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Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2021
Evidencia de cobertura
Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos recetados
de Medicare como miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
Este folleto le ofrece los detalles de su cobertura de salud y medicamentos recetados de Medicare
del 1 de enero al 31 de diciembre de 2021 Explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de
salud y los medicamentos recetados que necesita Este es un documento legal importante
Guaacuterdelo en un lugar seguro
MetroPlus Health Plan Inc ofrece este plan el MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
(Cuando esta Evidencia de cobertura dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo se refiere a MetroPlus
Health Plan Inc Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP))
Este documento estaacute disponible en ingleacutes en forma gratuita
Poacutengase en contacto con Servicios al Miembro al 1-866-986-0356 para obtener informacioacuten
adicional (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) El horario de atencioacuten es 24 horas al diacutea
7 diacuteas a la semana
ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge are available to
you Call 1-866-986-0356 (TTY 711)
Tambieacuten podemos brindarle la informacioacuten en braille letra grande o en otros formatos
alternativos a pedido
Los beneficios la prima el deducible o los copagoscoaseguros pueden cambiar el 1 de enero
de 2022
El formulario la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier
momento Recibiraacute un aviso cuando sea necesario
H0423_MEM21_2360s_C Non-Marketing 09242020
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 1
Iacutendice
Evidencia de cobertura para 2021
Iacutendice
Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacutegina es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda para
encontrar la informacioacuten que necesita consulte la primera paacutegina del capiacutetulo Al principio de
cada capiacutetulo encontraraacute una lista detallada de los temas
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro 4
Explica queacute significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este
folleto Informa sobre el material que le enviaremos la prima de su plan la
tarjeta de membresiacutea de su plan y coacutemo mantener actualizado su registro de
membresiacutea
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 21
Le informa coacutemo contactarse con nuestro plan (MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP)) y con otras organizaciones inclusive Medicare el Programa
Estatal de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (State Health Insurance
Assistance Program SHIP) la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
el Seguro Social Medicaid (el programa de seguro meacutedico del estado para
personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar
sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilacioacuten para Ferroviarios
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 43
Explica temas importantes que necesita saber sobre coacutemo recibir su atencioacuten
meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de los
proveedores en la red del plan y coacutemo recibir atencioacuten cuando tiene una
emergencia
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted) 61
Ofrece los detalles de queacute tipo de atencioacuten meacutedica estaacute cubierta y no estaacute
cubierta para usted como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute
como parte del costo de su atencioacuten meacutedica cubierta
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 120
Explica las reglas que debe seguir cuando recibe medicamentos de la
Parte D Informa coacutemo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan para buscar queacute medicamentos estaacuten cubiertos
Informa queacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos Explica diversos
tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados
medicamentos Explica coacutemo surtirse de sus medicamentos recetados
Brinda informacioacuten acerca de los programas sobre seguridad y manejo de
medicamentos del plan
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 2
Iacutendice
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D 145
Contiene informacioacuten sobre las cuatro etapas de cobertura de medicamentos
(Etapa de Deducible Etapa de Cobertura Inicial Etapa de Brecha en la
Cobertura Etapa de Cobertura Catastroacutefica) y coacutemo estas etapas afectan lo
que usted paga por sus medicamentos
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 165
Contiene informacioacuten sobre cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando
desea solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o
medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 173
Explica los derechos y las responsabilidades que tiene usted como miembro
de nuestro plan Informa queacute puede hacer si usted cree que sus derechos no
estaacuten siendo respetados
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos) 186
Le informa paso a paso queacute hacer si tiene problemas o inquietudes como
miembro de nuestro plan
bull Explica coacutemo solicitar decisiones de cobertura y apelar si tiene problemas
para recibir la atencioacuten meacutedica o los medicamentos recetados que cree
que estaacuten cubiertos por nuestro plan Esto incluye coacutemo solicitarnos que
apliquemos excepciones de las reglas o restricciones extra en su cobertura
de medicamentos recetados y que sigamos cubriendo la atencioacuten
hospitalaria y determinados servicios meacutedicos si considera que su
cobertura finaliza demasiado pronto
bull Explica coacutemo presentar reclamos acerca de la calidad de la atencioacuten los
tiempos de espera el servicio al cliente y otras inquietudes
Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan 253
Explica cuaacutendo y coacutemo usted puede finalizar su membresiacutea en el plan
Detalla las situaciones en las que nuestro plan debe finalizar su membresiacutea
Capiacutetulo 11 Avisos legales 265
Incluye avisos sobre la ley aplicable y la no discriminacioacuten
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 280
Explica los teacuterminos clave que se emplean en este folleto
CAPIacuteTULO 1
Iniciaacutendose como miembro
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 4
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 5
Seccioacuten 11 Usted se ha inscrito en MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) que es
un Medicare Advantage Plan especializado (Special Needs Plan) 5
Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el folleto Evidencia de cobertura 6
Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura 6
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute lo hace elegible para ser miembro del plan 7
Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidad 7
Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare 7
Seccioacuten 23 iquestQueacute es Medicaid 8
Seccioacuten 24 Aquiacute estaacute el aacuterea de servicios del plan para MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) 8
Seccioacuten 25 Ciudadano de los EE UU o condicioacuten migratoria liacutecita 9
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales recibiraacute de nosotros 9
Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan Uacutesela para recibir toda la atencioacuten
cubierta y los medicamentos recetados 9
Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias Su guiacutea de todos los
proveedores en la red del plan 10
Seccioacuten 33 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan 11
Seccioacuten 34 La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la Parte Drdquo)
informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos
recetados de la Parte D 12
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para MetroPlus Advantage Plan (HMO- DSNP) 12
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento cuesta su prima del plan 12
Seccioacuten 42 Existen diversas formas en que puede pagar su prima del plan 14
Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo 16
SECCIOacuteN 5 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan 16
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted 16
SECCIOacuteN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su informacioacuten personal de salud 18
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegida 18
SECCIOacuteN 7 Coacutemo funciona otro seguro con nuestro plan 18
Seccioacuten 71 iquestCuaacutel plan paga primero cuando usted tiene otro seguro 18
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 5
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Usted se ha inscrito en MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) que es un Medicare Advantage Plan especializado (Special Needs Plan)
Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid
bull Medicare es el programa federal de seguro meacutedico para personas de 65 antildeos o maacutes
personas menores de 65 antildeos con determinadas discapacidades y personas que padecen
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal)
bull Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los
costos de servicios meacutedicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados La
cobertura de Medicaid variacutea seguacuten el estado y el tipo de Medicaid que usted tenga
Algunas personas con Medicaid reciben ayuda con el pago de sus primas de Medicare y
otros costos Otras tambieacuten reciben cobertura de servicios adicionales y medicamentos
que no estaacuten cubiertos por Medicare
Usted ha elegido recibir su atencioacuten meacutedica y su cobertura de medicamentos recetados de
Medicare a traveacutes de nuestro plan MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare MetroPlus Advantage Plan (HMO-
DSNP) es un Medicare Advantage Plan especializado (un ldquoSpecial Needs Planrdquo de Medicare) lo
cual significa que sus beneficios estaacuten disentildeados para personas con necesidades especiales de
atencioacuten meacutedica MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) estaacute disentildeado especiacuteficamente para
personas que tienen Medicare y tambieacuten tienen derecho a asistencia de Medicaid
Dado que recibe asistencia de Medicaid con sus costos compartidos de la Parte A y B de
Medicare (deducibles copagos y coaseguro) quizaacutes no deba pagar nada por sus servicios de
atencioacuten meacutedica de Medicare Medicaid tambieacuten puede ofrecerle otros beneficios al cubrir
servicios de atencioacuten meacutedica que en general no son cubiertos por Medicare Ademaacutes usted
puede recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos
recetados de Medicare MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) le ayudaraacute a gestionar todos
estos beneficios para que reciba los servicios de atencioacuten meacutedica y la ayuda de pago a los que
tiene derecho
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) es administrado por una organizacioacuten sin fines de
lucro Al igual que todos los planes Medicare Advantage el Special Needs Plan de Medicare estaacute
aprobado por Medicare Nos complace ofrecerle la cobertura de atencioacuten meacutedica de Medicare
inclusive su cobertura de medicamentos recetados
La cobertura de este plan califica como Cobertura de Salud Calificada (Qualifying Health
Coverage QHC) y cumple el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de
Atencioacuten Meacutedica Asequible y Proteccioacuten del Paciente (Patient Protection and Affordable Care
Act ACA) Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 6
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
IRS) en wwwirsgovAffordable-Care-ActIndividuals-and-Families para obtener maacutes
informacioacuten
Seccioacuten 12 iquestDe queacute se trata el folleto Evidencia de cobertura
Este folleto Evidencia de cobertura le informa coacutemo hacer para que nuestro plan le cubra su
atencioacuten meacutedica y sus medicamentos recetados de Medicare cubiertos por nuestro plan Este
folleto explica sus derechos y responsabilidades queacute estaacute cubierto y queacute debe pagar usted
como miembro del plan
Los teacuterminos ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten meacutedica los servicios
y los medicamentos recetados disponibles para usted como miembro de MetroPlus Advantage
