examen medico de embriaguez y
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EXAMEN MEDICO DE EMBRIAGUEZ Y/O CONSUMO DE DROGAS
FECHA: DIA: TURNO: HORA:
NOMBRE: EDAD: AREA: NP:
ANTIGÜEDAD: (años en la planta) Día de descanso: confianza ( ) Planta ( ) contratista ( ) trasportista ( )
Tipo de trabajo que desempeña: Oficina
Operador de maquinaria
Monta cargista
Mantenimiento
Laboratorio
Operario general
seguridad
otro: _________________________________________
Conducta
Cooperador si
no
Tranquilo si
no
Exaltado si
no
Lenguaje inapropiado si
no
Exploración física
Estado de conciencia
si no Pupilas: si no Visión si no Reflejos si no Marcha si no
Alerta Normoreflecticas Normal Normales Normal
Confuso Miosis Diploide Hiperreflecticos Oscilante
Somnoliento MidriasisDisminuida
L M S Hiporreflecticos Tambaleante
Estuporoso Anisocoria ArreflecticosRomberg
+ -
ComatosoConjuntivas hiperemias
si noRubicundez facial
si no Nistagmus postural si no
Incardinación motora
si no Disartria si no Pulso si no Leve Pulso:
Leve Leve Normal ModeradaFc:
Moderada Moderada Firme Severa Fr:
Severa Severa Tembloroso Aliento alcohólico
si noTA:
mmHg
Examen de alcoholimetria espiratoria se realizo: si ____ no ____ resultado: ______________
Diagnostico si noInflujo de drogasPrimer grado de embriaguezSegundo grado de embriaguezTercer grado de embriaguezSíndrome de abstinenciaPuede continuar con sus laboresDebe retirarse de la plata se informa supervisor:
ConductaObservaciones
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
0Cooperador si
no
1Tranquilo si
no
2Exaltado si
no
3Lenguaje inapropiado si
no
Exploración física
Estado de conciencia
si no Pupilas: si no Visión si no Reflejos si no Marcha si no
Alerta 0 0 Normoreflecticas 0 0 Normal 0 0 Normales 0 0 Normal 0 0
Confuso 2 0 Miosis 1 0 Diploide 4 0 Hiperreflecticos 1 0 Oscilante 1 0
Somnoliento 3 0 Midriasis 2 0Disminuida
L M S Hiporreflecticos 2 0 Tambaleante 2 0
Estuporoso 4 0 Anisocoria 3 0 1 2 3 Arreflecticos 3 0
Romberg
+ -
Comatoso 5 0 Conjuntivas hiperemias
si noRubicundez facial
si noNistagmus
posturalsi no 4 0
2 0 2 0
Incardinación motora
si no Disartria si no Pulso si no Leve 1 0 Pulso:
Leve 1 0 Leve 1 0 Normal 0 0 Moderada 2 0 Fc:
Moderada 2 0 Moderada 2 0 Firme 1 0 Severa 3 0 Fr:
Severa 3 0 Severa 3 0 Tembloroso 2 0 Aliento alcohólico
si noTA:
mmHg2 0
Examen de alcoholimetria espiratoria se realizo: si ____ no ____ resultado: ______________ mayor a ________________________ (10).
Valoración de examen de embriaguez
La ficha de identificación será llenada por el trabajador esto nos ayudara a valorar estado de conciencia y coordinación motora así como agudeza visual.La agudeza visual se compara con la del ultimo examen medico periódico realizado con las cartas optométricas correspondientes.El diagnostico se realizara en base a la puntuación de el cuadro de la IZQUIERDA el trabajador no podrá continuar con sus labores o entrar a la fabrica si presenta un primer grado de embriaguez o resultado positivo en alcoholimetría espiratoria positiva con ________; o presenta influjo por otra probable droga o psicotrópico.La incardinación motora se valorara también con pedirle al trabajar relazar
maniobra dedo nariz, pierna cruzada y verticalidad al estar de pie.
EXAMEN MEDICO NEUROLOGICO
FECHA: DIA: TURNO: HORA:
Observaciones________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico Puntos
Sobrio < 10
Primer grado de embriaguez 11 – 19
Segundo grado de embriaguez 20 – 29
Tercer grado de embriaguez 30 – 40
______________________________________Realizo nombre y firma
______________________________________
NOMBRE: EDAD: AREA: NP:
ANTIGÜEDAD: (años en la planta) Día de descanso: confianza ( ) Planta ( ) contratista ( ) trasportista ( )
Tipo de trabajo que desempeña: Oficina
Operador de maquinaria
Monta cargista
Mantenimiento
Laboratorio
Operario general
seguridad
otro: _________________________________________
Conducta
Cooperador si
no
Tranquilo si
no
Exaltado si
no
Lenguaje inapropiado si
no
Exploración física
Estado de conciencia
si no Pupilas: si no Visión si no Reflejos si no Marcha si no
Alerta Normoreflecticas Normal Normales Normal
Confuso Miosis Diploide Hiperreflecticos Oscilante
Somnoliento MidriasisDisminuida
L M S Hiporreflecticos Tambaleante
Estuporoso Anisocoria ArreflecticosRomberg
+ -
ComatosoConjuntivas hiperemias
si noRubicundez facial
si no Nistagmus postural si no
Incardinación motora
si no Disartria si no Pulso si no Leve Pulso:
Leve Leve Normal ModeradaFc:
Moderada Moderada Firme Severa Fr:
Severa Severa Tembloroso Aliento alcohólico
si noTA:
mmHg
Diagnostico
Puede continuar con sus laboressi no
Debe retirarse de la plata se informa supervisor:
Observaciones__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________