factores relacionales en trastornos afectivos y aproximación a una posible intervención familiar...
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Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
(Universitat de Barcelona)
Escola de Terapia Familiar
Equipo de la investigación: Anna M. Callol Laura Colacios
Itziar Larburu Carlos Ramirez
Supervisión de la investigación: Jose Soriano
Barcelona, 19 de Junio de 2002
TRASTORNOS AFECTIVOS: ESTUDIO EXPLORATORIO DE
LOS FACTORES RELACIONALES Y APROXIMACIÓN A UNA
POSIBLE INTERVENCIÓN FAMILIAR DIFERENCIADORA
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“Es un error capital teorizar antes detener datos. Sin darse cuenta, uno
empieza a deformar los hechos paraque se adapten a las teorías en lugarde adaptar las teorías a los hechos”
Sherlock Holmes, El escándalo enBohemia,
ARTHUR CONAN DOYLE (1891)
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ÍNDICE1. Abstract
2. Introducción
3. Objetivos generales
4. Metodología:
A. Tipo de muestra; descripción
B. Fases del proceso
C. Descripción variables socio-demográficas y/o educativas, y
definiciones operacionales
D. Instrumentos utilizados
E. Modelo cualitativo de investigación
5. Cuadros de valoración:
• Estudio previo
• Análisis para la intervención
6. Resultados Estudio previo
7. Resultados Análisis para la intervención
8. Esquema de análisis de las variables de la parte de valoración
relacionadas con la intervención
9. Cuadro diferencial de las líneas generales de intervención
10. Pautas de intervención según los diferentes trastornos afectivos
• Pautas pre-intervención. Sesión de devolución y compromiso
terapéutico
• Cuadro de intervenciones terapéuticas diferenciadas, según
las variables de la muestra estudiada
• Orientaciones generales de un posible trabajo individual
orientado al Trastorno Depresivo Mayor y el Bipolar
11. Discusión
12. Reflexión final
13. Bibliografía
14. Anexos
• Protocolo de entrevista de las tres sesiones de evaluación
• Pauta de valoración para la investigación
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1. ABSTRACT
Este trabajo trata de un estudio abierto, prospectivo y observacional que,mediante el método cualitativo de investigación, aborda desde unenfoque sistémico, los trastornos afectivos: Trastorno Depresivo Mayor,Trastorno Distímico y Trastorno Bipolar. Es un análisis que persevera enla hipótesis teórica que defiende la base relacional de estos trastornosafectivos y pretende también plantear un paralelismo entre sus rasgosparticulares, tanto comunes como diferenciales. Valorando los aspectosque coinciden y marcan, el origen y la evolución de cada uno de estostrastornos, propone unas pautas diferenciadas de aproximación inicial yuna posterior intervención terapéutica diversificada de tratamiento. Se hapartido de una muestra total de seis familias en las que se habíandiagnosticado dos pacientes de cada uno de estos trastornos.
Abstract
This work is an open study, prospective and observational that treatsabout the affective disorders: Major Depressive Disorder, DisthymicDisorder and Bipolar Disorder. It's a study prepared through a qualitativemethod of investigation and with a systemic approach. It’s an analysisthat perseveres in the theoretical hypothesis that defends the relationshipaspect of these affective disorders. The work also pretends to establish aparallelism between its particular characteristics (such as the commonones and the differential ones). This work propounds different guide linesof initial approaching, valuing the aspects that coincide and mark, andalso the origin and the evolution of every one of these disorders. Itexposes a following therapeutical supervision of treatment, too. The pointof starting of this work is based on a total sample of six families, with adiagnostic of two pacients with every one of these disorders.
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2. INTRODUCCION
“Los sentimientos de abatimiento o de depresión son viejos compañeros
de la raza humana y en sus formas menos graves tienen unas funciones
adaptativas como, por ejemplo, recabar la atención y el cuidado de los demás,
constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación, o
ser un modo de conservar energía para posteriores procesos de adaptación.
Sin embargo, bien por su duración, por su frecuencia, por su intensidad o por
su aparente “autonomía”, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad
adaptativa de la persona que los sufre” (Vázquez y Sanz, 1996).
El estado de ánimo deprimido es una de las condiciones de malestar
psicológico más frecuentes de los seres humanos. La depresión es el
diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y el que potencialmente
tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas.
Las primeras teorías psicológicas de la depresión nacieron dentro del
psicoanálisis, y subrayan la baja autoestima como síntoma clave del trastorno.
Las teorías psicodinámicas más recientes sostienen que las personas
vulnerables a la depresión serían aquéllas que desde la infancia, debido a
pérdidas tempranas del objeto amado, normalmente por rechazo, separación o
muerte de los padres, han desarrollado una autoestima excesivamente
dependiente de la aprobación y el afecto de los demás de tal modo que se ven
incapaces de superar la frustración cuando por cualquier circunstancia son
rechazados, criticados o abandonados.
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Desde el paradigma conductual se recalca la reducción generalizada en
la frecuencia de las conductas como principal síntoma de depresión.
La teoría cognitiva de la depresión (Haaga y Beck, 1993), aún
reconociendo la importancia de factores biológicos, ambientales y
conductuales, enfatiza el papel de la cognición en el inicio y mantenimiento de
los trastornos depresivos. Es decir, la depresión surgiría al activarse, ante
ciertas situaciones, las creencias o esquemas cognitivos previos que
provocarían un sesgo en la percepción de la realidad. Se percibe la realidad
como algo en sí, independiente del sujeto que la percibe.
Por el contrario, desde el enfoque constructivista en que los procesos
cognitivos no se perciben como un simple registro de lo que sucede fuera, sino
como transacciones entre lo observado y el observador, todas las cogniciones
estarán condicionadas por sesgos personales. Una característica de los
sesgos de tipo depresivo sería la subestimación de las posibilidades de
cambio.
En cuanto a la fase maníaca de los trastornos bipolares apenas existen
modelos explicativos. Las teorías psicodinámicas han sugerido que la manía
sería un mecanismo de defensa del individuo frente a acontecimientos físicos o
psíquicos dolorosos, incluyendo la propia depresión o sus sentimientos de baja
autoestima. Beck ha formulado una teoría cognitiva de la manía, donde los
elementos cognitivos del modelo estarían centrados en temas de grandiosidad
y excesivo optimismo.
Estadísticamente sabemos que la depresión es más frecuente en las
mujeres casadas y en los hombres solteros, en quienes han tenido
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experiencias de pérdida en la edad infantil o la adolescencia y en personas
sometidas a estrés agudo o prolongado.
Bases teóricas desde el modelo sistémico
La depresión ha sido un tema al que se ha prestado poca atención
desde la perspectiva sistémica. Esto probablemente se deba a la gran amplitud
del mismo. La perspectiva familiar-relacional reconoce no sólo los efectos que
las relaciones significativas ejercen sobre la depresión, sino también los efectos
de la depresión sobre las relaciones significativas.
Parsons (1964; 1970) señalaba que en tanto la enfermedad psiquiátrica
implica una reducción de las capacidades volitivas y de la responsabilidad
personal, exime al enfermo de todos los deberes ligados a la enfermedad física
(reconocer el propio estado como indeseable, de disponerse a superarlo y de
dirigirse a una ayuda competente). Permanecen intactos sus derechos a ser
asistido en el ámbito médico y social.
Esta ambigüedad, enfermedad física versus trastorno psiquiátrico, está
ligada a la posibilidad de suicidio, así el deprimido tiene derecho al tratamiento
de enfermo psiquiátrico desresponsabilizado y pasivo.
Paykel (1973) llegó a la conclusión de que la manifestación de la
sintomatologia depresiva está relacionada con las desavenencias conyugales.
Boscormeny-Nagy y Spark (1973) afirman que en situaciones familiares
en las cuales uno de los padres no se hace cargo de los conflictos familiares,
puede pasar que uno de los hijos se sobrecargue con la responsabilidad del
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intento de resolver esos conflictos, y al no lograrlo, se deprime. Esta depresión,
normalmente pasa desapercibida para los padres.
Feldman (1976) limitando su estudio a la pareja, sostiene que en la
depresión, los mecanismos homeostáticos se activan en exceso ante cualquier
injerencia del exterior.
Según Hoffman (1981) en familias desorganizadas, cuando uno de los
padres cae en la depresión los hijos presentan conductas agresivas con la
finalidad de sacar al padre del letargo; éste se activa, el hijo vuelve a su
situación anterior y el ciclo se repite volviendo el padre al estado depresivo.
Coyne (1984) relaciona la depresión con conflictos maritales y con
personas significativas. Dichas relaciones se caracterizan por dependencia,
comunicación inhibida, fricción y resentimiento. Distingue tres aspectos
interrelacionados de situaciones de depresión en matrimonios.
• Insatisfacción matrimonial.
• Malestar en la persona deprimida.
• Respuesta de sobreinvolucración del cónyuge al malestar:
ésta puede ser bien intencionada, pero no ayuda a asistir a la
persona deprimida.
Afirma también Coyne que la evitación de confrontación del conflicto contribuye
al mantenimiento de la depresión.
Manfrida y Melosi (1996) hablan de las depresiones integrando los
niveles bioquímico, intrapsíquico, cognitivo y relacional. Intentan recoger un
fondo común para las diversas depresiones. Entienden la depresión como “el
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producto conjunto de algunos factores de base predisponentes, de ciertos
vínculos sociales y de las estrategias de diversos jugadores”;
Factores predisponentes:
1. Predisposiciones bioquímicas hereditarias.
2. Estructuras intrapsiquicas y cognitivas.
3. Aspectos sociales. Por ejemplo, life events.
4. Aspectos del apego infantil relacionados con la teoría de Bowlby.
5. Fases del ciclo vital de la familia y del individuo.
Vínculos sociales:
A menudo la depresión desde el punto de vista de la aceptabilidad
social se equipara a una enfermedad física:
1. Por la mayor claridad aparente de las implicaciones biológicas.
2. Porque se considera una diferencia cuantitativa y no cualitativa
respecto de la norma.
3. Por la mayor comprensibilidad de la experiencia, común a todos.
4. Porque se la considera temporal y resoluble.
De acuerdo con lo anterior se le aplicarán las normas sociales del rol
de enfermo:
1. Padecer cualquier tipo de incapacidad para desarrollar tareas o
roles, sin ser considerado responsable.
2. Derecho a ser eximido del propio rol y de sus obligaciones.
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3. El hecho de estar en un estado legitimado a condición de
reconocer el propio estado como indeseable y de disponerse a
superarlo.
4. El hecho de dirigirse a una ayuda técnicamente competente para
superar la condición deseada. Así, cuanto más se ocupe de él la
institución sanitaria, más aumentará la probabilidad de que se
pueda eximir de muchas obligaciones sociales.
Estrategias relacionales.
En el fondo de todas las depresiones se puede decir que existe un juego
en el que X reduce (su actividad, participación, competencia, autonomía...), e Y
(el resto del mundo, no sólo el cónyuge) compensa hiperactivándose. El
deprimido constriñe a otros a “hacerse cargo” de él sin condiciones, así nos
encontramos con un deprimido/delegador y un aceptador/compensador.
La relación de pareja parece ser el ambiente privilegiado para que se
manifieste la sintomatología depresiva. Diferentes estudios han puesto de
manifiesto la correlación entre depresión y conflictos de pareja. La relación que
establecen el deprimido y su cónyuge adquiere ciertas peculiaridades de
interacción. Con relación a esto, Henderson (1974) describió la conducta
provocadora de cuidados o “Care Eliciting Behavior”, como el conjunto de
comportamientos que uno pone en acción para provocar respuestas en los
demás que puedan servirle de consuelo o que tengan un efecto de
reafirmación. Estas respuestas asumen un aspecto de cercanía física y
emotiva, y se transmiten a través de comportamientos verbales y no verbales
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que indican interés, estima y afecto. Se produce un “care eliciting” patológico
cuando un individuo vive de manera discrepante el afecto, las atenciones y la
ayuda que realmente le son ofrecidos, y que percibe regularmente como
insuficientes respecto a sus demandas y a sus expectativas. Estas continuas
demandas acaban por volverse destructivas no sólo para la persona que las
expresa, sino también para aquellas a quienes van dirigidas. En la depresión el
“care eliciting” disfuncional es particularmente evidente. En este
comportamiento disfuncional encontramos que:
1. Introduce en la relación de pareja un refuerzo de la designación como
paciente del cónyuge deprimido.
2. Crea un fuerte rechazo en la pareja del cónyuge deprimido para
reconocer en sí mismo cualquier forma de patología o debilidad.
3. Uno de los miembros de la pareja parece dedicar todas sus energías
a la inagotable necesidad de asistencia del otro: la conducta
dispensadora de cuidados (“care giving behavior”).
4. La ayuda prestada se incluye a menudo dentro de una actitud de
severidad que, sin embargo, es vista como una prueba de afecto.
5. El ejercicio del poder es atribuido al cónyuge sano que se muestra
supercompetente en todas las áreas excepto en controlar los
comportamientos sintomáticos del sujeto deprimido.
6. La depresión acaba por representar “la victoria del perdedor”, única
realidad en la cual el compañero deprimido puede vanagloriarse de
una inaceptable supremacía. Madanés (1981) lo ha definido como
“jerarquía conyugal incongruente”, en la cual ambos componentes de
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la pareja son al mismo tiempo fuertes y débiles en lo que al otro
respecta.
