examen clínico - mspas.gob.gt

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Dirección General de regulación, vigilancia y control de la salud

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas

Programa de Salud Bucodental

Guatemala, 2021

Examen Clínico

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Dirección General de regulación, vigilancia y control de la salud

Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas

Programa de Salud Bucodental

Guatemala, 2021.

Examen Clínico

Doctora María Amelia Flores GonzálezMinistra de Salud Pública y Asistencia Social

MA. Leslie Lorena Samayoa Jeréz de HermosilloViceministra Técnica

Doctora Nancy Pezzarossi de CalderónViceministra Administrativa

Doctor Edwin Eduardo Montúfar VelardeViceministro de Atención Primaria en Salud

Doctor Francisco José Coma MartínViceministro de Hospitales

AUTORIDADES

Dra. Carmen Lissette Vanegas ChacónCoordinadora de la Unidad Técnica NormativaLicda. Azucena ÁlvarezUnidad Técnica NormativaSandra Pahola Velásquez CastilloUnidad Técnica Normativa

Dra. Wendy SáenzPrograma de Salud Bucodental Dr. Samuel Cohén CohénPrograma de Salud BucodentalDra. Ruth RodríguezPrograma de Salud BucodentalT.S. Doris PérezPrograma de Salud BucodentalLicda. Lesvia María del Sol Letona BarillasPrograma de Salud Bucodental

en la elaboración de esta

Equipo conductor

Equipo ejecutor

Doctor Bernardo Eliú MazariegosDirector General del Sistema Integral de Atención en Salud

Doctora Mirna Floridalma Téllez OrellanaDirectora General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud

Doctora Maira Elizabeth Sandoval RosaJefa del Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas

AUTORIDADES

6

Dr. Manolo Orellana HiguerosMiembro de la AsociaciónInternacional de Patólogos Bucales -IAOP-Dra. Rome Alejandra González Tuch Máster Europeo en Endodoncia, Universitat de Cataluña, España.

Dra. Dairin Nineth Figueroa Centro de Salud Lo de Fuentes Guatemala Nor- Occidente.Dra. Carla SagarminagaDirección de Área de Salud de Jalapa.Dra. Ingrid VillatoroCentro de Salud Bethania.Dra. Emy Carolina Gudiel GonzálezCentro de Salud Bethania.Dr. Angel Paul Reyes LópezCentro de Atención Permanente, Sumpango, Área de Salud Sacatepéquez.Dr. Percy Anibal Calderón GonzálezCentro de Salud Santiago, Sacatepéquez.

Equipo de expertos

Participantes en la validación

Presentación

Introducción 1

Objetivo General 1

Objetivos Específicos 1

Resumen de la Metodología 2

Alcance 2

Usuario de la Guía 2

Etapas del curso de vida 3

Secciones

a. Mucosa Bucal 4

b. Lesiones elementales 4

c. Descripción de lesiones 12

d. Fases del examen clínico odontológico 17

1. Interrogatorio. 18

2. Exploración física general 19

3. Evaluación clínica intrabucal 19

4. Evaluación clínica extrabucal. 39

Glosario 47

Referencias bibliográficas 48

Anexo 49

INDICE

1

Introducción

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social a través del Programa de Salud Bucodental del Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas, ha elaborado el presente documento denominado “Guía de Examen Clínico Estomatológico” como una herramienta a los Odontólogos, para que la pongan en práctica y hagan uso de ella en los diferentes servicios de salud de dicho Ministerio.

Esta guía, forma parte de los instrumentos técnicos brindados al personal odontológico para que se incorpore a sus conocimientos, logrando así el cumplimiento y buen desarrollo de sus actividades laborales y de esta forma proporcionar la mejor atención a los pacientes que demandan atención odontológica en los servicios de salud.

El examen clínico estomatológico indicado en esta guía, se debe realizar con el fin de tener un enfoque integral y preventivo, ya que en cuanto más precoz sea la detección de alguna lesión, más oportuno será el diagnóstico, tratamiento o referencia.

El tiempo de vigencia de esta guía, es de cinco años a partir de su publicación.

Objetivo GeneralProveer a los odontólogos de los servicios de salud, un instrumento que estandarice los criterios clínicos que oriente a la detección y diagnóstico de patologías durante la evaluación.

Objetivos EspecíficosBrindar una herramienta, que permita al odontólogo una adecuada

evaluación extrabucal e intrabucal.

Proporcionar consideraciones clínicas, para identificar y describir las lesiones básicas de piel y mucosa, para un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Estandarizar una ficha clínica odontológica y el llenado de la misma, que reúna los criterios de interrogatorio, examen clínico extrabucal e intrabucal.

2

Resumen de la Metodología Se realizó la pregunta con el nemotécnico PICO (Población, Intervención, Comparación y Resultado), siendo esta ¿Cuál es la importancia de realizar en todas las etapas del curso de vida el Examen Clínico Estomatológico?.

Para dicha respuesta se inició la búsqueda de evidencia científica en base de datos PubMed(1)(Público en Medline – que es la base de datos más importante de la Librería Nacional de Medicina), Biblioteca COCHRANE (2) (Resume los hallazgos de revisiones sistemáticas de estudios de investigación primarios en política y atención sanitaria en humanos), TRIP DATABASE (3) (Es un buscador para búsqueda de sinopsis basadas en las evidencias, en bases de datos de revisiones sistemáticas), que nos permiten tener información actualizada.

PICOCuadro No.1

Pregunta PICO (Población, Intervención, Comparación y Resultado)

PICO Desglose Pregunta

P(Población) Niños, Adolescencia, Juventud, Adultos. ¿ Cuál es la importancia

de realizar en niños, adolescentes, juventud y adultos, un adecuado examen clínico estomatológico, para obtener un diagnóstico acertado ¿

I (Intervención) Examen clínico estomatológico.

C (Comparación)

O (Resultados) Diagnóstico acertado.

