Examen físic del nadó i en la infància És la revisió dels sistemes i estructures de l’organisme del nen. L’examen es fa generalment de cap a peus però si el nen no col·labora, es fa com es pot Objectius d’infermeria: Observar, examinar i valorar al pacient abans de definir les prioritats al pla de cures Abans de començar: • Avaluar la capacitat i la voluntat del nen per complir les instruccions. Si

la edat del nen ho permet, explicar-li de manera realista els procediments a realitzar-li

• Valorar la relació pares-fill. • Demanar-li al nen que orini abans de començar l’examen. • Fer l’examen en una habitació tranquil·la i ben il·luminada.

• Cal evitar sorolls fort i llums molt potents per no provocar

hiperestimulació ni espant al nen • La succió augmenta el confort del nen i el tranquil·litza; alguna tècnica es

pot realitzar mentre el nen succiona del pit de la mare o xucla el xumet en el cas que la lactància ja estigui establerta

• Parlar-li en veu baixa i afectuosa; somriure al nen • Mantenir calent qualsevol objecte o part del cos que pugui entrar en

contacte amb el nen: mans, fonendoscopi, llençols, etc. • No subjectar al nen durant l’examen. Si no és possible, es necessitarà

restricció per evitar lesions accidentals • Confiar amb el que ens expliquen els pares

• Preparar tot l’equip necessari :

-Taula d’exploració -Llençol o pijama per tapar al pacient -Otoscopi. Depressor. -Termòmetre

-Estetoscopi esfigmomanòmetre -Oftalmoscopi -Cinta mètrica -Bàscula -Llanterna Valoració del recent nascut És la valoració completa del recent nascut a les primeres 24 hores de vida i a l’alta hospitalària La valoració del nadó a les 24 hores de vida compren: • Estimació de l’edat gestacional • Valoració física:

- Somatometria - Exploració física de cap a peus, mirant les característiques observables i a més: - Permeabilitat de coanes i càrdies. - Permeabilitat de l’anus. - Presència o no de luxació congènita de maluc. - Primeres miccions i deposicions. - Exploració neurològica: reflexes arcaics, períodes de reactivitat • Valoració del model d’alimentació • Interacció pares-fill

Valoració física Examen somatomètric: pes, talla, perímetre cranial. Control del pes Els valors normals de pes del nadó sa a terme són entre 2500g i 4000g. Els nens amb un pes inferior a 2500g són nounats de baix pes i els de pes igual o superior a 4000g són nounats macrosòmics. Durant els primers 4-5 dies de vida el nen perd pes a causa de l’augment de les necessitats metabòliques per a l’adaptació a la vida extrauterina: la pèrdua ponderal fisiològica pot arribar al 10% del pes al néixer La pesada del nadó s’ha de realitzar diàriament i a la mateixa hora.

Material - Bascula - Xopador - Full de registre

Procediment

- Fer-se un rentat higiènic de mans - Protegir la bascula amb una tovalloleta per evitar la pèrdua de calor del

nadó a l’entrar amb contacte amb la superfície metàl·lica - Col·locar al nen despullat sobre la bàscula, en decúbit supí i amb el

cos alineat. - Fer la lectura del pes, assegurant-se que el nen està quiet, i quan els

dígits de lectura de la bàscula es mantinguin estables durant 3-4 segons

- Retirar el nen de la bàscula i tapar-lo - Gestionar correctament el material utilitzat - Registrar el pes del nadó - Fer-se un rentat de mans

Control de la talla Els valors normals de la talla del nadó sa a terme són entre 48-50cm. El control de la talla es realitzarà durant el primer dia de vida del nadó Material

- Tallador horitzontal - Xopadpr - Full de registre

Procediment S’ha de realitzar entre dues persones, per facilitar l’extensió de les cames del nadó

- Fer-se un rentat higiènic de mans - Protegir el tallador amb una tovalloleta, per evitat la pèrdua de calor del

nen a l’entrar en contacte amb la superfície metàl·lica. - Despullar al nadó - Col·locar el nadó sobre el tallador en decúbit supí amb el cos alineat

aguantant el cap del nadó en contacte amb la pala límit superior del tallador

- L’altra persona ha d’estirar les cames del nadó mantenint els peus amb un angle de 90º, tot desplaçant la pala del límit inferior fins que contacti amb la planta dels peus

- Fer la lectura en l’escala graduada - Registrar la talla del nadó - Gestionar correctament el material utilitzat - Fer-se un rentat higiènic de mans

Mesura del perímetre cranial El perímetre cranial del nadó sa a terme és de 34-36 cm. La mesura es realitzar a les 24 hores del naixement; si el nadó presenta caput succedaneum o cefalohematoma es repetirà la mesura a l’alta Material

