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¡¡¡Advertencia!!!

Debido a la alta incidencia de pirateria, se prohibe el uso de esta presentación, sin autorización expresa de los autores.

Esta presentación puede contener imagenes y dialogos no aptos para menores de 16 años, por lo cual se recomienda sea vista en compañia de un adulto.

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MÓDULO MEDICINA INTERNA

HOSPITAL ÁNGELES DEL PEDREGAL

INSUFICIENCIA CARDIACA

COORDINADOR: Dr. Ivan Velazquez Fiesco.

ASESOR: Dr. Rafael Vera Urquiza.

PONENTES: MIP Carlos Amir Carmona. MIP Carlos Y. Duran Martinez.

Lo Mismo Que Hacemos Todos Los Dias….

Tratar de Comprender La Insuficiencia Cardiaca…..

Narffff…. Que Vamos Hacer Hoy

Cerebro?????

INVITADOS ESPECIALES: Pinky y Cerebro.

DEFINICIÓNTienes que saber:Es un síndrome clínico que resulta de cualquier daño cardiaco estructural o funcional y que impide el adecuado llenado o vaciamiento de la sangre en los ventrículos, para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Entendido????

ACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

EPIDEMIOLOGÍA


Narff…Y En Este Libro Dice Que Es Un Problema Muy Comun….E.U.A.

5 millones500,000 se diagnostican por añoHospitalizaciones: ~900,000/año300,000 muertes/añoCosto anual $ 27.9 billones6 – 10% < de 65 años

Esto es lo que lo Ocasiona

Ok????

InsuficienciaCardiaca

Cardiopatía isquémica

HAS

Diabetes

Valvulopatías

Anemia

Infecciones

Dieta ymedicamentos

ArritmiasMiocardiopatías

Tirotoxicosis

Parrillo-Delliger. Crit Care Med.2001.527-568

Asociación muy consistente:

•Edad•Masculino•HAS•HVI en ECG•DM•Coronariopatía•Valvulopatía•Obesidad

Asociación consistente:•Consumo de alcohol•Tabaquismo•Dislipidemia•I.R.•SAOS•Sedentarismo•Nivel socioeconómico bajo•Alta ingesta de Na•F.C. aumentada•Estres•Depresión

Med Clin N Am 2004; 88:1145 - 1172

LOS FACTORES DE RIESGO PARA IC SON….

Factores no modificables•Edad•Sexo masculino•Historia familiar de cardiopatía

Factores modificables:•HAS•Coronariopatía•Arterioesclerosis•DM•Valvulopatía•HVI en ECG•Tabaquismo•Obesidad•Sedentarismo•Uso de cardiotóxicos•Presión de pulso elevada

Med Clin N Am 2004; 88:1145 - 1172

OTROS FACTORES QUE DEBES DE CONSIDERAR

SON….

Debes de Comprender Lo Basico, Pinky!!!!!

Narffff…..Narffff….

Facilisimo!!!!!

FISIOLOGÍA

Brauwald. Texbook. HF

Presionventricular

TP

Q SECG

Presionaortica

Presionauricular

S1 S2 S3

DiastoleSistole

pTP

Q S

R R

Apertura de la valvula A-V

Relajacion isovolumetrica

Llenado rapido

Sistole auricular ExpulsionContraccion

isovolumetrica

Apertura aortica

Cierreaortico

50

90

130

Volumenventricular

Cierre de laValvula A-V

120

80

a c v0

10

Adaptaciones Locales

APrecarga

Distensión de fibras

miocárdicas

Volumen latido

Ley de Frank Starling

Ehhhhh???

Adaptaciones Locales

BPoscarga MVO2 Estrés de

pared

Ley de LaPlace

Insuficiencia Cardiaca

Disminución del GC

Detección de Baroreceptores

Secreción de Catecolaminas

Disminución de la perfusión renal

Aumento de secreción de renina

Aumento de angiotensina

Efectos Regulador

es

Mi Teoría Es…….

Siento Que Lo Estoy

Dominando!

Troz!!!!

MVO2

↓ Aporte

↑ Demanda

• FC• Contractilidad• Estrés parietal

• Anatomía coronaria• Presión diastólica• Intervalo de tiempo diastólico• Extracción de oxígeno

• Hb• pH

• SatO2

Insuficiencia Ventricular Izquierda

No Me Puedo Quedar Atrás!!!!

