ORTOPEDIA TRABAJO NO. 4• Cristina Gallegos Gastelum

• Prof. José Antonio García

INDICEColumna cervical y toracica

• Plexos nerviosos.

• Exploración física.

• Exploración neurológica, dermatomas miotomas y reflejos.

• Esguince cervical.

• Fractura cervical torácica.

• Discartrosis, hernia discal, Espondiloartrosis

• Mielopatia

• Espondilolistesis

• Alteraciones congenitas

Columna lumbar y sacro pelvis.

Plexos lumbares.

Exploración neurológica. (miotomas, dermatomas, reflejos. Fuerza)

Lumbalgia.

Las fuentes del dolor.

Lumbociatica.

Sindrome de cola de caballo

COLUMNA CERVICAL & TORACICA

OSTEOLOGIA

Columna vertebral

La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras sus respectivos discos intervertebrales, además de ligamentos y masas musculotendinosas que conectan y sostienen éstas estructuras. Se extiende desde la base del cráneo hasta el cóccix y su longitud es variable según el grado de sus curvaturas y la talla de la persona (70 cm. en hombres y 60 cm. en mujeres, aproximadamente). Su longitud va disminuyendo con la edad debido a la reducción del grosor de los discos intervertebrales y a la exageración de las curvaturas, especialmente en la región torácica.

La estabilidad de la columna vertebral es proporcionada por la forma y fortaleza de las vértebras individuales y por los discos intervertebrales. La zona más débil de la columna vertebral es la región cervical, ya que transporta poco peso y depende mucho de la forma de aplicación de la fuerza. Las vértebras se reparten en 5 regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea.

7 vértebras cervicales (C1 a C7)

12 vértebras torácicas (T1 a T12)

5 vértebras lumbares (L1 a L5)

5 vértebras sacras (S1 a S5)

3 a 5 vértebras coccígeas (Co1 a Co5)

Todas las vértebras presentan una morfología característica en relación a la zona en la que se encuentran. Hay 7 vértebras cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4-5 vértebras coxígeas. Vértebras sacras y coxígeas se fusionan entre sí dando el hueso sacro y coxis.

Compuesta por 3 vertebras atípicas:

Atlas (C1)

Axis (C2)

Vertebra prominente (C7)

Vertebras Típicas:

C3-C6

COLUMNA CERVICAL

CARACTERISTICAS REGIONALES DE LAS VERTEBRAS

Se denominan vértebras cervicales típicas a C3, C4, C5 y C6.

(1) Un agujero transverso en cada proceso transverso. Este agujero está delimitado por dos bandas óseas que finalizan en los tubérculos anterior y posterior, y que se unen por la barra costotransversa.

(2) (2) Procesos articulares que se disponen angulosamente para permitir la flexión, extensión y rotación de la cabeza

(3) (3) Agujero vertebral amplio de forma triangular

(4) (4) Cuerpos vertebrales pequeños (aumentan de tamaño de arriba abajo) y diámetro transverso mayor al anteroposterior.

(5) (5) Los pedículos se proyectan desde los cuerpos en sentido posterolateral y presentan las escotaduras vertebrales superior e inferior que forman los agujeros intervertebrales al conectarse con las escotaduras de las vértebras adyacentes

(6) (6) Las láminas se dirigen medialmente, son delgadas y largas

(7) (7) Procesos espinosos cortos y bífidos.

Vertebras Cervicales

Esta vértebra sostiene el cráneo. Carece de cuerpo y es un anillo constituido por los arcos anterior y posterior, y por dos masas laterales. El arco anterior posee en la línea media un tubérculo anterior y una carilla articular posterior para el diente del axis. En el tubérculo anterior se insertan los músculos largos del cuello. El arco posterior es más curvo y posee un proceso espinoso rudimentario (tubérculo posterior) que presta inserción al ligamento de la nuca y a ambos músculos recto posterior menor de la cabeza. Posterior a cada carilla articular superior está el surco para la arteria vertebral. El primer nervio cervical abandona el canal vertebral por este surco, entre la arteria y el hueso. Las masas laterales contienen las carillas articulares superiores e inferiores y los procesos transversos. Las carillas articulares superiores son cóncavas, ovoideas y poco profundas; se dirigen superomedialmente para adaptarse a los cóndilos occipitales, con los cuales conforma las articulaciones atlantooccipitales.