Plan (HMO-DSNP)
Es importante que conozca cuaacuteles son las condiciones del plan y queacute servicios estaacuten disponibles
para usted Lo incentivamos a que se tome un tiempo para revisar este folleto de Evidencia de
cobertura
Si tiene dudas o inquietudes o simplemente tiene una pregunta llame a Servicios al Miembro de
nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo MetroPlus
Advantage Plan (HMO-DSNP) cubre su atencioacuten Otras partes de este contrato incluyen su
formulario de inscripcioacuten la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y todos los avisos
que recibe de nosotros sobre los cambios en su cobertura o en las condiciones que afectan su
cobertura A veces estos avisos se denominan ldquoanexosrdquo o ldquomodificacionesrdquo
El contrato estaraacute vigente durante los meses en que esteacute inscrito en MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de diciembre de 2021
Cada antildeo calendario Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos Esto
significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de MetroPlus Advantage Plan (HMO-
DSNP) despueacutes del 31 de diciembre de 2021 Tambieacuten podemos optar por dejar de ofrecer el
plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicios diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2021
Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo
Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar el plan MetroPlus
Advantage Plan (HMO-DSNP) cada antildeo Puede seguir recibiendo la cobertura de Medicare
como miembro de nuestro plan si elegimos continuar ofrecieacutendolo y Medicare renueva su
aprobacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 7
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute lo hace elegible para ser miembro del plan
Seccioacuten 21 Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando
bull cuente con tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la seccioacuten 22 le informa sobre
la Parte A y la Parte B de Medicare)
bull -- y -- viva en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la seccioacuten 24 a continuacioacuten describe
cuaacutel es nuestra aacuterea de servicio)
bull -- y -- sea ciudadano de los Estados Unidos o tenga una condicioacuten migratoria liacutecita en los
Estados Unidos
bull -- y -- reuacutena los requisitos de elegibilidad especiales que se describen a continuacioacuten
Requisitos de elegibilidad especiales para nuestro plan
Nuestro plan estaacute disentildeado para cubrir las necesidades de personas que reciben determinados
beneficios de Medicaid (Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que
ayuda con los costos de servicios meacutedicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados)
Para ser elegible para nuestro plan usted debe ser elegible tanto para Medicare como para
Medicaid o debe ser elegible para recibir asistencia con los costos compartidos de Medicare en
virtud de Medicaid
Tenga en cuenta lo siguiente Si pierde su elegibilidad pero puede esperarse razonablemente que
volveraacute a tenerla dentro de un plazo de 3 meses auacuten seraacute elegible para ser miembro de nuestro
plan (el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 le informa sobre la cobertura y el costo compartido durante el
periacuteodo de presunta continuacioacuten de elegibilidad)
Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare
Cuando se inscribioacute por primera vez en Medicare recibioacute informacioacuten sobre queacute servicios estaacuten
cubiertos en virtud de la Parte A y la Parte B de Medicare Recuerde
bull La Parte A de Medicare en general ayuda a cubrir servicios provistos por hospitales
(servicios para pacientes hospitalizados servicios de centros de enfermeriacutea especializada
o de agencias de salud en el hogar)
bull La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (tales como
servicios de meacutedicos terapia de infusioacuten en el hogar y otros servicios ambulatorios) y
para determinados artiacuteculos (tales como equipo meacutedico duradero [durable medical
equipment DME] y suministros)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 8
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
Seccioacuten 23 iquestQueacute es Medicaid
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos de
servicios meacutedicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados Cada estado decide queacute
cuenta como ingreso y recursos quieacuten califica queacute servicios estaacuten cubiertos y el costo de los
servicios Los estados tambieacuten pueden decidir coacutemo administran su programa siempre y cuando
se rijan por los reglamentos federales
Ademaacutes Medicaid ofrece programas que ayudan a personas con Medicare a pagar sus costos de
Medicare tales como sus primas Estos ldquoProgramas de ahorros de Medicarerdquo ayudan a personas
con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada antildeo
bull Beneficiario de Medicare calificado (Qualified Medicare Beneficiary QMB) ayuda a
pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos
(como deducibles coaseguros y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten son
elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [QMB+])
bull Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificados (Specified Low Income
Medicare Beneficiary SLMB) ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas
personas con SLMB tambieacuten son elegibles para los beneficios completos de Medicaid
(SLMB+))
bull Persona que califica (por sus siglas en ingleacutes QI) Ayuda a pagar las primas de la
Parte B
bull Personas discapacitadas calificadas y trabajadoras (Qualified Disabled and
Working Individual QDWI) Ayuda a pagar las primas de la Parte A
Seccioacuten 24 Aquiacute estaacute el aacuterea de servicios del plan para MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
Si bien Medicare es un programa federal MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) estaacute
disponible para personas que viven en nuestra aacuterea de servicios del plan Para seguir siendo
miembro de nuestro plan debe continuar viviendo en el aacuterea de servicios de nuestro plan El aacuterea
de servicios se describe a continuacioacuten
Nuestra aacuterea de servicios incluye los siguientes condados de Nueva York El Bronx Kings
(Brooklyn) Queens Richmond (Staten Island) y Nueva York (Manhattan)
Si tiene planeado mudarse del aacuterea de servicios comuniacutequese con Servicios al Miembro (los
nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) Cuando se mude contaraacute
con un Periacuteodo Especial de Inscripcioacuten que le permitiraacute cambiarse a Original Medicare o
inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esteacute disponible en su nueva
ubicacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 9
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
Tambieacuten es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal
Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto del Seguro Social en la
Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2
Seccioacuten 25 Ciudadano de los EE UU o condicioacuten migratoria liacutecita
Los miembros de un plan de Medicare deben ser ciudadanos de los EE UU o tener una
condicioacuten migratoria liacutecita en los EE UU Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y
Medicaid) notificaraacute a MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) si usted no es elegible para
seguir siendo miembro seguacuten este criterio MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) debe
desafiliarlo si no cumple este requisito
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales recibiraacute de nosotros
Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan Uacutesela para recibir toda la atencioacuten cubierta y los medicamentos recetados
Mientras sea miembro de nuestro plan debe usar su tarjeta de membresiacutea cada vez que reciba los
servicios cubiertos por este plan y para los medicamentos recetados que obtiene en las farmacias
de la red Tambieacuten debe mostrarle al proveedor su tarjeta de Medicaid Aquiacute le mostramos una
tarjeta de membresiacutea de muestra para que tenga una idea de coacutemo luciraacute la suya
NO use su tarjeta roja blanca y azul de Medicare para los servicios meacutedicos cubiertos mientras
sea miembro de este plan Si utiliza su tarjeta de Medicare en vez de su tarjeta de membresiacutea de
MetroPlus Advantage Plan (HMO) es posible que usted deba pagar todo el costo de los servicios
meacutedicos Conserve su tarjeta de Medicare en un lugar seguro Es posible que se le pida que la
muestre si necesita servicios hospitalarios servicios de cuidados paliativos o si participa en
estudios de investigacioacuten de rutina
Esto es muy importante por las siguientes razones Si recibe servicios cubiertos utilizando su
tarjeta roja blanca y azul de Medicare en vez de su tarjeta de membresiacutea de MetroPlus
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 10
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
Advantage Plan (HMO-DSNP) mientras es miembro del plan es posible que deba pagar usted
todo el costo
Si su tarjeta de membresiacutea del plan se dantildea la extraviacutea o se la roban llame a Servicios al
Miembro inmediatamente y le enviaremos una tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de
Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Dado que usted es elegible para Medicaid ademaacutes de ser miembro de MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) debe llevar su tarjeta de identificacioacuten de Medicaid a todas sus citas meacutedicas La
evaluacioacuten ayudaraacute a garantizar que su atencioacuten estaacute cubierta apropiadamente
Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias Su guiacutea de todos los proveedores en la red del plan
El Directorio de proveedores y farmacias enumera nuestros proveedores de la red y proveedores
de equipo meacutedico duradero Puede encontrar proveedores de Medicaid participantes en nuestro
directorio de Medicaid que se encuentra en nuestro sitio web en wwwmetroplusorg
iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo
Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales de la salud los grupos
meacutedicos los proveedores de equipo meacutedico duradero los hospitales y otros centros de atencioacuten
meacutedica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y todos los costos
compartidos del plan como un pago total Hemos convenido que estos proveedores brinden los
servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La lista actualizada de proveedores estaacute
disponible en nuestro sitio web en wwwmetroplusmedicareorg
iquestPor queacute necesita saber queacute proveedores son parte de nuestra red
Es importante saber queacute proveedores son parte de nuestra red porque con limitadas excepciones
mientras sea miembro de nuestro plan usted debe utilizar proveedores de la red para obtener la
atencioacuten y los servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones son emergencias servicios de
necesidad urgente cuando la red no estaacute disponible (en general cuando usted se encuentra fuera
del aacuterea) servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea y los casos en que MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) autoriza el uso de proveedores fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo
utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten especiacutefica
sobre la cobertura de emergencia fuera de la red y fuera del aacuterea
Es importante saber quieacutenes son los proveedores participantes de Medicaid Debe acudir a los
proveedores de Medicaid para obtener servicios de Medicaid
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias puede solicitarla en Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) Puede
solicitar a Servicios al Miembro maacutes informacioacuten acerca de nuestros proveedores de la red lo
que incluye sus calificaciones Tambieacuten puede ver el Directorio de proveedores y farmacias en
wwwmetroplusmedicareorg o descargarlo desde este sitio web Tanto Servicios al Miembro
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 11
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
como el sitio web le pueden proporcionar la informacioacuten maacutes actualizada acerca de los cambios
en nuestra red de proveedores
iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquo
Las farmacias de la red son todas las farmacias que acordaron surtir prescripciones cubiertas para
nuestros miembros
iquestPor queacute necesita conocer las farmacias de la red
Usted puede utilizar el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la
red que usted desea utilizar Hay cambios en nuestra red de farmacias para el antildeo proacuteximo El
Directorio de proveedores y farmacias actualizado se encuentra en nuestro sitio web en
wwwmetroplusmedicareorg Tambieacuten puede llamar a Servicios al Miembro para obtener
informacioacuten actualizada de los proveedores o para solicitar el enviacuteo por correo del Directorio de
proveedores y farmacias Revise el Directorio de proveedores y farmacias para 2021 para
consultar queacute farmacias hay en nuestra red
Si no tiene una copia del Directorio de proveedores y farmacias puede solicitarla en Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) Puede
comunicarse en cualquier momento con Servicios al Miembro para recibir informacioacuten
actualizada sobre los cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede obtener esta informacioacuten
en nuestro sitio web en wwwmetroplusmedicareorg
Seccioacuten 33 Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) La llamamos la ldquoLista de
Medicamentosrdquo para abreviar Informa queacute medicamentos recetados de la Parte D estaacuten cubiertos
en virtud del beneficio de la Parte D que forma parte de MetroPlus Advantage Plan (HMO-
DSNP) Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por la Parte D algunos medicamentos recetados
estaacuten cubiertos en su caso por los beneficios de Medicaid La Lista de Medicamentos le indica
coacutemo averiguar queacute medicamentos estaacuten cubiertos con Medicaid
Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare
Medicare aproboacute la Lista de Medicamentos de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
La Lista de Medicamentos tambieacuten le indica si existen reglas que restringen la cobertura de sus
medicamentos
Le proporcionaremos una copia de la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes
completa y actualizada sobre queacute medicamentos estaacuten cubiertos puede visitar el sitio web del
plan (wwwmetroplusmedicareorg) o llamar a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono
estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 12
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
Seccioacuten 34 La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D le enviaremos un
informe resumido para ayudarlo a entender y llevar un registro de los pagos de sus
medicamentos recetados de la Parte D Este informe resumido se denomina Explicacioacuten de
Beneficios de la Parte D (o ldquoEOB de la Parte Drdquo)
La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted u otras personas en
su nombre pagaron por sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que pagamos
por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes La EOB de la Parte D
proporciona maacutes informacioacuten sobre los medicamentos que toma como por ejemplo los aumentos
en sus precios y otros medicamentos con costos compartidos maacutes bajos que pueden estar
disponibles Es conveniente que consulte con el profesional que expide la receta sobre estas
opciones de menor costo El Capiacutetulo 6 (Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de
la Parte D) proporciona maacutes informacioacuten acerca de la Explicacioacuten de Beneficios y coacutemo puede
ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos
Tambieacuten puede recibir un resumen de la Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D si lo solicita
Para recibir una copia llame a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en
la contratapa de este folleto)
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual para MetroPlus Advantage Plan (HMO- DSNP)
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento cuesta su prima del plan
Como miembro de nuestro plan usted paga una prima mensual del plan Para 2021 la prima
mensual de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) es $4230 Ademaacutes debe continuar
pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que se la pague Medicaid u otro tercero)
En algunas situaciones su prima del plan puede ser menos
Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar por sus
medicamentos Entre estos programas se encuentran ldquoAyuda Adicionalrdquo y los Programas de
Asistencia Farmaceacuteutica del Estado Para obtener maacutes informacioacuten acerca de estos programas
consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 7
Si usted recibe ayuda de uno de estos programas la informacioacuten en esta Evidencia de
cobertura sobre las primas puede no aplicar en su caso Le enviamos un anexo independiente
llamado ldquoAnexo de la Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para
pagar sus medicamentos recetadosrdquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos
ingresosrdquo o ldquoAnexo LISrdquo) que le informa sobre su cobertura de medicamentos Si no recibioacute este
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 13
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
anexo llame a Servicios al Miembro y solicite el ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros telefoacutenicos de
Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
En algunas situaciones su prima del plan puede ser maacutes
En algunas situaciones su prima del plan puede ser maacutes que el monto enumerado anteriormente
en la Seccioacuten 41 Estas situaciones se describen a continuacioacuten
bull Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea en la Parte D porque
no se unieron a un plan de medicamentos de Medicare la primera vez que se volvioacute
elegible o porque existioacute un plazo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes en el que estuvieron sin
cobertura ldquoacreditablerdquo de medicamentos recetados (ldquoAcreditablerdquo significa que la
cobertura de medicamentos se espera que pague en promedio al menos tanto como la
cobertura normal de medicamentos recetados de Medicare) Para estos miembros la
multa por inscripcioacuten tardiacutea de la parte D se agrega a su prima mensual del plan Su
monto de la prima seraacute la prima mensual del plan maacutes el monto de su multa por
inscripcioacuten tardiacutea de la parte D
o Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos
recetados no tendraacute que pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea
o Si alguna vez pierde la Ayuda Adicional puede estar sujeto a la multa por
inscripcioacuten tardiacutea si estaacute sin cobertura de medicamentos recetados de la Parte D u
otra cobertura acreditable durante 63 diacuteas seguidos o maacutes
o Si debe pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea en la Parte D el costo de la multa
por inscripcioacuten tardiacutea depende de cuaacutento tiempo estuvo sin la Parte D u otra
cobertura acreditable de medicamentos recetados
bull Es posible que algunos miembros deban pagar un cargo adicional conocido como Monto
de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos de la Parte D y tambieacuten como IRMAA
por sus siglas en ingleacutes porque teniacutean un ingreso bruto ajustado modificado por encima
de cierto monto en su declaracioacuten de impuestos ante el IRS de hace 2 antildeos Los
miembros sujetos a un IRMAA deberaacuten pagar el monto estaacutendar de la prima y este cargo
adicional que se agregaraacute a su prima
Algunos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Ademaacutes de pagar la prima mensual del plan algunos miembros deben pagar otras primas de
Medicare Tal como se explica en la Seccioacuten 2 anteriormente para ser elegible para nuestro plan
usted debe mantener su elegibilidad para Medicaid asiacute como tener la Parte A y la Parte B de
Medicare Para la mayoriacutea de los miembros de MetroPlus Advantage Plan (HMO DSNP)
Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para ello de manera automaacutetica) y su prima
de la Parte B Si Medicaid no paga sus primas de Medicare por usted usted debe seguir pagando
las primas de Medicare para permanecer como miembro de nuestro plan
bull Si sus ingresos brutos ajustados reportados en su declaracioacuten de impuestos ante el IRS de
hace 2 antildeos son superiores a cierto monto deberaacute pagar el monto estaacutendar de la prima y
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 14
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos tambieacuten conocido por sus
siglas en ingleacutes como IRMAA El IRMAA es un cargo adicional que se suma a su prima
Si usted debe pagar un monto adicional el Seguro Social no su plan de Medicare le
enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel es ese monto adicional Si sufrioacute un evento que
cambioacute su vida y causoacute la disminucioacuten de sus ingresos puede solicitar al Seguro Social
que reconsidere su decisioacuten
bull Si se le exige pagar el monto adicional y usted no lo hace se cancelaraacute su inscripcioacuten
en el plan
bull Tambieacuten puede visitar el sitio web wwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048 O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778
Su copia de Medicare y Usted 2021 le informa sobre estas primas en la seccioacuten denominada
ldquoCostos de Medicare 2021rdquo Todas las personas con Medicare reciben una copia de
Medicare y Usted cada antildeo en el otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro de
un mes desde su inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y Usted 2021
desde el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov) O bien puede solicitar una copia impresa
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 42 Existen diversas formas en que puede pagar su prima del plan
Existen dos formas en las que puede pagar su prima del plan Los miembros seleccionan su
opcioacuten de pago de la prima en la solicitud que presentan al momento de la inscripcioacuten Para
cambiar la forma en la que paga su prima llame a Servicios al Miembro
Si decide cambiar el modo en el que paga su prima puede llevar hasta tres meses para que su
nueva forma de pago entre en vigor Mientras nosotros procesamos su solicitud de nueva forma
de pago es su responsabilidad asegurarse de que su prima se pague a tiempo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 15
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque
Usted puede decidir pagar su prima directamente a nuestro plan con un cheque o una orden de
pago Recibiraacute una factura de nuestro plan cada mes Efectuacutee el pago a la orden de
ldquoMetroPlus Health Planrdquo No haga su cheque u orden de pago a favor de ldquoCMSrdquo ni de ldquoHHSrdquo
Los pagos se deben enviar a
MetroPlus Health Plan
PO Box 30327
New York NY 10087
El pago total debe ingresar a maacutes tardar a fines del mes en que recibe la factura Por ejemplo su
prima mensual de enero vence el 31 de enero
Opcioacuten 2 Usted puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social
Usted puede hacer que le descuenten la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social
Comuniacutequese Servicios al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pagar su prima
mensual del plan de este modo Lo ayudaremos a coordinarlo con gusto (Los nuacutemeros de
teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Queacute hacer si tiene problemas para pagar su prima del plan
Su prima del plan vence en nuestra oficia el uacuteltimo diacutea del mes Si no hemos recibido su prima a
maacutes tardar el uacuteltimo diacutea del mes le enviaremos un aviso de que su membresiacutea del plan finalizaraacute
si no recibimos el pago de su prima dentro de los 90 diacuteas
Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo comuniacutequese con Servicios al Miembro para
ver si podemos derivarlo con programas que le ayuden con su prima del plan (Los nuacutemeros de
teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Si finalizamos su membresiacutea porque no pagoacute su prima del plan tendraacute cobertura de salud con
Original Medicare Mientras esteacute recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo para los sus costos de
medicamentos recetados seguiraacute teniendo cobertura de la Parte D Medicare lo inscribiraacute en un
