exposicion del dolor cronico caso clinico

FACULTAD DE PSICOLOGÍAUnidad de Posgrado

“Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación”SEGUNDA ESPECIALIDAD EN PSICOLOGIA DE LA CLINICA Y DE LA SALUD

EL DOLOR CRÓNICO-PERFIL DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE

CON DOLOR CRÓNICO

EXPOSITORES: PSIC. WALTER PORTAL REÁTEGUI PSIC. GABRIELA YAURIVILCA TORPOCO PSIC. NELLY CASTRO FLORES

¿QUE ES EL DOLOR? Según, La International Association for the Study of Pain, IASP

(fundada en 1974), “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión”.

Se considera desagradable al conjunto de sentimientos entre los que se encuentran sufrimiento, ansiedad, depresión y desesperación.

Esta definición remarca un aspecto fundamental, para entender el dolor como un proceso global y complejo, que es la dualidad del mismo.

Entendiéndolo tanto como un:

International Association for the Study of Pain: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que no sólo modifica y perjudica la calidad de vida de quien la padece, sino que además afecta a su entorno social, laboral, familiar y económico.

Así se podría decir, que el dolor es una experiencia individual, una sensación que evoca una emoción que es desagradable.

PROCESO SENSORIAL PROCESO EMOCIONAL

Transmisión neurobioquímica• Fenómeno físico• respuestas biológicas a los

estímulos nociceptivos

• Fenómeno psíquico• significado de estos estímulos

“ EL DOLOR CRÓNICO ES UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

CON IMPORTANTES CONSECUENCIAS ECONÓMICAS Y

SOCIALES ”

EL DOLOR CRÓNICO:

Es el que supera a los demás síntomas y puede convertirse en el problema principal. Puede tener un impacto devastador en todos los aspectos vitales de la persona que lo sufre de tal modo que a menudo:

- no pueden trabajar -pierden el apetito -no pueden realizar actividades físicas de ninguna clase ya que éstas resultan extenuantes y agravan su dolor.

SIGNIFICADOS DEL DOLOR

BIOLOGICAMENTE, señal de daño en el cuerpo. PSICOLÓGICAMENTE, se experimenta como sufrimiento emocional. CONDUCTUALMENTE, el dolor altera los movimientos y actos de las personas. COGNITIVAMENTE, el dolor exige meditar sobre su significado, causa y posibles

remedios. ESPIRITUALMENTE, el dolor recuerda la mortalidad, llama a la compasión de los que

otros, pero los otros sienten lástima y ello los afecta más. CULTURALMENTE, se ha usado para poner a prueba la fortaleza de las personas o

para forzar su sumisión. SOCIALMENTE, inaceptable es el infringir dolor a otro. MEDIOS DE DIFUSIÓN: vive la cultura del dolor de modo lúdico: juegos, chistes,

noticia, manifiestos que revelan alteraciones en la personalidad sana bien integrada.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR: DOLOR

D. AGUDO

D.CRÓNICO

D.AGUDO RECURRENTE

D.CRONICO AGUDO

D.CRONICO MALIGNO

DOLOR AGUDO: Alteración (daño tisular principal), es un impulso doloroso hasta su percepción en los centros superiores cerebrales, es un síntoma de alarma. Nos avisa de que algo amenaza nuestra integridad y nos obliga a tomar una actitud rápida que evite mayor daño.

DOLOR CRÓNICO: Es aquel que persiste en el tiempo el síntoma se convierte en la verdadera enfermedad. Un dolor que se cronifica pierde su sentido protector, y se convierte en la propia enfermedad o la parte más importante de ella.

La persona con dolor crónico, acaba organizando su vida en torno al dolor, apareciendo las ”conductas de dolor”, que limitan y modulan completamente la actividad personal, profesional y social del individuo

TRES VARIEDADES: Dolor agudo recurrente: Periodos de dolor agudo que se repiten periódicamente, como

por ejemplo: -las migrañas. Dolor crónico agudo: Dolor contínuo de duración limitada. Puede durar meses o años y

acaba con la curación o la muerte del paciente. Ejemplo: -paciente oncológico (dolor maligno) Dolor crónico no maligno: Debido a causas que no amenazan la vida del paciente,

aunque le provoque un importante deterioro físico y psíquico. Ejemplo: -miembro fantasma o artritis reumatoide

Dolor agudo versus Dolor crónico

Muriel C, Berro MJ, Camba MA, Contreras D, De Andrés J, Gonzalez-Escalada JR et al Conceptos, tipos dedolor y Fisiopatología . En: Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor.Sociedad Española del Dolor. Aran Ediciones 2001; Unidad didáctica 1: 1-21)

INVESTIGACIONES: Así un reciente estudio realizado por la Sociedad Española del Dolor

(SED) pone de manifiesto que, uno de cada tres españoles (30,1%) había sufrido algún tipo de dolor, siendo las mujeres las más afectadas, con un 37,6% de respuestas afirmativas, frente a 21,1% de los hombres.

Es por ello, que no debe extrañar que el dolor sea el síntoma que supone la causa más frecuente de consulta en atención primaria, estimándose que dos de cada tres personas acuden al médico por dolor. Así las consultas por dolor podrían suponer un 19,1% del total del cupo de una población de aproximadamente 350.000 habitantes, de los cuales el 5,9% son pacientes con dolor crónico de larga evolución.

Por otro lado, el dolor crónico es mucho más frecuente en personas de edad avanzada, siendo en este grupo etario los dolores articulares, los dolores de espalda, piernas y pies los más frecuentes.

