Acta Otorrinolaringol Esp. 2014;65(2):85---92

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Experiencia de 20 anos en el tratamientomicroquirúrgico de la atresia de coanas

Hugo Rodríguez, Giselle Cuestas ∗ y Desiderio Passali

Servicio de Endoscopia Respiratoria, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Recibido el 23 de junio de 2013; aceptado el 25 de septiembre de 2013Disponible en Internet el 17 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVEAtresia de coanas;Congénita;Tratamientomicroquirúrgico;Abordaje transnasal

ResumenIntroducción y objetivos: La atresia de coanas es la anomalía congénita nasal más común. Eldiagnóstico se confirma mediante examen endoscópico nasal y tomografía computarizada demacizo craneofacial. El tratamiento definitivo es quirúrgico, existiendo diferentes técnicas yvías de abordaje. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento microquirúrgico transnasalde la atresia de coanas congénita.Métodos: Se evaluaron de forma retrospectiva 49 pacientes con atresia de coanas congénitaintervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Endoscopia Respiratoria durante un periodo de20 anos. Las variables analizadas fueron el tipo de placa atrésica, la edad en el momento deldiagnóstico y de la cirugía, las malformaciones asociadas, el antecedente materno de hiperti-roidismo tratado con metimazol durante el embarazo, el modo de estabilización de la vía aéreaprevia a la cirugía, la técnica quirúrgica utilizada, las complicaciones y los resultados.Resultados: La atresia de coanas mixta bilateral fue la más frecuente (29 casos), siendo la inci-dencia mayor en el sexo femenino (61,2%). El 51% presentaba malformaciones asociadas. Sietepacientes tenían el antecedente materno de hipertiroidismo tratado con metimazol durante elembarazo. El procedimiento quirúrgico consistió en un abordaje transnasal con microscopio ycolocación de stent intranasal de silicona durante una a 12 semanas. Treinta y cinco pacientesrequirieron revisión posquirúrgica. Nueve pacientes presentaron complicaciones. Se logró ven-tilación nasal adecuada en 46 pacientes (93,9%). Un paciente falleció de causa no relacionada

a la cirugía. Dos pacientes con coanas permeables permanecen con traqueotomía.Conclusión: La reparación microquirúrgica transnasal con colocación de stent intranasal resultóser un procedimiento seguro y eficaz.© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: giselle cuestas@yahoo.com.ar (G. Cuestas).

0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.09.005

86 H. Rodríguez et al

KEYWORDSChoanal atresia;Congenital;Microsurgicaltechnique;Transnasal approach

A 20-year experience in microsurgical treatment of choanal atresia

AbstractIntroduction and objectives: Choanal atresia is the most common congenital nasal anomaly.Diagnosis is confirmed by endoscopic examination and computed tomography. The definitivetreatment is surgical, and different surgical techniques and approaches are used. We describeour experience in transnasal microsurgical treatment of congenital choanal atresia.Methods: We retrospectively evaluated 49 patients with congenital choanal atresia operatedin the Department of Respiratory Endoscopy over a period of 20 years. The clinical variablesanalysed were type of atretic plate, age at diagnosis and surgery, associated malformations,maternal history of hyperthyroidism treated with methimazole during pregnancy, mode ofairway stabilisation before surgery, surgical technique, complications, and outcome.Results: Mixed bilateral choanal atresia was the most frequent (29 cases). Its incidence washigher in females (61.2%). Almost 51% of patients showed associated malformations, and 7had a history of maternal hyperthyroidism treated with methimazole during pregnancy. Thesurgical procedure consisted of a transnasal microscopic approach and placement of a siliconeendonasal stent for one to 12 weeks. Thirty-five patients required revision after surgery. Ninepatients had complications. Suitable nasal ventilation was achieved in 46 patients (93.9%). Onepatient died of causes unrelated to the surgery. Two patients with permeable choanae remainwith tracheotomy.Conclusion: The transnasal microsurgical repair with endonasal stent proved to be a safe andeffective procedure.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

I

Lcgcy

en(dcppLlEauec(ó

rcves

nd

M

ScE(

ldddacdc

tfi(cer

iy

tv1c

ntroducción

a obstrucción de las fosas nasales en el neonato es unaondición potencialmente fatal por su respiración nasal obli-ada. Las causas congénitas más frecuentes son la atresia deoanas (AC), el quiste dermoide, el glioma, el encefalocele

la estenosis congénita de la apertura piriforme1.La AC es la anomalía congénita nasal más común. Se

stima que la incidencia es de una por cada 8.000 a 10.000acidos vivos2, y es más prevalente en el sexo femenino2:1)3. Se puede presentar aislada o formando parte de sín-romes polimalformativos como el CHARGE, acrónimo de:oloboma, cardiopatías, AC, retraso del crecimiento, hipo-lasia genital, anomalías óticas4,5. Cuando es bilateral, seresenta con dificultad respiratoria desde el nacimiento.a atresia unilateral se manifiesta con insuficiencia venti-atoria y rinorrea unilateral, pudiendo pasar inadvertida.l diagnóstico se sospecha ante la ausencia de paso deire en las fosas nasales y la imposibilidad de progresarna sonda nasogástrica, y se confirma mediante examenndoscópico nasal y tomografía computarizada de macizoraneofacial. En la mayoría de los casos las placas son mixtascomponentes óseo y membranoso), y en menor proporción,seas.

El tratamiento definitivo es quirúrgico, existiendo dife-entes técnicas y vías de abordaje. La reparación quirúrgicaon técnica endoscópica transnasal ofrece una excelenteisualización del defecto nasal posterior y se ha convertido,n la actualidad, en el procedimiento de elección por sereguro y eficaz, desplazando al abordaje transpalatino6,7.

Describimos nuestra experiencia en el tratamiento trans-asal de la AC congénita utilizando microscopio y colocacióne stent intranasal.

gxl

étodo

e evaluaron de forma retrospectiva 49 pacientes con ACongénita intervenidos quirúrgicamente por el Servicio dendoscopia Respiratoria durante un periodo de 20 anosmayo 1992-mayo 2012).

Las variables analizadas fueron el sexo del paciente, laocalización y tipo de placa atrésica, la edad en el momentoel diagnóstico, las malformaciones asociadas, el antece-ente materno de hipertiroidismo tratado con metimazolurante el embarazo, el modo de estabilización de la víaérea previa a la cirugía, la edad en el momento de lairugía, la técnica quirúrgica, el tiempo de permanenciael stent nasal, el requerimiento de otros tratamientos, lasomplicaciones, el tiempo de seguimiento y la evolución.

Se realizó una exhaustiva valoración previa de los pacien-es mediante examen endoscópico de las fosas nasales conbroscopio flexible (2,2 mm o 3,5 mm) o endoscopio rígido2,7 mm), y tomografía computarizada de macizo craneofa-ial para evaluar las características de la lesión: lateralidad,spesor, componente óseo y/o membranoso. Se documenta-on digitalmente las imágenes.

Ocho pacientes habían tenido cirugías previas en otrasnstituciones (7 casos de abordaje transnasal con endoscopio

un caso de abordaje palatino).El procedimiento quirúrgico consiste en un abordaje

ransnasal con microscopio. Bajo anestesia general, pre-ia colocación de una gasa con vasoconstrictor (adrenalina:1.000), se visualizan ambas fosas nasales con un endos-opio rígido de 0◦ 2,7 mm. En la nasofaringe se coloca una

asa de protección. Bajo visión con microscopio de lente300 se aborda la narina afectada. Siguiendo el suelo dea fosa nasal, la apertura de la coana se realiza medial e

Experiencia de 20 anos en el tratamiento microquirúrgico de la atresia de coanas 87

para

dortmp

R

Enabs58

ed

asociadas, siendo las más frecuentes los síndromes genéticos(15 casos, 60%), las cardiopatías (4 casos, 16%) y el coloboma(3 casos, 12%) (fig. 2). Ocho pacientes tenían un síndrome

Anemia hemolítica

Macrocefalia

Hidrocefalia

Sindactilia

Úvula bífida

Convulsiones

Fisura palatina

Coloboma

Cardiopatías

1

1

1

1

2

2

2

3

4

Figura 1 A. Esquema del tutor nasal en forma de «U»

inferiormente. Se utiliza láser de CO2 (5 W modo continuo)o instrumental frío para la incisión de la mucosa. Una vezretirada la mucosa nasal que cubre la placa atrésica, coninstrumental microquirúrgico (cureta de oído o fresas) seprocede a extraer la placa y la parte posterior del vómer. Sealisan los bordes de la neocoana y se cubre con mucosa lasuperficie ósea.

En todos los pacientes se colocó un stent siliconado(sonda Foley n.o 12 a 18) como sostén de la luz intranasaldurante una a 12 semanas. El tiempo de remoción del tutornasal se basó en la lateralidad y en el tipo de placa atrésica;fue menor en la AC unilateral y mayor en las placas óseas. Enlos casos unilaterales el tutor se colocó en el lado afectado,fijándose con un punto transfixiante a la columela. En losbilaterales, se colocó el stent en forma de «U» fenestradoen su parte posterior, sin necesidad de sutura (fig. 1).