nuevo plan de medicamentos recetados para su cobertura de la Parte D
Al momento en que finalicemos su membresiacutea es posible que auacuten nos deba las primas que no
pagoacute Tenemos derecho a intentar cobrar las primas que nos deba En el futuro si quiere volver a
inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos) deberaacute pagar el monto que debe
antes de poder inscribirse
Si cree que finalizamos su membresiacutea injustamente tiene derecho a solicitarnos que
reconsideremos esta decisioacuten mediante un reclamo El Capiacutetulo 9 Seccioacuten 11 de este folleto
indica coacutemo presentar un reclamo Si tuvo una emergencia fuera de su control y esto causoacute que
no pudiera pagar su prima del plan dentro de nuestro periacuteodo de gracia puede solicitarnos que
reconsideremos esta decisioacuten llamando al 1-866-986-0356 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 16
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Usted debe realizar su solicitud a maacutes tardar
60 diacuteas despueacutes de la fecha en que finalice su membresiacutea
Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo
No No se nos permite cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el
antildeo Si la prima mensual del plan cambia para el proacuteximo antildeo le informaremos en septiembre y
el cambio tendraacute efecto el 1 de enero
Sin embargo en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el
antildeo Esto sucede si se volvioacute elegible para el programa ldquoAyuda Adicionalrdquo o si pierde su
elegibilidad para ese programa durante el antildeo Si un miembro califica para ldquoAyuda Adicionalrdquo
con sus costos de medicamentos recetados el programa ldquoAyuda Adicionalrdquo pagaraacute una parte de
la prima mensual del plan del miembro El miembro que pierde su elegibilidad durante el antildeo
deberaacute comenzar a pagar la totalidad de su prima mensual Puede obtener maacutes informacioacuten sobre
el programa ldquoAyuda Adicionalrdquo en la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2
SECCIOacuteN 5 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted
Su registro de membresiacutea tiene informacioacuten de su formulario de inscripcioacuten inclusive su
direccioacuten y nuacutemero telefoacutenico Indica su cobertura especiacutefica del plan inclusive su Proveedor de
Atencioacuten Primaria
Los meacutedicos los hospitales las farmacias y otros proveedores de la red del plan necesitan tener
la informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red utilizan su registro de
membresiacutea para saber queacute servicios y medicamentos estaacuten cubiertos y los montos de costos
compartidos para usted Por esta razoacuten es muy importante que usted nos ayude a mantener su
informacioacuten actualizada
Infoacutermenos acerca de estos cambios
bull Cambios de nombre direccioacuten o nuacutemero telefoacutenico
bull Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (tal como la que le
suministra su empleador el empleador de su coacutenyuge o su compensacioacuten laboral o
Medicaid)
bull Si usted tiene reclamaciones de responsabilidad como reclamaciones producto de un
accidente de traacutensito
bull Si ha sido ingresado en un hogar reposo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 17
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
bull Si recibe atencioacuten en un hospital o sala de emergencias fuera del aacuterea o fuera de la red
bull Si cambia su persona responsable designada (tal como un cuidador)
bull Si es parte de alguacuten estudio de investigacioacuten cliacutenica
Si cualquiera de estos datos cambia aviacutesenos llamando a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de
teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Tambieacuten es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal
Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto del Seguro Social en la
Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2
Tambieacuten puede comunicarse con la Administracioacuten de Recursos Humanos (Human Resources
Administration HRA) directamente para informar cambios en los ingresos al programa Medicaid
del estado de Nueva York
Human Resources Administration
505 Clermont Avenue
Brooklyn NY 11238
Liacutenea de Informacioacuten General 718-557-1399
Lea la informacioacuten que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare nos exige que le solicitemos informacioacuten acerca de cualquier otra cobertura de seguro
meacutedico o de medicamentos que tenga El motivo es que debemos coordinar cualquier otra
cobertura que tenga con sus beneficios en virtud de nuestro plan (Para maacutes informacioacuten sobre
coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 7 de este
capiacutetulo)
Una vez al antildeo le enviaremos una carta que enumera todas las otras coberturas de seguro meacutedico
y de medicamentos sobre las que tengamos conocimiento Lea atentamente esta informacioacuten Si
es correcta no necesita hacer nada Si la informacioacuten es incorrecta o tiene otra cobertura que no
estaacute enumerada comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos
en la contratapa de este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 18
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
SECCIOacuteN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su informacioacuten personal de salud
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que su informacioacuten de salud esteacute protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su
informacioacuten personal de salud Protegemos su informacioacuten personal de salud seguacuten lo exigen
esas leyes
Para obtener maacutes informacioacuten acerca de la manera en que protegemos su informacioacuten personal
de salud consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 8 de este folleto
SECCIOacuteN 7 Coacutemo funciona otro seguro con nuestro plan
Seccioacuten 71 iquestCuaacutel plan paga primero cuando usted tiene otro seguro
Cuando usted tiene otro seguro (tal como cobertura meacutedica grupal del empleador) existen
normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o el otro seguro paga primero El
seguro que paga primero se denomina ldquopagador principalrdquo y paga hasta los liacutemites de su
cobertura El que paga segundo denominado ldquopagador secundariordquo solo paga si quedan costos
sin cubrir por la cobertura principal El pagador secundario puede no pagar todos los costos no
cubiertos
Estas reglas se aplican a la cobertura meacutedica grupal del empleador o el sindicato
bull Si tiene cobertura de jubilados Medicare paga primero
bull Si la cobertura de su plan meacutedico grupal se basa en su trabajo actual o en el de un
familiar quien paga primero depende de su edad de la cantidad de personas empleadas
por su empleador y de si tiene o no Medicare por edad discapacidad o enfermedad renal
terminal (End-Stage Renal Disease ESRD)
o Si tiene menos de 65 antildeos y es discapacitado y usted o su familiar auacuten trabaja su
plan meacutedico grupal paga primero si el empleador tiene 100 empleados o maacutes o al
menos un empleador en un plan de muacuteltiples empleadores que tiene maacutes de
100 empleados
o Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge auacuten trabaja su plan meacutedico grupal
paga primero si el empleador tiene 20 empleados o maacutes o al menos un empleador
en un plan de muacuteltiples empleadores que tiene maacutes de 20 empleados
bull Si tiene Medicare debido a una ESRD su plan meacutedico grupal pagaraacute primero por los
primeros 30 meses despueacutes de que se volvioacute elegible para Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 19
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro
En general estos tipos de cobertura pagan primero por servicios relacionados con cada uno
bull Seguro independiente de la culpabilidad (inclusive el seguro del automoacutevil)
bull Responsabilidad (inclusive el seguro del automoacutevil)
bull Beneficios por enfermedad del pulmoacuten negro
bull Compensacioacuten a trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos de Medicare Solo pagan
despueacutes de que Medicare yo los planes meacutedicos grupales del empleador hayan pagado
Si tiene otro seguro diacutegaselo a su meacutedico hospital y farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten
paga primero o necesita actualizar la informacioacuten sobre su otro seguro comuniacutequese con
Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Puede necesitar proporcionar el nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan a sus otros
aseguradores (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen
correcta y puntualmente
CAPIacuteTULO 2
Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 21
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
SECCIOacuteN 1 Contactos de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) (coacutemo comunicarse con nosotros incluso coacutemo contactarse con Servicios al Miembro del plan) 22
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare) 30
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (SHIP) (ayuda informacioacuten y consultas gratuitas para sus inquietudes sobre Medicare) 32
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad (financiada por Medicare para que verifiquen la calidad de la atencioacuten brindada a la gente con Medicare) 33
SECCIOacuteN 5 Seguro Social 34
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a cubrir los costos de servicios meacutedicos) 35
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a personas a pagar sus medicamentos recetados 37
SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten para Ferroviarios 40
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 22
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
SECCIOacuteN 1 Contactos de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) (coacutemo comunicarse con nosotros incluso coacutemo contactarse con Servicios al Miembro del plan)
Coacutemo comunicarse con Servicios al Miembro de nuestro plan
Para recibir asistencia con reclamaciones facturacioacuten o preguntas sobre la tarjeta de miembro
llame o escriba a Servicios al Miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) Le
ayudaremos con gusto
Meacutetodo Servicios al Miembro ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-986-0356
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
Servicios al Miembro tambieacuten cuenta con servicios de interpretacioacuten
de idioma gratuitos disponibles para personas que no hablan ingleacutes
TTY 711
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-212-908-5196
ESCRIBA A MetroPlus Health Plan
160 Water Street 3rd Floor
New York NY 10038
Attn Medicare Department
SITIO WEB wwwmetroplusmedicareorg
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Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo contactarse con nosotros cuando solicita una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o
sobre el monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten
sobre coacutemo solicitar decisiones de cobertura de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9
(Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos))
Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura
Meacutetodo Decisiones de cobertura para atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de
contacto
LLAME AL 1-866-986-0356
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 711
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-212-908-4401
ESCRIBA A MetroPlus Health Plan
Utilization Management
160 Water Street 3rd Floor 33 ML
New York NY 10038
SITIO WEB wwwmetroplusmedicareorg
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Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica
Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos una revisioacuten y un cambio de una
decisioacuten de cobertura que hemos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo
presentar una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene
un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos))
Meacutetodo Apelaciones de atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-986-0356
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 711
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-212-908-8824
ESCRIBA A Correo regular
MetroPlus Health Plan
Appeals Coordinator
160 Water Street 3rd Floor 33 ML
