ººº

EXAMEN FISICO DEL ADULTO

El examen físico se inicia considerando la preparación del ambiente. Recuerda que antes de iniciar el examen físico, siempre debes preocuparte del entorno.

Observa la temperatura, iluminación, silencio y privacidad del lugar, además de reunir los materiales necesarios.

Recuerda que como enfermeras de la Universidad Alas Peruanas debemos de ser profesionales de calidad y siempre actuar con ética y respeto hacia nuestros pacientes y colegas.

ASPECTOS GENERALES

Si no se realizo una entrevista previa, el examen físico, debe comenzar con la identificación de la persona.

Pregunta nombres y apellidos y consúltale cómo quieres que lo llames.

El examen físico comienza desde el momento en que saludas a la persona usando la técnica de la observación.

MATERIALES

Hoja de registro.

PROCEDIMIENTO

Observar color de la piel, expresión facial, vestimenta, movilidad y empleo de ayudas para caminar.

Observar la forma en que se para o sienta en la silla, cómo se quita la ropa y la postura que adopta.

Observar y escuchar el patrón de lenguaje, posible acento de idioma extranjero, problemas respiratorios, etc.

Determinar posibles dificultades de audición y problemas de visión.

Describir estatura y constitución física, estado de nutrición, observando deformidades músculo esqueléticas.

Verificar la forma en que se contacta visualmente con el examinador, la orientación, la alerta ambienta, si asiste solo o acompañado.

ANTROPOMETRIA

La antropometría en el adulto es el sistema que permite determinar el peso y tamaño de la persona. Este control debiera realizarse en cualquier contexto de atención profesional, intra y extra hospitalario.

En el caso que se requiera el control de peso diario, lo ideal es realizarlo a la misma hora, con la misma balanza y con la misma ropa.

Es importante que sepas que un correcto control de peso y talla, permitirá al equipo de salud por ejemplo, calcular dosis de fármacos, valorar estado nutricional, determinar índice de masa corporal, entre otros.

1. MEDICION DE PESO

MATERIALES:

Balanza

PROCEDIMIENTO:

Explicar el procedimiento a la persona que se está atendiendo.

Pedir a la persona que se coloque de pie, con la cabeza erguida y con los brazos paralelos al cuerpo, dando la espalda a la barra medidora.

Apoyar la barra de la huincha medidora en la parte más alta de la cabeza.

Leer la talla en metro y centímetros.

Informar a la persona y registrar.

2. MEDICION DE PESO Inmovilizar la balanza si es que posee

ruedas.

Explicar el procedimiento a la persona y pregunte por el último control de peso.

Colocar una toalla de papel sobre la plataforma de la balanza.

Revisar la calibración de la báscula y mover los carros hasta 0 kilo con 0 gramos, observando la oscilación de la

1

aguja del brazo de la balanza en su punto medio.

Solicitar a la persona que se saque los zapatos y la ropa, (idealmente pese sólo con bata).

Ayudar a la persona a subirse a la balanza.

Desplazar el carro de medición de kilos y luego el de gramos.

Observar la oscilación del brazo de la balanza hasta que se equilibre en el punto medio.

Leer el peso en kilos y gramos.

Informar resultados a la persona y registrar.

¡Recuerda!

Posterior a la evaluación de los aspectos generales, se inicia el examen físico. Aprovecha todas las instancias que te permitan obtener información valiosa para la valoración de enfermería. Cuando se está aprendiendo a efectuar el examen físico, se recomienda seguir un orden céfalo-caudal. La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico, es posición decúbito dorsal. Recuerda siempre, previo al inicio de la valoración física, reunir todos los materiales necesarios y lavarte las manos de acuerdo a la norma existente. La superficie donde realices el examen físico debe estar a una altura que resulte cómoda para la persona y el examinador, además de permitir la exploración desde todos los ángulos. Una mesa pegada a la pared no te permitirá observar a la persona desde todas las perspectivas. Preocúpate de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados, velando así por el pudor de la persona, recuerda que está desnuda. Al efectuar el examen debes exponer adecuadamente la zona a explorar, el no hacerlo, puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales.

CABEZA

La valoración física se inicia con el examen de cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona.