A partir de 2002 se comenzó a utilizar mitomicina C tópica(0,4 mg/ml por 2 a 4 min). Se utilizó en 14 pacientes (28,6%)en el momento de retirar el tutor y después de dilatacióncoanal poscirugía.

En el posoperatorio inmediato los pacientes fueron inter-nados en la sala de cuidados intermedios, excepto aquellospreviamente intubados que permanecieron en la Unidad deCuidados Intensivos hasta su extubación a las 24 a 72 h,pasando después a cuidados intermedios. El tiempo deextubación dependió de las enfermedades agregadas, lamedicación previa y el estado clínico del paciente.

Se les indicó tratamiento antirreflujo (medidashigiénico-dietéticas), antibióticos (ampicilina-sulbactam50 mg/kg/día), analgésicos según necesidad (ibuprofeno10 mg/kg/dosis), y alimentación por sonda orogástricahasta probar tolerancia oral, y recibieron tratamientoposoperatorio local con humidificación nasal y succiónsegún necesidad.

Durante el tiempo de permanencia del tutor nasal, seindicaron lavados nasales con solución fisiológica a travésdel stent, aspiración de secreciones según necesidad y mupi-rocina nasal para evitar lesiones por decúbito del mismo.

Se realizaron controles endoscópicos semanales durante elprimer mes después de la extracción del stent nasal, paraevaluar el calibre de la neocoana y la formación de tejidode granulación.

la atresia bilateral. B. Paciente con tutor en posición.

Definimos la revisión posquirúrgica como todo proce-imiento bajo anestesia general después de la primeraperación, incluyendo la extracción del stent nasal y laemoción de tejido de granulación con láser de CO2 o la dila-ación coanal con sondas ureterales, con o sin utilización deitomicina C tópica, ya sea para prevenir la reestenosis oara mejorar la permeabilidad coanal.

esultados

ran 30 pacientes femeninos (61,2%) y 19 pacientes masculi-os (38,8%) con AC congénita. Había 3 parejas de hermanasfectadas (una pareja de mellizas). La placa atrésica fueilateral en 33 pacientes (67,3%) y unilateral en 16 (32,7%),iendo derecha en 11 casos (68,8%) e izquierda en los otros. La placa más frecuente fue la de tipo mixto (43 pacientes,7,5%) (tabla 1).

El 90,9% de las bilaterales (30 casos) se diagnosticaron enl periodo neonatal, y el 81,2% de las unilaterales (13 casos)espués de los 2 meses de vida (rango: un día a 12 anos).

Veinticinco pacientes (51%) presentaban malformaciones

Síndromes genéticos

0 2 4 6 8 10 12 14 16

15

Figura 2 Malformaciones asociadas.

88 H. Rodríguez et al

Tabla 1 Características generales de los pacientes conatresia de coanas

AC bilateral(n = 33)

AC unilateral(n = 16)

SexoFemenino 20 10Masculino 13 6

Tipo de ACMixta 29 14Ósea 4 2

LadoDerecho 33 11Izquierdo 33 5

Malformacionesasociadas

19/33 (57,6%) 6/16 (37,5%)

Exposición in uteroa hipertiroidismomaterno tratadocon metimazol

4 3

Síntomasprincipales

Dificultadrespiratoria,cianosis

Obstrucciónnasal, rinorrea

rs

drpcc

dtctcC

dcvd

d4

qd

s(p

p2t

Tabla 2 Complicaciones posquirúrgicas

Complicaciones Número de pacientes

Sinequia nasal 2Relacionadas con el stent nasal

Epistaxis 1Extracción accidental 2Lesión en narina 1Necrosis de la mucosa

nasal1

Necrosis de la parteposterior del septum

1

Paro respiratorio por 1

mm

atpcsr

D

LrpddOlml

rvvdn

cnócfsle

da

m

AC: atresia de coanas.

econocido, siendo el CHARGE el más frecuente (4 casos),eguido por el Down (3 casos) y el Turner (un caso).

Siete pacientes (14,3%) tenían el antecedente maternoe hipertiroidismo tratado con metimazol durante el emba-azo. Todas eran mujeres (2 de ellas, hermanas mellizas) yresentaban rasgos faciales peculiares: cejas arqueadas (7asos), frente prominente (5 casos), puente nasal ancho (5asos) y/o ala nasal hipoplásica (2 casos).

Los pacientes con AC bilateral requirieron estabilizacióne la vía aérea previa a la cirugía mediante intubación oro-raqueal en 14 casos (42,4%), chupete de McGovern en 9asos (27,3%) y cánula oral en 8 casos (24,2%). Dos pacien-es (6,1%) estaban traqueotomizados en el momento de lairugía, uno con síndrome de Turner y retrognatia, y otro conHARGE, glosoptosis y estenosis subglótica posintubación.

