extubacion

Revision: Revision: Metodos de Metodos de extubacion y extubacion y

recomendacionesrecomendaciones

Residencia de AnestesiologíaHospital San Martin de La Plata

Pablo Guglielmoni

ConceptosConceptos Extubación fallidaExtubación fallida: necesidad de reintubar en las : necesidad de reintubar en las

primeras 24hs. (incidencia del 2 al 25% y es predictor primeras 24hs. (incidencia del 2 al 25% y es predictor de morbimortalidad)de morbimortalidad)

Vía aérea dificultosaVía aérea dificultosa: situación en la que un : situación en la que un operador entrenado tiene dificultad para operador entrenado tiene dificultad para ventilar/intubar a un pcteventilar/intubar a un pcte

Dificultad para ventilar:Dificultad para ventilar: se defina como la se defina como la incapacidad de mantener una sat o2 > a 90% usando incapacidad de mantener una sat o2 > a 90% usando ventilación con mascara facial y fio2 de 100%ventilación con mascara facial y fio2 de 100%

Intubación dificultosaIntubación dificultosa: aquella en la que un : aquella en la que un anestesiólogo experimentado usando laringoscopia anestesiólogo experimentado usando laringoscopia directa, realiza tres intentos sin lograr la intubación directa, realiza tres intentos sin lograr la intubación traqueal.traqueal.

Complicaciones de la Complicaciones de la extubaciónextubación

Obstrucción de vía aérea:Obstrucción de vía aérea: Relajación de vía aéreaRelajación de vía aérea LaringoespasmoLaringoespasmo Edema de partes blandasEdema de partes blandas Parálisis o disfunción de cuerdas vocalesParálisis o disfunción de cuerdas vocales Trauma laringotraquealTrauma laringotraqueal HematomaHematoma Incompetencia laringea( se encuentra alterada al menos Incompetencia laringea( se encuentra alterada al menos

4hs post extubación) dificulta la capacidad de toser y 4hs post extubación) dificulta la capacidad de toser y proteger la vía aéreaproteger la vía aérea

HipoventilacionHipoventilacion TosTos Alteraciones hemodinámicasAlteraciones hemodinámicas Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas

Tener en cuenta que…..Tener en cuenta que…..

Re-intubaciones de Re-intubaciones de urgenciaurgencia

Ocurren en un porcentaje muy Ocurren en un porcentaje muy bajo(0.19%), en su mayoría se deben bajo(0.19%), en su mayoría se deben a factores evitables, y en el mayor a factores evitables, y en el mayor numero de casos, ocurren en numero de casos, ocurren en pacientes pediátricos, siendo un pacientes pediátricos, siendo un predictor de morbimortalidad predictor de morbimortalidad postoperatoriapostoperatoria

En consecuencia…En consecuencia…

Requisitos básicos para Requisitos básicos para extubaciónextubación

Siempre deben estar en Siempre deben estar en la mesa todas las la mesa todas las herramientas necesarias herramientas necesarias para intubar al pctepara intubar al pcte

Predecir una vía aérea Predecir una vía aérea dificultosa con dificultosa con anterioridadanterioridad

Contar con ayudante Contar con ayudante capaz (ej técnico en capaz (ej técnico en anestesia)anestesia)

Monitoreo standard Monitoreo standard (ecg, pani, oximetria y (ecg, pani, oximetria y capnografia)capnografia)

3 elementos que debemos 3 elementos que debemos chequear en 1era instancia al chequear en 1era instancia al ingresar al quirofano sin los ingresar al quirofano sin los

cuales cuales NO EMPIEZA NINGUNA NO EMPIEZA NINGUNA

ANESTESIAANESTESIAOXIGENOOXIGENO

ASPIRACIONASPIRACIONCODO BOLSACODO BOLSA

7 elementos de la via 7 elementos de la via aerea que DEBEN estar a aerea que DEBEN estar a

mano en la mesa mano en la mesa SIEMPRESIEMPRE

Tubos de distinto tamaño (7,5-8-8,5)Tubos de distinto tamaño (7,5-8-8,5) MandrilMandril Jeringa de 20 ccJeringa de 20 cc Pinza magillPinza magill Canulas de guedel de distinto tamañoCanulas de guedel de distinto tamaño Elemento de fijacion (venda o cinta)Elemento de fijacion (venda o cinta) LARINGOSCOPIO (chequeado)LARINGOSCOPIO (chequeado)

