua!i*n

Los trastornos de la coagulaci'n pueden ser la causa o consecuencia de la 44.

uchas de las causas pueden enumerarse (congnitas, como la en+ermedad e


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un menor dbito cardiaco. Este ltimo pro"oca un dficit de perfusin de los te*idos

que trae como consecuencia menor oferta de o!igeno a ni"el tisular. +a hipo!ia as

originada desencadena un trastorno molecular; se altera el flu*o a ni"el de la

microcirculacin y la falta de o!geno repercute en el metabolismo de la glucosa. e

mo"iliza la "a anaerbica que lle"a a la produccin de metabolitos )cidos y condiciona

entonces acidosis metablica. +a isquemia progresi"a de los te*idos y la acidosis

metablica condicionan liberacin intracelular de enzimas lisosmicas y estmulo

suficiente para desencadenar la cascada de coagulacin intra"ascular diseminada.

(onforme a"anza el fenmeno se descompensan los mecanismos iniciales, aumenta el

desarreglo metablico, el tono "ascular se modifica y empieza a deprimirse la funcin

cardiaca y cerebral, lo que conduce a gra"es consecuencias #&,-,,/'.

+a hemorragia en la paciente obsttrica es sumamente importante y constituye un

factor de riesgo para la madre y el ni0o #1'. Es la primera causa de muerte materna en

los hospitales del 2er y es causa importante de muerte en todas las series de

mortalidad materna comunicadas #3,4,$5,$$,$%'. Es ob"io que la hemorragia

cuantiosa en la mu*er, para condicionar muerte, debe pasar antes por la contingenciade producir un shock hipo"olmico.

e ha querido hacer este primer reporte del 6ospital 78ara 9u!iliadora7 acerca del

shock hemorr)gico en pacientes obsttricas con el propsito de contribuir a su

re"isin, analizar su frecuencia, estructura de causas y "erificar los resultados en

relacin a nuestro patrn de conducta.

INTRODUCCIN

El shock es un sndrome que puede obedecer a mltiples causas. Resulta difcil precisar

una definicin; sin embargo, con mucha frecuencia utilizamos aquella que lo definecomo una desproporcin entre continente y contenido, en donde se produce un estado

de insuficiencia circulatoria perifrica con dficit de perfusin tisular, hipo!ia y se"eros

cambios metablicos #$,%,&'.

(ualesquiera que fuera la causa del shock hemorr)gico, la perdida de sangre que lo

antecede condiciona un menor retomo "enoso al corazn derecho y consecuentemente

un menor dbito cardiaco. Este ltimo pro"oca un dficit de perfusin de los te*idos

que trae como consecuencia menor oferta de o!igeno a ni"el tisular. +a hipo!ia as

originada desencadena un trastorno molecular; se altera el flu*o a ni"el de la

microcirculacin y la falta de o!geno repercute en el metabolismo de la glucosa. e

mo"iliza la "a anaerbica que lle"a a la produccin de metabolitos )cidos y condicionaentonces acidosis metablica. +a isquemia progresi"a de los te*idos y la acidosis

metablica condicionan liberacin intracelular de enzimas lisosmicas y estmulo

suficiente para desencadenar la cascada de coagulacin intra"ascular diseminada.

(onforme a"anza el fenmeno se descompensan los mecanismos iniciales, aumenta el

desarreglo metablico, el tono "ascular se modifica y empieza a deprimirse la funcin

cardiaca y cerebral, lo que conduce a gra"es consecuencias #&,-,,/'.


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+a hemorragia en la paciente obsttrica es sumamente importante y constituye un

factor de riesgo para la madre y el ni0o #1'. Es la primera causa de muerte materna en

los hospitales del 2er y es causa importante de muerte en todas las series de

mortalidad materna comunicadas #3,4,$5,$$,$%'. Es ob"io que la hemorragia

cuantiosa en la mu*er, para condicionar muerte, debe pasar antes por la contingencia

de producir un shock hipo"olmico.

e ha querido hacer este primer reporte del 6ospital 78ara 9u!iliadora7 acerca del

shock hemorr)gico en pacientes obsttricas con el propsito de contribuir a su

re"isin, analizar su frecuencia, estructura de causas y "erificar los resultados en

relacin a nuestro patrn de conducta.

