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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REINCIDENCIA DE INFECCIÓN DEL
TRACTO URINARIO y complicaciones más frecuente durante la gestación en
el Centro de Salud Saman Año 2014
FACTORES DE RIESGO
Varios factores de riesgo se asocian con mayor posibilidad de infección
urinaria durante el embarazo.
La prevalencia se duplica en las mujeres con nivel socioeconómico bajo,
anémicas, y diabéticas. Sin embargo, el factor más importante es haber
padecido alguna infección urinaria previa.
Actividad sexual y contracepción: Muchas mujeres desarrollan
regularmente infecciones de vejiga en los dos días siguientes después de
haber mantenido relaciones sexuales. La actividad sexual puede aumentar
las posibilidades de desarrollar una infección de las vías urinarias si el pene
contusiona la uretra de la mujer durante la relación o si el pene u otra
actividad sexual introduce bacterias que producen enfermedades en la uretra
de la mujer. Las mujeres, en los años anteriores y posteriores a la veintena
son hasta 60 veces más propensas a desarrollar una infección de las vías
urinarias dentro de las 48 horas posteriores a una relación vaginal que las
mujeres de la misma edad que no tienen relaciones.
El uso de un diafragma, espermicida o ambos aumenta las posibilidades de
desarrollar una infección de las vías urinarias.
Los espermicidas, utilizados con o sin un diafragma, no sólo exterminan los
espermatozoides sino también las bacterias "buenas" de la vagina que la
protegen contra infecciones.
Todo esto puede llegar a explicar por qué algunas mujeres siguen teniendo
infecciones de las vías urinarias mientras que otras no las tienen nunca o
bien las tienen esporádicamente.
Después de la menopausia, el cuerpo de la mujer produce mucho menos
estrógeno que con anterioridad. Los niveles inferiores de estrógenos pueden
ser un motivo para que las mujeres desarrollen más fácilmente infecciones
de las vías urinarias después de la menopausia.
La deficiencia de estrógeno puede ser responsable de diversos cambios en
el cuerpo que aumentan la probabilidad de desarrollar infecciones de las
vías urinarias.
PRIMIGESTAS
Diabéticas
Enfermedades de transmisión sexual crónica
Antecedentes de infecciones del aparato urinario
Existen varios factores de riesgo que permiten el ingreso de gérmenes en la
vía urinaria, así tenemos:
RETENER LA ORINA
El solo hecho de “aguantar” la orina una vez iniciado el estimulo de
micción, puede permitir un mayor crecimiento de bacterias al encontrarse la
orina retenida. Esto es común en mujeres que trabajan en atención en
ventanilla, telefonistas y recepcionistas.
POCA INGESTA DE LIQUIDO
La mayor llegada de liquido al riñón hace que este se “limpie sus tuberías”
y elimine una mayor cantidad de gérmenes.
USO DE ROPA DE LYCRA
Esto puede acumular una mayor cantidad de germenes en su interior.
RELACIONES SEXUALES
Si la relación sexual es vigorosa o muy prolongada, las bacterias tendrán
mas oportunidad de entrar en la uretra, viajar a la vejiga y producir una
infección.
La posición sexual no tiene relación con el origen de las infecciones
urinarias.
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Es posible que las hijas de madres que han tenido infecciones frecuentes
tengan similar riesgo de padecerlas
SITUACIONES DE ESTRÉS (“BAJA DE LAS DEFENSAS”)
El riñón produce sustancias de defensa que ayudan a eliminar las bacterias
que ingresan a la vía urinaria. Si las defensas están “bajas” como en
situaciones de estrés o enfermedad (diabetes, cáncer, etc.) ,las bacterias no
se podrán eliminar.
INFECCIONES URINARIAS
Las mujeres tienen una alta prevalencia de infecciones urinarias, hasta un
15-20% de las mujeres han presentado alguna vez una infección urinaria a
lo largo de su vida. Además, las infecciones urinarias femeninas suelen ser
recidivantes. En general, las infecciones urinarias constituyen una patología
notablemente mucho más frecuente en la mujer que el varón. Esta tendencia
tiene varias explicaciones:
La uretra femenina es mucho más corta (3-4 cm.) que la del varón
Esta próxima a la vagina que puede estar colonizada por diferentes
gérmenes
Está próxima al ano con su contenido séptico
Aumento de la susceptibilidad en ciertas condiciones como la diabetes,
prolapsos, cicatrices de partos, incontinencia de orina, etc.