Fuente: MSPAS/DRPAP, elaboración propia Programa de Salud Bucodental, Guatemala, 2021.

Alcance La Guía de Examen Clínico Estomatológico, será de observancia nacional en todos los servicios de salud pública que cuenten con odontólogo.

Usuario de la GuíaEl usuario de la guía será el personal odontológico, quien realizará el examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento y el tratamiento indicado, según capacidad resolutiva o referir a donde corresponda.

3

El examen clínico estomatológico, se debe realizar en todas las etapas del curso de vida. Debido a la importancia de identificar lesiones tempranas malignas como el cáncer bucal, que es una afección grave y solo la mitad de los que desarrollan la enfermedad logran sobrevivir después de cinco años (3). Por lo general, está precedido por lesiones visibles, que se identifican temprano, pueden tratarse y podrían resultar en una cirugía más simple y resultados mucho mejores. Es necesario comprender cuán bueno es el método de la inspección visual de la cavidad oral, realizada por un odontólogo el cual resultó ser el mejor método. Aunque no todos los cánceres serán precedidos por trastornos potencialmente malignos y no todos los trastornos potencialmente malignos experimentan una transformación maligna (4).

Cuadro No.2Etapas del Curso de Vida

Etapas del curso de vida

NIÑEZ

NEONATO

LACTANTE

ADOLESCENCIA

JUVENTUD

ADULTO

De 0 a 28 días.

De 29 días a menos de 1 año.

De 1 año a menos de 10 años.

De 10 años a menos de 20 años.

De 20 años a 29 años.

De 60 años en adelante.PERSONA MAYOR

De 30 años a 59 años.

EMBARAZO Etapa de gestación.


ETAPAS DEL CURSO DE VIDA

4

A) MUCOSA BUCAL

“La cavidad bucal forma parte del sistema estomatognático, como unidad morfofuncional que comprende estructuras óseas, musculares, nerviosas, dentales y glandulares, que se organizan alrededor de articulaciones cráneo temporomandibulares, dento alveolares y dento dentales, para llevar a cabo una diversidad de funciones esenciales para la supervivencia del individuo”(5).

B) LESIONES ELEMENTALES

Toda enfermedad que se manifiesta en la mucosa bucal, por lo general produce alteraciones morfológicas tisulares que se caracterizan por presentar cambios en la forma, tamaño, textura, consistencia, color y relieve.

Estas alteraciones pueden aparecer sobre una mucosa sana, llamándose lesiones elementales primarias, por el contrario, si estas lesiones derivan de las primarias, o son consecuencia de la evolución de una lesión primaria, se denominan lesiones elementales secundarias. Es necesario su adecuado reconocimiento para brindar un diagnóstico y tratamiento oportuno a cada paciente.

A continuación se describen algunas de las principales lesiones elementales.La nomenclatura o la morfología, basan su necesidad en señalar las lesiones elementales en la piel y mucosa para así definir “qué son” y luego describirlas “cómo son”, según características lógicas como: el color, forma, tamaño, consistencia y superficie. Para esto debe realizarse en las mejores condiciones de iluminación y comodidad tanto para el paciente como para el odontólogo(a) (6).

Lesiones según su aparición:

Primarias: Se definen como una alteración física, considerando que esta pueda ser causa de una enfermedad característica. Aparecen en la piel y las mucosas sanas, teniendo diversas causas. En este estadio se puede encontrar lesiones sólidas, líquidas y aquellas que están destinadas a eliminarse.

Secundarias: Son todas aquellas, que son consecuencia de la evolución o transformación de las lesiones primarias, es decir que están previamente lesionadas por traumatismo, espontáneas, infección o hemorragias, a factores externos como arañazos, cambios de curaciones mal realizada (6).

SECCIONES

5

Cuadro No. 3Clasifi cación de lesiones

LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS

CAMBIO DE COLOR

CONTENIDO SÓLIDO

CONTENIDO LIQUIDO

PERDIDA DE SUSTANCIA

RESIDUO ELIMINABLE

MáculaPápulaNóduloTumorPlaca

VesículaAmpollaPústula

ErosiónFisuraÚlcera

EscamaCostra

Fuente: MSPAS/DRPAP, elaboración propia Programa de Salud Bucodental y Orellana M., Patólogo Oral. Guatemala, 2021.

LESIONES PRIMARIAS

Mácula:Área circunscrita de piel o mucosa, no mayor a 1 cm de diámetro. Es plana y no es palpable, ya que no presenta variación en su espesor y consistencia, ni depresión o relieve en su superfi cie. Presenta una coloración diferente al tejido que la rodea.

Figura No.1Mácula

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo mácula. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

6

Pápula:Elevación superficial redonda, ovoide, sólida que mide menos de 0.5 centímetros de diámetro, palpable y generalmente de base sésil. Puede presentar diferente coloración y superficie (lisa, rugosa, parcialmente ulcerada, etc.). Pueden ser múltiples o únicas.

Figura No.2Pápula

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo pápula. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

Nódulo:Aumento de volumen localizado que proviene de tejidos profundos, suele medir de 0.5 centímetros hasta 2 centímetros, circunscrito y palpable.

Figura No.3

Nódulo

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo nódulo. Fotografía proporcionada por el posgrado de Patología y Medicina Bucal, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

7

Tumor:Neoformación de una porción de tejido. Es palpable, circunscrito, elevado, mayor de 2 centímetros de diámetro, firme, sin límites definidos y constituido por proliferación tisular. Puede ser de origen benigno o maligno, con tendencia a crecer y con un color igual o diferente al tejido adyacente.

Figura No.4Tumor

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo tumor. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

PlacaElevación de la superficie de la mucosa compuesta por la confluencia de pápulas, generalmente bien definidas, con bordes bien o mal circunscritos y de superficie lisa, rugosa o de aspecto verrugoso. No se desprende al tratar de ser removida.

