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Los cambios del estilo de vida y el tratamiento con metformina reducen la incidencia de diabetes tipo IIDra. Silvina Gallo ........................................................ ......................................................... 38

EVIDENCIA en Atención Primaria 33Marzo / Abril

EditorDr. Fernando Rubinstein

DirectorDr. Federico Augustovski

Comité EditorialDr. Agustín CiapponiDra. Vilda DiscacciatiDra. Nora GimpelDra. Nanci GiraudoDr. Augusto GranelDr. Juan Pablo MouescaDr. Alejandro RegueiroDr. Juan Pablo RoubicekDr. Sergio TerrasaDra. Verónica Schoj

Sección EOPsDra. Karin Kopitowski

Sección Notas FarmacológicasDra. Marcela Botargues

Sección De un vistazoDr. Alejandro Abbate

SecretariaGrisel Jordan

Comentadores de este númeroDr. Santiago DejoDras. Claudia DreyerDra. Vilda Discacciati Dr. Sebastián FernándezDra. Silvina GalloDra. Nanci Giraudo Dra. Karin Kopitowski Dr. Ariel KarolinskiDra. Gabriela LewinDra. Sonia LombardelliDr. Daniel Matusevich Dra. Eugenia Natale Dr. Pablo F. ObertiDr. Alejandro RegueiroDr. Marcelo SchapiraDr. Hugo Villafañe Dr. Guillermo L. Zanniello

EVIDENCIA en Atención Primaria

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Evidencia en Atención Primaria es una publicación de la Fundación MF para el Desarrollo de la Medicina Familiar y la Atención Primaria de la salud. Presidente: Dr. Adolfo Rubinstein. Agradecemos el apoyo de todos los miembros de ésta entidad. Derechos Reservados. La difusión y reproducción del presen-te material podrá realizarse con la autorización correspondiente y citando la fuente (ver cómo citar EVIDENCIA). Las notas firmadas representan la opinión delos autores y son de su reponsabilidad. http:// www.foroaps.org - Registro de Propiedad Intelectual N˚908302

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Nota farmacológica

Mamografía: Actualización y ControversiasDras. Claudia Dreyer y Vilda Discacciati ......................................................................... 34

TerapeúticaAcupuntura y cervicalgia crónicaDr. Santiago Dejo ................................................................................................... 39Efectos del Sulfato de Glucosamina sobre la progresión de la artrosis Dr. Hugo Villafañe .................................................................................................... 40El tratamiento con sibutramina es efectivo para la reducción de peso a largo plazoDra. Sonia Lombardelli .............................................................................................. 41Pa roxetina, placebo y psicoterapia, en la distimia y la depresión menor en adultos mayo re sDr. Daniel Matusevich ................................................................................................ 42

Adherencia al tratamiento en pacientes depresivos luego de un infarto agudo de miocardioDra. Eugenia Natale .................................................................................................. 49

Guía para el manejo de pacientes adultos con lumbalgia (primera entrega)Dra. Karin Kopitowski ............................................................................................... 56

Actualización sobre los inhibidores de la COX-2: ¿son tan seguros como se creía?Dra. Gabriela Lewin ................................................................................................... 51

CalidadEop’s

Guía de Práctica Clínica

Valor pronóstico de la hipertrofia ventricular izquierdaDr. Pablo F. Oberti ..................................................................................................... 43Los cambios de peso moderados provocan la modificación del número de apneas del sueñoDr. Guillermo L. Zanniello .......................................................................................... 44

Pronóstico

LIPOSUCCION: lo elemental que debemos conocer Dr. Alejandro Regueiro .............................................................................................. 54

Actualización

Prevención

Comentario Editorial

Dr. Alejandro Abbate ........................................................................................................... 48

Nueva sección: De un vistazo

Autoevaluación ...................................................................................... 63

Glosario ......................................................................................... 64

¿Cómo leer un estudio que va más allá de los números?: INVESTIGACIÓN CUALITATIVADra. Nanci Giraudo ................................................................................................... 60

¿Cómo leer un artículo?

Antidepresivos inhibidores de la recaptacion de serotonina y sangrado gastrointestinal alto en pacientes ancianos Dr. Marcelo Schapira ................................................................................................ 46Ingesta de cafeína y riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestreDr. Ariel Karolinski .................................................................................................. 47

Etiología

Traumatismo craneano y pérdida de conocimiento: regla de predicción clínica e indicación de tomografíaDr. Sebastián Fernández ........................................................................................................ 45

Diagnóstico

EVIDENCIA en Atención Primaria34 volumen 5 nro 2

C O M E N TARIO EDITORIAL M a m o g rafía: Actualización y Controve rsias

I n t ro d u c c i ó n

El cáncer de mama es la principal causa de muerte por cáncer enlas mujeres, tanto en Europa como en E.U.A. La incidencia aumentó un 55% desde 1950 a 1991. La alta incidencia y morbi-mortalidad asociada a esta enfermedad, sumado a la importanciade la imagen femenina, posicionan al cáncer de mama como unode los tumores más temidos. Los test disponibles para el examen mamario son el autoexamen,el examen clínico realizado por el médico y el mamografico.En cuanto al autoexamen mamario, no hay estudios controladosque hayan evaluado su eficacia. Los únicos estudios existentesson de tipo descriptivo y sus resultados indican una baja sensi-bilidad*, entre un 15 y un 25%, siendo mucho menor en mujeresentre 60 y 74 años. Los argumentos a favor de realizarlo son subajo costo, y también el hecho que se podrían detectar los llamados tumores del intervalo. Pero, en realidad, no es posiblerealizar un adecuado control de calidad del método y tampoco seconoce la frecuencia adecuada para su realización1.El examen clínico mamario es parte del examen clínico general,su efectividad no ha sido evaluada directamente, sino en combi-nación con la mamografía2. Hasta el momento la mamografía es la técnica radiológica que hademostrado, junto al examen clínico mamario, reducir la mortali-dad por cáncer de mama. Un problema importante que siemprese ha planteado son los resultados falsos positivos que originangran cantidad de biopsias innecesarias; sin embargo y a pesar deesto, la relación costo beneficio es a favor del rastreo sistemáti-co de las pacientes.Los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados (ECCAs,ver en tabla 1) han demostrado disminución en la mortalidad porcáncer de mama con el rastreo mamográfico, con o sin examenmamario, en mujeres de 50 a 59 años.

Resumen de la evidencia

El primer estudio y el más importante fue el Health InsuranceProgram study (HIP) que comenzó en 1960. Determinó la pre-cisión de la mamografía (evaluó rastreo mamográfico más examen clínico mamario), estimó el efecto del rastreo en la sobrevida por cáncer de mama demostrando una reducción de lamortalidad del 50% a cinco años en las mujeres de 50 a 59 años,aún a pesar de que las técnicas de mamografía eran muy inferiores a las actuales. A los 10 años, el impacto fue muchom e n o r, ya que el RR a partir de los 50 fue de 0,68 (0,49-0,96) ypara el grupo de 40-49 años: 0,77(0,50-1,16).

Por otro lado y asumiendo que hacer el rastreo es más importanteque no hacerlo, en la década del 70 se realizó el Breast CáncerDetection Demostration Projects (BCDDP) bajo los auspiciosdel National Cáncer Institute y la American Cáncer Society. Participaron 280.000 mujeres de veintinueve estados de E.U.Ayno fue un estudio randomizado. Este estudio se diferencia del HIPen que encontró una diferencia significativa en cuanto a reduc-ción de mortalidad en la población entre 40 a 49 años. Se observóuna diferencia en la sensibilidad de la mamografía entre los dosestudios debido a la mejoría de la técnica: en el HIP la sensibili-dad de la mamografía fue del 60% en mujeres de 50 a 59 años,y para el mismo grupo etario, en el BCDDP la sensibilidad de lamamografía fue del 92%.

Posteriormente se realizaron otros estudios como el E d i n b u r g ht r i a l. Este trabajo evaluó mujeres de 45 a 64 años con mamo-grafías con dos proyecciones más el examen clínico mamario, y

luego con mamografías con una proyección más el examen clínico mamario cada dos años. La reducción en la mortalidad fuede un 20 % aunque no fue significativa (RR 0,82 IC: 0,61-1,11) alos 10 años.

Los estudios suecos (the Two County, Malmo, Stockolm y Goten-burg) demostraron una disminución de la mortalidad de un 24%con una sola proyección cada dos años y sin examen clínico ma-mario (RR 0,76 IC 0,66-0,87).

Los estudios canadienses (NBSSI y NBSSII) fueron dos traba-jos separados para evaluar el efecto en los grupos etarios plantea-dos. El RR del NBSSI en mujeres de 40 a 49 años a 10,5 años fuede 1,14 (0,83-1,56). El NBSSII en mujeres mayores de 50 añosy luego de 7 años de seguimiento, arrojó un RR de 0,97 (IC 0,62-1,52) en la mortalidad por cáncer de mama para mamografia vs.examen clinico mamario solo.

Los meta-análisis de los estudios randomizados y estudios caso-control demostraron reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres mayores de 50 años. Kerlikoske y col publicaronen la revista JAMAen 1995 un meta-análisis con los datos de losocho trials y cuatro estudios caso-control, que arrojó un RR (paralas mujeres entre 50 y 69 años) de 0,74 (0,66-0,83) y se observómayor impacto con mayor tiempo de seguimiento. Resultados similares se obtuvieron en meta-analisis posteriores,3 el más reciente publicado con 12,7 años de seguimiento observó una reducción en la mortalidad por ca de mama en las mujeres de 40-49 años con un RR de 0,82 (IC 95%0,71-0,95). Estos datos seresumen en una reducción de la mortalidad de un 25% para lasmayores de 50 años y de un 18% para las menores.Al rastreo mamográfico se le cuestionó el sobrediagnóstico en elgrupo de mujeres entre 40 y 49, con una mayor detección del carcinoma ductal in situ, cuya historia natural no está esclarecidapor completo. Además, como ya fue mencionado, según un tra-bajo publicado en New England4 la tasa de resultados falsospositivos en este trabajo fue del 49% luego de 10 screeningsmamográficos.

Tabla. 1:Resumen de los ECCAs

Estudio

HEALTH INSURANCEPLAN (HIP),1997(1963-1989)MALMO MAMMO-GRAPHIC SCREENINGPROGRAM, 1997(1976-1986)SWEEDISH TWO-COUNTY TRIAL, 1997(1977-1985)

EDINBURG TRIALSCREENING FORBREAST CANCER, 1990(1978-85)STOCKOLM BREASTSCREENING STUDY,1997 (1981-85)CANADIAN NATIONALBREAST SCREENINGSTUDY(1980-1987)GOTHEMBURGBREAST SCREENINGTRIAL, 1997 (1982-88)

Edad

40-64

45-69

40-74

45-64

40-64

40-49

40-59

n. de pacientes

60696

41478

133065

54671

59176

50430

49553

n. de vistasmamográ-

ficas2

2

1

2

1

2

2

Intervalo(meses)

12

18-24

24

24

28

12

18

n. de rondas descreening

4

5

5

4

2

5

4

RR (IC95%)

0,71(0,5-0,93)

0,51(0,22-1,17

K: 0,75(0,41/1,36)

O: 1,28(0,76/2,33)

0,82(0,61-1,11)

1,04(0,53-2,05)

1,14(0,83-2,21)

0,73(0,27-1,97)


C o n t roversia

Hasta hace poco tiempo y con la evidencia disponible (arriba men-cionada), no se cuestionaba la recomendación de realizar mamo-grafías de rastreo en mujeres mayores de 50 años. En los gruposde mujeres de 40-49 y mayores de 65 la evidencia se considera-ba insuficiente y las recomendaciones surgían por consenso. Lasdiferentes sociedades y colegios médicos diferían solamente ensus recomendaciones en cuanto al intervalo inter rastreo (anualvs bienal) y en la edad de inicio del rastreo (40 vs 50 años).

Recientemente han surgido controversias y discusiones en relaciónal rastreo de rutina, a partir de la revisión sistemática realizada porOlsen y col11 publicada en la revista Lancet en el año 2000. Eneste meta-análisis se revisó detalladamente la metodología de losensayos, fundamentalmente la randomización de los estudios. Es-to generó mucho ruido en la comunidad médica fundamentalmenteen Europa y motivó la revisión sistemática realizada por mismoautor y publicada por la Colaboración Cochrane. En síntesis, seconcluyó que sólo dos de los ensayos eran de mediana calidad ylos restantes de baja calidad; el RR para mortalidad por cáncer demama fue de 1,05 (0,83-1,33) a 7 años de seguimiento y RR de0,97 (0,82-1,14) a 13 años; siendo para los trabajos que consideraron de baja calidad el RR 0,74 (0,61-0,90). También estimaron para mortalidad general un RR de 0,99 (0,94-1,05) a 7años y un RR de 1 (0,96-1,05) a 13 años. No hicieron esta esti-mación para los trabajos que consideraron de mala calidad. Finalmente con los resultados obtenidos, se cuestionó la efectivi-dad del rastreo mamográfico. Casi simultáneamente a esta publi-cación, en marzo de 2002 el Lancet publica una actualización delos ensayos suecos, con los resultados del seguimiento a 15,8años que refuerza el beneficio del rastreo (RR=0,79 IC 0,70-0,89),mayor aún en el grupo de mujeres entre 60-69 años, y sostieneque las ventajas persisten a largo plazo; además manifiesta comoinfundadas las críticas que se les han hecho a estos trabajos1 0.

Nosotros revisamos las recomendaciones para el rastreo de cáncerde mama de las diferentes entidades médicas: en las guías depráctica publicadas, patrones de calidad y recomendaciones paraen examen periódico de salud, y no hallamos modificaciones aún,salvo en la USPTF (U.S Preventive Services Task Force) o enti-dades que en ella se basan.

• La Task Force Canadiense ( www.ctf.org ) recomienda en el examen periódico de salud realizar screening de cáncer de mamacada 1-2 años con mamografía solamente o mamografía más examen clínico anual para las mujeres entre 50 y 69 años. Se considera que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de realizar rastreo a la población entre 40 y 49años o mujeres sanas mayores de 70 años. También es insufi-ciente para la recomendación de realizar únicamente examen clíni-

co mamario o autoexamen mamario. La última actualizacion en2 0 0 15fue acerca de la indicación en el grupo de mujeres entre 40-49 años donde sugiere participar a la paciente en la decisión derealizar el rastreo.

• La Sociedad Americana de Cáncer recomienda realizar screening con mamografía anual a todas las mujeres a partir delos 40 años de edad ( www. c a n c e r. o r g )6.

• El Colegio Americano de Radiología recomiendan screening conmamografía anual a las mujeres asintomaticas,a partir de los 40años de edad7.

• El National Health Institute reconoce la efectividad del rastreomamográfico para las mujeres entre 50 y 69 años8 .

• La guía de rastreo de cáncer mamario de Kaiser Permanente9

revisada en diciembre del 2001 recomienda el rastreo mamográ-fico cada dos años en las mujeres entre 50-59 años. Para el grupode 40 a 49 años se recomienda, sólo si lo solicitan las pacienteso bien al informarles sobre sus riesgos, se decide en forma conjunta con el médico la edad de inicio del rastreo.

Como vemos, otras entidades médicas aún no han modificado sus recomendaciones, pero sí hemos encontrado diferencias enla recomendación de la USPTF, que no se inclinó hacia el cuestionamiento de Olsen y col, sino muy por el contrario, recomiendan realizar rastreo de cáncer de mama mamográfico algrupo de 50-69, y extienden la práctica a las mujeres de 40-49 ya las mayores de 70 años. La USPTF recomienda (recomendacióngrado B) realizar el rastreo mamográfico con o sin examen clíni-co cada uno o dos años a las mujeres mayores de 40 años de edad(disponibles en el sitio de U.S.Preventive Services Task Force yen www.ahrq.gov/news/pubsix.htm ).

C o n c l u s i ó n

Se ha planteado una controversia de la cual somos espectadores.Actualmente disponemos de la información que intentamos resumiraquí. También observamos que los resultados del rastreo de cáncerde mama con mamografía obtenidos a través de los ensayos clíni-cos no son consistentes con los datos que arrojan en la prácticalos programas nacionales de rastreo. Tal vez esto fue en parte loque motivó la revisión exhaustiva de los ECCAs, y probablementehoy por hoy, lo más acertado sea no modificar la conducta actualhacia ninguna de las dos posturas y prestar atención a la publi-cación de resultados de los programas nacionales para conocersu efectividad. A su vez, esta problemática remarca la importan-cia de desarrollar programas nacionales, y de tener registro de esta enfermedad tan temida por las mujeres.

Dras. Claudia Dreyer y Vilda Discacciati [ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Referencias1. A. Rubinstein y col. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria. 2001 1ra edicion. 2. Barton MB, Harris R, Fletcher SW.Does this patient have breast cancer?The rastreo Clinical Breast Examination: should it be dona? How?JAMA1999;282:1270-1280 3. Jatoi I. MD, PhD. Breast Cancer Screening. Am. J. Surg. 1999 177(6):518-524. 4. Elmore JG, Barton MB, Moceri et al. Ten year risk of false positive screening mammograms and clinical breaast examinatios. NEJM 1998;338:1089-1096.5. Preventive Health Care2001, update: screening mammography among women aged 40-49 years at average risk of breast cancer. CMAJ 200;164:469-76.6. ACS guidelines for the early detection of breast cancer: update 1997. CACancer J Clin 1997;47:150-3.7. American college of radiology guidelines for breast cancer screening. AJR Am J Roentgenol 1998;171:29.33. 8. Breast cancer screening for women ages 40-49. NIH Consens Statement 1997; 15:1-35 9. Breast Cancer screening guideline: rationale statement. Kaiser Permanente Southern California, december 2001.10. Lennarth Nystrom, Ingvar Andersson, Nils Bjurstam et al. Long term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002;359:909-19. 11. Olsen et al. Is breast cancer screening justificable?Lancet 2000; 355:129-134

*Ver glosario


¿Cómo hacemos EVIDENCIA?

1. Estudios de prevención o tratamiento:

Distribución aleatoria de los participantes. Seguimiento (con evaluación de puntos finales) de por lo menos80% de los pacientes que entraron al estudio.Medición de resultados con un método de importancia clínicaconocida o probable.Análisis concordante con el diseño del estudio.RESUMEN: Objetivo, Diseño, Lugar, Pacientes, Intervención, Medición de Resultados Principales, Resultados Principales, C o n c l u s i o n e s .

2. Estudios de diagnóstico:

Pacientes claramente identificados con un amplio espectro de laenfermedad en cuetión, en los que uno solicitaría el test diagnós-t i c o .Interpretación del test de referencia (Gold Standard) sin el conocimiento del resultado del test diagnóstico en estudio. Interpretación del test diagnóstico en estudio sin el conocimientodel resultado del test de referencia.Utilización de test de referencia objetivo (Ej. Test de laboratorioque no requiera interpretación) o patrón clínico actual para el diagnóstico (Ej Venografía para TVP), preferentemente con la documentación de criterios reproducibles para tests de interpretación subjetiva (Ej. Que reporten una medida de acuerdoentre los observadores estadísticamente significativa ).Análisis concordante con el diseño del estudio.RESUMEN: Objetivo, Diseño, Lugar, Pacientes, Descripción deltest en estudio y del test de referencia, Medición de ResultadosPrincipales, Resultados Principales, Conclusiones.

3. Estudios de pronóstico:

Grupo inicial de individuos libres de enfermedad o del resultadode interés.Seguimiento de por lo menos 80% de los pacientes hasta la ocurrencia de un resultado importante o al fin del estudio.Análisis concordante con el diseño del estudio.RESUMEN: Objetivo, Diseño, Lugar, Pacientes, Evaluación deFactores Pronósticos, Medición de Resultados Principales, Resultados Principales, Conclusiones.

4. Estudios de etiología:

Grupo de comparación claramente identificado para los pacientescon riesgo de padecer o que padecen una enfermedad de interés (estu-dio controlado randomizado, estudio controlado cuasi- randomizado,estudio controlado no randomizado, estudio analítico de cohortes conapareamiento caso por caso o ajuste estadístico para crear grupos com-parables, estudios caso- control).Observadores ciegos al resultado de la exposición (asumido si resultado es objetivo, p. ej., mortalidad, test objetivo).

Observadores ciegos de la exposición a los resultados para estudios de caso-control o investigadores ciegos con respecto ala exposición para todo el resto de los resultados.Análisis concordante con el diseño del estudio.RESUMEN: Objetivo, Diseño, Lugar, Participantes, Evaluación deFactores de Riesgo, Medición de Resultados Principales,Resultados Principales, Conclusiones.