Momento de retirar el Momento de retirar el tubotubo

Análisis clínico individualAnálisis clínico individual Evaluación de integral de cada Evaluación de integral de cada

pacientepaciente Condiciones para llevarlo a caboCondiciones para llevarlo a cabo

Esto implica…Esto implica…

EvaluarEvaluar Posibilidad de vía aérea Posibilidad de vía aérea

dificultosadificultosa Reversión de las Reversión de las

condiciones que condiciones que permitieron la permitieron la intubaciónintubación

Recuperación de Recuperación de reflejosreflejos

Recuperación de Recuperación de respiración espontánearespiración espontánea

Estabilidad Estabilidad hemodinámicahemodinámica

Ventilación adecuada Ventilación adecuada ( Tobin menor a ( Tobin menor a 100calculado vt/fr)100calculado vt/fr)

Adecuada fuerza Adecuada fuerza inspiratoria(-20 cm inspiratoria(-20 cm h2o)h2o)

sat >95% con fio2 de 1sat >95% con fio2 de 1 Po2> 60mmhg con fio2 Po2> 60mmhg con fio2

de 0.5 o menosde 0.5 o menos pco2< a 45mmhgpco2< a 45mmhg Pafi> 200Pafi> 200 Tipo de cirugía: Tipo de cirugía:

especialmente riesgosa especialmente riesgosa fosa posterior y toda fosa posterior y toda aquella cirugía que aquella cirugía que pueda generar edema pueda generar edema cerebral, y de cavidad cerebral, y de cavidad oral o cuello.oral o cuello.

Técnica básica de Técnica básica de extubaciónextubación

Cesar la administración de hipnóticosCesar la administración de hipnóticos Aspirar boca y faringeAspirar boca y faringe Buscar la respiración espontáneaBuscar la respiración espontánea Revertir bloqueo neuromuscularRevertir bloqueo neuromuscular Desinflar manguito y comprobar fuga de Desinflar manguito y comprobar fuga de

aire por el peritubo( así se descarta aire por el peritubo( así se descarta edema de laringe)edema de laringe)

Sacar el tubo en inspiración profunda y en Sacar el tubo en inspiración profunda y en una sola maniobrauna sola maniobra

Apoyar con mascarilla y oxigeno al 100%Apoyar con mascarilla y oxigeno al 100%

¿¿Paciente dormido o Paciente dormido o despiertodespierto??

Como siempre la respuesta es Como siempre la respuesta es variable, dependiendo de:variable, dependiendo de:

Experiencia y familiarización con la Experiencia y familiarización con la técnicatécnica

Soporte de la instituciónSoporte de la institución Y principalmente de las Y principalmente de las

características del pacientecaracterísticas del paciente

Paciente dormidoPaciente dormido

Paciente incapaz de abrir los ojos a Paciente incapaz de abrir los ojos a la orden, pero que ha recuperado su la orden, pero que ha recuperado su patrón de respiración espontáneo y patrón de respiración espontáneo y conserva los reflejos protectivos de conserva los reflejos protectivos de vía aérea.vía aérea.


VentajasVentajas:: Menor rechazo del Menor rechazo del

tubotubo Menor efecto de Menor efecto de

respuestas simpáticasrespuestas simpáticas Menores niveles de Menores niveles de

desaturacitondesaturaciton Existen estudios en Existen estudios en

pediatría que muestran pediatría que muestran igual incidencia de tos igual incidencia de tos y laringoespasmo en y laringoespasmo en pacientes extubados pacientes extubados dormidos y despiertos dormidos y despiertos (evidencia grado C)(evidencia grado C)

DesventajasDesventajas:: Mayor riesgo de Mayor riesgo de

broncoaspiracionbroncoaspiracion Mayor tendencia a la Mayor tendencia a la

hipercapnia hasta hipercapnia hasta recuperar patrón de recuperar patrón de respiración normal( se respiración normal( se recomienda utilizar recomienda utilizar métodos de soporte métodos de soporte ventilatorio con una ventilatorio con una frecuencia básica de frecuencia básica de apoyo ej SIMV)apoyo ej SIMV)