Vella y Loriedo (1983 - 1990) entienden la relación del depresivo con
su cónyuge, como un ciclo de interacción que tiene inicio en una primera
conducta depresiva que tiene el efecto de un “care eliciting behavior” al cual el
compañero responde con un “care giving behavior” que, generalmente no
consigue solucionar el comportamiento depresivo; el fracaso empuja al sujeto
sano hacia un distanciamiento temporal que acrecienta la depresión y el “care
eliciting behavior”, lo cual induce nuevos intentos para resolver la condición
depresiva con un “care giving” más intenso que, a su vez, reactiva la respuesta
depresiva. Se trata de ciclos susceptibles de ser repetidos varias veces durante
cada episodio depresivo. Los autores citados anteriormente han encontrado
que en casi una quinta parte de los casos, el cónyuge sano, aunque se
mantenga muy activo respecto al síntoma, no domina en otras áreas de la
relación o asume una postura de extrema sumisión que imposibilita al cónyuge
deprimido la censura de su comportamiento.
En diferentes investigaciones, estos autores han confirmado también
que:
1. Los intercambios en las familias con un miembro deprimido son
escasos y consisten casi exclusivamente en actitudes agresivas o de
reproche, que no sólo no evitan sino que favorecen las recaídas
depresivas. También se encuentran actitudes punitivas respecto a los
hijos.
2. Los límites de estas familias son poco permeables al exterior.
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3. A menudo encontramos fuertes trastornos afectivos en las familias de
origen.
4. La aparición de síntomas en un hijo consigue muchas veces
mantener en un segundo plano trastornos afectivos en los padres.
5. Los límites con las respectivas familias de origen no son claros.
Vella y Loriedo (1993) plantean la hipótesis de la competencia
transgeneracional para explicar la dinámica familiar del trastorno depresivo.
Existiría una competición (generalmente sin vencedores, dada la absoluta falta
de resultados) entre el cónyuge sano y su padre sano en el cuidado del familiar
enfermo. Esta competición, sufre un drástico cambio cuando el hijo elige para
sí una pareja depresiva. El fracaso en la tarea de curar al cónyuge les une y
permite tal vez reconciliar al cónyuge sano con el propio padre sano. La
hipótesis subyacente podría ser: ”Un matrimonio depresivo sería el surgimiento
de una competición transgeneracional de larga duración con respecto al
progenitor del mismo sexo”.
Cancrini (1996) explica que, según la psiquiatría clásica, la crisis
depresiva y la crisis maníaca son trastornos que se caracterizan por una
alteración del tono del humor y por una modificación secundaria de las otras
funciones psíquicas.
Son crisis que tienen una cierta tendencia a darse en algún otro miembro
de la familia a lo largo del tiempo y a repetirse a lo largo de la vida de la misma
persona, pueden producirse de manera alternada (trastorno bipolar) o
producirse siempre de la misma manera, están separadas por períodos de
normalidad.
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Las aproximaciones desde el campo familiar relacional de los últimos
años indican una clara relación entre los trastornos de depresión y los
conflictos de pareja y reconocen no únicamente los efectos que las relaciones
significativas tienen sobre la depresión sino también los efectos que la
depresión tiene sobre las relaciones significativas.
Cancrini (1991) clasifica cuatro tipos de trastornos depresivos en
relación básica con el ciclo vital, aunque en su último seminario en Barcelona
en 1999, hizo referencia a un quinto tipo de depresión en éste mismo sentido:
1. Traumática o reactiva: Complicación autónoma, posible en todas las
fases del ciclo vital, relacionada con un duelo vivido sin que el
principio de realidad pueda funcionar.
2. Neurótica: Relacionada con la fase de organización. La
desvinculación o separación ya se ha producido. Equivalente
funcional de las neurosis de trasferencia: histeria de angustia y de
conversión. En una joven pareja de padres las circunstancias exigen
la renegociación y emerge la depresión (neurosis) traumática
(eventualmente alcoholismo o toxicomanía de tipo A).
3. Endorreactiva: Cuadro característico de las dificultades tardías de la
pareja y de la tercera edad. La tercera edad: la reducción de la
capacidad de trabajo, la jubilación, las enfermedades invalidantes, la
pérdida de personas queridas, obligan a renegociar las normas de la
relación con los demás. Esto emerge en depresiones, ocultas a
menudo por diversas formas de pseudodeterioro intelectual.
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4. Psicosis maníaco - depresiva : Relacionado con la fase de
desvinculación. La desvinculación es aparente, se produce de modo
incompleto y parcial con retrocesos imprevistos o con graves
limitaciones personales que emergen en crisis de tipo esquizo-
afectivas; formas graves de anorexia nerviosa y de toxicomanía de
tipo C. Hay rasgos de carácter de estructura más fronteriza.
5. Depresiones de personas con trastorno de personalidad grave : Ciclo
vital edad media (entre 40 - 50 años). Es la depresión que se
encuentra en la edad media en pacientes con rasgos narcisistas muy
fuertes (se produce antes en la mujer que en el hombre). Aceptar los
límites de la madurez normal puede ser un trauma muy fuerte para
una organización narcisista. La depresión tiene que ser aceptada
como depresión integrativa (aceptar los límites).
Cancrini y Cecilia la Rosa (1996) atribuyeron también un papel
importante a los acontecimientos estresantes como desencadenantes de las
crisis maníaco depresivas. Ellos ponen énfasis en los momentos de
desvinculación de la familia de origen, como una de las situaciones que
producen un aumento de tensión, la cual contribuye a la aparición de
sintomatologia depresiva. Los ciclos en que se presentan estas crisis, estarán
también en estrecha relación con el aumento y la disminución de la tensión
emotiva del sistema familiar en su totalidad, influyendo a su vez en los posibles
cambios de su organización interna.
• Fase de desvinculación: La fase de desvinculación o de separación
corresponde en términos de ciclo vital al desarrollo de un proceso
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lento y gradual de apartamiento del individuo respecto de su familia
de origen. En términos cronológicos, comienza al final de la
adolescencia y culmina con el alejamiento físico y/o emotivo de la
persona respecto a sus padres o de la comunidad, concretado a
través de rituales más o menos formalizados.
• Fase de organización: Superada la desvinculación, el joven adulto
inicia una fase de organización de sus relaciones interpersonales,
que corresponde en grandes líneas al retiro de parte de sus
inversiones afectivas y al desplazamiento resuelto de sus puntos de
referencia organizativos de la familia de origen, hacia la constitución
de una nueva familia o de una vida autónoma de persona sola. En
términos cronológicos la franja de edad está entre 16 o 18 años y los
25 y 30 años. Dentro de esta fase encontramos las Neurosis:
neurosis de transferencia, los trastornos psicosomáticos, las
dificultades sexuales y los problemas precoces de la pareja (con o sin
niños).
La teoría de Juan Luis Linares corresponde al modelo teórico en el
que se ha fundamentado nuestro trabajo y que nos ha servido como base para
la presente investigación sobre los trastornos depresivos. Para poder llegar a
entender la visión que éste autor tiene de los trastornos depresivos,
revisaremos las premisas teóricas en que se basa.
J. L. Linares (1996) propone una clasificación diagnóstica utilizando
metáforas guía. Dado que los sistémicos manifiestan una incomodidad hacia el
diagnóstico, él justifica esta clasificación, al constatar las redundancias
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innegables que se detectan, tanto en comportamientos individuales como en
las interacciones. Sin dejar de tener en cuenta la singularidad de cada persona,
familia, grupo, etc., se plantea la necesidad de introducir agrupaciones que
organicen estas singularidades reduciendo el desorden.
El autor considera que la pareja está determinada por dos dimensiones o
ejes básicos que reflejan respectivamente las relaciones que los miembros
mantienen entre sí y las que les unen a sus hijos: la Conyugalidad y la
Parentalidad.
Con respecto a la Parentalidad y Conyugalidad, enuncia los siguientes
conceptos:
1. “Son atributos de la pareja, aunque también poseen una dimensión
individual. El peso específico de ésta puede variar según factores
culturales. Por ejemplo, la parentalidad de ciertas parejas puede
recaer culturalmente más sobre la mujer que sobre el hombre”.
2. “Tienen relación con la historia de un miembro de la pareja y con sus
respectivas familias de origen, aunque en un marco de complejidad
que impide establecer determinismos mecánicos”.
3. “Se influyen mutuamente, también de modo complejo. La
conyugalidad puede deteriorar la parentalidad, puede arruinar o
redimir la conyugalidad”.
4. “Son independientes entre sí, de manera que caben todas las
combinaciones imaginables de ambas”.
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5. “Son variables ecosistémicas, es decir, que están sometidas a la
evolución del ciclo vital y al influjo de los más variados factores
ambientales.”
La Conyugalidad y la Parentalidad constituyen referencias abstractas
que carecen de identidad real, según esto, la conyugalidad se extendería entre
un extremo armonioso y otro disarmónico, en función del grado en que se
cubren las necesidades de apoyo, ayuda y nutrición emocional recíprocas. La
elección de pareja se produce teniendo en cuenta el contraste y la semejanza
entre los cónyuges. Dando lugar a elementos de complementariedad y simetría
en diferentes dimensiones. Tales fórmulas subyacen tanto a éxitos como a
fracasos.
La parentalidad refleja la capacidad de la pareja de nutrir y educar a sus
hijos, garantizándoles un adecuado aporte emocional y una buena
socialización. Se distinguen dos niveles: funciones sociabilizantes y funciones
nutricias.
La parentalidad remite a la pareja sin depender exclusivamente de ella,
ya que también está influenciada por las familias de origen y el contexto
cultural. Es una cualidad compleja y a la vez sencilla por tratarse de una
dimensión biológica e instintiva.
Linares y Campo (2001) nos definen también los síntomas depresivos
desde un amplio y claro punto de vista:
“Los síntomas depresivos se incluyen en un continuum junto a los rasgos
de personalidad y el estilo relacional, los cuales se acuñan en la infancia y se
despliegan durante toda la vida, pudiéndose modificar con los avatares del
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ciclo vital y emergiendo en concatenada complejidad durante los periodos de
remisión y los de crisis”.
La clasificación según estos autores de los trastornos afectivos (1988),
diferencia y define cuatro entidades básicas, en tres de las cuales, nosotros
vamos a centrar nuestro estudio de investigación:
A) Psicosis represiva o unipolar o depresión mayor
B) Depresión neurótica o distímia
C) Psicosis maníaco depresiva o trastorno bipolar
D) Depresión reactiva (relativa al duelo)
A) DEPRESIÓN MAYOR
La Depresión Mayor recoge los elementos de la denominada depresión
endógena y de la melancolia, para convertirse en el estándar de la clasificación
de los trastornos afectivos.
Según J. L. Linares y C. Campo, ésta se da en adulto joven o mediana
edad con relación de pareja de rígida complementariedad. El cónyuge “sano“
dotado de ciertas cualidades que lo hacen inatacable, invade, desplaza y
arrincona al “enfermo”. También colaboran los hijos de ambos y los padres
(especialmente del paciente designado) en una especie de Santa Alianza. Al
frente de ésta, el cónyuge abnegado encubre, en estrecha colaboración con el
paciente, un juego sucio. Los síntomas representan una venganza, un drenaje
del rencor y la única manera de controlar la situación desde la imposibilidad de
la rebeldía.
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La Depresión Mayor, es el efecto de una parentalidad deteriorada que,
cuando se combina con una conyugalidad armoniosa, presenta un frente de
rechazo y exclusión que compromete seriamente la nutrición emocional del hijo
afectado y va acompañada de una hipertrofia de la normatividad. Resulta
imposible la triangulación dada la armonía que existe en el seno de la pareja
parental. Ese contraste entre carencias emocionales y altos rendimientos
sociales es característico de la depresión mayor y se relaciona con el peso
específico que adquiere la exigencia en el desarrollo psicológico de estas
personas. Estos niños desarrollan prematuramente responsabilidades o se
parentalizan en mayor o menor medida.
El depresivo mayor es uno de los pacientes que de forma espontánea
acude a terapia en pareja. Se ha de dejar bien claro la trascendencia de la
familia de origen. Las carencias emocionales configuran narraciones
sintomáticas sumamente rígidas que dificultan la correspondiente nutrición en
el aquí y ahora.
Aunque la pareja constituye la puerta de entrada a la terapia y tiene
pleno sentido empezar por ella el trabajo terapéutico, en el diagnóstico de
depresión mayor, será necesario iniciar en un momento dado un trabajo directo
con la familia de origen. Cuando las problemáticas involucionales son las
dominantes, trabajar con los hijos y con los nietos puede suponer una
alternativa eficaz ante la imposibilidad de hacerlo con la inexistente familia de
origen.
Selección de pareja en depresivo mayor: La tendencia del que ha
vivido una intensa desnutrición emocional suele ser la de buscar una pareja
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que garantice y ofrezca las máximas garantías de cubrir las apremiantes
carencias.
Los candidatos a cónyuge de depresivo son personas fracasadas en
su relación con la depresión a través de la de alguna figura significativa de su
entorno inmediato. Las debilidades del cónyuge (gigante con pies de barro)
acaban provocando el fracaso, no puede ofrecer la nutrición emocional infinita y
la persona termina desarrollando definitivamente la depresión.
El papel del cónyuge en la depresión mayor: El cónyuge no
abandona fácilmente su posición pseudoprotectora, en la línea de la
abnegación, que no resuelve el problema pero le suministra importantes
compensaciones, tanto en la verificación de su magnificencia como en la
atenuación de sus sentimientos de culpa.