5. Estudios de mejoramiento de calidad y educación médicac o n t i n u a :

Distribución aleatoria de participantes o unidades de estudio a losgrupos comparar.Seguimiento de por lo menos 80% de participantes.Que la medida del resultado tenga importancia educativa o clínica conocida o probable.Análisis concordante con el diseño del estudio.RESUMEN: Objetivo, Diseño, Lugar, Participantes, Intervención,Medición de Resultados Principales, Resultados Principales, C o n c l u s i o n e s .

6. Estudios económicos acerca de programas de salud o i n t e r v e n c i o n e s :

La pregunta económica debe ser basada en la comparación de alternativas. Los servicios diagnósticos o terapéuticos o de mejoría de calidaddeben compararse en base tanto a resultados producidos (efectividad) como a los recursos consumidos (costos).La evidencia utilizada para medir la efectividad debe provenir de un estudio (o estudios) que cumplan los criterios ya citados para el diagnós-tico, tratamiento, garantía de calidad, o un artículo de revisión.Los resultados deben presentarse desde el punto de vista de loscostos y resultados incrementales o adicionales de una de intervención sobre la otra.Debe reportarse un análisis de sensibilidad debe reportarse cuando haya incertidumbre en la estimación ó impresición en lam e d i d a .RESUMEN: Objetivo, Diseño, Lugar, Pacientes, Intervención, Medición de Resultados y Costos Principales, Resultados Principales, Conclusiones.

7. Artículos de revisión sistemática:

Descripción clara de los métodos que indican las fuentes y méto-dos de búsqueda de artículos.Aclaración del tema clínico y detalle de los criterios de exclusióne inclusión para seleccionar artículos para la revisión. La evidencia utilizada para realizar la revisión debe provenir de almenos un estudio que cumpla los criterios ya citados para el diagnóstico, tratamiento, garantía de calidad.RESUMEN: Objetivo, Fuentes de Datos, Selección de Estudios,Extracción de Datos, Resultados Principales, Conclusiones.

Un grupo de médicos de atención primaria revisa las principales publicaciones médicas para seleccionar los artículos más relevantes yde mejor calidad metodológica. Deben ser artículos sobre temas importantes para la práctica clínica de la atención primaria y quecumplan además con los siguientes criterios:


Una vez seleccionados los artículos más relevantes se realiza un resumen estructurado seguido de un comentario que incluye unanálisis metodológico y una evaluación de la implicancia en la práctica médica cotidiana.

Revistas revisadas para este número

¿Cómo citar Evidencia en Atención Primaria?

1. Cita del resumen estructurado o glosario, sin autoría específica de ningún miembro del Comité Editorial: Estudio de prevalencia deaneurismas de aorta abdominal y su asociación con factores de riesgo (resumen) Evidencia en Atención Primaria. 1997 Octubre- Diciembre Vol 0 Nro 0: 19. Resumen de: Lederle F, Johnson G, et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurisms detected through screening Ann. Intern. Med.1997; 126:441-449.

2. Cita del comentario del artículo: Granel A. Comentario de Estudio de prevalencia de aneurismas de aorta abdominal y su asociacióncon factores de riesgo Evidencia en Atención Primaria. 1997 Octubre-Diciembre Vol 0 Nro 0: 19. Comentado de: Lederle F, Johnson G,et al. Prevalence and associations of abdominal aortic aneurisms detected through screening Ann. Intern. Med. 1997; 126:441-449.

3. Cita de Editorial, Actualización: Rubinstein F. Editorial: Evidencia en atención primaria: ¿es necesaria?. Evidencia en Atención Primaria. 1997 Octubre-Diciembre Vol 0 Nro 0:1-2.

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Esta lista está sujeta a modificación en base al desempeño relativo de cada publicación según los criterios de selección mencionados.

Imagen digi tal >


Medición de los resultados principalesAparición de diabetes tipo II diagnosticada sobre la base de una prueba de tolerancia oral a la glucosa o una medición de glucemiaplasmática en ayunas semianual . El análisis se realizó según el principio de "intención de tratamiento".

Resultados PrincipalesEl periodo de aleatorización ciega fue terminado un año antes de loprevisto debido a los datos obtenidos hasta ese momento sobre laeficacia de las intervenciones.Al momento del cierre la incidencia de diabetes fue un 58% (IC95%:48 a 66%) menor en el grupo asignado al programa intensivo paramodificacion de estilo de vida y un 31% (IC95%: 17 a 43%) menoren el grupo asignado a metformina que en el grupo "placebo y recomendaciones habituales". Comparando el grupo que recibió metformina con el asignado al programa intensivo de cambios del estilo de vida, la incidencia dediabetes fue 39% (IC95%: 24 a 51) menor en el segundo. Fue necesario que 7.5 pacientes cambiaran su estilo de vida durantetres años para que uno no desarrollara diabetes; mientras que fuenecesario tratar a 14 con metformina durante el mismo lapso paraevitar un caso de la enfermedad. Los resultados fueron estadística-mente significativos y esta diferencia persistió luego de ajustar segúnlas características de los pacientes al inicio del estudio.

ConclusionesEste estudio demostró que un programa intensivo de modificaciondel estilo de vida así como el tratamiento con metformina resultanefectivos para prevenir o retrasar la incidencia de diabetes tipo II enuna poblacion de alto riesgo.

Dra. Silvina Gallo [ Sección Diabetes del Servicio de Endocrinología del Hospital Francés. Colaboradora del Servicio de Investigación Clinica en Dia-betes de la Unidad de Ensayos Clínicos Radcliffe Infirmary, Oxford, Reino Unido. ]

Referencias1. Acorde con los criterios de 1997 de la Sociedad Americana de Diabetes.2. Tuomilheto et al. Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among Subjects with Impaired Glucose Tolerance. NEJM,May 2001;Volume 344 (18):1343-1350.3. Chiasson JL, Gomis R, Hanefeld M, Josse RG, Karasik A, Laakso M. Stop NIDDM Trial. Diabetes Care 1998 Oct;21(10):1720-5.

Palabras clave: prevencion, diabetes tipo II, metformina, estilo de vida.

Los cambios del estilo de vida y el tratamiento con metformina reducen la incidencia de diabetes tipo II

Fuente de financiamiento: National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention; General Clinical Research Center Program, National Center for Research Resources; American Diabetes Association; Bristol-Myers Squibb and Parke-Davis.

ObjetivoEvaluar si el tratamiento con metformina o una intervención intensi-va para modificar el estilo de vida previene o retrasa la aparición dediabetes tipo II en pacientes con alto riesgo de desarrollarla.

DiseñoEnsayo clínico, aleatorizado con un seguimiento promedio de 2.8años.

LugarEstudio multicéntrico realizado en 27 centros en EE.UU.

PacientesCriterios de inclusion: edad mayor a 25 años, índice de masa corporal (BMI) mayor a 24, glucemia plasmática en ayunas entre 95y 125mg% y glucemia plasmática luego de dos horas de una cargaoral con 75g de glucosa entre 140 y 299mg%.

IntervenciónFueron aleatorizados 3234 pacientes (68% mujeres) para recibir alguna de las tres intervenciones: 1) recomendaciones habitualessobre estilo de vida mas metformina 850mg dos veces por dia(n=1073); 2) recomendaciones habituales sobre estilo de vida másplacebo (n= 1082); 3) programa intensivo para modificar el estilo devida (n=1078). El grupo asigando al programa intensivo tuvo comoobjetivo: 1) un descenso y mantenimiento del peso de, por lo menos,el 7% del inicial a traves de una dieta baja en calorias y grasas; 2)la realización de actividad física moderada. La asignación de metformina o placebo se realizó en forma dobleciega.

adecuado para responder la pregunta que se plantea mientras quela selección de la población responde a los criterios consideradosde alto riesgo. Respecto de los resultados, si bien ambas intervenciones resul-tan eficaces para reducir el riesgo de desarrollar diabetes, al analizarlas curvas de glucemia en ayunas y de HbA1c a lo largo de la du-ración del estudio nos encontramos con una situación similar a laya descripta en el UKDS, con una reducción significativa inicial enlos valores, seguida de un incremento que se transforma en mese-ta. Cabe entonces plantearse si es realmente posible prevenir eldesarrollo de la diabetes o si sólo se trata de retrasar su aparición,pregunta que sólo podrá ser respondida luego del seguimiento alargo plazo de estos pacientes. Si bien el numero de pacientes perdidos en este estudio ("dropouts") fue razonablemente bajo (7.5%), lo que sugeriría una buena aceptabilidad y practicabilidad de las intervenciones, sabe-mos que las éstas suelen ser menos eficaces en la vida real (efec-tividad) que en los trabajos de investigación. Para concluir, desde el punto de vista del manejo clínico de estapoblación de riesgo, resulta alentador contar con una intervenciónno farmacológica efectiva y saber, por otro lado, que los tratamien-tos con metformina o con acarbosa son seguros, eficaces y bientolerados si se administran correctamente.

C o m e n t a r i o

En 1995 aproximadamente 153 millones de personas tenía diag-nóstico de diabetes en el mundo, estimándose que para el año2025 ese número será de 300 millones.1 Es sabido que esta enfermedad resulta en altísimos costos económicos y sociales.Además, numerosos tratamientos intentan prevenir sus devasta-doras complicaciones con un resultado generalmente subóptimoy sin alterar sustancialmente su curso progresivo y degenerativo.Resulta evidente, entonces, la importancia de hallar los mediosde prevenir su desarrollo. Con este objetivo han sido desarrollados varios estudios con distin-ta calidad metodológica. En Finlandia Tuomilehto y col.2 d e m o s t r a r o nuna reducción del 58% del riesgo de desarrollar diabetes tipo II ensujetos de alto riesgo con un programa intensivo de modificacióndel estilo de vida. Resulta interesante señalar que la reducción delriesgo fue significativa en todos los pacientes que recibieron la intervención, hubieran o nó perdido o peso. Previamente un estudio Sueco y otro Chino encontraron que las intervencionespara modificar el estilo de vida reducían el riesgo de progresión adiabetes tipo II de los pacientes con alteración de la tolerancia ala glucosa. Por otro lado el estudio Stop NIDDM 3 demostró también una reducción del 29% del riesgo mismo riesgo a travésdel tratamiento con acarbosa, un inhibidor de las "-glucosilasas.Desde el punto de vista metodológico este trabajo resulta

Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervension or metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002; 346 (6): 93-403.


D r. Santiago Dejo [ Residente de Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

Ac u p u n t u ra y cervicalgia crónica

pacientes del grupo acupuntura, el grupo placebo pudo haberse beneficiado a través de la estimulación manual de los puntos, terapia que se conoce como dígitopuntura. Aunque el grupo acupuntura hubiera mostrado diferencias significa-tivas respecto al grupo placebo (de hecho, un re-análisis de los re-sultados mediante regresión lineal mostró diferencias significativasa favor de la acupuntura ) aún quedarían dudas acerca de un efec-to no específico de la acupuntura ya que un verdadero placebo debería ser fisiológicamente inerte y aplicable en forma de dobleciego. Esto plantea un desafío metodológico interesante: como evaluar terapias que no pueden ser controladas mediante un place-bo. Como reconocen los autores, no existe un verdadero placebopara la acupuntura así como tampoco para otros tratamientos (fisioterapia, terapias físicas, educación del paciente, cirugía). Es poresto que estas terapias difícilmente podrán probar su eficacia en ensayos clínicos, con lo cual resulta fácil atribuir los resultados a unefecto no específico. Esto nos sitúa en una situación compleja, yaque podríamos estar privando a nuestros pacientes de un tratamien-to simple, relativamente seguro y potencialmente efectivo.

Comentario

Muchos de nuestros pacientes han utilizado o utilizan terapias com-plementarias/alternativas. En Estados Unidos un estudio de 1997mostró que aproximadamente el 50% de los pacientes vistos en aten-ción primaria utilizaba al menos un método complementario. Sin embar-go, es poco lo que sabemos y muchos son los interrogantes acerca deestos tratamientos, fundamentalmente en relación a la efectividad terapéutica y la seguridad. La acupuntura se basa en la estimulación depuntos específicos del cuerpo mediante la inserción de agujas. Laevidencia sobre esta terapia es conflictiva, básicamente porque lacalidad metodológica de la mayoría de los trabajos es pobre. Respecto de éste trabajo, que impresiona ser metodológicamentecorrecto, el grupo acupuntura mostró ser más efectivo que el masaje,fundamentalmente en la disminución del dolor y el rango de movili -dad. La principal crítica al trabajo es que las diferencias no fueronsignificativas cuando se compararon con el grupo láser-acupuntura,grupo que se utilizó como grupo placebo. Es más, el grupo acupun-tura láser obtuvo mejores resultados que el grupo masaje. Los autores proponen que dado que la palpación diagnóstica de los puntos de tratamiento con el láser fue idéntica a la realizada en los

O b j e t i v oComparar la eficacia de la acupuntura con el masaje convencionaly la acupuntura-laser placebo para el tratamiento de la cervical-gia crónica.

D i s e ñ oEnsayo clínico aleatorizado.

L u g a rTres departamentos de atención ambulatoria en las universidadesde Munich y Würzburg, Alemania, entre 1996 y 1999.

P a c i e n t e sSe incluyeron 177 pacientes con limitación dolorosa de la movili-dad cervical de más de un mes de evolución. Se excluyeron lospacientes que habían recibido algún tipo de tratamiento las dossemanas previas a la inclusión; en que habían recibido algúntratamiento quirúrgico; los que habían sufrido fracturas, o bien presentaban algún déficit neurológico, enfermedad sistémica ocontraindicaciones para el tratamiento.

I n t e r v e n c i ó nLos pacientes(n=177) fueron aleatorizados a recibir tratamientocon acupuntura (n:56) masaje (n:60) o acupuntura-láser placebo,que consistió en la estimulación de puntos de acupuntura mediante un lápiz láser inactivado que solo emite luz roja y señalesacústicas (n:61). Estos tratamientos fueron administrados en cin-co sesiones de 30 minutos durante tres semanas por varios masajis-tas y acupunturistas acreditados. Se les dijo que uno de lostratamientos podría ser placebo. Los pacientes no tomaron analgésicos durante el estudio.

Medición de los resultados principalesEl resultado principal fue el máximo dolor relacionado al movimien-to cervical (cuantificado con escala visual-analógica de 100 puntos) antes del tratamiento y una semana después del mismo.

La información fue recolectada por observadores ciegos a la in-tervención y se les pidió a los pacientes que no revelaran quétratamiento habían recibido. Las mediciones se realizaron inmediatamente después, a la semana y a los tres meses de com-pletado el tratamiento. El análisis estadístico fue realizado por intención de tratar por una institución independiente

Resultados principalesLa reducción del dolor fue significativamente mayor en el grupotratado con acupuntura respecto al grupo con masaje con unadiferencia de 24.22 puntos en escala visual analógica (IC95%:16.5 a 31.9; p=0.0052). La reducción fue mayor en el grupo acupun-tura en comparación con el grupo acupuntura-láser placebo, peroesta diferencia no fue significativa (IC95%: 10 a 24.6; p=0.327).Los pacientes con dolor miofacial y con dolor de más de cincoaños de duración fueron los subgrupos más beneficiados. A l o stres meses la diferencia entre los grupos fue no significativa. Latasa de abandono fue menor al 20%. El cuadro 1 muestra los resultados principales del ensayo.

C o n c l u s i o n e sLa acupuntura es un tratamiento eficaz a corto plazo para disminuirel dolor y mejorar el rango de movilidad en pacientes con cervi-calgia crónica. La evidencia es limitada respecto a resultados alargo plazo.

Palabras claves: Acupuntura-Cervicalgia crónica-Ensayo clínicorandomizado controlado.

Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and "sham" laser acupuncture for treatment of chronic neckpain. Irnich D, Behrens N, Molzen H, et al. BMJ. 2001;322:1574-1577.

Referencias1. Elder NC, Gillcrist A, Minz R. Use of alternative health care by family practice patients. Arch Fam Med. 1997;6(2):180-184.2. Andrew Vickers. Assistant Attending Research Methodologist Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Results of reanalysis of Irinich trial using statistical methods of greater efficiency.12 September 2001 BMJ Electronic Responses3. MacPherson H, Thomas K, Walters S, Fitter M. The York acupuncture safety study: prospective survey of 34 000 treatments by traditional acupuncturists. BMJ 2001; 323: 486-487.

Fuente de Financiamiento: Ministerio Alemán de Investigación y Educación.

Mejoría promedio en la Valor de pescala visual analógica

Acupunctura (n=51) 24.22 (16.5 a 31.9) -Masaje (n=57) 7.89 (0.6 a 15.2)Acupunctura láser-placebo (n=57) 17.28 (10.0 a 24.6)Acupunctura vs masaje 16.32 (4.4 a 28.3) 0.0052Acupunctura vs acupuntura 6.93 (-5.0 a 18.9) 0.327láser-placebo

un cuestionario validado que evalúa dolor, rigidez y limitación fun-cional en la artrosis. Se valoró el cambio porcentual en el índiceWOMAC total a los 3 años. También se analizó el uso de medicaciónde rescate, y se realizaron pruebas de laboratorio estándares.El análisis fue por intención de tratar.

Resultados principalesNo hubo diferencias demográficas ni en las características basalesentre ambos grupos. Entre 81-91% de los pacientes cumplieron conmás del 70% del tratamiento. Hubo una tasa de abandono prematurosimilar de entre 33-36% en ambos grupos.Los pacientes tratados con SG presentaron menor grado de estrechamiento del espacio articular a los 3 años.

Media de estrechamiento articular (mm)

Media del cambio porcentual del WOMAC

Se observó mejoría de los síntomas clínicos en los pacientes trata-dos con SG, con respecto a los valores basales y en comparacióncon el grupo placebo, e independientemente de los cambios estruc-turales. No hubo diferencias en cuanto a la utilización de medicaciónde rescate. Las reacciones adversas registradas fueron leves y tran-sitorias, sin diferencias entre los grupos. No se observaron alteracionesbioquímicas importantes.

ConclusionesLa administración a largo plazo de SG puede prevenir las alteracionesestructurales y mejorar los síntomas en la artrosis de rodilla.


Dr. Hugo Villafañe [ Médico General. Hospital Italiano de Córdoba ]

Fuente de financiamiento Subvención del Rotta Research Group, Monza, Italia.

Efectos del Sulfato de Glucosamina sobre la pro g resión de la artro s i s

Referencias1- Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes toantirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988; 15:1833-40.2- American College of Reumathology subcommittee on osteoarthritis guidelines: recomendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.3- Setnikar I, Cereda R, Pacini MA, Revel L. Antireactive properties of glucosamine sulfate. Arzneimittelforschung 1991; 41:157-61.4- Noack W, Fischer M, Förster KK, Rovati LC, Setnikar I. Glucosamine sulphate in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994; 2:51-59.5- McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assesment and meta-analysis. JAMA2000; 283:1469-75.6- Lethbridge-Cejku M, Hockberg MC, Scott WW Jr, Plato CC, Tobin JD. Longitudinal Change in joint space of knee: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Arthritis Rheum1995; 38 (supl):S262.7- Dieppe PA, Cushnaghan J, Shepstone L. The Bristol "OA500" Study: progression of osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic changes atthe knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997; 5:87-97.

placebo presentaron empeoramiento clínico.Los resultados obtenidos son similares a los hallados en otros estudios previos. 4 - 5 - 6 - 7

Los cambios en la estrechez articular observados habitualmentedurante la progresión de la artrosis son de un rango muy amplio ysu correlación con la clínica es escasa. La utilidad de este parámetropara la evaluación del tratamiento todavía no es clara.Aunque en este trabajo los beneficios del tratamiento se prolon-gan hasta 3 años, todavía queda por determinar si estos efectospueden afectar el pronóstico de la enfermedad a largo plazo. Seria de utilidad valorar por ejemplo el retraso en la aparición deinvalidez o en la indicación de tratamiento quirúrgico.En resumen, el SG parece ser una medicación bien tolerada, queproduce mejoría en el cuadro clínico y tiene efectos sobre el cartíla-go que podrían modificar la evolución de la artrosis. Esto últimodeberá ser confirmado con estudios diseñados para tal fin.

