examen fisico

- Exploración física

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN

Método de obtención de datos

Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad

1.- Complexión corporal y el peso en relación con la edad, el estilo de vida y la salud del paciente

Proporcionados, varía con el estilo de vida

Excesivamente delgado u obeso

2.- Postura y la marcha del paciente, en bipedestación, sedestación y al caminar

Postura relajada, erecta; movimiento coordinado

Postura tensa, desgarbada, curvada; movimiento descoordinados, temblores

Evaluación General

11.- VALORACIÓN

Métodos de Obtención de Datos






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EXPLORACIÓN FISICA

CEFALOCAUDAL POR SISTEMA




Esquema para la evaluación de la cabeza a los pies

Evaluación GeneralSignos VitalesCabeza· Pelo, cuero cabelludo, cráneo, cara.· Ojos y visión.· Oído y audición.· Nariz y senos.· Boca y orofaringe.Cuello· Músculos.· Ganglios linfáticos.· Tráquea.· Glándula tiroides.· Arterias carótidas.· Vena del cuelloExtremidades superiores· Piel y uñas.· Fuerza y tono muscular· Arco de movimiento de las articulaciones.· Pulso radial y braquial.· Reflejos del tendón del bíceps.· Reflejos tendinosos.· Sensibilidad.

Tórax y espalda· Piel.· Forma y dimensión del tórax.· Pulmones.· Corazón.· Columna vertebral.· Mamas y axilas.Abdomen· Piel.· Ruidos abdominales.· Órganos específicos.· Pulsos femorales.Genitales.· Testículos· Vagina.· UretraAno y recto.Extremidades inferiores· Piel y uñas de los dedos de los pies.· Marcha y equilibrio.· Arco de movimiento de las

articulaciones.· Pulso poplíteo, tibial posterior y pedio.






3.- Higiene y la imagen del paciente.

Limpio, arreglado Sucio, desarreglado

4.- Olor corporal y del aliento en relación con el nivel de actividad

Olor corporal ausente o mínimo ; aliento inodoro

Olor corporal desagradable; olor a amoníaco; aliento con olor a acetona; aliento fétido

5.- Signos de incomodidad en la postura o la expresión fácil

No se percibe incomodidad

Curvada por dolor abdominal, con muecas, o respiración dificultosa.

Evaluación General






6.- Signos obvios de salud o enfermedad (por ejemplo. en color de la piel, o la respiración).

No se percibe incomodidad

Palidez; debilidad; enfermedad obvia.

7.- Actitud del paciente Cooperativo Negativo, hostil, retraído.

8.- Estado de ánimo/afectivo del paciente; la idoneidad de las respuestas del paciente

Adecuadas a la situación Inadecuadas a la situación.

Evaluación General






1.- Color de la piel (evaluado mejor a la luz natural)

Varía de color marrón claro a oscuro; de rosa rojizo a rosa claro.

Palidez, cianosis, ictericia, eritema

2.- Uniformidad del color dela piel.

Generalmente uniforme salvo en áreas expuestas al sol; áreas de menor pigmentación (palmas, labios, lechos ungueales) en personas con piel de color oscuro.

Áreas de hiperpigmentación o hipopigmentación

3.- Presencia de edema Ausencia de edema Edema .

Valoración de la Piel






4.- Observar y palpar la humedad del a piel.

Humedad en los pliegues cutáneos y en las axilas.

Humedad excesiva; sequedad excesiva

5.- Palpar la temperatura de la piel .

Uniforme; dentro de los limites normales.

Hipertermia generalizada; hipotermia.

6.- Turgencia de la piel(amplitud o elasticidad).

Cuando se pinza, la piel vuelve a su estado previo.

La piel permanece pinzada, retraída o recupera su estado lentamente .

Valoración de la Piel






1.- Cabello crece con uniformidad en el cuero cabelludo.

Cabello distribuido uniformemente.

Parches de pérdida de cabello.

2.- Cabello grueso o fino. Cabello grueso. Cabello muy fino.

3.- Textura y la grasa del cabello.

Cabello resistente y sedoso.