Cabe destacar que el 60,5% de las personas con dolor sufren dolor crónico, es decir, de más de 90 días de evolución, siendo las causas más frecuentes la artritis, y el reumatismo, (enfermedades del aparato locomotor) seguidos de la migraña.

Dolor crónico y sus implicancias:En el dolor crónico hay una compleja interacción de los componentes fisiológicos, sociales y conductuales. En las conductas de dolor: el dolor crónico puede ser el resultado de una disposición

a responder a daños corporales como a una determinada respuesta corporal Dolor y personalidad: Neurotismo, introversión, estrategias pasivas de

afrontamiento.

Triada neuróticas: hipocondría, histeria, depresión..

Así cada persona aprende el significado de la palabra dolor a través de la referencia personal: Tiene múltiples causa, anatómicas, y diversas características anatómicas fisiológicas y variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales.

¿Cuál es la causa del dolor crónico? El dolor crónico puede ser producto de una

enfermedad o accidente inicial, del cual el paciente se ha recuperado hace mucho tiempo, o bien puede haber una causa continua del dolor, como la artritis o el cáncer.

Muchos sufren dolor crónico sin que existan lesiones previas ni evidencia de enfermedad. El tipo más frecuente de dolor crónico es el que se padece como consecuencia de una función anormal del sistema nervioso.

El dolor crónico es aquel que persiste mas tiempo de lo que lleva una lesión cicatrizante. Puede ser causado por diversos factores, como enfermedad somática o visceral, disfunción del sistema nervioso central o periférico o incluso factores psicológicos o ambientales.

Es común los trastornos afectivos.

Disturbios del sueño Ansiedad Depresión Percepción, dolor físico Hostilidad Aislamiento SÍNTOMAS ASOCIADOS A DOLOR CRÓNICO

Qué es el trío terrible

Cuando una persona comienza a preocuparse por el dolor, puede a su vez deprimirse y volverse irritable. Esta depresión e irritabilidad suele provocar insomnio y agotamiento, situación que complica el problema causando mayor irritabilidad, depresión y dolor. Este círculo vicioso de sufrimiento, insomnio y tristeza se denomina; el trío terrible.

FACTORES SOCIOCULTURALES ASOCIADOS AL DOLOR CRÓNICO


CONTEXTO SOCIAL

R. Chapman (1980) “la experiencia del dolor humano esta inevitablemente ligada al medio social en la cual ocurre”.

papel importante: el control / cronificación del dolor. Por un lado a través del aprendizaje observacional (pautas de comportamiento

frente al dolor, / emisión de refuerzos o castigos sociales, (determinan o modulan de alguna manera la experiencia del dolor).

Por otro lado, existe una importante repercusión para la sociedad, por el gasto asistencial (nivel asistencial como laboral).


CULTURA La mayoría de estudios parece indicar que los patrones de

conducta, las creencias y los valores de grupo afectan al comportamiento individual frente al dolor; en relación a las formas de expresión y comunicación, así como al modo de entender el dolor.

P. ejm. En occidente el dolor es considerado como algo que afecta de manera importante el desarrollo normal de una persona, y no se tolera, pero en muchas culturas orientales consideran al dolor como algo inherente al ser humano, con el que hay que convivir del mejor modo posible.

VARIABLES PSICOSOCIALES IMPLICADAS EN EL DOLOR:

Participación de las variables psicosociales en los procesos dolorosos en especial en los de tipo crónico. Se encuentran presentes en las situaciones de dolor a un triple nivel: Etiopatogénico: etiología del dolor. No son nada infrecuentes los

cuadros de dolores psicógenos debidos a la existencia de determinadas psicopatologías o trastornos por conversión.

Mantenedor: la ansiedad o la depresión, el estrés o la labilidad emocional pueden mantener e incluso aumentar la sensación de dolor. Así como p. ejm: alteraciones en la estructura familiar o dinámica familiar. Atenuador


Nivel 1: variables individuales: variables dentro del comportamiento individual de un sujeto que tiene que ver con su forma de pensar, sentir, actuar, especialmente en lo referido al dolor. Skevington (1983) enumera los siguientes:

Percepción de la sensación dolorosa: La variabilidad individual en el umbral al dolor que presenta cada paciente y la tolerancia perceptiva al mismo hacen que unas personas “descubran” (perciban) más o menos su sensación de dolor.

Percepción de la severidad del dolor: la intensidad percibida que cada paciente realiza de su síntoma doloroso es individual.

Variables cognitivas: (memoria, elaboración de creencia e imágenes, procesamiento de la información, etc.) son capaces de cambiar la percepción y afrontamiento al dolor incluso independientemente de los efectos de un determinado fármaco.

Variables emocionales: (estado de ánimo, ansiedad, depresión, labilidad emocional) pueden ser tanto mantenedoras o incrementadoras del dolor .

Motivación y expectativas: que una persona tiene sobre un determinado objeto u acción establecen en gran medida su comportamiento frente a ello.

VARIABLES PSICOSOCIALES IMPLICADAS EN EL DOLOR:Nivel 2: variables interpersonales:

factores relacionados con los pensamientos, emociones, motivaciones y comportamientos derivados de los procesos de interacción entre los pacientes y aquellos que se encuentran en contacto con él. Atribución: En esta elaboración de “porqués” (proceso de atribución) resulta esencial la interacción con

otras personas. Control percibido del dolor: la falta de sensación de control sobre un determinado acontecimiento genera

en las personas estados de ansiedad y desasosiego, que en el caso del dolor pueden contribuir a una exacerbación.

Por el contario la sensación de control permite al sujeto poner en marcha una serie de recursos de afrontamiento que disminuyen el estrés y la ansiedad, repercutiendo en el beneficio analgésico.