Figura No.5Placa

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo placa. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

8

VesículaElevación circunscrita del epitelio que contiene un fl uido en su interior seroso y transparente, que puede llegar a ser hemorrágico y enturbiarse, transformándose así en pústula. Mide hasta 0.5 centímetros de diámetro generalmente de forma esférica con superfi cie lisa y base sésil.

Figura No.6Vesícula

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo vesícula. Fotografía proporcionada por el posgrado de Patología y Medicina Bucal, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

AmpollaElevación circunscrita del epitelio, mayor a 0.5 centímetros de diámetro. El fl uido en su interior puede ser seroso purulento o sanguinolento.

Figura No.7 Ampolla

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo ampolla. Fotografía proporcionada por Dra. Jessica Lana, Guatemala, 2021.

9

PústulaElevación circunscrita con las mismas características de la vesícula y ampolla, sin importar su tamaño, pero con contenido purulento en su interior. Es del color que presente el exudado, pudiendo ser: blanca, amarilla o amarilla-grisácea.

Figura No.8Pústula

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo pústula. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

LESIONES SECUNDARIAS

ErosiónLesión deprimida, con pérdida del epitelio formando una excavación húmeda, lisa y brillante. Es secundaria a la rotura de una vesícula. Generalmente son de origen traumático.

Figura No.9Erosión

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo placa. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

10

FisuraLesión que se manifi esta en forma de surco, su tamaño y profundidad son variables.

Figura No.10Fisura

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo fi sura. Fotografía proporcionada por el posgrado de Patología y Medicina Bucal, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

ÚlceraLesión que se caracteriza por la pérdida de la superfi cie epitelial, quedando expuesto el tejido conectivo. La profundidad varía y la zona central o fondo puede tener aspecto hemorrágico, o cubierto por una membrana de color blanco, grisáceo o amarillento, los bordes son lisos y eritematosos o indurados fi rmes y elevados.

Figura No.11Úlcera

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo fi sura. Fotografía proporcionada por el posgrado de Patología y Medicina Bucal, Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

11

EscamaEs una capa plana y delgada que se desprende después de cierto tiempo, derivada del estrato córneo. Su tamaño, color y adherencia son muy variables en las distintas enfermedades en que se pueden presentar (dermatitis seborreica, psoriasis y algunos tipos de queilitis).

Figura No.12Escama

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo escamativa. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

CostraLesión seca derivada de exudados serosos, por su naturaleza suele observarse en procesos húmedos (hemáticos, purulentos, etc.).

Figura No.13Costra

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión tipo costra. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

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C) DESCRIPCIÓN DE LESIONES (7)

Estas se realizan con los siguientes parámetros:

• Aspecto general• Localización• Forma• Tamaño• Base• Color• Consistencia• Movilidad• Sintomatología• Bordes• Superficie

Aspecto generalEs el nombre de la lesión elemental a la que pertenece, ejemplos: pápula, mácula. LocalizaciónEs el lugar dónde se encuentra la lesión, basándose en referencias anatómicas, ejemplos: borde lateral derecho de lengua, mucosa labial inferior, etc.

FormaConfiguración principal de la lesión utilizando como referencia figuras geométricas (circular, redonda, ovoide, etc.)

TamañoSistema métrico decimal, la dimensión aproximada del diámetro de la lesión.

BaseLa base de las lesiones se dividen en dos tipos: sésil y pediculada.

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• Sésil: cuando la lesión se encuentra adherida al tejido por una base ancha.

Figura No.14Lesión de base sésil

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión con base sésil. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

• Pediculada: cuando la lesión se encuentra adherida al tejido por un tallo o pedículo.

Figura No.15Lesión de base pediculada

Fuente: Diagrama y fotografía que muestra una lesión con base pediculada. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

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Color:Es el color de la lesión que se observa en relación al color del tejido adyacente. Cabe mencionar que en úlceras, fisuras, erosiones o grietas no se describe esta característica.

Consistencia:Esta se determina palpando la lesión y se clasifican en:• Blanda.• Fluctuante.• Firme.• Dura.

Movilidad:Se determina palpando la lesión y evaluando si ésta se mueve o por el contrario se encuentra firmemente adherida al tejido adyacente. Esta puede ser:• Firme: cuando la lesión no tiene movimiento.• Móvil: cuando la lesión tiene movimiento.

Sintomatología:Las lesiones pueden ser:• Asintomáticas: Cuando el paciente no refiere dolor.• Sintomáticas: Cuando el paciente refiere dolor, ardor, prurito o combinación

de las anteriores. Ejemplo: dolor, ardor en úlceras y prurito en las vesículas del herpes labial.

Bordes:Son los límites que observamos y que determinan una lesión. Estos pueden ser:• Definidos.• Indefinidos.• Regulares.• Irregulares.

Los bordes se describen en lesiones planas o ligeramente elevadas o cuando se trata de una solución de continuidad.

Los bordes cuando se describen en úlceras pueden ser:

Cubierta o pseudomembrana: Cuando el fondo de la úlcera se observa un exudado cubierto de membrana que contiene un color diferente a la úlcera, regularmente blanquecina.

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Flujograma No. 1 Clasificación de los bordes en úlceras

Clasificación de los bordes en úlceras

ELEVADOS

DEFINIDOS

INDEFINIDOS

CRATERIFORME O EXCAVADO

ERITEMATOSO

INDURADO

Son aquellos que pueden establecerse con precisión los límites de la lesión.

Son aquellos imprecisos o difíciles de identificar. El fondo la úlcera se confunde con el borde.

Cuando una úlcera tiene los límites arriba del fondo de la misma, se habla de bordes elevados, éstos sobresalen con relación al tejido que rodea.

Es el que se aprecia a la inspección como un área circular elíptica, ovalada, deprimida, cómo una copa o cráter.

Cuando la úlcera presenta un borde con un color más intenso que la mucosa que la rodea.

Cuando el borde es de consistencia similar al tejido circundante, éste puede ser determinado únicamente a la palpación.


