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FA y síndrome coronario agudo: estrategias de tratamiento

Dr. Jesús Hernández Hernández

FA y síndrome coronario agudo: estrategias de tratamiento Dr. Jesús Hernández Hernández

• No existen conflictos de interés

CONFLICTO DE INTERÉS


• Prevalencia de paciente con FA entre los que desarrollan un SCA 6-10%

• La incidencia de FA en pacientes con historia de SCA es mas alta que en la población general (6-21% en 5 años)

• Predictor independiente de mal pronóstico

INTRODUCCIÓN

Europace 2018; 20: e179 Eur Heart J Acute Card Care 2014; 3:141 Int J Cardiol. 2015; 184: 108

Durante ingreso por SCA - FA silente 13% - FA sintomática 4%


INTRODUCCIÓN

Rev Esp Cardiol 2019; 72 (1): 73. e1 Lancet 2006; 367: 1093 Adaptado de N Engl J Med 1996;334:1084-9

Riesgo de Ictus

ACTIVE -W


Aumento de riesgo de sangrado mayor

Circulation 2012; 126:1185 J Am Coll Cardiol 2015; 66: 616

n= 4.959 pacientes ≥ 65 años (78 vs 77) SCA 100% Clopidogrel 97.7 vs 98.8 %

• La triple terapia aumenta el sangrado mayor 2% en el primer mes y entre 4-12% el primer año

Muerte CV+ Ictus isquémico+ Infarto Sangrado fatal y no-fatal

n= 11.480 SCA 76% HAS-BLED ≥ 3


Sangrado y mortalidad

Thromb Thrombolysis 2015;39:35-42 J Am Coll Cardiol 2009;53:2019–27


Estratificación de riesgo

Riesgo Isquémico

Síndrome coronario agudo

Trombosis de Stent

Puntuación GRACE elevada

Puntuación SINTAX elevada

Infarto recurrente

Intervención sobre TCI o DA, multivaso, oclusión crónica, total Stent >60 mm

DM, IRC…

Riesgo Hemorrágico

HTA (TAS especialmente)

INR lábil o tiempo en rango <60%

Medicación predisponente (antiagregante, antiinflamatorio)

Consumo excesivo alcohol

Deterioro función renal/hepático o trasplante renal

Edad > 65 años

Antecedentes hemorragia mayor o Ictus previo

Plaquetopenia o alteración función plaquetaria

Malignidad , Factores genéticos predisponentes, biomarcadores …

Modificado de Europace 2019; 21: 192


Doble vs triple en la era de los anti-vitamina K

Dewilde WJ, et al. Lancet 2013; 381: 1107 Fiedler KA; et al. JACC 2015; 65: 1619

BMS DES

DES

DES

BMS

BMS

VKA

VKA

VKA

VKA

Clopidogrel

Clopidogrel

Clopidogrel

Clopidogrel

Aspirin

Aspirin

Aspirin

WOEST 573 pacientes con ACO van a ICP

ISAR-TRIPLE 614 pacientes con ACO van a ICP

1 3 6 12 meses


Ensayos clínicos con ACOD

PIONEER AF PCI REDUAL PCI AUGUSTUS ENTRUST AF-PCI

Diseño

2124 pacientes (3 grupos) • VKA+A+inhibidor P2Y12 • Rivaroxaban 2.5mg/12h

+A+inhibidor P2Y12 • Rivaroxaban 15mg (o

10mg) día+P2Y12 inhibidor

2725 pacientes (3 grupos) • VKA+A+inhibidor P2Y12 • Dabigatran 110mg/12h

+inhibidor P2Y12 inhibidor • Dabigatran 150mg/12h

+inhibidor P2Y12 (no Prasugrel)

4600 pacient (4 grupos2x2) • VKA±A+ inhibidor P2Y12

inhibitor • Apixaban 5mg (o

2.5mg)/12h ±A+ inhibidor P2Y12

1506 pacientes (2 grupos) • VKA±A+ inhibidor P2Y12

inhibitor • Edoxaban 60mg (o

30mg)/24h + inhibidor P2Y12

Variable de seguridad

Hemorragia TIMI mayor o menor o que requiera atención médica

Hemorragia ISTH mayor o clínicamente relevante

Hemorragia ISTH mayor o clínicamente relevante

Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante según la ISTH

Variable de eficacia

Muerte CV, IM o ictus

Muerte, IM, ictus, TE sistémico o revascularización no planeada

Muerte o hospitalización. combinación de muerte, IM, ictus, trombosis del stent o revascularización urgente

Muerte cardiovascular, ictus, embolia sistémica, IM o trombosis del stent

Elegibilidad

NVAF sometida a ICP con implantación de stent/72 h después de retirada de la vaina Exclusión: historia de ictus/AIT, hemorragia GI y anemia

NVAF sometida a ICP con BM o DE stents dentro 120hdebido a SCA o AC estable Exclusión: historia de ictus/AIT, hemorragia GI y anemia

