fallo de extubacion
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Que hacer cuando la exhumación falla?TRANSCRIPT
FALLO DE EXTUBACIONPREVENCION
MANEJO
DR. DANIEL BARAJAS UGALDE
MEDICINA INTERNA
XII CONGRESO NACIONALMEDICINA CRITICA Y TERAPIA
INTENSIVA
14 MAYO DEL 2013.
"Y puso su boca sobre la boca del niño, sus ojos en sus
ojos, sus manos en sus manos y su piel se torno tibia¨
Profeta Elías, (A.C) Antiguo testamento
1543 De humani corporis fabrica libri septem
En 1929 el ingeniero estadounidense Philip Dinker
publica su invento: “Iron Lung”.
La epidemia de Polio llevó a un uso amplio del
“pulmón de acero” .
Los Ángeles 1950.
VENTILACION MECANICA
Procedimiento de sustitución TEMPORAL de la función ventilatoria normal realizada en situaciones en las que por distintos motivos patológicos NO cumple los objetivos fisiológicos.
EXTUBACION
-“El proceso de liberar a los pacientes del ventilador… comienza desde el primer momento en que el paciente es intubado…”
Hall JB, Wood L. JAMA 1987
PROGRESION DEL PACIENTE
texto
Modalidades Ventilatorias
:
Ventilación Controlada.
Ventilación Asistida
Ventilación Espontanea
CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE VENTILATORIO
Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable.
Hemodinamicamente estable: PAM ≥65mmHg FC < 100 x´ Gasto cardiaco adecuado Diuresis > 0,5 mL/Kg/h Hb > 8-10 g/dL
Score de Glasgow ≥ 7
CONDICIONES PARA INICIAR EL DESTETE VENTILATORIO
Estabilidad cardiovascular Ausencia de fármacos vasoactivos Dopamina < 5 μg/Kg
No fiebre. Sepsis o infección controlada Equilibrio metabólico Nutrición aceptable Integridad neurológica Condiciones psicológicas
CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE
1. Criterios de recambio gaseoso
Oxigenación
• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 cmH2O• PaO2/FiO2 > 200• Shunt intrapulmonar
(Qs/Qt < 20%)
Ventilación
• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6
2. Criterios de carga ventilatoria
• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE
3. Criterios de mecánica respiratoria
Parámetros de resistencia
• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml
Parámetros de fuerza muscular
• PIM≤ 20cmH2O• CV ≥ 15mL/Kg
4. Criterios de impulso respiratorio
• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpm
Frecuencia respiratoria
• Debe ser regular• Con sincronía de tórax y abdomen
Patrón respiratorio
CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION
TRABAJO RESPIRATORIO
• Parámetros ventilatorios inadecuados
• Compliance disminuida • (VAP, Edema cardiogenico o no
cardiogenico, FP, Hemorragia Pulmonar)
• Bronco constricción de la vía aérea• Prueba Respiración Espontanea
(Tamaño Tubo)• Post Extubacion
• Edema glotico, secreciones, esputo
CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION
TRABAJO CARDIACO
Falla Cardiaca previaSobrecarga trabajo cardiaco (sepsis)
CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION
NEUROMUSCULAR
• Depresión centro respiratorio
• Alcalosis Metabólica, Sedación, Hipnóticos
• Falla del sistema respiratorio neuromuscular
• Disfunción periférica, Enfermedad Critica Neuromuscular
CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION
NEUROPSIQUIATRICA DelirioAnsiedadDepresión
CAUSAS QUE IMPACTAN EN LA EXTUBACION
METABOLISMO
Alteraciones metabólicasDisfunción diafragmática inducida por ventilaciónSobrepeso DesnutriciónAnemia
EXTUBACION DE PACIENTES
INGRESO ALTA
Intubacion
Predictores Extubacion
SospechaPrueba
Extubacion
Extubacion
VNIPost-Extubacion
Reintubacion1
2
3
4
5
6
7
7 ETAPAS DE LA EXTUBACION
• Transicion Etapa 2 – Etapa 3 • Tiempo de mayor retraso en Extubación
• Objetivo de Predictores Extubación • Transición Etapa 2 – Etapa 3 lo mas pronto posible