C o m e n t a r i o

Clásicamente, el tratamiento de la artrosis se dirige a mejorar lossíntomas y la consecuente limitación funcional 2. En los últimosaños han aparecido fármacos que modificarían la progresión dela artrosis, actuando a nivel de la estructura articular. El SG es unode ellos. El SG tendría efectos sobre el metabolismo del cartíla-go, estimulando la síntesis de proteoglicanos y disminuyendo laactividad de metaloproteasas. También se ha sugerido un efectoinhibitorio en la generación de radicales libres 3. Su uso se ha aso-ciado a cambios en la estrechez articular y mejoría clínica.En este trabajo, los pacientes tratados con SG no presentaron estrechamiento significativo del espacio articular, mientras que enel grupo placebo se observó mayor tendencia a desarrollar estrechamiento grave (>0.5mm) a los 3 años.Los cambios positivos en la valoración clínica en el grupo SG fueronsignificativos en las subescalas de dolor y función física, pero noen la subescala de rigidez. Por el contrario, los pacientes del grupo

ObjetivoEvaluar los efectos a largo plazo de la administración de sulfato deglucosamina (SG) sobre la progresión de los síntomas y las alteraciones estructurales de la artrosis.

DiseñoEnsayo clínico, doble ciego, randomizado, controlado con placebo.

LugarConsultorio Ambulatorio de la Unidad para la Investigación del Me-tabolismo del Hueso y Cartílago. Hospital Centre de Liege, Bélgica.

PacientesSe evaluaron 355 pacientes mayores de 50 años, con artrosis primaria de rodilla evaluada en el compartimiento femorotibial me-dial, según criterios clínico radiográficos del American College ofR h e u m a t o l o g y. Se excluyeron pacientes con artritis secundaria aotras enfermedades reumáticas, artritis grave (por examen físico oVSG>40 o Factor Reumatoideo>1:40), lesiones traumáticas de rodilla, obesidad (IMC>30), alteraciones hematológicas, hepáticas,renales o metabólicas, o que hayan recibido corticoides infiltrados osistémicos en los 3 meses previos.

IntervenciónSe incluyeron 212 pacientes, y se aleatorizaron* en 2 grupos de 106pacientes para recibir 1500mg de SG o placebo, en una dosis diaria, durante 3 años.

Medición de resultados principalesSe evaluó el ancho del espacio articular, mediante radiografías estandarizadas al inicio, al año y a los 3 años. Las radiografías fuerondigitalizadas y se utilizó un sistema automático de medición de imá-genes y un análisis visual con lupa.Se evaluaron los síntomas mediante el índice de WOMAC 1, que es

Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progresión: a randomized, placebo-controlled clinical trial. ReginsterJY, Deroisy R, Rovati L, Lee R, Lejeune E, Bruyere O, Giacovelli G, Henrotin Y, Dacre J, Gossett C. Lancet 2001, 357:251-56.

*Ver glosario

Placebo (106) SG (106) Dif (IC95%) Valor de p-0.31 (-0.48 a -0.13) -0.06 (-0.22 a -0.09) 0.24 (0.01 a 0.48) 0.043

Placebo (106) SG (106) Dif (IC95%) Valor de p9.8% (-6.2 a 25.8%) -11.7% (-20.3 a -3.2%) 21.6% (3.5 a 39.6%) 0.02


Dra. Sonia Lombardelli [ Unidad de Nutrición Especial. Servicio de Diabetología y Nutrición. Hospital Privado de Córdoba ]

El tratamiento con sibu t ramina es efectivo para la reducción de peso al a rgo plazo

de los factores de riesgo cardiovascular no son específicos de ladroga sino del resultado de la disminución de peso.Un pequeño número de pacientes abandonó el tratamiento. Estu-dios previos han demostrado que los que no pierden al menos el2% del peso en las primeras semanas no se benefician con eltratamiento a largo plazo4.Aún con estos resultados, ningún fármaco en forma exclusiva po-drá dar solución al problema de la obesidad. En los pacientes conobesidad moderada y severa la farmacología deberá ser incluidacomo parte integrante de una estrategia de tratamiento crónicoconjuntamente con un plan de alimentación hipocalórico, terapiapsicológica y actividad física para lograr resultados a largo plazo.

C o m e n t a r i o

La obesidad es una enfermedad seria y crónica con una variedadde causas subyacentes y condiciones asociadas que conducen amayor morbilidad y mortalidad. Este estudio demostró que los pa-cientes que reciben sibutramina tienen una significativa pérdida depeso. Estos resultados confirman estudios previos realizados1, 2, 3.La disminución del 5 al 10% del peso corporal genera beneficiosclínicos asociados con la disminución de factores de riesgo car-d i o v a s c u l a r. La pérdida de peso trae aparejado la disminución dela tensión arterial, triglicéridos, colesterol total, HDLc, LDLc. Eneste estudio, más del 60% de los pacientes en los dos tratamien-tos activos perdió el 5% o más del peso comparado con el 35%de los que recibieron placebo. Cabe destacar que la disminución

O b j e t i v oComparar la eficacia de dos tratamientos con sibutramina para lareducción de peso en obesos.

D i s e ñ oEnsayo clínico randomizado doble ciego y controlado con place-bo. Seguimiento 48 semanas.

L u g a rEstudio multicéntrico realizado en consultorios privados y con-sultorios externos de hospitales universitarios de Inglaterra.

Pacientes Se estudiaron 1.102 pacientes de ambos sexos, entre 18 a 65años y obesos con un índice de masa corporal (IMC) de 30 a 40kg/m2.

I n t e r v e n c i ó nDurante cuatro semanas los pacientes recibieron 15 mg de sibu-tramina. Los que redujeron al menos 2% del peso y/o 2 kg. o más(1.001 pacientes) fueron randomizados en relación 2:2:1 y trata-dos durante 44 semanas. Un grupo recibió tratamiento continuocon 15 mg de sibutramina diarios, otro recibió tratamiento con 15mg de sibutramina en forma intermitente durante las semanas 1a 12, 19 a 30 y 37 a 48 y placebo el resto de las semanas; otrogrupo recibió sólo placebo. No se les realizó programa dietéticoni modificación de la conducta. Tanto los pacientes como el investigador fueron ciegos al tratamiento.

Medición del resultado principalSe comparó la pérdida de peso en los tres grupos en el períodode tratamiento. Secundariamente se estudiaron la circunferenciade la cintura, tensión arterial, trigliceridemia, colesterol total, HDLc,L D L c .

R e s u l t a d o sDurante las cuatro primeras semanas la pérdida de peso fue similar en los tres grupos: 4.1kg (4.2%), 4.5kg (4.6%) y 4 kg (4.1%)en tratamiento continuo, intermitente y placebo respectivamente. Luego de la aleatorización, el grupo con tratamiento continuo tuvo una reducción de 4% del peso (3.8 kg, IC 95% 4.42 - 3.20);los que recibieron tratamiento intermitente perdieron 3.5% (3.3kg,IC 95% 3.96 - 2.66) y los que recibieron placebo aumentaron 0.2%.La pérdida de peso de los grupos de tratamiento continuo o inter-mitente con sibutramina comparado con el grupo que recibió place-bo fue estadísticamente significativa (p< 0.001) Al comparar losdos grupos con sibutramina, si bien el grupo que la recibió en forma continua tuvo una mayor pérdida de peso, la diferencia nofue estadísticamente significativa (p= 0.28). La pérdida total depeso durante las 48 semanas fue de 7.9 kg; en los grupos continuo e intermitente y 3.8 kg en el grupo placebo. Cabe destacarque la pérdida de peso en el grupo placebo fue durante las 4 semanas iniciales por lo que se le puede atribuir netamente alefecto de la sibutramina.Perdieron el 5% del peso corporal el 65% de los pacientes contratamiento continuo, el 63% con tratamiento intermitente y el 35%de los que tenían placebo. El 10% de pérdida lo experimentaronel 32% en tratamiento continuo, el 33% con intermitente y el 13%de los que recibieron placebo. La pérdida de peso en los tratamien-tos activos fue significativamente mayor que en el grupo placebotanto para el 5 como para el 10% de pérdida (p< 0.001). Los dosgrupos con sibutramina no mostraron diferencias significativas (p= 0.22 para el 5% y p= 0.39 para el 10%) Los tres grupos presentaron reducción de la circunferencia de la cin-tura, del nivel de LDLc y triglicéridos; incremento de la media de HDLcy no se observó cambio en el colesterol total y la tensión arterial.

ConclusionesEl tratamiento con sibutramina es eficaz para la reducción de pesoy la consecuente mejora de los factores de riesgo cardiovascular.

Long – term weight loss with sibutramine. Wirth A, Krause J. Jama 2001; 286: 1331–1339.

Referencias1. Jones SP, Smith IG, Kelly F, Gray JA. Long term weight loss with sibutramine. Int J Obes Relat Metab Disord. 1995; 19: 41.2. Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O, Hanolin C, Thomas F, Leutnegger E. Long term maintenance of weigth loss after a very low calorie diet: a randomized blinded trial of the efficacy andtolerability of sibutramine. Am J Med, 1999; 106: 179-184.3. James WP, Astrup A, Finer N, et al, for de STORM Study Group. Effect of sibutramine on weight maintenance after weigth loss: a randomized trial. Lancet. 2000; 356: 2119-2125.4. Bray GA, Blackburn GL, Ferguson JM, et al. Sibutramine produces dose related weigth loss. Obes Res 1999; 7: 189-198.

Fuente de Financiamiento: No referida


D r. Daniel Matusevich [ Servicio de Psiquiatría. Hospital Italiano de Buenos A i r e s ]

Pa roxetina, placebo y psicoterapia, en la distimia y la depresión menoren adultos mayo re s

entrenamiento en psicoterapia y cómo influye en el tratamiento delos pacientes.El "tratamiento para la resolución de problemas en la atención primaria" es un modelo de psicoterapia de orientación cognitiva llevado adelante por médicos de atención primaria o por enfer-meros/as. Entre las ventajas que presenta podemos mencionar sucorta duración (6 sesiones) y el hecho de que representa una opción válida para aquellos pacientes ancianos que por diferentesmotivos tienen contraindicada la medicación antidepresiva 3. Debido a que no ha sido utilizada en nuestro medio hasta ahorano podemos valorar la respuesta de la población local frente a estemétodo. De todos modos cualquier aporte innovador que benefi-cie el avance del conocimiento y la mejora de la asistencia a lapoblación anciana amerita nuestra atención y nos estimula a pensar en la posibilidad de investigaciones futuras que permitanvalidar este método psicoterapéutico en nuestro país.

C o m e n t a r i o

Uno de los méritos de este estudio es poner el foco en los pacientes mayores que padecen distimias o depresiones menores,ya que este grupo está poco considerado en el campo de la investigación, tanto farmacológica como de la psicoterapia 1.Este trabajo muestra que la paroxetina, un antidepresivo IRS, esefectivo en desórdenes afectivos menos severos que las depre-siones mayores en pacientes ancianos. Es muy importante la detección y el tratamiento de estos cuadros ya que librados a suevolución natural pueden sufrir severas complicaciones que incluyen el suicidio en un 10 a un 20% de los casos 2.La respuesta de los pacientes a la psicoterapia es controvertida;si bien no mostró una diferencia consistente con placebo, presentóuna gran variabilidad entre sitios, siendo muy eficaz en uno de loscuatro centros, en el cual el coordinador era el psicoterapeuta conmayor experiencia de todo el ensayo. Este hallazgo conduce a reflexionar sobre lo importante, difícil y complicado que es el

O b j e t i v oComparar la efectividad de la farmacoterapia y de la psicoterapiaen pacientes adultos mayores con depresión menor o distimia encentros de atención primaria.

D i s e ñ oEnsayo clínico randomizado controlado con placebo.

L u g a rCuatro centros de atención primaria de los Estados Unidos, diferentes desde el punto de vista demográfico.

P a c i e n t e sParticiparon 415 pacientes con un promedio de edad de 71 añosdivididos en dos grupos: quienes padecían depresión menor(n=204) y aquellos con distimia (n=211), con un score en la escala de Hamilton de por lo menos 10. Un total de 311 (74.9%)completó el estudio. El estudio se desarrolló entre Noviembre de1995 y Agosto de 1998.

I n t e r v e n c i ó nSe aleatorizó* a los pacientes para recibir paroxetina (n=137)comenzando con 10 mg./día llegando a una dosis máxima de40mg./día, placebo (n=140) o una psicoterapia denominada"tratamiento para resolución de problemas en la atención primaria".Para los grupos de placebo y paroxetina se realizaban seis visitas que incluían control de los efectos adversos a la medicacióny contención, mientras que el tercer grupo recibía tratamiento p s i c o t e r a p é u t i c o .

Medición de resultados principalesLos síntomas depresivos se evaluaron por medio de la escala dedepresión de Hamilton y por la escala de Hopkins.

R e s u l t a d o sLos pacientes tratados con paroxetina mostraron una mayor resolución de los síntomas comparados con los pacientes que recibieron placebo (P=.004). Los tratados con psicoterapia no evidenciaron una mejoría superior a aquellos bajo placebo (P=.13),pero sus síntomas mejoraron más rápidamente que dicho grupodurante las últimas semanas de tratamiento (P=.01). En los pacientes con distimia la paroxetina mejoró el funcionamiento men-tal en comparación al placebo en los pacientes que presentabanun funcionamiento intermedio (P=.03) o alto (P=.01) en la líneabasal. En cambio, el funcionamiento mental en pacientes con distimia no se vio beneficiado por la psicoterapia comparando conel grupo placebo. La psicoterapia y la paroxetina mejoraron el funcionamiento mental del grupo de pacientes con depresión menorque presentaban un nivel de funcionamiento bajo.

C o n c l u s i o n e sLa paroxetina demostró ser moderadamente eficaz en el tratamien-to de síntomas depresivos y en mejorar el funcionamiento mentalde pacientes adultos mayores con distimia y con depresión menor.Los beneficios de la psicoterapia fueron menores, de inicio máslento y mostraron una mayor dependencia a la variación entre centros que los del antidepresivo.

Treatment of Dysthimia and Minor Depression in Primary Care. A Randomized Controlled Trial in Older Adults. Williams J., Barret J.,Oxman T. et al., JAMA. 2000 Sept 27; 284, No. 12: 1519-26.

Referencias1 Kivela L, Viramo P, Pahkala K. Factors predicting chronicity of depression in elderly primary care patients. International Psychogeriatrics. 2000; june, 12; 2:183-194.2 Cattell H. Suicide in the elderly. Advances in psychiatric treatment. 2000; 6: 102-108.3 Mynors-Wallis L, Gath D, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for mayor depression in primarycare. British Medical Journal. 2000; january; 320: 26-30

Fuente de Financiamiento: John Hartford Foundation, John and Catherine T. MacArthur Foundation, Smith Kline Beecham.


C o m e n t a r i o

La HVI es, inicialmente, una respuesta al incremento de la poscargaventricular asociada a una elevada resistencia vascular sistémica ypuede ser vista en cierto modo como una respuesta necesaria y pro-tectora. El ECG ha sido utilizado históricamente para su reconocimientosiendo hoy en día acompañado en forma más significativa por la eco-cardiografía dada la mayor sensibilidad del método. Este último, permite además realizar la medición de la masa ventricular izquier-da y la identificación de las diferentes patentes de hipertrofia queagregan información pronóstica adicional.1Ha sido evidente en la mayoría de los estudios que la presenciade HVI supone un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, queincluyen morbimortalidad por insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y muerte súbita en pacientes hipertensos.2

La revisión actual se enfrenta con la dificultad habitual que impli-ca tratar de unificar la información proveniente de estudios con diseño diferente, con distinta prevalencia de enfermedad, diferentecriterio diagnóstico utilizado para definir HVI y clasificación de even-tos realizada en forma no sistemática. Estos problemas, junto conla distinta definición del punto final (en el caso de morbilidad car-diovascular) y un seguimiento a veces no suficientemente largo(incluyendo estudios con seguimiento de sólo 48 hs) debilitan lasconclusiones. Sin embargo, a favor de su validez externa * y enconcordancia con la mayoría de los estudios, aporta interesanteinformación en donde se observa que independientemente de lapoblación evaluada la presencia de HVI es un marcador pronósti-co independiente una vez ajustado por los factores de riesgo tradi-

Dr. Pablo F. Oberti [ Servicio de Cardiología. Hospital Italiano de Buenos Aires ]

Valor pronóstico de la hipertrofia ventricular izquierd a

cionales. Las razones detrás de esta robusta asociación no sondel todo claras pero parecen estar en relación a un compromisode la función sisto-diastólica, una mayor predisposición de los pa-cientes con HVI a desarrollar arritmias y a un posible empeo-ramiento de la isquemia miocárdica.En base a estos datos la prevención y quizás la reversión de laHVI secundaria a HTA es un objetivo deseable. Esto ha sido ob-servado utilizando tratamientos farmacológicos y no farmacológi-cos, con una mejoría en el corto plazo en la función sistólica (siesta afectada), en la función diastólica y un aumento en la capacidad de ejercicio.3 Un interesante meta-análisis que incluyó39 estudios clínicos aleatorizados, controlados, con diseño doble-ciego de pacientes tratados por HTA encontró una mayor regre-sión de la HVI mediante una reducción más marcada de la presión arterial y una mayor duración de la terapia (13% con IECA,9% con bloqueantes cálcicos, 6% con beta-bloqueantes y 7% cond i u r é t i c o s ) .4 En este sentido, el reciente estudio HOPE que evaluó pacientes con alto riesgo cardiovascular, encontró una reducción significativa del riesgo de muerte, IAM, ACV e insufi-ciencia cardiaca en relación con la disminución del desarrollo oregresión de la HVI con el uso de ramipril.5

Estos resultados enfatizan la necesidad de establecer como objetivos claves la prevención del desarrollo de la hipertrofia parietal así como también su regresión una vez que esta se ha establecido en la población de pacientes hipertensos no compli-cados basados en un adecuado y estricto control de la HTA .

O b j e t i v oEvaluación de la asociación entre hipertrofia ventricular izquierda(HVI) en condiciones basales y eventos clínicos adversos futuros.

Fuente y selección de datosRevisión no sistemática de MEDLINE y otras fuentes de publica-ciones desde enero de 1960 a enero de 2000 que relacionarandatos de HVI identificada por electrocardiograma (ECG) o eco-cardiografía en condiciones basales y desarrollo de morbilidad car-diovascular o mortalidad de cualquier causa. Se utilizaron riesgosrelativos (RR) ajustados por factores de riesgo mayores.

P a c i e n t e sSe identificaron 20 estudios que abarcaban un total de 48.545 in-dividuos con adecuada descripción electrocardiográfica o ecocar-diográfica de la HVI y datos de seguimiento concernientes a la morbilidad cardiovascular y mortalidad de cualquier causa.

Resultados principalesHVI evaluada por ECG : en 6 estudios (5 prospectivos y uno retrospectivo) con 14.450 pacientes que incluían sujetos con infarto, hipertensión (HTA), ancianos, la cohorte de Framingham yadultos blancos con HTA (edad media en los estudios fue ≥ 49años, prevalencia de HVI 6-35%). La HVI estuvo asociada con 1,6a 4 veces más riesgo de eventos cardíacos futuros. En un ensayo

clínico, 8 estudios de cohorte y un estudio retrospectivo que in-cluían 38.262 pacientes con HTA, pacientes sometidos a an-giografía, con angina, infarto, la población de Framingham, ancianos o pacientes con enfermedad coronaria documentada(edad media en los estudios ≥ 48 años, prevalencia de HVI 5% a44%), el RR para mortalidad de cualquier causa fue de 1,5 a 6,8veces mayor entre aquellos con HVI.Hipertrofia parietal evaluada por ecocardiografía: en 3 estudiosprospectivos que incluyeron 3.651 pacientes con HTA opertenecientes a la cohorte de Framingham (edad media ≥43 años,prevalencia de HVI 16-44%), el RR asociado con morbilidad cardiovascular fue de 1.5 a 3.5 veces mayor en aquellos con HVI.En 7 estudios prospectivos que incluían 5.478 pacientes de lapoblación de Framingham, con insuficiencia renal terminal, afroamericanos sometidos a angiografía e hipertensos el RR aso-ciado con mortalidad de cualquier causa fue de 1.0 a 8.0.El RR ajustado global para morbilidad cardiovascular y mortalidadde cualquier causa en pacientes con HVI en los estudios que utilizaron criterios electrocardiográficos o ecocardiográficos com-binados fue de 2.3 y 2.5 respectivamente.