Autoeficacia: guarda una estrecha relación con el control. Los sujetos que se creen capaces de afrontar su dolor con cierto grado de eficacia presentan niveles analgésicos mayores que las personas que se sienten incapaces de hacer nada para hacer frente eficazmente a sus problemas de salud. Apoyo social: en cualquiera de sus formas (emocional, instrumental, informacional o facilitador)


Nivel 3: variables interpersonales:

Incluye a los procesos grupales e intergrupales que pueden tener algún tipo de influencia sobre el dolor.

Entre ellos se citan las representaciones sociales (creencias e imágenes de los grupos respecto al dolor y a la enfermedad), la presión social, la comparación social o la propia identificación con los grupos.


Nivel 4: variables “de orden superior”:

Se encuentran en este nivel aquel conjunto de factores que trascienden los niveles grupales e intergrupales para situarse en una situación superior en tanto en cuanto que afecta a todo los individuos que viven bajo un determinado modelo de social y cultural.

Se podría incluir entre ellos las políticas sanitarias llevada a cabo por los dirigentes, los factores económicos que pueden afectar incluso los tratamientos, el nivel cultural sanitario de los grupos a los que pertenece el sujeto, las ideologías o la cada vez mayor influencia de los medios de comunicación.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA EN EL DOLOR CRÓNICO

La evaluación debe centrase en la persona (en el que padece la enfermedad) y no exclusivamente en el problema del dolor (enfermedad).

Necesidad de la evaluación psicológica en los pacientes con dolor crónico:

Porque entre un 30 y un 57% de los pacientes con dolor crónico presentan depresión (Banks et al, 1996; Sullivan et al, 1992). Se ha objetivado en algunos estudios que un 35% de los pacientes con dolor crónico tienen algún trastorno de ansiedad (McWilliams et al, 2004). Algunos estudios muestran cifras de hasta el 60% (Fishbain et al, 2004).

Por la complejidad de la experiencia de dolor. La experiencia de dolor resulta de la interacción y la influencia de una amplia red de factores: fisiológicos, genéticos, cognitivos, afectivos, conductuales, laborales y culturales. Estos factores no ejercen su influencia de forma independiente, uno a uno, sino que interactúan entre ellos, y que las interacciones, así como el peso o la importancia de cada factor, varían con el tiempo.

Se trata de un proceso perceptivo, es una experiencia subjetiva, sujeta a cambios, que pueden intervenir en este aspecto. Estrictamente hablando, el dolor es una experiencia subjetiva que sólo es asequible a la propia persona.


Aspectos que engloba la evaluación psicológica:

Castel-Bernal et al. (2006):

Situación médica general: definición y caracterización del dolor Variables sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, profesión,

situación laboral actual, entre otras.

Historia psicosocial y familiar Muchos patrones de conducta, características de personalidad, expectativas y actitudes

se deben a experiencias tempranas e interacciones familiares. Cuanto mayores sean la flexibilidad, la adaptabilidad y la capacidad de aprendizaje de un

individuo, más probable es que responda al tratamiento y que sea capaz de considerar alternativas, relacionadas o no con la vida laboral.

Comunicación con la familia (conductas de dolor)Numerosas investigaciones han demostrado que el apoyo social con que cuenta una persona tiene una importante función protectora frente al estrés en general, sirve para amortiguar los efectos de la enfermedad crónica.



Impacto global del dolor en el pacienteDebemos recoger qué supone el dolor en cada enfermo, qué efectos tiene en un sujeto concreto, pues lo que realmente nos interesa es el significado que el paciente atribuye al dolor y no tanto el dolor en sí mismo. Es importante valorar el riesgo de duelo y pérdida experimentados por el paciente.

Estilo cognitivo y estrategias de afrontamiento Todo lo que hace el sujeto para intentar manejar su

situación. Un afrontamiento es efectivo cuando disminuye las

consecuencias negativas del dolor y, por tanto, logra que el paciente se adapte mejor a su situación.



Repercusión del dolor en las actividades de la vida diaria La calidad de vida de una persona se puede cifrar en aquello que es capaz de hacer,

las actividades que es capaz de desarrollar. El nivel de funcionamiento de los pacientes no se explica por la intensidad del dolor; lo que se hace y se piensa para hacer frente al dolor es lo que realmente explica el funcionamiento de los pacientes.

Creencias del paciente sobre el dolor y su alivio Algunos pacientes tienen creencias erróneas en torno a su enfermedad por

desconocimiento, por la falta o, en ocasiones, exceso de información. Es necesario explorar este aspecto para detectar sentimientos relacionados con estas creencias.

Psicoeducación

Estado emocional: psicopatología Se evalúa las emociones asociadas al dolor crónico: tristeza, ansiedad, ira, miedo,

irritabilidad, impotencia, rabia, frustración, confusión, desesperanza, etc. La evaluación debe incorporar un examen del estado mental, la memoria y la capacidad de concentración. Estos estados emocionales pueden contribuir a la percepción y la experiencia de dolor.



Características de personalidad Algunas características propias del individuo influyen de forma importante en la

experiencia de dolor y en las respuestas del paciente a éste. Hay personas más vulnerables que otras a las consecuencias adversas del dolor. Dicha

vulnerabilidad se determina en parte por los recursos de los que disponga el individuo para hacer frente a la situación.

