experiencias de mejora de la epoc en dos Áreas de salud de Ávila: desarrollo de un proyecto de...

Desarrollo de un proyecto de mejora continua de calidad en el servicio de EPOC en Piedrahita

Planificar, desarrollar, controlar, ajustar…planificar...

Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

Planificar para mejorar

Desarrollo de un ciclo de mejora para el servicio de

EPOC en Piedrahita (Ávila) 2005


Definición del problema

Objetivo de cartera 2004

Cobertura alcanzada

Diferencia negativa

47,1% de los casos esperados (122 casos)

35,1% (91 casos)

Diferencia negativa de 25,4%.

No había datos de si los 91 pacientes incluidos en el servicio, cumplían o no los criterios de inclusión.


Justificación

Hay baja cobertura en el servicio de EPOC (35.1%) de los casos esperados.

Se desconoce si los registrados como pacientes de EPOC cumplen criterios de inclusión


Criterios de inclusión

Paciente mayor de 40 años que tiene realizada una espirometría donde el FEV1 / FVC < 70% y el FEV1 < 80%

Paciente mayor de 40 años con antecedente de hábito tabáquico, tos, expectoración y disnea y en cuya espirometría se aprecia un FEV1 /FVC < 70%

Paciente menor de 40 años con criterios diagnósticos de EPOC Excepciones: Pacientes de cualquier edad con diagnóstico previo

de EPOC a los que hay imposibilidad de realizar espirometría por diversas causas

La realización e interpretación de espirometrías es indispensable para la inclusión de pacientes en este servicio salvando las excepciones.


Análisis de causas

Se trabaja poco con protocolos

Hay baja cobertura en el servicio de EPOC

EstructuraProfesionales

Usuarios

Organización

Sólo hay un espirómetro

Falta de transporte desde los pueblos al centro

Población dispersa Los especialistas la asumen

Baja alerta entre los médicos de la importancia de la espirometría en el diagnóstico

Se hacen pocasEspirometrías

Falta de entrenamiento en la técnica de realización

No se registran todos los casos

No se registran las excepciones

No se registran los controlados por el especialista

No hay cita previa para espirometrías programadas

No hay horario fijado para espirometría programada

No está definido el profesional responsable de espirometrías programadas

El espirómetro se saca poco del centro

El paciente rehúsa hacerse la prueba

Va al especialista directamente

Problemas de accesibilidad

El paciente no colabora por causas no incluidas en las excepciones


Objetivos

Aumentar en un 12% la cobertura en el servicio de EPOC

Conseguir que el 90% de los pacientes incluidos cumplan alguno de los criterios de inclusión.

Conseguir que los profesionales de la salud conozcan la técnica e interpretación de la espirometría

Poner en marcha y establecer un servicio de realización de espirometrías en el centro de salud


Criterios y estándares de calidad establecidos

Criterio Aclaraciones Excepciones Estándar

La cobertura alcanza el objetivo de la GAP para el 2005

47,1% de los casos esperados

Los pacientes incluidos en servicio EPOC cumplen criterios de inclusión

•Espirometría diagnóstica en la historia •Informe del especialista donde consta el diagnóstico de EPOC con o sin el resultado de la espirometría

Imposibilidad de realizar espirometría por las causas que se citan en NTM

90%

Los profesionales del equipo conocen la técnica y la interpretación de la espirometría

Sirve participar en las actividades formativas del equipo que se programen sobre el tema en el año 2005

70%

Existe un servicio de espirometrías en el Centro de Salud


Indicadores

Nº de pacientes incluidos en el servicio EPOC/Nº de casos esperados de EPOC

Nº de pacientes que cumplen criterios de inclusión/Nº de pacientes totales con EPOC

Nº de profesionales que reciben formación en espirometría y EPOC /Nº total de profesionales del equipo

Se citan y realizan espirometrías en el Centro de Salud


Intervención

Medidas correctoras


Tareas a realizar por la responsable de calidad

Realizar el documento baseHacer los estudios previos Planificar las actuaciones Organizar el servicio de espirometríaDistribuir las tareasEvaluación inicial y final Información al equipoPublicación de resultados


Tareas a realizar por el grupo de mejora

Poner en marcha el servicio de espirometrías

Revisión y calibración del espirómetro por parte del equipo técnico de la GAP

Establecer un equipo de médic@s y enfermer@s para la realización de espirometrías en el centro de salud

Establecer un horario y un sistema de citaciones para este servicio


Tareas a realizar por cada CPF

Revisar sus listados del servicio 307 Registrar a pacientes EPOC conocidos

y no incluidos por cualquier causaRevisar la historia de los pacientes

incluidos y comprobar si cumplen o no cumplen el criterio de inclusión, considerando las excepciones como que sí cumplen.