Superficie:

La superficie del fondo de la úlcera puede ser de tres tipos: • Lisa• Granular o granulomatosa • Cubierta de pseudomembrana.

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Lisa: cuando la apariencia del fondo de la úlcera es regular.

Fotografía No. 1Úlcera de superficie lisa

Fuente: Úlcera por medicamentos con superficie lisa y bordes eritematosos y definidos. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

Granular: cuando la superficie de la úlcera es regular y presenta múltiples puntos enrojecidos sobre el fondo blanquecino.

Fotografía No. 2

Úlcera de superficie granular

Fuente: Úlcera por secundarismo sifilítico con superficie granular y bordes eritematosos. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

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Cubierta o pseudomembrana: cuando en el fondo de la úlcera se observa un exudado cubierto de membrana que confiere un color diferente a la úlcera, regularmente blanquecina.

Fotografía No. 3Úlcera de superficie pseudomembrana

Fuente: Úlcera por gingivoestomatitis herpética primaria cubiertas por una membrana de fibrina y bordes parcialmente definidos. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

D) FASES DEL EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

El examen clínico estomatológico, se compone de tres diferentes fases que se deben realizar de manera ordenada y sistemática (8).

Éstas son:

1. Interrogatorio.2. Exploración física general3. Evaluación clínica intrabucal.4. Evaluación clínica extrabucal.

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1. Interrogatorio.

En el interrogatorio se solicitarán los datos generales, se evalúa la historia médica y la historia odontológica.

Datos generales:Nombre completo, DPI, género, etnia, dirección, número telefónico, estado civil, edad, fecha y lugar de nacimiento, quien lo refiere, nivel educacional, escuela a la que asiste y grado de escolaridad.

Trasladar datos de signos vitales, previamente tomados por personal de enfermería, a la ficha odontológica.

Motivo de consulta:Razón por la cual asiste a la clínica dental del servicio de salud.

Historia Médica:Debe realizar las siguientes preguntas y otras que considere necesarias:• ¿Qué enfermedades padece?• ¿Qué enfermedades ha padecido?• ¿Quién y donde lo han atendido?• ¿Ha estado hospitalizado?• ¿Le han realizado alguna cirugìa?• ¿Toma algún medicamento?

Debe tener en cuenta en el interrogatorio:• Problemas endocrinos. • Diabetes. • Enfermedades cardiovasculares.• Síntomas asociados al COVID–19.• Alergias.• Hepatitis. • Tuberculosis.• Enfermedades venéreas.• Embarazos.

Historia Odontológica:

Debe realizar las siguientes preguntas y otras que considere necesarias:

• ¿Hace cuánto fue su última visita al dentista?• ¿Dónde lo han atendido y por qué?

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Debe tener en cuenta en el interrogatorio:

• Si es primera visita o re consulta.• Si es control o si es una emergencia.• Motivo de consulta.

2. Exploración física generalEl examen del paciente se inicia desde el momento en que éste ingresa al consultorio. Se deberá observar su forma de caminar y de hablar, alteraciones posturales, asimetrías así como también las partes descubiertas del cuerpo (cara, cuello, brazos, manos, dedos, uñas, piernas) tratando de observar cambios de color y tamaño.

3. Evaluación clínica intrabucal.

Esto incluye lo siguiente:

• Inspección.• Palpación interna de la cavidad bucal.

A través de la evaluación bucal, se podrán identificar cambios (patológicos y no patológicos) en la mucosa bucal, distinguibles de entidades con potencial de malignidad. Para este fin, se definen como variantes anatómicas de la normalidad o entidades no patológicas a todas aquellas adaptaciones o cambios evolutivos que sufre la mucosa bucal durante la vida del individuo. Estas modificaciones son tan frecuentes e inocuas que no necesariamente representan una patología en la mucosa bucal (9).

Por otro lado, las lesiones bucales o entidades patológicas son aquellas alteraciones en la mucosa bucal resultado de traumatismos, infecciones (bacterianas, virales o micóticas), o asociadas a padecimientos sistémicos, nutricionales, de etiología autoinmune o neoplásica (9).

Para la exploración correcta de la mucosa bucal, ésta se divide en regiones anatómicas, lo cual sistematiza la exploración y evita la omisión de alguna zona en particular. La evaluación bucal debe realizarse considerando las medidas universales para el (control de infecciones) y siguiendo siempre la misma rutina, con adecuada iluminación y usando el espejo intrabucal o bajalenguas desechables, gasas para la retracción de la lengua, cubrebocas y guantes desechables.

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Fotografía No. 4Evaluación clínica intrabucal

Fuente: Fotografía proporcionada por Dra. Rome Tuch, Guatemala, 2021.

La exploración topográfi ca de la boca se iniciará con las estructuras bucales externas para continuar con la cavidad bucal propiamente dicha.

3.1 Bordes bermellones

Zona que limita por fuera a la cavidad bucal, generalmente son de color rosado, sin apéndices dérmicos como folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas, la superfi cie es suave y lisa. No es propiamente mucosa, es la unión e intersección de la mucosa labial con la piel.

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Fotografía No. 5Comisura y bermellón de los labios

Fuente: Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

La exploración se realizará visual y digitalmente (palpación) con ayuda de los dedos índice y pulgar, recorriendo toda la superficie externa e interna de los labios. Se examinará la forma, consistencia y color, el cual variará de acuerdo a las características de la piel del sujeto examinado. Los bordes bermellones generalmente son lisos y suaves. Para valorar las comisuras bucales se le solicitará al paciente que abra la boca y se examinará la integridad de éstas.

Fotografía No. 6Bermellón de los labios

Fuente: Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo bucal, Guatemala, 2021.

22

Condiciones no patológicas: En este sitio es común encontrar los gránulos de Fordyce, que corresponden a glándulas sebáceas ectópicas, y que aparecen como pequeñas pápulas, variables en número, de color blanco amarillento. Los gránulos de Fordyce tienen alta prevalencia en la población latinoamericana, y se han reportado en 32 % en individuos adultos de comunidades urbanas y en indígenas (10).