Cabello frágil.

4.- Presencia de infecciones o infestaciones.

Ausencia de infección o infestación

Descamación, úlceras, piojos y tiña

5.- Cantidad de vello corporal. variable Hirsutismo (cantidad anormal de vello corporal) en las mujeres

Cabello






1.- Textura de las uñas de manos y pies.

Textura lisa. Delgadez o grosor excesivo

2.- Color de las uñas de manos y pies.

Muy vascularizada y rosa en pacientes de piel blanca; pacientes de piel o oscura pigmentación marrón o negra en forma de estrías longitudinales

Tono azulado o morado; palidez.

3.- Llenado capilar. Recuperación rápida del color rosa o del tono habitual (Menos de 4 seg.).

Recuperación lenta del color rosado del tono habitual.

Uñas






1.- Tamaño, la forma y la simetría del cráneo.

Redondeado (normocefálico y simétrico); contorno craneal liso.

Falta de simetría; aumento del tamaño del cráneo con nariz y frente mas prominente; mandíbula grande

2.- Palpar cráneo en busca de nódulos o asas y depresiones.

Liso, consistencia uniforme; ausencia de nódulos o masa

Quistes sebáceos; deformidades locales por traumatismos.

3.- Presencia de edema o hundimiento en los ojos.

Edema periorbitario; ojos hundidos.

4.- Simetría delos movimientos faciales

Simétricos Asimétrico; descenso del párpado inferior y de la boca; movimientos faciales involuntarios

Valoración del Cráneo y de la Cara






1.- Cejas, distribución, alineación.

Distribución uniforme, simétricas.

Ceja incompleta y descamación en la piel, asimetría

2.- Color, y presencia de lesiones en la conjuntiva bulbar.

Transparente; visualizan capilares en algunas ocasiones; esclerótica blanca (amarillenta en pacientes de piel oscura)

Esclerótica ictérica, esclerótica excesivamente pálida; esclerótica enrojecida..

3.- Conjuntiva palpebral. Brillante, lisa y de color rosa o rojo

Extremadamente pálida, extremadamente roja.

4.- Sensibilidad corneal para determinar la función del V par craneal (trigémino).

Parpadea cundo toca la córnea.

Uno o ambos ojos no responden

Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual






1.- Color, forma y simetría del tamaño de las pupilas.

Color negro; simétricas 3.a 7mmde diámetro, redondeadas, bordes lisos, iris plano y redondo

Midriasis, miosis, anisocoria; abombamiento del iris hacia la córnea

2.- Reacción directa y consensuada de cada pupila a la luz para determinar la función de los pares craneales III (oculomotor)y IV (toclear)

Pupila iluminada se contrae(respuesta directa). Pupila no iluminada se contrae (respuesta consensual)

Ninguna de las pupilas se contrae. Respuestas diferente. Ausencia de respuesta

Campos Visuales3.- Campos visuales periféricos

Paciente puede ver los objetos de la periferia

Campo visual menor de lo normal







1,a.- la acomodación:a,en la visión“adistancia”b,en la visión“cercana”;

2,reflejofotomotor: a,en la oscuridad (midriasis); b,a la luz (miosis).






Musculatura Extraocular4.- Seis movimientos (Par craneal III, IV, VI)oculares para determinar la alineación y la coordinación de los ojos.

Ambos ojos coordinados, se mueven al unisonó, con alineación paralela

Movimientos oculares no coordinados ; estrabismos

Agudeza Visual5.- Visión cercana disponiendo de iluminación adecuada y pidiendo a al paciente que lea una revista situado a una distancia de 36 cm

Puede leer prensa escrita

Dificultad para leer







Movimientos Oculares






1.- Color, simetría del tamaño y la posición del pabellón auricular

Color igual al de la piel de la cara. Simétricas. Normoimplantado

Lóbulos de color azulado, palidez. Enrojecimiento excesivo. Asimetría. Implantación baja del pabellón auricular

Conducto Auditivo2.- Conducto auditivo externo en busca de cerumen, lesiones cutáneas, pus y sangre

Cerumen seco, de color marrón grisáceo; o húmedo, adhesivo, en diversas tonalidades marrones

Enrojecimiento y secreción. Descamación. Cantidad excesiva de cerumen que obstruye el conducto.