El papel depresivo: El depresivo le paga con la misma moneda, unos
síntomas que hacen fracasar cualquier tentativa de ayuda. Se instaura un
juego turbio que es la esencia de la complementariedad rígida: el cónyuge
abnegado (posición superior, up) no cesa de invadir esferas de competencia y
responsabilidad. El paciente abandona las esferas (posición inferior, down).
El juego turbio de la relación conyugal empieza con la apariencia de
abnegación y sufrida honorabilidad y la superioridad del cónyuge abnegado en
contrapartida a la inferioridad del paciente cada vez más profunda y
desesperanzada. En este juego complementario rígido al depresivo sólo le
queda el recurso a la expresión sintomática de su rencor y de su paradójica
venganza (los síntomas depresivos tienen una extraordinaria capacidad
desestabilizadora y perturbadora del entorno -sombra del suicidio). Entonces la
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familia de origen hace movimientos significativos de disminución de la
distancia con el paciente y de su autonomía. Los padres acuden en ayuda de la
pareja, en teoría de la pobre paciente, en realidad del excelente cónyuge.
También algún hijo puede quedar metido en las redes de la
parentalización cuidando y ayudando al padre o a la madre depresiva. Se
establece una Alianza Trigeneracional en torno a la incapacidad del paciente.
El depresivo mayor es un esclavo de las apariencias y dedica gran parte
de sus energías a conservarlas. Colabora en el tratamiento médico pero
difícilmente se compromete en psicoterapia.
B) DISTÍMIA
La Distímia es un concepto que se introdujo en el manual DSM III
(APA 1980) y que se convirtió en el heredero de antiguos términos como la
neurosis depresiva, la neurastenia y otras formas leves de depresión crónica.
Desde la perspectiva sistémica de nuestro trabajo, podemos decir que afecta
al adulto de cualquier edad, preferentemente con relación de pareja simétrica
inestable. Los síntomas permiten restablecer la relación simétrica. La lucha
abierta es más o menos constante en estas parejas (no es rara la inclinación
hacia la separación).
La distímia, es el efecto de una conyugalidad disarmónica de la
pareja paterna que presenta una relación simétrica poco compensada. La
conyugalidad disarmónica puede alterar una parentalidad primariamente
conservada, creando un sistema de doble parentalidad que se traduce en
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solicitudes de alianzas a los hijos que generan triangulaciones
manipulativas.
Las triangulaciones manipulativas suponen la implicación de algún hijo
en el conflicto de los padres, pero que no afectan básicamente a la identidad de
aquél porque le aseguran el sólido interés que éstos sienten por él. Representa
un exceso de oferta relacional (doble parentalidad), se garantiza el
cumplimiento de las funciones nutricias pero, incapaces de superar la doble
parentalidad quedan deterioradas las funciones socializantes (el niño recibe
mensajes contradictorios de las funciones socializantes que no sabe elaborar y
le producen una angustia básica), sin comportar una alteración profunda de la
sociabilidad, aunque sí una indeterminación y una inseguridad en patrones de
relación muy básicos.
Que los síntomas distímicos se presenten o no, dependerá del peso
específico que alcancen las pérdidas en la biografía del sujeto y, de la
presencia de determinados indicios (ingredientes de los juegos depresivos)
tanto en la familia de origen como en la futura pareja.
Los síntomas distímicos son una metáfora relacional, a la vez que un
instrumento pragmático y una expresión de sufrimiento. Hunden sus raíces en
el pasado y se proyectan en las relaciones de pareja del presente,
constituyendo un elemento de presión. Los síntomas, en las relaciones
conyugales, se inscriben como una escalada permanente, (simetría rígida).
Elección de pareja en el distimico: pesa la búsqueda de lo igual,
porque la capacidad modelizadora de la pareja parental es bastante fuerte. “De
padres simétricos hijos constructores de simetrías”. La igualdad en la pareja
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dura lo que las circunstancias le permiten, cuando se rompe, los síntomas
emergen para ayudar a restablecerla y la relación se reconstituye como
simetría inestable , con continuos desequilibrios. Son vaivenes propicios a
triangular, a su vez, a terceras personas.
En la distimia, las familias de origen constituyen el telón de fondo del
drama, pero no suelen invadir la escena ni convertirse en actores principales
(los actores principales son la pareja constituida).
La distímia puede pasar a depresión mayor: Si las oscilaciones toman
un sesgo mayor de lo habitual y cristaliza en una nueva posición
complementaria que tiende a rigidificarse (aunque para que pase esto se
requieren experiencias de carencia emocional, en el pasado, que hasta
entonces hayan estado inactivas).
C) TRASTORNO BIPOLAR
En 1957 Leonhard observó que algunos pacientes tenían historia tanto
de depresión como de manía, mientras que otros solo tenían historia de
depresión. Posteriormente, notó que los pacientes con historia de manía
(aquellos a los cuales llamó bipolares), tenían una alta incidencia de manía en
sus familias cuando los comparaba con aquellos que tenían solamente historia
de depresión (a los cuales llamó monopolares). La distinción bipolar - unipolar
fue formalmente incorporada en el sistema americano DSM-III en 1980. Luego,
Dunner et al. (1976), sugirieron subdividir el Trastorno Bipolar en dos tipos:
tipo I, pacientes con historia de manía lo suficientemente severa como para
requerir hospitalización (muchos de estos cuadros se acompañan de síntomas
25
psicóticos) y tipo II, que tienen una historia de hipomanía además de tener una
historia previa de depresión mayor que requiere hospitalización.
En el pasado algunos pacientes permanecian años hospitalizados,
alejados de sus familiares, en algunos casos olvidados, lo que agravaba su
condición. En la actualidad, gracias a los tratamientos disponibles y a la
integración de los mismos a la familia, ha sido posible que cada vez más el
paciente se reincorpore con mayor normalidad a la sociedad a la que
pertenece.
Con los avances farmacológicos y la desinstitucionalización de los
pacientes con patología psiquiátrica, la familia adopta un nuevo rol.
El Trastorno Bipolar comienza generalmente en la adolescencia o en la
temprana edad adulta, con una tendencia a repetirse en familias.
El tratamiento farmacológico del Trastorno Bipolar está muy avanzado y
existe actualmente un amplio consenso acerca de cómo tomar decisiones
farmacoterapeúticas con los pacientes.
La evidencia que el carbonato de litio en fases agudas, de continuación
y de mantenimiento del trastorno es clara y existe un interés creciente en la
eficacia de los anticonvulsivos, especialmente para los síntomas o
presentaciones atípicas del curso del trastorno, como los episodios mixtos o los
ciclos rápidos.
Sin embargo, aún con los beneficios de la farmacoterapia óptima, los
pacientes presentan recurrencias. Los resultados prospectivos han demostrado
que, a pesar del tratamiento farmacológico activo, cerca del 40% de los
pacientes con TB I recaen en un año, el 60% en dos años y el 73% en cinco
26
años. La eficacia de los medicamentos se disminuye por las altas tasas de
discontinuidad e incumplimiento de los pacientes bipolares.
Aunque los factores genéticos y biológicos juegan un papel fundamental
en la patología del trastorno bipolar, la importancia de los factores de tipo
psicosocial como desencadenantes o protectores de las recaídas, justifican la
incorporación de intervenciones psicoterapeúticas que complementen el
tratamiento farmacológico. También desde el punto de vista sistémico, aunque
todavía no haya estudios definitivos, si que se ha empezado a apuntar la
importancia de una nutrición relacional deficitaria conformada por patrones
patógenos en su familia de origen, que anima a seguir trabajando en su
valoración y en la intervención terapéutica desde esta perspectiva (Linares y
Campo, 2000).
Los estudios realizados con familias de pacientes bipolares apoyan que
la intervención familiar acompañada de tratamiento farmacológico permite la
reducción del número de recaídas y hospitalizaciones, mejorando el
funcionamiento familiar, ocupacional y social del paciente.
Entre la enfermedad y el funcionamiento familiar se puede establecer
una relación de bidireccionalidad: el trastorno bipolar incide en el
funcionamiento familiar y, simultáneamente, dicho funcionamiento afecta al
curso del trastorno.
Cada episodio de la enfermedad es un acontecimiento estresante tanto
para el paciente como para quienes le rodean, que altera el equilibrio familiar y
que implica la necesidad de recurrir a diversas estrategias de afrontamiento.
27
Schene (1990), habla de una sobrecarga familiar que viene expresada
por una carga objetiva, que guardaría relación con los síntomas del paciente,
sus conductas y características socio-demográficas (referencia a las
alteraciones en el trabajo, la vida social...) y una carga subjetiva que guardaría
relación con las reacciones o impacto psicológico que supone en el cuidador el
hecho de hacerse cargo del paciente.
Un estudio de Fadden (1987), dice que los familiares referían que las
áreas más afectadas por la convivencia con el paciente eran la social, la de
ocio y la económica. Comentaban que recibían poca información por parte de
los profesionales sobre la enfermedad y las estrategias ante situaciones
difíciles.
La importancia de las atribuciones sobre la percepción de la carga
fundamenta la importancia de las intervenciones de tipo psicoeducativo.
Teniendo en cuenta las limitaciones de la farmacoterapia como
tratamiento único, los investigadores han dirigido su atención a los
tratamientos psicosociales como coayudantes útiles de la farmacoterapia.
Sin embargo, para desarrollar tratamientos psicosociales eficaces, se
debe tener conocimiento de los factores de estrés psicosocial que afectan el
curso del trastorno.
Entre los bipolares existe una tasa más alta de eventos familiares
estresantes precedentes a los episodios maníacos o depresivos que durante
los intervalos precedentes a los periodos asintomáticos. Los bipolares con
puntuajes altos en los eventos vitales estresantes tienen cuatro o cinco veces
28
mayor riesgo de presentar una recaída durante un seguimiento a 2 años que
aquellos con puntuaciones medianas o bajas.
También se establecen relaciones entre determinadas características del
entorno familiar y el curso del trastorno. La mayoría de los estudios se centran
concretamente en el índice de emoción expresada. La E.E (emoción
expresada) se refiere a las actitudes emocionales de los parientes cercanos de
un paciente con un trastorno psiquiátrico concurrente.
Los pacientes que se reintegran a hogares con alta EE (críticos, hostiles
y/o emocionalmente sobreprotegidos) tienen mayores posibilidades de recaer
entre loa 9 meses y 1 año, que aquellos que lo hacen a hogares con baja EE.
Camberwell Family Interview (1997), examinó el desarrollo del periodo
más reciente del trastorno de un paciente y las reacciones emocionales de sus
familiares a este curso de eventos.
Se considera con alta EE si el cónyuge o un familiar expresan muchas
críticas al paciente, hostilidad, o si muestran evidencia significativa de
sobreprotección (o preocupación excesiva). Cuando ningún familiar expresa
estas actitudes, la pareja o la familia se considera baja en EE.
J.L. Linares y C. Campo (2001) comentan, que sin negar fundamentos
biológicos es obligado aceptar que la dimensión relacional, a niveles
macrosociales y, sobre todo, familiares, están relacionados con la génesis y
desarrollo de dichos trastornos.
Las familias con trastornos bipolares se parecerían a las familias
multiproblemáticas por el deterioro, pero se diferenciarían en la conservación
de las funciones socializantes (como en la depresión mayor).
29
La conyugalidad de los padres es propuesta como disarmónica con
frecuentes indicios de escisión entre una instancia expansiva y provocadora y
otra retráctil y pasiva. La parentalidad, que está deteriorada, puede verse
escindida según los modelos contrapuestos e irreconciliables que representan
cada uno de sus miembros, y el hijo recibe garantías de que sólo será
reconocido si abraza uno de los dos modelos con exclusión expresa del otro,
es decir, está sometido a una bipolarización inducida por unos padres en
conflicto y representando signos psicosociales opuestos. Esta parentalidad
poco nutricia, supeditaría la valoración del hijo a una imposible identificación
con una de las partes. También creen que los pacientes bipolares habrán
vivido experiencias cercanas a la desconfirmación, lo que explicaría la
proximidad de los síntomas con la psicosis. Con respecto a la relación de
pareja, existe como una superposición de dos modalidades de relación: una
complementaria rígida, que encuadra el contexto conyugal en su conjunto, con
una posición de intensa descalificación por parte del paciente, y otra simétrica
inestable, que se apoya en la capacidad subversiva de los episodios maníacos.
30
3. OBJETIVOS GENERALES
Considerando lo expuesto referente a las teorias sistémicas sobre los
tratornos afectivos, en concreto la teoría elaborada por Juan Luis Linares junto
a su equipo de colaboradores, en especial los datos recogidos en su último
libro junto a Carmen Campo, centramos el objetivo de nuestro trabajo de
investigación en una muestra de seis familias, escogidas aleatoriamente, entre
pacientes diagnosticados de Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Distímico y
Trastorno Bipolar.
Nuestro trabajo se centra en los siguientes objetivos generales:
A) Confirmar y explorar las hipótesis de la citada teoría, respecto a los
diferentes factores relacionales y comunicacionales, tanto con
respecto a la familia de origen como con relación a la familia de
procreación.
B) Comparar las semejanzas y/o diferencias relacionales entre los
distintos trastornos afectivos (Depresión Mayor, Distimia, Bipolar).
C) Aproximar pautas de intervención psicoterapeúticas básicas
diferenciadas en cada uno de los trastornos.
31
4. METODOLOGÍA
A. Tipo de muestra:
Nuestro estudio se centra en un total de seis familias elegidas
aleatoriamente. En dos de éstas, los pacientes identificados están
diagnosticados, según los criterios del DSM IV, de Trastorno Depresivo Mayor
(2), dos de Distímia y por último dos más de Trastorno Bipolar.