Fotografía No. 7Gránulos de fordyce en bermellón de los labios

Fuente: Gránulos de Fordyce en bermellón superior. Fotografía proporcionada por Dra. Jessica Lana, Guatemala, 2021.

También resulta un hallazgo común la presencia de pigmentación melánica, que puede presentarse en forma focal (mácula melanótica) o diseminada (10).

Es importante mencionar que en esta área, el cáncer de células escamosas se presenta predominantemente en el bermellón inferior en 63 % los casos, asociado a la exposición a la luz ultravioleta (11).

3.2 Mucosa bucal

La mucosa bucal reviste a los carrillos y la mucosa labial la mucosa interna de los labios superior e inferior. Los pliegues mucocutáneos, son elásticos y suaves. El color generalmente es rosa, es flexible e hidratada.

Su exploración se realizará por regiones:Región de carrillo derecho: Se le indica al paciente que debe tener la boca “entre abierta”, se coloca el bajalengua de la mano izquierda, a la altura de la mucosa labial del canino superior derecho, y con el bajalengua de la mano derecha, se distiende ampliamente el carrillo de la región más posterior hacia delante.

23

Región labial superior: Con el bajalengua de la mano izquierda, colocado como se describió en el paso anterior, se prosigue colocando el espejo de la mano derecha a la altura del canino izquierdo, indicando al paciente que cierre parcialmente la boca, lo que permitirá levantar el labio superior con facilidad y así observar la mucosa labial, mucosa alveolar, encías y frenillo. Se le pide al paciente que cierre la boca, para un pequeño descanso.

Región de carrillo izquierdo: Se le indica al paciente que abra nuevamente la boca y se coloca el bajalengua de la mano izquierda en donde estaba el bajalengua de la mano derecha, y con éste, (el de la mano derecha), se procede a observar las mismas estructuras que se examinaron en el carrillo derecho, recordando que se hace de la parte posterior hacia la parte anterior.

Región labial inferior: Con el bajalengua de la mano derecha y colocado a nivel de la mucosa del canino inferior izquierdo, y el bajalengua de la mano izquierda colocando a nivel de la mucosa del canino inferior derecho, se procede a bajar el labio inferior, para lo cual se pide al paciente que cierre parcialmente la boca, quedando expuestas las mismas estructuras de la región superior, procediendo a observarlas cuidadosamente.

Fotografía No. 8Mucosa bucal


24

Su palpación se realizará por regiones:

La palpación consiste en introducir el dedo índice de la mano derecha en la boca del paciente, y desde arriba hacia abajo y hacia adelante ejerciendo ligera presión, para identificar cualquier alteración en la estructura o aumentos de volumen profundos. En esta área, a nivel del segundo molar superior se encuentra la salida del conducto parotídeo, que sobresale como un pequeño aumento de volumen en los adolescentes y adultos jóvenes.

Fotografía No. 9Palpación de mucosas


Condiciones no patológicas: Es común encontrar la línea alba oclusal, una línea blanca horizontal que corre al nivel de las superficies oclusales, y que es resultado del aumento en la queratina, producto de la irritación crónica de las cúspides dentarias a través de las fuerzas masticatorias.

Fotografía No. 10Línea alba bucal

Fuente: Línea alba oclusal en mucosa bucal. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo bucal, Guatemala, 2021.

25

Los gránulos de Fordyce en este sitio se presentan con las mismas características descritas para la zona labial.

Fotografía No. 11Gránulos de fordyce en mucosa de carrillo

Fuente: Gránulos de Fordyce en mucosa bucal. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

El leucoedema se presenta como un velo blanquecino difuso opalescente bilateral, que desaparece al estirar la mucosa.

Fotografía No. 12Leucoedema

Fuente: Leucoedema en mucosa bucal relajada. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

26

3.3 Encía

A continuación se examinan las características de las encías superior e inferior. Se le pedirá al paciente que parcialmente cierre la boca, con los bajalenguas se elevará la mucosa labial (primero superior, después inferior), para visualizar cuidadosamente desde la región anterior a la posterior.

Fotografía No. 13Encía


El color de la encía adherida adyacente a los dientes es rosa pálido y la consistencia es firme. Las papilas interdentales y la encía libre tienen un color más intenso que la encía insertada.

27

Fotografía No. 14 Encía

Fuente: Encía. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

La palpación de la encía bucal y lingual, así como de la mucosa alveolar, se pretende determinar la consistencia de los tejidos y su sintomatología, así como también, la presencia de exudados. Se inicia el proceso, presionando firmemente con el índice de la mano derecha desde la tuberosidad del maxilar superior derecho, presionando el tejido contra la superficie del hueso alveolar, desplazando el dedo hacia la parte anterior, continuando con la parte izquierda, hasta llegar a la tuberosidad del maxilar de ese lado. Continuamos con el segmento inferior, colocando nuestro índice en la región retromolar inferior izquierda, desplazando el índice por todo el reborde alveolar, recordando de hacerlo firmemente, para concluir en la región retromolar derecha.

28

Fotografía No. 15 Palpación de encía bucal y lingual


Condiciones no patológicas: Es común identificar, particularmente en la región anterior, áreas pigmentadas de forma lineal con bordes difusos de color oscuro pardo-ambarino denominada pigmentación fisiológica o racial.

Fotografía No. 16Pigmentación

Fuente: Pigmentación fisiológica en encía adherida inferior. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

29

Asimismo, en la región lingual inferior con frecuencia se identifican torus linguales, que son crecimientos óseos redondeados.