La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando las técnicas de observación y palpación superficial.

Siempre, en la valoración de cara, se observa la simetría comparando ambos lados. Se toma como punto para comparar el tabique de la nariz, dividiendo la cara en lado izquierdo y derecho. Las técnicas usadas son la observación y la palpación superficial.

1. CRANEO

PROCEDIMIENTO

Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su morfología.

Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.

Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación, sensibilidad y presencia de parásitos.

Inspeccionar el cabello, describiendo color, textura, y distribución.

2

2. CARA

PROCEDIMIENTO

Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.

Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.

Agudeza VisualRecuerde preguntar por pérdida de la visión, uso de lentes, prótesis, diplopía, fotofobia, visión de color, dolor y escozor. Las técnicas usadas son la observación y palpación superficial.

Agudeza Auditiva

Recuerda preguntar por el uso de audífono, sensibilidad a los ruidos, pérdida auditiva, presencia de tinitus y dolor. Las técnicas usadas son la observación y palpación superficial.

Inspecciona forma, color, integridad y salida de secreción (color, cantidad, consistencia, olor) del pabellón auricular. Mediante el otoscopio, según disponibilidad de este, inspecciona oído medio e interno observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón u objetos. Consulta al usuario por presencia de vértigo.

PROCEDIMIENTO

Inspecciona párpados observando color, ptosis, edema, orzuelo, exoftalmia.

Observa movimientos oculares; posición y alineamiento.

Inspecciona conjuntivas observando color, hidratación, exudado y lesiones.

Inspecciona esclerótica observando color, pigmentación, vascularización.

Inspecciona pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz.

Al efectuar la evaluación de la nariz, observa el contorno del tabique nasal y la simetría de la nariz. Al revisar la boca, recuerda preguntar por la presencia de dolor y la capacidad para distinguir el gusto de los alimentos,

dulces salados y ácidos. Si la persona usa prótesis pregunta si está ajustada y si puede morder con facilidad. En la evaluación de la garganta, se usa bajalengua con el fin de determinar la presencia del reflejo nauseoso. Este se introduce en la boca hasta la zona de la orofaringe, evitando provocar vómitos. La técnica a usar en las tres evaluaciones es la observación.

3. NARIZ

PROCEDIMIENTO

Inspeccionar presencia de aleteo nasal. Inspeccionar permeabilidad de fosas

nasales.

Inspeccionar secreciones (color, cantidad y consistencia).

4. BOCA

PROCEDIMIENTO

Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar morder.

Inspeccionar labios, lengua y encías, observando color, hidratación, edema, inflamación, lesiones y sangramiento.

Inspeccionar dentadura: número de dientes, caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor.

5. GARGANTA

MATERIALES

Bajalengua

PROCEDIMIENTO

3

Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.

Inspeccionar glándulas salivales, observando tamaño, color, sensibilidad, secreción y dolor.

Para evaluar la amplitud del movimiento del cuello, se pide a la persona que rote, ascienda y baje la cabeza. Debes observar si la persona refiere o evidencia presencia de dolor o mayor sensibilidad frente a los movimientos.

Cuando evalúes la traquea, recuerda efectuar la palpación con movimientos rotatorios suaves.

La mejor forma de palpar la glándula tiroides, es pidiéndole a la persona que trague saliva, de esta manera subirá y bajará el cartílago cricotiroideo.

Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.

En la evaluación del cuello se usan las técnicas de observación y palpación superficial.

6. CUELLO

PROCEDIMIENTO

Observar simetría de esternocleidomastoídeo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión.

Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema, describiendo localización, forma y tamaño.

Inspeccionar alineamiento de la traquea en posición anatómica e hiperextensión.

Inspeccionar carótidas y yugulares, observando alineamiento y presencia de dilataciones y durezas.

7. TRÁQUEA

PROCEDIMIENTO

Palpar la traquea con un pulgar a cada lado, para determinar su posición en la línea media.

Palpar los anillos cartilaginosos de la traquea, en su porción inferior.

8. GLANDULAS TIROIDES

PROCEDIMIENTO

Palpar glándula tiroides, valorando tamaño, forma, simetría, sensibilidad, presencia de nódulos, cicatrices.