Descripción de la muestra:
DEPRESIÓN MAYOR
FAMILIA 1 (Depresión Mayor)
Esposo ‡ edad: 43 años
Ocupación: Trabaja en el negocio familiar
( Fábrica de piezas metálicas)
Esposa ‡ edad: 41 años (P.I)
Ocupación: Actualmente no trabaja
Estudió peluquería y estética
Diagnóstico: Depresión Mayor
(se inician de los síntomas hace 7 años; con
medicación)
Número de hijos: 2, Hijo: 12 años, estudiante
Hija: 9 años, estudiante
32
FAMILIA 2 (Depresión Mayor)
Esposo ‡ Edad: 41 años
Ocupación: Trabaja en una fábrica y los fines de semana
en la hostelería. Estudios: FP
Esposa ‡ Edad: 38 años (P.I.)
Ocupación: Trabaja en la limpieza y la hostelería. Estudios
primarios
Diagnóstico: Depresión Mayor, inicio de los síntomas hace
14 años
Número de hijos: 2, Hijo: 17 años, estudia un módulo de mecánica
Hijo: 15 años, estudiante
33
DISTÍMIA
FAMILIA 1 (Distímico)
Esposo ‡ Edad: 60 años (P.I.)
Ocupación: Jubilado, trabajaba de administrativo
Diagnóstico: Distímia con medicación.
Esposa‡ Edad: 59 años
Ocupación: Ama de casa (en el pasado realizaba tareas de
costura)
Diagnóstico: Distímia
Número de hijos: 1, hombre, 32 años, casado y con un hijo
34
FAMILIA 2 (Distímico)
Esposo ‡ Edad: 48 años. (P.I.)
Ocupación: trabaja en peluquería, tiene estudios primarios.
Diagnóstico: Distímia
Esposa ‡ Edad: 46 años.
Ocupación: Trabaja en peluquería y masajes,
tiene estudios primarios.
Número de hijos: 1, Hijo: 11 años, estudiante
( diagnosticado de déficit de atención).
35
TRASTORNO BIPOLAR
FAMILIA 1(Trastorno Bipolar)
Esposo: ‡ Edad: 64 años
Ocupación: jubilado, topógrafo de profesión
Diagnóstico: Distímico, se inician los síntomas en el año
1990
Esposa: ‡ Edad: 62 años ( P.I. )
Ocupación: ama de casa,
estudios primarios; en un pasado trabajó de
peluquera
Diagnóstico: T. Bipolar, se inician los síntomas a los 14
años
Número de hijos: 5, Hijo: 34 años, estudió Telecomunicaciones
Hijo: 33 años, Diseñador Gráfico
Hijo: 30 años, estudio Electrónica y también
es masajista; casado
Hijo: 27 Años, encargado de un bar, casado
Hija: 27 Años, dependienta (estudió hasta C.O.U.)
36
FAMILIA 2 (Trastorno Bipolar)
Esposo ‡ Edad: 41 años (P.I.)
Ocupación: en paro desde hace 3 años y 3 meses, tiene
estudios de bachiller y F.P. mecánico (sin finalizar)
Diagnóstico: T. Bipolar, (inicio de los síntomas hace 16
años)
Esposa ‡ Edad: 42 años.
Ocupación: Trabaja realizando tareas de limpieza en un
colegio, tiene estudios de E.G.B
Número de hijos: 1, Hijo: 14 años, estudiante
37
CASOS CLÍNICOS: MUESTRA DE INVESTIGACIÓN
FAMILIA : 1Paciente identificado ? HombreDiagnóstico Depresión mayor
Número de sesiones 4 (piden nueva consulta para tratamiento 2/2002)Comentarios INICIAN UNA TERAPIA: 5/2002
FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnóstico Depresión mayor
Número de sesiones 3Comentarios
FAMILIA : 1 Paciente identificado ? Hombre 0 MujerDiagnóstico Distímia DistímiaNúmero de sesiones 3Comentarios LOS DOS MIEMBROS DE LA PAREJA SON P.I AUNQUE UNO
PRESENTA MAYOR SINTOMATOLOGÍA QUE EL OTRO
FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnóstico DistímiaNúmero de sesiones 3Comentarios
FAMILIA : 1 Paciente identificado ? Hombre 0 MujerDiagnóstico Trastorno Bipolar Distímia
Número de sesiones 3Comentarios
FAMILIA : 2 Paciente identificado ? HombreDiagnostico Trastorno BipolarNúmero de sesiones 3
38
B. Fases del proceso:
1. Transcripción de los datos obtenidos a partir de las tres sesiones
grabadas en vídeo que corresponderían a una fase de evaluación,
compuesta de tres entrevistas efectuadas según el protocolo:
• Presentación del problema. Datos personales.
• Historia de la familia de origen (genograma).
• Historia de amor de la pareja.
2. Elaboración de una pauta de observación a partir del material
transcrito, para valorar y analizar las distintas características
relacionales y comunicacionales, tanto con respecto a la familia de
origen como a la familia de creación.
3. Construcción de tablas de valoración para detallar y comparar cada
uno de los aspectos o variables del estudio respecto a los tres
trastornos afectivos.
4. Detallar y consensuar los conceptos y criterios analizados,
(previamente valorados individualmente por cada uno de los
componentes del grupo de investigación) en el análisis de las
transcripciones en las correspondientes pautas de valoración.
Extraídos de la información por las familias analizadas.
5. Conclusiones sobre los datos obtenidos del análisis y reflexión de las
tablas de valoración con la finalidad de confirmar o rebatir las
hipótesis teóricas previas.
6. Construcción de nuevas tablas, considerando otros aspectos de la
pauta de valoración inicial, referidos y orientados a posibles tipos de
39
abordajes o intervenciones terapéuticas respecto a los diferentes
trastornos estudiados.
7. Construcción de un esquema de análisis de las variables rescatables
de la pauta de valoración, para esbozar una línea de intervención
terapeútica.
8. Conclusiones finales de la investigación.
C. Descripción variables sociodemográficas y/o educativas:
1. Datos referidos a:
• genograma familiar del paciente y su cónyuge
• estadio ciclo vital
• estudios
• profesión
• nivel socioeconómico
• situación laboral
• edad de inicio de la enfermedad
• años evolución enfermedad
• número de ingresos psiquiátricos
• tentativas de autólisis
• abortos o embarazos no deseados
2. Variables relacionales
A) Respecto a la familia de origen:
• carácter del padre
• carácter de la madre
• parentalidad : nutrición emocional
40
• parentalidad : normativa ‡ nivel exigencia
• parentalidad : valoración-reconocimiento
• clima emocional
• conyugalidad
• estilo relacional
• interferencias familia creada
• relación con la familia del cónyuge.
B) Relacionadas con la familia creada:
• Expectativas iniciales (elección pareja)
• “etapa gris”
• “etapa rosa”
• niveles de comunicación
• expectativas actuales
• reglas o patrones redundantes
• tipo de desacuerdos
• relaciones sexuales
• resolución conflictos
• relación con hijos
• red social
• ciclo vital
• cohesión familia nuclear
• planteamiento separación
41
Definiciones operacionales
Para la valoración de los datos extraídos de las entrevistas mediante el
protocolo citado, nos hemos ajustado a los conceptos y criterios definidos
sobradamente en anteriores trabajos y teoría epistemologías por el equipo de
terapia familiar de St.Pau.
Hemos consensuado individual y conjuntamente todos ellos, utilizando
solamente los que resultaban inequívocos para todos.
Hemos analizado con especial atención y cuidado la narrativa de cada
una de las familias, valorando sus frases textuales, estilo comunicativo (cultural
i emocional), para poder captar y resaltar sus reiteraciones, aclaraciones,
descripciones o incluso posibles inhibiciones o silencios.
En las pautas de valoración, hemos transcrito las palabras o frases que
puedan se claves para una posterior revisión o rescate para la intervención
terapéutica (posible uso de metáforas, mitos, cuentos, ironía, humor, etc.).
Nosotros hemos incorporado los conceptos que definimos a continuación
y que están orientados hacia la intervención:
1. “Etapa rosa” ‡ época de bonanza en la que ambos
cónyuges definen satisfactoriamente y sin grandes
problemas, su relación.
2. “Etapa gris” ‡ época en que empiezan las dificultades serias
y los conflictos relacionales y que se pueden presentar de
forma continua o discontinua.
3. Red social ‡ entorno exterior a la pareja (amigos, familia,
etc.) que favorece la posibilidad de compartir espacio y
42
tiempo. Es un recurso cuando, por cuestiones individuales,
uno de los miembros de la pareja necesita un espacio propio
de relación, apoyo o enriquecimiento personal.
4. Aficiones ‡ espacio y tiempo satisfactório individual o
compartido por la pareja que nos permitirá ver el equilibrio que
hay entre ambos.
5. Puntos de no retorno ‡ desacuerdos básicos no
consensuables en torno a la definición de la relación y que nos
dará el índice de viabilidad de la pareja. Está relacionado con
las expectativas distintas que ambos conyuges tienen en torno
al vínculo amoroso (fidelidades), a la jerarquia interna (simetria
o complementariedad) y a los proyectos básicos (paternidad,
profesión, o realización personal).
6. Resolución de conflictos ‡ manera como se resuelven los
desacuerdos dentro de la pareja. Tiene que ver con las
dificultades en la articulación de los distintos estilos
individuales de comunicación (convalidante, explosixo, y
evitador).
7. Ciclo vital de la família ‡ factor que nos permite ver aquellos
aspectos estresantes, propios o no del momento vital, en los
que no han podido hacer una buena adaptación y que pueden
ser en ese momento, y no en otro, el motivo de la demanda.
8. Carácter del padre y de la madre ‡ de cada uno de los
miembros de la família de origen de la pareja, tal y como ellos lo
43
recuerdan y describen ‡ permite ver si existe influencia
significativa en la manifestación o génesis del trastorno y la
sintomatologia. También valorar aspectos que pueden haber
influido en la personalidad de cada uno de los miembros de la
pareja.
D. Instrumentos utilizados:
1. Protocolo- entrevistas semiestructuradas 1,2 y 3. (Confeccionado por
el equipo de investigación del Hospital de St.Pau en anteriores
investigaciones.)
2. Pauta de recogida de datos, elaborada especialmente para el
presente trabajo.
3. Tablas confeccionadas para la valoración de las distintas variables
estudiadas.
4. Esquema base para el análisis sistemático que contienen los ítems o
variables rescatables de la Pauta de Valoración que permiten
esbozar una línea detallada de intervención.
5. Tablas para la valoración de las variables que pueden ser objeto de
intervención terapéutica.
6. Cuadro comparativo de cada uno de los trastornos, definiendo
ámbitos y líneas de intervención.
44
E. MODELO CUALITATIVO DE INVESTIGACIÓN
Para comentar la metodología empleada en nuestro trabajo, queremos
destacar los aportes que brinda, a las ciencias humanas en general y, muy
especialmente en el ámbito psicológico y terapéutico que nos ocupa, el
modelo de investigación cualitativa. Considerándolo como un magnífico
instrumento de búsqueda de conocimiento y interpretación, a la vez que de
transformación de la realidad.
Así pues, el paradigma escogido va a condicionar los procedimientos de
estudio que se fijen en la investigación, el tipo de problema elegido, las
estrategias, técnicas e instrumentos, así como los criterios de validación y
legitimación del conocimiento que se produce (Pérez Gómez, 1990).
En nuestro trabajo, estamos convencidos que la investigación
cualitativa es la que nos acerca mejor a un marco que posibilita compartir
experiencias y desarrollar una relación dialógica con los sujetos que
participan en el estudio. Esto es, una mejor comprensión de sus experiencias
vivenciales, su situación particular, su percepción de mundo y de las realidades
que se obvian, porque se convirtieron en una acción rutinaria de acciones,
organizadas en el aquí y ahora.
Un aspecto que distingue a este paradigma al del enfoque cuantitativo
que se daría a las ciencias naturales, es el interés y la voluntad de describir e
interpretar la vida emocional, cognitiva social y cultural de los participantes, los
significados sociales desde la propia perspectiva y la creencia de que sólo
pueden ser examinados en el contexto de la interacción de las personas.
45
Quizá los aspectos más controvertidos en este paradigma y siempre
sujetos a debate, han sido los criterios de veracidad de la información, es
decir, la profundidad con la que es capaz de demostrar el rigor científico de sus
explicaciones, construcciones y conocimientos (Angulo, 1990). En este sentido,
la tradición cualitativa tiene elementos relevantes para el análisis y la
comprensión de los fenómenos que se estudian.
El desarrollo y conceptos de categorías parten de los datos, por lo que
no suelen probarse hipótesis o variables susceptibles de medición. Bajo esa
premisa el compromiso con la objetividad no se fundamenta en someter el
objeto de estudio a mediciones estadísticas, o la búsqueda de verdades finales
o absolutas. La objetividad se evalúa en términos de la confiabilidad y la
validez de las observaciones.
La confiabilidad se relaciona con las técnicas que utilizamos los
investigadores, y la validez se obtiene de la lógica de las interpretaciones, esto
es, lo que las personas dicen. Ambos aspectos no son simétricos; es posible
obtener confiabilidad sin que exista validez. Pero la validez asegura la
confiabilidad, ya que cada observación, cada registro, conforma un esquema
de lo que se ha captado.
Es importante indicar que la combinación de diversas fuentes de datos
se utiliza en la investigación cualitativa como una alternativa, pero nunca como
estrategia o herramienta de validación.