C o n c l u s i ó nLa HVI predice un alto riesgo independientemente de los factoresde riesgo mayores. Estos resultados establecen una fuerte relaciónentre la HVI y la evolución adversa futura y enfatizan la importan-cia clínica de su detección.

Vakili BA, Okin PM, Devereaux RB. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001;141:334-41.

Referencias1. Koren MJ, Devereaux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann In-tern Med 1991;114:345-352.2. Lip GYH, Felmeden DC, Li-Saw-Hee FL, et al. Hypertensive heart disease: a complex syndrome or a hypertensive "cardiomyopathy"? Eur Heart J. 2000;21:1653-1665.3. Lorell BH, Carabello BA. Left ventricular hypertrophy. Pathogenesis, detection and prognosis. Circulation 2000;102:470-479.4. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension: a meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA1996;275:1507-1513.5. Mathew J, Sleight P, Lonn E, et al; for the Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Investigators. Reduction of cardiovascular risk by regression of electrocardiographic markersof left ventricular hypertrophy by the angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril. Circulation 2001;104:1615-1621.

Fuente de financiamiento: no referida


Dr. Guillermo L. Zanniello [ Jefe de Sección: Unidad Alteraciones del Sueño y Centro de Epilepsia Servicio de Neurología del Hospital Italiano de Buenos Aires ]

Fuente de financiamiento: INational Institutes of Health, EE.UU.

Los cambios de peso moderados provocan la modificación del númerode apneas del sueño

cional entre el peso y el IAH. Resulta interesante la cuantificaciónde esta relación lineal entre el porcentaje de modificación del peso con el porcentaje de modificación del IAH y que esta relaciónsea sólo para cambios moderados de peso (en 20 % del peso enmás o en menos). No se estratificó la gravedad del TVS para valorar el impacto de la modificación del peso en el seguimiento a4 años. Dentro del contexto de los TVS debemos tener presente que ladisminución de peso como tratamiento único es ineficaz para normalizar el IAH, es decir, lograr la supresión del cuadro. Estosólo puede lograrse con el uso de CPA P (continuous positive airway pressure) nasal nocturno. Sin embargo la disminución depeso es un factor que siempre debe corregirse y puede ser elúnico tratamiento para cuadros iniciales (roncopatía primaria o

síndrome de resistencia primaria de vía aérea superior) en situa-ciones particulares. Debemos considerar al exceso de peso comoun factor más ya que en la producción de apneas participan unnúmero de eventos fisiológicos que no pueden ser evaluados clínicamente en estudios epidemiológicos.

C o m e n t a r i o

Las apneas del sueño se asocian a un aumento significativo en lamorbi/ mortalidad cardiovascular y ventilatoria. La incidencia deapneas en adultos es de 1.5 - 5.7 %, con un pico de incidenciade 24 % en mayores de 65 años 1 - 2.El presente trabajo tiene el mérito del tamaño de la población analizada y la amplia selección de variables clínicas consideradascon un seguimiento a 4 años. La utilización del método diagnós-tico de referencia, la polisomnografía nocturna con oximetría (estudio de múltiples variables fisiológicas con alto consumo horas/hombre de operadores médicos y técnicos), impacta en losresultados obtenidos. El evitar la utilización de métodos simplifi-cados (oximetría nocturna, estudios simplificados cardio-respira-torios, etc.) genera una diferencia categórica en relación a la sensibilidad y especificidad diagnóstica con una serie de otros trabajos publicados que usaron estos métodos. Teniendo en cuen-ta estas características del diseño, los resultados son concluyentes.Demuestra estadísticamente que la única de las variable evaluadas asociada a la gravedad del trastorno ventilatorio delsueño, es el peso corporal con una relación directamente propor-

O b j e t i v oValorar la asociación entre el cambio de peso y la modificación enla severidad de trastornos ventilatorios del sueño (TVS).

D i s e ñ oEstudio de cohortes prospectivo y longitudinal con 4 años des e g u i m i e n t o .

L u g a rWisconsin, Estados Unidos, entre Julio de 1989 y enero de 2000.

P a r t i c i p a n t e sDe 948 trabajadores residentes de Wisconsin que fueron seleccionados al azar, se realizó seguimiento efectivo durante 4 años, de 690 personas (edad media: 46 años, DS: 8 años, 385 hombres) que fue la población finalmente analizada. Los criteriosde exclusión fueron embarazo, enfermedad grave cardiopulmonar,cáncer o cirugía reciente de vías aéreas.

Evaluación de factores de riesgoSe realizó una valoración basal y una segunda evaluación a loscuatro años. Cada evaluación consistió en historia clínica, cuestionarios de estilo de vida, hábitos (tabaco, alcohol, etc.) yfactores socio-demograficos, medidas antropométricas (peso, altura, índice masa corporal -IMC-, múltiples pliegues cutáneos,perímetros de cuello y cintura) y polisomnografia nocturna conoximetría (Índice de Apneas hipopneas -IAH = número de apnease hipopneas por hora de sueño)

Medición de resultados principalesComparando la evaluación basal con la realizada a los 4 años, se

midió el cambio en el IAH (medido en porcentaje) y desarrollo deTVS moderado a severo (definido como un IAH > 15 apneas porhora de sueño) asociado al cambio en el peso.

Resultados PrincipalesEn el modelo multivariable* de TVS ajustado por sexo, edad basal,IMC y hábito de fumar, el cambio de peso se relacionó positiva-mente con el cambio en el IAH. Para cambios moderados de peso (aumento o disminución) por cada 1 % de cambio de pesose asoció con aproximadamente una media de 3 % de cambio enel IAH. (ver Tabla) En valores extremos esta relación lineal se comportaba con un plateau.El análisis no se modificó con el ajuste de otras variables (menopau-sia, ejercicio, alcohol, educación). Se asoció positivamente el IAHcon cambios del IMC basal (p <.001), perímetro de cuello (p <.001)y cintura (p <.001), y grosor total de pliegues (p <.05).

C o n c l u s i o n e sLa disminución moderada de peso se asocia a disminución en elIAH y puede resultar efectiva para reducir el riesgo de T V S .

Longitudinal Study of Moderate Weight Change and Sleep-Disordered Breathing. Peppard PE, Young T, Palta M. JAMA, 2000; 284(23):3015-3021.

Referencias1. Sleep apnea. Bradley TD., Floras JS. New York 20002. Sleep Medicine: Principles and Practice. Kryger, Roth, Dement.Third Edition. Philadelphia. 2000 Sleep Medicine. Aldrich M. Oxford University Press. 1999

*Ver glosario

Porcentaje del cambio Porcentaje Estimado en Odds Radio desarrollo de de peso (vs no cambio) cambio del IAH (95% IC) TVS moderado a severo

(95% IC)- 20 - 48 (-58 a -35) -- 10 - 26 (-34 a -18) -- 5 - 14 (-18 a -9) -+ 5 +15 (+10 a +21) 2.5 (1.5 – 4.1)+ 10 +32 (+20 a +45) 6.0 ( 2.2- 17.0)+ 20 +70 (+42 a +104) 36.6 (4.6- >50)


Dr. Sebastián Fernández [ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires ]

Referencias1. Utilizing clinical factors to reduce head CTscan ordering for minor head trauma patientes. Miller E, Holmes J, Derlet R y col. J Emerg Med 1997;15:453-72. Minor head trauma: is computed tomography always necessary ? Miller E, Derlet R, Kinser D y col. Ann Emerg Med 1996;27:290-43. The Canadian CTHead Rule for patients with minor head injury. Stiell I, Wells G, Vandemheen K y col. Lancet 2001;357:1391-96

* Para este estudio se definió TECM como trauma craneano que ocasiona la pérdida del conocimiento en un paciente que al ingreso en guardia presenta un Glasgow 15/15 y examen neurológico mínimonormal (pares craneales, fuerza y sensibilidad de los cuatro miembros normales). Se asumió pérdida del conocimiento si así lo relataba el paciente o un tercero, o si el paciente no recordaba el trauma.

Traumatismo craneano y pérdida de conocimiento: regla de pre d i c c i ó nclínica e indicación de tomogra f í a

Fuente de financiamiento: no referida.

O b j e t i v oDiseñar y validar una regla de predicción clínica que identifiqueaquellos pacientes con trauma encefalocraneano menor (TECM*)que no necesiten una tomografía axial computada (TAC) para sue v a l u a c i ó n .

D i s e ñ oDesarrollo y validación prospectiva de una guía de predicción clíni-c a .

L u g a rUn hospital universitario de los EEUU.

P a c i e n t e s-Fase I (de desarrollo): 520 pacientes consecutivos con TECM deal menos 3 años de edad y dentro de las 24 horas de ocurrido ele p i s o d i o .-Fase II (de validación): otros 909 pacientes consecutivos conT E C M .

Medición de ResultadosEl punto final primario fue determinar el valor predictivo negativo*de una regla de predicción para detectar lesiones tomográficasa g u d a s .-Fase I: todos los pacientes fueron sometidos a un extenso cues-tionario, examen físico y TAC. Los hallazgos clínicos de los pacientes con tomografía normal fueron comparados con los delos pacientes en la que resultó patológica. Se calcularon los

coeficientes de probabilidad* para cada criterio clínico evaluadoy luego se determinó que grupo de criterios reunía el mejor perfil de sensibilidad y especificidad.-Fase II: se analizó en forma prospectiva sobre 909 pacientes elgrupo de 7 criterios clínicos desarrollados en la fase I.

Resultados PrincipalesLa ausencia de los siguientes 7 criterios clínicos tuvo un valor pre-dictivo negativo de 100% (IC 95: 99-100%) para TAC patológica.1. cefalea postraumática2. convulsión postraumática3. vómitos postraumáticos4. edad mayor de 60 años5. intoxicación con alcohol o drogas6. déficit en la memoria a corto plazo o amnesia postraumática7. evidencia física de trauma por encima de las clavículasTodos los pacientes con una TAC patológica presentaron al menosun predictor clínico, siendo su sensibilidad del 100% (IC 95: 95-100). Su especificidad es del 25% (IC95: 22-28%). La repro-ducibilidad de la evaluación clínica contó con un acuerdo interob-servador del 92% (kappa: 0.78) *.

C o n c l u s i o n e sEn aquellas instituciones donde a todos los pacientes que sufrentrauma craneano con pérdida del conocimiento se les efectúa unaTAC, esta regla de predicción disminuiría un 22% el pedido de tomografías sin pasar por alto ninguna lesión cerebral.

relativamente estrecho intervalo de confianza permitiría no tomografiar ni observar, dando de alta en forma segura a una quinta parte de los pacientes con TECM. A pesar de su adecuado diseño, la adopción generalizada de laregla deberá esperar a su validación multicéntrica en un estudiocon mayor número de pacientes para corroborar su validez exter-na y estrechar más el intervalo de confianza.Cabe aclarar que el estudio no tuvo un "n" suficiente como paraaplicar la regla a pacientes anticoagulados o con coagulopatías,los cuales frente a un TECM deberán ser siempre tomografiados.En consonancia con este trabajo, recientemente fue validada unaregla de predicción clínica (Canadian CT Head Rule)3 para pacientes con TECM que ingresan con Glasgow de 13 a 15, quea pesar de no contar con una sensibilidad del 100% tiene gran especificidad (68% de especificidad para lesiones que requeriránintervención neuroquirúrgica). Futuros estudios determinarán cuáles la regla que prevalecerá

C o m e n t a r i o

No hay acuerdo en la literatura acerca de cómo deben ser evaluados los pacientes con TEC y pérdida del conocimiento neurológicamente intactos a su ingreso en la guardia. Las propuestas varían según los autores: internación para observacióndurante 24 horas, TAC a todos, TAC y observación a todos y porúltimo TAC sólo a pacientes seleccionados.Siendo que únicamente un 6 al 9% de estos pacientes tendrán lesiones tomográficas agudas, de las cuales sólo la mitad seránclínicamente relevantes y menos del 1% del total requerirá inter-vención neuroquirúrgica, discriminar qué pacientes son los quetienen mayor riesgo permitiría reducir un gran número de tomo-grafías hechas en pacientes sanos.En los últimos años varios estudios usaron criterios clínicos paraseleccionar racionalmente a los pacientes con bajo riesgo de lesiónt o m o g r á f i c a ,1 , 2 sin embargo, ninguno demostró una sensibilidaddel 100%. Este trabajo, de sólido diseño, aporta una guía de predic-ción clínica fácil de aplicar y de reproducir, con un bajo índice devariabilidad interobservador. Su sensibilidad del 100% y el

Indications for computed tomography in patients with minor head injury. Micelle J, Haydel M, Charles Ay col. N Engl J Med. 2000 July 13;3 4 3 : 1 0 0 - 5


tonina: A l t a: Paroxetina, Clomipramina, Sertralina y Fluoxetina;I n t e r m e d i o: Imipramina, Amitriptilina, Venlafaxina; B a j o: de-sipramina, Nortriptilina, Trazodiona, Bupropion.

Medición de resultados principalesAdmisión hospitalaria por sangrado gastrointestinal alto.

Resultados principalesEn total fueron detectados 974 sangrados, con una tasa de sangrados totales de 7.3 por 1000 personas/año.Despues de controlar por edad, sexo, drogas y sangrado gas-trointestinal previo, el riesgo de sangrado se incrementó signi-ficativamente en un 10.7% y 9.8% respectivamente al aumentarla inhibición de la recaptación de serotonina. Diferencias absolu-tas en el sangrado entre los grupos de antidepresivos fueron mayores para los octogenarios (baja inhibición de la recaptaciónde la serotonina, 10.6 sangrados cada 1000 personas/ año vs alta inhibición de la recaptación de la serotonina, 14.7 sangradoscada 1000 personas/ año. En los individuos con antecedentes de sangrado gastrointestinalalto previo el grupo de baja inhibicion tuvo 28.6 sangrados cada1000 personas/ año vs los de alta inhibición, 40,3 sangrados cada 1000 personas/ año.

C o n c l u s i ó nLuego de controlar según edad, sexo o sangrado gastrointestinalalto previo, los antidepresivos con alta inhibición de la recaptaciónde serotonina incrementaron el riesgo de sangrado gastrointestinalalto. Dicho incremento fue clínicamente importante para los ancianosy aquellos con antecedentes de sangrado gastrointestinal.

Dr. Marcelo Schapira [ Servicio de clínica médica Hospital Italiano de Buenos Aires ]

Referencias1. Olfson M, Marcus S, Druss B, Elinson L. National trends in the outpatient treatment of depression. JAMA2002; 287: 203-209.2. Lebowitz B, Pearson J, Schneider L. Diagnosis and treatment of depression in late life.JAMA1997; 278: 1186-1190.

A n t i d e p re s i vos inhibidores de la recaptacion de serotonina y sangra d og a s t rointestinal alto en pacientes ancianos

O b j e t i v oDeterminar la asociación entre los antidepresivos inhibidores dela recaptación de la serotonina (IRS) y el sangrado gastrointesti-nal alto.

D i s e ñ oEstudio poblacional retrospectivo de cohortes.

L u g a rCanada, Ontario.

P a r t i c i p a n t e sSe incluyeron 317.824 sujetos mayores de 65 años seguidos pormás de 130.000 personas/año. Los sujetos comenzaron a tomarel antidepresivo entre 1992 y 1998. Fueron agrupados según elgrado de inhibicion de la recaptación de serotonina de la drogaque ingerían. El período de observación se realizó hasta que lospacientes suspendieron la droga, presentaron un sangrado gas-trointestinal alto, murieron o finalizó el estudio.

Evaluacion de los factores de riesgoSe controló por edad y el sexo (factores asociados a sangradosgastrointestinales altos) y se consideraron antecedentes de san-grados gastrointestinales previos y diabetes. Se clasificó a los pacientes con sangrado gastrointestinal si al egreso hospitalariola base de datos indicaba que habían sido admitidos con el diag-nóstico primario de sangrado gastrointestinal alto. Se recabó información sobre otras drogas como los anti-inflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, anticoagulantes, bloqueantes h2 einhibidores de la bomba de protones. Se definieron los siguientesgrupos según su grado de inhibición de la recaptación de sero-

Este estudio nos aporta conocimiento sobre un efecto adverso notan conocido, de gran importancia clínica para los pacientes conalto riesgo de sangrado como son los octogenarios y aquellos consangrado digestivo alto previo. Los antidepresivos del grupo de losinhibidores de la recaptación de la serotonina tienen, como todoslas drogas, sus indicaciones sugeridas, efectos adversos y con-traindicaciones precisas que es importante conocer al momentode prescribirlos. A la luz de estos nuevos hallazgos, quizas seaconveniente rever las indicaciones de los "antidepresivos antiguos", con precios mas accesibles, e indicarlos correctamente, como así también, restringir el uso de los inhibidores de la recaptación de la serotonina en pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal.

C o m e n t a r i o

El sindrome depresivo en los ancianos se observa frecuentementeen la práctica clínica ambulatoria. Es un diagnóstico detectado ytratado frecuentemente por el médico de atención primaria 1. Existe actualmente una tendencia a utilizar medicamentos delgrupo de los inhibidores de la recaptación de la serotonina comodroga de primera elección, en reemplazo de los antidepresivostricíclicos dados sus "menores efectos adversos" 2. Hasta la apari-ción de este trabajo solo existían estudios caso control donde seobservaba mayor riesgo de sangrado gastrointestinal alto con laingesta de inhibidores de la recaptación de serotonina. La validezde estos estudios fue cuestionada ya que los antidepresivos nofueron especificamente clasificados por su capacidad de inhibi-ción de la recaptación de la serotonina.

Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and upper gastrointestinal bleeding in elderly patients. Retrospective cohort study.Van Walraven C, Mamdani M M, Wells PS y col. BMJ. 2001 , 323 655

Fuente de financiamiento: no referida.

*Ver glosario


Dr. Ariel Karolinski [ Comité de Docencia e Investigación. División Tocoginecología. Hospital Durand ]

Ingesta de cafeína y riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre

El análisis primario se basó en los niveles de ingestión de cafeínapromedio en el primer trimestre del embarazo. Se observó una correlación inversa entre Cafeína y Síntomas. La presencia de Sín-tomas constituye buen pronóstico para la gestación. Un estudio prospec-tivo de cohortes reciente señala un aumento del riesgo de pérdidas enpacientes sin náuseas (29.6%) vs con náuseas (7.2%), siendo mayorel riesgo en consumidoras de cafeína y náuseas (RR: 5.4; 2.0-14.6) 2 , 3.Del análisis multivariable surge que existe una tendencia clínicamenterelevante para mayor riesgo de AE cuando la ingesta de cafeína es ≥100 mg/día. Como la interacción entre cafeína y cigarrillo es marcada,se estratificó el análisis para evitar que el efecto del cigarrillo oculte laverdadera asociación entre cafeína y AE. Así, para No Fumadoras seconfirma la tendencia descripta y se vuelve estadísticamente signi-ficativa para ingesta de cafeína ≥ 500 mg/día (OR ajustado 2.2; 1.3-3.8). Entre las Fumadoras el efecto de la cafeína desaparece. Conrelación al cariotipo, la cafeína aumenta el riesgo en cariotipos nor-males (independiente del hábito de fumar).En síntesis, los resultados indican un riesgo aumentado de AE enprimer trimestre para ingesta elevada de cafeína, no Fumadorasy cariotipo normal.Ahora bien, ¿Son útiles estos resultados para las pacientes que asis-timos a diario? Sus hábitos dietarios son de alto consumo de café,mate, té, bebidas cola, cacao o chocolate. La ingesta de bebidascafeinadas es común en el embarazo, y se estima un consumo mediodiario de 200 mg/día de cafeína (Ej: una taza de café de 150ml con-tiene aproximadamente 100mg de cafeína).Si bien estos resultados deben interpretarse cuidadosamente, el sen-tido común indica que una recomendación prudente sería reducir laingesta de cafeína durante el embarazo temprano.