New York NY 10038
Entrega en persona
MetroPlus Health Plan
Appeals Coordinator
160 Water Street 3rd Floor
New York NY 10038
SITIO WEB wwwmetroplusmedicareorg
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Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta un reclamo sobre su atencioacuten meacutedica
Usted puede presentar un reclamo sobre nosotros o uno de los proveedores de la red
inclusive sobre la calidad de la atencioacuten Este tipo de reclamo no implica controversias sobre
cobertura o pago (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan debe consultar la
seccioacuten anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre
coacutemo presentar un reclamo por su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene
un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Meacutetodo Reclamos sobre la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-986-0356
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 711
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-212-908-5196
ESCRIBA A MetroPlus Health Plan
Complaints Manager
160 Water Street 3rd Floor
New York NY 10038
SITIO WEB DE
MEDICARE
Usted puede presentar un reclamo sobre MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) directamente ante Medicare Para presentar un reclamo
en liacutenea ante Medicare visite
wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
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Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo contactarse con nosotros cuando solicita una decisioacuten de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o
sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados cubiertos en virtud del
beneficio de la Parte D incluido en su plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo
solicitar decisiones de cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones
reclamos)
Meacutetodo Decisiones de cobertura de medicamentos recetados de la Parte D
informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-693-4315
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 1-800-881-2812
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-855-633-7673
ESCRIBA A CVS Caremark
co MetroPlus Health Plan
PO Box 5200
MC109
Phoenix AZ 85072-2000
SITIO WEB wwwmetroplusmedicareorg
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 27
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos una revisioacuten y un cambio de una
decisioacuten de cobertura que hemos tomado Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo
presentar una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo
9 (Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones
reclamos))
Meacutetodo Apelaciones sobre medicamentos recetados de la Parte D ndash
Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-693-4315
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 1-800-881-2812
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-855-633-7673
ESCRIBA A CVS Caremark
co MetroPlus Health Plan
PO Box 5200
MC109
Phoenix AZ 85072-2000
SITIO WEB wwwmetroplusmedicareorg
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 28
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede presentar un reclamo sobre nosotros o una de las farmacias de la red inclusive
sobre la calidad de la atencioacuten Este tipo de reclamo no implica controversias sobre cobertura
o pago (Si su problema es sobre la cobertura o el pago del plan debe consultar la seccioacuten
anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo
presentar un reclamo sobre sus medicamentos recetados de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9
(Queacute hacer si tiene un problema o reclamo [decisiones de cobertura apelaciones reclamos])
Meacutetodo Reclamos sobre medicamentos recetados de la Parte D ndash
Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-986-0356
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 711
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-212-908-3011
ESCRIBA A MetroPlus Health Plan
Complaints Manager
160 Water Street 3rd Floor
New York NY 10038
SITIO WEB DE
MEDICARE
Usted puede presentar un reclamo sobre MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) directamente ante Medicare Para presentar un reclamo
en liacutenea ante Medicare visite
wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
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Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Doacutende enviar una solicitud para el pago de nuestra parte del costo de atencioacuten meacutedica o un medicamento que ha recibido
Para obtener maacutes informacioacuten sobre las situaciones en las que puede necesitar solicitarnos el
reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor consulte el Capiacutetulo 7
(Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por
servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos)
Tenga en cuenta lo siguiente Si nos enviacutea una solicitud de pago y denegamos alguna parte
de su solicitud usted puede apelar nuestra decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte
el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o reclamo [decisiones de cobertura
apelaciones reclamos])
Meacutetodo Solicitud de pago ndash Facturas meacutedicas de la Parte C
ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-986-0356
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 711
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-212-908-5196
ESCRIBA A MetroPlus Health Plan
Complaints Manager
160 Water Street 3rd Floor
New York NY 10038
SITIO WEB wwwmetroplusmedicareorg
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 30
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Meacutetodo Solicitud de pago facturas de medicamentos recetados de la
Parte D
ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-693-4315
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
TTY 1-800-881-2812
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
FAX 1-855-633-7673
ESCRIBA A CVS Caremark
Paper Claims Department ndash RxClaim
PO Box 52066
Phoenix AZ 85073-2066
SITIO WEB wwwmetroplusmedicareorg
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro meacutedico para personas de 65 antildeos o maacutes personas
menores de 65 antildeos con discapacidades y personas que padecen de enfermedad renal en etapa
terminal (insuficiencia renal permanente que necesita diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 31
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
La agencia federal a cargo de Medicare se denomina Centros para Servicios de Medicare y
Medicaid (a veces denominados ldquoCMSrdquo) Esta agencia contrata a organizaciones de
Medicare Advantage como nosotros
Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas
24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
TTY 1-877-486-2048
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para personas
con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas
SITIO WEB wwwmedicaregov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare Contiene
informacioacuten actualizada y temas actuales sobre Medicare De igual manera
contiene informacioacuten sobre hospitales hogares de ancianos meacutedicos
agencias de cuidado de la salud a domicilio y centros de diaacutelisis Incluye
manuales que usted puede imprimir directamente desde su computadora
Tambieacuten puede encontrar la informacioacuten de contacto de Medicare para su
estado
El sitio web de Medicare tambieacuten tiene informacioacuten detallada sobre su
elegibilidad para Medicare y las opciones de inscripcioacuten con las siguientes
herramientas
bull Herramienta de elegibilidad de Medicare Ofrece informacioacuten
sobre el estado de elegibilidad para Medicare
bull Buscador de planes de Medicare Provee informacioacuten
personalizada sobre los planes disponibles de medicamentos
recetados que ofrece Medicare los planes de salud de Medicare y las
poacutelizas de Medigap (seguro complementario de Medicare)
disponibles en su aacuterea Estas herramientas ofrecen un estimado de
cuaacutento podriacutean ser sus costos de desembolso en diferentes planes de
Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 32
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto
SITIO WEB
(continuacioacuten)
Usted puede tambieacuten utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre
todo reclamo que tenga sobre MetroPlus Advantage Plan (HMO- DSNP)
bull Comuniacutequele a Medicare sobre su reclamo Usted puede presentar
un reclamo sobre MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
directamente ante Medicare Para presentar un reclamo ante
Medicare diriacutejase a
wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare
toma sus reclamos muy en serio y utilizaraacute esa informacioacuten para
mejorar la calidad del programa Medicare
Si no dispone de una computadora puede utilizar las computadoras de su
biblioteca local o del centro de atencioacuten para adultos para acceder a este sitio
web O puede llamar a Medicare y decirles queacute informacioacuten estaacute buscando
Ellos le buscaraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la
enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-877-486-2048)
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (SHIP) (ayuda informacioacuten y consultas gratuitas para sus inquietudes sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (State Health Insurance Assistance
Program SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados En
Nueva York al SHIP se le llama Programa de Informacioacuten Asesoramiento y Ayuda sobre
Seguros de Salud (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program HIICAP)
HIICAP es independiente (no tiene conexioacuten con ninguna compantildeiacutea de seguros ni plan de salud)
Es un programa estatal que obtiene dinero del gobierno federal para proporcionar asesoriacutea local
gratuita sobre seguros meacutedicos para las personas que tienen cobertura de Medicare
Los asesores del programa HIICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados
con Medicare Pueden ayudarlo a entender sus derechos de Medicare a presentar reclamos sobre
su atencioacuten o tratamiento meacutedicos y a resolver problemas con sus facturas de Medicare Los
asesores del programa HIICAP tambieacuten pueden ayudarlo a comprender sus opciones de planes
de Medicare y responder preguntas sobre los cambios de plan
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 33
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Meacutetodo Programa de Informacioacuten Asesoramiento y Ayuda sobre Seguros
de Salud (HIICAP) (SHIP de Nueva York) informacioacuten de
contacto
LLAME AL 1-800-701-0501
ESCRIBA A New York City
Department for the Aging
2 Lafayette Street 9th Floor
New York NY 10007-1392
SITIO WEB httpswwwnyconnectsnygovserviceshealth-insurance-information-
counseling-assistance-program-hiicap-791
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad (financiada por Medicare para que verifiquen la calidad de la atencioacuten brindada a la gente con Medicare)
En cada estado hay una Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad designada para atender a
los beneficiarios de Medicare En Nueva York la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
se llama Livanta
Livanta es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno
federal Esta organizacioacuten es financiada por Medicare para que verifique y ayude a mejorar la
calidad de la atencioacuten brindada a las personas con Medicare Livanta es una organizacioacuten
independiente No tiene conexioacuten con nuestro plan
Usted debe comunicarse con Livanta en cualquiera de las siguientes situaciones
bull Tiene un reclamo sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute
bull Piensa que la cobertura para su hospital termina muy pronto
bull Piensa que la cobertura de su atencioacuten meacutedica a domicilio la atencioacuten en un centro de
enfermeriacutea especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria
Integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF) terminan muy
pronto
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 34
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Meacutetodo Livanta (la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad de Nueva
York) ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-866-815-5440
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm
TTY 1-866-868-2289
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road Suite 202
Annapolis Junction MD 20701
SITIO WEB httpslivantaqiocom
SECCIOacuteN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de gestionar la inscripcioacuten para
Medicare Los ciudadanos de los EE UU y los residentes permanentes legales de 65 antildeos o maacutes
o aquellas personas que tengan una discapacidad o una enfermedad renal en etapa terminal y
cumplan determinadas condiciones son elegibles para obtener cobertura de Medicare Si ya
recibe cheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques
del Seguro Social debe inscribirse en Medicare El Seguro Social gestiona el proceso de
inscripcioacuten para Medicare Para solicitar Medicare usted puede llamar al Seguro Social o visitar
su oficina local del Seguro Social
El Seguro Social tambieacuten es responsable de determinar quieacuten tiene que pagar un monto extra por
su cobertura de medicamentos de la Parte D porque tiene un ingreso mayor Si usted recibioacute una
carta del Seguro Social que le informaba que debe pagar un monto extra y tiene preguntas sobre
los montos o si sus ingresos disminuyeron porque tuvo un evento que le cambioacute la vida puede
llamar al Seguro Social para solicitar la redeterminacioacuten
Tambieacuten es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 35
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Meacutetodo Seguro Social - Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-800-772-1213
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas
Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm
Puede usar el servicio telefoacutenico automaacutetico del Seguro Social para
recibir informacioacuten grabada y realizar algunas gestiones las 24 horas
del diacutea
TTY 1-800-325-0778
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas
Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm
SITIO WEB wwwssagov
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a algunas personas con ingresos y recursos limitados a cubrir los costos de servicios meacutedicos)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos de
servicios meacutedicos a ciertas personas con ingresos y recursos limitados
bull Beneficiario de Medicare calificado (Qualified Medicare Beneficiary QMB) ayuda a
pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare y otros costos compartidos
(como deducibles coaseguros y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten son
elegibles para recibir los beneficios completos de Medicaid [QMB+])
bull Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificados (Specified Low Income
Medicare Beneficiary SLMB) ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas
personas con SLMB tambieacuten son elegibles para los beneficios completos de Medicaid
(SLMB+))
bull Persona que califica (por sus siglas en ingleacutes QI) Ayuda a pagar las primas de la
Parte B
bull Personas discapacitadas calificadas y trabajadoras (Qualified Disabled and
Working Individual QDWI) Ayuda a pagar las primas de la Parte A
Si tiene preguntas sobre la asistencia que recibe de Medicaid comuniacutequese con el Programa de
Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva York
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 36
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
Para obtener asistencia adicional la Oficina para Adultos Mayores del Estado (State Office for
the Aging SOFA) emplea a un ombudsman en cada condado del Estado de Nueva York Un
ombudsman es un defensor de los residentes de hogares de resposo centros de internacioacuten
prolongada y vida asistida El ombudsman puede proporcionar informacioacuten sobre coacutemo
encontrar un centro y queacute hacer para recibir atencioacuten de calidad Tambieacuten puede brindar
asistencia con reclamos Llame a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (Independent
Consumer Advocacy Network ICAN) al 1-844-614-8800 (TTY 711) de lunes a viernes de
800 am a 600 pm o visiacutetela en liacutenea en wwwicannysorg
Meacutetodo Programa de Medicaid del Departamento de Salud del Estado de
Nueva York ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL Liacutenea de ayuda de New York Medicaid CHOICE 1-800-505-5678
De lunes a viernes de 830 am a 800 pm saacutebados de 1000 am a
600 pm
TTY 1-888-329-1541
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
ESCRIBA A New York State Department of Health
Corning Tower
Empire State Plaza
Albany NY 12237
SITIO WEB httpswwwhealthnygovhealth_caremedicaidindexhtm
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 37
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
La Oficina para Adultos Mayores del Estado de Nueva York ayuda a las personas inscritas en
Medicaid que tienen problemas con el servicio o la facturacioacuten Ellos pueden ayudarle a
presentar un reclamo o una apelacioacuten ante nuestro plan
Meacutetodo Oficina para Adultos Mayores del Estado de Nueva York (New
York State Office for the Aging NYSOFA) ndash Informacioacuten de
contacto
LLAME AL 1-800-342-9871
ESCRIBA A New York State
Office for the Aging
2 Empire State Plaza
Albany NY 12223
SITIO WEB wwwagingnygov
La Oficina del Estado de Nueva York del programa Ombudsman de Atencioacuten a Largo Plazo
ayuda a personas a obtener informacioacuten sobre hogares de reposo y a resolver problemas entre
hogares de resposo y residentes y sus familias
Meacutetodo Oficina del Ombudsman de Atencioacuten a Largo Plazo del Estado de
Nueva York ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-855-582-6769
SITIO WEB wwwagingnygovlong-term-care-ombudsman-program
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas que ayudan a personas a pagar sus medicamentos recetados
Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
La mayoriacutea de nuestros miembros califican para ldquoAyuda Adicionalrdquo y ya la estaacuten recibiendo de
parte de Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados
Medicare ofrece ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar los costos de medicamentos recetados para
personas que tienen ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones
pero no su casa ni su auto Los que califican reciben ayuda para pagar la prima mensual el
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 38
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
deducible anual y los copagos de medicamentos de cualquiera de los planes de medicamentos de
Medicare Esta ldquoAyuda Adicionalrdquo tambieacuten cuenta para sus costos de desembolso
Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo Algunas
personas califican automaacuteticamente para ldquoAyuda Adicionalrdquo y no necesitan solicitarla Medicare
enviacutea por correo una carta a las personas que califican automaacuteticamente para ldquoAyuda Adicionalrdquo
Si tiene preguntas sobre ldquoAyuda Adicionalrdquo llame al
bull 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
bull Con la oficina de Seguro Social al 1-800-772-1213 entre las 7 am y las 7 pm de lunes
a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 O
bull A su oficina local del estado de Medicaid (consulte la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para
obtener la informacioacuten de contacto)
Si cree que califica para ldquoAyuda Adicionalrdquo y que paga un monto incorrecto de costos
compartidos cuando compra sus medicamentos recetados en la farmacia nuestro plan ha
establecido un proceso que le permite o bien solicitar asistencia para obtener constancia de su
nivel de copago correcto o bien si ya tiene la constancia presentaacuternosla
bull Para solicitar asistencia para obtener la mejor constancia disponible o informacioacuten sobre
coacutemo enviarla a MetroPlus llame a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono
aparecen en la contratapa de este folleto)
bull Cuando recibamos la constancia de su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema
para que usted pueda pagar el copago correcto cuando lleve su proacutexima receta a la
farmacia Si paga sus copagos en exceso se lo reembolsaremos Le enviaremos un
cheque con el monto que pagoacute en exceso o bien lo compensaremos con futuros copagos
Si la farmacia no ha cobrado un copago suyo y lo considera una deuda nosotros podemos
efectuar el pago directamente a la farmacia Si un estado pagoacute en su nombre podemos
pagar directamente al estado Poacutengase en contacto con Servicios al Miembro si tiene
consultas (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
iquestQueacute sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia Farmaceacuteutica del
Estado (State Pharmaceutical Assistance Program SPAP)
Si usted estaacute inscrito en un Programa de Asistencia Farmaceacuteutica del Estado (SPAP) o en
cualquier otro programa que ofrezca cobertura de medicamentos de la Parte D (que no sea Ayuda
Adicional) igual recibiraacute el 70 de descuento sobre medicamentos de marca cubiertos El plan
tambieacuten paga el 5 de los costos de medicamentos de marca en la brecha en la cobertura El
70 de descuento y el 5 que paga el plan se aplican al precio del medicamento antes de
cualquier SPAP u otra cobertura
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 39
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
iquestQueacute sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos
para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program ADAP)
iquestQueacute es el Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP)
El Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a personas elegibles
para el ADAP con VIHSIDA a que tengan acceso a los medicamentos para el VIH que les
permiten seguir viviendo Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que tambieacuten
estaacuten cubiertos por el programa ADAP califican para recibir la asistencia de costos compartidos
de medicamentos recetados en los Programas de Atencioacuten a Personas con VIH que no Tienen
Seguro conocidos como ADAP Nota Para ser elegible para el ADAP de su estado las personas
deben cumplir determinados criterios que incluyen una constancia de su residencia en el estado
y de su condicioacuten respecto del VIH y constancias de bajos ingresos seguacuten lo definido por el
estado y de que no tienen seguro o tienen un seguro limitado
Si usted ya estaacute inscrito en un ADAP el programa puede seguir ayudaacutendole con los costos
compartidos de las recetas de la Parte D para los medicamentos del formulario del programa
ADAP Con el fin de asegurarse de que siga recibiendo esta asistencia notifique a su trabajador
de inscripciones del programa ADAP de todo cambio que realice en su plan de la Parte D de
Medicare o nuacutemero de poacuteliza Puede comunicarse con los Programas de Atencioacuten a Personas con
VIH que no Tienen Seguro ADAP al 1-800-542-2437 TTY 1-518-459-0121 de lunes a
viernes de 900 am a 500 pm
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los criterios de elegibilidad los medicamentos cubiertos o
sobre coacutemo inscribirse en el programa poacutengase en contacto con los Programas de Atencioacuten a
Personas con VIH que no Tienen Seguro ADAP al teleacutefono 1-800-542-2437
iquestQueacute sucede si usted obtiene ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus
medicamentos recetados
iquestPuede obtener los descuentos
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben ldquoAyuda Adicionalrdquo de parte de Medicare para pagar
sus costos del plan de medicamentos recetados Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo el Programa de
Descuentos de la Brecha en la Cobertura de Medicare no le corresponde Si usted recibe ldquoAyuda
Adicionalrdquo ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos recetados durante la brecha
en la cobertura
iquestQueacute sucede si no recibe un descuento y cree que deberiacutea
Si cree que ha alcanzado la brecha en la cobertura y no recibioacute un descuento cuando pagoacute su
medicamento de marca debe revisar su siguiente aviso de la Explicacioacuten de Beneficios de la
Parte D (EOB de la Parte D) Si el descuento no aparece en su Explicacioacuten de Beneficios de la
Parte D debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos
recetados esteacuten correctos y actualizados Si no estamos de acuerdo en que le debemos un
descuento puede apelar Puede recibir ayuda presentando una apelacioacuten del Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la Seccioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 40
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
3 de este capiacutetulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los
7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Programas de Asistencia Farmaceacuteutica del Estado
Muchos estados tienen Programas de Asistencia Farmaceacuteutica del Estado que ayudan a algunas
personas a pagar sus medicamentos recetados en base a su necesidad financiera su edad su
afeccioacuten meacutedica y sus discapacidades Cada estado tiene diferentes reglas para ofrecer cobertura
de medicamentos a sus miembros
En Nueva York el Programa de Asistencia Farmaceacuteutica del Estado se llama Programa de
Cobertura de Seguro Farmaceacuteutico para Personas Mayores (Elderly Pharmaceutical Insurance
Coverage EPIC)
Meacutetodo Programa de Cobertura de Seguro Farmaceacuteutico para Personas
Mayores (EPIC) (Programa de Asistencia Farmaceacuteutica del Estado
de Nueva York) ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-800-332-3742
De lunes a viernes de 830 am a 500 pm
TTY 1-800-290-9138
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
ESCRIBA A EPIC
PO Box 15018
Albany NY 12212-5018
Correo electroacutenico nysdohepicmagellanhealthcom
SITIO WEB httpswwwhealthnygovhealth_careepic
SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten para Ferroviarios
La Junta de Jubilacioacuten para Ferroviarios (RRB por sus siglas en ingleacutes) es una agencia federal
independiente que administra los programas de beneficios integrales para los ferroviarios de la
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 41
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes
nacioacuten y sus familias Si tiene preguntas sobre los beneficios de la Junta de Jubilacioacuten para
Ferroviarios comuniacutequese con la agencia
Si recibe su cobertura de Medicare a traveacutes de la Junta de Jubilacioacuten para Ferroviarios es
importante que avise si se muda o cambia su domicilio postal
Meacutetodo Junta de Jubilacioacuten para Ferroviarios ndash Informacioacuten de contacto
LLAME AL 1-877-772-5772
Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas
Si marca ldquo0rdquo puede hablar con un representante de la RRB los lunes
martes jueves y viernes de 900 am a 330 pm y los mieacutercoles de
900 am a 1200 pm
Si marca ldquo1rdquo puede conectarse con la liacutenea de ayuda automatizada de
la RRB y escuchar informacioacuten grabada las 24 horas del diacutea inclusive
los fines de semana y los diacuteas festivos
TTY 1-312-751-4701
Este nuacutemero requiere equipos telefoacutenicos especiales y es solo para
personas con dificultades auditivas o del habla
Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas
SITIO WEB rrbgov
CAPIacuteTULO 3
Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 43
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Temas que necesita saber sobre coacutemo recibir su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro plan 45
Seccioacuten 11 iquestQueacute son ldquoproveedores de la redrdquo y ldquoservicios cubiertosrdquo 45
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para recibir su atencioacuten meacutedica cubierta por el plan 45
SECCIOacuteN 2 Utilice proveedores que se encuentren en la red del plan para recibir atencioacuten meacutedica 47
Seccioacuten 21 Usted debe escoger un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) para que le
preste y monitoree su atencioacuten meacutedica 47
Seccioacuten 22 iquestQueacute clase de atencioacuten meacutedica puede recibir sin la aprobacioacuten previa de
su PCP 48
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red 48
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red 50
SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atencioacuten urgente o durante un desastre 51
Seccioacuten 31 Coacutemo recibir asistencia si usted tiene una emergencia meacutedica 51
Seccioacuten 32 Coacutemo recibir atencioacuten cuando tiene una necesidad urgente 52
Seccioacuten 33 Coacutemo recibir atencioacuten durante un desastre 53
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente por el costo total de los servicios cubiertos 53
Seccioacuten 41 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los
servicios cubiertos 53
Seccioacuten 42 iquestQueacute debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios 53
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios meacutedicos cuando estaacute participando de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 54
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 54
Seccioacuten 52 Cuando participa de un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacute
cosa 55
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir atencioacuten meacutedica en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la saludrdquo 56
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la salud 56
Seccioacuten 62 Coacutemo recibir atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica para el
cuidado de la salud 57
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 44
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 7 Reglas para la propiedad del equipo meacutedico duradero 57
Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted el propietario del equipo meacutedico duradero luego de realizar
determinada cantidad de pagos de acuerdo con nuestro plan 57
SECCIOacuteN 8 Reglas para equipos y suministros de oxiacutegeno y su mantenimiento 58
Seccioacuten 81 iquestA queacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho 58
Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su costo compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses 59
Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si deja su plan y regresa a Original Medicare 59
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 45
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Temas que necesita saber sobre coacutemo recibir su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro plan
Este capiacutetulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para recibir su atencioacuten meacutedica
cubierta Da definiciones de teacuterminos y explica las reglas que deberaacute seguir para recibir los
servicios y tratamientos meacutedicos y demaacutes atencioacuten meacutedica cubiertos por el plan
Para obtener detalles sobre queacute atencioacuten meacutedica estaacute cubierta por nuestro plan y cuaacutento debe
pagar cuando la recibe use el cuadro de beneficios del capiacutetulo siguiente Capiacutetulo 4 (Cuadro
de Beneficios queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Seccioacuten 11 iquestQueacute son ldquoproveedores de la redrdquo y ldquoservicios cubiertosrdquo
Aquiacute presentamos algunas definiciones que pueden ayudarlo a comprender coacutemo recibir la
atencioacuten y los servicios como miembro de nuestro plan
bull ldquoProveedoresrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de la salud certificados por el
estado para brindar atencioacuten y servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten
incluye hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica
bull ldquoProveedores de la redrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de la salud los grupos
meacutedicos los hospitales y otros centros de atencioacuten meacutedica que tienen un acuerdo con
nosotros para aceptar nuestro pago y sus montos de costos compartidos como un pago
total Hemos convenido que estos proveedores brinden los servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente a
nosotros por la atencioacuten que le brindan a usted Cuando consulta un proveedor de la red
usted no paga nada o paga solo su parte de los costos por los servicios cubiertos
bull ldquoServicios cubiertosrdquo incluye la totalidad de la atencioacuten meacutedica los servicios de
atencioacuten meacutedica los suministros y el equipo cubiertos por nuestro plan Sus servicios de
atencioacuten meacutedica cubiertos estaacuten enumerados en el cuadro de beneficios del Capiacutetulo 4
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para recibir su atencioacuten meacutedica cubierta por el plan
Por ser un plan de salud de Medicare MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) debe cubrir
todos los servicios cubiertos por Original Medicare
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) en general cubriraacute su atencioacuten meacutedica siempre y
cuando
bull La atencioacuten que reciba esteacute incluida en el Cuadro de Beneficios del plan (el cuadro
estaacute en el Capiacutetulo 4 de este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 46
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull La atencioacuten que reciba se considere meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente
necesariordquo significa que los servicios los suministros o los medicamentos son necesarios
para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen
las normas aceptadas de la praacutectica meacutedica
bull Tenga un Proveedor de atencioacuten primaria (PCP) que le brinde atencioacuten meacutedica y la
supervise Como miembro de nuestro plan usted debe elegir un PCP de la red (para maacutes
informacioacuten sobre esto consulte la Seccioacuten 21 de este capiacutetulo)
o En la mayor parte de las situaciones su PCP de la red debe dar su aprobacioacuten
antes de que pueda usar otros proveedores de la red del plan tales como
especialistas hospitales centros de enfermeriacutea especializada o agencias de
atencioacuten meacutedica a domicilio Esto se denomina recibir una ldquoremisioacutenrdquo Para
obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo
o Las remisiones de su PCP no son necesarias en casos de atencioacuten de emergencia o
de servicios de necesidad urgente Existen tambieacuten otros tipos de atencioacuten que
puede recibir sin tener la aprobacioacuten previa de su PCP (para obtener maacutes
informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)
bull Usted debe recibir la atencioacuten de un proveedor de la red (para maacutes informacioacuten sobre
esto consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) En la mayor parte de los casos la atencioacuten
que recibe de proveedores fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red del
plan) no estaraacute cubierta Existen tres excepciones
o El plan cubre la atencioacuten de emergencia o servicios de necesidad urgente que
proporciona un proveedor que no se encuentra en la red Para obtener maacutes
informacioacuten sobre este tema y para consultar queacute significan servicios de
emergencia o de necesidad urgente consulte la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo
o Si necesita atencioacuten meacutedica que Medicare exige que nuestro plan cubra y los
proveedores de nuestra red no pueden proporcionarla puede atenderse con un
proveedor que no se encuentre en la red Debe obtener la autorizacioacuten de
MetroPlus Health Plan antes de recibir la atencioacuten En este caso cubriremos estos
servicios como si hubiese recibido la atencioacuten por parte de un proveedor de la red
Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener la aprobacioacuten para atenderse
con un proveedor que no se encuentra en la red consulte la Seccioacuten 24 de este
capiacutetulo
o El plan cubre los servicios de diaacutelisis renal que recibe en un centro de diaacutelisis
certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de
servicio del plan
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 47
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 2 Utilice proveedores que se encuentren en la red del plan para recibir atencioacuten meacutedica
Seccioacuten 21 Usted debe escoger un proveedor de atencioacuten primaria (PCP) para que le preste y monitoree su atencioacuten meacutedica
iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y para queacute le es uacutetil
Cuando usted se inscribe como miembro de nuestro plan debe elegir a un proveedor del plan
para que sea su PCP Su PCP es un meacutedico o un enfermero especializado que cumple los
requisitos del estado y estaacute capacitado para brindarle atencioacuten meacutedica baacutesica
Tal como explicamos maacutes adelante usted recibiraacute su atencioacuten baacutesica o de rutina de un PCP Su
PCP tambieacuten coordinaraacute el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como miembro de