En cuanto a los procedimientos para tratar la información, este paradigma
cualitativo acorde con el aporte de Filstead (1986) y Pérez Serrano (1994)
presenta las siguientes características:
46
• Registra los datos de acuerdo con el lenguaje de los participantes.
• Interesa que la teoría emerja de los propios datos; lo que incrementa
la posibilidad de comprender y concebir una explicación del
fenómeno en estudio.
• Se intenta descubrir que teorías, conceptos y categorías sugieren los
propios datos, para dar sentido a la realidad social en la que se
encuentran.
• Utiliza la aproximación a la vida cotidiana de las y los participantes
para captar sus acciones.
• Para explicar el fenómeno en estudio emplea conceptos sensibles
que captan el significado de lo que sucede. Los conceptos
seleccionados se modifican con base en la recolección de datos, y en
informaciones adicionales que respondan a nuevos interrogantes en
el proceso de investigación.
• Para obtener información recurre a observaciones, entrevistas en
profundidad, entrevistas no estructuradas o semiestructuradas,
estudio de casos, historias de vida.
47
“Los investigadores, por lo tanto, imponemos inevitablemente nuestros
valores, creamos realidades a partir de las preguntas que hacemos así como,
qué es lo que consideramos como respuestas pertinentes a nuestras
preguntas. Una vez que decidimos qué es lo que constituirá “un dato,” el
resultado es la experiencia del descubrimiento” (Sluzki 1999 - 2000).
48
5. CUADROS DE VALORACIÓN
• Estudio previo:
- Patrón relacional. Elección de pareja (Familia creada)
- Clima emocional. Planteamiento separación conyugal (Familia
creada)
- Tipo de resolución de conflictos (Familia creada)
- Relación con los hijos (Familia creada)
- Ciclo vital de la familia (Familia creada)
- Cohesión (Familia creada)
- Interferencias en la familia creada
- Tratamiento en P.I (Familia creada)
- Carácter padre – madre (Familia de origen)
- Conyugalidad. Parentalidad. Patrón relacional (Familia de origen)
- Clima emocional (Familia de origen)
- Nutrición emocional. Aspecto normativo (Familia de origen)
- Salud (Familia de origen)
• Análisis para la intervención:
- Etapa rosa. Etapa gris. Aficiones (Familia creada)
- Tipo de red social. Relaciones sexuales (Familia creada)
- Desacuerdos consensuables (Familia creada)
- Posibles desacuerdos no consensuables (Familia creada)
49
6. RESULTADOS ESTUDIO PREVIO
1- La Conyugalidad (F.O.):
• Familias con Depresión Mayor: la conyugalidad en los P.I. (ambas
mujeres) sería armónica, en un caso y en el otro disarmónica, esta
segunda no se ajustaría al perfil observado en otras investigaciones.
En los cónyuges (ambos hombres) la conyugalidad de los padres en
familia de origen es armónica.
• Familias Distímicas: los P.I. (en este caso dos hombres y una mujer)
han tenido una conyugalidad armónica, al menos en largas épocas.
En el cónyuge también es armónica.
• Familias Bipolares: tanto en los P.I. como en los cónyuges, la
conyugalidad en sus F.O. es disarmónica.
2- Parentalidad (F.O.):
• Familias con Depresión Mayor: los P.I. representan claramente el
perfil del depresivo mayor, siendo la parentalidad deteriorada, no así
en los cónyuges que en ambos casos ha estado conservada.
• Familias con Distímia: los P.I. dos hombres y una mujer (cónyuge
también diagnosticada como distímica), presentan parentalidad
deficitaria; esto no confirmaría la idea de que la nutrición emocional
está conservada en los casos de distímia, aunque no así el aspecto
normativo. El cónyuge no P.I. si presenta la parentalidad conservada.
• Familias con T. Bipolar: los P.I. presentan la parentalidad deficitaria,
los cónyuges respectivos, en un caso es conservada y en el otro
también es deficitaria.
50
3- Patrón relacional (F.O.):
• Familias con Depresión Mayor: observamos que una de ellas
cumple perfectamente los patrones del depresivo mayor,
presentando una complementariedad rígida, no sucediendo lo mismo
en el otro caso, en que el patrón relacional se presenta en forma de
simetría inestable, siendo lógico que la conyugalidad sea disarmónica
pero no encajando con la hipótesis relacional del depresivo mayor.
• Familias con Distímia: en los casos valorados se observa un patrón
relacional de complementariedad rígida que no se ajustaría a la
hipótesis.
• Familias con T. Bipolar: en los P.I. observamos que en los dos casos
hay una combinación de ambas, aspecto que en los bipolares (madre
bipolar) se da por la alternancia de que en épocas eufóricas hay más
simetría y en épocas depresivas presenta más complementariedad
rígida. En los cónyuges, en un caso el patrón relacional sería la
simetría inestable y en el otro la combinación de ambas por no
presentar una rigidez.
4. Parentalidad: Nutrición emocional, aspectos normativos (F.O.):
• Familias con Depresión Mayor: se dan en los dos casos (mujeres
P.I.) las características relacionales que correlacionan con la
hipótesis; al nivel de nutrición emocional, una deficitaria afectividad,
un no reconocimiento y valoración, junto con una alta exigencia. No
así en los cónyuges, encontramos una afectividad conservada, el
51
reconocimiento en uno es explícito, en el otro caso menor. Ambos
presentan una baja exigencia en el ámbito normativo.
• Familias con Distímia: en ambas familias los P.I. (dos hombres y una
mujer) a nivel nutrición emocional, han tenido una afectividad
deficitaria, junto con poca valoración y reconocimiento en dos de
ellos y una no valoración en el tercero. Respecto al nivel de
exigencia, en dos de ellos (matrimonio) el nivel de exigencia es alto.
El cónyuge (no P.I.) presenta una afectividad conservada, valoración
y reconocimiento, junto a un nivel de exigencia bajo. Estos resultados
no responderían a las hipótesis, pero lo que sí hemos observado, es
que la narración no es tan dramática y hay tendencia a la disculpa o
justificación respecto a los padres, no hay rencor o rabia, tienen buen
recuerdo de ellos.
• Familias con T. Bipolar: los resultados, a nivel nutrición emocional,
mostrarían una afectividad deficitaria en ambos casos; la valoración y
el reconocimiento es nulo en uno y en el otro hay reconocimiento. El
nivel de exigencia en ambos casos es alto.
Los cónyuges tienen, en un caso, el nivel nutricional conservado,
tanto en la afectividad, como en el reconocimiento; siendo el nivel de
exigencia bajo. En el otro caso, la afectividad es deficitaria, el
reconocimiento lo ha obtenido de uno de los dos padres; el nivel de
exigencia es alto.
Con estos resultados en los Bipolares podríamos pensar que a
nivel normativo tienen padres exigentes y que la parentalidad es
52
deficitaria, aunque en un caso ha habido más reconocimiento y
valoración.
5- Clima emocional (F.O.):
• Familias con Depresión Mayor: en los P.I., vemos que un caso el
clima emocional es templado; el otro caso sería atípico, siendo el
clima emocional caliente, con grandes discusiones que podrían llegar
hasta incluso el uso de la violencia. Esto estaría en desacuerdo con
el patrón relacional, que nos hemos encontrado en este caso, que
sería simétrico. En los cónyuges, encontramos en ambos casos con
un clima templado.
• Familias con Distímia: en los hombres P.I. el clima emocional familiar
es frío, siendo en el caso de la mujer P.I. un clima más caliente. La
cónyuge (no P.I.) presenta un clima emocional más templado.
• Familias con T. Bipolar: en ambos casos el clima emocional es
caliente, y curiosamente el de sus cónyuges también.
6- Carácter de los padres (F.O):
• Familias con Depresión Mayor: en los P.I., en un caso nos
encontramos con padres opuestos, siendo el padre poco
comunicativo y distante (hasta que hecha a la madre) y una madre
más comunicativa y afectuosa pero poco cuidadora; estando los
padres mucho más pendientes entre sí, que de los hijos. En el otro
caso (P.I.), vemos que se invierte siendo el padre más dócil y
cariñoso, la madre más mandona y dominante; pero este padre más
53
cariñoso que podría haber compensado era un padre que estaba
poco en casa.
En el caso de los cónyuges también nos encontramos con caracteres
opuestos; en uno de ellos el padre es mucho más frío y la madre más
próxima y cariñosa (parece que hay dificultades en la
desvinculación). El otro cónyuge también presenta un padre más
serio y duro, junto a una madre más alegre (también hemos visto
problemas de demasiada proximidad o lealtad hacia la madre).
• Familias con Distímia: en aquella en la que ambos miembros son
distímicos (aunque la mujer presenta menos sintomatología), nos
encontramos que los padres del hombre han sido ambos poco
afectuosos y cuidadores siendo el padre más severo y dominante, la
madre más dócil y tranquila. La mujer nos presenta a un padre
honrado y atento con la mujer (al menos durante una época) y una
madre más cariñosa pero siempre enferma y a quien había que
cuidar, siendo más cuidadora la hija de la madre que la madre de la
hija. En la otra familia, el P.I. presenta a dos padres poco cariñosos,
uno de ellos más serio y la otra más sumisa. La cónyuge describe a
dos padres alegres, uno más independiente y la otra más familiar.
Lo que llama la atención de estos casos de distímia es que aunque nos
describen cuadros de carencia, caracteres de algunos padres duros y
poco cariñosos, la forma como lo decriben es de comprensión: “no
podían hacer nada más, era otra época, lo han hecho lo mejor que han
podido” (no explicitan culpa).
54
• Familias con T. Bipolar: en una de las familias, observamos dos
padres opuestos pero descritos como bastante extremos, padre
bellísima persona, cariñoso pero siempre fuera y madre autoritaria,
que regañaba. A través de su discurso se percibe una carga
emocional del bueno y el malo. En el otro caso, el P.I. los presenta
como opuestos pero lo que realmente llama la atención es la
cantidad de adjetivos (superior al resto de la muestra) utilizados para
describir al padre, sin embargo sólo uno para describir a la madre.
Pensamos que hay un contraste grande de valoración y
reconocimiento de ambos padres, siendo uno sobrevalorado (con
carga tanto positiva como negativa) y el otro casi inexistente.
7- En relación con los hijos ( F.C.):
• Familia con Depresión Mayor: observamos, en ambos casos,
índices de parentalización de un hijo.
• Familias con Distímia: un caso presenta manipulación manipulativa y
el otro no (al menos en este momento del ciclo vital en que el hijo ya
está fuera de casa).
• Familias con T. Bipolar: en ambos casos se detecta una
triangulación manipulativa.
Se cumplen las hipótesis relacionales, que indicábamos en la
teoría, en el caso de Depresión Mayor. Respecto a la Distímia se
cumplen a medias, en un caso sí, en el otro no (no sabemos si el
hecho de que el hijo esté casado y viviendo fuera de casa puede
estar influyendo).
55
8- Resolución de conflictos (F.C.):
• Familias con Depresión Mayor: observamos una alternancia, en un
caso la mujer (P.I.) es explosivo-actuadora y el hombre evitador de
conflictos; en el otro caso sucede lo contrario, el hombre es actuador
y la mujer (P.I.) es evitadora de conflictos.
• En las familias Distímicas: observamos que las mujeres son
convalidante-habladoras y que los dos hombres (P.I.) son explosivo –
actuadores.
• En el caso de los Bipolares: es interesante observar que en una
familia hay cambios en el estilo relacional a través del tiempo, ya que
actualmente el cónyuge del P.I. se caracteriza por ser convalidante-
hablador, habiéndose mostrado con anterioridad como evitador de
conflictos; el P.I. se ha mantenido, siempre, como explosivo-
actuador. En la otra pareja ambos se sitúan en el tipo explosivo-
actuador.
9- Patrón relacional y elección de pareja (F.C.):
• En la familia de Depresión Mayor su Patrón relacional, en ambos
casos, es complementario rígido, habiéndose hecho la elección de
pareja bajo la atracción de lo diferente.
• En ambos casos Distímicos vemos que se cumplen los patrones
relacionales de simetría inestable, y la elección de pareja en base a
la igualdad, cumpliendo ambos trastornos con el planteamiento de la
hipótesis.
56
• En los Bipolares observamos, en uno de ellos un cambio de patrón
relacional entre el pasado y el presente, siendo en el pasado más
complementario y en la actualidad más simétrico. La otra pareja
presenta un tipo de patrón más simétrico. En la elección de pareja,
hay diferencias, en un caso se hizo en relación con lo diferente y en
el otro en relación con lo igual.
Con la muestra que poseemos no parece quedar claro ni el tipo
de relación, ni la elección de pareja. Tendríamos que poder ampliar la
muestra para decantarnos hacia un lado u otro. Con los datos
obtenidos parecería haber más tendencia hacia la simetría que hacia
la complementariedad.
10- Clima emocional y planteamiento de separación(F.C.):
• En las familias creadas de los Depresivos Mayores, observamos los
dos polos en el clima emocional, uno frío y otro caliente, coincidiendo
en una de las familias el clima frío con el hecho de que nunca se ha
planteado la separación conyugal. En la otra, coincide el clima más
caliente con planteamientos verbales de dicha posibilidad de
separación. Este último no cumpliría las hipótesis sobre los
depresivos mayores, siendo un caso más atípico en el que pueden
verse rasgos relacionales de depresión mayor y rasgos de distímia.