Situación legal, laboral, económica y de incapacidad

Intereses y las capacidades vocacionales del paciente Es interesante explorar intereses, inquietudes, actividades lúdicas sociales, trasmitiendo al paciente la importancia de mantener esos intereses personales activos. Capacidad del paciente para cumplir el tratamiento Explorar el grado de implicación del paciente en el tratamiento, y según este parámetro

y otros como el apoyo social, recursos económicos del sujeto, situación familiar, entre otros, valorar la capacidad del paciente para adherirse y cumplimentar adecuadamente el tratamiento.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICAInstrumentos para la evaluación

Entrevista : investigación, diagnóstico y tratamiento. Cuestionarios:Entre los cuestionarios sobre variables psicológicas implicadas en el dolor, la mayoría de ellos se dirigen a obtener información sobre los aspectos afectivos del dolor, en concreto sobre la ansiedad y depresión:

El cuestionario de ansiedad estado-rasgo STAI La escala de ansiedad de Hamilton Cuestionario de Depresión de Beck La escala de Depresión de Zung Inventarios de Personalidad


Instrumentos o herramientas para la evaluación Autorregistros Se anota la intensidad y frecuencia de los episodios del dolor. El Diario de Dolor: proporciona información continuada sobre la evolución temporal

de la intensidad del dolor. El sujeto ha de anotar diariamente cómo ha evolucionado su dolor a lo largo del día, puntuando, por ejemplo, del 1 al 10, su intensidad en distintos momentos (por ejemplo: al levantarse, a media mañana, a medio día, a media tarde y al acostarse).

El Indicador del Patrón de Actividad: fue introducido en el estudio del dolor crónico por Fordyce. Esta destinada a recoger información sobre las actividades habituales del sujeto, que en múltiples casos se ven seriamente afectadas por la presencia de la enfermedad.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICAInstrumentos para la evaluación

Autorregistros El Indicador del Patrón de Actividad: Fordyce (1978). Consta de 64 ítems o descripciones de

actividades, que recogen información sobre las siguientes categorías de comportamiento:

1. Cuidado personal. Ayudas a otros adultos.2. Cuidado de la casa. Reparaciones.3. Actividades domésticas.4. Actividades de mantenimiento de la casa.5. Contabilidad familiar.6. Actividades relacionadas con el cuidado de los hijos.7. Actividades personales realizadas en casa.8. Actividades personales realizadas fuera de casa.9. Interacciones sociales: cartas o llamadas telefónicas.10. Interacciones: sociales o recreativas.11. Desplazamientos relacionados con los hijos.12. Desplazamientos relacionados con la compra o ir al banco.13. Actividades remunerativas.14. Estudio.15. Descanso.16. Otras actividades.

FISIOLOGÍA DEL DOLOR :Respuesta del dolor camino de 2 vias Los mensajes sensoriales siguen:

Receptores- M.E. - C, retorno a M.E. – Nervios motores. SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO:

NERVIOS SENSORIALES : son como termostatos que envían una señal cuando la temperatura ambiente varía, existen diversos nervios sensoriales, algunos transportan mensajes de dolor.

NERVIOS MOTORES: información que va de músculos a cerebro y M.E., los reflejos motores rápidos desvía la trayectoria del daño ( reflejo protector: ante el pinchazo, retiramos mano.), además protegen heridas provocando espasmos musculares – rigidez en zona dañada.

ROL DE LOS NERVIOS SENSORIALES

Receptores repartidos en piel, músculos, articulaciones, órganos.

Responden a : temperaturas extremas perjudiciales, lesiones accidentales o p/cirugía, mensajeros químicos (Sustancia P, bradiquinina, citoquinas) liberados durante lesión, inflamación o estiramiento extremo.

TIPOS DE FIBRAS SENSORIALES ASOCIADAS AL DOLOR

FIBRAS A DELTA : primer sensación de dolor, transporte de mensaje eléctrico a la ME a 64 Km/h,

FIBRAS C : transmite una segunda sensación parecido a dolor vago, de transmisión lenta, difícil de locallizar, de velocidad aprox. De transmisión a la ME. De 5 Km/h.

Tras un golpe (ej. Codo,), nos frotamos allí, estimulan FIBRAS A BETA, nervios llevan mensajes de presión y tacto, de velocidad de aprox. 300 Km/h, que llegan a ME., a fin de calmar el dolor; compiten con fibras A delta y C.

De allí que tratamientos para el dolor sean masaje, calor (incluye ultrasonido), hielo en zona dolorida y/o uso de estimulación nerviosa transcutánea (TENS), o de la acupuntura. Técnicas que cambian o reducen el mensaje del dolor de modo temporal según intensidad de señal.

ROL DE LA MEDULA ESPINAL EN EL DOLOR (M.E.)

Intensidad, duración y repetición de mensajes competidores van de ME al cerebro, modificados o cancelados, antes de emitir respuesta cerebral. Por la acción de células nerviosas receptoras que mediatizan su percepción por aumento del volumen del mensaje (Sustancia P, Glutamato), o disminución del volumen del mensaje (Serotonina, N. Adrenalina, Endorfinas), dándose la “modulación” del dolor.

CEREBRO Y DOLOR

El cerebro a través de su corteza y Sistema Límbico (sede de emociones), hace del dolor una experiencia consciente emocional, expresada por gestos, grito, espasmo, acción de frotarse, retirada de mano …., etc. , dando significado al mensaje del dolor, surgiendo la respuesta emocional, fuente del sufrimiento. ESTRÉS EN RELACIÓN

AL DOLOR

FACTORES PSICOLÓGICOS

Los factores psicológicos desempeñan papel significante en : INICIO, GRAVEDAD, MANTENIMIENTO Y AUMENTO DEL

DOLOR.

Tres Subtipos:1. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos.2. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a

enfermedad médica ( por ej., enfermedades musculo-esqueléticas),

3. Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica (este subtipo no se considera un trastorno mental y se codifica en el eje III).