La infección del tracto ruinario constituye la complicación médica más
frecuente durante el embarazo y se puede manifestar como: Bacteriuria
asintomática, cistitis y pielonefritis
En el embarazo se dan una serie de circunstancias que aumentan la
predisposición para las infecciones urinarias:
Dilatación de las vías urinarias
Compresión del útero sobre las vías urinarias
Factores hormonales que reducen el persitaltismo ureteral
Aumento de la longitud renal
Cambios en la posición de la vejiga
Aumento del filtrado renal
Aumento del pH urinario (tendencia a alcalinización)
Aumento de azúcares y aminoácidos en la orina que favorecen la
proliferación de gérmenes
ETIOLOGÍA
Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto urinario, pero los
microorganismos más frecuentes son los bacilos GRAM NEGATIVOS
como:
Escherichia Coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en
general.
Proteus y Klebsiella: Son las bacterias aisladas con más frecuencia en
personas con litiasis.
Enterobacter: Serratina y Pseudonoma.
Entre las bacterias BAM positivos encontramos
Stahylococcus Sapro`hyticus
Streptococcus Agalactis.
Enterococcus: Indica infección mixta o patología urinaria orgánica.
Staphylococcus Aureus: Cuando esta presente debe descartarse la
contaminación urinaria por vía hematógena si el pacientes no es portador de
sonda urinaria.
Candida: Es el hongo más frecuente en pacientes con Diabetes Mellitus,
pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento
antibiótico previamente.
EPIDEMIOLOGÍA
El número de casos nuevos en un año (incidencia) se acerca al 5% en el
sexo masculino, en los grupos de menor edad. A mayor edad se eleva del
20%. Aunque son infrecuentes las infecciones del tracto urinario en los
hombres jóvenes, su riesgo se vuelve similar a la de las mujeres con el paso
de los años.
Existen 3 picos de frecuencia para las infecciones del tracto urinario:
Una primera aparición de casos agrupados se encuentran en lactantes y
niños pequeños.
El segundo pico de frecuencia se muestra entre las mujeres adultas y
probablemente en aumento en la actividad sexual y una mayor
susceptibilidad durante el embarazo.
Y por último tercera, las personas mayores de ambos sexos, son el 3er
grupo con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ellos son el
estrechamiento de las vías urinarias por la degeneración relacionado con la
edad, tales como la Hiperplasia prostática en hombre y trastorno del útero
en mujeres.
FISIOPATOLOGÍA
El tracto urinario normal es estéril excepto la uretra, generalmente
colonizado por microorganismos que se encuentran también en el recto y
periné. El mecanismos común inicial de la infección urinaria es la adhesión
de las bacterias a moléculas específicas en la superficie celular del epitelio
urotelial seguida por invasión de este el huésped dispone de una serie de
mecanismo como son el flujo de orina y moco, la actividad bactericida
urotolial, la glándula secretora y antígeno del grupo sanguíneo en las
secreciones, que interfieren con la adherencia bacteriana evitando la
infección.
VÍAS DE INFECCIÓN
Los microorganismos potencialmente patógenos, alcanzan el tracto urinario
por alguna de las siguientes vías:
1. Ascendente
2. Hematógena
3. Linfática
VÍAS ASCENDENTE: Es la ruta común. Se han realizado estudios
utilizando la función supra púbica como vía de acceso para conseguir orina
que no hubiera pasado por la uretra, frecuentemente se halla colonizada, y
se ha encontrado la presencia de microorganismos en la oprima de personas
sin criterios clínicos de infección.
El hecho que la infección urinaria sea más frecuente en mujeres que en
hombres apoya la importancia de esta vía de infección. La uretra femenina
es más corta y esta en proximidad de las áreas bulbar y perirectal con lo que
se facilita su contaminación por gérmenes procedentes de estos territorios.
VÍA LINFÁTICA: Aunque no existe evidencia de un papel significativo
de esta vía, la patogenia de la pielonefritis en animales se ve demostrado la
existencia de conexiones linfática entre los uréteres y los íliones.
También el hecho de que el aumento de la presión vecinal puede causar
reflujo linfático hacia los riñones, hace pensar que este juega un papel.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La anamesis, el examen físico y la paraclínica sirven para diferenciar:
Cistitis, , uretritis aguda, vaginitis frecuente en la mujer, vaginitis frecuente
en la mujer con vida genital activa.