Eliminar a los que no cumplen


Tareas a realizar por el responsable de formación continuada

Programar las sesiones formativas para todo el equipo:Un taller práctico de espirometríasUna sesión teórica sobre EPOC:

diagnóstico y tratamiento


ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO DE ESPIROMETRÍA

Se crea un equipo de 1 médic@ y 4 enfermer@s que se entrenan específicamente

Se destinan cuatro horas semanales a este servicioSe establece la cita previa a través de mostrador y se

asignan 20 min. por espirometría. Ledesma Martín et Al. Centro de Salud de Piedrahita (Ávila)

Tareas a realizar por el equipo de espirometría

Realizar formación especial en técnica e interpretación de espirometrías

Realizar la espirometría a los pacientes que no la tienen hecha, si no son excepciones.

Interpretar los resultados Registrar los resultadosInformar al médico responsable del

paciente


Actividades previas a realizar por el auxiliar de clínica

Enviar el espirómetro a la gerencia para su calibración mensual

Repuesto de cinta de impresión, papel de impresora y boquillas

Control de la carga de bateríaLimpieza del material


Criterios técnicos y de calidad exigidos a las espirometrías

Aceptabilidad: La morfología de la curva es correcta

Reproducibilidad: No existe una diferencia > de 200cc entre el FEV1 o la CVF de las dos mejores curvas

Test post-broncodilatación: Positivo si CVF↑ 200 cc y más de un 12% (Si es positivo no es EPOC).


Resultados

Evaluación de una muestra aleatoria obtenida por la GAP entre la población del servicio EPOC


Datos descriptivos de los pacientes incluidos en EPOC (n=172)

Edad

020406080

100120

0 50 100 150 200

Edad

Se diagnostica demasiado tarde, Hay un número de mujeres elevado


10; 6%18; 10%

70; 40%

75; 43%

grupos de edad EPOC

<60>59 y <70>69 y <80>79

116

56

distribución por sexo

Varones

mujeres

Antecedentes de tabaquismo (n =172)


42%

8%

49%

tabaquismo en varones incluidos en EPOC

fumadores y ex

no fumadores

no consta el dato

6%

39%56%

tabaquismo en mujeres incluidas en EPOC

fumadoras y ex

no fumadoras

no consta

Antecedentes de tabaquismo

si no no consta

varones 50 10 59

mujeres 3 21 29

5

15

25

35

45

55

65

antecedentes de tabaquismo en varones y mujeres

varones mujeres

Antecedentes de tabaquismo

El registro del tabaquismo es bajo En los varones predominan los fumadores En las mujeres predominan las no fumadoras

“Sin tabaco no hay EPOC”.

Evaluación 2005. Criterio1: Cobertura

cobertura servicio EPOC

91

67

105

172

0

50

100

150

200

cobertura de EPOC enevaluación de 2004

después de depurar ellistado

nuevos durante laintervención

cobertura después dela intervención

inicial; 35

propuesto; 47

alcanzado; 67

0

20

40

60

80

Cumplimiento de objetivo de cobertura en % de casos esperados incluidos en servicio de EPOC

inicial

propuesto

alcanzado

Indicador = 67,18%

Nº de pacientes incluidos en el servicio*100 Nº de casos esperados de EPOC

Cumplimiento de criterio: Sí


Evaluación 2005. Criterio2:Cumplen criterio de inclusión el 90% (n=40)

Indicador = 70%Nº de pacientes EPOC que cumplen criterios de inclusión =Nº de pacientes totales con EPOC

Cumplimiento de criterio: Parcialmente . (Propuesto el 90% y conseguido el 70%)


2870%

1230%

evaluación cumplimiento de criterio de inclusión

Cumplen criterio No cumplen

asistencia al 1º taller de espirometría

71,42 75 72,72

28,58 25 27,28

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% no asisten

% asisten al taller

asistencia a sesión formativa con neumólogo sobre manejo de EPOC

85,70%

12,50%

14,30%

87,50%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

médicos enfermería

no asisten

asisten

Evaluación 2005. Criterio3:Formación (70%)

Nº de profesionales que reciben formación en espirometría *100 = 73Nº total de profesionales del equipo

Nº de profesionales que reciben formación en manejo EPOC*100 = 85,7Nº total de profesionales médicos del equipo

Cumplimiento del criterio: Sí

Indicadores


Se ha puesto en marcha el servicio de realización e interpretación de espirometrías.