Criterios Dx del Trastorno por dolor según DSM-IV-TR

Síntoma principal, es dolor localizado en una o más zonas. c.

Dolor c/malestar significativo, deterioro social, laboral, …

Factores psicológicos c/rol importante en inicio, gravedad, exacerbación o persistencia …

El síntoma o déficit no es simulado ni de producción intencional.

No se explica mejor por presencia de Tx de ánimo, ansiedad, psicosis, no cumple criterios de dispareunia.

Tx por dolor asociado a enfermedad médica:• Dolor Lumbar

M54.5• Dolor Ciático M54.3• Dolor Pélvico

R10.2• Cefalea R51• Dolor torácico.

R07.4• Dolor articular

M25.5 • Dolor óseo

M89.8• Dolor abdominal R10.4• Dolor de mama N64.4• Dolor renal N23• Dolor de oídos

H92.0• Dolor de ojos

H57.1• Dolor de garganta

R07.0• Dolor urinario N23

A) Presencia de dolor continuo (seis meses o más, ) grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, sin explicación por proceso fisiológico o Tx. Somático, consistencia del foco principal de atención del enfermo.

B) Criterio de exclusión: no hay Esquizofrenia F20-29, no se presenta únicamente durante los Tx afectivos F30-39, somatomorfo indiferenciado F45.1 o Tx hipocondríaco F45.2

Criterios Dx del Trastorno de dolor persistente somatomorfo según CIE-10

ETIOLOGIA EN EL TX. SOMATOMORFO(EXCEPTO CONVERSIÓN Y DISMORFICO CORPORAL)FACTORES PSICOLÓGICOS

1. MECANISMOS COGNITIVOS: Interpretación de síntomas y creencias de enfermedad. Atribución causal y creencias de enfermedad. Actitudes hacia la salud y otros estilos cognitivos. Atención y percepción. Expectativas y memoria. Preocupación por la enfermedad y ansiedad por la salud.

2. ASPECTOS CONDUCTUALES: búsqueda de inf. Tranquilizadora, solicitud frecuente de atención médica, fármacos y ttos., autocomprobación corporal, evitación y descondicionamiento físico. La conducta de enf. Automantenida por Reforzadores negativos (reducción pasajera del malestar) y positivo (atención y cuidados de los demás) y aprendizajes en la infancia.

3. REGULACIÓN EMOCIONAL, PERSONALIDAD Y APEGO: alexitimia, emociones negativas y pesimismo, afectividad negativa, estilo de apego inseguro; neuroticismo; Tx yrasgos de personalidad evitativo, paranoide, esquizotipico y obsesivo compulsivo asociados a síntomas médicos sin explicación médica.

FIBROMIALGIA DX DIFERENCIAL ENFERMEDADES REUMATICAS: Poliomiositiss y dermatomiositis,

Polimialgia reumática, LES. A.R. S. de Sjögren. ENFERMEDADES MUSCULARES: miopatías inflamatorias, miopatías de

causa metabólicas. ENFERMEDADES DENDOCRINOMETABÓLICAS: Hiotiroidismo,

hipertiroidismo, Insuficiencia suprarrenal, osteomalacia. ENFERMEDADES INFECCIOSAS: Enfermedad de Lyme, síndrome posviral

(Eipstein –Barr, VIH) ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS: Enfrmedad de parkinson, miastenia

Gravis, síndrome miasténiformes. ENFERMEDADES NEOPLASICAS: Enfermedad

metastásica/paraneoplásica. ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS: Sindrome depresivo, Trastorno por

somatización. SINDROME DE FATIGA CRÓNICA. SINDROME MIOFASCIAL.

FACTORES PSICOLOGICOS - PERFIL

El dolor somatomorfo se asocia a problemas como desempleo, dificultades para trabajar, dependencia/abuso de sustancias (p. ej., opiáceos y BZD), inactividad y aislamiento social, deterioro en calidad de vida, sobreuso de servicios asistenciales, problemas de sueño.

Disminución del sueño profundo puede intensificar la sensibilidad al dolor, sensaciones de malestar y respuestas inflamatorias.

PERFIL DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO: Alexitimia, hiposocialidad, características ansioso-

depresivas, pocos factores de apoyo social, rigidez y capricho, terquedad, hipersensibilidad, estrés crónico, dificultades en torno a la sexualidad, problemas de relación con madre/padre (aceptación-rechazo), Represión emocional, afectos lábiles poco profundos, dependencia emocional-afectiva, tendencia sumisa, falta de adherencia al tratamiento,

INVESTIGACIONES Aigner et al. (2003), 84% c/tx de dolor somatomorfo presentaba tx del sueño,

los que tenían dificultades para dormír mostraban niveles más altos de dolor y de discapacidad psicosocial y menor bienestar subjetivo.

En lo cognitivo: reciente informe revela que los pacientes con dolor somatoformo que realizan atribución orgánica del dolor muestra mayor afectación de la memoria que los que dan atribución psicosocial (Nikendei et al., 2009).

Otras enfermedades médicas caracterizadas por el dolor (p.ej., fibromialgia) donde factores psicológicos pueden desempeñar papel destacado. El modelo “miedo-evitación” del dolor músculo-esquelético ( Leeuw et al., 2007) señala influencia de variables cognitivas-afectivas en la vivencia del dolor.

La evaluación negativa del dolor potencia relación MIEDO-DOLOR, este miedo lleva a focalizar atención en señales somáticas de amenaza y mostrar conductas de evitación y escape. TODO ESTO produce discapacidad, deterioro gradual del sistema muscular, y depresión, lo cual intensifica la experiencia del dolor – ESPIRAL DE AUMENTO MIEDO-EVITACIÓN.