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO
En la mayoría de los embarazos ocurre dilatación del sistema colector
superior, se extiende hacia abajo hasta la pelvis, pueden contener más de
200 ml. de orina y contribuir significativamente a la persistencia de la
bacteriuria en el embarazo. Estos cambios son más pronunciados en el lado
derecho debido a la caída del uréter derecho dentro de la cavidad pélvica
aunque pueden contribuir otros factores como la colocación de la placenta.
La epidemiología de la bacteriuria en el embarazo es similar a la observada
en mujeres no embarazadas y muchos de los factores de riesgo para
bacteriuria en el embarazo son similares en ambos estados. La prevalencia
de bacteriuria asintomática se incrementa con la edad, la paridad, estado
socioeconómico bajo y la retención urinaria neurogénica.
Las anormalidades anatómicas del tracto urinario incrementan el riesgo de
infección sintomática y las anormalidades funcionales están asociadas a
infecciones recurrentes. La diabetes mellitus asociada al embarazo
incrementa las infecciones por Klebsiella y Proteus.
La historia de infecciones de las vías urinarias recurrentes obliga a llevar un
seguimiento minucioso a las pacientes por la posibilidad mayor de
complicaciones. La píelo nefritis ocurre en 5% de las mujeres embarazadas.
PREVENCIÓN
Este síndrome puede ser prevenido por medio de la monitorización
frecuente con urocultivos, y ante la presencia de bacteriuria asintomática se
debe indicar tratamiento. Los casos de píelo nefritis pueden ser graves y
ocasionalmente se complican con sepsis, SIRPA y aborto espontáneo o
parto prematuro. En recién nacidos de madres quienes tuvieron píelo
nefritis se ha encontrado bajo peso al nacimiento. Una vez documentada la
píelo nefritis en el embarazo, inicialmente se deberá usar antibióticos ß-
lactámicos IV (ceftriaxona, aztreonam) seguido de tratamiento oral con una
penicilina de amplio espectro o una cefalosporina de segunda generación
hasta la resolución de los síntomas. Cotrimoxazol puede darse a pacientes
alérgicos a los ß-lactámicos. Si la respuesta no es buena sólo con ß-
lactámicos, se deberá considerar el uso de amino glucósidos teniendo en
cuenta el potencial efecto de ototoxicidad para el feto. Las quinolonas no se
recomiendan en el embarazo porque han sido asociadas con anormalidades
de huesos y articulaciones en estudios realizados con animales. La
nitrofurantoína oral puede ser efectiva en pacientes alérgicos a ß-lactámicos
y a cotrimoxazol, pero no se recomienda como tratamiento de pielonefritis.
Cotrimoxazol, y sobre todo nitrofurantoína, han sido asociados en el recién
nacido a anemia hemolítica causada por deficiencia de glucosa 6-fosfato
deshidrogenasa.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS EN
EMBARAZADAS
El manejo de las infecciones urinarias en las mujeres embarazadas implica
prevenir las complicaciones maternas y fetales que aumentan su morbilidad
y mortalidad. Una búsqueda sistemática de bacteriuria asintomática en todas
las embarazadas podría reducir la incidencia de pielonefritis, la forma de
infección urinaria más severa.
¿CÓMO AFECTAN LAS INFECCIONES URINARIAS Y
VAGINALES AL EMBARAZO?
Las infecciones urinarias y las vaginales se encuentran entre las patologías
más frecuentes en el embarazo, el mayor riesgo que estas conllevan es la
aparición de contracciones con el riesgo de partos prematuros. Siempre que
se lleve a cabo un diagnóstico precoz, su tratamiento es sumamente efectivo
e inocuo para el bebé (con antibióticos en el primer caso y con antibióticos
o antimicóticos locales en el segundo según el gérmen que la produzca).
Son pocos los medicamentos para estas afecciones que pueden ser
utilizados sin efectos deletéreos durante el embarazo, por lo tanto no se
debe automedicar ni aceptar el consejo de cualquier persona que no sea el
médico. Considerando todo esto es muy importante que ante cualquier duda
o síntoma Se consulte al médico ya que las consecuencias pueden ser
importantes y a su debido tiempo la solución es fácil
La infección urinaria es la enfermedad más frecuente del tracto urinario y la
segunda infección más frecuente de la economía después de la infección de
las vías respiratorias. Bacteriológicamente se define por la presencia de
gérmenes en el aparato urinario, generalmente puesto en evidencia por su
presencia en la orina.