Agudeza Auditiva3.- Respuesta del paciente a los tonos de voz

Escucha los tonos de voz normal.

No escucha los tonos de voz normal

Valoración de los oídos y la audición






1.- Alteraciones de la forma, dimensiones o el olor en la región externa de la nariz, aleteo o secreciones de las ventanas nasales

Simétrica y recta. No hay secreciones ni aleteo. Color uniforme

Asimétrica. Secreción por las ventanas nasales. Áreas enrojecidas o presencia de lesiones cutáneas.

2.- Palar región externa de la nariz para determinar presencia de dolor, masas y desplazamiento de huesos o cartílagos

Sin dolor; sin lesiones

Dolor a la palpación; presencia de lesiones.

3.- Permeabilidad de ambas cavidades nasales

El aire circula con libertad mientras el paciente respira por los orificios

El movimiento del aire está limitado en uno o ambos orificios nasales

Valoración de la nariz y los senos






Senos Faciales3.- Palpar los senos maxilares y frontales para detectar dolor

Ausencia de dolor Dolor en uno o más senos

Valoración de la nariz y los senos






1.- Simetría del con torno, el color y textura de la superficie externa delos labios

Color rosa, textura blanda, húmeda y lisa, simétricos

Palidez; cianosis. Ampollas; inflamación localizada o generalizada; fisuras, costras o escamas

2.- Palpar los labios y la mucosa bucal y valorar color, humedad, textura y presencia de lesiones.

Color rosa uniforme, textura húmeda, lisa, blanda, brillante y elástica

Palidez; leucoplaquia, sequedad excesiva. Quistes mucosos; irritación por prótesis dentales; ulceraciones.

Dientes y Encías3.- Dientes y encías 32 dientes adultos.

Esmalte dental liso, blanco y brillantes. Encía rosas. Encía contextura húmeda y firme

Edentula total o parcial, uso de prótesis dental. Presencia de caries, encías excesivamente enrojecidas. Textura esponjosa; hemorragia, dolor

Valoración de la Boca y la Orofaringe






Lengua/suelo de la boca4.- Superficie de la lengua y valorar posición, color y textura

Posición central

Color rosa; húmeda; ligeramente rugosa; capa blanquecina fina. Bordes laterales lisos; ausencia de lesiones.

Desviada del centro (puede indicar lesión del V nervio hipogloso). Temblor excesivo.

Lengua roja lisa (puede indicar deficiencia de hierro, vit. B12 ó B3)

5.- Movimiento de la lengua

Movimiento libre; ausencia de dolor

Movilidad limitada.







Lengua/suelo de la boca6.- Base de la lengua, el suelo de la boca y el frenillo.

Base lingual lisa con venas prominentes.

Inflamación; dolor

Paladar y úvula7.- Color, forma, textura y presencia de prominencias óseas en el paladar blando y duro.

Paladar blando liso, de color rosa caro.

Cambios de coloración (ictericia o palidez)

8.- Posición y movilidad de la úvula.

Situada en la línea media del paladar blando

Desviación hacia un lado por un tumor o traumatismo; inmovilidad (Lesión V nervio trigémino o del X nervio vago)







Orofaringe y amígdalas9.- Color y textura de la orofaringe.

Pared posterior rosa y lisa.

Enrojecida o edematosa; presencia de lesiones, placas o secreción

10.- Color, presencia de secreciones y las dimensiones de las amígdalas.

Rosa y lisa. Sin secreciones. Tamaño normal o no visibles.

Inflamadas. Presencia de secreción.

11.- Desencadenar el reflejo nauseoso.

Presente Ausente







Músculos del Cuello1.- Presencia de inflamación o masas del cuello.

Músculos de iguales dimensiones; cabeza centrada

Inflamación unilateral del cuello; cabeza inclinada hacia un lado

2.- Movimiento de la cabeza.

