Exámenes de función

pulmonar

Dra. Gisella Borzone

Departamento de Enfermedades Respiratorias

Pontificia Universidad Católica de Chile

Objetivos

• Revisar los exámenes de función pulmonar más

frecuentemente usados en clínica

• Comprender sus bases fisiológicas

• Conocer sus indicaciones

• Ejemplificar algunas de las preguntas clínicas

que se pueden responder con las pruebas de

función pulmonar

• Conocer las indicaciones de exámenes de

función pulmonar más complejos a partir de las

alteraciones en los exámenes de uso frecuente.

Evaluación

de la obstrucción de la vía aérea

MAGNITUD DE LA OBSTRUCCIÓN

INT

EN

SID

AD

DE

LO

S S

ÍNT

OM

AS

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA

OBSTRUCCIÓN

• SE EMPLEA MANIOBRAS DE ESPIRACION

FORZADA

Los flujos espiratorios máximos

durante una espiración forzada

• Son un reflejo de la resistencia de las vías aéreas, tanto de las vías mayores como de las periféricas.

• Una disminución de los flujos espiratorios máximos implica un aumento de la resistencia de las vía aéreas.

• Por lo tanto, son útiles para evaluar si existe obstrucción.

MANIOBRAS DE

ESPIRACIÓN FORZADA

CURVA FLUJO-VOLUMEN

FLUJO ESPIRATORIO

MÁXIMO (PEF)

ESPIROMETRIA

PRUEBA DE

PROVOCACION BRONQUIAL

CON METACOLINA

ESPIROMETRIA

Espirometría: Indicaciones

• Diagnóstico de presencia o ausencia de

enfermedad:

– Historia de tabaquismo

– Síntomas respiratorios

– Alteraciones del examen físico

– Alteraciones radiológicas

• Cuantificación de la magnitud del compromiso

de una enfermedad conocida:

– Pulmonar (asma, EPOC, fibrosis)

– Cardíaca

– Neuromuscular

Espirometría: Indicaciones

• Evaluación del efecto de exposición ambiental

• Evaluación del efecto de tratamientos

– BD, corticoides

– Resección pulmonar, trasplante

– Rehabilitación

• Evaluación de riesgos quirúrgicos (cirugía

pulmonar torácica y abdominal alta)

• Evaluación de discapacidad

• Estudios epidemiológicos (Ej. PLATINO).

VEF1/CVF = 80% VEF1/CVF = 40% VEF1/CVF = 80%

EVALUACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VA

INFORME DE ESPIROMETRÍA

Trastorno

Restrictivo

(Miniatura

con forma

conservada)

Obstructivo

(Cambio forma

de la curva)

CVF

VEF1/CVF normal

VEF1/CVF

INFORME DE ESPIROMETRÍA:

Respuesta a broncodilatador

Obstructivo

VEF1/CVF

Reversible (normalización)

Modificable (>15%)

No modificable (<15%)

Beta 2 adrenérgico: 4 puffs de 100ug

Caso clínico

• Estudiante de 22 años que refiere tos y

dificultad respiratoria después de correr.

• Presenta síntomas de rinitis en primavera

• No fuma

• Sin riego ocupacional

• Sin historia familiar de asma o alergia

Caso clínico. Espirometría

Pre-BD Post-BD

Teor. LIN Obs. % Obs. % %

cambio

CVF(L) 4,4 3,6 4,0 90% 4,2 95% +6%

VEF1(L) 3,8 3,1 2,7 72% 3,1 82% +15%

VEF1/

CVF

(%)

86 76 68 74

FEF25-75 4 2,6 1,7 43% 2,6 65% +53%

Caso clínico: Interpretación espirometría

• Pre-BD:

– Limitación ventilatoria obstructiva leve

• Post-BD:

– Mejoría significativa con BD.

¿Se requiere de algún otro examen?

• No

– Obstrucción leve que se modifica con BD.

• Tratamiento: corticoides inhalados + β2

agonistas.

• Resultado del tratamiento: Significativo

alivio de los síntomas.

Caso clínico. Espirometría

Pre-BD Post-BD

Teor. LIN Obs. % Obs. % %

cambio

CVF(L) 4,4 3,6 4,0 90% 4,2 95% +5%

VEF1(L) 3,8 3,1 3,2 84% 3,3 86% +3%

VEF1/

CVF

(%)

86 76 80 79

FEF25-75 4 2,6 2,9 73% 3,0 75% +3%

¿Se requiere de algún otro examen?