DX DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

Los Tx somatomorfos conviven con condiciones clínicas como: trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.

De Waal et al., (2004) datan que el 26% de estos pac. Presentan Tx. De ansiedad y/o depresivos asociados presentaban condiciones somatomorfas asociadas.

Los principales trastornos del eje I comorbidos en el trastorno de somatización son los Tx de ansiedad y la depresión (Fink, Hansen y Oxhj, 2004); en el trastorno por dolor, la ansiedad generalizada y la distimia (Fröhlich et al., 2006).

Los Tx de Personalidad son frecuentes en las condiciones somatomorfas. En Tx somatomorfos se asocia la personalidad histriónica, límite y antisocial

En Tx somatomorfos, se excluye existencia de patología orgánica (esclerosis múltiple, miastenia, grave, LES, enfermedades endocrinas) que explique síntomas del paciente.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON OS DAÑOS AL SISTEMA DEL DOLOR Dolor nervioso asociado a diabetes (neuropatía diabética). Dolor después de sufrir herpes (neuralgia postherpética). Fibromialgia. Dolor pélvico crónico. Dolor crónico de la vejiga (cistitis intersticial). Migraña. Dolor de espalda posquirúrgico.

ENFERMEDADES

FIBROMIALGIA

Síndrome del dolor crónico, mayor en mujeres que en hombres (10 a 1). Es uno de los diferentes síndromes de dolor central, una vez

desarrollado los pacientes vivencian un procesamiento anormalmente intensificado del dolor en el SNC.

Términos que describen el síndrome/secuencia de síntomas: “fibrositis”, “dolor miofascial”, “síndrome de fatiga psotviral”, “síndrome de fatiga crónica”, “mialgia tensional” y “tendinopatía generalizada”.

Criterios para su clasificación: Según el Colegio Americano de Reumatología (1990): 1)Historial de dolor

extendido. 2) Dolor en once de los dieciocho puntos sensibles con la palpación digital.

Farmacologìa

Antidepresivos triciclicos: amitriptilina Duloxetina (Cymbalta ® ) Antiespasmòdicos: pregabalina (Lyrica ® )

DOLOR CRÒNICO CERVICAL Y LUMBAR Dolor crònico sin irregularidades estructurales (hernia del disco), tumor,

anomalìas òseas (artritis c/sin pinzaminto nervioso/fractura). Qx repetidas a nivel lumbar por mucho dolor. La Cochrane Database of sistematic Reviews apoya la reabilitaciòn

biopsicosocial multidisciplinar. Terapias de Alexander y Feldenkrais, ayudan en casos de mala mecànica

corporal.

Ayudan la amitriptilina o desipramina

DOLOR CRONICO CERVICAL Y LUMBAR

El dolor cervical y el dolor lumbar, puede ser difícil de tratar, más si no hay irregularidades estructurales (hernia discal, tumor, anormalidades óseas significativas en columna (artritis c/sin pinzamiento nervioso, fractura).

Las Op. Qx. No suelen aliviar, recomendable Tto conservador, no qx. Si sólo hay dolor., a menos que haya lesión comprobada en disco.HERNIA DEL DISCO

CISTITIS INTERSTICIAL O SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA (SVD) Enfermedad de la vejiga, puede relacionarse con hemorragia de la pared

del òrgano inducida por distensiòn. SINTOMAS CLAVE: aumento de frecuencia de micciòn, dolor pèlvico y

aumento de la urgencia de la micciòn. Màs en mujeres, causa desconocida.Estudios sobre el pentosano polisulfato sòdico (Elmiròn ® ) evodenciaron

beneficios para aliviar sìntomas.

ENDOMETRIOSIS

Presencia de tejido uterino (endometrio9 fuera de cavidad uterina. Se desconoce el porquè? Se cree que el dolor es resultado de microhemorragias producidas con el

ciclo menstrual y la irritaciòn resultante del tejido que rodea. Mecanismos probables que producen el dolor: complejos inmunes que

producen inflamaciòn y sensibilizaciòn de los canales del dolor en un òrgano interno, similes a los de la neuropatìa.

Ttos: desde las pildoras anticonceptivas, farmacos similares a testosterona o histerectomìa con extirpaciòn de ovarios. Ttos. Hormonales pueden dar buenos resultados.

NEUROPATÌAS

Daños o irritabilidad en los nervios, acompañadas de otras sensaciones: picor, entumecimiento o dolor punzante.

Causas: exposiciòn a toxinas (alcohol, arsènico, plomo), enf. Metabòlicas e inflamatorias (Diabetes mellitus y artritis Reumatoide), deficits nutricionales (deficit vitaminico),, infecciones (neuralgia postherpètica) y sindromes paraneoplàsticos (CA asociado c/dolor de nervios perifericos), etc.

MIGRAÑA

Crisis hemicraneana pulsátil, se avcompaña de nauseas y/o vómitos, fonofobia, fotofobia y moderada a severa incapacidad.

Prevalencia de 12 -18% poblacional. Relación mujer-hombre 3:1 El 80-90% antecedentes familiares de cefaleas. Inicio en infancia o adolescencia. Puede ser sin aura (5 episodios de hemicránea pilsátil de 4-72 hs de duración C/

fotofobia, fonofobia, y alteraciones gastrointestinales como náuseas y/o vómitos; aumenta tras esfuerzos e incapacita de moderado a severamente.