Se han designado personas responsables que reciben entrenamiento específico

Se han designado un día a la semana (4 horas) para su realización

Se ha organizado la forma de citaciónDurante el período de la intervención hemos

realizado 35 espirometrías en los que se ha observado la aceptabilidad, reproducibilidad y si es o no diagnóstica, con prueba pre y post- brocodilatación.

Cumplimiento de criterio Si

Evaluación 2005. Criterio 4:Servicio de

espirometrías


Conclusiones. Hemos avanzado pero no nos damos por satisfechos porque …

Los pacientes con EPOC de nuestro Centro de salud, se diagnostican en fases muy tardías de su enfermedad. Solo hay 28 pacientes menores de 70 años (16.18%)


Conclusiones. Hemos avanzado pero…no nos damos por satisfechos

La población femenina incluida en servicio de EPOC es demasiado alta considerando el antecedente de tabaquismo. Esto nos hace suponer que gran parte de esos casos, no son EPOC sino que, con mayor probabilidad, se encuadran en otros diagnósticos fundamentalmente, el asma.



El antecedente de tabaquismo no está registrado en una importante cantidad de historias clínicas.



El grado de cumplimiento del criterio de inclusión fue de 70 %, a pesar de haber depurado los registros de forma intensiva al inicio del ciclo.


Evaluar para seguir mejorando

Atención a pacientes crónicos de EPOC. Segundo ciclo de

mejora. Piedrahita (Ávila) 2006


Definición del problema

Existe un número muy bajo de pacientes con edad inferior a los 70 años en el servicio de EPOC

El 30 % de los pacientes del servicio de EPOC, no cumplen criterios espirométricos.


El análisis de causas del nuevo problema

Los pacientes de EPOC se diagnostican y en fases avanzadas El 30% no cumple criterios espirométricos

Usuarios

Estructura Profesionales

Organización

No se hace búsqueda activa entre los fumadores

Se citan pocos pacientes para espirometría

Los pacientes asmáticos se incluyen en el servicio EPOC

Falta rodaje en el servicio de realización de espirometrías

Se desconoce el antecedente de tabaquismo

Falta un protocolo de asma

Se consideraban similares

Están poco sintomáticos

Falta de confianza

Se envía al especialista Evitar desplazamientos

No se valora la importancia del diagnóstico precoz

Es un servicio joven

Falta reciclaje hospitalario

El espirómetro no rinde

Faltan medios de transporte de pacientes

No se calibra en el propio centro

No tiene programa informático

Está anticuado

No está hecho el censo de fumadores

No hay coordinación entre el servicio de tabaquismo y el de EPOC

El registro de las espirometrías hechas y de sus resultados no es adecuado

No comunicación ágil entre responsables del servicio de espirometría y el médico del paciente

No son conscientes del problema

No son capaces de hacer la espirometría correctamente No quieren o no pueden dejar el

tabaco

Hay un porcentaje bajo de consultas programadas para actividades preventivas

Están asintomáticos o síntomas insidiosos

Niegan tener ningún problema de salud en relación con el consumo de tabaco


Objetivos

Alcanzar la cobertura objetivo de la GAP para 2006

Conseguir que los incluidos en servicio EPOC cumplan criterio de inclusión

Diagnosticar la enfermedad más precozmente

Conseguir que se registre el hábito de consumo de tabaco

Registrar las espirometrías en el Centro

Criterios y estándares de calidadCriterio Aclaraciones Excepciones Estándar

La cobertura alcanza el Objetivo de la GAP para el 2006

75,3% de esperados

Los pacientes incluidos en servicio EPOC cumplen algún criterio de inclusión

• Espirometría diagnóstica en la historia • Informe de especialista donde consta el diagnóstico de EPOC con o sin el resultado de la espirometría