IndicacionesIndicaciones:: Paciente con Paciente con

hiperreactividad de hiperreactividad de vía aéreavía aérea

Patología coronariaPatología coronaria Cirugía ocularCirugía ocular Cirugía de oído Cirugía de oído Cirugía Cirugía

intracranealintracraneal

Contraindicaciones:Contraindicaciones: Paciente con Paciente con

potencial vía aérea potencial vía aérea dificultosadificultosa

Paciente con Paciente con estomago ocupado o estomago ocupado o riesgo de aspiraciónriesgo de aspiración

Paciente con edema Paciente con edema de vía aéreade vía aérea

PrecauciónPrecauciónObesos y estómagos Obesos y estómagos

ocupadosocupados

Como llegar a la extubación Como llegar a la extubación con el paciente dormidocon el paciente dormido

Teniendo en cuenta lo antedicho como requisitos Teniendo en cuenta lo antedicho como requisitos básicos, en el caso de optar por este tipo de básicos, en el caso de optar por este tipo de extubación, se debe buscar que el paciente recupere extubación, se debe buscar que el paciente recupere un patrón de respiración espontánea adecuado ( fr >8 un patrón de respiración espontánea adecuado ( fr >8 y <25, vt de 8ml/kg y presión inspiratoria de -y <25, vt de 8ml/kg y presión inspiratoria de -20cmh20).20cmh20).

Esto se logra interrumpiendo la administración de Esto se logra interrumpiendo la administración de opioides aprox 20 min antes de la extubación y opioides aprox 20 min antes de la extubación y continuando con el agente hipnótico (inhalatorio en continuando con el agente hipnótico (inhalatorio en gral) hasta alcanzar una C.A.M. de 0.3 y el patrón gral) hasta alcanzar una C.A.M. de 0.3 y el patrón ventilatorio sea estable; en este plano realizar la ventilatorio sea estable; en este plano realizar la maniobra de extubación maniobra de extubación

Otra opción es intercambiar el tubo endotraqueal por Otra opción es intercambiar el tubo endotraqueal por una mascara laringea antes del despertar ya que esta una mascara laringea antes del despertar ya que esta genera menos reacciones simpáticas que el anteriorgenera menos reacciones simpáticas que el anterior

Paciente despiertoPaciente despierto

Paciente capaz de abrir los ojos al Paciente capaz de abrir los ojos al llamado.llamado.


Ventajas:Ventajas: Otorga mejor Otorga mejor

protección de la vía protección de la vía aéreaaérea

Menor riesgo de Menor riesgo de broncoaspiraciónbroncoaspiración

Menor tendencia a la Menor tendencia a la hipercapniahipercapnia

Ideal para vías aéreas Ideal para vías aéreas dificultosasdificultosas

Desventajas:Desventajas: Requiere control Requiere control

estricto de la ventilación estricto de la ventilación ya que para evitar ya que para evitar reacciones simpáticas se reacciones simpáticas se suelen usar opioides en suelen usar opioides en bajas dosisbajas dosis

Mayor tendencia a Mayor tendencia a registrar saturaciones registrar saturaciones mas bajasmas bajas

Mayor respuesta Mayor respuesta simpática a la maniobra simpática a la maniobra de extubaciónde extubación


IndicacionesIndicaciones Paciente con Paciente con

estomago ocupado o estomago ocupado o riesgo de aspiración.riesgo de aspiración.

Vías aéreas Vías aéreas dificultosas dificultosas (considerar dejar un (considerar dejar un intercambiador al intercambiador al retirar el tubo para retirar el tubo para garantizar el acceso a garantizar el acceso a la vía aérea)la vía aérea)

Cirugía traquealCirugía traqueal Cirugía maxilofacialCirugía maxilofacial Cirugía con eventual Cirugía con eventual

edema en cuelloedema en cuello

ContraindicacionesContraindicaciones Paciente con Paciente con

hiperreactividad de hiperreactividad de vía aérea vía aérea

Paciente en quien una Paciente en quien una reacción simpática reacción simpática puede significar un puede significar un riesgo importante ej riesgo importante ej cardiópata, cirugía cardiópata, cirugía ocular, o ocular, o intracraneanaintracraneana

Como llegar a la extubación Como llegar a la extubación con el paciente despiertocon el paciente despierto