M. c/aura, tiene 2 o más ataques de dolor, precede o acompaña uno o más síntomas de disfunción cerebral focal hemisférica o de tronco, reversibles en 10-60 minutos. Auras: visuales, sensoriales; afasia; de tronco.

OTRAS INTERVENCIONES PSICOTERAPEÚTICAS

RESPUESTA DE RELAJACIÒN No es lo mismo que relajaciòn Variantes:

RR1 : UTILIZAR UNA PALABRA O FRASE RR2 : EMPAREJAR RESPIRACIÒN CON IMAGINACIÒN. RR3: RELAJACXIÒN MUSCULAR PROGRESIVA. RR4: UTILIZAR EL MOVIMIENTO REPETITIVO. RR5: CREAR UN LUGAR SEGURO. Tècnicas avanzadas: RR6 : AUTOHIPNOSIS RR7 : VISUALIZACIÒN DEL CONTROL DEL DOLOR.

QI GONG

INDICACIONES Y EFECTOS

TAI CHI

YOGA CONSCIENTE

EVALUACIÓN

Inventario multidimensional de dolor (West Haven – Yale Multidimensional Pain Inventory; Kerns et al., 1985).

Cuestionario de dolor de McGill, forma abreviada (McGill Pain Questionnaire, Short Form; Melzack, 1987).

Escala de Síntomas de ansiedad ante el dolor, versión de 20 ítems (Pain Anxiety Symptoms Scale – 20; McCracken y Dhingra, 2002).

Cuestionario de vigilancia y conciencia del dolor (Pain Vigilance and Awareness Questionnaire; McCracken, 1997).

Escala de catastrofización del dolor (Pain Catastrophizing Scale; Sullivan et al., 1995).

Cuestionario de autoeficacia en dolor crónico (Chronic Pain Self – Efficacy Scale; Anderson et al., 1995).

CASO CLINICO

CASO FILIACIÒN: Persoma que hace su ingreso a los 32 años, en Noviembre 2008. Viene sola. Soltera c/pareja ocasional (CASADO), 59k, 1.63 Mts. De talla. Aspecto de deterioro emocional: angustia,

tristeza, llanto frecuente, adecuada vestimenta acorde a edad. Vive con madre (Ttos de esquizofrenia) , hna menor de 24 años, hno. 20 años. Presencia cercana de abuelos y tìo (Esquizofrenia con Tto.). Trabaja, pero demora poco en sus trabajos. Secretaria.

MOTIVO DE CONSULTA: Ansiedad generalizada con manifestaciòn fòbica. c/ sensaciòn de mareo . Desespero, fobia a las agujas, pinchazos, inyectables, etc. Presenta Migraña. Fàrmacos: Fluoxetina, Clonazepam, Amitriptilina.

Estilo de Vida: Riesgo psicosocial, ambiente familiar enfermante, sedentarismo, sòlo a veces gimnasio, consumo regular de carnes y azucares (chocolates), violencia familiar: madre grosera.

HISTORIA PERSONAL: Infancia …”he sido muy sobreprotegida” refiere, era enfermiza, bronquios, asma . En sus 24 años inicia depresiòn , embarazo, pèrdida, problemas de ginecològicos y pèrdida en los dos a

tres primeros meses, A los 28 años ya van 02 embarazos perdidos, sufre por ello, pareja no le da estabilidad. Se ven a

escondidas de madre. Relaciòn oculta. F41.2, Migraña. A los 31 años problemas con Jefa en oficina, malos tratos, exigencias. Renuncia tras 8 meses de trabajo.

A los 33 años, mejora estabilidad c/ pareja nueva, el es soltero, la familia de èl no le tienen confianza a ella, dicen que es muy liberal (“ellos son conservadores” dice ella.

Mejora relaciòn, ahora son novios (a veces ve a su anterior pareja (casado). Presenta en el año, relaciòn de migraña, y ansiedad desbordante al ver a

gestantes, “quiere tener un hijo”. Termina con el novio en Junio del 2009. No quiere pareja por ahora. Su amiga sale embarazada , no quiere ir al Baby Shower. Vive independiente, su

madre le ayuda, y con trabajos ocasionales – ventas- se mantiene. Agosto 2009, depresiòn. Su hno embarazò a jovencita de 17 años. Siente responsabilidad, por ello, por no estar cerca de su familia, sin embargo su

madre aveces la visita para contarle sus problemas…

ABRIL 2010, Migraña, insomnio, fatiga crònica, falta de vitalidad, dolor corporal. MAYO 2010. Termina relaciòn “oculta”. Toma fluoxetina. Junio 2010. Brote de herpes een cominsura nasolabial derecha. Quiste mamario.

Fastidio e irritabilidad, refiere tener “alergia al semen”. Julio 2010 Retoma relaciòn con ex novio soltero, “promesas de madurez de èl”. Octubre 2010, Convivencia c pareja, rinitis, problemas porque èl va a ver mucho

a su familia. F41.2, Migraña. Diciembre 2010. Molestias respiratorias, alergias, gripa fuerte. Enero 2011, adormecimientos corporales, cefaleas, inicia negocio, venta de ropa

Jeans, deseos de tener 1 hijo, no pueden tenerlo. MARZO 2011, cierra local de negocio, no le fue bien, esposo le ayudaba, ni por

eso. El es ingeniero.

Setiembre 2011, Migraña. Octubre 2011, dx. Reumatològico y Pq. de Fibromialgia M79.1 Nov. 2011, Dolores en manos, no tiene fuerza, toma Amitriptilina, Ibuprofeno,

Levotiroxina. Cefaleas durante reglas, Su hna. Està gestando casi de 6 meses, su madre le cuenta sus problemas, hace crisis Pq.