Movimientos continuos y coordinados, sin molestia.

Temblor, espasmo o rigidez muscular. Arco de movimiento limitado; movimientos involuntarios. La cabeza se hiperextiende menos de 60º. La cabeza se flexiona lateralmente menos de 40º. La cabeza rota lateralmente menos de 70º

Valoración del Cuello






Músculos del Cuello3.- Fuerza muscular. Fuerza igual Fuerza desigual

Ganglios Linfáticos4.- Palpar el cuello en busca de ganglios linfáticos.

No palpables. Grandes, palpables, posiblemente molestos.

Tráquea5.- Palpar tráquea en busca de desviaciones laterales

Posición central en la línea media del cuello; espacios iguales a ambos lados

Desviaciones hacia un lado, indicando un posible tumor del cuello; glándula tiroides de mayor tamaño; ganglios linfáticos de, de mayor tamaño

Valoración del Cuello






Tórax Posterior1.- Simetría de la región posterior del tórax .

Tórax simétrico Tórax asimétrico

2.- Alineación de la columna en busca de deformidades.

Columna con alineación vertical

Curvaturas excesivas de la columna.

3.- Palpar la región posterior del tórax

Piel intacta; temperatura uniforme. Pared torácica intacta; ausencia de zonas de hipersensibilidad; ausencia de masas

Bultos, protuberancias; depresiones; zonas de hipersensiblidad; estructuras móviles

Valoración del Tórax y Pulmón






Tórax Posterior4.- Palpar la región posterior del tórax y valorar el movimiento respiratorio (expansión torácica).

Expansión torácica completa y simétrica

Expansión torácica disminuida y/o asimétrica

5.- Palpar el tórax en busca en frémito vocal (táctil).

Simetría bilateral del frémito vocal.

Frémito disminuido o ausente (se asocia a neumtórax). Frémito aumentado (se asocia la consolidación del tejido pulmonar, como ocurre en la neumonía.

6.- Percuta el tórax Las notas de percusión resuenan, excepto sobre la escapula.

Asimetría en la percusión. Áreas de matidez o de sonido sordo sobre el tejido pulmonar







Tórax Posterior7.- Auscultar el tórax . Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios adventicios

(por ejemplo: crepitantes, roncus, silbilancias). Ausencia de ruidos respiratorios.

Tórax Anterior8.- Patrones respiratorios (frecuencia, ritmo).

Respiraciones tranquilas, rítmicas, sin esfuerzo.

Ruidos adventicios.

9.- Palpar la excursión respiratoria en la región anterior del tórax.

Excursión simétrica completa.

Excursión respiratoria asimétrica y/o reducida.







Tórax Anterior10.- Palpar el frémito táctil.

El frémito normalmente disminuye sobre el corazón y el tejido mamario.

Igual que el frémito posterior.

11.- Percutir la región anterior del tórax de forma sistémica.

Las notas de percusión resuenan debajo de la sexta costilla, a la altura del diafragma, pero son mates sobre regiones con músculos grandes y huesos, mates sobre el corazón y el hígado, y timpánicas sobre el estomago subyacente.

Asimetría en las notas de percusión. Áreas de matidez sobre el tejido pulmonar







Tórax Anterior12.- Auscultar la región anterior del tórax.

Murmullos vesiculares presentes. Ruidos respiratorios adventicios.







1.- Auscultar los cuatro focos cardíacos en sus regiones anatómicas: aórtica, pulmonar, tricúspide y apical.

S1: audible en todos los focos. Suele ser más intenso en el foco apical.S2: audible en todos los focos. Suele ser más intenso en la base del corazón

Mayor o menor intensidad. Intensidad variable con cada latido. Mayor intensidad en el foco aórtico. Mayor intensidad en el foco pulmonar.

Arterias Carótidas2.- Palpar la arteria carótida con suma precaución..