• Conclusión:

– Espirometría normal, sin cambio con BD

• Una prueba de provocación bronquial con

metacolina ayuda a poner en evidencia la

existencia de hiperreactividad bronquial.

Prueba de reactividad bronquial:

Metacolina

• Inducción de una broncoconstricción controlada

• La magnitud de la broncoconstricción se cuantifica con espirometría después de cada una de las dosis crecientes de metacolina

• Individuos con hiperreactividad bronquial reaccionan con dosis bajas de metacolina.

• Falsos positivos: hiperreactividad transitoria por infecciones virales

• Falsos negativos: No suspensión de broncodilatadores

• Prueba está contraindicada en pacientes con obstrucción bronquial (VEF1 <70%).

Peak – flow: PEF

• Máximo flujo logrado durante una maniobra de CVF. – Medido en la espirometría

– Medido con aparatos portátiles (Pefómetros)

• Condiciones de la prueba: – Paciente sentado o de pie

– Inspiración máxima rápida (pero no forzada) + exhalación máxima.

– Al menos tres maniobras

– No más de 40L/min de diferencia entre las dos mejores maniobras.

– Se informa el valor más alto

FLUJÓMETRO DE WRIGHT

Peak – flow: PEF

• En consulta médica:

– Si paciente refiere síntomas de OBD

• PEF basal

• Nebulización con salbutamol (Educación)

• Mientras se completa la historia y examen físico

• PEF post-BD

PEAK FLOW O FLUJO MAXIMO

• Similar al VEF1, por lo que puede disminuir en

enfermedades obstructivas y restrictivas.

• Ayuda al diagnóstico de obstrucción si por otro

método se sabe que el volumen pulmonar es

normal o elevado.

• Sirve especialmente para controlar la evolución

de enfermos con asma.

VALORES NORMALES

EVALUACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VA

Curva Flujo-Volumen

Curva Flujo-volumen

• Control de calidad de

la espirometría

• Estudio de lesiones

de las vías aéreas

centrales

Curva Flujo-Volumen

• Baja sensibilidad para determinar

obstrucción vía aérea superior

• Estrechez traqueal debe ser menor de 8

mm ( reducción del área de 80%) para ser

detectada.

CV

CI

normal OBD ++ OBD+++

VR

AUMENTO DE LOS VOLÚMENES PULMONARES

Medición de volúmenes pulmonares

• Por Pletismografía

• Por dilución de gases

• Indicaciones:

– Evaluar la magnitud del atrapamiento de aire

– Evaluar la gravedad de un trastorno restrictivo

– Evaluar respuesta a algunas terapias

– Evaluación pre-op

Gases en sangre arterial

Muestra arterial

Mediciones Cálculos Mediciones

• pH Bicarbonato Hb, SaO2

• PaCO2 EB %COHb

• PaO2 %metHb

¿Cuándo se indica la medición de

gases en sangre arterial?

• Cuando se sospecha:

– Problemas de oxigenación: • Diagnóstico de hipoxemia

• Diagnóstico de insuficiencia respiratoria

• Control de la oxigenoterapia

– Problemas de ventilación (PaCO2)

– Alteraciones del balance ácido-base

(pH, PaCO2, bicarbonato)

Exactitud en la determinación de

gases

• Depende de:

– La calidad de los equipos de gases

– El correcto funcionamiento de los equipos

de gases

– La experiencia del personal

– La correcta obtención de la muestra y

del manejo de ésta antes del análisis

Fuentes frecuentes de errores

pre-analíticos

• Muestra no arterial

• Tiempo prolongado entre extracción y análisis

• Mantención prolongada de muestra en jeringa de plástico

• Muestra no conservada en frío

• Burbujas

• Exceso de heparina en la jeringa

• Coágulos – Insuficiente anticoagulante

– Insuficiente agitación

PaO2

• Muestra de sangre arterial: PaO2 = 70 mmHg

¿Qué significa?

¿Es normal ?

¿Está enfermo el pulmón?

¿Qué se requiere conocer para contestar?

PaO2

• Presión que ejercen las moléculas del

O2 disuelto

• Depende de:

– Edad

– FiO2

– Presión barométrica

Efecto de la edad y la altitud

Edad

(años)

PaO2

(mmHg)

10 88

20 85

40 79

60 73

80 67

Altitud

(m)

PB

(mmHg)

PIO2

(mmHg)

0 760 159

500 715 150

1.000 674 141

2.000 596 125

3.000 526 110

• PaO2 = 88 mmHg

– puede reflejar una grave alteración del

intercambio gaseoso pulmonar si el paciente

respira Oxígeno.