Estas articulaciones permiten el movimiento de flexión de la cabeza. Las carillas articulares inferiores son más circulares, ligeramente cóncavas y dirigidas inferomedialmente para articularse con las carillas articulares superiores del axis. Los procesos transversos se proyectan externamente y poseen un extremo libre bituberoso. Contienen un agujero para la arteria vertebral (agujero transverso) y cumplen un rol fundamental en la estabilidad y rotación de la cabeza ya que proporcionan inserción a diversos músculos que participan en este movimiento. Los procesos transversos pueden llegar a palparse entre los ángulos mandibulares y las apófisis mastoides.

ATLAS

Posee una apófisis con forma de diente que se proyecta superiormente desde el cuerpo: la apófisis odontoides o diente. Esta estructura corresponde al cuerpo disociado del atlas que se ha unido al axis, formando un eje sobre el cual el atlas y el cráneo pueden rotar.

El cuerpo tiene una proyección inferior que cubre el borde anterosuperior de C3. En la superficie anterior se observan dos depresiones que son ocupadas por los músculos largos del cuello. La membrana tectoria y el ligamento longitudinal posterior se fijan al borde posteroinferior del cuerpo.

Los pedículos y láminas son gruesos y fuertes, al igual que el proceso espinoso que se presenta bífido. El agujero vertebral no es tan grande como el del atlas. Lateralmente al cuerpo se originan los procesos articulares superior e inferior y los procesos transversos. Las facetas superiores son amplias, relativamente convexas y orientadas superolateralmente; transmiten el peso de la cabeza al cuerpo de C2. Los agujeros transversos se orientan superolateralmente para facilitar el paso de las arterias vertebrales hacia cefálico.

AXIS

Se denomina vértebra prominente porque su proceso espinoso es largo y termina en un tubérculo fácilmente palpable en el extremo inferior del surco nucal. Suele no tener agujero transverso, sin embargo, cuando está presente pasan por él pequeñas venas vertebrales accesorias. El proceso espinoso de T1 suele ser igual de prominente que C7.

VERTEBRA PROMINENTE C7

Las doce vértebras torácicas se ubican en la pared posterior del tórax, cada una unida a un par de costillas. Su tamaño es intermedio entre las cervicales y lumbares. Los cuerpos vertebrales tienen forma de corazón. Poseen carillas costales a ambos lados que se articulan con las carillas de las cabezas costales. • Los pedículos son grandes y poseen las escotaduras vertebrales, siendo la

inferior mucho más profunda que la superior. Las láminas son cortas y gruesas.

• Los agujeros vertebrales son de menor tamaño y más ovalados que los cervicales, adecuados a la forma más circular de la médula espinal. Los procesos articulares superiores se dirigen superiormente desde la unión pedículo-lámina y sus facetas se proyectan posterosuperiormente y algo hacia fuera; permiten la rotación en el eje longitudinal, la flexión y extensión. Los procesos articulares inferiores se dirigen inferiormente desde la porción anterior de las láminas y sus facetas se proyectan anteroinferiormente y algo hacia dentro. Los procesos espinosos son largos y se dirigen posteroinferiormente.

• Las primeras y las últimas vértebras torácicas son más horizontales. Los procesos transversos son largos y se dirigen posterolateralmente desde la unión pedículo-lámina; en sus extremos poseen facetas ovales que se articulan con sus similares de los tubérculos costales, exceptuando T11 y T12. El proceso transverso de T12 es corto y de apariencia trituberculado (rasgos lumbares)

COLUMNA TORACICA

• Generalidades: el cuerpo vertebral tiene forma de cuña, la altura del cuerpo vertebral es mayor en la región anterior que en la posterior, esta angulación no debería sobrepasar los 5º. Esta cuña está en relación a la cifosis torácica, curva primaria. La apófisis espinosa es larga y oblícua hacia atrás y abajo.

VERTEBRAS TORACICAS

CARACTERISTICASCarillas costales: superficies articulares para la articulación entre cuerpo vertebral y costilla, así como entre costilla y espinosa. En cuerpo vertebral:

T1: carilla en ángulo inferior para la articulación de la 1ª costilla.