Palpar pulsos carotídeos, valorando frecuencia, ritmo, intensidad y presencia de soplos.

9. GANGLIOS LINFATICOS

PROCEDIMEINTO

Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales o amigdalar, preauriculares, retroauriculares, yugulares internos y externos, cervicales anteriores y posteriores y supraclaviculares), valorando tamaño, forma, movilidad, sensibilidad y dolor.

TRONCO

Al concluir con la valoración de la cabeza se procede de acuerdo al orden céfalo-caudal con la valoración de tórax.

4

En esta inspección debes preocuparte por las características generales: tamaño, simetría, deformaciones, crépitos subcutáneos.

Recuerda que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad.

Las técnicas usadas en este tipo de evaluación son la observación y palpación superficial.

PROCEDIMIENTO

Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y distribución del vello.

Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando simetría, contracturas, abombamientos, depresiones y frémitos subcutáneos.

Palpar tórax anterior y dorsal a la altura de la 10ª costilla, evaluando distensibilidad torácica y calidad del frémito táctil.

EN LA MUJER

En el caso de la mujer, luego de inspeccionar las características de la piel, corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias.

Al inspeccionar las mamas se debe observar tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, masas y posibles depresiones. Cabe señalar, que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar.

Las técnicas usadas son la observación, palpación superficial y profunda.

PROCEDIMIENTO

Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado (color, cantidad, consistencia).

Palpar la mama y pezones según la técnica de los 4 cuadrantes describiendo hallazgos de dolor, presencia de masas y sus características (localización, tamaño, forma, movilidad y sensibilidad).

Palpar contorno axilar, describiendo tamaño, movilidad y sensibilidad de ganglios linfáticos (subclavios, axilares centrales, braquiales, subescapulares,

mamarios externos e internos) y presencia de nódulos.

Como enfermeras debemos de siempre educar a nuestras pacientes como realizarse el auto examen mamario para prevenir el cáncer de mamas que es la SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN PERÚ, CON UNA ESTADÍSTICA DE 31.8 %.A continuación te mostramos una cartilla para enseñar a las pacientes a realizarse el auto examen, debemos de ser claros para poden prevenir esta terrible enfermedad.

Examen de mamas 

Pasos para el examen

1. Con buena iluminación y frente a un espejo coloque sus manos detrás de la cabeza y eleve los codos. Observe ambos senos, su forma,

5

tamaño, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloración de la piel y posición del pezón.

2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente

3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.

4. Continúe dando vuelta a la mama como  las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en  completando toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.

5. Examine el pezón, siempre igual posición con su dedo pulgar e índice, presiónelo suavemente, observe si hay salida de secreción o sangrado.

6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la

yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas.

7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.

8. Acuéstese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo.

9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.

10. Continúe dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.

6

11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.

Recomendaciones:

No olvidar informar a las pacientes sobre las siguientes recomendaciones que son fundamentales para realizar un correcto auto examen mamario

Realice el examen una vez al mes. Una semana después del inicio de su

menstruación, si no menstrúa (menopausia), elija un día fijo de cada mes para realizárselo.

Este examen le permite conocerse mejor, detectar cualquier cambio.

Si encuentra cambios en la forma, tamaño de las mamas, masas, hundimientos, pezón hundido o torcido, salida de sangre o alguna secreción del pezón, consulte a su médico inmediatamente.

Es muy importante que las personas se hagan el examen y mamografías, si están dentro de las siguientes categorías:

Mujeres mayores de 50 años Mujeres mayores de 40 cuyas madres

o hermanas han tenido cáncer de los pechos.

Mujeres que no han tenido hijos o que empiezan su familia después de los 30 años.

Mujeres que han tenido cáncer en un pecho.

Mujeres que han aumentado su peso

CORAZON

Antes de efectuar la valoración de corazón, Las técnicas usadas son la observación , palpación superficial y

auscultación. se recomienda limpiar la campana del fonendoscopio y calentar la membrana del diafragma.

MATERIALES

Estetoscopio

PROCEDIMEINTO

Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e implantación de marcapaso.

Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su localización (5º espacio intercostal, línea media clavicular izq.) y movimientos o turbulencias anómalas.

Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardíacos.

Palpar pulso radial valorando frecuencia, ritmo, intensidad y amplitud.

Identificar otras zonas para el control de la frecuencia cardiaca (carótida, braquial y femoral).

Auscultar los siguientes ruidos cardíacos:

Aórtico: 2º espacio intercostal derecho, borde esternal derecho.Pulmonar: 2º espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.Tricúspide: 4º espacio intercostal izquierdo, borde esternal izquierdo.Mitral: 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.

PULMONES

La valoración de los pulmones, se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia respiratoria, ritmo, profundidad y utilización de musculatura accesoria.

Se recomienda realizar el examen pulmonar, con la persona en posición sentada, con la espalda descubierta. Para auscultar los pulmones pídele a la persona que respire pausadamente por la boca. Cuando la persona respire profunda y continuamente, debes observarla atentamente ya que puede marearse. Pregúntale cómo se siente.

En la valoración de los pulmones, las técnicas usadas son la observación, palpación superficial, auscultación y percusión.

7

PATRON RESPIRATORIO

MATERIALES

Estetoscopio

PROCEDIMEINTO

Realizar la auscultación con simetría, durante las fases de inspiración y espiración.

Identificar ruidos pulmonares; tipo (murmullo vesicular, crepitaciones, sibilancias sonoras y sibilantes y roces), localización, intensidad, duración y patrón de regularidad.

PULMONES

MATERIALES

Estetoscopio

PROCEDIMIENTO

Percute en el tórax, sobre los pulmones o en un orden determinado, (céfalo-caudal /medio-lateral), identificando sonidos normales (timpanismo) y anormales (hiper resonante, matidez).

ABDOMEN

Previo a realizar el examen abdominal, evalúa el vaciamiento vesical para facilitar dicho examen. La distensión vesical dificulta palpar adecuadamente el abdomen de la persona. Además, debes preguntarle por zonas de dolor, para dejarlas al final del examen. Si comienzas por las zonas dolorosas, producirás resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal.

La valoración del abdomen se inicia evaluando la piel, con la técnica de observación. Antes de usar el estetoscopio, preocúpate de calentar el diafragma.

Cabe destacar que se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Se produce relajación de la musculatura.

Cuando termines la valoración abdominal superficial, continúa con una palpación más profunda, identificando zonas de dolor no precisadas, presencia de masas, diástasis de rectos anteriores, hernias y distensión vesical. En este caso las técnicas usadas son la auscultación, palpación y percusión.

MATERIALES

Estetoscopio

PROCEDIMIENTO

Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen.

Auscultar los ruidos abdominales en 4 cuadrantes identificando tono, frecuencia e intensidad.

Inspeccionar la piel, identificando color, hidratación, pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, distribución del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo en la mujer y características del ombligo.

Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona.

Percutir el abdomen en las 9 zonas o regiones, identificando los diferentes sonidos de timpanismo y matidez.

Identificar los diferentes órganos mediante la percusión.

Iniciar el ejercicio con una palpación ligera, cubriendo las 9 regiones, identificando resistencia muscular, contracturas voluntarias e involuntaria de la pared abdominal, si éstas son generalizadas o localizadas, y su relación con zonas de dolor.

Si existe dolor, describir momento de inicio, frecuencia, calidad, síntomas asociados, vómitos, patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs.

ESPALDA

8

En el examen de la espalda, inspecciona la piel, registrando color, turgencia, hidratación, erupciones y lesiones. Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario. Para valorar la columna vertebral, observa si la persona se puede mantener de pie. Es recomendable que adopte la posición encorvada y luego, con un lápiz que se borre, marca cada vértebra. Posteriormente pídele que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. Las técnicas usadas en este examen son la observación y palpación superficial.

PROCEDIMIENTO

Palpar columna vertebral, evaluando anomalías espinales como lordosis, cifosis, escoliosis, etc.

Inspeccionar sensibilidad, detectando dolor.

GENITALES

Después de la valoración de la espalda, se realiza la valoración de los genitales.

Para efectuar el examen de los genitales femeninos, es recomendable la posición de litotomía y en la valoración de los genitales masculinos, la posición de litotomía o decúbito dorsal.