Si bien los requisitos básicos siguen siendo los Si bien los requisitos básicos siguen siendo los mismos antes mencionados para toda mismos antes mencionados para toda extubación, en este caso se prioriza la extubación, en este caso se prioriza la búsqueda de respuesta a la orden verbal, por búsqueda de respuesta a la orden verbal, por lo tanto, es necesario el cese de la lo tanto, es necesario el cese de la administración del agente hipnótico con el administración del agente hipnótico con el suficiente anticipo para lograr que el paciente suficiente anticipo para lograr que el paciente recupere la conciencia y responda a la ordenrecupere la conciencia y responda a la orden

El verdadero desafío de esta técnica se El verdadero desafío de esta técnica se encuentra en la necesidad de prevenir las encuentra en la necesidad de prevenir las respuestas simpáticas generadas por la respuestas simpáticas generadas por la estancia y retiro del tubo endotraqueal en un estancia y retiro del tubo endotraqueal en un paciente conciente por lo tanto…paciente conciente por lo tanto…

Luego de cesado el Luego de cesado el hipnótico, las opciones son:hipnótico, las opciones son:

Opiodes a bajas dosisOpiodes a bajas dosis: remifentanilo (0.02-: remifentanilo (0.02-0,05mcg/kg/min) hasta extubar o fentanilo 0,5-0,05mcg/kg/min) hasta extubar o fentanilo 0,5-1mcg/kg 20 min antes.1mcg/kg 20 min antes.

LidocaínaLidocaína: tópica 5 min antes o endovenosa a razón : tópica 5 min antes o endovenosa a razón de 1mg/kg 2 min antes de la maniobrade 1mg/kg 2 min antes de la maniobra

Antagonista de CaAntagonista de Ca: Verapamil 0.1 mg/kg solo o en : Verapamil 0.1 mg/kg solo o en combinación con lidocaína 1mg/kgcombinación con lidocaína 1mg/kg

B bloqueantesB bloqueantes: esmolol o labetalol pueden ser : esmolol o labetalol pueden ser utilizados en especial para prevenir las respuestas utilizados en especial para prevenir las respuestas hemodinámicas no deseadas. Existen estudios que los hemodinámicas no deseadas. Existen estudios que los demuestran como mas eficaces que los opioides a demuestran como mas eficaces que los opioides a bajas dosisbajas dosis

La anestesia total endovenosa: La anestesia total endovenosa: propofolpropofol- remifentanilo ha demostrado menor incidencia de tos remifentanilo ha demostrado menor incidencia de tos y laringoespasmo que la balanceada sevofluorano-y laringoespasmo que la balanceada sevofluorano-remifentaniloremifentanilo

Luego de cesado el Luego de cesado el hipnótico, las opciones sonhipnótico, las opciones son

PropofolPropofol:: dosis subhipnoticas (0.5 dosis subhipnoticas (0.5 mg/kg) estudiado en niños en cirugía mg/kg) estudiado en niños en cirugía de amígdalas y adenoidesde amígdalas y adenoides

MagnesioMagnesio:: algunos pocos estudios algunos pocos estudios lo han mencionado como un factor lo han mencionado como un factor reductor de la incidencia de reductor de la incidencia de laringoespasmolaringoespasmo

Conductas especialesConductas especiales

Posición para extubaciónPosición para extubación Decúbito lateral izq y cabeza en Decúbito lateral izq y cabeza en

posición mas baja con respecto al posición mas baja con respecto al tóraxtórax: es una posición recomendada : es una posición recomendada en cirugía de urgencia ya que en cirugía de urgencia ya que reduce el riesgo de broncoaspiración reduce el riesgo de broncoaspiración (evidencia grado B)(evidencia grado B)

Posición para extubaciónPosición para extubación

Posición sentada:Posición sentada: en pacientes en pacientes obesos o en aquellos con un obesos o en aquellos con un compromiso respiratorio previo compromiso respiratorio previo (evidencia grado D)(evidencia grado D)

Pre-oxigenación antes de la Pre-oxigenación antes de la extubaciónextubación

Consiste en aumentar la fi02 para Consiste en aumentar la fi02 para aumentar el margen de seguridad en aumentar el margen de seguridad en caso de necesidad de manipulación caso de necesidad de manipulación de la vía aérea. Es especialmente útil de la vía aérea. Es especialmente útil en vías aéreas dificultosas (evidencia en vías aéreas dificultosas (evidencia grado D) No utilizar de rutina ya que grado D) No utilizar de rutina ya que la fi02 alta aumenta la incidencia de la fi02 alta aumenta la incidencia de atelectasiasatelectasias

extubacion

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