EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES

I: OLFATORIO- Hacer oler al pte (chocolate, café, perfume) cada fosa nasal por separado, inspirando profundamente 3-4

veces, y q cierre los ojos- Con un espejo hacerlo respirar sobre él y ver si se empaña, fosa por fosa

Alteraciones:- Anosmia: ausencia de olfacción. Causas locales como el deterioro de la mucosa por rinitis, o centrales x ejp:

lesión de la cintilla olfatoria x tumores de la hipófisis o del lóbulo frontal y fracturas de la FCA que seccionan el nervio (mayormente unilateral)

- Hiposmia: disminución de olfacción, debido a una elevación del umbral olfatorio discriminatorio. - Parosmia: percepción de olores distintos a los reales - Cacosmia: percepción de malos olores (desagradables)

*Toda cacosmia es una parosmia, pero no toda parosmia es una cacosmia - Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos- Hiperosmia: exageración del olfato

*Causas de compromiso del IPC: Traumatismos craneales, secuelas quirúrgicas, TU 1rio o 2rios, enf de las fosas nasales, envejecimiento, Parkinson, consecuencia de la utilización de algunos fármacos, psicógena, en algunos tipos de epilepsia. 45% sin causa.

II: ÓPTICOAgudeza visual: mandar a leer al pte- Tabla de snellen para la visión lejana (Se examina cada ojo por separado, a una distancia de 6mts)- Tabla de Rosenbaun y Jaeger para la visión cercana (cada ojo x separado a 30cm)- Si hay una alteración visual que le impide leer las tablas se explora:

*Visión cuenta dedos: el pte distingue claramente la mano y sus partes, puede contar los dedos, se debe registrar a cuanta distancia conto los dedos (visión cuenta dedos/30cm)*Visión bultos: el pte ve una masa amorfa y es incapaz de distinguir detalles*Visión Luz: el paciente no distingue los objetos, pero percibe un estimulo luminoso y el lugar de donde proviene

Campos visuales: - “Campimetría por confrontación”: el médico debe colocarse al frente del pte a unos 70 cm, el pte se cubre un

ojo con la palma de la mano y mira fijamente la nariz del médico, igual lo hace este pero cierra el ojo contrario. El médico moverá un dedo o un bolígrafo de la periferia al centro, en cada uno de los “cuadrantes” de la mirada por separado. El pte sin mover los ojos debe decir cuando ve el objeto.

Alteraciones:- AMAUROSIS: ceguera (homolateral)- HEMIANOPSIAS: perdida de la mitad del campo visual (siempre en forma bilateral)

*Hemianopsia Heterónima Bitemporal: lesión en el quiasma óptico (compresión por TU hipófisis, craneofaringeoma o Tu del 3er ventrículo)* Hemianopsia Heterónima Binasal: lesión periquiasmática, es decir parte externa del quiasma (rarísima compresión por calcificación de la A. carótida interna)*Hemianopsia Homónima Der/Izq: lesión retroquiasmática, en la cintilla óptica, lóbulo temporal u occipital (ACV, tumores, traumas). Si el defecto es Der la lesión es Izq y viceversa.

- CUADRANTANOPSIAS: defectos en cuadrantes del campo visual, son homónimas y pueden ser superiores o inferiores * Cuadrantanopsias homónimas superiores: lesión de las radiaciones ópticas inferiores del lado contrario al defecto del campo visual* Cuadrantanopsias homónimas inferiores: lesión de las radiaciones ópticas superiores del lado contrario al defecto del campo visual

- ESCOTOMAS: son manchas dentro del campo visual, Causa: falta de percepción de una porción de la retina o coroides lesionadas, o por cualquier daño de la vía óptica *Escotomas centrales: lesiones del N óptico entre el quiasma y la papila, Causa: lesiones desmielinizantes, gliomas del N. óptico*Escotomas Bitemporales: lesiones quiasmáticas precoces *Escotomas Homónimos: lesión unilateral del extremo de la corteza calcarina, Causa: tumores, traumas

- AUMENTO DEL PUNTO CIEGO: aum del volumen del disco óptico (papila) por papiledema a consecuencia de hipertensión endocraneana

Percepción de los colores: (conos) 3 colores, rojo, verde y azul, exploración: tabla de Ishihara.Alteraciones:

- Discromatopsia: alteración de la visión de los colores - Daltonismo: (congénito) discromatopsia para el rojo y el verde- Acromatopsia: visualización de los objetos sin Color (lesión occipital)- Metacromatopsia: objetos de color diferente del real - Monocromatopsia: cuando todo se ve de un solo color, (ejp amarillo, xantopsia)Fondo de ojo

Alteraciones oculares:- Oftalmoplejías: parálisis ocular, puede ser: internas (pupilas), externas (músc extraoculares) y completas

(ambas alteraciones)- Nistagmo: movimientos oscilatorios, rítmicos, repetitivos e involuntarios de los ojos

III: MOTOR OCULAR COMÚNESG: (N. motor) Músculos: Recto medial, superior e inferior, Elevador del parpado sup, y obliculo inferior (menor)EVG: (N. Edinger Westphal) parasimpático: músculo constrictor de la pupila y ciliar Exploración:

- Músculos: el médico se coloca a la altura del pte “cara a cara” se le pida q siga el índice con la mirada a distintas direcciones, sin mover la cabeza.