El examen genital del hombre se inicia valorando el pene, luego el escroto, los testículos y finalmente, se valora la región inguinal.

Para finalizar la valoración de genitales tanto en hombres como en mujeres, se debe evaluar la cadena ganglionar, ubicada en la zona inguinal

Las técnicas usadas son la observación, palpación superficial y palpación profunda.

GENITALES FEMENINOS

MATERIALES

Guantes

PROCEDIMIENTO

Observar distribución del vello. Inspeccionar labios mayores y

menores, clítoris, meato urinario, introito vaginal y glándulas de Bartolino o Bartholini, valorando morfología, color, exudados, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor.

Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando tamaño, sensibilidad y morbilidad de los ganglios, presencia de nódulos y sensibilidad.

GENITALES MASCULINOS

MATERIALES

Guantes

PROCEDIMIENTO

Observar la distribución del vello.

Identificar presencia de prepucio, meato urinario y glande, valorando color, morfología, olor, exudado, lesiones, y dolor.

Palpar el cuerpo, valorando sensibilidad e induraciones.

Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color, edema, ulceraciones, abscesos, quistes.

Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando tamaño y forma testicular, presencia de nódulos, sensibilidad o dolor.

Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal. Pedir a la persona que

9

puje como para defecar y luego palpar la zona del conducto inguinal.

Continuar la inspección introduciendo el dedo índice desde la parte inferior del escroto hacia arriba, siguiendo el trayecto del conducto deferente hacia el anillo inguinal externo, al mismo tiempo que le pide a la persona que tosa.

Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando tamaño, sensibilidad y y movilidad de los ganglios, presencia de nódulos y sensibilidad.

FUNCION RENAL

La valoración renal, se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario, para luego realizar el examen renal. Las técnicas usadas son la observación y la palpación.

PROCEDIMIENTO

Valorar patrón de eliminación urinaria, determinando cantidad, color, olor, frecuencia, dolor, hematuria, urgencia miccional, goteo, incontinencia y nicturia.

Realizar el movimiento de peloteo renal identificando, principalmente, tamaño y presencia de dolor en los riñones.

EVALUACION RECTAL

Para realizar la valoración del recto, debes pedirle a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía.

Esta valoración se inicia con el examen del esfínter anal. Recuerda que debes protegerte con guantes de procedimiento, siempre que entres en contacto con mucosa. El patrón de eliminación se evalúa posteriormente. La técnica usada es la observación .

MATERIALES

Guantes

PROCEDIMIENTO

Observar presencia de esfínter anal, valorando tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices, lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.

Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad, frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraños, gusanos).

EXTREMIDADES

Al finalizar la valoración de tronco, debes evaluar las extremidades superiores e inferiores. Esta valoración siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda.

Las técnicas usadas son la observación, palpación superficial y palpación profunda.

PROCEDIMIENTO

Inspeccionar tamaño, forma, simetría, temperatura, color, pigmentación, cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, plejias, inflamación, prótesis.

Evaluar amplitud de movimiento y presencia de fracturas.

Al concluir la valoración de los brazos y de las piernas, debes efectuar la valoración de las articulaciones, músculos e irrigación sanguínea.

Recuerda que para evaluar simetría, morbilidad y musculatura, se usa la comparación entre ambas extremidades.

Las técnicas usadas son la observación, palpación superficial y palpación profunda.

ARTICULACIONES

Evaluar movilidad activa y pasiva, simetría, rigidez, deformidad, masas, edema, crépitos y dolor.

10

MUSCULOS

PROCEDIMIENTO

Evaluar simetría, tamaño, forma, tono, debilidad, calambres, espasmos y temblores.

IRRIGACION SANGUINEA

PROCEDIMIENTO

Evaluar irrigación sanguínea, observando llene capilar palpando el pulso, presencia de várices, edema y flebitis.

Patricia Chávarry YslaProfesora de Historia y Geografía

Licenciada en Ciencias de la EnfermeríaMaster en Docencia Universitaria e

InvestigaciónEspecialista en Gestión de la Calidad en

Educación SuperiorDoctorante en Gestión Universitaria

CEP.24608

11