La palabra bacteriuria define esta situación, pero en general, la bacteriuria
solo se considera significativa cuando la concentración de unidades
formadoras de colonias de gérmenes por mililitro de orina supera los
100.000.
Clínicamente puede adoptar diferentes formas. La cistitis aguda es la forma
mas frecuente y de menor repercusión sistémica. Se caracteriza por un
cuadro de gran irritación vesical con frecuencia miccional aumentada,
sensación de micción incompleta, escozor miccional y en ocasiones emisión
de sangre mezclada con la orina. Este cuadro es especialmente frecuente en
la mujer y frecuentemente se repite una o más veces por año. En estas
situaciones hablamos de persistencia de la infección o recidiva de la misma.
Las infecciones urinarias recidivantes llegan a constituir un importante
problema que se debe tratar de forma individualizada.
Otras formas clínicas menos frecuentes, pero de mayor repercusión sobre el
organismo, son la pielonefritis aguda, prostatovesiculitis aguda y crónica,
epididimo-orquitis, etc...En este grupo de enfermedades, también debe
incluir las enfermedades de transmisión sexual (ETS) como la uretritis
gonocócica, uretritis por chlamidias o ureaplasmas, etc...
Las recidivas se caracterizan por la reaparición de la infección con el mismo
germen, con un intervalo menor de 14 días de concluido el tratamiento en la
mujer y más largo en el hombre. Suelen coincidir con alteraciones
funcionales o estructurales urinarias; congénitas o adquiridas, litiasis
infecciosa o presencia de cuerpos extraños.
La incidencia de las ITUs varía en función del sexo y edad del individuo.
En los lactantes, la incidencia es similar para ambos sexos. En el varón, la
fimosis es el trastorno desencadenante más importante para esta edad. Los
niños no circuncidados tienen 10-39 veces más posibilidades de padecer
infección que los circuncidados; la colonización del meato uretral es muy
común en niños menores de 6 meses y es más evidente en no circuncidados.
No obstante la utilidad de la circuncisión perinatal no está muy clara.
En el adulto, la prevalencia de la infección urinaria es muy superior en la
mujer. Un 20% de la población femenina padece al menos una infección en
su vida. El 3-5% padece infecciones de repetición: el riesgo de padecer otra
en 18 meses es del 28%, y si esto sucede el riesgo de una tercera es del 80%
en el siguiente año. Con el incremento de la edad, el riesgo de padecer
infecciones urinarias aumenta para ambos sexos, pero especialmente para la
mujer. Entre los 60 y 70 años, la prevalencia en mujeres es del 20% y
cuando superan los 80 años del 30%.
La infección alcanza el tracto urinario habitualmente por vía ascendente
dato especialmente cierto para las enterobacterias; Escherichia Coli. En el
caso de la mujer, la vía ascendente explica la mayor frecuencia global de
infecciones y su relación con la actividad sexual; 40 veces más riesgo la
mujer sexualmente activa. Estos datos están justificados por la cortedad de
la uretra y colonización vaginal por gérmenes originarios en el colon. En el
varón, por el contrario, la uretra es mas larga y esto, junto con las
secreciones prostáticas, actúan de barrera a la colonización por gérmenes.
Las enterobacterias, gérmenes aerobios y anaerobios facultativos, son los
gérmenes habituales, de los que él más frecuente es el Escherichia Coli,
responsable del 85% de las infecciones no complicadas en mujeres
sexualmente activas, del 70% de las infecciones no complicadas del adulto
y del 50% de las infecciones en general.
Se pueden considerar factores predisponentes para la aparición de
infecciones urinarias; factores demográficos (pobreza, ambiente
nosocomial, embarazo), urológicos (sondas, anomalías, cálculos,
obstrucción), médicos (ITU antes de los 12 años, diabetes,
inmunosupresión), de comportamiento (anticonceptivos tipo barrera
aumentan cuatro veces el índice de infección, la circuncisión en los niños
entre 1-14 años disminuye dos veces y media el riesgo, la actividad sexual
aumenta el riesgo 40 veces en la mujer sexualmente activa, es responsable
de la "cistitis de luna de miel", las infecciones se producen en el 75% en las
posteriores 24 horas del coito).