El intervalo de edad en el momento de la cirugía fue de 3ías a 13 anos. El 81,8% de los pacientes con AC bilateral (27asos) fueron operados dentro de los primeros 2 meses deida, y el 62,5% con AC unilateral (10 casos) fueron operadosespués del ano.

En todos los pacientes se colocó un stent intranasalurante una a 12 semanas, la mayoría por un mes (23 casos,7%).

El alta hospitalaria fue otorgada a los 2 a 15 días pos-uirúrgicos, dependiendo de las anomalías asociadas y delomicilio del paciente.

Nueve pacientes (18,4%) presentaron complicaciones,iendo las más frecuentes las relacionadas con el stent nasal7 casos, 14,3%), seguidas por la sinequia turbinoseptal (2acientes, 4,1%) (tabla 2).

Treinta y cinco pacientes (71,4%) requirieron revisión

osquirúrgica, de una (17 casos, 49%) a 5 veces (un caso,,8%). Las revisiones posquirúrgicas fueron más frecuen-es en pacientes con AC bilateral, de tipo ósea, con

hrn

obstrucción del stent

alformaciones asociadas y/o edad menor a 10 días en elomento de la cirugía (tabla 3).El tiempo medio de seguimiento fue de 3,5 anos (rango: 1

8 anos). Se logró ventilación nasal adecuada en 46 pacien-es (93,9%). Un caso (2%) falleció a los 8 anos de la cirugíaor causa no relacionada con la misma. Dos pacientes (4,1%)on coanas permeables permanecen con traqueotomía poríndrome aspirativo, y por estenosis subglótica y glosoptosis,espectivamente.

iscusión

a AC es la anomalía congénita nasal más común caracte-izada por la obliteración de la apertura nasal posterior,roducto de la imperforación de la membrana buconasal yel crecimiento excesivo de las apófisis horizontal y verticalel hueso palatino entre las semanas 4 y 11 de gestación.tras teorías del origen de la AC son la persistencia de

a membrana bucofaríngea, la reabsorción incompleta delesodermo nasofaríngeo y la migración anormal de las célu-

as de la cresta neural8,9.Si bien la incidencia de la AC documentada en la lite-

atura mundial es de uno por cada 8.000 a 10.000 nacidosivos2, en Argentina es menor (uno por cada 70.000 nacidosivos), dado que hay aproximadamente 700.000 recién naci-os vivos por ano y los casos comunicados anualmente de ACo superan los 10.

Es más frecuente en mujeres, y la placa atrésica másomún es la unilateral derecha10,11. El tipo mixto (compo-entes óseo y membranoso) representa el 70%, y el tiposeo, el 30%3. En nuestra casuística el 61,2% de los casosorrespondió al sexo femenino, y la AC bilateral fue la másrecuente (67,3%). Esto último se puede deber a que nuestroervicio es un centro de referencia de vía aérea infantil. Ena mayoría de los casos las placas fueron mixtas (87,8%), yn menor proporción, óseas (12,2%).

La sintomatología varía, según el tipo de atresia y la edadel paciente, desde una dificultad respiratoria leve con lalimentación hasta la obstrucción grave de la vía aérea.

Mientras que la atresia bilateral se presenta en el naci-iento y constituye una urgencia médica, la unilateral lo

ace, por lo general, entre los 5 y 24 meses3,12. La mayo-ía de los casos bilaterales se diagnosticaron en el periodoeonatal, y los unilaterales, después de los 2 meses de vida.

Experiencia de 20 anos en el tratamiento microquirúrgico de la atresia de coanas 89

Tabla 3 Pacientes que requirieron revisiones poscirugía

Total de pacientes Pacientes que requirieron revisiones

LateralidadUnilateral 16 9 56,2%Bilateral 33 26 78,8%

Tipo de placa atrésicaÓsea 6 6 100%Mixta 43 29 67,4%

Edad en el momento de la cirugía< 10 días 6 6 100%10-20 días 11 8 72,7%> 20 días 32 21 65,6%

Malformaciones asociadasSí 25 19 76%

tpccde

pzmecbacn

ecLa

edpaaclln

qt

ce

No 24

Debido a su respiración nasal obligada, el recién nacidocon AC bilateral presenta cíclicamente disnea y cianosis, quepueden aliviarse con el llanto. Estos casos requieren estabi-lización inmediata de la vía aérea y alimentación con sondaorogástrica. Cuando la AC es unilateral, a veces el diagnós-tico se realiza de forma tardía en la infancia o adolescencia,manifestándose con obstrucción nasal y rinorrea unilateralposicional (aumenta al inclinar la cabeza hacia delante), yocasionalmente con otitis media unilateral12.

En el examen físico la rinoscopia anterior muestra mucosay cornetes de color pálido en la fosa nasal afectada, ypresencia de secreciones acumuladas que no drenan a larinofaringe. Se sospecha de AC ante la falta de movimientode una brizna de algodón o la ausencia de empanamientode un espejo, colocados bajo las narinas mientras la bocaestá cerrada, y frente a la imposibilidad de introducir unasonda de 8 French (2,7 mm de diámetro) más allá de 3,5 a5,5 cm desde el borde alar. El diagnóstico de certeza se rea-liza mediante un examen endoscópico de las fosas nasalesy una tomografía computarizada del macizo craneofacial,con cortes axiales y coronales, donde se observa tipo, espe-sor y localización de la placa atrésica, estrechamiento de lacavidad nasal posterior y engrosamiento del vómer3 (fig. 3).Permite, además, excluir otros posibles sitios de obstruccióny anomalías de las fosas nasales y nasofaringe.

Dentro del diagnóstico diferencial se debe considerarla estenosis de la apertura piriforme, el encefalocele, lostumores nasales como gliomas y quistes dermoides, el desvíoseptal y los cuerpos extranos (en casos unilaterales), entreotros1,12.

Los pacientes deben ser estudiados para identificar y tra-tar posibles malformaciones asociadas (presentes en el 20 al50%), como el CHARGE13,14.

El 51% de nuestros pacientes tenía otra anomalía aso-ciada, siendo más frecuente en aquellos con AC bilateral (19casos, 76%). Ocho pacientes tenían un síndrome reconocido,siendo el CHARGE el más frecuente (4 casos). Numerosas

malformaciones que no forman parte del acrónimo han sidodescritas en esos ninos, entre ellas: retrognatia, glosoptosis,estenosis subglótica, parálisis cordal, hendidura laríngea,fístula traqueoesofágica e intubación dificultosa. La AC solo

pdf

16 66,6%

endría un rol como factor agravante en la inestabilidad res-iratoria. Independientemente de la permeabilidad de lasoanas, la traqueotomía es necesaria en un número signifi-ativo de estos pacientes (10-30%)4, como sucedió en unoe los nuestros, donde la corrección quirúrgica nasal fuexitosa, pero no se pudo lograr la decanulación.

En 7 pacientes (14,3%) la AC se asoció a la exposiciónrenatal a hipertiroidismo materno tratado con metima-ol. Algunos estudios han evidenciado que el uso de ciertaedicación antitiroidea (metimazol, carbimazol) durante el

mbarazo puede incrementar el riesgo de que nazca un ninoon AC, sin embargo, se desconoce si la asociación es atri-uida a la medicación, a la enfermedad tiroidea materna o

niveles anormales de hormonas tiroideas en el neonato. Seree que la enfermedad de la madre sería el factor causal yo el tratamiento con metimazol2,3,12,15.

Los pacientes con AC bilateral requieren estabilizaciónxpedita de la vía aérea, lo cual puede realizarse mediantehupete de McGovern, cánula oral o intubación orotraqueal.a traqueotomía se reserva para situaciones en las que otrasnomalías craneofaciales están asociadas.

El tratamiento definitivo es quirúrgico, y se recomiendan los primeros días de vida en los casos bilaterales, pudién-ose retrasar si la AC es unilateral cuando no hay seriosroblemas respiratorios ni de alimentación11,16. Algunosutores prefieren la corrección quirúrgica de la AC unilateral

partir de los 12 meses de edad. Esta demora en la repara-ión se basa en que la cavidad nasal sea más grande, y en quea apertura coanal creada quirúrgicamente no crece junto aos tejidos de alrededor, quedando estrecha al madurar elino16.

Se han descrito diferentes técnicas para la correcciónuirúrgica de la AC, siendo los abordajes más comunes elransnasal, el transpalatino y el transeptal.

En los últimos anos la vía intranasal ha desplazado a lalásica vía palatina, por ser menos invasiva y proporcionarxcelentes resultados6,7,17,18.

En los 49 pacientes se empleó la técnica microquirúrgicaara el tratamiento de la AC. El abordaje transnasal con usoe microscopio es un procedimiento seguro y eficaz. Ofreceácil acceso, con buena visualización de la placa atrésica con

90 H. Rodríguez et al

neof

atcdytnc

hmia

aampartpqnnpep

syrcp

spzmp

nc

n

dt

-

-

-

ca

pe

dur

mgbctgr

ul

nmdr

l

Figura 3 Tomografía computarizada de macizo cra

mplificación y visión binocular, rápida recuperación, cortoiempo de hospitalización y baja morbilidad6. No altera elrecimiento del paladar óseo ni de la pirámide nasal6. Suesventaja aparece cuando hay malformaciones asociadas

si la anatomía intranasal es desfavorable (desviación sep-al, hipertrofia de cornete, arco palatino alto)5,17. En todosuestros pacientes complementamos la visión microscópicaon la endoscópica.

La creciente gama de instrumental permite al cirujanoacer incisiones en la mucosa y resecciones óseas cada vezás precisas. Dentro de las ventajas del uso del láser se

ncluyen el menor sangrado y el limitado dano del tejidodyacente9.

Debido al avance de la endoscopia nasal y al des-rrollo de instrumental pequeno y especializado, variosutores prefieren la cirugía endoscópica para el trata-iento de la AC5,17,19---23. Sostienen que el uso de endoscopiorovee una visión de la cavidad nasal posterior superiorl de la microscopia, lo que se traduciría en mejoresesultados. Sin embargo, hay estudios que comparan laécnica transnasal endoscópica y la transnasal no endoscó-ica sin mostrar diferencias significativas en los resultadosuirúgicos7. Su principal desventaja se da cuando la cavidadasal es pequena o si hay un estrechamiento o la anatomíaasal es anormal24. En estos casos, la cirugía endoscópicauede representar un reto aun para los endoscopistas másxperimentados. Resulta más fácil aplicar esta técnica enacientes de mayor edad6,17.

La punción transnasal a ciegas con trocar ha dejado deer el método de elección. Tiene como ventaja la rapidez

disponibilidad, pero se asocia a la necesidad de muchasevisiones adicionales y a una alta probabilidad de compli-aciones (fuga de líquido cefalorraquídeo y meningitis porenetración de la lámina cribosa)6,25.

La cirugía transpalatina permite una excelente expo-ición, siendo su principal desventaja el efecto sobre elaladar en crecimiento (deformidades graves, mordida cru-ada). Se asocia a mayor tiempo operatorio, más sangrado,ayor riesgo de fístula del paladar y disfunción del músculoalatino6,18,25,26.

La reparación transeptal sublabial se reserva para neo-

atos con anatomía intranasal desfavorable o anomalíasraneofaciales6.

Algunos autores destacan que no hay evidencias defi-itivas basadas en ensayos controlados aleatorizados que

drsr

acial. Tipos de atresia de coanas. A. Mixta. B. Ósea.

emuestren las posibles ventajas y desventajas de cualquierécnica quirúrgica específica para los pacientes con AC27.

El éxito de la cirugía depende de varios factores:

Resección amplia del vómer y/o el tabique posterior paraobtener una gran coana.

Respetar los puntos de referencia anatómicos: la aperturade la coana debe hacerse por debajo de la cola del cor-nete medio para prevenir la lesión del basiesfenoides osangrado. Se debe seguir el suelo de la fosa nasal y abrirmedial e inferiormente.

Evitar picos óseos (alisar los bordes, sin dejar orificios deforma redonda) y cubrir con mucosa la superficie ósea.

Los colgajos mucosos son técnicamente difíciles, espe-ialmente en neonatos por abordaje transnasal24; distintosutores los realizan, evitando así el uso de stent nasal28.

Los beneficios y los riesgos de colocación de un stent des-ués de la reparación de la AC son todavía tema de debaten la literatura otorrinolaringológica.

En todos los pacientes se colocó una prótesis intranasale Silastic®. Si bien la necesidad de un tutor no es aceptadaniversalmente, su justificación para usarlo es prevenir laeestenosis durante la reepitelización de las neocoanas18,29.

El uso del tutor conlleva riesgos, entre ellos, el dano de laucosa nasal por presión excesiva, resultando en tejido de

ranulación y formación de cicatrices, el sobrecrecimientoacteriano y el impedimento del drenaje de moco5,7,14,21. Laolocación de una endoprótesis de material suave y por cortoiempo disminuye la posibilidad de formación de tejido deranulación y el riesgo de infección posoperatoria, lo queeduce el riesgo de reestenosis coanal1.

En la mayoría de los casos se mantuvo el tutor nasal porn mes. El tiempo fue menor en la AC unilateral y mayor ena AC de tipo óseo.

La irrigación y la succión frecuentes por el cuidador sonecesarias para prevenir la obstrucción por secreciones yantener la permeabilidad del tutor nasal. Los cuidadoreseben tener buen manejo del mismo y hacer un curso deeanimación cardiopulmonar.

La mitomicina es un agente antineoplásico que inhibea proliferación de fibroblastos y la formación de tejido

e granulación12,17. Su aplicación a la coana reduce eliesgo de reestenosis7,30. Sin embargo, no hay evidenciauficiente de su efecto a largo plazo para apoyar su usoutinario7.

Experiencia de 20 anos en el tratamiento microquirúrgico de la a

eg

C

Lpoy

sm

po

C

L

B

1

1trak BJ. Operative management of choanal atresia: A 15-year

Figura 4 Imagen endoscópica. A. Placa atrésica. B. Controlposoperatorio. Calibre coanal adecuado.

En nuestra casuística, se usó mitomicina en el momentode retirar el tutor y posteriormente a la dilatación coanal.No se usó de forma rutinaria (solo en casos de granulacioneso sospecha de reestenosis), por lo cual no se puede llegar aconclusiones respecto a su eficacia.

Las complicaciones más frecuentes fueron las relaciona-das con el tutor intranasal (7 casos). En 5 pacientes el tutornasal fue extraído, y en los 2 pacientes en que la extracciónhabía sido accidental se decidió no recolocarlo. Dos pacien-tes presentaron sinequia turbinoseptal, la cual se resolviócon láser de CO2.

A pesar del avance en las diferentes técnicas quirúrgicas,la estenosis coanal posquirúrgica es frecuente8,10,26. Los fac-tores predictivos de reestenosis son el reflujo faringonasal,el reflujo gastroesofágico, la edad menor a 10 días (debido ala normal estrechez nasal del recién nacido, y a la resecciónlimitada del vómer), y el control endoscópico posoperatorioinsuficiente3,7,10. La reestenosis sería más frecuente en eltratamiento de la AC bilateral, cuando la placa atrésica espuramente ósea, y si hay malformaciones asociadas11.

La necesidad de revisión documentada en la literatura esmuy variable, del 10,2 al 89%9,14,17. Esto se debe a que eltérmino «revisión» es definido de diferente manera segúnlos distintos autores. Algunos consideran revisión la remo-ción adicional de tejido, mientras que otros la definimoscomo cualquier procedimiento bajo anestesia general reali-zada posteriormente a la cirugía, incluyendo la extracciónde stent nasal14.

En el 71,4% de nuestros pacientes fue necesario al menosun procedimiento adicional bajo anestesia general posteriora la primera cirugía. En este alto porcentaje pueden influirlos muchos anos de seguimiento, la mayor proporción decasos bilaterales, y la extracción del stent nasal bajo anes-tesia general (solo en los primeros anos la extracción delstent se realizó sin anestesia general).

Destacamos la importancia en el posoperatorio de loslavados nasales frecuentes con solución salina y de las revi-siones endoscópica periódicas para remover costras y tejidode granulación en las neocoanas, para prevenir la reesteno-sis.

En 46 pacientes (93,9%) se logró una ventilación nasalnormal (fig. 4). Permanecen asintomáticos y sin eviden-cias clínicas de reestenosis a 3,5 anos de seguimiento. Un

paciente falleció de causa no relacionada con la cirugía nicon la afección nasal. Dos pacientes con coanas permea-bles permanecen con traqueotomía, por presentar, uno de

1

tresia de coanas 91

llos, síndrome aspirativo, y el otro, estenosis subglótica ylosoptosis.

onclusiones

os pacientes con AC deben ser estudiados para identificarosibles malformaciones asociadas. Es fundamental evaluartros sitios de obstrucción de la vía aérea, el tono muscular

la necesidad de traqueotomía.Se observó la asociación de esta afección con la expo-

ición prenatal a hipertiroidismo materno tratado conetimazol.La reparación microquirúrgica transnasal resultó ser un

rocedimiento seguro y eficaz, y puede ser considerada unapción en el tratamiento intranasal.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

1. Zanetta A, Rodríguez H, Quiroga V, Cuestas G, Tiscornia C. Con-genital nasal obstruction due to choanal atresia. Arch ArgentPediatr. 2012;110:152---5.

2. Lee LJ, Canfield MA, Hashmi SS, Moffitt KB, Marengo L, Ago-pian AJ, et al. Association between thyroxine levels at birth andchoanal atresia or stenosis among infants in Texas, 2004-2007.Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012;94:951---4.

3. Corrales CE, Koltai PJ. Choanal atresia: Current conceptsand controversies. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2009;17:466---70.

4. Roger G, Morisseau-Durand MP, van den Abbeele T, Nicollas R,Triglia JM, Narcy P, et al. The CHARGE association: The roleof tracheotomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:33---8.

5. Saafan ME. Endoscopic management of congenital bilateralposterior choanal atresia: Value of using stents. Eur Arch Otor-hinolaryngol. 2013;270:129---34.

6. Park AH, Brockenbrough J, Stankiewicz J. Métodos endos-cópicos en comparación con tradicionales para atresia decoanas. En: Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamé-rica. México: McGraw-Hill Interamericana editores; 2000.p. 73-86.