- Cinta mètrica - Full de registre

Procediment - Fer-se un rentat higiènic de mans - Col·locar el nen en decúbit supí sobre la taula d’exploracions - Col·locar la cinta mètrica envoltant el perímetre cranial i correctament

ajustada, de: des de la zona més prominent de l’occipuci fins a la prominència frontal per mesurar la distància màxima

- Fer la lectura de la mesura - Registrar els valors obtinguts - Gestionar correctament el material utilitzat - Fer-se un rentat higiènic de mans

Consideracions especifiques en les mesures antropom ètrica El millor moment per realitzar el control de pes, talla i perímetre cranial és quan el nen està en fase d’alerta tranquil·la; si el nen està irritable o plorós cal intentar calmar-lo abans per assegurar una correcta lectura de les mesures Exploració física de cap a peus El nounat és macrocefálic (el cap és ¼ part de la seva talla total), braquitip ( les extremitats son petites en relació a la resta del cos ) i visceromegàlic ( la qual cosa fa que tinguin el ventre gran i abombat)

- Cap i crani trobem: - les línees de sutura , línees cartilaginoses presents

en la unió dels ossos cranials

- les fontanel·les: Són zones membranoses i toves situades a la part superior del cap damunt del front ( fontanel·la anterior) i a la zona del clatell ( fontanel·la posterior). S'acostumen a tancar definitivament cap als 18 mesos de vida.

La pell és de color sonrosada. Entre el 2n i 3r dia poden tenir un color groguenc que desapareix al 5è i 7è dia, es tracta de la icterícia fisiològica del RN i es deu a una concentració de bilirubina en la sang, per immaduresa hepàtica i per la destrucció d’hematies També podem veure un pel fi que recobreix la pell de nadó, el lanugen

Pot presentar: - Taca mongòlica o de Baltz : És una taca de color gris blavós fosc, de

forma irregular, que apareix gairebé sempre a la regió glútia o lumbosacrat de color blau, desapareix en el primer any de vida

- exantema toxoal·lérgic, consisteix en lesions urticariformes a la pell, no requereix tractament

- Mílium facial, puntets blancs en la cara del RN Permeabilitat de coanes i càrdies Es fa passar una sonda d’alimentació fina lubricada pel nas ( pels dos forats) fins l’estómac, llavors s’injecta amb rapidesa 2 cc d’aire amb una xeringa escoltant, amb el fonendoscopi col·locat a l’abdomen, el soroll que fa a l’entrar. Permeabilitat de l’anus. S’introdueix una sonda d’alimentació lubrificada pel recte ( no més d’1-1,5 cm), ha de sortir tacada de meconi. Presència o no de luxació congènita de maluc. S’observa amb el nen en decúbit prono i les cames juntes, que els plecs de les natges i de les cames estiguin a la mateixa altura als dos costats. També s’efectua la maniobra d’Ortolani. Aquesta maniobra ha de resultar negativa. Control de la primera micció i la primera deposició A l’arribada del nen cal comprovar si ha realitzat la primera micció a la sala de parts al llarg de la seva estada s’aniran valorant i registrant totes les miccions en el gràfic corresponent. La primera deposició és el meconi, femtes de color verdós fosc, de consistència enganxosa i aspecte quitranós; el meconi pot mantenir-se fins el segon o tercer dia de vida i canvia progressivament d’aspecte segons la composició i

maduració de la llet materna. Cal anotar diàriament el nombre de deposicions i les seves característiques Exploració neurològica: reflexes arcaics, períodes de reactivitat El sistema nerviós del RN està poc desenvolupat, es caracteritza per la seva immaduresa. El nadó té tendència a la irritabilitat i la hipertonia. Les dues principals característiques del nadó normal són la tendència a la flexibilitat i l’adducció de les extremitats. El reflex és una resposta (motora o secretora) involuntària, conscient o inconscient, davant d’un estímul específic. Aquest tipus de resposta són presents en el nounat i es denominen reflexos primaris o automatismes primaris. Segons molts autors, els reflexos primaris són formes arcaiques del comportament que tendeixen a afavorir l’adequació de l’individu a l’ambient i tenen una finalitat alimentaria, de defensa o de locomoció. La majoria desapareixen durant el primer, segons o fins i tot el tercer semestre de vida a mesura que madura el sistema nerviós. Els reflexes més basics són:

- Reflex tònic del coll. El nadó tendeix a mantenir el cap tombat cap a un costat, tant si està en decúbit dorsal com ventral