T2-T9: carillas superior e inferior. T10-T12: una sola carilla centrada en el cuerpo vertebral.

De T4 hacia caudal las vértebras se hacen cada vez más robustas y más grandes.

T5 a T9 se encuentran en relación al corazón, son llamadas vértebras cardíacas de Giacomini.

MUSCULATURA

GENERALIDADES• Son músculos directamente

relacionados con la columna, se sitúan en los canales paravertebrales, son longitudinales y se encuentran detrás de la columna vertebral: son llamados músculos paravertebrales o vertebrales. - Inervados por la rama dorsal de los nervios raquídeos. - Están en relación con el movimiento y la estática de la columna vertebral.

Músculos cortos

Intertransversos

Multifido

Interespinosos

Semiespinoso

Rotadores

Músculos largos: considerados como grupo: músculos erectores de la columna

Algunos autores llaman al grupo músculo erector de la columna o sacroespinoso. En la región lumbar forma una gruesa masa muscular fácilmente palpable. Se origina en la cara anterior de un ancho y grueso tendón que está unido a:

- Cresta sacra. - Apófisis espinosas de: vértebras lumbares, T11 y T12.

- Región medial de cara posterior de cresta ilíaca.

- Crestas sacras.

- - Tubérculos póstero-externos, del sacro: donde se mezcla con los ligamentos sacrociático mayor y sacroilíaco posterior. Algunas de sus fibras se continúan con glúteo mayor y multifido. Salen fibras de todas las caras del tendón para formar una gran masa muscular que se divide en 3 columnas, que de medial a lateral, son: epiespinoso, dorsal largo e íleocostocervical (sacrolumbar o íleocostal, la porción en relación a la región cervical no se describirá).

Espinoso

Dorsal largo/longuisimo

Iliocostal/sacroespinoso

PLEXO BRAQUIAL

• El plexo braquial esta formado por las ramas anteriores o ventrales de los nervios cervicales C5,C6,C7 y C8 y el nervio toracico TI.

Habitualmente una pequeña rama de C4 se une a C5, y una de T2, lo hace a TI. Estas ramas de C4 y T2, que se unen al plexo, lo hacen en grado variable, dependiendo de esto, tendremos dos tipos principales de plexo: · lipo Prefijado del Plexo: la rama procedente de C4, es grande. La rama de TI, es pequeña y la de T2, suele estar ausente -lipo Postfijado del Plexo: el ramo de C4, puede ser muy pequeño o estar disminuido de tamaño, el de C5, tambien esta disminuido.

ANATOMIA

• En el cuello, el plexo braquial se situa en el triangulo posterolateral, en un angulo formado por la clavícula y la parte inferior del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. A este nivel, esta cubierto solo por la piel, el músculo cutaneo del cuello y la aponeurosis profunda.

• En el cuello, el plexo es atravesado por los nervios supraclaviculares, el músculo omohioideo (importante referencia quirúrgica), la vena yugular externa y la arteria cervical transversa. Siguiendo su recorrido, el plexo braquial emerge entre el escaleno anterior y el medio, pasando por encima de la primera costilla y la arteria subclavia; pasando posteriormente por detras de los dos tercios internos de la clavícula y descansa sobre los músculos serrato mayor y subescapular.

• En la axila, guarda intima relación con la arteria axilar. En el borde inferior de la axila, los cordones dan lugar a las ramas terminales infraclaviculares, que van a formar los nervios de la extremidad superior.

DIVICIONES• Troncos Primarios: Es la primera división del plexo. A raiz de los nervios cervicales anteriores se forman tres troncos: TRONCO SUPERIOR: formado por la unión de las raíces C5 y C6. Esta unión, tiene lugar, a nivel del borde externo del escaleno medio. TRONCO MEDIO: Lo forma la raiz C7. TRONCO INFERIOR: Formado por la unión de las raíces inferiores C8 y TI. Se unen por detras del escaleno anterior. Estos tres troncos, corren hacia abajo y afuera y cerca de la clavícula, cada uno se divide en:

•Divisiones: Cada tronco se divide en: TRES DIVISIONES ANTERIORES O VENTRALES TRES DIVISIONES POSTERIORES O DORSALES • Cordones o Troncos Secundarios: Cerca de la

axi3la, estas divisiones vuelven a reagruparse de la siguiente forma: CORDON LATERAL O EXTERNO: Formado por las divisiones anteriores de los troncos superior y medio (C5 y C6), y se situa en el lado externo de la arteria axilar.CORDON MEDIAL: Formado por la división anterior del tronco inferior (C8 y TI). Se situa por detras y por el borde interno de la arteria axilar. CORDON POSTERIOR: Formado por las divisiones posteriores de los tres troncos (C5,C6,C7,C8 y TI), y se coloca por detras de la anteria axilar. Morfologicamante, el plexo braquial, pese a haberse adaptado en gran medida a los cambios evolutivos de la extremidad superior en el ser humano, presenta aún, un claro reflejo de la organización flexoextensora originaria de la aleta primitiva. Así, el cordon posterior, transporta fundamentalmente la inervación extensora, y los cordones anterior y medio, la inervación flexora.

RAMAS SUPRACLAVICULARES• Las ramas del plexo, se dividen

en dos grupos fundamentalte, en: -Ramas supraclaviculares -Ramas infraclaviculares

EXPLORACION DEL PLEXO BRAQUIAL

• El denominador común en las lesiones de la medula o de alguna de sus raices primarias, estriba en un patrón segmentario de alteración de la capacidad motora, la sensibilidad y los reflejos en la extremidad. Por lo tanto, la evaluación de la integridad de los niveles neurológicos, depende del conocimiento de los distintos: -Dermatomas: zonas de sensibilidada cutánea que pertenecen a un mismo segmento espinal. - Miotomas: grupo de músculos, inervados por un mismo segmento espinal -Reflejos.

• Estos diferentes dermatomas, miotomas o reflejos, se ven afectados de acuerdo al nivel neurológico danado, si la lesión afecta a la medula espinal o a la raiz nerviosa que sale de ella. Para cada nivel neurológico de la porción cervical de la columna debe ponerse a prueba: . la fuerza motora los reflejos . las zonas de sensibilidad a fin de identificar el nivel afectado

Exploración

La interrupción de una raiz nerviosa, produce denervación y para lisis de su miotoma. La presión ejercida sobre la raiz nerviosa, puede producir una disminución de la fuerza muscular, la cual se valora mejor siguiendo normas establecidas y adaptadas por las academias de cirugia ortopédica inglesa y americana, así como las sociedades que se dedican al estudio de la paralisis.

Las pruebas musculares deben repetirse de forma periodica para ver si el nivel lesionado ha cambiado, aumentando o mejorando.

1.-FUERZA MOTORA

Los trastornos de la Medula Espinal o de sus raices nerviosas dan por resultado: . perdida de la sensación de tacto leve . perdida de la sensibilidad al dolor. Cuando ocurre una recuperación de una lesión nerviosa, se recobra, primero la sensac1ón al dolor y posteriormente el tacto leve. Estas dos sensaciones se someten a pruebas por separado con técnicas tan sencillas como un aplicador de algodon para el tacto o un alfiler para el dolor. En esta exploración, que depende en gran parte de reacciones la colaboración completa del paciente.

• Des pues de evaluarse la sensibilidad, los resultados deben registrarse en un esquema de dermatomas con las anotaciones:

SENSIBILIDAD

El arco reflejo de estiramiento consta de un órgano capaz de reaccionar a la distensión (el huso muscular). un nervio periférico (el axón), la sinapsis de la medula espinal y las fibras musculares. Una interrupción del arco reflejo básico, ocasiona la perdida de este. Las presiones ejercidas sobre la raiz nerviosa pueden disminuir su intensidad (Hiporreflexia). La interrupción del control regulador de la motoneurona superior sobre el reflejo lo hace hiperactivo (Hiperreflexia) . Esta ultima exploración, como las dos anteriores, siempre requiere la comparación del lado opuesto y su repetición en el tiempo.