C o m e n t a r i o

El Aborto Espontáneo (AE) es el resultado reproductivo adverso máscomún; constituye uno de los motivos de consulta y causa de inter-venciones (legrados) más frecuentes. Por lo tanto, es un aspecto relevante para los sistemas de salud, médicos tocoginecólogos ó defamilia, y pacientes por las consecuencias físicas y psicológicas queconlleva. Múltiples factores han sido asociados con riesgo aumenta-do para AE (historia familiar de aborto, menarca precoz, cigarrillo, nivel socioeconómico, actividad física, entre otros). Sin embargo, losresultados de estudios epidemiológicos son inconsistentes, debido ala presencia de confundidores, inadecuada evaluación de la exposi-ción, escaso tamaño muestral o falta de identificación de patologíascromosómicas 1. Este estudio intenta responder si la cafeína está aso-ciada con un riesgo elevado de AE en la población general. Se utilizóun diseño adecuado (caso-control poblacional). Se evaluó la poblaciónde Uppsala (Condado de Suecia), donde existe cobertura de saluduniversal, un único centro para tratamiento de AE y consumo prome-dio de café elevado.Los grupos eran homogéneos más allá de la exposición al factor deriesgo; sin embargo, la edad, número de extranjeras e historia de A Eprevios fue mayor en los Casos. Para evitar sesgo de selección, loscontroles se aparearon según Edad Gestacional y área de residencia.Se efectuó una detallada y precisa medición de la ingesta de cafeínay de potenciales confundidores (hábito de fumar, síntomas de em-barazo y análisis cromosómico) en ambos grupos. El seguimiento fuecompleto y adecuado. Para evitar sesgos en la recolección de datos seefectuaron entrevistas personales con un cuestionario estructurado. Hasta aquí, podemos afirmar que el estudio tiene validez interna*, porlo que analizaremos sus resultados.

ObjetivoEvaluar si la ingesta de cafeína en la población se asocia con mayor riesgo de aborto espontáneo temprano.

DiseñoEstudio Caso-control poblacional.

LugarUppsala, Suecia.

PacientesCasos: 562 mujeres con aborto espontáneo entre las 6-12 semanascompletas de gestación.Controles: 953 mujeres sin aborto espontáneo, apareadas segúnedad gestacional y área de residencia.

Evaluación de factores pronósticosLa información sobre ingesta de cafeína fue obtenida por entrevis-tas personales. Se evaluaron otros factores potencialmente con-fundidores, como el hábito de fumar, síntomas de embarazo y análi-sis cromosómico de tejidos fetales.

Medición de resultados principalesIngesta de cafeína: se preguntó a todas las mujeres sobre fuentesde cafeína (café, té, cocoa, chocolate, colas y medicamentos) ingeridas desde las 4 semanas previas a la fecha de última menstruación hasta la finalización del embarazo (casos) o la sem-ana completa correspondiente a su par (controles). El consumo mediode cafeína fue estimado por una tabla de conversión según la fuente. El nivel de nicotina plasmática fue un indicador de cigarrillos con-

sumidos. Se determinó un score para síntomas relacionados al embarazo para cada semana de gestación. El cariotipo fetal fue determinado del material obtenido por legrado. Se efectuó un análi-sis multivariable apareado según edad gestacional incluyendo potenciales confundidores preseleccionados, o aquellos que modi-ficaban el efecto de la cafeína en más del 5%.

Resultados principalesPara no fumadoras: los resultados muestran mayor riesgo de abor-to espontáneo cuando la ingesta de cafeína era ≥ 500mg/día, aumentando el riesgo con el aumento de la dosis ingerida.Para fumadoras: la ingesta de cafeína no se asoció con aumento enel riesgo de aborto espontáneo.

En el análisis estratificado según cariotipo, hubo un mayor riesgo de abor-to espontáneo cuando el feto tenía cariotipo normal o desconocido.

ConclusionesLa ingestión de cafeína puede incrementar el riesgo de aborto espon-táneo temprano en mujeres no fumadoras portadoras de fetos concariotipo normal.

Caffeine intake and the risk of first-trimester spontaneous abortion. Cnattingius S, Signorello LB, Anneren G, y col. NEJM. 2000 Dic 21;3 4 3 : 1 8 3 9 - 4 5

Referencias1. The associations of maternal caffeine consumption and nausea with spontaneous abortion. Wen W, Shu XO, Jacobs DR Jr, Brown JE. Epidemiology 2001 Jan;12(1):38-42.2. Nausea and vomiting of pregnancy: endocrine basis and contribution to pregnancy outcome. Furneaux EC, Langley-Evans AJ, Langley-Evans SC. Obstet Gynecol Surv 2001 Dec;56(12):775-82.3. Teratogen update: evaluation of the reproductive and developmental risks of caffeine. Christian MS, Brent RL. Teratology 2001 Jul;64(1):51-78

Fuente de financiameinto: : International Epidemiology Institute (grant del National Soft Drink A s s o c i a t i o n )

*Ver glosario

Fumadoras No FumadorasNº de casos 115 401Nº de Controles 121 811Ingesta diaria de cafeína OR ajustado (IC 95%)0-99 mg 1.0 1.0100-299 mg 0.9 (0.3-2.5) 1.3 (0.9-1.8)300-499 mg 1.7 (0.6-4.6) 1.4 (0.9-2.0)≥500 mg 0.7 (0.3-1.9) 2.2 (1.3-3.8)P valor 0.65 0.007


D r. Alejandro Abbate [ Coordinador de la Carrera de Especialistas y Residencia de Medicina Interna. Instituto Universitario CEMIC (IUC) ]

De un vistazo

Uso de estatinas, densidad mineral ósea (DMO)y riesgo de fractura

(Arch Intern Med. 2002;162:537-540). Este estudio caso-controldesarrollado en 1.375 mujeres australianas (50-95 años) confir-ma las observaciones de otros ensayos de igual diseño con respecto a la reducción en el riesgo de fracturas (odds ratio 0.40;IC 95% 0.23-0.71) en las mujeres bajo tratamiento con estatinas.Esta disminución del riesgo de fracturas del 60% es mayor de loque se esperaría por el solo incremento en la DMO, descono-ciéndose el mecanismo de acción de las estatinas a nivel óseo.

Terapia de reemplazo hormonal (TRH) y s í n d rome del ojo seco

( J A M A 2 0 0 1 ; 2 8 6 : 2 11 4 - 2 119). Las mujeres participantes de la cohorte del Women´s Health Study (39.876 de 45-84 años) fueroninterrogadas al cuarto año del estudio acerca de la presencia frecuente o constante de irritación y sequedad ocular, o diagnós-tico clínico del síndrome del ojo seco. Luego se examinó la relacióncon la uso o no de TRH, información provista a los 36 meses. Elodds ratio fue de 1.69 (IC 95%, 1.49-1.91) para aquellas que usaron TRH con estrógenos solamente y 1.29 (IC 95%, 1.13-1.48)para las que usaron estrógenos y progesterona comparadas con-tra las que nunca usaron TRH. Amayor tiempo de la TRH mayorriesgo. Este estudio sugiere que las mujeres posmenopáusicascon TRH, particularmente estrógenos, tienen mayor riesgo de desarrollar el síndrome del ojo seco o queratoconjuntivitis sicca.

Relación entre depresión y cirugía de bypassc o ronario

(Lancet 2001;358:1766-1771). Otros trabajos demostraron la aso-ciación entre depresión y eventos cardíacos luego de un infartoagudo de miocardio o del cateterismo cardíaco. En este estudioprospectivo de cohortes se demostró que también la depresión esun factor de riesgo independiente para eventos cardíacos luegode la cirugía de bypass coronario. Fueron seguidos por un año207 varones y 102 mujeres sometidos a esta intervención, pre-sentando un 20% de los pacientes depresión mayor. Alos 12 meses27% de los pacientes con depresión sufrieron un evento cardía-

co comparado con el 10% de los que no habían tenido depresión(P<0.0008). Otras cuatro variables mostraron también asociaciónpositiva con eventos cardíacos: sexo femenino, fracción de eyección menor a 0.35, internación mayor a 5 días y vivir solo.

Comparación entre risperidona y haloperidolpara la prevención de recaídas en los pacientescon esquizofrenia

(N Engl J Med 2002;346:16-22). El haloperidol es un antipsicóti-co convencional con acción antagonista sobre el receptor dopaminérgico, mientras que los antipsicóticos atípicos (dentro delos cuales está la risperidona) son antagonistas de los receptoresde dopamina y serotonina. En este ensayo clínico doble ciego randomizaron a adultos con esquizofrenia en condición estable arecibir tratamiento con dosis flexibles de risperidona (n=177) ohaloperidol (n=188) por un mínimo de un año. El riesgo de recaí-da al final del estudio fue del 34% para el grupo risperidona y del60% para el grupo haloperidol (P<0.001). El riesgo relativo pararecaída por haloperidol fue de 1.93 (IC 95%, 1.33-2.80). A d e m á sla discontinuación del tratamiento fue mayor en el grupo haloperidol (RR 1.52; IC 95%, 1.18-1.96 ). Este estudio demuestra lasuperioridad de un antipsicótico atípico para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en cuanto a su eficacia y t o l e r a b i l i d a d .

Evaluación de la severidad de las infeccionesrespiratorias bajas (IRB) en pacientes ancianosde atención primaria

(Arch Intern Med. 2001;161:2709-2713). Este estudio prospectivode cohortes fue realizado en 950 pacientes mayores a 65 años enFinlandia. Fueron excluidos aquellos pacientes dementes, postra-dos, terminales e inmunosuprimidos. Fueron incluidos aquellospacientes con diagnóstico presuntivo de neumonía. El agravamien-to de una enfermedad preexistente concurrente como por ejemplo la diabetes o insuficiencia cardíaca (RR-2.8; IC 95%,1.4-5.6), una frecuencia respiratoria >25/minuto (RR 2.8; IC95%,1.4-5.5) y la elevación en la proteína C reactiva >100 mg/L(RR 2.5; IC 95%,1.2-5.1) se asociaron en forma independiente conel riesgo de muerte dentro de los 30 días.

A partir de este fascículo comienza esta nueva sección que le acercará a los lectores un breve

comentario de varios artículos de publicación reciente para motivar la búsqueda y profundización

de la información de acuerdo al interés individual.


P regunta que generó el caso

En los pacientes postinfarto de miocardio (población) la depresión(factor pronóstico) comparando con los pacientes no deprimidos,es un marcador de peor adherencia al tratamiento (resultado)?

Estrategia de búsqueda

se realizó una búsqueda en Tripdatabase (www. t r i p d a t a b a s e . c o m )empleando los términos myocardial infarction and depression. Se obtuvieron 3 citas. Se seleccionaron 2 para responder la pregunta.

Resumen de la evidencia

1)Cita: Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression and18- month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995Feb; 999-1005.Entre agosto de 1991 y julio de 1992 ingresaron a un hospital universitario de Quebec 337 pacientes elegibles para este estudio, de los cuales 227 dieron el consentimiento informado.Cinco pacientes fallecieron antes del alta, por lo tanto la muestrafinal incluyó 222 pacientes.

Diseño del estudio: cohorte prospectiva que buscaba evaluar laasociación entre depresión y mortalidad cardiovascular luego deun infarto de miocardio. La población se analizó en base a la presencia o ausencia de depresión, definida según 2 parámetros:una entrevista con un investigador para evaluar el diagnóstico dedepresión según criterios del DSM-III-R y una entrevista autoadministrada para valorar la presencia o ausencia de síntomas(a través del Beck Depression Inventory). Los pacientes eran entrevistados durante las 2 semanas de ocurrido el infarto. Elseguimiento fue a 18 meses.

Medición de resultados: el resultado principal fue la mortalidadcardiovascular y global a 18 meses.R e s u l t a d o s : La depresión se asoció con la mortalidad global ycon la mortalidad cardiovascular a 18 meses (OR 3.64 [IC95%1.32 a 10.05], p=0.012 y OR 7.82 [IC95% 2.42 a 25.26], p=0.001respectivamente). En el análisis multivariable*, ajustado por otrascovariables, el OR fue de 6.64 (IC 95% 1.76 a 25.09, p=0.003)para mortalidad cardiovascular.

Conclusión: En pacientes postinfarto, la depresión es un predic-tor independiente de mortalidad cardiovascular a 18 meses.

2)Cita: Ziegelstein R., Fauerbach J., Stevens S., Romanelli J. Patients With Depression are Less Likely to Follow Recommen-dations to Reduce Cardiac Risk During Recovery From a Myocardial

Infarction. Arch Intern Med. 2000; 160: 1818-1823.Durante el período del estudio ingresaron 696 pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio, de los cuales 276 eran elegibles. De estos, 204 fueron analizados (seguimiento a 4 mesescompleto).

Diseño del estudio: es un estudio de cohorte prospectiva quebusca determinar si la depresión luego de un infarto de miocardiose asocia con menor adherencia a las recomendaciones para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. Los pacientes fueronentrevistados usando el Beck Depression Inventory (BDI) para valorar la presencia de síntomas de depresión y se usó la Entre-vista Clínica Estructurada del DSM-III-R para determinar la presencia de trastorno de la personalidad. La población se analizó según la presencia o ausencia de depresión, definida poréstos 2 parámetros. Los pacientes eran entrevistados entre los 3-5 días de ocurrido el infarto. El seguimiento fue a 4 semanaspor medio de una entrevista telefónica usando una escala espe-cial que valora 10 ítems considerados clínicamente relevantes enla adherencia de pacientes postinfarto.

Medición de resultados: los resultados se dividieron en: a) adherencia a 4 meses en pacientes con síntomas de depresión(BDI>10), y b) adherencia a 4 meses en pacientes con depresiónmayor y/o distimia (según DSM-III- R). Se analizaron 7 puntos dela escala de adherencia.

Resultados: en el grupo con síntomas de depresión el puntaje deadherencia fue significativamente menor comparado con los pacientes no depresivos 23.0±5.3 vs. 26.1±5.3; p<0.01), al igualque en los pacientes con depresión mayor o distimia (20.6±5.1 vs.26.1±5.1; p<0.01).


Este estudio muestra que los pacientes con depresión durante lainternación por un infarto de miocardio tienen peor adherencia alas recomendaciones realizadas para reducir el riesgo de eventosc a r d i o v a s c u l a r e s .

C o m e n t a r i o

Ambos estudios son importantes ya que analizan un área pronós-tica poco estudiada y muy prevalente (1 de cada 6 pacientes conIAM tienen depresión mayor y al menos 2 de cada 6 tienen síntomas de depresión luego del evento). El primer estudio con-testa la pregunta relacionada con la mortalidad y los resultadosson contundentes, aunque existen varias explicaciones posiblespara esta asociación, a saber:-anormalidades en el tono autonómico (mayor suceptibilidad paraarritmias ventriculares)

E O P ’s: Ad h e rencia al tratamiento en pacientes depre s i vos luego de un infarto agudo de miocardio

Escenario Clínico:Un paciente de 58 años se encuentra cursando el primer mes postinfarto de miocardio. Alos 30 días delalta hospitalaria concurre al control ambulatorio. Al examen físico se encuentra con TA: 160/100 y FC:98, sin signos ni síntomas de insuficiencia cardíaca. Durante la consulta, su esposa refiere tener queinsistirle para que cumpla la dieta y tome la medicación, pero dice encontrarlo "decaído, sin ganas de

nada" y está preocupada porque el paciente toma la medicación muy irregularmente. La esposa comen-ta que a un vecino después de una angioplastía le habían indicado un antidepresivo y que andaba muybien. El médico tratante recuerda 2 pacientes similares (con diagnóstico de depresión) y se pregunta siexistirá alguna evidencia de causalidad entre la depresión y la poca adherencia al tratamiento.


-mayor agregabilidad plaquetaria-menor tasa de procedimientos de revascularización -peor adherencia a las recomendaciones para reducir el riesgo deeventos cardiovasculares. El segundo estudio explora precisamente el último punto, usandouna escala de adherencia a las recomendaciones para reducir elriesgo cardiovascular.Las fortalezas de los estudios incluyen: diseños prospectivos,seguimiento adecuado, cohortes no muy seleccionadas, por lo quesus resultados podrían aplicarse a los pacientes de cualquierUnidad Coronaria de un Hospital de Comunidad. Los resultados del estudio de Frasure son válidos interna y externamente. El mecanismo por el cual la depresión se relaciona con la mortalidad no es claro, y podrían jugar un rol varios factores. Eneste aspecto es en donde el estudio de Ziegelstein cobra impor-tancia, ya que ellos estudian en forma prospectiva si existe asociación entre la depresión y la adherencia al tratamiento.

Resolución del pro b l e m a

En base a la evidencia existente podemos concluir que los pacientes con depresión mayor o con síntomas de depresiónsegún el DSM-III-R y el BDI tienen peor pronóstico (mayor mortalidad a 18 meses). La causa de esta mayor mortalidad no esclara. La menor adherencia al tratamiento podría jugar un rol importante aunque la evidencia sobre este punto es menor. Delmismo modo que el médico se preocupa por el control de losfactores de riesgo vascular clásicos (tabaquismo, hipercoles-terolemia, hipertensión, diabetes), debe estar muy atento a la presencia de síntomas de depresión ya que su detección precozpodría modificar el pronóstico del paciente.

Dra. Eugenia Natale [ Servicio de Cardiología. Hospital Italiano de Buenos Aires ]

*Ver glosario


Nota FarmacológicaActualización sobre los inhibidores de la COX-2: ¿son tan seguros como se cre í a ?


Desde su aprobación por la FDAy salida al mercado en 1999, losinhibidores de la enzima ciclooxigenasa (COX-2) parecían ser unabuena alternativa para el tratamiento antiinflamatorio y analgési-co de la osteoartritis; ya que poseen menor toxicidad gastroin-testinal. También poseen otros efectos como posible prevenciónde cáncer de cólon, y no tienen efecto antiagregante plaquetario.1 , 2

Los estudios clínicos más importantes que reportaron efectos cardiovasculares son el CLASS 3 y el VIGOR 4.

En esta nota nos referiremos específicamente a estos efectos delos inhibidores de la Cox2 previo repaso de su mecanismo de ac-c i ó n .

I n h i b i d o res de la enzima COX-2

El efecto primario de los antiinflamatorios no esteroides (AINE) es inhibir la enzima COX, por lo cual se impide la transformaciónde ácido araquidónico en prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano. Existen 2 isoformas de la enzima: COX-1 y COX-2;ambas se diferencian en los tejidos en que se expresan y en susfunciones reguladoras.

La enzima COX-1 se encuentra en la mayoría de los tejidos, regula los procesos celulares normales como: citoprotección gástrica, homeostasis vascular, agregación plaquetaria y funciónrenal. La COX-2 es indetectable en la mayoría de los tejidos; suexpresión se incrementa en los procesos inflamatorios. Se encuentra en el cerebro, riñón, hueso y probablemente en el sistema reproductor femenino.5

La mayor parte de los AINE son inhibidores no selectivos de laCOX-1 y 2. En 1999 la FDA(Food and Drug Administration, EEUU)aprobó la comercialización de dos inhibidores selectivos de laCOX-2 (ICOX-2): celecoxib y rofecoxib, para su uso en osteoar-tritis y dolor agudo. Tienen una potencia 200 a 300 veces mayorpara inhibir la COX-2 que para la COX-1, es decir que son antiin-flamatorios selectivos contra la Cox 2.5 Por esto último, se evitanlos efectos adversos que dependen de la inhibición de la COX-1:úlcera gastroduodenal (9-15% con ICOX-2 vs 41-46% con A I N E ) .1

Con el objetivo de demostrar la reducción en la incidencia de úlceras GI complicadas con ICOX-2 los laboratorios que fabricancelecoxib y rofecoxib realizaron dos ensayos aleatorizados controlados grandes, el CLASS y el VIGOR.

Estudio CLASS 2 , 3

Este estudio controlado aleatorizado, doble ciego, incluyó 8059pacientes (> 18 años) con osteoartritis o artritis reumatoridea quefueron aleatorizados para recibir celecoxib 400 mg 2 veces /día,ibuprofeno 800 mg 3/día o diclofenac 75 mg 2/día. Se permitió eluso de aspirina (a diferencia del estudio VIGOR) a dosis de 325mg/d. Las medidas de resultados principales fueron la incidenciade úlceras gastroduodenales sintomáticas, sus complicaciones(sangrado, perforación y obstrucción) y otros efectos adversos durante 6 meses de tratamiento.

Resultados: para todos los pacientes la incidencia anual de úlceraGD complicada sola y combinada con úlceras sintomáticas paracelecoxib vs. AINE fue 0,76% vs. 1,45% (p=0,09) y 2,08% vs 3,54%(p=0,02), respectivamente. No se notaron diferencias significati-vas en la incidencia de efectos adversos cardiovasculares entrecelecoxib y los AINE, sin importar si recibían o no aspirina.