- Reflex de Moro o de l’abraçada. Apareix al provocar-li al nen un ensurt. La seva resposta és: tronc rígid, cames aixecades i moviment de braços, primer oberts en creu i després tancats com si donarà una abraçada. Aquest moviment té que ser simètric entre les dos extremitats

- Reflexos orals: reflex dels punts cardinals i reflex de succió - Reflex de prensió palmar o tònic flexor de la mà - Reflex de prensió plantar o tònic flexor del peu - Reflexos de redreçament caudoapical i marxa primària o automàtica - Reflex d’aixecar el cap

Cribratges sistemàtics durant l’estada hospitalària

- Pla de detecció precoç de metabolopaties congènit es

L’objectiu d’aquest cribratge és detectar al més aviat possible errors metabòlics com la fenilcetonúria, l’hipotiroïdisme congènit i la fibrosi quística. S’ha de realitzar:

• A tots el nadons • Des de les 48 hores fins al 7è dia de vida

Període òptim del: 3r al 5è dia de vida. • No abans de les 48 hores.

- Detecció precoç de la hipoacúsia

L’objectiu és detectar la sordesa en els nadons acabats de néixer. El cribratge auditiu, es pot realitzar mitjançant l'ús de les otoemissions(OEA) o els potencials evocats auditius automatitzats (PEATC-A). Otoemissions acústiques. És una tècnica objectiva que permet recollir en un traçat la fracció de so que es detecta en el conducte auditiu extern, provocada per un estímul transitori (OEAt) o per estímuls continus És una prova que permet localitzar la lesió a nivell de les cèl·lules ciliades externes de la còclea. Potencials evocats auditius de tronc cerebral automatitzats (PEATC- És una tècnica objectiva que registra l'activitat elèctrica del nervi auditiu i de la via auditiva fins al tronc cerebral. S'utilitza una estimulació acústica, "el clic". El traçat elèctric que es produeix es recull per mitjà d'uns elèctrodes de superfície col·locats a la pell. Valoració del nounat ( des del naixement fins als 2 8 dies de vida) La comunicació del nounat amb el seu entorn s’estableix bàsicament a través del tacte i el contacte. L’agudesa visual del nounat és encara molt precària; el nadó mira les cares i els objectes, però no té la capacitat de seguir-ne els moviments. Quan el nen està despert mostra una actitud d’alerta a l’entorn sentint els sorolls, però sense identificar-los. El nadó expressa el seu malestar mitjançant el plor; en aquests casos el millor consol és tenir -lo en braços i proporcionar-li seguretat mitjançant el contacte físic, la veu i les carícies. En aquest període el nadó és poc sensible als estranys.

- Si l’estat del nen i la tècnica ho permeten, es procurarà que estigui en braços dels seus pares durant l’exploració o la realització del procediment

- Cal evitar sorolls forts i llums potents per no provocar hiperestimulació ni espantar al nen

- Parlar-li en veu baixa i afectuosa; somriure al nen

- Mantenir calent qualsevol objecte o part del cos que pugui entrar en contacte amb el nen: mans, fonendoscopi, llençols, etc...

- La succió augmenta el confort del nen i el tranquil·litza; alguna tècnica es pot realitzar mentre el nen succiona del pit de la mare o xucla el xumet.

Valoració del lactant (d’1 a 12 mesos) En aquest període el desenvolupament és molt ràpid i en poc temps es produeixen canvis importants en les reaccions del nen amb el seu entorn. L’agudesa visual ja està molt desenvolupada: es fixa en els objectes en moviment i els segueix amb la mirada . En els primers mesos el lactant encara no entén les expressions verbals, tot i que identifica la veu de la mare; en aquest període el nen és molt receptiu a la comunicació no verbal. El nen ja reconeix els seus pares i la seva presència el consola; cap als 5-7 mesos ja identifica els estranys i li poden causar por.

- Si l’estat del nen i la tècnica ho permeten, es procurarà que els pares estiguin a prop i que es mantinguin en el camp visual del nen.

- Durant el procediment pot ser útil algun mitjà de distracció per atraure l’atenció del nen: fer llums amb una llanterna, proporcionar-li una joguina,...