Fotografía No. 17 Torus linguales

Fuente: Torus Lingual. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

3.4 Lengua

La lengua comprende: una parte móvil (parte anterior y dos tercios), superficie dorsal, bordes laterales y vientre. El dorso está cubierto por numerosas papilas filiformes, fungiformes (contienen corpúsculos gustativos) y de 6-8 papilas circunvaladas que también tiene corpúsculos gustativos, es de color rosado y blanquecino por la queratina de las papilas filiformes y fungiformes. Los bordes laterales son levemente corrugados, y presentan las papilas foliadas localizadas en la parte postero-lateral. El vientre esta unido al piso de la boca por el frenillo lingual, que presenta a los lados los conductos de las glándulas salivales submandibulares. La mucosa del vientre de la lengua es delgada, con más color que el dorso y presenta a las venas linguales. El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el vientre de la lengua a la encía anterior y lateral del proceso mandibular inferior La mucosa de esta área reviste a los músculos milohioideo y geniogloso, es muy delgada y está bien vascularizada (9).

30

Se le solicitará al paciente que extienda la lengua hacia fuera tratando de tocar su barbilla y con la ayuda de una gasa que sostenga la punta de la lengua, se examinará con cuidado primero el dorso, posteriormente los bordes laterales (derecho e izquierdo) raspando ligeramente, fi nalmente, con la ayuda de un bajalenguas o el espejo intrabucal deprimiendo ligeramente la base (sin provocar molestia al paciente), las papilas circunvaladas y la pared posterior de la orofaringe. Para explorar el vientre lingual se solicitará al paciente que trate de tocar con la punta de la lengua el paladar duro. El piso de la cavidad bucal se explorará colocando el bajalengua en el vientre de la lengua, para levantarla ligeramente y deslizando del lado derecho al izquierdo, explorando si existiera algún aumento de volumen o alguna otra alteración en esta mucosa.

Fotografía No. 18 Lengua


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La palpación para este paso, se requiere que el paciente protruya ligeramente la lengua, posteriormente se sujeta la lengua entre los dedos índice y pulgar, palpando los tejidos entre éstos, de la región posterior del lado derecho hasta la punta y de aquí hasta la región posterior del lado izquierdo.

A continuación, se procede a apoyar los dedos índice y medio de la mano izquierda, sobre la piel de la región submaxilar derecha y con el dedo índice de la mano derecha, se procede a presionar el lado derecho del piso de boca, colocando el dedo perpendicularmente primero de atrás hacia delante y al mismo tiempo que se presiona se le da soporte a la palpación con la mano izquierda que se encuentra por fuera de la boca. Luego se palpa el lado opuesto de la misma manera.

Fotografía No. 19 Palpación de la lengua y piso de boca


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Condiciones no patológicas: La más común es la pigmentación fisiológica o racial, caracterizada por manchas oscuras o de color café en el dorso y los bordes laterales linguales, principalmente en adultos mayores.

Fotografía No. 20Máculas melanóticas en dorso de lengua

Fuente: Máculas melanóticas en dorso de lengua. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

La glositis migratoria benigna (lengua geográfica), es frecuente en niños y jóvenes, clínicamente se presenta en el dorso con áreas rojas irregulares de mucosa atrófica bien delimitadas por bordes blanquecinos de forma anular que tienden a cambiar de lugar (9).

Fotografía No. 21Lengua geográfica

Fuente: Glositis migratoria benigna (lengua geográfica). Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

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Es necesario distinguir esta entidad de la candidosis eritematosa, que se presenta en pacientes diabéticos, ancianos, o pacientes que se encuentren con tratamiento prolongado de medicamentos inmunosupresores, y se observa como una mancha o zona roja depapilada en el dorso lingual por delante de las papilas circunvaladas, generalmente es asintomática (12).

Fotografía No. 22Candidosis eritematosa en dorso de lengua

Fuente: Candidosis eritematosa en dorso de lengua. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

La lengua escrotal o fisurada se caracteriza por tener superficie dorsal cruzada por surcos de diferente profundidad y extensión, que dibujan en su trayecto diversas figuras. Su causa no está definida; pero aumenta con la edad y afecta a ambos sexos. Generalmente presenta un surco central, del cual parten otras fisuras que llegan hasta los bordes de la lengua (9).

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Fotografía No. 23 Lengua fisurada

Fuente: Lengua fisurada. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

En individuos de la tercera edad, es común observar en el vientre lingual, vasos sanguíneos tortuosos y de color oscuro formando varices sublinguales (9).

Fotografía No. 24 Varices sublinguales

Fuente: Varices sublinguales en vientre de lengua. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

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Es importante resaltar que el 75% del cáncer de lengua se presentan en los bordes laterales como una lesión roja mixta que evoluciona a una úlcera endofítica con bordes indurados, o como tumoración firme y ulcerada (13).

Fotografía No. 25 Carcinoma de células escamosas

Fuente: Carcinoma de células escamosas en borde lateral de lengua. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

En el piso de la boca, esta región anatómica en forma de U, se conoce como la herradura del cáncer, es el segundo sitio más frecuente de cáncer en boca. La leucoplasia y eritroplasia cuando se presentan en esta zona, tienen un alto riesgo de transformación maligna (14). La presencia de un tumor maligno en el piso de la boca, resulta en una diseminación rápida a los ganglios regionales y metástasis a distancia.

3.5 El paladar

Se divide anatómicamente en dos partes: paladar duro y paladar blando. El color del paladar duro es rosa pálido, la mucosa es firme y queratinizada. Al paladar duro se le examinaran las rugas palatinas o cambios de color la presencia de manchas, ulceras o aumentos de volumen.

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Fotografía No. 26Paladar


La mucosa del paladar blando es de color rojizo es muy elástica y en esta zona ocasionalmente se presentan tumores de tejidos adyacentes a la orofaringe(9).

Para la evaluación de la mucosa del paladar y la encía palatina, se le indica al paciente que incline ligeramente la cabeza hacia atrás y abra la boca totalmente, primeramente, la posición derecha de éste y luego la izquierda. Recordando hacerlo siempre de atrás hacia adelante.