Estudio VIGOR 2 , 4

Este estudio controlado, aleatorizado, doble-ciego, estratificadoincluyó 8076 pacientes (> 50 años de edad) que recibían rofecoxib50 mg/d o naproxeno 1000mg/d durante el tiempo de tratamientode su artritis reumatoidea (AR). Los resultados primarios a medireran eventos gastrointestinales altos (perforación u obstruccióngastroduodenal (GD), hemorragia digestiva alta (HDA), úlcerasGD sintomáticas).

Los resultados del estudio mostraron que el rofecoxib y el naproxeno tuvieron una eficacia similar contra la AR. Durante un seguimiento de 9 meses se reportaron 2,1 eventos GD por 100 pacientes-año en el grupo rofecoxib; y 4,5 por 100 pacientes-año en el grupo naproxeno (RR = 0,5; 95% IC [0,3-0,6];p<0,001).

Las tasas de complicaciones confirmadas (obstrucción, perforación y HDA severa) fueron, 0,6 por 100 pacientes-año y 1,4 por 100 pacientes año (RR = 0,4; 95% IC [0,2-0,8]; p = 0,005) respectivamente.

La incidencia de IAM fue menor en el grupo naproxeno que en elgrupo rofecoxib ( 0,1% vs 0,4 %; RR = 0,2; 95%IC [0,1-0,7]); latasa de mortalidad global y la tasa de muerte por causas cardio-vasculares fueron similares en los 2 grupos.

Efectos adversos card i o v a s c u l a re s

Los inhibidores de la COX-2 no tendrían efecto sobre la agregación plaquetaria, ya que la vía del tromboxano A2 no es-taría afectada porque depende de la COX-1. Por este motivo lospacientes con enfermedades cardiovasculares o con varios fac-tores de riesgo CV deberán recibir AAS a bajas dosis como profi-laxis en forma concomitante al ICOX-2. El naproxeno tendría elmismo efecto antiagregante que la AAS; esto sugiere una posiblerazón que explica las diferencias en los efectos adversos cardio-vasculares en el estudio VIGOR: En un análisis posterior de losresultados de este estudio que comparó rofecoxib con naproxenoen pacientes con AR, los que recibían rofecoxib tuvieron mayorincidencia de IAM (0,4 vs 0,1). El subgrupo de pacientes con in-dicación de terapia antiagregante, que correspondía al 4% de lapoblación total, representaba cerca del 40% de aquellos que tuvieron un IAM.2

En una revisión del año 2001 sobre los inhibidores de la COX-2también se halló un incremento del RR para eventos cardiovasculares con el uso de rofecoxib vs naproxeno (RR = 2,4; IC95% [1,39- 4,0]). No hubo diferencias en las tasas de eventos CVentre los grupos celecoxib, ibuprofeno y diclofenac (CLASS).1 , 2 , 3 , 4

Meses atrás la FDA publicó en su página de internet una revisióncompleta de estos 2 estudios (CLASS y VIGOR), llegando a unainterpretación diferente sobre la seguridad general de esta clasede drogas.6 , 7

El informe de la FDAreveló que el estudio CLASS publicado en larevista JAMAsólo reportó los datos de los primeros 6 meses de 2estudios de mayor duración. Uno fue de 15 meses de duración quecomparó celecoxib con ibuprofeno y otro duró 12 meses com-


parando celecoxib con diclofenac.

Con respecto al informe sobre el estudio VIGOR es más comple-to y provee datos sobre todos los eventos adversos serios (EAS).Los EAS aportan información esencial sobre el beneficio y el ries-go de utilizar determinada droga. Estos incluyen la muerte, inter-nación o prolongación de una internación y cualquier evento queponga en riesgo la vida o produzca una incapacidad. En el caso d elos AINE, las úlcera GD complicadas son un evento adverso serio.

Estudios CLASS* Estudio VIGOR

Resultados

Mortalidad

Ulceras complicadas

Otros EAS

Total EAS

Celecoxib%

0.48

0.50

5.8

6.8

Otros AINE

%

0.43

0.60

4.8

5.8

RR95%IC

1.120.58-2.14

0.830.46-1.5

1.221.01-1.47

1.170.99-1.39

RRAIRA %

ENS

ENS

1.00

ENS

NNT NND9 m

ENS

ENS

100

ENS

Rofecoxib%

0.54

0.40

8.4

9.3

Naproxeno%

0.37

0.92

6.5

7.8

RR95% IC

1.460.76-2.81

0.430.24-0.78

1.281.10-1.50

1.211.04-1.40

RRA IRA%

ENS

0.52

1.9

1.5

NNT NND9 m

ENS

192

53

67

El motivo por el cual los inhibidores de la COX-2 aumentan la in-cidencia de EAS no puede responderse totalmente con los datosprovistos por la FDA. Estos están más detallados en el estudio VIGOR que en el CLASS. El IAM (RR= 4,9 , [1,7-14,3]; IRA= 0,4%,NND= 250) y otros eventos trombóticos cardiovasculares (RR= 2,38, [1,39-4,00], IRA= 0,6%, NND= 167) son más frecuentescon rofecoxib que con naproxeno. 1 \

La razón por la cual estas drogas podrían incrementar el riesgo detrombosis está discutido en el artículo de Mukherjee y col 2. Sinembargo, ninguno de los resultados individuales o combinados reportados explican el incremento de riesgo absoluto global de 1a 2% en los EAS asociados con celecoxib o rofecoxib. Antes derealizar una afirmación sobre el beneficio de la seguridad de estadroga en comparación con otro AINE, el porcentaje total de EASdebería ser menor que el total de los observados con ese A I N E .Por Ejemplo, el rofecoxib comparado con el naproxeno tuvo menosincidencia de úlcera GD complicada (RRA= 0,5%) llevando a unaproclamación de su seguridad, pero la magnitud de este beneficiose contrapesa con el daño asociado a otros EAS (IRA =1,9%) 1.La última línea de la tabla significa que globalmente (es decir,

incluido el beneficio sobre los efectos adversos gastrointestinales)esta droga tiene mayor probabilidad (estadísticamente significati-va) de producir un efecto dañiño grave, definido como muerte, internación o prolongación de la misma y cuyo impacto clínico sepuede apreciar a traves del NND: se deberían tratar a 67 pacientesmayores de 50 años durante 9 meses para observar este efectoen uno de ellos.


Los inhibidores de la enzima COX-2 son antiinflamatorios muyvaliosos ya que demostraron ser tan efectivos como los AINE noselectivos con respecto a su efecto sobre el dolor y la inflamacióncon menor incidencia de efectos adversos GI (úlcera GD y sus com-plicaciones).

Pero según los datos de la FDA sobre los estudios CLASS y VIGOR, los ICOX-2 se asocian a un aumento en la incidencia deeventos adversos serios (efectos protrombóticos y cardiovascu-

Tabla: Datos de la FDA. Pacientes con uno o más eventos adversos serios (EAS) 1

*Como los 2 estudios que comparan celecoxib con ibuprofeno y diclofenac tienen distinta duración, y la FDAsolo provee los datos de celecoxib combina-

dos, los estudios no pueden ser reportados en forma separada.

ENS: Estadísticamente no significativo. RR: Riesgo Relativo. IC: Intervalo de confianza. RRA: Reducción de Riesgo Absoluto. NNT: Número Necesario a

Tratar para prevenir un evento. IRA: Incremento del Riesgo Absoluto. NND: Número Necesario a tratar para producir un evento Dañino.


Referencias1. COX-2 inhibitors update: Do journal publications tell the full story?. Therapeutics Letter, issue 43, Nov/Dec 2001& Jan 2002. http://www.ti.ubc.ca/pages/letter43.htm.2. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective Cox-2 inhibitors. JAMA2001;286:954-9593. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, et al. Gastrointestinal Toxicity with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflamatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. The CLASS Study: Arandomized controlled trial. JAMA2000;284:1247-554. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparision of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib an naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR. N Engl J Med 2000;343:1520-85. Simon LS. Overview of selective COX-2 inhibitors. Up to date, Vol 9 No 3.6. Witter J. Medical Officer Review. Diciembre 2001. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/01/briefing/3677b1_03_med.pdf7. US Food and Drug Administration. Celebrex capsules (Celecoxib) NDA20-998/S-009- Medical Officer Review. 2000. http://www. f d a . g o v / o h m s / d o c k e t s / a c / 0 1 / b r i e f i n g / 3 6 7 7 b 2 _ 0 3 _ m e d . d o c

Dra. Gabriela Lewin [ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. ]

lares) cuando se los compara con otros AINE. Las versiones publicadas de estos estudios focalizan la información sobre losbeneficios en cuanto a los efectos adversos gastrointestinales yno realizan un reporte completo sobre los EAS. Los médicos, a suvez, no estamos familiarizados con la enorme importancia clínicade conocer esta información.

Cuando se aprueban nuevas drogas para la comercialización esimportante que los estudios que se hayan realizado no solo demuestren su eficacia, sino también informen sobre su seguridada largo plazo; ya que en el caso de los ICOX-2 son drogas que seutilizan en forma crónica.

El dilema es:¿qué hacer cuando surgen estos datos sobre la seguridad de la droga que estoy utilizando? Una posibilidad quesugerimos es restringir su uso a la población cuyo beneficio escategórico. Ellos son los pacientes sin factores de riesgo coronarioo antecedentes de enfermedad coronaria, cerebro vascular, o trom-boembólica, aquellos con antecedentes de úlcera péptica compli-cada o no y aquellos que tienen intolerancia digestiva a los A I N Econvencionales. Estos pacientes no necesariamente sufrirán unaúlcera complicada pero pueden aliviar sus síntomas de dolor e inflamación con una monodroga que es menos gastrolesiva. Es importante destacar que aquellos pacientes con antecedentes deIAM o ACV isquémico o mayor riesgo cardiovascular dado por otrosfactores como diabetes deben recibir aspirina en dosis bajas independientemente del tratamiento con ICOX2.


ActualizaciónLIPOSUCCION: lo elemental que debemos conocer

pero es ineficaz para mejorar otros factores que pueden contribuiral abultamiento de una región anatómica como piel redundante,grasa submuscular, músculo, hueso u órganos. Además, no existe evidencia que demuestre a la liposucción como eficazen el mejoramiento persistente de la "piel de naranja", máspopularmente conocida como celulitis.

T é c n i c a

La intervención puede realizarse bajo anestesia general con anestesia local suplementaria, o con anestesia local solamente(técnica superhúmeda o tumescente). La anestesia local se realiza con la solución humidificante o infusión, que contiene unadilución mixta de lidocaína y epinefrina en una solución cristaloide,que se infiltra en el TCS para proveer anestesia, analgesia, y hemostasia. La remoción de 2 litros de liposucción representan lapérdida de casi 17.500 kcal si el tejido fuera consumido como e n e r g í a .La cirugía puede ser realizada en consultorio, en ámbitos de cirugíaambulatoria o con internación, dependiendo de la amplitud o cantidad de áreas a intervenir y la cantidad de volumen a liposuc-cionar (ej.: más de 4 litros en general requieren internación). Serecomienda en general utilizar vendas o elementos de compresiónelástica durante algunas semanas sobre los sitios tratados. Los pacientes suelen retornar a su actividad laboral y habitual despuésde pocos días. La apariencia corporal final generalmente demoraunos meses hasta completarse la resorción de los edemas y la retracción elástica de la piel. Para optimizar este proceso debenpromoverse las actividades y hábitos de estilos de vida saludables (consejo sobre dieta, actividad física, control de pesocorporal).

Avances recientes en Liposucción

Se han desarrollado variaciones de la técnica con liposucción asis-tida por ultrasonido, que emulsifica la grasa y es conveniente enáreas de tejido graso fibrótico como la espalda o las regiones mamarias del varón. El ultrasonido externo es otra técnica quesuaviza el tejido graso antes de ser removido, aplicando ultrasonidoen la superficie de la piel.Quizás el más notable avance en la liposucción es la utilizaciónde grandes volúmenes de soluciones anestésicas subcutáneas.Sin embargo, varias de las complicaciones de la liposucción seven relacionadas con el exceso en la utilización de soluciones delidocaína, epinefrina y diluyentes.

Resultados a largo plazo

Se realizó un estudio específico de liposucción en cuanto a sus resultados alejados.2 Más allá de la mejoría física global que pueda lograrse, se advirtieron beneficios psicológicos significa-tivos, con aumento de la autoconfianza, mayor satisfacción con laapariencia e imagen corporal y mejores perfiles de bienestarpsíquico. Los scores de depresión también mejoraron entre 1 y 6meses posteriores a la cirugía.


La liposucción quirúrgica consiste en la remoción permanente detejido graso subcutáneo mediante la colocación de cánulas metáli-cas a través de pequeñas incisiones en la piel. Las cánulas remueven mecánicamente los adipositos, que son luego aspira-dos por presión negativa. Cualquier cambio (aumento o descen-so) de peso futuro resultará en una más uniforme distribución dela grasa corporal ya que el desproporcionado número de célulasen la región tratada desaparece permanentemente, remodelandoel contorno corporal, y las células restantes se hipertrofiarán o reducirán de acuerdo a las fluctuaciones dietéticas. La liposucciónse ha transformado en los últimos 20 años en la cirugía estéticamás frecuente en E.E.U.U. Incluye diferentes técnicas como lalipectomía por succión asistida, la lipoplastia, la lipólisis, y la lipoes-cultura. En nuestro medio su práctica ha cobrado gran impulso durante los 90s.1 La seguridad del procedimiento, después de ladifusión en los medios masivos de algunos casos con complica-ciones mayores, ha concitado el interés de gran parte de lap o b l a c i ó n .

E p i d e m i o l o g í a

Duplica la tasa de realización de cualquier otro procedimiento estético quirúrgico mayor y es una de las intervenciones quirúrgi-cas programadas más frecuentes. Más de la mitad de los pacientestienen edades comprendidas entre los 19 y los 50 años; y alrede-dor del 13% son hombres.

I n d i c a c i o n e s

Como toda cirugía estética las indicaciones son compartidas conel paciente cuya motivación es factor fundamental. Sin embargo,más allá de un descontento subjetivo con el aspecto corporal o lapresencia de alteraciones focales de la distribución del tejido celu-lar subcutáneo (TCS) o lipodistrofias, existen los que podríamosllamar "candidatos ideales" para este tipo de intervención. Se trataría de pacientes con buen estado de salud, en aceptablecondición física (desviación no mayor al 30% del peso corporalideal), con áreas focalizadas de lipodistrofia, resistentes a losmedios convencionales de mejoramiento como la dieta y ele j e r c i c i o.Las regiones donde más frecuentemente se practica son: muslos,piernas, abdomen, cuello, papada, brazos, axilas, pechos, y enlos flancos (rollitos). Se describen indicaciones no cosméticas de la liposucción que incluyen el tratamiento del linfedema, hiperhidrosis axilar, hidradeni-tis supurativa, lipomas, evacuación de gel siliconado por rupturade implantes mamarios, y de colecciones líquidas postquirúrgicas.En muchos de estos casos lo que se aplica es la técnica más queuna liposucción convencional propiamente dicha.

L i m i t a c i o n e s

La liposucción busca remover áreas de exceso localizado de T C S ,


C o m p l i c a c i o n e s

Las más frecuentemente reportadas son las irregularidades del contorno corporal (0,17%), internación no programada (0,11 % ) ,edema prolongado (0,9%). Algunos estudios encontraron tasas decomplicaciones mayores y menores de entre un 0,1 y un 2%, reintervenciones de un 5 a un 15%, y complicaciones serias o fatales de 0,02 a 0,3%.3 Los procedimientos prolongados o aquellos en los que se utilizan volúmenes de aspiración mayoresa los 5 L parecen ser los que mayor tasa de complicaciones tienen. Otras complicaciones incluyen la insatisfacción del paciente, hematomas, seromas, infecciones locales, quemaduras cutáneas, hiperpigmentación, irregularidades de la superficie dela piel. Los eventos sistémicos adversos son poco frecuentes, describiéndose embolia pulmonar grasa, fascitis necrotizante, infección, edema pulmonar, y muerte. Otras complicaciones mayores incluyen perforación torácica o abdominal, perforaciónaórtica, anafilaxia secundaria a hipersensibilidad a metales,insuficiencia renal aguda, accidente cerebrovascular. La emboliapulmonar sería responsable del 23 al 60% de las muertes, 15%por perforación abdominal, 10% accidentes relacionados con laanestesia, embolia grasa 8,5%, y causa no determinada hasta un 30%.

Consecuencias metabólicas

Se han postulado efectos beneficiosos de la liposucción sobre laenfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, requerimientos deinsulina, obesidad, alteraciones hormonales y perfil lipídico, especialmente en los niveles de triglicéridos. Estos cambios generalmente se han reportado en los procedimientos con remo-ción de grandes volúmenes, los que también se asocian a mayorincidencia de complicaciones. No existen modelos animales ni estándares en modalidades operativas de los cirujanos para realizar la intervención, lo que dificulta la obtención de informa-ción. Se necesita investigación adicional para aclarar estos efectos.

Consejo al paciente

Cabe destacar algunos puntos relevantes acerca de la liposucciónde utilidad para aconsejar al paciente que consulta al respecto:4

• Es un procedimiento validado, introducido hace más de dos décadas, pero que no deja de ser una cirugía mayor. Tiene variantes técnicas y modalidades no siempre estandarizadas, lo que, unido a su indicación eminentemente estética y al grupopoblacional al que más frecuentemente se dirige (personas decierto poder adquisitivo), constituyen "factores de riesgo" para surealización por parte de operadores no del todo avezados conmotivaciones fundamentalmente económicas. Por lo que el primerconsejo sería contactarse con un profesional experimentado ycon adecuada casuística.

• Si bien la tasa de complicaciones es baja, entre ellas existeneventos adversos graves y hasta fatales. Como se trata de unaintervención con frecuencia creciente, el número absoluto de casos complicados puede llegar a ser significativo. Es por estoque el paciente debe estar claramente informado sobre los r i e s g o s y sus probabilidades.

• Los efectos potencialmente beneficiosos comentados en el a p a r t a d o "consecuencias metabólicas" no son aún definitivos y entodo caso se darían en los pacientes que de por sí tienen aumentado el riesgo quirúrgico (diabéticos, coronarios), por lo queaún no constituyen una indicación formal del procedimiento. La liposucción sigue siendo una intervención básicamente estética ypor lo tanto, al tener morbimortalidad potencial, debe reservarsepara los casos en que han fracasado intervenciones conven-cionales carentes de riesgo como las relacionadas con loshábitos, la dieta y el ejercicio.

• Las consideraciones anteriores (procedimiento frecuente, demandado por la población, con objetivos estéticos pero posi-bles efectos metabólicos beneficiosos que pueden reforzar su demanda) unidas al hecho de tratarse de una práctica no nomenclada ni homologada a otras más convencionales, conducea que su costo sea casi discrecional. Esto ha llevado a la poblacióna presionar en ocasiones para su reconocimiento ante financiadores de salud como prepagas y Obras Sociales. Al respecto considero que por el momento la liposucción es esen-cialmente una cirugía plástica estética. Sus beneficios metabóli-cos no están fehacientemente probados y en todo caso no estáncontrastados con otras intervenciones sin morbilidad o menosonerosas. Los beneficios psicológicos no son discutibles. Perodada la situación sanitaria y socioeconómica de nuestro país, debería hacerse un análisis de costo-efectividad minucioso antes de concebir la incorporación de esta práctica a la cobertura de nuestros financiadores de salud.

Dr. Alejandro Regueiro [ Director Médico OSDIP ]

B i b l i o g r a f í a1 . Matarasso A, Hutchinson O. Liposuction. JAMA. 2001; 285: 266-268.2 . Rankin M, Borah GL, Perry AW. Quality of life outcomes after cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 1998; 102: 2139-2147.3 . Rohrich RJ, Beran SJ. Is liposuction safe? Plast Reconstr Surg. 1999; 104: 819-822.4 . New York State Department of Health, Public Health Council. Appendix A: Clinical Guidelines for Office-Based Surgery. New York State Dept of Health; 1999.


Guía de Práctica ClínicaGuía para el manejo de pacientes adultos con lumbalgia (primera entre g a )

Esta guía se compone de dos partes que se entregaran en formac o n s e c u t i v a .1ra parte: epidemiología, historia clínica y examen físico del dolor lumbar agudo2da parte: exámenes complementarios y tratamiento

I n t roduccion general

Los objetivos de la presente guía son:

• Promover el manejo adecuado del dolor lumbar y la prevención dela cronicidad.

• Identificar personas sin signos de enfermedad que deben ser tratadas de manera sintomática y personas que deben ser investigadas de manera particular o derivadas al especialista.

