exploracion fisica pediatrica
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Guía de Exploración Física en el paciente pediátrico. UGTRANSCRIPT
Campus León
División de Ciencias de la Salud
Departamento de Enfermería y Obstetricia Sede León
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA PEDIATRICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religión
Escolaridad
Informante (parentesco y escolaridad)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE:
Edad Estado civil
Escolaridad Ocupación
Estado de Salud Toxicomanías
PADRE:
Edad Estado civil
Escolaridad Ocupación
Estado de Salud Toxicomanías
HERMANOS:
Edad Sexo
Estado de Salud
FAMILIARES Que presenten alguna enfermedad importante
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de familia:
Nuclear Extensa Un solo padre Reconstituida
Funcionalidad:
Funcional Disfuncional
Dinámica Familiar:
Quién es el proveedor Quién cuida al niño
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PRENATALES:
Madre gesta Para Abortos
Edad del embarazo Semanas de gestación
Control Prenatal Dónde
Complicaciones en el embarazo Traumatismos
PERINATALES:
Características del trabajo de parto Duración del mismo
Semanas de gestación Donde se atendió
Complicaciones en el trabajo de parto
ANTECEDENTES NEONATALES INMEDIATOS:
Respiró y lloró al nacer Calificación Apgar
Ameritó maniobras de reanimación
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Ameritó estar en incubadora Tiempo Porqué
Edad escolar y adolescentes Incluir:
Antecedentes ginecológicos niñas
Edad de inicio de Telarca (desarrollo de la mama)
Edad de inicio de Pubarca (Aparición de vello púbico, labios mayores y axilas)
Edad de inicio de Adrenarca (Maduración sexual)
Edad de inicio de Menarca (Primera menstruación)
Ciclos menstruales: Frecuencia Duración Cantidad
Presencia de dismenorrea
En niños:
Pubarca (Aparición de vello púbico) Adrenarca (Maduración sexual)
Espermaquia (primera eyaculación)
ALIMENTACIÓN
Seno materno Cuánto tiempo
Ablactación Integración a la dieta familiar
Frecuencia y tipos de alimentos que consume:
Leche Huevos carne blanca carne roja verdura cereal leguminosas
Diario:
Cada 3er día
Semanalmente
DENTICION
Inicio de la dentición Cuándo la temporal Cuando la permanente
Número de piezas dentarias Piezas con caries
A usado aparato de ortodoncia (Especifique cuál y por qué?
HABITAT
Tipo de construcción Número de habitaciones
Cuenta con Agua Potable Luz Drenaje
Número de personas que viven Convivencia con animales
HIGIENE
Cada cuando se baña Cambio de ropa Lavado de dientes
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Edad de inicio del padecimiento
Tipo de padecimiento
Complicaciones
Evolución
Antecedentes Traumáticos
Antecedentes Alérgicos
Antecedentes Transfusionales
PADECIMIENTO ACTUAL: desglosar signos y síntomas de manera cronológica , posteriormente hacer la semiología detallada de
cada uno de los signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la respuesta que tuvo con ellos.
EXPLORACION FISICA
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso Talla PC PT SI CB
CP Plicometría Medición de Fontanela anterior IMC
SIGNOS VITALES:
T/A FC FR Temp. Corporal
INSPECCIÓN GENERAL
Sexo Edad aparente Conformidad Edo. Nutricional
Expresión Facial Marcha Movimientos espontáneos
Características del llanto Tipo de respiración
Cooperación Características de lenguaje Acompañado
PIEL
Coloración Humedad Sensibilidad temperatura
Erupciones Descamaciones Ulceraciones
Cicatrices Edema Nódulos Equimosis
Hemangiomas Petequias Huellas de rascado
Manchas mongólicas
FANERAS
Características del pelo Cabeza Axilar Pubiano
Coloración de la uñas Forma Fragilidad
Distribución anormal del tejido linfático(tamaño, confluencia, coloración, movilidad, aumento de la temperatura local, dolor a la palpación)
CABEZA
Forma del cráneo Implantación del pelo Fragilidad
Opacidad Tiña Impétigo Forúnculos
Parásitos Anomalías óseas
Cráneo Tabes (reblandecimiento o adelgazamiento)
Asimetría Facial Debilidad muscular
Cefalohematoma Hematoma Subgaleal