MATERIAL Y MTODOS

e hizo un estudio descripti"o de corte trans"ersal tomando un periodo entre el 5$ de

:ulio de $433 y el &$ de iciembre de $434.

urante el periodo en mencin se consult al inecoobstetricia del 6ospital 78ara 9u!iliadora7. e

e!amin adem)s el libro de registro del er"icio de >inecologa puesto que en l se

atienden los casos de patologa del primer trimestre del embarazo. e determin el

total de partos atendidos y los casos de pacientes obsttricas que presentaron shock

hemorr)gico. (ada caso de pacientes de shock fue e!aminada en los par)metros que

aparecen en los resultados.

9simismo se determin los resultados del tratamiento instituido y cuyo esquema es

seme*ante a otros propuestos #$&'. ?odo caso de shock es tributario de un mane*o de

urgencia y de un cuidado intensi"o por parte del equipo y dentro de ese conte!to se

aplican medidas generales para corregir la hipo"olemia y tratamiento especfico de la

causa del sangrado. Resumimos el esquema de mane*o aplicado en el 6ospital 78ara

9u!iliadora7 frente a un caso de shock hemorr)gico@

$. 9namnesis directa o indirecta y e!amen clnico muy r)pidos.

%. Aenoclisis con agu*a gruesa o me*or catter para administrar fluidos y monitorizar la

presin "enosa central.

&. Reemplazo de "olumen@ de preferencia sangre. 8ientras ello ocurre se administra

solucin salina isotnica.

-. E!)menes au!iliares de urgencia@ grupo sanguneo y Rh, 6b y 6to.

. Es importante la "erificacin clnica de la coagulacin.


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/. 9segurar "as areas libres y o!igenar.

1. 8edicin continua de la diuresis.

1. Aigilancia constante de las funciones "itales y balance hdrico.

3. (ontrol y eliminacin de la causa del sangrado.

4. Bo usamos sustancias "asoacti"as.

Compi!a!ione$

I emorragia

I Lesiones iscerales traum$ticas

I Jallas org$nicas por la Sepsis o 4eritonitis o #bscesos intra6abdominales o

4er+oraci'n de &sceras huecas

I Fctericia presente en el 50 de los casos o 4or dis+unci'n hep$tica por

sepsis K i directa e indirecta o 4or hem'lisis K i Fndirecta

I M Ciempo de 4rotrombina N /0 por dis+unci'n hep$tica por sepsis

I ipoglucemia e hipoproteinemia

I S(n#rome Tri!oor #e Mon#or "por a to+ina #e Co$tri#ium

per,ringen$%

o Fnsuciencia renal aguda oligoanuria K de la urea y creatinina plasm$ticas

(casi O0 requerir$n di$lisis).

o em'lisis, emoglobinemia, emoglobinuria con iper iFctericia.

o 7oagulaci'n Fntraascular Giseminada (7FG).

o Sus tres colores caracter&sticos 6 4alide, debido a la #nemia. 6 #marillo,

debido a la Fctericia. 6 #ul, debido a la 7ianosis por hipoper+usi'n tisular. *stasson las causas de muerte m$s +recuente en las primeras P horas de instalado

el cuadro de shoc9 sptico, con alt&sima mortalidad (/0).

I Compi!a!ione$ pumonare$

o S&ndrome de dicultad respiratoria.


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o ;eumon&a.

o *mpiema

o Cromboembolismo pulmonar

Pron*$ti!o La mortalidad por #borto sptico se correlaciona con la +allaorg$nica Jallas asociadas indiidualmente con mortalidad respiratoria (/0),

neurol'gica (O5), circulatoria (30), renal (O), hematol'gica (5).

factoresde riesgo

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