experiencia con anticuerpos anti-dfs 70 y su … · orden una prueba de ana? ... determinación de...
TRANSCRIPT
Experiencia con Anticuerpos anti-DFS 70 y su Significado Clínico
Luís Eduardo Coelho Andrade, M.D., Ph.D.
Associate Professor
Rheumatology Division – UNIFESP
WHO/IUIS/AF
Autoantibody Standardizing Committee
XVI Congreso Uruguayo de Patología Clínica
Montevideo – 6 a 8 de Noviembre de 2016
Medical consultant in Immunology
Fleury Medicine & Health
Anti-LKM Hepatitis Autoinmune
Anti-desmogleina III Penfigus vulgaris
Anti-DNA nativo Anti-NC collagen IV LES Goodpasture
Células LE Tejidos animales Cultura células humanas
1948 1950 1980
Hargraves Coons & Kaplan
Detección de anticuerpos antinucleares
LE cell
Animal
tissue
HEp-2
HEp-2
LE cell
Animal
tissue
Especificidad Sensibilidad
Detección de anticuerpos antinucleares
Prevalencia estimada (IC del 95%) de los anticuerpos
antinucleares (ANA) en grupos de edad por sexo
Satoh M, Chan EKL, Miller FW et al, Arthritis Rheum 2012; 64: 2319
¿Qué clase de médicos especialistas orden una prueba de ANA?
• Antiguamente
– Reumatólogos, Nefrólogos, Dermatólogos
• Hoy en dia
– Ginecólogos, neurólogos, hematólogos
– Gastroenterólogos, ENT, neumólogos
– Psiquiatras, geriatras, pediatras
– Oftalmólogos, ortopédicos, cardiólogos
– Especialistas de Medicina Ocupacional
El síndrome de ANA positivos idiopático
• ANA-HEp-2 es una prueba muy sensible
• Población normal 13% pruebas positivas NO ES FALSO-
POSITIVO
• HEp-2 ANA se hizo muy popular
• Baja probabilidad pre-test “Síndrome do ANA Positivo
Idiopático“
• Patrón Moteado Fino Denso (anti-DFS70/LEDGFp75)
responsable de una parte importante del problema
Determinación de los anticuerpos antinucleares (ANA) en un laboratorio clínico general
no período de jan/2001 to jan/2003
Positivo (13.641)
44% Negativo (17.087)
56% TOTAL: 30.728
Laboratorio clínico general – 12.000 ANA/mes
Sin bies peculiar para enfermedades autoinmunes
Dilución de rastreo: 1/80
Dellavance A et al, J Rheumatol 2005; 32: 2144–9
Nuclear
91%
Nucléolo
2%
Estructuras mitóticas
< 1%
Citoplasmático
2%
Mixto
5%
Dellavance A et al, J Rheumatol 2005; 32: 2144–9
Frecuencia de los patrones de imunofluorescência observados
en el período de jan/2001 to jan/2003
Moteado fino
47%
Homogéneo 6%
Moteado grueso – 4%
Centromérico - 2%
Moteado fino denso 41%
Dellavance A et al, J Rheumatol 2005; 32: 2144–9
Frecuencia de los patrones de imunofluorescência NUCLEARES observados
en el período de jan/2001 to jan/2003
1/80 35%
1/160 22%
1/320 22%
1/640 15% >1/640 6%
Distribución de los patrones Moteado Fino y Moteado Fino
Denso de acuerdo con el título de imunofluorescência
1/80 66%
13% 1/160
8% 1/320
7% 1/640
6% >1/640
Moteado fino denso Moteado fino
Dellavance A et al, J Rheumatol 2005; 32: 2144–9
Encuesta de características distintivas en pruebas de ANA
positivas en individuos sanos y pacientes autoinmunes
• 918 individuos sanos
– 492 trabajadoras sanas en una planta de energía eléctrica
– 426 donantes de sangre
• Cuidadoso cuestionario clínico-reumatológico y serología para
enfermedades infecciosas virales comunes
• Rastreo en 1/80 en 2 láminas comerciales de HEp-2 distintas
• Dos observadores experimentados independientes
• Resultados positivos ambos observadores y ambas láminas
Mariz HA, Dellavance A, Andrade LEC et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
GRUPO
DRAISADIOS
TÍT
UL
O
6000,00
5000,00
4000,00
3000,00
2000,00
1000,00
0,00
Tít
ulo
da r
eaçã
o
Normais DRAI
Individuos sanos 12,8% ANA positivo // SARD 90,1% ANA positivo
Tit
er
Healthy subjects SARD
Mariz HA et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
Título de ANA-HEp-2 en 918 individuos sanos y 153 pacientes
con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD)
0
10
20
30
40
50
60
80 160 320 640 1280 2560 5120
Normais DRAI
Título da reação
Porc
enta
g
Título
Per
cen
tage
Sanos SARD
Mariz HA et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
Título de imunofluorescência de ANA-HEp-2 en 918 individuos sanos y 153
pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Normais DRAI
Per
cen
tage
Sanos SARD
MF MG MFD QHo Ho Cent No Cyto Misc
Patrón de ANA
Mariz HA, Dellavance A, Andrade LEC et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
Patrón de imunofluorescência de ANA-HEp-2 en 918 individuos sanos y 153
pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Normais DRAI
Per
cen
tage
Sanos SARD
MF MG MFD QHo Ho Cent No Cyto Misc
Patrón de ANA
Mariz HA, Dellavance A, Andrade LEC et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
Patrón de imunofluorescência de ANA-HEp-2 en 918 individuos sanos y 153
pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Normais DRAI
Per
cen
tage
Sanos SARD
MF MG MFD QHo Ho Cent No Cyto Misc
Patrón de ANA
Mariz HA, Dellavance A, Andrade LEC et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
Patrón de imunofluorescência de ANA-HEp-2 en 918 individuos sanos y 153
pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD)
Mariz HA, Dellavance A, Andrade LEC et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
El patrón nuclear moteado fino denso ocurre en uno tercio delos individuos
sanos con una prueba ANA positiva
Mariz HA, Dellavance A, Andrade LEC et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
El patrón nuclear moteado fino denso ocurre en uno tercio delos individuos
sanos con una prueba ANA positiva
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Normais DRAI
Per
cen
tage
Sanos SARD
MF MG MFD QHo Ho Cent No Cyto Misc
Patrón de ANA
Mariz HA, Dellavance A, Andrade LEC et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
Patrón de imunofluorescência de ANA-HEp-2 en 918 individuos sanos y 153
pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (SARD)
4047N =
GRUPO
PF_DRAIPF_SADIOS
TÍTULO
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
-1000
353345423647304
10
21
7
Patrón Moteado Fino Simples
# Individuos sanos tienen menor título que enfermos con SARD #
p<0,001
SANOS SARD
Tit
er
Mariz HA et al, Arthritis & Rheum, 63: 191-200, 2011
1/80 35%
1/160 22%
1/320 22%
1/640 15% >1/640 6%
Distribución de los patrones Moteado Fino y Moteado Fino
Denso de acuerdo con el título de imunofluorescência
1/80 66%
13% 1/160
8% 1/320
7% 1/640
6% >1/640
Moteado fino denso Moteado fino
Dellavance A et al, J Rheumatol 2005; 32: 2144–9
Patrón de imunofluorescência
Patrón nuclear moteado fino denso
Incluso en el alto
título, ocurre en
individuos sanos y
no en enfermos
con SARD
DFS/LEDGF - perspectiva histórica
• Ochs et al., 1994: informe original en patrón DFS/70kDa en cistitis intersticial
• Ge et al., Ochs et al., Singh et al., 1998-2000: identificación del antígeno
objetivo como factor de transcripción LEDGF
• Otras asociaciones clínicas: alopecia areata, asma, síndrome de Vogt-Koynage-
Harada, síndrome de Sjögren, dermatitis atópica
• Yamada et al, 2001 5,4% en 650 donantes de sangre
• Watanabe et al., 2004 11% en 597 trabajadores sanos
• Dellavance et al. , 2005 81 casos secuenciales con diagnósticos surtidos
• Mariz et al., 2011 4.2% de 918 trabajadores sanos y donantes de sangre
Frecuencia mundial de anti-LEDGFp75/DFS70
en donantes de sangre (BD)
• 2.628 sangre donantes (Bélgica, Brasil, Alemania, Italia, España, Reino
Unido, Estados Unidos)
• 1.383 enfermos SARD (4 países)
• Anti-DFS70 los anticuerpos por QUANTA Flash
• BD: anti-DFS70 en 1,3% (Italia) a 6,4% (USA)
• Anti-DFS70 mas frecuente en jóvenes BD (< 30y)
• Anti-DFS70 mas frecuente en las mujeres (4,5%) que en hombres (3.0%)
Mahler M et al, ACR, 2015
Frecuencia mundial de anti-LEDGFp75/DFS70
en donantes de sangre (BD)
• 2.628 sangre donantes (Bélgica, Brasil, Alemania, Italia, España, Reino
Unido, Estados Unidos)
• 1.383 enfermos SARD (4 países) ningún caso positivo
• Anti-DFS70 los anticuerpos por QUANTA Flash
• BD: anti-DFS70 en 1,3% (Italia) a 6,4% (USA)
• Anti-DFS70 mas frecuente en jóvenes BD (< 30y)
• Anti-DFS70 mas frecuente en las mujeres (4,5%) que en hombres (3.0%)
Mahler M et al, ACR, 2015
Distribución de patrón en 269 pacientes SLE secuenciales
• Clasificación de SLE según criterios ACR
• ANA negativos 10 (3,7%)
• ANA positivo 259 (96.3%)
• Nuclear homogéneo 76 (29,3%)
• Nuclear moteado fino simple (28.6%)
• Nuclear moteado grueso 38 (14,7%)
• Nuclear moteado fino simple con la placa de metafase tenida 31 (12%)
• Nucleares mezclados 24 (9.3%)
• Patrones varios 16 (6.2%)
• Nuclear moteado fino denso 1 (0.4%) *
* Anti-DFS70/LEDGF reactivity confirmed by ELISA & WB
Agustinelli et al, manuscript in preparation
Lo que sabemos de los anticuerpos anti-DFS?
• Ocurren con frecuencia en individuos sanos
• Ocurren en altos títulos en individuos sanos
• Extremamente raros en los enfermos con SARD
Distribución de patrones en 558 enfermos non-SARD secuenciales
• Trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, psicosis depresiva) – n = 163
• Enfermedades infecciosas (HIV y VHC) – n = 148
• Cáncer (neoplasias hematológicas y sólidas) – n = 95
• Varias enfermedades crónicas comunes (hipertensión arterial sistémica,
diabetes mellitus, dislipidemia) - n = 152
Agustinelli et al, manuscript in preparation
No-SARD
(n=558)
LES
(n=269)
Sujetos sanos
(n=918)
ANA-HEp-2 (%) 102 (18.3) * 259 (96.3) 126 (12.9) *
Enfermos no-SARD
Miscellaneous
(n=152)
Cancer
(n=95)
Infectious
diseases (n=148)
Psychiatric
diseases (163)
ANA-HEp-2 35 (23%) 21 (22.1%) 17 (11.5%) 29 (17.8%)
* p = 0,006
Frecuencia de pruebas ANA-HEp-2 positivas en pacientes
no-SARD, sujetos sanos y pacientes de LES
Not statistically significant
Agustinelli et al, manuscript in preparation
Patrones ANA-HEp-2 ANA-positive
no-SARD
Sujetos sanos ANA-
positivos p
Nuclear Moteado Fino 36 (35.3) 54 (45.8) 0.112
Nuclear Moteado Fino Denso 17 (16.7) 39 (33.1) 0.004
Nucléolo 10 (9.8) 8 (6.8) 0.419
Citoplasmático 19 (18.6) 12 (10.2) 0.075
Nuclear Homogéneo 1 (1.0) 5 (4.2) 0.464
Nuclear Moteado Grueso 0 (0) 0 (0) 1.000
Miscelánea 19 (18.6) 8 (6.8) 0.008
Total 102 (100) 118 (100) * ==//==
* La suma es más de 118 porque en algunas muestras aparecen más de un patrón
Agustinelli et al, manuscript in preparation
Frecuencia de patrones de ANA-HEp-2 en enfermos no-SARD y sujetos sanos
Patrones ANA-HEp-2 ANA-positive
no-SARD
Sujetos sanos ANA-
positivos p
Nuclear Moteado Fino 36 (35.3) 54 (45.8) 0.112
Nuclear Moteado Fino Denso 17 (16.7) 39 (33.1) 0.004
Nucléolo 10 (9.8) 8 (6.8) 0.419
Citoplasmático 19 (18.6) 12 (10.2) 0.075
Nuclear Homogéneo 1 (1.0) 5 (4.2) 0.464
Nuclear Moteado Grueso 0 (0) 0 (0) 1.000
Miscelánea 19 (18.6) 8 (6.8) 0.008
Total 102 (100) 118 (100) * ==//==
* La suma es más de 118 porque en algunas muestras aparecen más de un patrón
Agustinelli et al, manuscript in preparation
Frecuencia de patrones de ANA-HEp-2 en enfermos no-SARD y sujetos sanos
Patrón de ANA-HEp-2 ANA-positive non-
SARD (n = 558)
ANA-positive LES
(n = 269) p
Nuclear Moteado Fino 36 (35.3) 75 (28.9) 0.212
Nuclear Moteado Fino Denso 17 (16.7) 1 (0.4) < 0.001
Nucléolo 10 (9.8) 0 (0,0) < 0.001
Citoplasmático 19 (18.6) 1 (0,4) < 0.001
Nuclear Homogéneo 1 (1.0) 75 (28.9) < 0.001
Nuclear Moteado Grueso 0 (0.0) 49 (18.9) < 0.001
Miscelánea 19 (18.6) 68 (26,3) 0.219
Total 102 (100) 259 (100) ==//==
Frecuencia de patrones de ANA-HEp-2 en enfermos no-SARD y
pacientes con LES
Agustinelli et al, manuscript in preparation
Patrón de ANA-HEp-2 ANA-positive non-
SARD (n = 558)
ANA-positive LES
(n = 269) p
Nuclear Moteado Fino 36 (35.3) 75 (28.9) 0.212
Nuclear Moteado Fino Denso 17 (16.7) 1 (0.4) < 0.001
Nucléolo 10 (9.8) 0 (0,0) < 0.001
Citoplasmático 19 (18.6) 1 (0,4) < 0.001
Nuclear Homogéneo 1 (1.0) 75 (28.9) < 0.001
Nuclear Moteado Grueso 0 (0.0) 49 (18.9) < 0.001
Miscelánea 19 (18.6) 68 (26,3) 0.219
Total 102 (100) 259 (100) ==//==
Frecuencia de patrones de ANA-HEp-2 en enfermos no-SARD y
pacientes con LES
Agustinelli et al, manuscript in preparation
Patrón de ANA-HEp-2 ANA-positive non-
SARD (n = 558)
ANA-positive LES
(n = 269) p
Nuclear Moteado Fino 36 (35.3) 75 (28.9) 0.212
Nuclear Moteado Fino Denso 17 (16.7) 1 (0.4) < 0.001
Nucléolo 10 (9.8) 0 (0,0) < 0.001
Citoplasmático 19 (18.6) 1 (0,4) < 0.001
Nuclear Homogéneo 1 (1.0) 75 (28.9) < 0.001
Nuclear Moteado Grueso 0 (0.0) 49 (18.9) < 0.001
Miscelánea 19 (18.6) 68 (26,3) 0.219
Total 102 (100) 259 (100) ==//==
Frecuencia de patrones de ANA-HEp-2 en enfermos no-SARD y
pacientes con LES
Agustinelli et al, manuscript in preparation
Correlativos clínicos de individuos escogidos de forma aleatoria que
presenta alto título (> 1/640) ANA con dos categorías de patrones de ANA
Category A – DFS
n = 327
Category B – HO & MG
n = 76
Homogéneo
Moteado
Grueso Moteado
Fino Denso
– Chequeo, asintomática 1 (1.3%)
– Las quejas no específicas 1 (1.3%)
– Miscelánea "funcional" 6 (7,9%)
– Enfermedades inflamatorias/autoinmunes órgano-específicas 4 (5,3%)
– Miscelánea con lesión de los tejidos y las células 6 (7,9%) Enfermedades
inflamatorias/autoinmunes sistémicas 58 (76%) *
Mayoría: SLE, MCTD y SSc
ANA-Hep-2 alto título – “CATEGORIA B”
Presentación clínica en 76 muestras
– Check-up 38 (11.6%)
– Las quejas no específicas 106 (32.4%)
– Miscelánea "funcional" 39 (11,9%)
– Miscelánea con lesión a tejidos o células 41 (12,5%)
– Enfermedades inflamatorias/autoinmunes órgano-específicas 91 (27,8%)
– Enfermedades inflamatorias/autoinmunes sistémicas 12 (3,7%)
Presentación clínica en 327 muestras
ANA-Hep-2 alto título – “CATEGORIA A”
* Solo 1 caso de LES “posible”!
Diagnóstico clínico de los pacientes que presentan el patrón DFS
condiciones no inflamatorias
• Artralgia
• Astenia
• Prurito crónico
• Menopausia temprana
• Fibromialgia
• Infertilidad
• Hematuria idiopática
• Dolor de espalda baja
• Mialgia
• Hematuria non-glomerular
• Poli artralgia
– Edema periférico
– Anormalidad psiquiátrica
– Fenómeno de Raynaud
Varios "funcional" - 39 (11,9%)
– Neutropenia
– Hipertensión pulmonar
– Degeneración retiniana
• Telangiectasia
– Trombosis (hemorroides)
– Trombofilia (APS?)
– Cáncer de tiroides
– Nódulo de tiroides
– Enfermedad de Von Willebrandt
– Alopecia
– Ataque isquémico cerebral
– Lesión oscura en piernas
– Diabetes Mellitus
– Pérdida feral
– Pérdida de audición
– Esteatosis de hígado
– Micro calcificaciones pulmonares
– Nódulo pulmonar
– Nefrolitiasis
Otros con lesión de tejido o células - 41 (12,5%)
Diagnóstico clínico de los pacientes que presentan el patrón DFS
condiciones no inflamatorias
– Alergias
– Acné pustulosa
– Basedow-Graves
– Mastitis crónica
– Uveítis crónica
– Dermatitis de contacto
– Neuropatía craneal
– Dermo-vasculitis (pequeños vasos)
– LE discoideo
– Eczema
– Gota
– Tiroiditis de Hashimoto
– Cistitis intersticial
– Escleroderma localizado
– Liquen plano
– Neuritis óptica
– Poli neuropatía periférica
– Fasciitis plantar
– Infección recurrente
– Vasculitis retiniana
– Rosácea
– Escleritis
– Tromboflebitis
– Urticaria
– Vitíligo
Enfermedades inflamatorias/autoinmunes localizadas - 91 sujetos (27,8%)
Diagnóstico clínico de los pacientes que presentan el patrón DFS
– Enfermedad celíaca
– Enfermedad de Crohn
– Convalecencia de sepsis
– Fiebre + anemia
– Púrpura Trombocitopénica idiopática
– LES (posible)
– Cirrosis biliar primaria
– Enfermedad de Wegener
Enfermedades inflamatorias/autoinmunes sistémicas - 12 sujetos (3,7%)
Diagnóstico clínico de los pacientes que presentan el patrón DFS
LEDGF/p75 – Transcription co-
factor stimulated by cellular
stress
81 muestras seleccionadas
secuencialmente para el
patrón moteado fino denso
80 reaccionó con la
banda 75kDa
Dellavance A, Andrade LEC et al, J Rheumatol 2005; 32: 2144
Fuerte asociación del patrón de la DFS y autoanticuerpos a LEDGF/p75
Estrategia metodológica
• Estudio retrospectivo del Banco de Datos de Laboratorio Fleury
• (actualmente 12.000 ANA pruebas/mes)
• 8 años (Jan/2006-Dic/2013)
Comparación entre registros con patrón DFS versus ANA-HEp-2 no reactivo y
a patrones ANA sabidamente relacionados a enfermedades autoinmunes:
• Nuclear Homogéneo (DNA nativo, nucleosoma, cromatina, histonas)
• Nuclear Moteado Grueso (Sm y RNP)
Estrategia metodológica
De enero de 2006 a diciembre de 2013
451.364 de registros con la petición de ANA
• No reactivo (NRE) 293.933 (64,9%)
• Título 1/80 y 1/160 131.807 (29.2%)
• Título ≥1/320 57.537 (12,7%)
Patrones ANA-HEp-2 Categorías
Normal Aumentada
n (%) n (%)
Moteado Fino Denso 4.810 (90,8) 489 (9,2)
Homogéneo 383 (76,8) 116 (23,2)*
Moteado Grueso 332 (83,2) 67 (16,8)*
No reactivo 79.923 (90,4) 8.477 (9,6)
Proteína C Reactiva en muestras con distintos patrones de ANA-HEp-2
* p<0,001
Mathias A et al, manuscrito em preparação
Patrones ANA-HEp-2 Categorías
Normal Aumentada
n (%) n (%)
Moteado Fino Denso 5.623 (98,6) 80 (1,4)
Homogéneo 529 (94,6) 30 (5,4)*
Moteado Grueso 442 (96,7) 15 (3,3)**
No reactivo 92.585 (97,4) 2.503 (2,6)*
Creatinina en muestras con distintos patrones de ANA-HEp-2
* p<0,001
Mathias A et al, manuscrito em preparação
** p=0,002
Patrones ANA-HEp-2 Categorías
Normal Disminuida
n (%) n (%)
Moteado Fino Denso 3.917 (97,7) 93 (2,3)
Homogéneo 454 (84,1)* 86 (15,9)*
Moteado Grueso 437 (92,8)* 34 (7,2)*
No reactivo 51.974 (96,2)* 2.034 (3,8)*
Albumina en muestras con distintos patrones de ANA-HEp-2
* p<0,001
Mathias A et al, manuscrito em preparação
Patrones ANA-HEp-2 Categorías
Normal Disminuida
n (%) n (%)
Moteado Fino Denso 7.444 (90,3) 798 (9,7)
Homogéneo 546 (72,1) 211 (27,9)*
Moteado Grueso 458 (74,6) 156 (25,4)*
No reactivo 127.417 (89,9) 14.258 (10,1)
Hemoglobina en muestras con distintos patrones de ANA-HEp-2
* p<0,001
Mathias A et al, manuscrito em preparação
Personas con el patrón DFS diferenciaron claramente de
aquellos con otro patrón de ANA y se asemejaron de cerca a las
personas con ninguna reactividad de ANA
Conclusiones
• El patrón nuclear moteado fino denso (DFS) es muy frecuente y tiende a ocurrir en altos títulos
• Cuando bien caracterizado, presenta casi invariablemente reactividad para la proteína DFS70 o LEDGFp75
• El patrón DFS ocurre mas frecuentemente en individuos aparentemente sanos, pero también es observado en sujetos con una gran variedad de enfermedades no autoinmunes
• El patrón DFS solo excepcionalmente ocurre en enfermedades autoinmunes sistémicas
• El perfil laboratorial de muestras con el patrón DFS semejase aquello de muestras con prueba ANA-Hep-2 no reactivo