En el embarazo, se produce una dilatación ureteral y piélica que es
relativamente precoz, 10 semanas, y progresa hasta el final del embarazo.
Es más prominente en el lado derecho y más intensa en primíparas o en
embarazos sucesivos con escaso intervalo. Se produce también un aumento
de la capacidad vesical y riesgo de residuo. En su etiología hay una mezcla
de factores hormonales y obstructivos. La bacteriuria asintomática en el
embarazo tiene un 4-7% de prevalencia, frente a un 1-3% en las mujeres no
embarazadas, dura todo el embarazo y en las no embarazadas tiende a ser
intermitente. Las pacientes no tratadas tienen un riesgo de 15-65% (20%) de
padecer pielonefritis aguda, el 60-75% en el tercer trimestre y un 25-33%
infección post-parto. Además aumenta el riesgo de prematuridad y los niños
tienen mayor probabilidad de bajo peso con doble mortalidad perinatal. Más
del 75% de las pielonefritis se pueden evitar tratando la bacteriuria en el
primer trimestre. El tratamiento es obligado y la respuesta es buena en 75-
80% de los casos. El fracaso tiene relación con alteraciones estructurales del
aparato urinario.
El tratamiento de la infección urinaria es siempre antibiótico con diferente
agente en función del urocultivo y antibiograma. La duración del
tratamiento es variable en función de la edad y presencia o no de
complicaciones.
El tratamiento de la infección urinaria no complicada en la mujer se puede
plantear de diferentes formas. En la actualidad se considera que los
regímenes monodosis, una sola dosis de un antibiótico, son menos efectivos
que los tradicionales y son ineficaces si hay pielonefritis silente. En cistitis
aguda no complicada la erradicación es del 85-95% con el cotrimoxazol y
del 50-85% con b-lactámicos. La Ciprofloxacina, erradica a dosis 750 mg,
del 81-89. Hoy en día es común la utilización de Fosfomicina-Trometamol
a dosis de 3 gr.
El tratamiento monodosis se puede indicar en cistitis aguda no complicada,
sin historia reciente de infección y con un recuento menor de 100.000 col\
cc.
El tratamiento de corta duración, regímenes de 3 días, es el de elección en la
cistitis no complicada. Los estudios realizados con Cotrimoxazol y b-
lactámicos indican beneficio del tratamiento durante tres días frente al
tratamiento monodosis. Sin embargo el beneficio no es mayor si se alarga
durante 7-10 días.
En mujeres con infección recurrente y no complicada, 2 o más infecciones
en seis meses o tres o más en doce meses, el tratamiento incluye: profilaxis
a bajas dosis durante varios meses, profilaxis postcoital o tratamiento
esporádico.
El riesgo de reinfección es igual si se trata con monodosis, tratamiento
corto, tratamiento convencional o profilactico. Durante el período de
tratamiento con profilaxis la paciente permanece libre de enfermedad.
IINFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO
La infección urinaria en el embarazo es mucho mas prevalente, además de
eso se acompaña de un cuadro que se llama bacteremia sintomática, es decir
que hay la presencia de gérmenes el la orina sin que tenga una repercusión
clínica, en mucho estudios y desde hace mucho tiempo se ha estudiado que
cuando hay presencia de bacterias en el tracto urinario y estas no son
tratadas o erradicadas se acompañan con la presencia de partos de termino o
complicación materno faciales, por esta razón la bacteremia sintomática y la
infección urinarias son importantes de tratar con medicamentos antibióticos.
Tradicionalmente se ha utilizado la ampicilina o ampicilina sulbactam sin
embargo las tasas de resistencia que cada vez se documentan mas del 40%
de las instituciones hacen que no sea una alternativa terapéutica valida
como terapia de primera intención, tradicionalmente se han utilizado
también las cefalosporinas de primera generación, sin embargo hay estudios
clínicos que ustedes van a tener a su dispocision donde se demuestra que la
cefuroxima es superior, en el tratamiento de la mujer embarazada, a la
cefradina en el embarazo.
Es necesario recordar que la infección urinaria en el embarazo es
fundamental su diagnostico temprano y tratamiento certero, es decir que no
hay que esperar un urocultivo para la decisión terapéutica, ya que esto
puede llevar a complicaciones maternas o fetales importantes, por eso la
cefuroxima como terapia de primera intención debe ser un objetivo de
pocisionamiento por sus bondades en esta patología.