- Iris: REFLEJOSFotomotor (directo): colocar una luz oblicuamente al ojo, se produce miosis inmediata, cada ojo por separadoConsensual (Fotomotor indirecto): se ve miosis en el ojo no alumbrado, colocar la mano en el centro de la nariz para q no pase luz al otro lado.Acomodación y convergencia: pedir al pte q mire el dedo índice del médico a 50 cm, luego acercárselo a 10cm. Va a haber miosis y convergencia de la mirada.

*Parálisis: ptosis palpebral, midriasis, ausencia de reflejos, Estrabismo Divergente

IV: PATÉTICO O TROCLEAR- ESG: Inerva al músculo Oblicuo superior (mayor), el cual mueve el ojo hacia abajo y adentro, viendo la punta

de la nariz.*Parálisis: ojo con la mirada hacia arriba y afuera

VI: MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS- ESG: Inerva el recto lateral, movimiento hacia afuera.*Parálisis: estrabismo convergente

VII: FACIAL- Motor: que haga movimientos en la cara viendo la simetría (mirar hacia arriba, arrugar la frente, cerrar los

ojo fuerte, fruncir el ceño, silbar, mover los labios y mostrar los dientes, picar un ojo y el otro)- Sensitivo: (gustativo), se le pide al pte q identifique con los ojos cerrados, los sabores salado dulce, amargo y

ácido, utilizar sustancias solubles en agua como la sal, el azúcar, el sulfato de magnesia (sal de epsom) y el vinagre, antes de comenzar se instruye al pte para q señale el sabor q percibe y si no sabe leer q afirme o niegue al preguntarle, la solución se coloca con un hisopo de algodón sobre el dorso de la lengua en cada lado por separado, la lengua debe permanecer fuera de la boca hasta q el pte identifique el sabor, enjuagarse la boca antes de pasar al siguiente sabor. *2/3ant lengua

*La mitad superior del núcleo del facial le da la inervación a la mitad superior de la cara y este recibe información de ambas cortezas frontales, (musculo frontal, superciliar y mitad sup del orbicular de los ojos*La mitad inferior del núcleo del facial le da la inervación a la mitad inferior de la cara y recibe información de solo la corteza contralateral, (músculo elevador del labio superior, orbicular de la boca, nasales, mitad inf del orbicular de los ojos)

Alteraciones: Parálisis facial central:

- Lesión en: haz corticobulbar. - Es contralateral a la lesión - Se observa parálisis de la mitad inferior de la hemicara, la mitad superior no se altera pudiendo cerrar el ojo y

arrugar la frente , desviación de la comisura bucal hacia el lado opuesto - Se acompaña de hemiplejia directa casi siempre

Parálisis facial periférico o de Bell: - Lesión: del núcleo o de cualquier parte del trayecto de nervio propiamente dicho- Es Homolateral a la lesión - Se observa parálisis de toda la hemicara, tanto de la mitad superior como de la inferior, la mejilla de ese lado

está fláccida, las arrugas y los surcos faciales se alisan, la comisura labial desciende, la ceja desciende, imposibilidad de ocluir el parpado, hay lagoftalmos, hay epifora (xq las lagrimas no pueden entrar en el conducto lagrimal). El lado sano desvía todos los rasgos faciales hacia él.

- Si se lesiona en su recorrido intrapetroso habrá además de la parálisis motora, audición dolorosa (hiperacusia) y perdida del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua

- Signo de Bell: cuando se le pide al paciente que cierre los ojos, el ojo del lado paralizado se dirige hacia arriba quedando a la vista la esclerótica

- *Lesión del tallo: “Sx de Millard Gubler”, hay lesión del facial (parálisis periférica), hemiplejia contralateral (hemiplejia alterna) y acompañado en ocasiones de lesión del VI PC del mismo lado (estrabismo convergente)

VIII: AUDITIVO O VESTÍBULOCOCLEARRama COCLEAR: “Audición”- VÍA: (ASE) Receptor: órgano de corti (coclea), 1ra Neurona: glánglio espiral o coclear (coclea) es una neurona

bipolar, cuya prolongación central forma el nervio coclear, este junto con la rama vestibular, pasa x el CAI, sale del pañasco junto al VII PC, entran al tallo por el surco medulopontino. 2da Neurona: Núcleos cocleares ventral y dorsal, sus fibras se cruzan al lado contralateral y forman el cuerpo trapezoide, luego las fibras ascienden formando el lemnisco Lateral (algunas fibras de este lemnisco se van al coliculo inferior), 3ra Neurona: Núcleo genículado medial del tálamo. 4ta Neurona: giros transversos del giro temporal superior