Imposibilidad de realizar espirometría por las causas que se citan en NTM

90%

Se disminuye en 2 años la edad media de los pacientes del servicio

La edad se extrae del listado de TIS 100%

Se incrementa un 10% el número de pacientes de edad <70

Total de incluidos en EPOC a fecha evaluación 06

100%

En las historias de EPOC debe estar registrado el hábito de consumo de

tabaco

Actual o pasada 90%

Registro de espirometrías con resultados

• Archivar una copia en el Centro• Resultado en términos de Aceptable reproducible y test post broncodilatador positivo o negativo o no procede

50%


Indicadores

Nº de pacientes incluidos en el servicio EPOC/Nº de casos de EPOC esperados*100= 75,3%

Nº de pacientes EPOC que cumplen criterios de inclusión/Nº de pacientes totales con EPOC*100= 90%

Edad media EPOC 2005/ Edad media EPOC 2006 ≥ 1,02

Pacientes <70 años 2006/ Pacientes < 70 años 2005 ≥ 1,1

Nº de historias de pacientes incluidos en el servicio de EPOC con registro de tabaquismo/ Nº de historias de pacientes incluidos en el servicio de EPOC

Nº de espirometrías registradas en el libro de registro con resultados/Nº de espirometrías citadas por mostrador*100 ≥ 50%


Intervención

Medidas correctoras


Actividades a realizar por la responsable de calidadRealizar el documento baseHacer los estudios previos Contacto con los directivos. Petición de un

nuevo espirómetroPlanificar las actuaciones Mantener el servicio de espirometría.Distribuir las tareasEvaluación inicial y final Información al equipoPublicación de resultados


Actividades a realizar por la responsable del programa

Crear junto con el responsable del servicio de deshabituación tabáquica un censo de fumadores

Establecer un protocolo en el centro de captación y derivación a espirometría de los fumadores mayores de 40 años

Abrir un libro de registro de las espirometrías que se hacen en el centro donde aparezca el resultado


Actividades a realizar por cada CPF

Revisar sus listados del servicio 307 Revisar la historia de los pacientes incluidos y

comprobar si cumplen o no cumplen el criterio de inclusión, considerando las excepciones como que sí cumplen.

Eliminar a los que no cumplen y sobre todo depurar los listados de los pacientes sin antecedente de tabaquismo y con síntomas compatibles con asma


Actividades a realizar por el responsable de formación continuada

Programar y realizar actividad formativa en diagnóstico diferencial Asma / EPOC


Protocolo de búsqueda activa de pacientes EPOC no diagnosticados

Censo de fumadores Programa de

deshabituación tabáquica

Paciente mayor de 40 años que acude a consulta

Servicio de espirometría

Servicio de EPOC

Citación para espirometría

Incluir en censo de fumadores

Nombre EdadSexoAños de fumadorNº cigarros/día

Si la espirometría es diagnóstica:

INCLUIR EN EPOCIncluir en programa

de deshabituación tabáquica

FumadorEx fumadorRiesgo laboral o ambientalSíntomas persistentes de tos, expectoración o disnea

Fumador


Resultados

Evaluación de una muestra aleatoria obtenida desde la GAP entre la

población EPOC


Datos descriptivos de la población incluida en servicio (n= 164)

Edad 2006

0

20

40

60

80

100

120

0 50 100 150 200

Serie1

distribución por sexo 2006

119

45

varones 2006

mujeres 2006

mayores y menores de 70 años en servicio de epoc 2006

mayor de 70; 72%

28%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

menor de 70

mayor de 70


Comparamos con la evaluación de 2005

distribución por sexo 2005 y 2006

5745

117 119

0

20

40

60

80

100

120

140

mujeres2005

mujeres 2006

varones 2005

varones 2006

menores de 70 años incluidos en el servicio

<70 en 2005; 28

<70 en 2006; 46

0

10

20

30

40

50

<70 en 2005

<70 en 2006


73.5

74

74.5

75

75.5

76

76.5

77

2005 ; 76,59

2006 ; 74,55

Edad promedio en 2005 y 2006

año 2005 y año 2006

Ed

ad p

rom

edio

Criterio 1. La cobertura alcanza el objetivo para el 2006 (189 pacientes que corresponden al 75,3% de los casos esperados)