Diabetes Mellitus

Disfunción endotelial

Alteraciones

hemostáticas

Microangiopatía

Fibrosis miocárd

ica

Anomalías metabólic

as

Enfermedad Arterial Coronaria

Miocardiopatía Diabética


Ahora Entiendo

!!

Dime Mas!!!

Mira Y Aprende!!!!!


Starling M. Atlas of failure. Vol. IV, 1a ed. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1995: 2.1-2.28

Volumen Latido

Contractilidad

PostCarga

Gasto Cardiaco

Precarga

Frecuencia

Cardiaca

Cortisol

Eje Hipotalamo – Hipofisiario-Suprarrenal

MiedoDolorHipotensiónHipovolemiaLesión Tisular

Hipotalamo

ACTH

Factor liberadorCorticotr

ofina

VasopresinaAngiotensina IINoradrenalinaAnestésicos Inhalatorios

Retención de NaResistencia a la InsulinaGluconeogenesisLipólisisMetabolismo proteico

Intensifica los efectos catabólicosdel FNT y la IL 6

Desmarginación de los leucocitosInhibe la actividad de la fosfolipasa ARegulación negativa de la síntesis de prostaglandinas

Hormona Antidiuretica

VAP

Peptido natriureticoauricular

Barorreceptores

Perdida de volemia

Hipotalamo

Vasoconstrictor

Reabsorciónde agua

Volumen

Presión

Renina-Angiotensina

Flujo renal disminuido

Celulas Yuxtaglomerulares

Renina

Angiotensina I

Angiotensina II

Vasoconstricción

Reducción de la excreción deSal y agua

Secreción deAldosterona

EdemaVasoconstricción

Sistema Simpático

Catecolaminas

Cortisol

Aldosterona

Angiotensina II

Retención de Na

Retención de Agua

Antidiuretica

Aldosterona

Angiotensina II

Evitan la perdida sanguínea

Aumento del tonosimpático

Vasoconstricción Venularpostcapilar

Aumento en la presiónintraluminal

Intersticio

Agua

Sodio

Alteración del Transporte de Oxigeno

Vasoconstricción

Catecolaminas

Vasopresina

Angiotensina II

Quininas

Histaminas

ProstanoidesActivación del sistema

De coagulaciónIL 1 FNTFactor Activador

Plaquetario

Edema

Volumen telediastolicoFinal = 110-120 mL

Volumen latido = 70 mL

Volumen telesistolico = 40-50 mL

La fraccion del volumen telediastolicoque es expulsada se denomina fraccion

de expulsion o de eyeccion, habitualmentees igual al 60%.


Factores de Riesgo.


Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

InmediatoRetención sodio/agua volumen intravascular

con GC y PA estrés parietal, congestión pulmonar y sistémica

Vasoconstriccíón periférica

retorno venoso, PA estrés parietal, congestión pulmonar

frecuencia cardiaca GC MVO2

contractilidad GC MVO2

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Mecanismos de compensaciónMecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Largo plazo

Hipertrofia miocárdica

generación de fuerza causado por un número de unidades contráctiles (sárcomeros)Normalización del estrés parietal

Alteraciones funcionales y estructurales de las proteínas dentro del miocitoDesbalance aporte/demanda energía fibrosis

Dilatación de cámaras

volumen latido estrés parietal, insuficiencia valvular 2a

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of Heart Failure, 2002.

Efectos hemodinámicos

ICC

Normal

Presión de llenado ventricular

Volumen latido

Que Bonitas Rayitas!!!!!, Narfffff!!!!


Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica

Corazón normal Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastólica)

Dilatación ventricular(insuficiencia cardiaca sistólica)

Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

1000

10

20

80

100

120

50 150

1

2

DIASTOLICO

SISTOLICO

PRESIONVENTRICULAR

VOLUMEN VENTRICULAR

Durante la contraccion isovolumetricala presion en el interior del ventriculo seeleva hasta igualar la presion de laaorta, hasta un valor de 80 mm Hg.


FALLA SISTOLICA

Distensibilidad diastólica normal

VSF

PDF

Diástole

Normal

Diástole

Volumen ventricular izquierdo

Pres

ión

vent

ricul

ar iz

quie

rda

Brauwald. Texbook. HFACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

FALLA DIASTOLICA

PDF

Normal

Volumen ventricular izquierdo

Pres

ión

vent

ricul

ar iz

quie

rda

Disminución de la distensibilidad diastólica

PDF

Brauwald. Texbook. HFACC/AHA 2009 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult

Ahora Entiendo

Las Rayitas!!!!