REFLEJOS

1.-Examen muscular: El deltoides y el biceps, son dos músculos inervados por C5, que podemos explorar con facilidad, aunque el biceps también recibe fibras de C6. el deltoides como sabemos, es inervado por el Nervio Circunflejo, y es en realidad un músculo formado por tres porciones: Anterior -flexora . Media-abductora . Posterior-extensora. La porción o fascículo medio, es junto con el músculo supraespinoso (inervado por el n. supraescapular, de C5 y C6) los abductores primarios del hombro. Para explorar al deltoides; se pide al paciente que separe el hombro con el codo flexionado, y al ir realizando el paciente el movimiento de abducción, se va aumentando la resistencia. Los resultados que se obtengan se pasan a la gráfica de gradación muscular. El bíceps, que esta inervado por el nervio musculocutaneo, C5 y C6, es flexor del hombro y codo y supinador del antebrazo. Para determinar la integridad neurologica de C5, se explora solo la flexión del codo, ya que el otro flexor del codo, o sea, el braquial anterior, tambien esta inervado por C5. Para explorarlos, se le pide al enfermo que flexione el codo, estando este sujeto con el antebrazo en supinación

2. Examen del reflejo: El reflejo que veremos en este nivel es el reflejo bicipital que es sobre todo un indicador de la integridad neurologica de C5 aunque tambien tiene un componente de C6, pero más pequeño. Por existir esta cognotación, bastan cambios leve reflejo, con respecto al contralateral, para señªlar algún tipo de alteración. Para explorarlo, se coloca el brazo del paciente, de manera que descanse en el antebtrazo del explorador, se aplica el pulgar sobre el tendón del biceps, con el codo en flexión y la extremidad totalmente relajada.

3. Examen de la sensibilidad. Hemos de explorar la superficie lateral del brazo, que recibe ramas del nervio circunflejo, desde la punta del hombro hasta el codo. La zona de inervación genuina del N. circunflejo, es la situada sobre la zona lateral del deltoides. (

Nivel neurológico C5

Examen muscular

Reflejo

Sensitivo

1. Examen muscular: Ni el grupo deextensores de la muñeca ni el inervación unica de C6. El grupo de extensores de la muñeca, esta inervado en parte por C6 y C7. El biceps, como ya sabemos, esta inervado por C5 y C6. Para explorar la extensión de la muñeca, se fija el antebrazo y se cierran los dedos, se pide al paciente que extienda su muñeca, y una vez extendida; el explorador trata de luchar con fuerza contra esta posición. Los músculos radiales externos, que proporcionan gran parte del a fuerza de extensión son inervados por C6, en tanto, que el cubital posterior, es inervado por C7 . Por tanto, si la inervación de C6 se interrumpe, y la de C7 se conserva, la muñeca se desviara hacia el lado cubital durante la extensión. Cuando la inervación que queda ilesa es la de C6, la muñeca se desviara hacia el lado radial.

2. Examen del reflejo: Reflejo del Supinador Largo: El músculo supinador largo,esta inervado por el nervio radial, a travez del nivel neurológico C6. Para examinarlo, se sostiene el brazo del paciente, en la misma forma que para examinar el reflejo bicipital, y se percute el tendón del músculo en cuestión, en el extremo distal del radio, esta percusión, debe producir una pequeña sacudida radial. Reflejo Bicipital: ya comentado con anterioridad.

3. Examen de la sensibilidad: El nivel C6, proporciona sensibilidad a la superficie externa del antebrazo (nervio musculocutaneo) el pulgar, el índice y la mitad radial del tercer dedo. (

Nivel neurologico C6

1. Examen muscular: El tríceps, los flexo res de la muñeca y los extensores de los dedos, aunque en parte estan inervados por C8, reciben inervación predominante de C7. El triceps, esta inervado por el nervio radial (C7), y como sabemos es el extensor principal del codo. Para explorarlo se fija el brazo flexionado del paciente, en una zona inmediata al codo y se le indica que extienda el brazo, antes dre llegar a los 90° se comienza a oponer resistencia hasta descubrir la resistencia maxima que el paciente puede vencer. Los músculos flexo res de la muñeca, son el palmar mayor, que esta inervado por el n. mediano (C7) y el cubital anterior, que esta inervado por el nervio cubital (C8) . De los dos, es el Palmar Mayor el más importante. el cubital anterior, proporciona menos fuerza, pero hace la función de eje para la flexión, ya que si flexionamos la muñeca, nos daremos cuenta de que esta presenta una desviación cubital. Antes de examinar la flexión de la muñeca, se le indica al paciente que empuñe la mano; cuando la muñeca se haya flexionada, se sujetan los dedos, y se trata de extender la misma. Los músculos extensores de los dedos, que estan inervados por el nervio radial (C7) son: el extensor común de los dedos, el extensor propio del indice y el extensor propio del quinto dedo (Fig.5). Para examinarlos, se fija la muñeca en posición neutra y se le indica al paciente que extienda sus articulaciones metacarpofalangicas y flexione sus articulaciones interfalángicas, y el explorador trata de flexionar las falanges extendidas