FA con SCA y/o ICP dentro de 14 días No exclusión: historia de ictus/AIT, hemorragia GI y anemia

FA ICP exitosa dentro de 5 días Exclusión: historia de ictus/AIT 2 sem, Ulcera no resuelta… y anemia

Duración 12 meses 12 meses 6 meses 12 meses


50% SCA 65% Stent fármaco 93% Clopidogrel

P < 0.001


Primary Endpoint: firt major or clinically relevant non-major bleeding event

Composite efficacy Endpoint: death, MI, stroke, SE, unplanned revascularization


N Engl J Med 2017; 377: 1513

FA y síndrome coronario agudo: estrategias de tratamiento Dr. Jesús Hernández Hernández N Eng J Med 2019; 380: 1509

37% SCA - ICP 23.9% SCA - Tto medico 83% Stent fármaco 92% Clopidogrel


Hospitalización o Muerte

N Eng J Med 2019; 380: 1509

Sangrado

NNT= 26 NNT= 24

NNT= 14



Edoxaban 30 • CrCl≤ 50 ml/min • BW ≤ 60 Kg ≤ • Certain P-gp inh

VKA, target INR 2-3 Aspirin 100 mg for 1-12 months guided by clinical presentation, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED

Inclusion Criteria: • OAC Indication for AF for at least 12 month • Successful PCI with stent placement (goal of al least 25% ACS)


Riesgo isquémico

NNT: 222

Godino et al. Am J Cardiol. 2020 Lopes RD, et al. Circulation 2019


METAANÁLISIS

Lopes RD, et al. JAMA Cariol 2020: Feb 26


METAANÁLISIS

Ricottini E, et al. Eur J Intern Med 2020, Feb 13 Potpara TS, et al . Europace 2020, Jan 1

3,49% vs 2,9%

Infarto de Miocardio

Mortalidad

Sangrado Mayor


SCA

Circulation 2019; 140: 1921 Eur Heart J 2019; 40: 1553


TERAPIA A LARGO PLAZO

NEJM 2019; 381: 1103

AFIRE: enf coronaria estable (PCI o CABG > 1 año)

J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1430

El sangrado mayor en enfermedad coronaria estable es mas frecuentes en los pacientes ACO+AP Es un predictor independiente de mortalidad

Terminación precoz por mayor mortalidad en el grupo de Terapia combinada


¿Qué dicen las guías / consensos?

Capodanno D et al. J Am Coll Cardiol. 2019

Preferible uso de ACOD Después de los 12 meses combinar ACO + AP solo en casos muy seleccionados


Recomendaciones

Pre-ICP

Si anticoagulado previamente AVK : no interrumpir. Sin terapia puente. OCOD: última dosis 12-24 h previa al intervencionismo. Sin terapia puente.

Acceso Preferible Radial

HNF intraprocedimeinto AVK: INR > 2.5 no requiere salvo intervencionismo complejo (30-50 UI/kg) ACOD: Dosis adicional stand / ajustada según el tipo de intervencionismo (70-100 UI/kg)

Stent Preferible Stent fármaco nueva generación

Inhibidor P2Y12 Clopidogrel

Post-ICP

Otras terapias Inh bomba de protones y evitar AINEs

Elección ACO Preferible ACOD

Si OCOD TT: Rivaroxaban 20 mg /15 mg, Dabigatran 110/150, Apixaban 5 mg, Edoxaban 60 DT: Dabigatan 150, Rivaroxaban 20mg, Apixaban 5 mg, Edoxaban 60 mg

Si AVK TT: INR 2-2.5 DT: INR 2-3

Retirada de antiagregación 12 meses (salvo pacientes seleccionados según riesgo isquémico)


Preguntas no resueltas …

APPROACH-ACS-AF: Apixaban vs AVK en FANV con SCA post – ICP (duración de TAT según HAS-BLED ≥ o < 3 )

COACH-AF PCI: Dabigatran vs Warfarina pos-ICP (1 mes TAT seguido DAP)

SAFE-A: Post-PCI Apixaban + AAS 12 meses + P2Y12 1 mes / 6 meses

CAPITAL AF PCI: Rivaroxaban + Ticagrelol

EPIC-CAD: Edoxaban ±AAS en enf. coronaria estable

DAP con Ticagrelol si alto riesgo isquémico …

Estimación de duración según escalas de riesgo

¿Prolongación de antiagregación simple > 12 meses en pacientes de alto

riesgo isquémico?


Individualizar la duración de la TT según el balance de riesgo trombótico

/ hemorrágico

Salvo en pacientes con riesgo hemorrágico muy alto deberíamos utilizar

inicialmente triple terapia (clopidogrel)

La triple terapia debe ser mantenida el menor tiempo posible

Los ACOD son los fármacos de elección por su mejor perfil de seguridad

Los futuros estudios debería dirigirse a determinar que grupos se

benefician de prolongación de la TT o de DT con antiagregantes mas

potentes

CONCLUSIONES

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