Muy Bien Casi Logro, Que Lo Entienda, Y Si Puedo Enseñarle A El,

Puedo Convencer a Cualquiera, Y con Eso

Mi Plan Estara Completo!!!!

ANORMALIDADES CARDIACASEstructurales -Miocardio o miocito- Exitacion-contraccion anormal- Descensibilizacion B Adrenergica- Hipertrofia- Necrosis- Fibrosis- ApoptosisCamara Ventricular Izquierda- Remodelado- Dilatacion- Esfericidad incrementada- Dilatacion aneurismaticaArterias coronarias- Obstruccion- Inflamacion

Funcionales- Regurgitacion mitral- Isquemia intermitente o miocardio hibernante- Arritmias auriculares o ventriculares- Interaccion ventricular alterada

Lo Se, Esto es Muy Sencillo!!!

CLASIFICACIÓNSistólica V.S. Diastólica

Alto gasto V.S. Bajo gasto

Aguda V.S. Crónica

Derecha V.S. Izquierda

Retrógrada V.S. Anterógrada

Ya Casi Pinky, Lo Estas Entendiendo!!!!

A: riesgo elevado de

padecer IC, sin

cardiopatía estructural o síntomas

de la misma

B: cardiopatí

a estructura

l sin síntomas

de IC

C: cardiopatí

a estructura

l con síntomas previos o actuales a

IC

D: IC refractari

a que requiere

intervenciones

especiales

CLASIFICACIÓN AHA/ACC

Yo Te Explico!!!!


I: sin síntomas con actividad

habitual

II: síntomas con actividad

moderada

III: síntomas con actividad

ligera

IV: síntomas con actividad mínima

y en reposo

CLASIFICACIÓN NYHA

EXAMEN FISICODecubito ortopneicoFaciePulsoTaquicardicoTaquipneicoPiel Presión arterial

CabezaCuelloToraxAbdomenExtremidades

Pero Es Mas Importante revisar a Tu Paciente,

Todito!!!!!

Pinky, La Tecnologia!!

,Usala!!!

Se Ve Como

Asustado!!!!

Insuficiencia Cardiaca Izquierda

Insuficiencia Cardiaca Derecha

Se Parece a Un Interno

PostGuardia!!!!

Narfff

Ahora Observa Bien!!!!!, Todo Esto Debes de Valorar!!!!

A Poco Si??????

Normal

Exploración de PulsosParvus

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Pulso Alternante

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Ingurgitación Yugular

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Edema

Parece Un Ombligo, Jajaja!!!!!

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Auscultación Cardiaca

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Ritmo de Galope

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Índice Cardiotorácico

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Cardiomegalia

Seguro ha de querer Mucho, Tiene un

Corazonzote!!!

El Zonzote Es Otro!!!!!

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Edema Intersticial, Líneas de Kerley.

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Edema de Cisuras

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Evolución del Edema Pulmonar

Med Clin N Am 2004; 88:1145 – 1172

Criterios Mayores

•Disnea paroxística nocturna•Ingurgitación yugular•Estertores crepitantes•Edema agudo pulmonar•Ritmo de galope S-3•Presión venosa >16cmH2O•Signo de Rondot

Criterios Menores

•Edema de MsPs•Tos nocturna•Hepatomegalia•Disnea de esfuerzo•Derrame pleural•Disminución de CVP 1/3 de lo normal•FC > 120 lpm

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

Esto Es Sencillo Recordar!!!! Hasta

Para Ti!!!

The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis andTreatment of acute heart failure. 2009.

VALORACION DE LA FUNCION VENTRICULAR

FRACCION DE EYECCION VENTRICULAR IZQUIERDA

< FEVI FEVI Preservada

DSVI

Disfuncion sistolica transitoria

Disfuncion Distolica Error en la evaluacion

< 40 % >


CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICA DIASTÓLICA SISTÓLICA

EDAD FREC. ANCIANOS TODAS (50 – 70)

SEXO FREC. FEMENINO FREC. MASCULINO

FEVI NORMAL o > 40% < 40%

TAMAÑO VI NORMAL/CONCÉNTRICA

DILATADO

HIPERTROFIA VI EKG

PRESENTE ALGUNAS VECES

RX TX CONG. PULMONAR CONG. PULMONAR + CARDIOMEGALIA

GALOPE S – 4 S - 3

Repitelo!!!!!!