- Es poden aplicar mesures sensorials relaxants durant el procediment: acaronar el nen, parlar-li baixet i de manera afectuosa, proporcionar-li el xumet…

- Cal esperar resistència del nen a l’hora de practicar procediments dolorosos, per la qual cosa cal assegurar una correcta subjecció al llarg de tota la tècnica

Nen petit ( d’1 a 3 anys) En aquesta etapa augmenta de manera molt ràpida l’autonomia del nen en els seus moviments, el nen aprèn a caminar, a córrer, a saltar i a controlar més els seus moviments i pot mostrar una resistència molt activa davant de certs procediments; quan el nen està despert es mostra molt actiu. Tot i que el nen ja posseeix les habilitats bàsiques en el en el llenguatge, la seva comunicació verbal és simple i generalment limitada a l’entorn més proper. La seva conducta davant dels estranys és imprevisible, pot mostrar indiferència temor i/o resistència

- Cal preservar la intimitat del nen; a aquesta edat el nen ja sent pudor quan se’l despulla

- En comunicar-se amb el nen, cal informar-lo del procediment utilitzant frases senzilles, curtes i concretes però evitant parlar-li com a un bebè

- S’ha de deixar que el nen es familiaritzi amb els aparells i el material, deixant que els vegi i els toqui

- L’exploració i alguns procediments es poden plantejar com un joc, on el nen sigui partícip

En edat preescolar (de 3 a 6 anys) En aquesta edat el desenvolupament motor del nen ja està establert i la seva autonomia en la marxa és gairebé total; pot realitzar per si sol alguns dels hàbits diaris: menja, vestir-se, netejar-se les mans ... La relació social a amb altres nens la rep a través de l’escola i del joc. La interacció amb els adults propers està ben establerta i ja es relaciona amb els estranys amb més facilita, tot i que té por a la separació dels adults propers La iniciativa es desenvolupa i el nen vol participar i controlar les activitats en les quals és partícip. En aquest període el pensament és literal, concret i arrelat en el present. No hi ha un concepte clar dels esdeveniments futurs i és fàcil que fantasiegi sobre el que pot succeir , és característic d’aquesta fase el pensament màgic, on el nen s’identifica amb la fantasia atribuint qualitats vitals a les joguines i els objectes. El nen té por al dolor i a la separació i pot expressar amb facilitat la localització del dolor

- Cal informar el nen sobre tot el que anirà succeint i explicar-li el que se li farà amb un llenguatge clar i senzill

- S’’ha de preservar la intimitat del nen i respectar-ne el pudor, en aquesta etapa el nen ja sent vergonya

- Si el procediment és molest o dolorós, cal explicar-l’hi abans de realitzar la tècnica

- És convenient demanar permís i col·laboració al nen per demostrar-li el seu protagonisme, en aquest període al nen li agrada que el reconeguin com una figura important

- Cal afavorir l’expressió dels seus dubtes i les seves fantasies clarificant pensaments erronis.

- S’ha de respectar l’expressió d’ emocions donant-li a entendre que el comprenen

- Es bo deixar que el nen es familiaritzi amb els aparells i el material, deixar que els vegi i els toqui tot explicant-li de manera entenedora per a què serveixen

- Pot ser útil el relat d’un conte com a mètode de distracció Nens en edat escolar( de 6 a 12 anys) El nen d’aquesta edat ja té habilitats socials i és capaç d’apreciar el punt de vista dels altres. Té la capacitat de compartir i cooperar amb més facilitat quan se li demana, en general, mostra menys resistència davant dels procediments, sobretot quan se li demana ajuda i se li ofereixen opcions. - Cal explicar al nen amb llenguatge senzill el que li passa i el que se li farà, en aquesta edat el nen és molt curiós i mostra interès per saber el que li passa S’ha d’afavorir l’autonomia i col·laboració del nen en procediments simples com posar-se el termòmetre, recollir una mostra d’orina...

- És bo incloure el nen en la presa de decisions, si es possible, pactar el moment per realitzar el procediment, el lloc i les persones que vol que l’acompanyin

- Cal fomentar la participació activa del nen al llarg del procediment deixant que obri algun embolcall, que talli l’esparadrap o que es retiri l’apòsit

- Si el nen es mostra molt reticent, cal donar-li un temps i valorar si necessita estar sol per tranquil·litzar-se

- S’ha d’afavorir - L’expressió emocional preguntant-li com se sent i què en pensa

després de la informació rebuda - És convenient mostrar una actitud obert i d’escolta activa que faciliti la

verbalització dels dubtes en un clima de confiança i reconeixement Adolescents (a partir de 12 anys) L’adolescència és l’etapa de major desenvolupament de la identitat, en aquesta edat el desig d’independència és molt fort. Els nois i les noies d’aquesta edat poden tenir dificultats per acceptar noves figures d’autoritat i resistir-se al compliment dels procediments. L’adolescent ja té ,es mateixes habilitats físiques i de coordinació que l’adult, el nivell d’abstracció i raonament és gairebé el mateix, tot i que poden tenir dificultats per assumir la perspectiva de l’altre. En l’adolescència la preocupació per la imatge i la funció corporal està molt present.