• Establecer los plazos de recuperación esperables en un episodioagudo .

• Focalizar en estrategias no quirúrgicas para el tratamiento del dolor lumbar agudo y resaltar puntos importantes para el autocuidadode los pacientes

La metodología empleada para realizar esta guía fue común a la empleada en todas las Guías. Se realizó una búsqueda exhaustivade la bibliografía en MEDLINE, EMBASE y DARE empleando comopalabras clave " low back pain", disk herniation, spinal disease, musculoskeletal disorders y sciatica. Se consultaron revisiones sistemáticas realizadas por el CochraneBack Group de la Cochrane Library.Se incluyeron todas las revisiones sistemáticas y ensayos aleatorizados. Se revisaron también las Guías del Royal College of general Practitioners y la Guía neozelandesa para el manejo del dolor lumbar agudo.

Dolor lumbar agudo

E p i d e m i o l o g í a

El dolor lumbar es muy frecuente en países desarrollados, espe-cialmente en adultos activos. El dolor lumbar se compone de ungrupo de síntomas que incluyen dolor, tensión muscular o rigidezque se localizan entre la escápula y las nalgas con o sin irradiacióna la pierna (ciática). Habitualmente se lo clasifica en agudo, sub-agudo y crónico. El dolor agudo es aquél que dura seis semanaso menos, el subagudo dura entre seis y doce semanas y el cróni-co es aquél que se prolonga más allá de las doce semanas 1, 18.La lumbalgia suele ser autolimitada y se resuelve con o sintratamiento 2 , 1 8.En 1998, una encuesta nacional en el Reino Unido, reveló que el40% de los adultos había tenido dolor lumbar de más de un díade duración en el último año 2 y el 15% tuvo dolor todo el año.Cerca del 40% consultó al médico general, un 10% consultó conun profesional de medicinas alternativas 2, 21.El costo de esta patología es enorme y en el Reino Unido los cos-tos directos por esta entidad fueron de aproximadamente U$S1632 millones en 1998 3.La influencia de los factores psicosociales en el dolor lumbar hasido motivo de dos revisiones recientes 4, 5.El principal objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, enseñar a lospacientes estrategias para sobrellevar el dolor que sienten y mejorarel funcionamiento cotidiano incluyendo la reanudación del trabajo.

La bibliografía revela que existen amplias variaciones en el cuida-do de estos pacientes 1 2 , 7. También existe evidencia de un exce-sivo empleo de los estudios por imágenes y la cirugía 8 , 9 , 1 9

y varios expertos han sugerido que el problema ha sido " s o b r e m e d i c a l i z a d o " .

C l a s i f i c a c i ó n

Las causas de dolor lumbar agudo podemos clasificarlas en:

1. Síntomas inespecíficos2. Ciática (dolor irradiado a la pierna)3. Síntomas de una condición potencialmente seria (tumor, infec-ción, fractura) y compromiso neurológico mayor como el síndromede la cola de caballo.

La causa más común de lumbalgia es la contractura o distensión de algún tejido blando en la zona lumbar.

La ciática puede deberse a la compresión de un nervio originadoen el plexo lumbar debido a una hernia de disco, estenosis espinal, pero también puede ocurrir como resultado de dolor mio-fascial, espasmo muscular e hipertrofia ligamentaria.2 0

E t i o l o g í a

Enfermedad musculoesquelética:

Apesar de que la mayor parte de las lumbalgias parece originarseen la musculatura espinal, es más probable que el dolor esté originado en los ligamentos o estructuras articulares 1 0. La injuriade la facia toracolumbar posterior que resulta en un dolor mio-fascial es muy común 11. Otros factores que contribuyen al dolorson: laxitud articular, tabaquismo y factores psicosociales 1 2 , 1 3.

Enfermedad espinal:

E s p o n d i l o l i s t e s i sHernia de discoEstenosis lumbar (canal estrecho)

Historia clínica

En todo paciente con dolor lumbar la historia clínica debe iden-tificar:

- Riesgo de enfermedad seria (banderas rojas, ver más adelante)

- Cuánto lo limitan los síntomas

- Episodios similares previos

- Factores que puedan limitar la recuperación (recomendación B)

Se debe interrogar sobre:

• traumatismo previo

• esfuerzos importantes

• ataques previos de dolor y evaluaciones previas


El 85-90% de las hernias afectan los espacios L4-L5 o L5-S1 14.

• La sensibilidad de la ciática (pacientes con hernia de disco y ciáti-ca) es del 95%. Su ausencia excluye virtualmente el diagnóstico 15.

Tabla 1: Topografía de la raíz afectada

Examen físico

I n s p e c c i ó n :

• Signos neurológicos: debilidad, atrofia (circunferencia de pan-torrillas), fasciculaciones, signo de Tr e n d e l e m b u r g .

• El paciente debe caminar sobre talones y en puntas de pie.

P a l p a c i ó n :

• Búsqueda de sensibilidad a la palpación de las apófisis espinosas,músculos paravertebrales. Se puede evidenciar espasmo muscular.

Maniobra de Lasegue y Lasegue cruzado:

El Lasegue positivo (dolor al elevar el miembro afectado) a los 60grados suele indicar irritación de S1 o L5. Tiene una sensibilidad(S) del 80% (pocos falsos negativos), pero es poco específico (E)40% (muchos falsos positivos) para irritación de raíz nerviosa. Suausencia hace improbable la presencia de una hernia de disco 1 5.El Lasegue cruzado positivo es el dolor en el miembro afec-tado cuando se eleva el miembro contralateral.Esta respuesta suele indicar la presencia de una hernia de disco. Es menos sensible que el Lasegue (25%), pero altamenteespecífico (90%) 1 5. Un hallazgo positivo es virtualmente diagnóstico de hernia de disco.

Examen motor:

• Los flexores de los dedos se debilitan antes que los músculosdel pie. La debilidad en la dorsiflexión del tobillo puede indicar elcompromiso de L4 o L5. S 35% y E 70% para hernia de disco.1 5

• La debilidad en la extensión del primer dedo del pie es mani-festación de compromiso L5. S 50%, E 70% 1 5.

• La debilidad del glúteo mayor indica compromiso S1 y del glúteomedio, de L5.

La parálisis total suele indicar la lesión de múltiples raíces. Laatrofia es rara antes de las 3 semanas de síntomas. La atrofia severa debe hacer sospechar en neoplasia extradural.

• tratamientos anteriores y actuales

• duración y progresión de los síntomas.

• abuso de drogas

• síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos o pérdida de peso.

• presencia de debilidad, parestesias o hipoestesia,

• función vesical , intestinal y sexual

• dolor abdominal o en el flanco que pudiera alertar sobre un origenpelviano o abdominal del dolor.

• Características del dolor: calidad, localización e irradiación; factores agravantes y atenuantes.

Los elementos más importantes del interrogatorio son las característicasdel dolor y la determinación de la presencia de ciática.

Cada etiología presenta características distintivas.

Aquí se presentan elementos orientativos:

• La lumbalgia simple por contractura se manifiesta como un dolorvago en la región lumbar que puede irradiarse a los glúteos.

• El dolor de una ruta nerviosa suele ser breve, como un " latiga-zo". Empeora con la tos o la maniobra de Valsalva, el estar paradoo sentado y habitualmente alivia con el reposo.

• El dolor originado en el plexo lumbar se describen como quemante, pinches y agujas, o como adormecimiento. Suele empeorar con el reposo nocturno.

• El cuadro del canal estrecho lumbar es la claudicación neurogénica.Este cuadro consiste en dolor irradiado por debajo de la zona lumbar hacia los glúteos y piernas. El dolor empeora con la extensión de la columna y mejora con la flexión. La hernia de disco,encambio, que suele empeorar con la flexión.

• El dolor miofascial suele ser dolor difuso, de comienzo gradual,que empeora luego del descanso o estar sentado. Empeora con elfrío y mejora con el calor y el movimiento. La movilidad está habitualmente reducida y existe cierta rigidez con una sensación depeso en la espalda. Puede haber dolor en las piernas y parestesias.Existe sensibilidad a la palpación en los tejidos blandos afectados yhabitualmente en las articulaciones sacroilíacas. La fibromialgia puedepresentar dolor lumbar con estas características.

• Un dolor constante, severo, persistente durante la noche sugiere lapresencia de n e o p l a s i a, infección o compresión nerviosa en el receso lateral.

• La presentación típica de las fracturas incluye dolor con irradiaciónsegmentaria en la distribución del nervio contiguo. La posición desentado empeora el dolor.

C i á t i c a

• La presencia de ciática (dolor con irradiación que sigue una dermatoma) sugiere con mayor certeza una hernia de disco. El hallazgo clásico es dolor en los glúteos y parestesias que se irra-dian por el muslo y la pierna. La irradiación suele ayudar a localizarla topografía. Los síndromes característicos incluyen S1, L5L4 y L3.

Raíz afectada Dolor y parestesias Debilidad Reflejos

Compromiso S1

Compromiso L5

Compromiso L4 o L3

Región glútea, muslo pos-t e r i o r, región postero l a t e r a lde la pantorrilla y a vecesen la región lateral del pie ylos dos últimos dedos.Región posterolateral delmuslo, ingle, región lateralde la pantorrilla, zona dor-somedial del pie y primero sdos dedos.El dolor y las parestesias i rradian a la región antero l a -teral del muslo y la ro d i l l a .

Puede haber debilidad en la flexión de los dedos

Puede haber debili-dad en los extensores causando caída delpiePuede haber disminución defuerza en cuadricepse iliopsoas

El reflejo aquilianopuede estar disminuido o ausente(S 50% y E 60%.)

Los reflejos no sue-len estar alterados(Puede asociarse a ladepresión del reflejodel tibial posterior)El reflejo rotulianopuede estar disminuido o abolido

EVIDENCIA en Atención Primaria58

Examen de la sensibilidad:

Una distribución de una dermatoma de insensibilidad indica y localiza la raíz afectada. Como hay gran superposición en la dis-tribución de raíces, la afección de una sola suele causar hipoeste-sia leve. El médico puede no detectar la anormalidad en el examenfísico, a pesar de que el paciente refiera síntomas sensitivos. El dedo grande del pie es un buen lugar para determinar la sen-sibilidad de L5 y el maléolo externo puede emplearse para S1. Lahipoestesia tiene una S y E de 50% para hernia de disco 1 5.

R e f l e j o s (ver Tabla 1)

Debido a que en la mayoría de las veces no existe un diagnósti-co anatómico preciso, la evaluación diagnóstica suele ser frus-trante para médicos y pacientes.Es preferible y más útil, antes que realizar una búsqueda minu-ciosa de la causa, responder a las siguientes preguntas:¿Hay una enfermedad seria que está causando el dolor?¿Hay situaciones psicosociales que puedan amplificar/prolongarel dolor?¿Existe compromiso neurológico que pudiera requerir evaluaciónq u i r ú r g i c a ?En la mayoría de los pacientes estas preguntas pueden respon-derse con una historia clínica y un examen físico minucioso. Losestudios complementarios rara vez deben ser empleados 1 5. (verFigura 1).

I m p o rtante en la evaluación inicial del pacientecon lumbalgia aguda

• El examen físico debe orientarse a identificar déficit neurológico(el 90% de las radiculopatías por hernia de disco afectan las raícesL4/L5 o L5/S1).

• El examen debe centrarse en los reflejos rotuliano y aquiliano,dorsiflexión de tobillo y primer dedo del pie y distribución de lossíntomas sensitivos.(Recomendación B)

• Ciertos elementos del interrogatorio pueden indicar la necesidadde un examen más completo, especialmente si hay banderas rojas o alertas para enfermedad seria (ver más adelante)

• El signo de Lasegue debe realizarse en todos los pacientes conciática. (Recomendación B)

• La evaluación inicial debe abarcar aspectos psicosociales y socioeconómicos debido a que estos factores pueden complicarla evaluación y el tratamiento. (Recomendación B)

Banderas ro j a s

Las siguientes características pueden indicar la presencia de enfermedad seria y deberan considerarse para realizar investiga-ciones complementarias o derivar:

• Signos/síntomas del síndrome de la cola de caballo (retenciónurinaria, síntomas neurológicos bilaterales, anestesia en silla demontar) Si se sospecha, derivar urgentemente.

• Trauma importante

• Pérdida de peso• Antecedente personal de cáncer• Fiebre• Empleo de drogas intravenosas• Empleo de corticoides.

Hallazgos de la historia clínica y el examen físico que sugieren patologíag r a v e

Banderas amarillas

Las banderas amarillas son factores psicosociales que aumentanel riesgo de desarrollar o perpetuar incapacidad a largo plazo e inclusive la pérdida del trabajo asociado a la lumbalgia.La identificación de las banderas amarillas debería conducir a unaintervención apropiada de manejo conductual y cognitivo.

El médico debe identificar estos factores a fin de implementar estrategias para lograr la recuperación.El objetivo principal del manejo es controlar el dolor y prevenir laincapacidad. La identificación de los pacientes en riesgo hace posi-ble la prevención de problemas a largo plazo en la mayoría de loscasos y los beneficios superan los riesgos de un sobrediagnósti-co del riesgo.La presencia de factores psicosociales no significa que la lumbal-gia es menos real y por lo tanto no elimina la necesidad de con-trolar el dolor.La mayoría de estos pacientes pueden ser manejados eficazmentepor el médico de atención primaria sin necesidad de derivación. El dolor lumbar, especialmente si se cronifica, es un problema quecausa gran sufrimiento. La bibliografía es inconsistente para muchascondiciones crónicas excepto para la lumbalgia.

Están en riesgo los pacientes con: 1 6 , 1 7 , 2 2

• La creencia de que la lumbalgia es dañina y potencialmente in-c a p a c i t a n t e

• Conducta evitativa por temor (evitar movimientos ante el temorde que el dolor aparezca) y reducción de las actividades diarias.

• Tendencia a la depresión y retraimiento de la vida social

• Expectativa en el éxito de tratamientos pasivos más que en laparticipación activa en la recuperación.

Las preguntas que el médico debe realizar adaptando el lengua-je al paciente son:

¿Ha perdido tiempo de trabajo por lumbalgia en el pasado?¿Cuál cree Ud. que es la causa del dolor lumbar? ¿Qué espera que lo ayude a resolver el problema?¿Piensa que volverá al trabajo, cuándo?

Posible fractura Posible tumor/infección Posible cauda equina

Historia de traumamayor(accidente detránsito o caída de altura)

Trauma menor (enpacientes ancianoso potencialmenteosteoporóticos)

- Edad > 30 o < 20 años- Síntomas constitucionales( f i e b re, escalofríos, pérdida dep e s o )- Factores de riesgo para infección espinal: infecciones urinarias, drogas intravenosas,i n m u n o s u p resión, HIV)- Dolor que empeora en decúbitosupino, dolor nocturno severo

Anestesia en silla de montarSíntomas de disfunción vesical: reten-ción urinaria, aumento de frecuencia,incontinencia por rebosamiento.Déficit neurológico severo y/o progre-sivo en extremidad inferior.

En el examen:-Esfínter anal sin tono-Pérdida de sensibilidad perineal/perianal-Defecto motor mayor: cuádriceps(falta de extensión de la rodilla); " caída" de la punta del pie


Dra. Karin Kopitowski [ Unidad de Medicina Familiar. Hospital Italiano de Buenos Aires ]

B i b l i o g r a f í a1 . Frymoyer J. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318:291-300.2 . Department of Health Statistics Division. The prevalence of back pain in Great Britain in 1998. London: Government Statistical service, 1999.3 . Maniadakis N , Gray A. The economic burden of back pain in the UK. Pain 2000; 84: 95-103.4 . Burton A, Tilloston K, main c, et al. Psychosocial predictors of outcome in acute and sub chronic low back trouble. Spine 1995; 20: 722-8.5 . Vlaeyan J, Linton S. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000; 95: 317-32.6 . Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K, et al. Physician variation in diagnostic testing for low back pain: who you see is what you get. Arthritis Rheum 1994;37: 15-22.7 . Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, et al. An international comparison of back surgery rates. Spine 1994;19: 1201-6.8 . Carey TS, Garret J. North Carolina Back Pain project. Patterns of ordering diagnostic tests for patients with acute low back pain. Ann Intern Med 1996; 125: 807-14.9 . Keller RB, Atlas SJ, Soule DN, et al. Relationship between rates and outcomes of operative treatment for lumbar disc herniation and spinal stenosis. J Bone Joint Surg AM 1999;81: 752-62.10. Papageorgiou AC, Rigby AS,. Review of UK rheumatic diseases-7. Low back pain. Br J Rheumatol 1991; 30:208.11. Bogduk N, Macintosh JE. The applied anatomy of the thoracolumbar fascia. Spine 1984; 9:165.12. Frymoyer JW, Pope MH, Costanza MC, et al. Epidemiological studies of low back pain. Spine 1980; 5: 419.13. Boshuizen HC, Verbeek JH, Broersen JP, et al. Do smokers get more back pain? Spine 1993; 18: 35.14. Jonsson B, Stromqvist B. Symptoms and signs in degeneration the lumbar spine. J Bone Joint Surg 1993; 75B: 381.15. Deyo RA, Rainvelle J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA1992; 268: 760.16. Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, et al. Predicting poor outcomes for back pain seen in primary care using patients own criteria. Spine 1996; 21:2900-7.17. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, et al. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ 1994; 308: 577-80.18. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain. Frequency, clinical evaluation, and Treatment patterns from US National Survey. Spine 1995; 20:11 .19. Simons DG, Travell JG. Myofascial origins of low back pain. 1. Principles of diagnosis and treatment. Postgrad Med 1983; 73: 66.20. Royal College of general Practitioners OoPCaS, and Department of health. Morbidity statistics from general practice. Fourth national study 1991-1992. London: HMSO, 1995.21. Roland M, Morris A. Astudy of the natural history of low back pain. Part l: development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 1983; 8: 141-144.22. Scnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, et al. Efficacy of tramadol in treatment of low back pain. J Rheumatol 2000; 27:772-778.


La investigación no solo contribuye al conocimiento académicosino también al desarrollo de técnicas para mejorar la práctica diaria, por lo tanto resulta de suma importancia realizar una valo-ración crítica de la literatura científica. Muchas veces se piensaque si un estudio se acepta para su publicación es bueno y pordesgracia no siempre es así, pues la mayor parte de las investi-gaciones presentan diversas limitaciones y fallas.

¿Qué es la investigación cualitativa?

Preguntas como ¿cuántos padres consultan al médico generalcuándo su niño tiene fiebre? ó ¿qué proporción de fumadores hanintentado dejar de fumar? claramente se contestan a través de lametodología cuantitativa. Pero preguntas como ¿por qué se preocupan tanto los padres cuando sus niños tienen temperatu-ra? ó ¿qué motiva a las personas que dejan de fumar? se resuel-ven con métodos c u a l i t a t i v o s, porque para responder estas inquietudes se necesita escuchar a las personas y trabajar con eldiscurso. La investigación cualitativa empieza con una intenciónde explorar un área particular, colecciona "datos" (observacionesy/o entrevistas). En ocasiones se la usa como vehículo para generar hipótesis o identificar problemas y posteriormente aplicaruna técnica positivista (método o investigación cuantitativa). Noobstante, las técnicas cualitativas son útiles en sí mismas y se lasutiliza con el propósito de encontrar o interpretar las respuestasde las personas o comunidades, intentando identificar el signifi-cado sociocultural que un evento dado puede tener en una comunidad. Los investigadores que usan métodos cualitativos buscan una verdad más profunda, apuntan a "las cosas en su escena natural" "intentando darle un sentido....." e "interpretandolos fenómenos en términos del significado que las personas tienende ellos" desde una perspectiva holística 1, 2, 3.

Aún en la actualidad hay mucha discordancia y debate sobre elcriterio apropiado para la apreciación crítica de la investigacióncualitativa. La evaluación de estudios cualitativos requiere considerar los méritos y las limitaciones como cualquier otro tipode investigación. Todo informe consta de diversas dimensionesque deben tomarse en consideración al realizar una evaluacióncrítica. Pese a la clara diferencia con la investigación cuantitativaen general y en cuanto al contenido, los distintos tipos de informesson similares. Las diferencias principales radican en la cantidadde detalles que incluyen unos y otros y el énfasis que se concedea cada una de sus partes 4, 5.