Fractura parietal con Hundimiento
OJOS
Agudeza visual Nistagmus Parálisis
Párpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chaliazión)
Conjuntiva y Córnea ( queratitis, conjuntivitis, ictericia)
Pupilas (simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia)
Fondo de Ojo (Papiledema, Atrofia de papila, vasos)
OIDOS
Agudeza Auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpánica (integridad, coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia de secreciones o cuerpo extraño)
NARIZ
Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas)
Secreción (características)
Obstrucción (desviación del tabique, pólipos, pseudomembranas, cuerpo extraño, hipertrofia de cornetes)
BOCA Y FARINGE
Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis)
Paladar: integridad aspecto
Dientes: higiene número de piezas caries
manchas mala oclusión
Mucosa bucal color humedad lesiones petequias
Lengua: tamaño Inflamación Saburral
frenillo Tumoraciones
Amígdalas: Hiperemia Hipertróficas Edema Ulceras
Exudado Pseudomembranas Abcesos
CUELLO
Forma Tamaño Edema Dolor
Flexibilidad Posición de la tráquea
Tiroides (tamaño, consistencia desplazamiento)
TORAX
Tamaño Forma Simetría Movimientos
Tipo de respiración FR Percusión
Vibración Vocalización
CORAZON
FC Localización del latido Ruidos Cardiacos
Soplos Cardiomegalia Arritmias
Parálisis del diafragma
ABDOMEN
Reflejos cutáneos Hernias Cicatriz umbilical
Volúmen Forma Peristalsis y localización
Hiperestesias Tono muscular Dolor a la presión
Hígado Bazo Riñón Vejiga
Tumoraciones: Localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad, dolor.
EXTREMIDADES
Deformidades congénitas: luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié Bott, equino, varo, acondroplasia
Adquiridas: raquitismo, sífilis, tuberculosis, artritis reumatoide
Articulaciones: aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color, movilidad
GENITALES
Deformidades Hernias
Pene: fimosis, adherencias prepuciales, hipospadias
Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático,
varicocele
Vulva: himen, adherencias, secreción, clítoris, integridad
ANO RECTAL
Atresia Fisuras Condilomas Prolapso Rectal
Eritema perianal Absceso perianal Aspecto
VASCULAR PERIFERICO
Características del pulso Variaciones en las extremidades
Cambios de coloración en la piel Pulso T/A
Llenado capilar
NEUROLOGICO
Estado mental Nivel de conciencia Cooperación
Orientación: tiempo lugar persona
Actitudes o movimientos anormales Memoria
Reflejos de moro búsqueda Succión Deglución Prensión
Irritabilidad Grito cefálico Lenguaje PC
PARES CRANEALES
I. Olfatorio:
II. Óptico: Campos visuales Fondo de ojo
III, IV,V: Pupilas: tamaño Simetría
Respuesta a la luz Acomodación
Reflejo concensual Nistagmus
Movimientos oculares Estrabismo
Ptosis Parálisis
VI Motor : Estrabismo convergente
VII Asimetría facial Percepción gustativa 2/3 anterior a la lengua
VIII Agudeza auditiva Conducción aérea Ataxia
IX, X Desviación de la úvula Reflejo nauseoso Acumulo de Secreciones
XI Exploración de esternocleidomastoideo y trapecio
XII Protrusión de la lengua Temblor
Atrofia Fibrilación
REFLEJOS
Osteotendinosos: bicipital Tricipital
Radial Patelar Aquilano
Clonus patelar Clonus Aquilano
Superficiales: Abdominales Cremasteriano Patelar
Hoffman Oppenheim Chadock
COORDINACIÓN
Prueba dedo – nariz
Movimientos alternos
Prueba talón rodilla tibia
Pie del paciente e índice del examinador
Temblores Disimetría
FENOMENOS AUTONOMICOS
Áreas de resequedad Hipersudoración
Uniformidad de temperatura Reflejo Cilioespinal
SISTEMA MOTOR SENSORIAL
Desarrollo muscular Limitación al movimiento pasivo
Movimientos voluntarios Debilidad Rigidez
Tono muscular Fuerza muscular
MUSCULAR
Espasticidad Movimientos Involuntarios Mioclonias
Movimientos Atetósicos Fasciculaciones
Coreicos Tics Convulsiones
Dolor Temperatura Tacto
COLUMNA VERTEBRAL
Signos Meningeos Rigidez de Nuca Kernig
Brudzinski Cefálico Brudzinski Contralateral
Curvas normales Espasmos Musculares
Flexiones Opistotonos
Mielomeningocele Escoliosis
Xifosis Quiste Piloridal