Alteraciones- Hipoacusia: reducción de la audición. De conducción: alteraciones en oído externo y medio, De percepción o

neurosensorial: alteraciones del oído interno y del nervio coclear - Anacusia o sordera: perdida de la audición - Tinitus o Acufeno: percepción de sonidos agudos muy finos que no proceden de ninguna fuente externa,

comparables a: chirridos, pitidos, silbidos, zumbidos.Exploración: - Agudeza auditiva: se pronuncian 3 letras o números en voz baja, a unos 60 cm detrás del paciente, este

ocluyendo el CAE contralateral. Si 50% o + de las palabras son incorrectas, existe hipoacusia, si se detecta hipoacusia se aplica:

- Pruebas con el diapasón: Weber, Rinne, Schwabach- Audiometría: es para medir con exactitud la audibilidad sobre detalles del tono, intensidad, inscribiéndola en

una grafica o audiograma, se usa un Audiómetro

Rama VESTIBULAR: “Equilibrio”- VÍA: (APE) Receptores: canales semicirculares, utrículo y sáculo, sus fibras se van con la coclear por el CAI. 1ra

Neurona: Ganglio vestibular o de Scarpa (en CAI). 2da Neurona: núcleos vestibulares: sup, inf, lat y med. Luego hace conexiones con: cerebelo (archicerebelo), médula (haz vestibuloespinal), haz longitudinal medio, con vías acústicas, núcleos oculomotores (III, IV, VI PC), corteza cerebral (vía vestibulocortical), asegurando el equilibrio del cuerpo

Alteraciones- Vértigo: sensación de giro o alucinación de movimiento. Vértigo objetivo: percepción de que los objetos giran

alrededor. Vértigo subjetivo: el sujeto percibe su movimiento respecto al medio- Mareo: sensación displacentera de disbalance, tanto postural como en la marcha, a veces acompañado de

oscilaciones de los objetos vistos- Excitación vestibular: Nistagmus; pérdida del equilibrio, vacilación o tendencia a caer hacia un lado;

Desviación cinética de los movimientos voluntarios Exploración- Prueba índice-indice: pte con los miembros sup e índice extendidos hacia adelante, toque con la punta de los

índices los índices del examinador (ojos abiertos y cerrados). Si hay compromiso laberintico, los índices se desvían al lado afectado

- Prueba índice-nariz: q el sujeto trate de tocarse la punta de la nariz con cada uno de sus índices, colocados a distancia con los brazos separados (ojos abiertos y cerrados).

- Prueba de Romberg: si hay patología vestibular: pte de pie “firme” q cierre los ojos, produce tendencia a caer hacia el lado lesionado (lateropulsión)

- Marcha: si hay patología vestibular: Con los ojos abiertos: marcha en zigzag. Con los ojos cerrados: marcha en estrella de Babinski

- Pruebas por el especialista: *Prueba de rotación *Prueba térmica*Prueba Galvánica

IX: GLOSOFARINGEO*Sensitivo: 1/3post lengua tanto sensitiva como gustativa*Motora: músc estilofaringeo *Parasimpático: glándula parótida

Alteraciones- Motora: q diga “aaa” se observa la contracción de los músculos faríngeos- Sensitiva (gustativa): explorado junto al Facial *1/3post lengua- Reflejo nauseoso: excitar el velo del paladar y pared faríngea con un bajalengua. *La via aferente sensitiva va

por este PC pero la eferente motora por el vago. Alteraciones- Ageusia: pérdida total del gusto- Hipogeusia: dism del gusto- Parageusia: percepción de sabores distintos a los reales- Neuralgia glosofaríngea o de Wilfred Harris: dolor lancinante al deglutir

X: VAGO O NEUMOGÁSTRICOExamen del velo del paladar: - Pasiva: Observar la simetría del velo del paladar- Activa: Hacer presión sobre la lengua con la ayuda de una bajalengua y una excelente luz, se le pide al pte q

pronuncie la silaba “aaa” normalmente se debe elevar el velo del paladar en forma simétrica y la úvula se mantiene en el centro

Examen de la laringe: - Mandar a deglutir al pte, quien puede ayudarse con un sorbo de agua, se observa el movimiento de ascenso y

descenso de la laringe. - La laringoscopia permite verificar la paresia o parálisis de las cuerdas vocales del mismo lado lesionado - Si hay alteración de este par puede haber voz bitonal, disfoníaFunción parasimpática: puede haber bradicardia, taquicardia, trastornos respiratorios, GI…

XI: ESPINAL Fuerza muscular: - Trapecio: Mandar a elevar los hombros en contra de la resistencia del médico - ECM: izq, q el pte gire la cabeza con fuerza hacia el lado derecho, en contra de la mano del médico, (se ve el

relive del ECM izq), igual del otro lado.

XII: HIPOGLOSO*Motora: todos los musculos de la lengua excepto el palatogloso

- Pedirle al pte q mueva la lengua en todas las direcciones, arriba, abajo, los lados. Para explorar la fuerza de los músculos, se puede oponer a sus movimientos con un sacalengua.

Alteraciones- Lesión supranuclear: bilateral: no hay atrofia ni fasciculaciones.

Unilateral: la lengua se desvia al lado sano.

- Lesión nuclear: suele ser bilateral, con atrofia y fasciculaciones

- Lesión infranuclear: