“Experiencia como Coordinadora de Laboratorio en el Proceso de Acreditación

de Prestadores Institucionales”

Servicio de Salud Aconcagua17 de Octubre 2013

B.Q. Verónica Lagos L. Coordinadora de Laboratorio, Unidad de Medicina Transfusional y Unidad

de Anatomía Patológica:

CONTENIDOSCONTENIDOS

1. INTRODUCCIÓN.

2. MARCO NORMATIVO SISTEMA DE ACREDITACIÓN DE PRESTADORES.

3. ESTRATEGIAS DEL SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA.

4. HITOS DE AVANCES EN LA RED ASISTENCIAL

5. ESTANDARES DE ACREDITACIÓN Y PAUTA DE COTEJO.

6. ASPECTOS RELEVANTES EN LA OBTENCIÓN DE ACREDITACIÓN.

7. ESTRATEGIAS COORDINADOR DE LABORATORIO.

REFORMA DE SALUD

INSTITUCIONALIZACION DE LA CALIDAD

“MODELO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD EN CHILE”.

Evaluación y Aseguramiento de la Calidad Asistencial

1. INTRODUCCI1. INTRODUCCIÓÓNN

4

Garantías Explicitas en Salud

Acceso

Oportunidad

Protección Financiera

Calidad

Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.

La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B.

Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

Derecho por ley de la prestación de salud

1. Proceso de evaluación externo y periódico.

2. Los estándares son fijados de acuerdo al tipo de establecimiento y de acuerdo a las prestaciones que realiza.

3. Es pagada 120 ó 40 UTM.

4. Los resultados pueden ser: Acreditado, Acreditado con observaciones y No Acreditado.

5. Permitirá otorgar prestaciones GES, cuando la cuarta garantía entre en vigencia.

Leyes y Reglamentos Ubicación de documentos

Ley 19.937 Autoridad Sanitaria http://www.minsal.clhttp://www.superdesalud.gob.clLey 19.966 Régimen General de Garantías en Salud

D. Nº 15, 2007 aprueba Reglamento del Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud , DS Nº 18 Aprueba estándares de Acreditación para Atención Abierta y Cerrada

Circulares Interpretativas de Intendencia de Prestadores

2. MARCO NORMATIVO SISTEMA DE ACREDITACI2. MARCO NORMATIVO SISTEMA DE ACREDITACIÓÓNN

1° Constitución de Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente en el 2009.

2° Constitución de Oficinas de Calidad en Hospitales de Mayor Complejidad de la Red (2), Hospital de Mediana Complejidad Especialidad Psiquiátrica (1)y Hospitales de Menor Complejidad (2).

3º Capacitaciones a establecimientos de la Red: Curso de Acreditación para la Red con oferentes de la Red, Diplomado en Acreditación de Calidad, oferenteexterno.

4º Realización de Evaluaciones Cruzadas, dirigidas por Of. de Calidad del Servicio.

5° Evaluaciones por parte del MINSAL y la Superintendencia de Salud.

6° Hospital de Los Andes, perteneció al piloto comprometido con la Calidad de la Superintendencia de Salud (Acompañamiento y asesoría).

7° Asesorías de Empresas Acreditadoras para realizar evaluaciones de Características Obligatorias.

8° Centrarse en el cumplimiento de las Características Obligatorias.

3. ESTRATEGIAS DEL SERVICIO SALUD ACONCAGUA3. ESTRATEGIAS DEL SERVICIO SALUD ACONCAGUA.

Hospital San Juan de Dios, Los Andes, Alta Hospital San Juan de Dios, Los Andes, Alta ComplejidadComplejidad: En Septiembre de 2012 se presenta al Proceso de Acreditación. El resultado es ACREDITADO con 70% de aprobación, tanto la UMT como el Laboratorio Clínico, Acreditan con el 100% de sus características.

Hospital San Camilo, San Felipe, Alta Hospital San Camilo, San Felipe, Alta Complejidad: Complejidad: En Febrero de 2013 se presenta al proceso de Acreditación, el resultado es ACREDITADO, aprobando con un 75% de la totalidad de sus características, tanto la UMT como el Laboratorio Clínico, Acreditan con el 100% de sus características.

Hospital San Francisco de Llay Llay, Menor Menor ComplejidadComplejidad, en Octubre de éste año se presentó al proceso de Acreditación.

4. 4. HITOS DE AVANCES EN LA RED ASISTENCIALHITOS DE AVANCES EN LA RED ASISTENCIAL

• Manual Estándar de Acreditación

• Pauta de Cotejo• Circulares Interpretativas• Programa SIS – Q

5. ESTANDARES DE ACREDITACI5. ESTANDARES DE ACREDITACIÓÓN Y PAUTAS DE COTEJON Y PAUTAS DE COTEJO.

Verificador: Actividades de Mejoría de la calidad en Unidades Clínicas y de Apoyo.

Elementos medibles CAL-1.2ATENCIÓN CERRADA

PQ

UPC Ad

UPC Ped

UPC Neo

Med.

Cir. Adulto

Cir. Infantil

Ped.

Neo

Obst-Gine

URG

APL

APF

APE

APD

APR

APA

APQ

API

APD/ APC/A

PTr

Se ha designado el responsable de dirigir y coordinar las actividades de mejoría continua de la calidad en cada uno de los servicios clínicos y de apoyo.

Metas de calidad anual por Unidad (relacionadas con la seguridad de los pacientes)

A. PAUTA DE COTEJO A. PAUTA DE COTEJO CARACTERCARACTERÍÍSTICAS GENERALESSTICAS GENERALES

Umbral de cumplimientoCumple >80%

AOC 1.3 CaracterísticaSe aplican procedimientos para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a través de exámenes diagnósticos en las áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología

CÓDIGOCARACTERÍSTICA

UMBRAL DECUMPLIMIENTO VERIFICADORES PUNTOS DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES

AOC – 1.3 Cumple ≥ 75% Elementos MediblesAOC – 1.3 APL APA API

Se describen en documento(s) las situaciones o resultados críticos que requieren notificación y se han definido los responsables de su aplicaciónSe ha definido indicador y umbral de cumplimientoExiste constancia que se ha realizado evaluación periódicaSe constata registro de notificaciones realizadas

ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓNEl prestador institucional posee una política orientada a proporcionar la atenciónnecesaria a los pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando enconsideración prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clínicos y la presenciade factores de riesgo.

Característica APL-1.1 Los exámenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mínimas de seguridad.

Umbral de cumplimiento

100%

Elementos medibles APL-1.1

ATENCIÓN CERRADA

Dirección o gerencia del prestador

Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados

Elementos medibles APL-1.2

ATENCIÓN CERRADA

Laboratorio clínico

Toma de

Muestra UPC Ad

UPC Ped

UPC Neo Medicina Pediatría Urgencia

Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio Clínico, los procedimientos relacionados con el proceso de toma de muestra y su traslado, incluyendo: - Instrucciones de preparación del paciente - Procedimiento de toma de muestra para los

exámenes realizados - Rotulación de las muestras - Conservación de las muestras - Traslado de las muestras - Criterios de aceptación, rechazo y solicitudes de

nuevas muestras

Y se han definido los responsables de su aplicación

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de información a los pacientes ambulatorios, en relación con: - Toma y traslado de muestras (cuando corresponda) - Plazos de entrega de los exámenes.

Característica APL-1.2 El laboratorio norma, aplica y evalúa periódicamente los procesos de la etapa pre-analítica

Umbral de cumplimiento> 75%

Elementos medibles APL-1.3 ATENCIÓN CERRADA Microbiología Hematología Bioquímica

Se describe en documento(s) los procedimientos respecto de : - Técnicas de ejecución de los exámenes. - Protocolos de Control de Calidad Internos, requisitos de

calidad y utilización de calibradores o controles cuando corresponda.

- Tiempos de respuesta de exámenes.

Se ha definido indicador(s) y umbral de cumplimiento relacionado con: tiempo de respuesta de exámenes urgentes o provenientes de unidades críticas.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación períodica Se constata ejecución de controles de calidad internos en las diferentes áreas del Laboratorio Clínico en forma periódica, de acuerdo a procedimiento local.

Característica APL-1.3 El laboratorio aplica procedimientos explícitos y evalúa sistemáticamente los procesos de las etapas analítica y post analítica.

Verificador: Procesos relacionados con las etapas analítica y post

analítica

Umbral de cumplimiento> 75%

Característica APL-1.4 El laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

Verificador: Control de calidad externo

Umbral de cumplimiento100%

Elementos medibles APL-1.4

ATENCIÓN CERRADA

Laboratorio clínico

Existen registros de participación en Programa de Evaluación Externa de la Calidad en todas las áreas en que el laboratorio realiza prestaciones.

Se documentan análisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento de requisitos establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo.

B. PAUTA DE COTEJO B. PAUTA DE COTEJO CARACTERCARACTERÍÍSTICAS OBLIGATORIASSTICAS OBLIGATORIAS

Característica El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso

Umbral de cumplimiento100%

Elementos medibles APL-1.5

ATENCIÓN CERRADA

Laboratorio

clínico

Se describe en un documento las condiciones de bioseguridad en el laboratorio.

Se constata cumplimiento de uso de protección del personal en la manipulación de muestras clínicas de acuerdo al procedimiento local

Verificador: Procedimientos de bioseguridad

Verificador: Procedimiento de alerta y organización de la atención de emergencia

* Elegir los 2 con mayor afluencia de público **Elegir 3 al azar (excluir Unidades de Paciente Crítico)*** Unidad de Kinesioterapia – Rehabilitación ambulatoria

Elementos medibles AOC-1.1

Sectores de espera de

público en consultas

ambulatorias 1 *

Sectores de espera de

público en consultas

ambulatorias 2 *

Sectores de

Hospitalización**

Toma de muestra

s

API

PRO endoscópic

os

APK***

APQ

Está descrito, en documento de carácter institucional, el sistema de alerta y organización en caso de que ocurra una emergencia.

Se constata: conocimiento del procedimiento en personal entrevistado.

Umbral de cumplimientoCumple: > 75%

C. PAUTA DE COTEJO C. PAUTA DE COTEJO CARACTERCARACTERÍÍSTICAS TRANSVERSALESSTICAS TRANSVERSALES

Verificador: Plan de evacuación

Seleccionar los dos sectores con mayor afluencia de público

Umbral de cumplimiento>75%

Elementos medibles EQ-2.2ATENCIÓN CERRADA Dirección

Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al menos:•Autoclaves•Campana de flujo laminar *•Equipos de laboratorio:

• Contadores hematológicos• Equipos para determinación de electrolitos y gases• Analizadores automatizados de Química Clínica• Equipos automatizados para Microbiología, Hormonas e Inmunología• Microscopio de fluorescencia • Lectores de ELISA

•Refrigeradores y congeladores para sangre y hemoderivados•Equipos de diálisis y tratamiento de agua•Equipos de imagenología (todos)•Equipos de radioterapia (todos)

Existe constancia que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo según cronograma, en los equipos mencionados

* Todas las en uso en la Instituci* Todas las en uso en la Institucióón, n, incluidas las que pueden estar en uso incluidas las que pueden estar en uso en Laboratorio Clen Laboratorio Clíínico.nico.

Verificador: Programa de mantenimiento preventivo propio, o contrato con empresa externa.

Umbral de cumplimiento

50 %

1° Conocimiento a cabalidad del Estándar de Acreditación y las CircularesInterpretativas.

2° Participación activamente con la Encargada de Calidad en:- Aplicación de la Pauta de Cotejo.- Evaluaciones.

3º Conocimiento y manejo del SIS – Q.

4° Elaboración de documentos como Normas/Protocolos desde el Servicio.

Con respecto a las Normas- Revisión activa de los documentos de laboratorio existentes.- Las normas deben contener exactamente lo que pide el estándar, en lo

posible con el mismo orden y títulos.- Deben representar el 100% de lo que se hace.

6. ESTRATEGIAS COORDINADOR DE LABORATORIO

5° Respecto de los indicadores.- Trabajo en conjunto con jefes de laboratorio de los indicadores.- Conocimiento de las Pautas de Evaluación y de Cotejo o Listas de Chequeo.- Manejo de programas de Randomización.- Creación de una ficha de Indicador.- Revisión de las fuentes primarias tanto del numerador y denominador

6° Capacitación a los usuarios.

7. PUNTOS RELEVANTES

1° La UMT realiza exámenes de laboratorio, por lo tanto, también aplican las características para su evaluación.

2° La Cartera de Prestaciones de la Institución debe coincidir con la Cartera de Prestaciones que tiene el Laboratorio. El laboratorio clínico será evaluado de acuerdo a la Cartera de prestaciones.

3° APL 1.1 Compra de Prestaciones- Copia de la Autorización Sanitaria legalizada.

4° APL 1.2 Manual de Toma de Muestras- Contenga sólo lo que aparece en la Cartera de Servicios.- Contenga lo que pide el Estándar.- Lo más aplicable posible.- Indicador está referido al rechazo de muestras.- Informe de Rechazo de Muestras.- Responsabilidades.

5° APL 1.3 Etapa Analítica y Post Analítica

- Contenga sólo lo que aparece en la Cartera de Servicios.- Contenga lo que pide el Estándar y lo más acotado posible- Requisitos de Calidad- Dejar establecido en planillas en cuadernos de registro cambio de lote,fecha de vencimiento, etc.

- Registrar el Uso de los Controles diariamente, con los requisitos de calidadaplicados.

- Indicador está referido a los tiempos de respuestas de exámenes urgentes. Por lo tanto dejar establecido con la SDM cuales son los exámenes urgentes

- Responsabilidades- Dejar establecido en el Protocolo el tiempo de respuesta de los exámenes.- Dejar establecido en una planilla hora de recepción del examen, quien

recibe, hora de salida

6° APL 1.4 Participación en un PEEC- Tener la inscripción al PEEC del año correspondiente en todas sus áreas.- Tener la documentación ordenada. Resultado PEEC insatisfactorio/Informede laboratorio, con el respectivo análisis y planes de mejoras frente a resultados insatisfactorios.

- Invitar a las capacitaciones del PEEC del ISP a los Jefes de Laboratorio yde cada Sección para aprender a elaborar correctamente un Informe deResultado Insatisfactorio del PEEC.

- Solicitar el Certificado de Acreditación como Evaluador Externo de Calidady de inscripción.

7° APL 1.5 Protocolo de Bioseguridad- Manual de Bioseguridad de acuerdo a la realidad de cada laboratorio. - Debe existir una Lista de Chequeo con las medidas de seguridad descritas en el Manual.

- Trascendental que los funcionarios cumplan con las medidas deBioseguridad y se disponga de los recursos materiales para ello(constatable).

8° CAL 1.2 Mejora continua de la Calidad- Resolución con la asignación de responsabilidad de la Calidad del

Laboratorio Clínico.- Metas de Calidad Anual

9° AOC 1.2 Notificación de Resultados Críticos- Tener una planilla de registro adecuada- El proceso termina cuando el paciente retira resultado

10° Características Transversales- Conocer los documentos- Hacer ejercicios

11° EQ 2.2 Mantenimiento Preventivo de los equipos- Tener mantenciones preventivas ordenadas y que coincida con lo que

realmente se realiza

Gracias

PREGUNTAS