- Cal parlar-li com a un adult de manera respectuosa i amb amabilitat, no tractar-lo com un nen

- S’ha de respectar la seva independència i autonomia dirigint-se directament a ell a l’hora de les preguntes i explicacions

- És convenient preservar amb molta cura la intimitat personal i proporcionar privacitat en l’exploració

- Cal assegurar la confidencialitat i valorar la necessitat o no de la presència dels pares

- Se l’ha de fer partícip en la planificació dels procediments i en la presa de decisions

- Cal imposar el menor nombre possible de restriccions - S’ha d’evitar els confrontaments i judicis de valors

OBSERVACIONS - Quant acabem deixarem al nen vestit i còmode. - A mesura que s’examina cada estructura corporal, observar anomalies i desviacions del que s’espera d’un nen de la seva edat i diagnòstic. - Observar la resposta emocional del nen vers l’examen físic. Plor, respiració continguda e hiperventilació poden alterar les troballes. - Anotar tot a les fulles corresponents. - És convenient agrair al nen i/o família la seva col·laboració al llarg del procediment

- En el cas que el nen no hagi col·laborat com s’esperava, no s’han de fer comentaris negatius per evitar que el nen els interpreti com a rebuig o càstig - L’equip utilitzat ha de netejar-se perfectament desprès de cada ús. RENTAR-SE LES MANS ABANS I DESPRÈS DE CADA EXAMEN FÍSIC OBSERVACIONS QUE S’HAN D’EFECTUAR DURANT L’EXAMEN F ÍSIC DEL NEN. • Valoració del pes, talla i petimetre cranial , per comprovar que no hi ha

cap irregularitat en el creixement, utilitzant les corbes de creixement. Les variables utilitzades per a l’elaboració de les corbes i taules de referència són: el sexe, l’edat, el pes, la longitud, el perímetre cranial

• Cap: cops, ferides i pediculosi, examinar fontanel·les i línies de sutura.

• Ulls: amb oftalmoscopi, examinar el diàmetre pupil·lar, reflexes, simetria

de les pupil·les, hemorràgies; per fora observar turgència, inflamació, llagrimeig o secreció excessiva.

• Orelles: amb otoscopi examinar la integritat del timpà, laceracions,

cossos estranys, abundància de cera, dolor e hipersensibilitat. • Nas: observar secrecions, congestió i pòlips; determinar si el nen respira

per la boca o pel nas. • Boca: amb llanterna i depressor, buscar exantemes o canvis de color de

la gola, estat de les dents, genives, llengua i amígdales; inspeccionar la quantitat, color i consistència de la saliva i les condicions del paladar ossi i del vel del paladar. Presència d’halitosi.

• Cara: paràlisi , moviments estranys, bilaterals i color.

• Coll: anormalitats de la tiroides i ganglis limfàtics; explorar el reflex de

deglució. • Pell: color, temperatura, grau d’hidratació, cicatrius, marques de

naixement, rascades, mossegades, inflamacions; la textura de la pell i la presència d’exantema i la seva extensió.

• Tòrax i pulmons: amb estetoscopi, auscultar sorolls respiratoris,

estretors, sibilàncies, roncs i congestió; observar asimetria i retracció del tòrax, cicatrius i anormalitats de les costelles.

• Cor: Amb estetoscopi, auscultar els sorolls cardíacs. Determinar la

presència de polsos com el carotidi, radial, femoral i pedi. • Abdomen: Indicar al nen que respiri per la boca ( flexionar-li els genolls

per relaxar-lo) i palpar la part inferior del tòrax i les regions inguinals (

aquí observar tumoracions e hipertròfia de ganglis limfàtics); palpar el fetge que no s’hauria de palpar desprès de l’any d’edat; escoltar el peristaltisme.

• Genitals femenins: secrecions vaginals o uretrals, hipertròfia de clítoris

i nòduls en els llavis majors. • Genitals masculins: secrecions uretrals, anormalitats del penis, de

l’escrot ( verificar la presència i mida dels testicles) i del prepuci. • Regió anal: amb guant lubricat, examinar en busca de prolapse rectal i

tumoracions. • Extremitats: buscar tot tipus de lesions, tumoracions, dits

supernumeraris, i edema; observar al nen mentre camina; examinar el moviment de cada extremitat al complet; explorar amb el martell els reflexes de genoll i turmell.

• Espatlla i columna vertebral: observar l’alineació de la columna i la

capacitat del nen per moure’s lliurement, inclinar-se, asseure’s i ajupir-se.

• Sistema nerviós: l’examen neurològic proporciona informació del

llenguatge, moviments musculars fins i grossos, i etapa de socialització