Narfff!!

New England Journal Of Medicine, 348;20, May 15;2003

ESTADIOS CLÍNICOSEsto si

es Practico!

!!!

EVOLUCION DE ESTADIOS CLINICOS

NORMAL

Disfunción VIasintomática

ICCcompensada

ICCdescompensada

ICCrefractaria

Insuficiencia cardiaca

Esto de La Descompensaci

ón No es Divertido!!!!

No SintomasEjercicio NormalFEVI Normal

No SintomasEjercicio NormalFEVI Alterada No Sintomas

EjercicioFEVI Alterada

SintomasEjercicioFEVI Alterada Sintomas No Controlados

Con tratamientoThe European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis andTreatment of acute heart failure. 2009.

Aumenta Disminuye

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Eso Si es Calidad de

Vida!!!!


Medicamento Dosis inicial Dosis MaximaCaptopril 6.25 mg x 3 50 mg x 3Enalapril 2.5 mg x 2 10-20 mg x 2Lisinopril 2.5-5 mg/d 20-40 mg/dRamipril 1.25-2.5 mg/d 10 mg/dCandesartan 4-8 mg/d 32 mg/dLosartan 25-50 mg/d 50-100 mg/dValsartan 20-40 mg x 2 160 mg x 2

Clase II b, nivel de evidencia C

Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult; Circulation,september 20,2005.

IECAS

FEVI < 40-45%The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis andTreatment of acute heart failure. 2009.

Beta bloqueador

NYHA II-IVFalla cardiaca leve,

moderada, severa.Mortalidad: Carvelidol 34 %/Metoprolol 40 %

Bisoprolol 1.25 mg/d 10 mg/d

Carvedilol 3.125 mg x 2

25 mg-50 mg x2

Metoprolol 12.5-25 mg/d

200 mg/d

IAM sin ICC o Hipotension:Clase IIb/Nivel CICC estable:Clase IIa/Nivel BICC cronica:Clase I/Nivel A


Antagonistas de los receptores de aldosterona

NYHA III/IVRecomendacion Clase I/Nivel de

evidencia B

Espironolactona 12.5- 25 mg/d 25 mg x 2


MORFINA

DisneaDilatacion venosa y arterialDisminuye la frecuencia

cardiacaMorfina 3 mgClase IIb, Nivel de evidencia B


Nitratos

Dilatacion venosa y arterial

Clase I, Nivel de evidencia B

ISOSORBIDE/HIDRALACINA (NYHA III/IV)

Clase II a, Nivel A.The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis andTreatment of acute heart failure. 2005.

IC hipertensiva y regurgitacion mitral

1-5 mcg/Kg/min

Clase I, Nivel de evidencia C

Nitroprusiato de Na


Diuretico

Farmaco Dosis Inicial Dosis maximaFurosemide 40 mg 160-200 mg 10-40 mg/Hr/InfBumetadina 1.0 mg 4-8 mg 0.5-2 mg/Hr/InfTorsemide 10 mg 100-200 mg 5-20mg/Hr/Inf

Control congestion pulmonar y edema periferico

Clase I Nivel de evidencia B


Dobutamina

Hipoperfusion periferica (Hipotension, < FR

Con sin congestion pulmonar o edema agudo pulmonar refractario a reemplazo de volumen, diureticos y vasodilatadores

Clase IIa/Nivel C


Hipotension/oliguria

Clase IIB/Nivel C

DOPAMINA


Milrinona/EnoximonaVasodilatador/InotropicoHipoperfusion periferica con o sin

congestion refractaria a tratamientoPreservar de TA

Clase IIb/Nivel C

Inhibidores de Fosfodiesterasa III


DIGOXINA

Concentracion serica0.5 – 0.9 Clase II b, Nivel C.

Clase II a, Nivel A.



LEVOSIMENDAN Sensibilizacion de miofilamentos de Ca Inhibicion de Fosfodiesterasa III Bajo gasto secundario a disfuncion sistolica sin hipotension

severa No usar con TAS < 85 Vasodilatacion (Coronaria, pulmonar, cerebral, esplacnica, renal y

sistemica). DOSIS 6-24 Microgramos/Kg/bolo posteriormente infusion de 24 h

0.05 a 0.3 Microgramos min

Clase IIa Nivel de evidencia B

Anesthesiology, 2006, 104:556-69The European Society of Cardiology, Guidelines on the diagnosis andTreatment of acute heart failure. 2005.

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