Volúmenes con pulsos simétricos. Pulsaciones completas, de carácter propulsante. La calidad se mantiene mientras el paciente respira, gira la cabeza, y pasa de la posición de sedestación a la de bipedestación. Pared arterial elástica

Volúmenes asimétricos (posible estenosis o trombosis). Pulsaciones de escasa intensidad (indica una alteración del gasto cardíaco izq.). Aumento de las pulsaciones. Paredes engrosadas, duras, rígidas, con depósitos, sin elasticidad (indica arteriosclerosis)

Valoración del Corazón y los Vasos Centrales






1.- Forma, simetría y contorno o forma de las mamas con la paciente sentada.

Mujeres: forma redondeada; tamaño ligeramente desigual; generalmente simétricas.Hombres: mama al mismo nivel que la pared torácica; si es obeso, pueden tener una forma similar a las femeninas

Cambio reciente en el tamaño de las mamas; regiones inflamadas; asimetría marcada.

2.- Coloración, retracciones u hoyuelos, regiones hipervasculares localizadas, inflamación o edema..

Piel de color uniforme. Piel lisa e intacta. Patrón vascular vertical u horizontal simétrico. Estrías

Alteraciones localizadas de la coloración o hiperpigmentación. Retracciones u hoyuelos. Regiones hipervasculares localizadas, unilaterales. Inflamación o edema

Valoración de Mamas y Axilas






3.- Valorar cualquier retracción haciendo que el paciente-Eleve los brazos por encima de la cabeza-Junte las manos con fuerza-Apoye las manos en las caderas con presión

4.- inspeccionar tamaño, forma, simetría, color, características de la superficie y la presencia de masas o lesiones en la areola..

Redondeada u oval, simétricas. Coloración varía de rosa claro a marrón oscuro. Presencia irregular de glándulas sebáceas en la superficie de la areola.

Cualquier asimetría, mas o lesión.







5.- Tamaño, forma, posición, color, presencia de secreciones y lesiones de los pezones

Redondo y de igual tamaño; color similar, suaves y blandos; ambos pezones están dirigidos en la misma dirección. Ausencia de secreción, salvo en las mujeres embarazadas o lactantes.

Diferencia de tamaño o color. Presencia de secreciones, costras o fisuras.

6.- Palpar nódulos linfáticos axilares y supraclaviculares. Cuatro regiones de la axila:-Borde del músculo pectoral mayor a lo largo de la línea axilar anterior.-Pared torácica en la línea axilar media.-Parte superior del húmero y-Borde anterior del músculo dorsal ancho a lo largo de la línea axilar posterior

Ausencia de molestias, masas o nódulos.

Molestias, masas o nódulos.







7.- Palpar mamas en busca de masas, molestias y cualquier secreción.

Ausencia de molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.

Molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.

8.- Palpar areola y pezones en busca de masas

Ausencia de molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.

Molestias, masas, nódulos o secreción por el pezón.







1.- Integridad de la piel del abdomen.

Piel sin manchas. Color uniforme. Estrías de color blanco plateado o cicatrices quirúrgicas.

Presencia de erupción u otras lesiones. Piel brillante, tensa (puede indicar ascitis, edema). Estrías de color purpura.

2.- Contorno y simetría del abdomen.

Plano, redondeado (convexo) o escafoide (cóncavo).

Distendido

Auscultación del Abdomen3.- Auscultar abdomen en busca de ruidos intestinales, sonidos vasculares..

Ruidos intestinales audibles.

Ruidos intestinales ausentes, hipoactivos o hiperactivos..

Valoración del Abdomen






Percusión del Abdomen4.- Percutir varias regiones de los 4 cuadrantes para determinar la presencia de timpanismo.

Timpanismo sobre el estómago y el intestino lleno de gas; matidez especialmente sobre hígado o bazo, o sobre una vejiga llena.

Áreas extensas de matidez (asociadas a la presencia de líquido o tumor).

5.- Realizar una palpación superficial para detectar zonas de molestias y/o defensa muscular.

Ausencia de molestias; abdomen relajado con tensión suave constante.

Molestias e hipersensibilidad. Masas superficiales. Regiones localizadas de mayor tensión

Palpación de la Vejiga6.- Palpar la región situada sobre la sínfisis del pubis

Vejiga no palpable Distendida y palpable como una masa, redonda y tensa.