7. Kim H, Park JH, Chung H, Han DH, Kim DY, Lee CH, et al. Clinicalfeatures and surgical outcomes of congenital choanal atresia:Factors influencing success from 20-year review in an institute.Am J Otolaryngol. 2012;33:308---12.

8. Zuckerman JD, Zapata S, Sobol SE. Single-stage choanal atre-sia repair in the neonate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2008;134:1090---3.

9. D’Eredita R, Lens MB. Contact-diode laser repair of bony choa-nal atresia: A preliminary report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2008;72:625---8.

0. Teissier N, Kaguelidou F, Couloigner V, Francois M, van denAbbeele T. Predictive factors for success after transnasal endos-copic treatment of choanal atresia. Arch Otolaryngol Head NeckSurg. 2008;134:57---61.

1. Newman JR, Harmon P, Shirley WP, Hill JS, Woolley AL, Wia-

experience. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139:71---5.2. Ramsden JD, Campisi P, Forte V. Choanal atresia and choanal

stenosis. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:339---52.

9

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2010;124:387---92.

2

3. Van Den Abbeele T, Francois M, Narcy P. Transnasal endoscopictreatment of choanal atresia without prolonged stenting. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:936---40.

4. Velegrakis S, Mantsopoulos K, Iro H, Zenk J. Long-term outcomesof endonasal surgery for choanal atresia: 28 years experiencein an academic medical centre. Eur Arch Otorhinolaryngol.2013;270:113---6.

5. Barbero P, Valdez R, Rodríguez H, Tiscornia C, Mansilla E, AllonsA, et al. Choanal atresia associated with maternal hyperthyroi-dism treated with methimazole: A case-control study. Am J MedGenet A. 2008;146A:2390---5.

6. Saleem AF, Ariff S, Aslam N, Ikram M. Congenital bilateral choa-nal atresia. J Pak Med Assoc. 2010;60:869---72.

7. Pardo Romero G, Mogollón Cano-Cortés T, Pando Pinto JM, Trini-dad Ruiz G, González Palomino A, Pantoja Hernández C, et al.Tratamiento de la atresia de coanas por vía endoscópica. ActaOtorrinolaringol Esp. 2007;58:34---6.

8. Wang QI, Chai L, Wang SQ, Zhou SH, Lu YY. Repair ofacquired posterior choanal stenosis and atresia by temperature-controlled radio frequency with the aid of an endoscope. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 2009;135:462---6.

9. De Freitas RP, Berkowitz RG. Bilateral choanal atresia repair inneonates. A single surgeon experience. Int J Pediatr Otorhino-laryngol. 2012;76:873---8.

0. Durmaz A, Tosun F, Yldrm N, Sahan M, Kvrakdal C, Gerek M.

Transnasal endoscopic repair of choanal atresia: Results of 13cases and meta-analysis. J Craniofac Surg. 2008;19:1270---4.

1. Bedwell JR, Choi SS. Are stents necessary after choanal atresiarepair? Laryngoscope. 2012;122:2365---6.

3

H. Rodríguez et al

2. Ibrahim AA, Magdy EA, Hassab MH. Endoscopic choanoplasty wit-hout stenting for congenital choanal atresia repair. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2010;74:144---50.

3. Nour YA, Foad H. Swinging door flap technique for endoscopictranseptal repair of bilateral choanal atresia. Eur Arch Otorhi-nolaryngol. 2008;265:1341---7.

4. El-Ahl MA, El-Anwar MW. Stentless endoscopic transnasal repairof bilateral choanal atresia starting with resection of vomer. IntJ Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:1002---6.

5. Fitzgerald O’Connor EJ, Phillips JS. The transnasal flexiblelaryngoesophagoscope as an adjunct during surgical correctionof choanal atresia. J Laryngol Otol. 2012;126:1179---81.

6. Asma A, Roslenda AR, Suraya A, Saraiza AB, Aini AA. Manage-ment of congenital choanal atresia (CCA) after multiple failures:A case report. Med J Malaysia. 2013;68:76---8.

7. Cedin AC, Atallah AN, Andriolo RB, Cruz OL, Pig-natari SN. Surgery for congenital choanal atresia.Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008993.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008993.

8. Cedin AC, Fujita R, Cruz OL. Endoscopic transeptal surgeryfor choanal atresia with a stentless folded-over-flap technique.Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135:693---8.

9. Eladl HM. Transnasal endoscopic repair of bilateral con-genital choanal atresia: Controversies. J Laryngol Otol.

0. Prasad M, Ward RF, April MM, Bent JP, Froehlich P. Topicalmitomycin as an adjunct to choanal atresia repair. Arch Oto-laryngol Head Neck Surg. 2002;128:398---400.