2. Examen del reflejo: El reflejo del Tríceps, es inervado por el componente C7 del nervio radial. Para examinarlo, se descansa el brazo del paciente en el antebrazo del examinador, se percute el tendón del tríceps, en el sitio donde atraviesa la fosa olecraniana, pudiendose observar sacudidas a lo largo del antebrazo.

3. Examen de la sensibilidad: El nivel C7, proporciona la sensación al dedo medio, aunque a veces tambien es inervado por C6 y CS; por lo que no hay forma concluyente de poner a prueba la sensibilidad de C7.

Nivel neurológico C7

1. Examen muscular: El nivel CS, inerva fundamentalmente a los flexores de los dedos (Fig.5). Así, el flexor comun superficial de los dedos, es inervado por el nervio mediano (CS). el flexor común profundo de los dedos, esta inervado por los nervios mediano y cubital (CS), y los lumbricales estan inervados por los nervios mediano y cubital (CS y TI). El flexor comun profundo (flexiona la falange distal) y los lumbricales (que flexionan la articulacion metacarpofalangica) son inervados por el nervio cubital, los del lado cubital y por el nervio mediano, los del lado radial: asi; si hay una lesión de la raíz nerviosa CS, se debilita todo el musculo flexor profundo, pero si hay una lesion periférica solo del nervio cubital, por ejemplo, solo se producira debilidad de los dedos 4° y 5°. El flexor comun superficial (que flexiona la articulacion interfalangica proximal) solo tiene inervacion del mediano, y por lo tanto se puede ver afectado en una lesión de la raíz CS o bien en una lesión periférica del nervio mediano. Para examinarlos, se pide al enfermo, que flexione los dedos en las tres articualciones, y luego se cierran los cuatro dedos del explorador con los del paciente, y se trata de tirar de ellos para extenderlos. Conforme se evaluan los resultados, se debe constatar que articulaciones permanecen flexionadas.

2. Examen de reflejos: El nivel CS, no tiene ningun reflejo que podamos explorar.

3. Examen de la sensibilidad: CS proporciona sensibilidad a la región interna del antebrazo, a travez del nervio braquial cutaneo interno, asi como a los dedos 4° y 5°. El lado cubital del 5° dedo, es la zona donde la sensibilidad viene dada de manera más completa por el nervio cubital.

Nivel neurológico C8

1. Examen muscular: En este nivel, hemos de explorar la abducción y adducción de los dedos. La abducción de los dedos es realizada, por los musculos interoseos dorsales, que estan inervados por el nervio cubital (TI), el abductor del quinto dedo, tambien esta inervado por el nervio cubital (TI). Para examinar la abducción, se le dice al paciente que extienda los dedos, separandolos del eje de la mano, y el explorador, luego, ejerce presión sobre cada par de dedos, para intentar cerrarlos. Los adductores primarios de los dedos, son los interoseos palmares, que tambien estan inervados por el nervio cubital (CS, TI). Para examinar la adducción, se le dice al paciente que mantenga extendidos y juntos los dedos, mientras se trata de separarlos. Otra forma de explorarlo, es colocar un papel entre los dedos y se intenta extraerlo.

2. Examen de reflejos: TI, no tiene ningun reflejo a su cargo.

3. Examen de la sensibilidad: TI, proporciona sensibilidad a la porción interna del Brazo y a la porción interna y superior del antebrazo. (

Nivel neurológico T1

• Utilizada y de la que se han tomado los gráficos del presente artículo

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Bibliografías