• En las familias Distímicas, en ambos casos, se contempla un clima
templado. Una de ellas se planteó la separación de palabra, la otra
nunca. No se ha observado el desbordamiento emocional propio de
las distimías.
57
• En los Bipolares, ambas familias presentan un clima caliente.
Respecto a las separaciones, en un caso no se planteó nunca, en el
otro se llevó a cabo temporalmente.
11-Ciclo vital de la F.C:
• Familias con Depresión Mayor: una estaría situada en la edad
escolar y la otra en la etapa de la adolescencia.
• Familias con Distímia: una estaría situada en la etapa escolar y la
otra la hemos situado en la senectud, no tanto por la edad en sí
misma como por el deterioro físico en ambos.
• Familias Bipolares: están situadas en la etapa de la adolescencia y
nido vacío.
12-Cohesión en F.C:
• Familias con Depresión Mayor: en una el tipo de cohesión es
desligada (lo que nos ha sorprendido por la edad de los hijos, pero
parecería que los padres están más centrados en ellos mismos y por
la relación de pareja que por los niños), en la otra el estilo sería más
combinado/mixta. En las familias Distímicas la cohesión parece ser
en ambos casos de un estilo más desligado. En las familias
Bipolares en ambas familias la cohesión.
58
7. RESULTADOS ANÁLISIS PARA LA INTERVENCIÓN
1- Etapa rosa: Analizando la tabla nos encontramos que en las dos
familias con Trastorno Distímico y las dos familias con Trastorno Bipolar,
hay una presencia más clara y larga de una etapa de bonanza que en
las dos familias con trastorno de Depresión Mayor, en las cuales no
existe o ésta es mínima. Este factor puede ser indicador de peor
pronóstico.
A partir de aquí se podría buscar una descripción más detallada de estos
aspectos positivos para rescatarlos.
2- Etapa gris: Analizando la tabla parece que en las dos familias de
Depresión Mayor esta etapa es más larga, continua y desde el inicio de
la relación. En las dos familias Distímicas existen diferencias entre ellas,
en uno de los casos esta etapa es larga (aunque hemos de tener en
cuenta el ciclo vital) pero discontinua, (épocas de bonanza), y no desde
el inicio de la relación, sino que existió un periodo inicial satisfactorio
para ambos. En la otra familia con Trastorno Distímico esta etapa es
relativamente corta (5 años) pero continua, considerando que existe un
periodo inicial de buena relación bastante más largo (10 años). Respecto
a las dos familias con Trastorno Bipolar, también existen diferencias
entre ellas; una de las familias presenta una etapa gris larga (hemos de
tener en cuenta el ciclo vital) pero discontinua (intercalada por épocas
satisfactorias), siendo comentada la etapa de noviazgo (etapa rosa)
como un periodo al que les gustaría volver. En la otra familia de
59
Trastorno Bipolar comprobamos que es una etapa larga y continua
(coincidiendo de forma bastante evidente con el nacimiento del hijo→
estrés asociado a la incorporación de un nuevo miembro al núcleo
familiar).
Consideramos que en este ítem el tiempo más largo es una señal de peor
pronóstico. Los datos de las tres entrevistas de evaluación no han podido
ser definitivos para observar claramente cuales son las pautas de una
interacción disfuncional (circulo vicioso).
3- Aficiones: Observamos que en las dos familias con Trastorno
Depresivo Mayor no existen, en ambos casos, ningún tipo de aficiones
compartidas ni áreas en común. En las dos familias con Trastorno
Distímico de la muestra hay diferencias; una de ellas tiene áreas de
aficiones divergentes pero también tiene varias áreas de aficiones
comunes; en el otro caso se habla que en un pasado sí, pero actualmente
no presentan aficiones comunes o áreas de diversión comunes. Las dos
familias con Trastorno Bipolar tienen semejanza con las Distímicas, en el
sentido de que una familia presenta aficiones divergentes y a la vez
aficiones compartidas, mientras que la otra solamente presenta aficiones
diferentes.
Con este ítem también vemos que tienen mejor pronóstico las parejas que
comparten aficiones y a la vez tienen aficiones individuales que el resto, nos
resulta curioso y, con una muestra más amplia quizás se podría hablar de un
dato significativo, ya que no existe ningún tipo de afición compartida en las
dos familias de Depresión Mayor.
60
4- Posibles desacuerdos no consensuables: En este apartado hemos
considerado 4 posibles desacuerdos no consensuables, debido a que
pueden ser aspectos ligados a la propia identidad y por lo tanto no
negociables, como la parentalidad o función parental, el desarrollo
laboral como aspecto ligado a una necesidad para la propia identidad, el
tipo de vinculación que espera la pareja personalmente y los
desengaños, traiciones o rencores acumulados en la pareja y de difícil
reparación.
En las dos familias con Trastorno de Depresión Mayor
encontramos de una forma clara, una acumulación de aspectos en los
cuatro puntos que hemos tenido en cuenta, en comparación al resto de
familias de los otros trastornos. También hemos observado que en estas
familias estos puntos estaban ligados al tema de lealtad o tema poco
resuelto de independencia del cónyuge del P.I. con su propia familia de
origen, junto con una falta de reconocimiento o validación de su pareja
ante ésta. Tanto en las familias de Distímicos como en las de los
Bipolares hemos observado, que los pocos puntos que hay están más
ligados a juegos o problemáticas dentro de la propia pareja, no tienen
relación con las familias de origen, o sí en un caso (una familia
Distímica) lo ha habido ha quedado resuelto por haber validado después
la pareja por encima de la F.O.
Esto nos confirma como las familias de origen son importantes en las
familias con Depresión Mayor. La posición que adopta el cónyuge ante su
propia familia y la validación de su pareja e incluso de toda la familia al
61
mismo nivel o superior de su propia familia de origen es importante.
Parece, con la muestra que disponemos, que no es así en los trastornos
Distímicos ni en los trastornos Bipolares.
5- Desacuerdos consensuables: En este apartado hemos considerado
que el tipo de desacuerdos, aunque sean importantes, no estarían tan
ligados a la identidad y que por lo tanto tendrían más posibilidad de ser
negociados.
Hemos considerado tres áreas, una cognitiva (ligada a los valores),
una emocional (que hace referencia a la cercanía- distancia) y una
pragmática (que tendría que ver con el tiempo y el espacio compartido).
En las familias de Depresión Mayor los valores que encontramos
son bastante opuestos; mientras uno tiene los valores e intereses externos
(trabajo) y con poca tendencia a la conversación y a la escucha
(predomina la acción), el otro la importancia la pone en la pareja o la
familia y le da mucha importancia a la conversación, especialmente
respecto a la escucha. El estilo emocional observamos que son las
mujeres (P.I.) las que buscarían o desearían mucha más cercanía; el estilo
de los hombres es de más independencia y distancia. En los aspectos
pragmáticos se ve como hay muy poco espacio o tiempo compartido.
En las familias Distímicas, en una de ellas parece que las
diferencias fundamentales, a nivel de valores, estaría en la visión de la
paternidad o función parental; en una ésta es más exigente, menos
dialogante, en el otro la visión es más permisiva y dialogante. Otro valor ,
la importancia del trabajo, sería compartido pero esta mezclado con un
62
ingrediente de lucha de poder. La otra familia presenta valores distintos,
especialmente respecto al dinero y cuestiones de riesgo, pero no parecen
tan extremos y en determinados momentos parece que han podido llegar
a acuerdos. En el estilo emocional en este caso también parece que las
mujeres son las que buscarían la proximidad y cercanía y los hombres la
distancia y la autonomía. Respecto al área pragmática, en una de las
familias, la pareja comparte bastante tiempo y espacio debido a que
comparten trabajo, pero ésta sería un área problemática por la falta de
apoyo y reconocimiento mútuo. En la otra familia también se comparte
mucho espacio y tiempo pero en este caso por circunstancias del ciclo
vital (están retirados y padecen bastantes enfermedades físicas, lo que les
hace cuidarse mutuamente).
En las dos familias T. Bipolares, en una de ellas tienen valores o
prioridades diferentes pero no entran tanto en conflicto hasta que el
marido se jubila y entonces estos valores empiezan a resentirse (es el
momento en que van a terapia, no antes).
6- Tipo de red social: en las familias de Depresión Mayor el tipo de red
social, en ambas familias, es inexistente. En las familias de Distímicas es
más variada y repartida. En una, el tipo de red social es familiar y también
asistencial (bastantes enfermedades físicas por ambas partes); en la otra
familia respecto al P.I. el tipo de red social parece ser casi inexistente, en
cambio en la cónyuge parece que si tiene más amistades. En las familias
con T. Bipolares parece que en ambas familias existiría una mayor red
social (amigos, familia) y compartida por los dos miembros de la pareja.
63
7- Relaciones sexuales: En las familias Depresión Mayor, en una de
ellas parece que las relaciones son satisfactorias, en épocas, en la otra
familia parece que han sido siempre insatisfactorias.
En las familias Distímicas una de ellas comenta que han sido
insatisfactorias siempre y la otra no nombra el tema para nada.
En las familias con Trastorno Bipolar, una de ellas manifiesta que son
satisfactorias, en épocas, y la otra manifiesta una insatisfacción continua.
64
8. ESQUEMA DE ANÁLISIS DE LAS VARIABLES DE LA PAUTA DE
VALORACIÓN RELACIONADOS CON LA INTERVENCIÓN
Aspectos a rescatar en el trabajo con la pareja
Etapa “rosa”
Explorar si ha existido y su duración
Existencia ‡ A + tiempo mejor pronóstico
No existencia ‡ plantear negociaciones de las necesidades mínimas de cada uno.
Etapa “gris”
Tiempo de existencia‡ a – tiempo mejor pronóstico
Explorar pautas de círculo vicioso
- Explicitar las pautas
- Ruptura del círculo mediante la aceptación y la negociación
Relación con el síntoma
Ver dentro del círculo vicioso:
- Tipo de resolución de conflictos(validación y negociación)
- Mecanismos de freno disfuncionales(explicitar y eliminar las patologías odisfunciones)
65
Expectativas actuales
Comprobación de los posibles desacuerdos no consensuables
Exploración con detalle ‡ según pauta de evaluación
Explicitación no, viabilidad de la pareja Decisión
sí, viabilidad de la pareja
Tipos de desacuerdos consensuables
Cognitivos
Emocionales
Pragmáticos ‡ afinidades
Aficiones
• Intervenciones pragmáticas• Negociación ‡ consenso (+)• Respeto de aficiones separadas
con negociación de tiempo
Tipo de red social
• Se puede utilizar para la negociaciónde afinidades
• Recurso a rescatar o crear en negociaciónde tiempo en actividades por separado
66
Intervenciones en los desacuerdos consensuables
Relaciones sexuales
No-intervención directaIntervención indirectaIntervención metafórica, ex: comida …EriksonIntervención cognitiva: redefiniciónIntervención a nivel emocionalIntervención pragmática: expectativas mínimas paraaceptación
Modelo de padres ‡ En relación con la familia de origen
Explorar ambos ‡ coincidencias discrepancias
aceptación
Valores y creencias que están influyendo
Modelo parental ‡ imitación rechazo
Relación con los hijos (Parentalidad)
Explorar en profundidad las ideas sacadas de la pauta
Tipos de intervención para una parentalidadaceptablemente nutricional y normativa
. connotación positiva
Intervenciones encaminadas a romper triangulaciones odesparentalizar (reivindicar la etapa infantil)
67
Ciclo vital de la familia
Como factor estresante interno
Explorar la posible adaptación disfuncional ala nueva etapa del ciclo vital ‡ roles en pleno cambio
Factores estresantes externos
Nacimiento de los hijos (aumento del núcleo f.) Detalle: Económicos ‡ deudas (hipotecas, etc.)
Laborales ‡ perdidas, cambios, horarios, sueldo,desplazamientos, viajes, etc.
Mudanzas ‡ locales, inmigración por necesidad Salud física ‡ aguda o crónica / propia o familia Perdidas o defunciones
Interferencias familia cónyuge
Explorar la posición o papel del hijo ‡ conflicto de lealtad excesiva proximidad
Defensa o priorización de la pareja
Capacidad para poner límites a su familia (cónyuge)
No trabajo directo con la familia sino a través de la posición decónyuge ‡ separación de la familia / defensa
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Aspectos para el trabajo con la F. O. del P. I.
Conyugalidad
simétrico• Patrón relacional aprendido
complementario
• Forma de resolución de conflictos
• Clima familiar frío caliente templado
• Triangulaciones / Parentalizaciones
Parentalidad
- Modelo aprendido imitación rechazo
- Influencias sobre la autoestima del P. I.
valoración / reconocimientoafectividad / cariño(como se sienten como hijos/personas)
- Influencia sobre la sociabilidadnormativa ‡ responsabilidad – deber
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Influencias en la familia creada respecto al P.I
• Lealtades
• Poca valoración (explorar / explicitar / reparar)
• Reconocimiento de la falta de afecto (nutrición emocional)
• Límites con la familia de origen
• Cambio de posición del P. I. dentro de la F. O.
• Exploración y explicitación de posibles secretos
70
9. CUADRO DIFERENCIAL DE LAS LÍNEAS GENERALES DE
INTERVENCIÓN
71
10. PAUTAS DE INTERVENCIÓN SEGÚN LOS DIFERENTES
TRASTORNOS AFECTIVOS
a) Pautas pre-intervención. Sesión de devolución y compromiso
terapeútico.