• PaO2 = 70 mmHg puede ser normal (no

representar un problema pulmonar)

– En una persona mayor

– En un individuo en la altura

Historia Clínica

• Mujer de 27 años, con dolor tipo pleurítico de varias horas de duración, sin fiebre.

• No fumadora, usa ACO

• Examen físico: normal

• Rx tórax: normal

• Gases en sangre arterial – PaO2: 83 mmHg

– PaCO2: 31 mmHg

– pH: 7,45

– Bicarbonato: 21 mEq/L

• Se diagnosticó pleurodinia y se envió a su casa con analgésicos

¿Cómo está la función intercambiadora de

gases del pulmón?

• La PaO2 = función intercambiadora de gases del pulmón cuando se interpreta a la luz de la PAO2.

– PAO2: (PB - Pvapor) FiO2 – PaCO2/0,8

– PAO2: (715 – 47) 0,21 – 31/0,8 = 140 - 39 = 101

(715 – 47) 0,21 – 40/0,8 140 – 50 = 90

– PAO2 – PaO2: 101 – 83 = 18 mmHg

(Normal: 7 mmHg)

90 – 83 = 7 mmHg

Saturometría

• Porcentaje de la hemoglobina arterial que

se encuentra como oxihemoglobina.

• Los rangos normales van de 95 a 100 por

ciento

Saturometría: Comparación con

gases en sangre arterial

• Ventajas: – No invasivo (permite evaluar respuesta al ejercicio sin punción arterial)

– Fácil uso y bajo costo

• Desventajas: – No informa sobre ventilación alveolar

– No informa sobre el equilibrio ácido-base

• Problemas (resultados no confiables) – Interferencias (COHb, MetHb)

– Hipoperfusión (Raynaud)

– Hipoxemia <80%

– Hiperpigmentación de la piel

– Uso de drogas vasoconstrictoras

Evaluación de la función de los

músculos respiratorios

EVALUACION DE LA FUNCION

MUSCULAR RESPIRATORIA

Objetivos: Responder las siguientes preguntas

a) ¿existe debilidad muscular?

b) ¿cuál es su severidad?

c) ¿es clínicamente relevante?

d) ¿qué músculos respiratorios son los más afectados?

e) ¿cómo evoluciona la debilidad muscular?

Balance entre demanda y capacidad de

los músculos inspiratorios

Balance entre demanda y capacidad de los

músculos inspiratorios

• Repercusión clínica de la debilidad muscular

inspiratoria depende de la carga que soporten los

músculos.

– Con función pulmonar normal: se requiere

debilidad severa para la aparición de síntomas.

– Con pulmón alterado (fibrosis, síndrome

bronquial obstructivo, que aumentan la carga):

una debilidad leve a moderada puede contribuir

a los síntomas.

Utilidad del laboratorio de función

pulmonar:

Evaluación de ambos lados de la balanza

• Evaluación de la magnitud de la

carga:

– Síndrome obstructivo

– Síndrome restrictivo

• Evaluación de la capacidad muscular.

EVALUACION FUNCIONAL DE LOS

MUSCULOS RESPIRATORIOS

• Fuerza (PIMax, PEmax)

• Resistencia a la fatiga

PEMax y PIMax

Prueba de caminata en 6 minutos

Prueba de caminata en 6 minutos Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 15-24

Prueba de caminata en 6 minutos:

Utilidad

• Distancia caminada – Comparación con valores teóricos chilenos Osses y

cols.

– Saturación en reposo y al final de la prueba (evalúa si existe desaturación con ejercicio)

– Frecuencia cardíaca en reposo y al final de la prueba.

– Aplicación de una escala de disnea que permite evaluar el efecto de una intervención (caminar): Escala de Borg.

– Aplicación de una escala que permite evaluar fatiga de piernas.

Prueba de caminata en 6 minutos:

Contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas – Angina inestable en el primer mes de evolución.

– Infarto agudo del miocardio en el primer mes de evolución.

– Imposibilidad de caminar por evento agudo (v. gr. esguince de tobillo, herida en el pie, fractura de pierna, etc).

• Contraindicaciones relativas – Frecuencia cardíaca > 120 por minuto en reposo.

– Presión arterial sistólica > 180 mmHg.

– Presión arterial diastólica > 100 mmHg.

– Saturación arterial de oxígeno en reposo < 89%.