Dic. 2011, logra curaciòn dental, tras intervenciones de desensibilizaciòn sistemàtica. Agrava relaciòn de pareja.

01/2012 Recomendaciòn de embarazo . Dolor manos, indeice derecho, mamas. Dxs: Fibromialgia, Hipotiroidismo, T. Ansiedad.

FEB 2012. Se activa migraña. Fàrmacos: Fluoxetina, Amitriptilina. Exàmenes para embarazarse. MARZO 2012. Dx. Ovario poliquìstico

ABRIL 2012, ENDOMETRIOSIS, DIFICULTAD DE fertilizaciòn ovarica. Madre hace crisis. Ya toma Gabapentina ocasionalmente, 1 am. 1 por la noche. Sentimientos de rabia, siente que esposo no lo apoya, èl llega cansado del trabajo, ayuda en casa. Deprimida.

JUNIO 2012, Hno con sarcoma en hueso de pierna, recibe quimioterapia, tiene un bebè. Discute con hna por no apoyar a hno. Con visitas, Migraña. En Julio cumple 2 años de convivencia quiere casarse. Acude a Iglesia.

JULIO 2012, su hno mejora. Aumenta dolores de fibromialgia, recibe Ttos, en Rebagliatti.

Octubre 2012, ya tiene 04 meses de gestaciòn, migraña ocasional. NOVIEMBRE 2012, hace ansiedad de pànico, con espasmo, taquicardia,

sudoraciòn profusa. DICIEMBRE 2012, 6 meses ½ gestando, tuvo infecciòn urinaria, le dieron

antibiòticos. FINES DE ENERO 2013. Ya no puede salir sola, inseguridad, 8vo. Mes gestaciòn.

MARZO 2013, CESAREADA, nace hija de 38 semanas. Pànico en el internamiento (2 semanas), uso de medicaciòn, no puede dar de lactar, tristeza. F41.2, su hna la acompaña por ahora.

15 ABRIL 2013 , vien con VANIA E. SU HIJA, Siente “como si las cosas que ve no son reales”, no puede cargar mucho rato., dolores, fotofobia.

JUNIO 2013, rechaza la enfermedad, fibromialgia. Prob. Con esposo, no se acostumbra a la bebè, pierde sueño, ambos estàn cansados, fatigados, el llega del trbajo a asear la casa, lavar, no quiere ya ocuparse de la bebe.

SETIEMBRE 2013, demanda tener empleada al esposo, èl està màs colaborador con ella , casa, bebè. Su familia de èl se involucra poco en la familia de èlla. El Lleva a bebè y a ella a veces a los abuelos.

NOVIEMBRE 2013, su bebè se jala los cabellos, ella preocupada. DICIEMBRE 2013, Bebè hace faringitis. FEBRERO 2014, destete. Los tres ya duermen mejor.

JULIO 2104, Vania ( 1 año 5m) estuvo casi 01 mes c/prob. Estomacales. Tensiòn familiar.

SETIEMBRE 2014, Amitriptilina, Fluoxetina, deja de tomar Gabapentina. NOVIEMBRE 2014, PROBLEMAS CONYUGALES Z63.0, discusiones, separaciòn

porque èl le agrediò (cachetada), LA RAZÒN ELLA ESTÀ CANSADA, AGOTADA, A VECES NO LE TOLERA RABIETAS DE NIÑA, Y LE PEGA DESPACIO EN NALGA, O MANO. Dificultad en crianza. Deprimida, ansiosa, … toma fluoxetina, 20mg, Clonazepam 2mg, Nitrozolam 30mg. A veces gabapentina. Concluye terapias en Rebagliati. Concluye que necesita a esposo. Acuerdan vivir juntos “por la hija”. Terapia de pareja.

ENERO 2015, Ella manifiesta capricho, intolerancia, fatiga. Siguen juntos.

JULIO 2015, Dxs. Fibromialgia, hipotiroidismo, Migraña, Trastorno ansioso. Peso 68K 700 gr. P.A. 100/60. Farmacologìa: Sertralina ½ am y pm., Propanolol ½ am. Y noche., amitriptilina 1 Noche, Clonazepam ¼ Noche.

SETIEMBRE 2015, su hija va al nido (2 años ½), descansa màs ella, mejora relaciòn, alimentaciòn màs saludable, aunque èl sigue renegòn, ella con apatìa sexual, dolores disminuidos, duerme mejor, ansiedad para comer, “a veces se siente como si estuviera en otro lugar, como si no es real”.

INTERVENCIONESTerapias de RRTai Chi ( no respondiò a esto)Flores de Bach, con màs continuidad.Psicoterapia de apoyoPsicoterapia de Pareja.Psicoeducaciòn.Intervenciones con Mindfulness.… Intermitencia en sus sesiones.

PERSONALIDADPERSONALIDAD HISTERICA, CON RASGOS

OBSESIVOS.Caracteristicas de capricho, depeendencia

emocional, terquedad, bùsqueda de llamar la atenciòn, pràctica de mentiras, hipersensibilidad, rumiaciòn de ideas,

Coraje, valentìa, optimismo, esperanza, fortaleza.

Kusikawsay (Vida apacible y venturosa)

GRACIAS.

BILIOGRAFÍA

CAUDILL, Margaret A. “Controle el dolor antes que el dolor le controle a usted. Edit. Paidós. México. 2011.

Villanueva, Valía, Cerdá, Monsalve, Nayona, y J. de Andrés.Fibromialgia: diagnostico y tratamiento. El estado de la cuestión. Rev. Soc. española. 2004. 11: 430-443.

exposicion del dolor cronico caso clinico

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