DISTÍMIA
En el proceso terapéutico tenemos en cuenta diferentes fases:
ß Tres sesiones evaluatorias previas
ß Pre-intervención. Sesión de devolución y compromiso terapéutico:
• Dotar de nuevo significado la conducta sintomática. El terapeuta debe
plantear como ve la situación de pareja y que cosas puede proponerles,
enfatizando los aspectos positivos de ambos cónyuges.
• Rescatar los aspectos de fuerza, decisión y dominio que aparezcan en la
historia de los pacientes asociándolos a características básicas y
positivas de su personalidad.
• Procurar referirse a las características de la conducta sintomática,
refiriéndose más “al estar que al ser”. Externalización como el marco
más adecuado.
• Presentar los síntomas como lógicos y congruentes con la situación que
a la vez representan señales de alarma.
• Encontrar nuevas fórmulas para recuperar, por ambas partes, la ilusión y
las posibilidades de un proyecto vital estimulante.
• Resituar el problema en el presente y, sobre todo, en el futuro. Sólo ellos
pueden decidir cómo quieren vivir, aunque el terapeuta les tiene que
plantear las opciones que existen:
72
- Elegir no hacer nada nuevo, con el dolor y sufrimiento
que conlleva, aunque con la comodidad del dejarse llevar y no
aventurarse por sendas desconocidas, mediante la provocación:
describir secuencias y interacciones disfuncionales (Ausencia de
terapia).
- Escoger reconstruir el vínculo conyugal, si están
interesados, teniendo en cuenta las dificultades que esta opción
supondría.
- Optar por la separación, si consideran que ya no es
posible o deseable luchar por la pareja, enfatizando sobre todo la
posibilidad real de que cada uno de ellos, por separado, pueda
darse una nueva oportunidad en el ámbito personal. Cuidar que
sus deberes en torno a la parentalidad no se resientan aunque
decidan disolver el vínculo. Legitimar la separación aunque sólo
sea uno de ellos el que lo plantee. Esta posibilidad no se decide
inmediatamente pero puede tenerse en cuenta más adelante. Su
explicitación estimula una actitud activa y de legitimar un
encuadre de apertura que contrarreste las actitudes de freno e
impotencia que se observan.
• Si optan por reconstruir el vínculo conyugal:
El terapeuta ha de señalar las dificultades con que se encontrarán:
1. Ha de expresar duda respecto a si de verdad desean darse mutuamente
una oportunidad para empezar una nueva etapa.
73
2. Ha de destacar la necesidad de una actitud colaboradora y activa,
dejando bien claro que es imposible recorrer el camino si uno sólo es el
que lo desea.
3. Ha de explicitar (si los datos de la evaluación lo confirman) la existencia
de sentimientos de rabia y rencor que aunque puedan ser
comprensibles, supondrían un obstáculo infranqueable si no se
encuentran fórmulas para neutralizarlas.
4. Ha de aclarar que la cronicidad es una dificultad añadida.
DEPRESIÓN MAYOR
En el proceso terapéutico tenemos en cuenta diferentes fases:
ß Tres sesiones evaluatorias previas.
ß Pre-intervención. Sesión de devolución y compromiso terapéutico:
• Utilizar la paradoja escindida que explicite los pros y los contras de
iniciar un trabajo terapéutico puede resultar recomendable, utilizando al
equipo como portavoz de la homeostasis (prescripción del síntoma o no
cambio) y en contrapartida utilizando al terapeuta y coterapeuta como
portavoces de esperanza (connotación positiva).
• Verbalizar la posible tentación de continuar con las mismas rutinas
establecidas, con los mismos sentimientos de amargura y de rencor que
han venido alimentando y con la misma defensa a ultranza de una
imagen intachable.
• Estimular la posición activa del paciente y la involucración de ambos
cónyuges en el tratamiento.
74
• Señalar no sólo las áreas de dificultad tanto personal como familiar
detectadas, sino también las cualidades y recursos personales que se
hayan evidenciado (connotación positiva).
• Evidenciar los posibles cambios mínimos que se hayan podido producir
de forma espontanea tanto en el cónyuge como en el paciente durante la
fase evaluatoria.
• Realizar una valoración de las ventajas e inconvenientes que puede
suponer iniciar un abordaje terapéutico orientado al cambio.
Pedir (como tarea para casa) una reflexión separada de pros y contras
hacia el tratamiento, como una prescripción conductual que nos puede
orientar acerca del grado de motivación o colaboración existente en este
momento.
TRASTORNO BIPOLAR
En el proceso terapeútico podrían tenerse en cuenta las siguientes:
ß Tres sesiones evaluatorias.
ß Pre-intervención. Sesión de devolución y compromiso terapeútico:
• Diferenciar los rasgos de carácter personal de aquellos que emergen
con el trastorno propiamente diagnosticado.
• Intentar identificar aquellos factores estresantes cotidianos (sueño-
vigilia, cansancio) que preceden a la crisis (maniaco-depresiva),
provocando que se inicien los síntomas, y trabajar para prevenir y
disminuir su efecto.
75
• Explicitar como influyen las relaciones familiares con las posibles
recaidas con el fin de disminuir la crítica y sobreprotección
desconfirmadoras, resaltando aspectos positivos y mejorando sobretodo
la comunicación familiar (entrenamiento en habilidades de
comunicación).
• Intentar rebajar la culpabilidad propia del paciente con Trastorno Bipolar
que va ligada a aquellos momentos de crisis, y por lo tanto de no control
sobre las situaciones y sobre su propia persona.
• Capacitar a la familia para afrontar problemas sencillos y concretos para
lograr un efecto de irradiación terapeútico en problemas de mayor
envergadura.
• Recoger el momento del ciclo vital en el que se encuentran como posible
aspecto estresante que desencadena la problemática familiar.
• Apuntar que una posible intervención terapeútica reduciría las recaidas
(ingresos, suicidios,...), mejoraría la comunicación familiar y podría
preservar de futuras rupturas matrimoniales.
76
b) Cuadro de intervenciones terapeúticas diferenciadas, según las
variables de la muestra estudiada.
77
c) Orientaciones generales hacia un posible trabajo de intervención
individual que será conveniente en los casos de depresivos mayores y/o
bipolares:
• Facilitar el aumento de la autoestima sobre la base de restituir valoración y
reconocimiento así como favorecer y estimular cuidados físicos
(autoimagen) y normalizar el patrón vigilia – sueño ‡ en D.M. y Bipolares.
• Promover un entrenamiento en torno a la asertividad. Profundizar en el
número y calidad de las relaciones interpersonales para identificar aquellas
áreas problemáticas ‡ en D.M. y Bipolares.
• Promover un entrenamiento en torno al reconocimiento de sus necesidades
y deseos, indicando la utilidad de emplear “registros” o anotaciones ‡ en el
D.M.
• Prescribir el registro de las relaciones o actividades sociales diarias
indicando si las hace solo/a o acompañado, relacionándolo a sus
variaciones en el estado de ánimo ‡ en Bipolares.
• Promover la facilitación de la expresión verbal de las emociones (poner
nombre a los sentimientos) tanto positivas como negativas. En las
emociones negativas cabe distinguir no solo los de tristeza sino los de
hostilidad, favoreciendo el descubrimiento y concreción de las emociones
que indujeron su estado de ánimo ‡ en D.M.
• Prescribir tareas graduales, de cambio mínimo y progresivo que faciliten la
acción constructiva y el pensamiento divergente y el aprendizaje de nuevas
habilidades de resolución de problemas en‡ D.M. y Bipolares.
78
• Reconocer y legitimar la queja. No minimizar las motivaciones de su
sufrimiento. Favorecer la empatía ‡ en D.M.
• Facilitar las transacciones a través de la tolerancia y aceptación de los
otros, reconociendo sus limitaciones y las ajenas ‡ en Bipolares.
• Intervenciones específicas en relación al manejo y/o prevención de
acciones suicidas. No minimizar gestos o tentativas de suicidio ‡ en D.M. y
Bipolares.
• Valorar, escuchar y resaltar la confianza expresada por los pacientes a
cerca de las capacidades y cambios para vivir con sus problemas ‡ en
D.M. y Bipolares.
• Educar al paciente (como prevención) sobre aquellos signos precoces de
recaída ‡ en Bipolares.
79
11. DISCUSIÓN
Después de tener en cuenta los resultados del estudio previo, del análisis
para la intervención y de realizar las pautas de intervención terapéutica
diferenciada, pensamos que debemos resaltar o fijarnos en los siguientes
aspectos que globalizarían el estudio.
En relación con el patrón relacional, de las parejas de la muestra
estudiada, encontramos semejanzas entre el trastorno distímico y el trastorno
bipolar, en cuanto tienen un patrón semejante (simetría inestable) y las posibles
pautas de intervención terapéutica irían más en la línea de flexibilizar los
patrones de simetría introduciendo patrones de complementariedad alternante.
En cambio, en la depresión mayor, encontramos que presentan un patrón
relacional diferente (complementariedad rígida). Por tanto la intervención
estaría más centrada en trabajar sobre la rigidez del mismo introduciendo
patrones de simetría y/o complementariedad alternante.
Respecto a las vivencias de parentalidad relacionada con su F.O.
habría que facilitar la expresión de sentimientos de impotencia derivados o
unidos a experiencias vitales previas, creyendo que no sería tan necesario en
los trastornos distímicos y los bipolares. Sí sería necesario, matizando
diferencias, entre ellos reconocer, en la depresión mayor las experiencias
precoces de carencia, valoración y afecto unidas a una gran exigencia en su
infancia. En la distímia sí se reconocerían estas experiencias pero, además se
les daría una visión o lectura diferente que les ayudara o capacitara para
integrarlas adecuadamente. Con relación a los bipolares es muy importante
devolverles una lectura que les ayudará a equilibrar la visión de sus padres,
80
que en los dos casos estudiados, parece excesivamente extremista (bueno-
malo, importante-difuminado o no importante).
Tanto en depresión mayor como en bipolares creemos que hay que pararse
más en esta visión del pasado, aunque en uno quizás sea más para
recontextualizar y en el otro para favorecer una comprensión más equilibrada.
En relación con los desacuerdos no consensuables y las
interferencias de la familia de origen, observamos, que todo lo relacionado
con la disfuncionalidad de la pareja sería común a los tres trastornos, pero la
depresión mayor necesitaría una intervención más específica que explicitara y
evidenciara los conflictos de pareja, a la vez que modificara las relaciones
disfuncionales con la familia de origen tanto del paciente identificado como del
cónyuge.
Respecto a los desacuerdos sí consensuables, las intervenciones
relacionadas con esta variable estarían dirigidas a los tres trastornos debido a
que están relacionados con la modificación de los patrones disfuncionales de la
pareja.
En cuanto a la etapa rosa, llama la atención la existencia de esta etapa
(época de bonanza) en los trastornos distímicos y bipolares en contraste con la
escasa o nula existencia en la depresión mayor. De todas maneras pensamos
que es importante en los trastornos buscar una descripción detallada de
aspectos positivos de cara a rescatarlos, aunque de forma diferente, ya que en
un caso se resaltarán y rescatarán (distimia y bipolar), en cambio en el otro
(depresión mayor) se resaltará su no existencia (siempre connotando
81
positivamente) pero si se amplificarán aspectos positivos de la elección de
pareja.
A la vez que se trabaja en estas áreas, ya mencionadas, también se
actuará en relación con los aspectos disfuncionales (etapa gris), observando y
resaltando las secuencias interactivas disfuncionales y las emociones
generadas para que tomen conciencia y de esta manera poder trabajar para su
desactivación.
A nivel comunicacional vemos que es importante, tanto en depresión
mayor como en trastorno bipolar, trabajar la trasparencia en lo referente a la
escucha, posibles engaños, etc., la comunicación en sí, no siendo así en los
distímicos en los que sería interesante favorecer la empatía. En los tres
trastornos de nuestra muestra, los mecanismos de freno disfuncionales se
manifiestan con un alto índice de expresión emocional y, en todos ellos se
orientará la intervención a analizar dichos mecanismos, pero matizando en
cada caso aspectos de desactivación (distímicos), canalización (depresión
mayor) o disminución de éstos (bipolar) respectivamente. En los tres casos
será interesante intervenir para que cada uno perciba y llegue a darse cuenta
de su propio registro y el de su pareja, a fin de poderse manejar de manera
más satisfactoria respecto a las necesidades del otro.
Referente a los hijos es clara su triangulación en los distímicos y
bipolares y su parentalización en la depresión mayor, en ambos deberá
actuarse de cara a poder romperlos. Vemos que en la depresión mayor y la
distímia se cumple la hipótesis de triangulación y parentalización
82
respectivamente. En el trastorno bipolar, hemos comprobado en ambos casos
de la muestra estudiada, que la triangulación es del tipo manipulativo.
83
12. REFLEXION FINAL
La metodología utilizada en este estudio es cualitativa y los resultados
obtenidos no pueden ser generalizados, debido a que la muestra es pequeña
(6 casos), pero sí pensamos que son interesantes porque abre una vía
comparativa entre los tres trastornos afectivos. Creemos que la incorporación
de los trastornos Bipolares al estudio comparativo, ya iniciado de Depresión
Mayor y Distimia, lo enriquece, tanto en los aspectos relacionales,
comunicativos, como en el intento de pautar un tipo de intervención
diferenciadora o semejante de los tres trastornos. Somos conscientes que no
es un resultado cerrado pero a la vez, pensamos que si puede ser útil el
esfuerzo de sistematizar y ampliar la intervención terapéutica a los trastornos
Bipolares, todavía bastante poco generalizada su intervención desde el
enfoque sistémico, aunque sí se ha empezado a trabajar de forma más amplia
con familias bipolares desde un enfoque más psicoeducativo.