Fotografía No. 27

Mucosa del paladar


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Posteriormente, tomando un bajalenguas con la mano derecha y colocándolo sobre el dorso de la lengua, se procede a presionar con fuerza hacia abajo y con esto lograremos que queden expuestas las estructuras a observar: paladar blando, pilares anteriores y posteriores, istmo de las fauces, úvula, amígdalas palatinas y pared posterior de la orofaringe.

Fotografía No. 28 Paladar y orofaringe


Con respecto a la palpación, con ayuda del dedo índice, se inicia palpando firmemente la mucosa y la encía palatina en la parte anterior del lado derecho y se concluye en la parte posterior. Luego se desplaza el mismo dedo de la parte posterior a la porción medio-anterior, y por último se desplaza el dedo en la parte anterior de lado izquierdo y se concluye en la parte posterior.

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Condiciones no patológicas: Se presentan exostosis de forma ovoide, redonda o lobulada conocidos como torus palatinos.

Fotografía No. 29Exostosis

Fuente: Exostosis de forma Ovoide. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

Una condición patológica que hay que identificar en pacientes con hábito tabáquico crónico, la estomatitis nicotínica, se presenta como una placa blanca-grisácea, con numerosas pápulas eritematosas con depresión al centro, que consisten de glándulas salivales menores inflamadas en pacientes fumadores crónicos de gran intensidad.

Fotografía No. 30Estomatitis nicotínica

Fuente: Estomatitis Nicotínica. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

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Las neoplasias de glándulas salivales y procesos linfoproliferativos malignos son comunes presentarse en esta región, pueden llegar a infiltrar el hueso adyacente y penetrar la cavidad nasal y seno maxilar.

Fotografía No. 31Proceso linfoproliferativo maligno

Fuente: Proceso linfoproliferativo maligno. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

4. Evaluación clínica extrabucal

Esto incluye lo siguiente:- Palpación externaSu palpación se realizará por regiones:

4.1 Región temporal:

Para esta operación se le indica al paciente que apriete los dientes, con el objeto de ser más fácil la localización de la inserción del músculo. Con los dedos anulares, índice y medio de ambas manos presionamos con firmeza ambas inserciones y con movimientos circulares vamos bajando ambas manos hasta llegar a la inserción del músculo en la apófisis coronoides.

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Fotografía No. 32Evaluación clínica externa


4.2 Región maseterina

Se continúa el proceso de palpación, con la inserción superior del músculo masetero, que se encuentra ubicada en el arco cigomático y con los mismos dedos y movimientos descritos en el paso anterior, se desplazan hacia abajo, buscando la inserción inferior del músculo en el borde inferior del maxilar inferior.

Fotografía No. 33Evaluación clínica externa


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4.3 Región geniana y mentoniana

Con los mismos dedos de ambas manos y con los mismos movimientos descritos anteriormente, iniciamos desde el borde inferior de la órbita ocular hasta el borde inferior del maxilar inferior y concluyendo con el mentón. En esta región encontramos los siguientes músculos: orbiculares de los párpados, elevador propio del labio superior, cigomáticos mayores y menores, buccinador, triangular de los labios y cuadrado del mentón.

Fotografía No. 34 Región geniana y mentoniana


4.4 Región submaxilar y submentoniana

Estas regiones se palpan con los mismos dedos en una forma lenta y suave y presionando hacia arriba y recordando que el paciente debe tener la cabeza y estas regiones sin tensión alguna.

En las regiones mencionadas anteriormente, hay un sistema importante de vasos y ganglios linfáticos cervicofaciales, que se encuentran divididos en los siguientes grupos; submaxilar, submentoniano, cervical superficial, cervical profundo y cervical anterior. También se encuentran los grupos: occipitales, preauriculares, post auriculares, parotídeos, faciales, linguales y retrofaríngeos.

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4.5 Ganglios cervicofaciales

Ganglios Faciales:

a) Submaxilares y sumbmentonianos: inclinando la cabeza del paciente ligeramente hacia abajo, se realiza la palpación guiándose por los bordes inferiores e internos del maxilar inferior.

b) Preauriculares y parotídeos: palpando las regiones preauriculares por delante del tragus y un poco más abajo y anterior de las regiones parotídeas.

c) Posauriculares y occipitales: palpando por detrás de los pabellones auriculares y regiones occipitales.

Ganglios Cervicales:

a) Esternocleidomastoideo anterior: palpando los bordes anteriores del mencionado músculo y destacando el grupo superior hacia los ángulos mandibulares, grupo medio, porción media del cuello e inferior en las bases de inserción del músculo.

b) Esternocleidomastoideo posterior: palpando los bordes posteriores, destacándose el grupo medio en la porción media e inferior en la base de inserción del músculo. Ambos grupos se palpan ladeando ligeramente la cabeza del paciente, hacia el lado contrario a examinar, para resaltar el músculo esternocleidomastoideo.

c) Bordes superior clavicular derecho e izquierdo.

Es importante mencionar que los ganglios son estructuras que están siempre presentes, cuando éstos se encuentran inflamados, son palpables, como resultado de una infección por bacterias o virus. En contraste, cuando éstos están fijos o adheridos, pueden sugerir la presencia de un proceso neoplásico metastásico.

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Fotografía No. 35Metástasis ganglionar por carcinoma escamocelular bucal.

Fuente: Metástasis ganglionar por carcinoma escamocelular oral. Fotografía proporcionada por el Dr. Manolo Orellana Higueros.

Si los ganglios son palpables, se debe registrar: su localización, diámetro expresado en centímetros, consistencia, si están fijos o si están móviles, sintomatología y evolución.

4.6 Articulación Temporo Mandibular (ATM)

Para su localización se traza una línea imaginaria que va del tragus hacia la comisura externa del ojo y más o menos a 1.5 centímetros por delante de éste, se apoyan los dedos índices y medio de cada mano, en la piel de esa región a ambos lados y al mismo tiempo se le indica al paciente que abra y cierre la boca varias veces. En este instante el operador podrá “sentir” y/o “escuchar” ciertos ruidos, si hubiere alguna anormalidad, los cuales son registrados como chasquidos o traquidos.