Cobertura alcanzada: 164 (65.3% de casos esperados)

Cumplimiento de criterio: Parcialmente

cobertura alcanzada respecto a la propuesta

164189

cobertura alcanzada2006

cobertura propuesta

Indicador = 65,3%Nº de pacientes incluidos en servicio*100 ≥ 75,3%Nº de casos esperados de EPOC


Criterio 2. Los pacientes incluidos cumplen criterio de inclusión (90%) (n= 40)

Cumplen criterio 27 (67,5%) y no lo cumplen 13 pacientes (32,5 %)

Cumplimiento de criterio: Parcialmente cumplimiento de criterio de inclusión

67,50%

32,50%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

no cumplen

cumple criterio deinclusión

Indicador = 67,5%Nº de pacientes EPOC que cumplen criterio de inclusión*100 ≥90% Nº de pacientes totales con EPOC

cumplimiento de criterio de inclusión

27

13

0

5

10

15

20

25

30

cumplen criterio

no cumplen criterio


Criterio 3. Se reduce en 2 años la edad promedio de los pacientes.

La edad promedio en 2006 es 74,55 años mientras la edad promedio en 2005 era de 76,59 años

Cociente =1.02Cumplimiento de

criterio: Sí

Indicador = 1, 02Edad media EPOC 2005 ≥ 1,02Edad media EPOC 2006


73.5

74

74.5

75

75.5

76

76.5

77

2005 ; 76,59

2006 ; 74,55

Edad promedio en 2005 y 2006

año 2005 y año 2006

Ed

ad p

rom

edio

Criterio 4. Se incrementa un 10% el número de pacientes <70 años (n=164)

Hay 46 pacientes menores de 70 años en 2006 sobre 28 que había en 2005

Cociente = 1.64Cumplimiento de

criterio: Sí

menores de 70 años incluidos en el servicio

<70 en 2005; 28

<70 en 2006; 46

0

10

20

30

40

50

<70 en 2005

<70 en 2006

Indicador =1,64Pacientes <70 años 2006 >1,1Pacientes < 70 años 2005


Criterio 5. El 90% de los pacientes debe tener registro sobre hábito de consumo de tabaco(n= 40)

En 39 historias (97,5%) hay registro de antecedente de tabaquismo


registro de tabaquismo en la historia

97,50%

2,50%0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

registro de tabaquismo sin registro

Indicador = 97,5Historias de EPOC con registro de tabaquismo*100 ≥90Historias de EPOC totales


Criterio 6. Se registran y/o archivan en el Centro las espirometrías realizadas

Registradas (130)/ Citadas (169)* 100 = 76,9%


Indicador = 76,9%Nº de espirometrías registradas *100 ≥ 50%Nº de espirometrías citadas


Conclusiones

Conclusiones

1. El aumento de cobertura se produjo en el primer ciclo de mejora y en el segundo la hemos mantenido

La subida del año 2005 saturó nuestras posibilidades

Hemos hecho un esfuerzo por eliminar del listado a las personas sin antecedente de tabaquismo, fundamentalmente mujeres mayores, mientras que los pacientes nuevos incluidos han sido un número menor.


Conclusiones

2. Es difícil mejorar en cumplimiento de criterio de inclusión porque...

Los asmáticos se han quedado sin ubicación en la cartera de servicios, a pesar de ser una patología crónica y diferente de la EPOC.

Los profesionales se resisten a dar de baja a los pacientes asmáticos en el servicio de EPOC.

Los listados no se han depurado lo suficiente por las dificultades en el acceso a MEDORA fuera del núcleo “cabecera”.


Estamos satisfechos porque hemos logrado …

Estabilizar el servicio de espirometrías “fiables”Empezar a diagnosticar en fases más precocesMejorar el registro de tabaquismo en las historiasDisminuir el número de no fumadores asignados

erróneamente al servicio de EPOCIniciar la coordinación con el servicio de tabaquismo Establecer una diferenciación entre asmáticos y

EPOC que permita un tratamiento específico de cada una de estas patologías


experiencias de mejora de la epoc en dos Áreas de salud de Ávila: desarrollo de un proyecto de...

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