Al adentrarnos en las distintas narrativas familiares de nuestra muestra,
con el fin de analizarlas y diferenciarlas, hemos podido constatar que no es una
tarea fácil desbrozar los matices lingüísticos que nos han permitido observar
con detenimiento las variables estudiadas con todo su peso emocional,
cognitivo, social y cultural.
Mediante la comprensión de las experiencias vivenciales y relacionales
de las familias, de su situación particular, de su percepción del mundo y de las
realidades que manifiestan o que obvian, nos hemos permitido, bajo un
compromiso de objetividad y con la lógica de las interpretaciones, evaluar lo
que estas familias dicen, dándoles validez, de manera que, cada observación,
84
cada registro de datos, ha ido conformando un esquema que nos ha facilitado
la corroboración o no de las hipótesis teóricas, incrementando así la posibilidad
de concebir una explicación de los fenómenos estudiados y poder planear una
intervención terapéutica, en dirección a los cambios deseados.
Al plasmar nuestro trabajo en las pautas confeccionadas expresamente
para este estudio, hemos podido confirmar, de una manera clara y eficaz, las
semejanzas y diferencias de las variables analizadas en los tres trastornos
afectivos estudiados. Hemos podido completar también nuestras conjeturas al
comparar paralelamente unas pautas con otras con el fin de comprender y
relacionar no solo las variables en sí, sino su origen y evolución
transgeneracional.
A pesar de la gran aproximación de nuestra muestra estudiada a las
hipótesis de partida, y también con la perspectiva de otros trabajos en
investigación anteriores, podemos constatar que son difíciles de encontrar los
fenómenos relacionales “puros” que cumplan con todos los patrones previstos.
Creemos que es lógico que, al trabajar con factores humanos, sea
normal encontrar elementos o variables que se trenzan y superponen, e
incluso, pueden estar marcados por elementos ambientales, generacionales o
histórico culturales que afectan, aunque solo sea levemente, a estos patrones
de variabilidad.
A pesar de ello, creemos que nos ha sido de suma utilidad, seguir
focalizando en estos matices diferenciales, para no perder de vista estos
puntos de referencia teóricos. Éstos, nos seguirán permitiendo la posibilidad
85
de, no solo confirmar o negar nuestra hipótesis si no ajustarlas mejor, o quizá,
crear en un futuro otras nuevas o complementarias a estas.
86
13. BIBLIOGRAFÍA
• Bowlby, J. (1993): La pérdida afectiva. Barcelona. Paidós.
• Beck. A.T. y Shaw. B. F: Enfoques cognitivos de la depresión (ediciónoriginal: 1981). En: Ellis. A y Grieger. R: Manual de terapia racional-emotiva. Ed. D.D.B. 1985.
• Castelló Blasco, J. (2001). El trastorno bipolar. Valencia
• Campo, Carmen (1999) Seminario presentado durante al Curso Lectivo98-99: “Terapia de Pareja: su aplicación a la conflictiva conyugal conpatología concomitante”. Escuela de Terapia Familiar. Hospital deSt.Pau. Barcelona
• Carmen Campo (99-00), (00-01), (00-02). Seninarios de Terapia depareja. Escuela de Terapia Familiar. Hospital de St.Pau. Barcelona
• Cancrini, L. (1991): La psicoterapia: Gramática y Sintaxis. Barcelona.Paidós.
• Carpenter J., Treacher A. (1993) Problemas y soluciones en terapiafamiliar y de pareja. Barcelona. Paidós
• DSM- IV. Breviario. Criterios diagnósticos. Barcelona. Masson*
• Espina, A., Gago, J. y Pérez, M.M. (1993): Sobre la elaboración delduelo en terapia familiar. Revista de Psicoterapia. Vol IV, nº13 (pp.77-87).
• Firth, R. (1961): Elements of social organization, Londres, TavistockPublications.
• Henderson, S. (1974): Care Eleciting Behavior in Man. Journal ofNervous and Mental Disease, 159, 172-181.
• Linares, Juan Luis (1990) Schismogenesi e interazione depressiva.Psicobiettivo, Vol. X, 2
• Linares, J. L (1993): La dimensión relacional de las depresiones.Revista de Psicoterapia. Vol. IV, nº 13 (pp. 67-75).
• Linares, J.L., Campo, C. y Castillo, F. (1988): El juego interaccional enla pareja a transacción depresiva. Cuadernos de Terapia Familiar, nº 11(pp. 5-9).
87
• Linares, J.L. (1996): Identidad y Narrativa. Barcelona. Paidós.
• Linares, J.L., Campo, C. (2000) Tras la honorable fachada Barcelona.Paidós
• Madanés, C. (1981): Strategic Family Therapy. Jossey Bass. SanFrancisco.
• Maldonado Buitrago. C. L: Una investigación clínica sobre la eficaciadiferencial de los tratamientos cognitivos y/o farmacológicos de laDepresión mayor. Tesis doctoral. Universidad Complutense. Madrid.1988.
• Manfrida, G. y Melosi, A. (1996): En los orígenes de la depresión: laperspectiva relacional entre hipótesis biológicas y mediaciones sociales.Redes. Vol I, nº 1 (pp. 22-35).
• Miklowitz, D. J. (2000), Profesor University of Colorado, EstadosUnidos. Enfoques psicosociales del curso y el tratamiento del trastornobipolar. Traducido por Pérez Medina, A. Profesor Asistente dePsiquiatría, Facultad de Ciencias de la Salud, programa de medicina,Universidad del Quindio.
• Moratalla, T. (1996): Entre el amor y la muerte. Redes. Vol. I, nº 2 (pp.37-54).
• Palazzoli Selvini, M.(1986): Towards a General Model of PsychoticFamily Games. J. Of Marital and Fam. Ther., vol. 12, nº 4 (pp. 339-350).
• Parkes, C. M. (1981): Evaluation of a bereavement service. J. ofPreventive Psychiatry, 1: 179-188.
• Parsons, T. (1964): Social Structure and Personality, Free Press ofGlencoe. Nueva York.
• Parson, T. (1970): Le strutture dell´azione sociale, Il Mulino. Bolonia.
• Pereira, R. (1992): XXIII Jornadas Nacionales de Terapia Familiar.FEATF. Cáceres.
• Pérez Serrano, Gloria. 1994. Investigación cualitativa. Retos einterrogantes. Madrid, España: Editorial La Muralla S. A.
• Retamal, P (2001). Enfermedad Bipolar: Guía para el paciente y lafamilia. Santiago, Chile. Mediterráneo.
88
• Reinares, M (2001). Trastorno bipolar: nuevos horizontes. Ayudando alpaciente bipolar a través de sus familiares. Programa de trastornosbipolares Hospital Clínico De Barcelona, Barcelona.
• Roberts, J. (1991): Encuadre, definición y tipología de los rituales, enRituales Terapéuticos y Ritos en la Familia, Barcelona. Gedisa.
• Robert P. Liberman, Eugenie G. Wheeler, Louis A.J.M. de Visser,Julie Kuehnel y Timothy Kuehnel (1987). Manual de terapia de pareja.Bilbao. Desclée De Brouwer.
• Sluzki E.Carlos. investigacion cualitativa y cuantitativa: una perspectivaconstruccionista. Presentacion plenaria en la sesion Las relaciones entrela investigacion y la practica en terapia familiar: La investigacioncualitativa frente a la cuantitativa, del III Congreso Europeo de TerapiaFamiliar, Barcelona, Octubre 1997.
• Taylor, S. J. & R. Bodgan. 1992. Introducción a los métodos cualitativosde investigación. La búsqueda de significados. Barcelona: EdicionesPaidós
• Valles, Miguel S. 1997. Técnicas cualitativas de investigación social.Reflexión metodológica y práctica profesional. Madrid. España: EditorialSíntesis.
• Van Der Hart, O. (1983): Rituals in psychotherapy: Transition andcontinuity, Nueva York, Irvington Publishers, Inc.
• Vázquez, C. Y Sanz, J.(1996): Trastornos del estado de ánimo:Aspectos clínicos. En A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.), Manualde Psicopatología (vol. II, pp. 298-340). Madrid. McGraw-Hill.
• Vella, G. Y Loriedo, C. (1993): Comprensión y tratamiento del síndromedepresivo desde la perspectiva sistémica. Revista de Psicoterapia. Vol.IV, nº 13 (pp. 53-65).
• Walsh, F. Y MCGoldrick, M. (1988). Loss and Family Life Cycle. En C.J. Falicov (Ed.). Family Transitions. Continuity and Change over the LifeCycle. New york: The Guilford Press.
89
14. ANEXOS
90
ANEXO 1: PROTOCOLO DE ENTREVISTA DE LAS TRES SESIONES
DE EVALUACIÓN
91
ANEXO 2: PAUTA DE VALORACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓN
92
PAUTA DE VALORACION PARA LA INVESTIGACION
1- Expectativas iniciales de pareja (elección de pareja)
A- Atracción por lo igual
B- Atracción por lo diferente
2- Etapa rosa (temporalidad)
3- Etapa gris (temporalidad)
4- Planteamiento de separación
A- Nunca
B- Sí, de palabra
C- Sí, separación temporal
5- Niveles de comunicación
A- Simetría (escalada simétrica)
B- Complementariedad rígida
C- Combinación de ambas
6- Expectativas actuales (proyectos de vida conjuntos)
A- Puntos de no retorno: posibles diferencias no consensuables
• Tema paternidad o función paternal
• Desarrollo ámbito laboral
• Tipo de vinculación que esperan
• Desengaño – traición – rencor no desactivable
• No existen puntos de no retorno
B- Tipos de desacuerdos consensuables
• Diferencias a nivel cognitivo: valores / creencias
• Diferencias a nivel emocional: - cercanía (fusión - apego)
- distancia (independencia
autonomía)
• Diferencias a nivel pragmático (acciones y rutinas):
- horarios (tiempo)
- espacio (compartido)
CON RELACIÓN A LA PAREJA
93
C- Aficiones
• Compartidas
• Divergentes
• Ausencias
7- Tipo de red social
A- Amigos
B- Familia
C- Inexistente
D- Red asistencial
8- Relaciones sexuales
A. Satisfactorias siempre
B. Satisfactorias en épocas
C. Insatisfactorias siempre
D. Insatisfactorias en épocas
9- Reglas o patrones redundantes (secuencias repetitivas previsibles y
disfuncionales)
A- Círculo vicioso
B- Círculo virtuoso
10- Tipo de resolución de conflictos
A- Convaliante - hablador
B- Explosivo - actuador
C- Evitador de conflictos
D- mecanismos de freno
11- Relación con los hijos
A- Triangulaciones manipulativas
B- Triangulaciones desconfirmadoras
C- No-triangulación
D- Parentalización
12- Cohesión familia nuclear
A- Aglutinada (centrípeta)
B- Desligada (centrífuga)
C- Combinada/mixta
94
13- Ciclo vital de la familia
A- Inicio
B- Crianza
C- Escolar
D- Adolescencia
E- Nido vacío
F- Senectud
1- Familia origen esposo
A- Carácter del padre
B- Carácter de la madre
C- Parentalidad: nutrición emocional
• Conservada
• Punto medio
• Deficitaria
D- Parentalidad: normativa – nivel de exigencia
• Alta exigencia
• No-exigencia
E- Parentalidad: valoración – reconocimiento
• Sí
• No
• Poco
F- Clima emocional
• Frío
• Templado
• Caliente
G- Conyugalidad
• Armónica
CON RELACIÓN A LAS FAMILIAS DE ORIGEN
95
• Disarmónica
H- Estilo relacional
• Simétrico (escalada simétrica)
• Complementario rígido
• Combinación de ambos
I- Interferencias en familia creada
• Nula o no significativa
• Inicial (temporalidad)
• Actual (continua/discontinua)
J- Relación con la familia cónyuge
• Nula o no significativa
• Inicial
• Actual
K- Atrapado en conflicto de lealtades
• Sí
• No
2- Familia origen esposa
A- Carácter del padre
B- Carácter de la madre
C- Parentalidad: nutrición emocional
• Conservada
• Punto medio
• Deficitaria
D- Parentalidad: normativa - nivel exigencia
• Alta exigencia
• Baja exigencia
E- Parentalidad: valoración – reconocimiento
• Sí
• No
• Poco
F- Clima emocional
96
• Frío
• Templado
• Caliente
G- Conyugalidad
• Armónica
• Disarmónica
H- Estilo relacional
• Simétrico (escalada simétrica)
• Complementario rígido
• Combinación de ambos
I- Interferencias en familia creada
• Nula o no significativa
• Inicial (temporalidad)
• Actual (continua/discontinua)
J- Relación con la familia del cónyuge
• Nula o no significativa
• Inicial
• Actual
K- Atrapado en conflicto de lealtades
• Sí
• No
1. Función del síntoma
• A quién/qué moviliza el síntoma?
• Qué deja de hacer el P.I? (pérdidas/ganancias)
• Se activan conflictos con F.O /se desactivan / o no
cambian
• Se activan conflictos con la familia del cónyuge/ se
desactivan/ o no cambian
2- Factores externos relacionados con el síntoma
CON RELACIÓN AL SÍNTOMA
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1- Tratamientos (efectividad)
• Anteriores
• Actuales
• Constancia en los tratamientos
2- Tiempo de cronicidad
3- Salud de F.O.
A- Enfermedades crónicas
B- Enfermedades agudas graves
C- Síntomas psiquiátricos
G- No enfermedades
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