Músculos1.- Dimensiones de los músculos, presencia de contracturas, presencia de temblores. .

Simetría, ausencia de contracturas, ausencia de temblores.

Atrofia o hipertrofia. Posición incorrecta de una región corporal, como un pie caído. Presencia de temblores.

2.- Palpar el músculo en reposo para determinar tono muscular.

Normalmente firme Atónico

3.- Palpar músculos mientras el paciente está activo y pasivo para determinar la presencia de flacidez, espasticidad y suavidad de movimiento.

Movimientos suaves coordinados

Flacidez (debilidad o laxitud) o espasticidad (contracción muscular involuntarias repentina).

Valoración del Aparato Locomotor






Huesos4.- Estructura normal y deformidades del esqueleto.

Ausencia de deformidades.

Alineación incorrecta de los huesos.

5.- Palpar los huesos para detectar áreas de edema o dolor.

Ausencia de dolor o edematización

Presencia de dolor o edematización (puede indicar fractura, neoplasia u osteoporosis).

Articulaciones6.- Presencia de inflamación en las articulaciones. Palpar cada articulación en busca de dolor, suavidad del movimiento, inflamación, crepitancia y nódulos.

Ausencia de inflamación, ausencia de dolor, crepitación o nódulos. Las articulaciones se mueven con suavidad

Una o más articulaciones inflamadas. Presencia de dolor, crepitancia o nódulos.

Valoración del Aparato Locomotor





Valorar

Lenguaje

Orientación

Memoria- Inmediata- Reciente- Remota

Nivel de Conciencia- Escala de Coma de Glasgow

Valoración del Sistema Nervioso





Valoración del Sistema NerviosoNiveles de Conciencia: Escala de Coma de Glasgow

Facultad Evaluada Respuesta Puntuación

Apertura ocular EspontaneaA una orden verbalAl dolorSin respuesta

4321

Respuesta motora A una orden verbalAl dolor localizadoFlexión y retiradaFlexión anormalExtensión anormalSin respuesta

654321

Respuesta verbal Orientado, conversaDesorientado, conversaUtiliza palabras inadecuadasEmite sonidos incomprensiblesSin respuesta

54321






1.- Distribución, cantidad y características del vello púbico.

Rizado en la mujer adulta con menstruación, mas fino y liso después de la menopausia. Distribuido en forma de triángulo invertido.

Vello púbico escaso. El crecimiento del vello no debe extenderse sobre el abdomen.

2.- Parásitos, inflamación, lesiones

Piel del pubis intacta, sin lesiones. Piel de la región vulvar algo más oscura que la del resto del cuerpo. Labios redondeados, llenos y simétricos

Piojos, lesiones, cicatrices, fisuras, inflamación, eritema, excoriaciones, cicatrices de episiotomías, varices.

3.- Palpar los ganglios linfáticos inguinales.

Ausencia de aumento de tamaño o molestias

Aumento de tamaño y molestia

Valoración de los Genitales Femeninos y de la Región Inguinal






Pene3.- Presencia de inflamación y secreción en el meato uretral.

Rosado y con forma de herradura. Situado en la punta del pene.

Inflamación; secreción..

Escroto4.- Aspecto, tamaño general y simetría del escroto.

La piel del escroto es más oscura y laxa. El tamaño varía con los cambios de temperatura. El escroto tiene aspecto asimétrico

Decoloraciones, cualquier tensamiento de la piel. Asimetría marcada

Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal






Vello Púbico1.- Distribución, cantidad y características del ello púbico.

Distribuido en forma de triángulo invertido extendiéndose a menudo hacia el abdomen.

Cantidad escasa o ausencia de vello.

Pene2.- Presencia de lesiones, nódulos, inflamación en el cuerpo del pene y el glande

Piel del pene intacta. Aspecto ligeramente arrugado. El prepucio se retrae con facilidad sobre el glande. Pequeña cantidad de esmegma blanco, espeso entre el glande y el prepucio

Presencia de lesiones, nódulos, inflamación.

Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal

examen fisico

Health & Medicine