Para juzgar la utilidad y el valor de un estudio es fundamental evaluar si la pregunta que generó el estudio está claramente formulada. Si el objetivo de la investigación es explorar, interpre-tar u obtener un entendimiento más profundo de un problema clínico en particular (por ej.: creencias sobre la epilepsia y las razones percibidas por los pacientes para no tomar la medicación),los métodos cualitativos son los más apropiados para usar. Unavez analizada la pregunta que dio origen al estudio pasamos a versi los participantes seleccionados son los más adecuados pararesponder a dicha pregunta 6. En investigación cualitativa no hayun tamaño muestral definido porque se trabaja con el discurso dela gente o bien con observaciones que pueden ser uno/a ó varios/as. Se considera que tanto las entrevistas u observacionesson suficientes cuando el discurso o los hechos observados serepiten en el tiempo, es decir, cuando ya no se obtiene nada nuevo del análisis del discurso (punto de saturación) 7.

Hay 6 preguntas básicas que como lector de trabajos científicosse deben tener presentes:8

1) ¿Incluye el informe suficientes detalles para permitir una revisión crítica del objetivo, marco conceptual, diseño, métodos,manejos de implicancias éticas e interpretación del estudio?.

2) ¿El título del informe refleja adecuadamente la población en es-tudio?.

3) ¿El informe está bien ordenado o la presentación es confusa?.

4) ¿Hay un ordenamiento lógico en la presentación de ideas?.

5) ¿Las transiciones son graduales, se manifiesta continuidad depensamiento y expresión?.

6) ¿La información es suficientemente concisa o se incluyó grannúmero de detalles improcedentes?.

Acontinuación cada una de las preguntas se desglosan respetandocada uno de los aspectos que componen un estudio:

E VALUACIÓN DEL DISEÑO

a) Dada la naturaleza del problema de investigación ¿eldiseño fue el más adecuado?.

b) ¿Se describió con detalle la intervención?.

c) ¿El N° de datos recabado u observaciones registradasfue el apropiado?.

d) ¿Se identificó y describió la población blanco o accesi-ble?. ¿Se especificaron los criterios de elegibilidad?.

e) ¿Qué procedimientos se aplicaron para controlar losfactores externos (situacionales)?. ¿Fueron pertinentes ya d e c u a d o s ? .

f) ¿En que medida afectó el diseño la validez interna delestudio?.

g) ¿Cuáles son las principales limitaciones del diseño quese empleó?. ¿Las reconoció el investigador?.

E VALUACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

a) ¿Quién recabó los datos?. ¿Fueron adecuados losrecolectores o hubo algún factor (como su papel profe-sional, su posible relación con los sujetos, etc.) que influyera negativamente en la recolección de datos de alta calidad y sin sesgo?.

¿Cómo leer un estudio que va más allá de los números?: I N V E S T I GACIÓN CUA L I TAT I VA


b) ¿Cuál fue el adiestramiento que recibieron los recolec-tores?. ¿Se tomó alguna medida para incrementar su capacidad de estimular o generar datos de buena calidad?.

c) ¿Dónde y en que circunstancia se recolectaron losdatos?. ¿La presencia de otros ocasionó distorsiones?.

d) ¿Qué riesgos corrieron los sujetos al proporcionar datospara la investigación?.

e) ¿El proceso de recolección de información ocasionó algún problema a los sujetos (tiempo, tensión emocional,etc.). ¿Cómo afectó esto la calidad de los datos?.

E VALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS DAT O S

a) ¿Se consigan en el informe los procedimientos para incrementar o evaluar la integridad de los datos?.

b) ¿Qué técnicas se utilizaron para incrementar y evaluar lacalidad de los datos?. ¿Procedimientos de triangulación, verificación por parte de informantes, supervisión externa?.

c) En base a los procedimientos utilizados ¿qué confiabilidad tienen los resultados?.

E VALUACIÓN DEL ANÁLISIS DE LOS DAT O S

No hay ninguna regla dura y rápida sobre exactamente que detalles deben ser incluidos en esta sección del estudio. Uno simplemente debe preguntarse ¿incluye el estudio suficienteinformación acerca de los métodos usados? y ¿es este el méto-

do más adecuado para responder la pregunta de investigación?.

La sección de análisis de datos es donde el sentido puede distinguirse claramente de la cosa sin sentido. Luego de obtenerun buen número de transcripciones de entrevistas o notas de cam-po, el investigador cualitativo genuino apenas habrá empezado.

El investigador debe encontrar una manera sistemática de analizarsu o sus datos y en particular debe buscar los ejemplos de casosque parecen contradecir o desafiar las teorías derivadas de la mayoría. Una manera de hacer esto es a través de una lista de categorías, esto es "cortar y pegar" cada segmento de datos transcritos en uno o más de las categorías predeterminadas por elinvestigador 9. Este proceso de codificación puede realizarse amano o bien a través de un software (por ej.: NUDIST; THE ETHNO-GRAPH; LIPSQUAL) diseñado especialmente para trabajar coneste tipo de datos. Estos programas permiten almacenar, separar,codificar y recuperar los datos cualitativos.

a) ¿Fue adecuada la utilización de análisis cualitativo o hubiera sido preferible utilizar un método cuantitativo?.

b) ¿Cuáles fueron las fuentes de datos (por ej. entrevistasno estructuradas, entrevistas semiestructuradas, gruposfocales, observaciones, etc.). ¿Fueron suficientes para pro-porcionar la información requerida y captar todas las varia-ciones posibles con respecto al fenómeno investigado?.

c) ¿Se utilizaron categorías de codificación para ordenarlos datos descritos?. ¿Se presentaron ejemplos de datoscorrespondientes a cada categoría?. ¿El informe describelas reglas que se emplearon para asignar los datos a lasdiferentes categorías?. ¿Fueron éstas lógicas y comple-tas o se superponen y son redundantes?.

d) ¿Se describió con claridad el proceso de razonamientocon el cual se llevó a cabo el análisis temático?. ¿Cuálesson los temas que surgieron?. ¿Captan los temas el significado de los relatos, es decir, se interpretaron y conceptualizaron los temas de manera adecuada?.

e) ¿Qué método utilizó el investigador para validar los resultados?. ¿Utilizó procedimientos cuasiestadísticos?.¿Dos o más investigadores codificaron y analizaron losdatos en forma independiente?.

f ) ¿Se continúo la recolección de los datos hasta que sellegó a un punto de saturación?.

g) ¿Se presentan los datos de manera que el lector pueda verificar las conclusiones teóricas del estudios?.¿Se utilizó un marco conceptual para explicar los proce-sos más importantes?.

h) ¿Se describió de manera adecuada el contexto del fenómeno que se investigó?.

i ) ¿Las relaciones entre los conceptos se describen conclaridad?. ¿Tales relaciones son lógicas y reflejan con precisión los datos?.

j ) ¿La inclusión de datos cuantitativos mejora la calidad dela investigación?.

E VALUACIÓN DE LOS RESULTADOS, IMPLICANCIAS Y RE-C O M E N D A C I O N E S

¿Son los resultados creíbles y son ellos clínicamente impor-t a n t e s ?. En este tipo de investigación no es posible evaluar los resultados cualitativos a través de la precisión y exactitud de losmétodos cuantitativos tradicionales a los que el lector puede estarmás habituado, como medidas de efecto, intervalos de confianzay número necesario de pacientes a tratar (NNT). Un aspecto importante de la sección de los resultados es verificar si los autores citan datos reales. Para responder a la pregunta ¿la interpretación es congruente con los hallazgos?, sería infinitamente más creíble si se reprodujeran literalmente una o másentrevistas a modo de ilustración y confiabilidad 1 0.

a) ¿La interpretación concede la debida consideración alas limitaciones de los métodos de investigación?.


b) ¿Hay evidencia de sesgos?.

c) ¿Resultan congruentes las implicancias discutidas conlas limitaciones del estudio?.

d) ¿Se hicieron generalizaciones injustificadas con respecto a la muestra utilizada?.

e) ¿Se hicieron recomendaciones acerca de la forma enque se puede mejorar el método de estudio en futuras i n v e s t i g a c i o n e s ? .

f ) ¿Se hicieron recomendaciones sobre actividades prác-ticas específicas en base a los resultados del estudio?.

Recordar que "el tipo de estudio es el esquema general o marcoestratégico que le da unidad, coherencia, secuencia y sentido prác -tico a todas las actividades que se emprenden para buscar respuesta al problema y objetivos planteados". Cuando tenemosque evaluar la utilidad y la validez de un estudio cualitativo, es fundamental evaluar en forma sistemática y lograr responder adecuadamente los distintos aspectos del informe que aquí se detallaron 11. En el área de la salud, los estudios cualitativos brindan una granriqueza de información sobre aspectos tradicionalmente ignora-dos por la investigación cuantitativa y que son absolutamente necesarios para mejorar nuestra calidad de atención. Implican eldesarrollo de una estrategia que permite ahondar en el conocimien-to de las actitudes, creencias y preferencias que las personaspueden tener sobre una situación particular, sea esta una enfer-medad, una etapa de la vida o simplemente la percepción quetienen nuestros pacientes de su propia realidad.

Dra. Nanci Giraudo [ Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires ]

Bibliografía1.Black N. Why we need qualitative research. J Epidemiol Community Health 1994;48:425-6. [Medline].2.Britten N. Fisher B. Qualitative research an general practice. British Journal of General Practice 1993; 43: 270-271.3.Mays N, Pope C, eds. Qualitative research in health care. London: BMJ Publishing Group, 1996.4.Krefting L. Rigor in qualitative research: the assessment of trustworthiness. Am J Occup Ther 1991; 45: 214-221.5.Britten N, Jones R, Murphy E, Stacy R. Qualitative research methods in general practice and primary care. Fam Pract 1995;12:104-14.6.Crabtree B.F., Miller W.L.1992. Research Methods for Primary Care. Vol 3. "Doing Qualitative Research".7.Patton MQ. 1990. "Designing Qualitative Studies", Purposeful Sampling. Cap. 5, pp. 169-186, en Qualitative Evaluation and Research Methods.8. Abell P. Methodological achievements in sociology over the past few decades with specific reference to the interplay of qualitative and quantitative methods. In: Bryant C, Becker H, eds.

What has sociology achieved? London: Macmillan, 1990.9.Patton MQ. 1990. "Analysis, Interpretation and Reporting". Cap. 3, pp. 369-506, en Qualitative Evaluation and Research Methods.10. Taylor SJ. YBogdan R. 1996. "Introducción. Ir hacia la gente". Cap. 1 en Introducción a los métodos cualitativos de investigación. Paidós, Barcelona, pp. 15-27.11. Denkin NK, Lincoln YS, eds. Handbook of qualitative research. London: Sage, 1994.


1) Los cambios de peso moderados provocan la modificacióndel número de apneas del sueñoSeñale la respuesta c o r r e c t a .a) La apnea de sueño es igualmente frecuente en todas las edades.b) La disminución en el índice de masa corporal se relaciona con unaumento del desarrollo de TVS (trastornos ventilatorios del sueño).c) El descenso de peso moderado disminuye el numero de apneas enla polisomnografía. d) El descenso de peso no debe integrar el tratamiento de los trastornosventilatorios del sueño.

2) La hipertrofia ventricular izquierdaSeñale la respuesta c o r r e c t a .a) Predice eventos adversos cardiovasculares sólo en hipertensos.b) Predice eventos adversos cardiovasculares sólo en coronarios.c) Predice eventos adversos cardiovasculares independientemente deotros factores de riesgo.d) No predice eventos adversos cardiovasculares.

3) Tratamiento con sibutramina y reducción de peso a largo plazo. Señale la respuesta c o r r e c t a .a) El tratamiento continuo con sibutramina no fue efectivo para la reducción de peso.b) En el estudio más del 60% de los pacientes con tratamiento activoperdió el 5% o más de peso, comparado con el 35% de los que recibieron placebo.c) En pacientes con obesidad moderada la monoterapia farmacológi-ca debería ser una estrategia de tratamiento.d) El estudio demostró que los pacientes que reciben sibutramina tienenuna significativa pérdida de peso inicial que desaparece a los 6 meses.

4) Acupuntura y cervicalgia crónicaSeñale la respuesta c o r r e c t a .a) Existe clara evidencia de que las mejorías atribuibles a los tratamien-tos con acupuntura no son más que efecto placebo. b) Los tratamientos con sesiones de acupuntura son una alternativarazonable para los pacientes con cervicalgia crónica en el corto plazo. c) El beneficio de la acupuntura a largo plazo es superior a la masoterapia. d) En este ensayo clínico la acupuntura no mostró ser mejor que losmasajes.

5) Los cambios del estilo de vida y el tratamiento con metforminaen la diabetes tipo 2Señale la respuesta correcta.a) Los pacientes con intolerancia a la glucosa deberían recibir metformina. b) En los pacientes de riesgo, los cambios del estilo de vida y la práctica de ejercicio retrasan la aparición de diabetes II.c) Todavía no hay evidencia de que los cambios del estilo de vida o eltratamiento con metformina retarde la aparición de diabetes tipo II enpacientes con intolerancia a la glucosa.d) Hay evidencia de que la diabetes tipo II pude prevenirse con la práctica regular de ejercicio, por lo que se espera que podrá ser erradicada en el año 2050.

6) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a laregla de predicción clínica de TAC patológica?Señale la respuesta correcta.a) Es muy útil ya que tiene una alta especificidad.b) Es muy segura ya que tiene una alta sensibilidad. c) Tiene más valor confirmatorio que de descarte.d) Tiene un bajo acuerdo interobservador.

7) Antidepresivos inhibidores de la recaptacion de serotonina ysangrado gastrointestinal alto en pacientes ancianosSeñale la respuesta correctaa) El sangrado gastrointestinal alto se no se relacionó con los antide-presivos IRSb) Los antidepresivos con alta inhibición de la recaptación de serotonina incrementaron el riesgo de sangrado gastrointestinal altoen los ancianos y en aquellos con antecedentes de sangrado gastrointestinal. c) Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores de la recaptación de serotonina incrementan el sangrado gastrointestinal.d) Los antidepresivos IRS aumentaron el riesgo de sangrado en lospacientes consumidores regulares de A I N E .

8) Paroxetina, placebo y psicoterapia, en la distimia y la depre-sión menor en adultos mayoresSeñale la respuesta correctaa) El porcentaje de abandono de pacientes en este estudio no es undetalle relevante en el análisis del trabajo.b) No existe fuerte evidencia que evalúe el modelo de psicoterapia deorientación cognitiva en la depresión menor en adultos mayores.c) La escala de Hamilton no es de uso habitual para evaluar depresionen atención primaria.d) El uso de paroxetina mas psicoterapia breve parece ser mejor queel uso de paroxetina sola en pacientes con distimia.

9) Glucosamina y artrosis de rodilla Señale la respuesta i n c o r r e c t aa) Algunos estudios sugieren que el uso del sulfato de glucosaminamodifica la estrechez articular y produce mejoría clínica.b) La relación entre los cambios en la estrechez articular y la clínicano parecen ser todavía, un claro parámetro de evaluación. c) Considerando el tiempo de desarrollo y complicaciones de la artro-sis; este estudio evaluó el impacto de la intervención (tto con SG vsplacebo) a largo plazo.d) Podrían ser necesarios otros trabajos que evalúen esta intervenciónen relación a la invalidez que genera esta enfermedad.

10) Ingesta de cafeína y riesgo de aborto espontáneo en el primertrimestre Señale la respuesta correctaa) La ingesta de cafeína no mostró relación con el riesgo de abortoespontáneo temprano una vez controlados otros factores de riesgo.b) El consumo de cafeína se asoció al riesgo de aborto sólo en pacientes no fumadoras.c) El consumo de cafeína se asoció al riesgo de aborto sólo en pacientes mayores de 30 años.d) La ingesta de cafeína se asoció a aborto espontáneo en las pacientes con antecedentes de abortos previos.

Au t o eva l u a c i ó nvolumen 5 - 2002 - nro. 2

R e s p u e s t a s


Glosariovolumen 5 - 2002 - nro. 2

Análisis multivariado o multivariable: Es un tipo de análisis estadístico que trata de evaluar la asociación independiente de una variable con un evento, teniendo también en cuenta la participación simultánea de otras variables. Por ejemplo si un análisis univari-able analiza la relación entre el tabaquismo y la enfermedad coronaria, un análisis multivariable analizará la relación del tabaquismo yla enfermedad coronaria en presencia de otras variables como hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, etc.

A n c l a j e : Se refiere a la probabilidad pre-test. Es la probabilidad de enfermedad que tiene el paciente antes de la realización del test.Este anclaje o probabilidad pre-test se puede homologar a la prevalencia de la enfermedad en esa población.

Coeficientes de Probabilidad (likelihood ratio): Expresan la chance de que determinado resultado del test provenga de un pacienteenfermo comparado con un sano. A diferencia de los valores predictivos, estos coeficientes no se ven alterados al variar la prevalen-cia de la enfermedad en el grupo estudiado.

Coeficiente de Probabilidad Negativo (negative likelihood ratio): (1-Sensibilidad)/ Especificidad. Es la chance de que un resultadonegativo provenga de un enfermo frente a que provenga de un sano. Cuanto menor sea este valor, menor será la probabilidad posterior de enfermedad.

Coeficiente de Probabilidad Positivo (positive likelihood ratio): Sensibilidad / (1-Especificidad). Es la chance de que un resultadopositivo provenga de un enfermo frente a que provenga de un sano. Por ejemplo, un coeficiente de probabilidad positivo de 4 significaque es cuatro veces más probable que un test positivo provenga de un enfermo que de un sano. Cuanto más alto sea este valor, mayor será la probabilidad posterior de enfermedad.

Ensayo clínico aleatorizado El ensayo clinico es un estudio de investigación que consiste en la administración de una intervención(farmacologica) para evaluar su eficacia y seguridad. Tiene una amplia variedad de usos, desde el desarrollo en humanos sin un control riguroso o el desarrollo como estudio de tratamientos rigurosamete controlados y aleatorizados (randomizados). Los ensayosclinicos se categorizan en diferentes fases:Fase I: perfil farmacologico y de seguridad .por ejemplo introducir una nueva vacuna o droga en humanos.Generalmente realizado envoluntarios. Fase II: estudios pilotos de eficacia.Generalmente, pero no siempre, son randomizados asignado un grupo control y otro con droga.Fase III: Esta fase intenta completar la seguridad y eficacia. En general son estudios con mucha población Fase IV : esta fase es conducida por la autoridad que registra la droga y puede ser desarrollada para explorar efectos farmacologicose s p e c i f i c o s .

Estudio cohortes: Los estudios de cohortes (de seguimiento o, en ingles, follow up) estudian la ocurrencia de un evento a lo largo deltiempo (incidencia) en función de la exposición a algún factor. Un clásico ejemplo es la exposición al tabaco y la incidencia de cáncerde pulmón. Si el estudio comienza evaluando los factores de exposición, antes de la ocurrencia del evento, se llama estudio de cohortes prospectivo (miramos hacia delante). Si, en cambio, cuando el investigador comienza el estudio, se conocen tanto el factor deexposición como la ocurrencia del evento, se denomina estudio de cohortes retrospectivo (miramos hacia atrás).

Especificidad: Proporción de pacientes sin enfermedad que tienen el test negativo.

Indice Kappa: Es una prueba estadística que mide el grado de acuerdo entre dos observaciones más allá del azar. Cuanto mayor seaeste índice (máximo de 1) mayor será el grado de acuerdo para un signo (u observación) determinado y por ende podrá utilizarse conmás confianza en la práctica cotidiana. Se utiliza frecuentemente como indicador objetivo de acuerdo entre 2 observadores que evalúanun mismo signo, un test diagnóstico o un diagnóstico determinado.

Intención de tratar: Es la manera más correcta de analizar un estudio randomizado. Cada paciente es analizado según el grupo al quefue asignado originalmente, independientemente de si abandonó el tratamiento o recibió algún otro. Si no se utiliza este tipo de análisis, se estará atentando contra la randomización y, por ende, contra la esencia misma del estudio experimental.

Sensibilidad: Proporción de pacientes enfermos que tienen el test positivo.

Validez externa (generalizabilidad): Un estudio es válido externamente cuando sus resultados pueden ser extrapolables a otras poblaciones. Por ejemplo, un estudio sobre dolores musculares realizado en un centro de derivación reumatológico o de rastreo declamidias en una clínica de ETS no es generalizable a una población de mujeres en atención primaria.

Valor Predictivo Negativo: Proporción de pacientes con test negativo que no tienen enfermedad. Depende fundamentalmente de lasensibilidad del test y de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada.

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