3 PRUEBAS DIAGNOSTICAS SECUENCIALES
1. Predictores Extubación
2. Pruebas de Destete
3. Prueba de Extubación
Listo para #2
Listo para #3
Valorar si mantiene ventilación Y se protege la via áerea
PREDICTORES DE EXTUBACION
Esteban A et al.: N Engl J Med 1995; 332: 345-50
FR < 35/min, FR / Vt < 105 / min / lSaO2 > 90%, pO2 / FiO2 > 200FC < 140/minTA < 180 mmHg > 90 mmHgPaciente: Tose, Despierto y Responsivo
PRINCIPALES PROBLEMAS
RETRASO EN LA EXTUBACION Paciente que es capaz de respirar
espontaneamente
FALLA EN LA EXTUBACION Falla en el destete de un paciente a
pesar del manejo apropiado
EL PELIGRO DE PERMANECER EN VENTILACION MECANICA
Ely EW, et al. ICM 1999;25:581-7
PROBLEMAS ADICIONALES EN LA VENTILACION MECANICA
Tamaño del tubo Endotraqueal Secreciones Estado Nutricional Medicamentos
Sedantes
Broncoscopia
¿COMO HAGO EL DESTETE?
Determinar el momento adecuado para realizar el destete.
Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo.
Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento
El destete debe iniciarse siempre durante el día
Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable.
Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete
PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE
La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente.
Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete.
Brindar apoyo psicológico durante este periodo.
Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior.
Verificar la vía aérea permeable y adecuada
PUNTOS A RECORDAR DURANTE EL DESTETE
Monitoreo obligado
• Nivel de conciencia• F. C• Patrón ventilatorio• Presión arterial• SO2• Gases arteriales
Monitoreo adicional
• Temperatura• Capnografía• Curvas del flujo
volumen y presión de vías aéreas.
MONITOREO DURANTE EL DESTETE
PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA
CPAP≤5CM H2O
FR/VC <105
PRUEBA RESPIRACION ESPONTANEA
13% REINTUBACIO
N
TRADICIONAL40%
REINTUBACION
El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad)
Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma)
Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2 -humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica
Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos
PRUEBA DE TUBO EN T
Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente
CRITERIOS DE FALLA EN LA PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
CLINICOS
Agitación y ansiedad
Depresión estado mental
Diaforesis
Cianosis
Evidencia de incremento en el esfuerzo respiratorio (Músculos accesorios)
Signos faciales de estres
Disnea
CRITERIOS DE FALLA EN LA PRUEBA DE RESPIRACION
ESPONTANEA
PaO2 ≤50-60mmHg con Fio2 ≥50% o Sat ≤90%
PaCO2 ≥50mmHg o incremento en la PaCO2 ≥8mmHg
pH ≤ 7.32 o disminución del pH ≥0.07 Unidades
FR/VT ≥105
FR ≥ 35 por minuto o incremento >50%
FC ≥140 por minuto o incremento >20%
TAS ≥180mmHg o incremento >20%
TAS ≤90mmHg
Arritmias Cardiacas
CLASIFICACION DE PACIENTES
SIMPLE
Pacientes que se logra
extubación en el 1er intento sin dificultad
DIFICIL
Pacientes que fallan al
intento inicial, y requieren 3 PRE, o hasta 7
días
PROLONGADA
Se requiere 3 intentos de
extubación o requieren ≥7
días
Realizar el procedimiento durante el día
Explicar el procedimiento al paciente
Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90°
Comprobar la situación clínica basal (SV – GA)
Preparar el equipo para intubación
Disponer de una fuente de O2 con humedificador
Aspirar el tubo endotraqueal y orofaringe para evitar que las secreciones ingresen a la vía aérea una vez que se desinfla el balón
PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN
Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique.
Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa.
Nebulización.
Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laríngeo.
Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnia, acidosis o laríngeo espasmo que no responde al tto médico.
PROTOCOLO DE EXTUBACIÓN
EXTUBACION
EXITOSA Se define como
la extubación y la ausencia mas 48hrs del soporte ventilatorio
FALLIDA1. Prueba de
Respiración Espontanea fallida
2. Re intubación y/o reinicio del apoyo ventilatorio
3. Muerte dentro de las 48hrs de extubación
FALLA EN LA EXTUBACION
Definicion: pH < 7.35/ pCO2 > 45 mmHg Signos Clinicos de fatiga muscular FR > 25/min Hipoxemia
SaO2 < 90% paO2 < 80 mmHg with FiO2 > 50%
48 HORA
S
RESULTADO EN FALLA EXTUBACION
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Died CCF Home >7d ICU >14d ICU
Failure
Success
% o
f p
acie
nte
s
Posterior reintubación
12+ dias VM21+ dias UCI30+ dias Hosp
12+ dias VM21+ dias UCI30+ dias Hosp
N=287Epstein Chest 1997
TIEMPO FALLA EXTUBACION - MORTALIDAD (%)
0
10
20
30
40
50
60
0-12 hrs 13-24 hrs > 24 hrs
Epstein 1998
Esteban 1999
Demling 1988
Tahvanainen 1983
MODOS DE DESTETE VENTILATORIO
TUBO en T
PRESION SOPORTE CPAP
SIMV + PSV EXTUBACION
DESTETE GRADUAL
Debe de realizarse en 3 dias, esta indicado :
a. Pacientes clinicamente estables por 7dias ≥ con un recambio gaseoso aceptable pero con una VM insuficiente
b. Pacientes que han fallado en 3 intentos de destete en los programas de 2 y 7 horas
DESTETE GRADUAL
PROTOCOLO CON PRESION SOPORTE
El primer día se pone al paciente con un nivel de PS de 10 cm H2O El segundo día la PS se disminuye a 8 cm H2O El tercer día se reduce el nivel de PS a 6 cm H2O Se evalúan los gases arteriales 30 minutos después de haber realizado los ajustes en la PS y si la condición clínica el paciente varia En la mañana del cuarto día se pone al paciente con una PS de 4 cm por 2 horas Si el paciente esta estable y los gases son adecuados se desteta al paciente.
PROTOCOLO DE TUBO EN TDIA 1 :
Iniciar el destete colocando el TT por 15 minutos cada 4 horas por 2 veces (8horas). Evaluar los gases arteriales inmediatamente antes de retirar el TT en las hr. 1 y 8
Continuar el destete manteniendo el TT durante 30min c/4hr por 2 veces mas (8hr). Evaluar los AGA al retirar el TT en las horas 9 y 16
Mantener la ventilación mecánica por las restantes 8 horas manteniendo los mismos parámetros de la VM
DIA 2 : Reiniciar el destete colocando el TT por
15min cada 2 horas por 4 veces las primeras 8 horas. Evaluar los AGA las horas 4 y 8.
Proseguir el destete manteniendo el TT por 30min c/2hrs por 4 veces las siguientes 8 hrs controlar AGA horas 12 y 16
Mantener la VM las restantes 8 horas
DIA 3 : Comenzar a las 8:00 horas Colocar al paciente en TT por 1 hr c/2hras por 4 veces (8 horas). Evaluar AGA de la 1ra y 7ma hr. Se continua el destete colocando al paciente en TT por 2 hrs c/4 hras por 2 veces (8hrs). Analizar AGA en las horas 2 y 6 Mantener la VM las restantes 8 horas.
DIA 4 : Poner al paciente en TT por 1 hora Tomar una muestra de gases arteriales al final de la hora Mantener el destete si los parámetros clínicos y gasométricos se mantienen aceptables
Dr. Daniel Barajas [email protected]
GRACIAS…