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Ejemplo de descripción de lesiones

Figura No.16 Descripción de lesión mácula

Fuente: Mácula localizada en mucosa de carrillo izquierdo. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

Descripción de la lesión:

Mácula localizada en mucosa de carrillo izquierdo, forma ovoide, tamaño aproximadamente de 2.1 x 1.1 cm, color parduzco, con bordes defi nidos y superfi cie lisa.

AG: aspecto general, L: localización, F: forma, T: tamaño, C: color, B: bordes, S: superfi cie.

Figura No.17 Descripción de lesión placa

Fuente: Placa blanquecina. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.

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Placa blanquecina, localizada en mucosa de carrillo izquierda, de forma irregular, tamaño de aproximadamente 5 x 4 cm, de bordes definidos y superficie lisa.

AG: aspecto general, L: localización, F: forma, T: tamaño, C: color, B: bordes, S: superficie.

Figura No.18Descripción de lesión pápula

Fuente: Pápula en mucosa labial izquierda. Fotografía proporcionada por Orellana, M., Patólogo oral, Guatemala, 2021.


Pápula en mucosa labial izquierda, de forma circular, base sésil, consistencia firme, tamaño aproximadamente de 0.5 x 0.5 cm, color semejante a la mucosa adyacente, bordes definidos y superficie lisa.

AG: aspecto general, L: localización, F: forma, BS: sésil, CS: consistencia, T: tamaño, C: color, B: bordes, S: superficie.

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Flujograma No. 2Vía para el seguimiento de lesiones encontradas como resultados al

examen clínico.

Vía para el seguimiento de lesiones encontradas como resultados al examen clínico.

EVALUACIÓN CLÍNICA

SIN LESIONES, NI SINTOMAS

LESINES INOCUAS

LESIONES SOSPECHOSAS DE MALIGNIDAD

Dar cita posterior para observar si la lesión se resuelve.

Si la lesión se resuelve de forma espontánea o después

del tratamiento.

Referir al Tercer Nivel de Atención.

Se concluye el caso de la lesión.

Si la lesión persiste o

progresa, referir al tercer nivel de

atención.

No es necesario realiza otra

acción.

Biopsia y tratamiento-

Contrareferencia

Promover el autoexamen de la cavidad bucal.Se debe indicar la importancia del autoexamen bucal, mediante divulgación y charlas educativas, como acción básica en la detección precoz de lesiones bucales (15).


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Glosario

Bermellón Es un tejido mucoso, modificado, seco y representa la zona de transición entre la piel del labio y la mucosa labial.

Biblioteca COCHRANE

Resume los hallazgos de revisiones sistemáticas de estudios de investigación primarios en política y atención sanitaria en humanos.

CarrilloSon las paredes opuestas a las mejillas, que se extiende desde las comisuras hasta el paladar blando.

Mucosa AlveolarEs un tejido conjuntivo muy vascularizado, cubierto por epitelio delgado. La porción de mucosa que reviste los arcos alveolares, constituyen las encías.

Nemotécnico Conjunto de técnicas para facilitar la memorización de datos, imágenes, números, etc.

Pub Med Público en Medline – que es la base de datos más importante de la Librería Nacional de Medicina.

Región Geniana Es la región de las mejillas.

Región MaseterinaEstá ubicada en la parte lateral de la cara, por detrás de la región geniana o bucal. Es de forma cuadrilátera, alargada en sentido vertical.

Región Mentoniana Llamado también borla del mentón o de la barbilla es un músculo de la cara. Situado en el espacio triangular que delimita el músculo depresor del labio inferior a ambos lados de la línea media; entre la parte superior de la sínfisis y la eminencia mentoniana.

TRIP DATABASE Es un buscador para búsqueda de sinopsis basadas en la evidencias, en bases de datos de revisiones sistemáticas.

VestibularEs el vestíbulo anatómico de la boca, espacio comprendido entre los labios, carillos por un lado y las arcadas dentarias por otro.

48

Referencias bibliográficas

1. PubMed [Internet]. Available from: https://medlineplus.gov/spanish/acercade/general/acercademedlineplus/

2. Cochrane. Cochrane [Internet]. 2016. Available from: https://www.cochrane.org/es/evidence

3. Jesús Esparza Olcina, Juan Ruiz-Canela Cáceres EOP. Búsquedas con TRIP Database. En AEPap ed Curso Actual [Internet]. 2015;30:281–90. Available from: https://www.aepap.org/sites/default/files/cursoaepap2015p281-290.pdf

4. Walsh T, Liu JLY, Brocklehurst P, Glenny AM, Lingen M, Kerr AR, et al. Clinical assessment to screen for the detection of oral cavity cancer and potentially malignant disorders in apparently healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(11).

5. Bucal M. Práctica n°13. mucosa bucal. 6. Guatemala. U de SC de. Lesiones elementales para el diagnóstico de

lesiones en piel y mucosas. Odontología. F de, editor. Guatemala.; 2009. 7. Melgar M. Descripción de lesiones básicas. Universidad de San Carlos de

Guatemala F de O, editor. Guatemala.; 2009. 8. Guatemala U de SC de. Examen clínico del aparato Estomatognático.

Odontología F de, editor. Guatemala; 2009. 9. Neville BW, Damm DD, Allen CM BJ. Developmental defects of the oral

and maxillofacial region. En: Oral and Maxillofacial Patohology. 3th editio. Elsevier S, editor. St. Louis Missouri; 2009. 1-53 p.

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11. Lip L, Cell S, Relationship C, Angiogenesis B, Cant ÍN, De MDC. Carcinoma de C é lulas Escamosas de Labio Inferior : Asociaci ó n Entre Grado de Angiog é nesis , Graduaci ó n Histol ó gica y Frente de Invasi ó n Tumoral. 2008;26(1):77–82.

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examen clínico - mspas.gob.gt

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