nuestro plan Por ejemplo para que usted vea a un especialista en general debe consultar
primero a su PCP Su PCP lo remitiraacute a un especialista Su PCP le brindaraacute la mayor parte de su
atencioacuten y lo ayudaraacute a coordinar el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como
miembro del plan
Estos incluyen entre otros
bull Radiografiacuteas
bull Pruebas de laboratorio
bull Tratamientos
bull Atencioacuten de meacutedicos especialistas
bull Ingresos al hospital
bull Atencioacuten de seguimiento
ldquoCoordinarrdquo sus servicios incluye controlar su atencioacuten con otros proveedores del plan y realizar
consultas sobre coacutemo se desarrolla Si necesita determinados tipos de servicios o suministros
cubiertos debe obtener la aprobacioacuten previa de su PCP En algunos casos su PCP necesitaraacute
obtener nuestra autorizacioacuten previa (aprobacioacuten previa) Debido a que su PCP brindaraacute y
coordinaraacute su atencioacuten meacutedica usted deberaacute solicitar que se enviacutee su historial meacutedico al
consultorio de su PCP
iquestCoacutemo elige a su PCP
Quizaacute ya haya elegido a su PCP para que sea su meacutedico regular Esta persona podriacutea ser un
meacutedico o un enfermero especializado Usted puede elegir a su PCP usando nuestro Directorio de
proveedores y farmacias que enumera la direccioacuten el teleacutefono y la especialidad de los meacutedicos
Debe llamar al consultorio de su PCP para asegurarse de que admite nuevos pacientes Una vez
que elige a un PCP poacutengase en contacto con nuestro Departamento de Servicios al Miembro
para que podamos actualizar nuestro registro Si auacuten no ha elegido a un PCP debe hacerlo de
inmediato Si no elige a un PCP dentro de los 30 diacuteas a partir de la fecha en la que se inscribioacute
como miembro de nuestro plan elegiremos a uno por usted
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 48
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Cambio de PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo en cualquier momento Tambieacuten es posible
que su PCP abandone la red de proveedores de nuestro plan y usted deba encontrar un nuevo
PCP
Llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro y le ayudaremos a elegir un nuevo PCP
Si nos llama para cambiar su PCP antes del diacutea 15 del mes el cambio de PCP tendraacute efecto a
partir del primer diacutea de ese mes Si nos llama despueacutes del diacutea 15 del mes el cambio de PCP
tendraacute efecto el primer diacutea del mes siguiente
Si su PCP abandona nuestra red usted podraacute seguir vieacutendolo por un periacuteodo de transicioacuten (90
diacuteas) Usted o su PCP debe comunicare con Servicios al Miembro antes de coordinarlo
Seccioacuten 22 iquestQueacute clase de atencioacuten meacutedica puede recibir sin la aprobacioacuten previa de su PCP
Usted puede recibir los siguientes servicios sin la aprobacioacuten previa de su PCP
bull Atencioacuten de rutina de salud para la mujer la cual incluye exaacutemenes de mamas
mamografiacuteas (radiografiacuteas de mamas) pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos
siempre y cuando se los efectuacutee con un proveedor de la red
bull Vacunas antigripales para la hepatitis B y para la neumoniacutea siempre y cuando se las
administre un proveedor de la red
bull Servicios de emergencia que brinden proveedores que se encuentran dentro o fuera de la
red
bull Servicios de necesidad urgente de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red
cuando los proveedores de la red estaacuten temporalmente no disponibles o inaccesibles por
ejemplo cuando usted estaacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
bull Servicios de diaacutelisis renal que recibe en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare
cuando se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible
poacutengase en contacto con Servicios al Miembro antes de abandonar el aacuterea de servicio
para que podamos ayudarlo a recibir diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra
fuera Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa
de este folleto)
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir atencioacuten de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un meacutedico que presta servicios de atencioacuten meacutedica para una enfermedad o
parte del cuerpo especiacuteficas Existen muchos tipos de especialistas Estos son algunos ejemplos
bull Los oncoacutelogos atienden pacientes con caacutencer
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 49
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull Los cardioacutelogos atienden pacientes con afecciones cardiacuteacas
bull Los ortopedistas atienden pacientes con ciertas afecciones oacuteseas articulares o musculares
Hay algunos servicios meacutedicos que requieren permiso de MetroPlus Health Plan para que el plan
pague por ellos Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre queacute
servicios requieren autorizacioacuten o aprobacioacuten previa En general el proveedor de atencioacuten
meacutedica que solicita el servicio coordinaraacute la obtencioacuten de la autorizacioacuten previa del plan A fin
de aprobar la solicitud el proveedor de atencioacuten meacutedica proporcionaraacute al plan la informacioacuten
meacutedica pertinente para explicar por queacute usted necesita el servicio solicitado En una emergencia
el meacutedicohospital debe notificarnos lo antes posible Brevemente los siguientes servicios
requieren autorizacioacuten previa del plan
bull Todos los servicios de proveedores fuera de la red inclusive meacutedicos hospitales
proveedores de equipo meacutedico duradero (DME) y otros proveedores fuera de la red
bull Todas las admisiones como paciente hospitalizado (admisiones meacutedicas quiruacutergicas de
rehabilitacioacuten aguda de rehabilitacioacuten intermedia en centros de enfermeriacutea
especializada por drogadiccioacuten o alcoholismo o psiquiaacutetricas)
bull Las admisiones planificadas o electivas deben ser autorizadas a maacutes tardar 7 diacuteas antes de
la fecha anticipada de admisioacuten
bull Todo el equipo meacutedico duradero debe ser autorizado previamente En este caso el
meacutedico que solicita el equipo o la compantildeiacutea que lo suministra deberaacuten obtener la
autorizacioacuten previa
bull Todos los servicios de atencioacuten en el hogar cubiertos por el plan tambieacuten deben tener
autorizacioacuten previa Aquiacute tambieacuten el proveedor de atencioacuten meacutedica que solicita estos
servicios en general obtendraacute la autorizacioacuten previa A veces la agencia que provee los
servicios de atencioacuten en el hogar obtendraacute la autorizacioacuten previa
bull Los procedimientos de radiologiacutea especiales tales como tomografiacuteas computarizadas
(TC) para pacientes ambulatorios tomografiacuteas TEP (tomografiacuteas por emisioacuten de
positrones) IRM (imagen por resonancia magneacutetica) u otras pruebas de radiologiacutea de alta
tecnologiacutea tambieacuten deben recibir la autorizacioacuten previa de nuestro proveedor de
radiologiacutea El meacutedicoproveedor que solicita los servicios debe comunicarse con nuestro
proveedor de radiologiacutea para maacutes informacioacuten
Una vez que MetroPlus Health Plan recibe una solicitud de autorizacioacuten previa uno de los
Directores Meacutedicos del plan revisaraacute la solicitud para determinar si el servicio solicitado es
meacutedicamente necesario y si constituye un beneficio cubierto En algunos casos tales como las
pruebas de radiologiacutea especiales enumeradas anteriormente MetroPlus haraacute que un meacutedico
externo especial revise la solicitud y tome una decisioacuten sobre la prueba
iquestQueacute ocurre si un especialista u otro proveedor de la red se retira de nuestro plan
A lo largo del antildeo podemos realizar cambios en cuanto a los hospitales meacutedicos y especialistas
(proveedores) que son parte de nuestro plan Existen diversos motivos por los cuales su
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 50
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
proveedor podriacutea abandonar su plan pero si su meacutedico o especialista deja de formar parte de su
plan usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten
bull Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el antildeo Medicare exige que le
ofrezcamos acceso ininterrumpido a meacutedicos y especialistas calificados
bull Haremos un esfuerzo de buena fe para notificarle con al menos 30 diacuteas de anticipacioacuten
que su proveedor abandona nuestro plan de modo que tenga tiempo para seleccionar otro
proveedor
bull Lo ayudaremos a seleccionar un proveedor calificado nuevo para que continuacutee
gestionando sus necesidades de atencioacuten meacutedica
bull Si se encuentra bajo un tratamiento meacutedico tiene derecho a solicitar que el tratamiento
meacutedico necesario no sea interrumpido y nosotros trabajaremos con usted para
garantizarlo
bull Si cree que no le brindamos un proveedor calificado que reemplace su proveedor anterior
o que no se estaacute manejando su atencioacuten de manera adecuada tiene derecho a apelar
nuestra decisioacuten
bull Si se entera de que su meacutedico o especialista se retiraraacute de su plan por favor comuniacutequese
con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor para manejar su
atencioacuten
Para obtener maacutes informacioacuten llame a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la
contratapa de este folleto)
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red
Si no hay ninguacuten especialista en MetroPlus Health Plan que pueda ofrecerle la atencioacuten que
usted necesita se la conseguiremos de un especialista que no pertenezca a la red Antes de que
pueda consultar al especialista su meacutedico debe solicitar una autorizacioacuten previa a MetroPlus
Para obtener la autorizacioacuten previa su meacutedico debe suministrarnos cierta informacioacuten Una vez
que contemos con toda esta informacioacuten tomaremos una decisioacuten dentro de los 14 diacuteas
calendario a partir de la fecha de su solicitud respecto de la posibilidad de que consulte a un
especialista fuera de la red Usted o su meacutedico pueden pedir una revisioacuten raacutepida si su meacutedico
considera que una demora puede provocar dantildeos graves a su salud En tal caso tomaremos una
decisioacuten y le responderemos en el plazo de 72 horas
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 51
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 3 Coacutemo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita atencioacuten urgente o durante un desastre
Seccioacuten 31 Coacutemo recibir asistencia si usted tiene una emergencia meacutedica
iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute debe hacer si tiene una
ldquoEmergencia meacutedicardquo se refiere a una situacioacuten en la que usted o cualquier otra persona lega
prudente que posea un conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que debido a
los siacutentomas meacutedicos que presenta requiere atencioacuten meacutedica inmediata para evitar su
fallecimiento o la peacuterdida de una extremidad o de una funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas
meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolor agudo o una afeccioacuten meacutedica que
empeora raacutepidamente
Si usted tiene una emergencia meacutedica
bull Busque ayuda lo maacutes raacutepido posible Llame al 911 para pedir ayuda o diriacutejase a la sala
de emergencias o al hospital maacutes cercanos Llame a una ambulancia si lo necesita No
necesita obtener aprobacioacuten ni una remisioacuten de su PCP
bull Aseguacuterese de notificar a nuestro plan sobre su emergencia tan pronto como sea
posible Nosotros necesitamos hacer seguimiento de su atencioacuten de emergencia Usted o
alguien maacutes debe llamarnos para notificarnos sobre su atencioacuten de emergencia
usualmente dentro de las 48 horas Los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la contratapa de este
folleto
iquestQueacute servicios cubrimos en caso de una emergencia meacutedica
Puede recibir atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cuando lo necesite en cualquier parte de
Estados Unidos o sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en
las que llegar a la sala de emergencias de cualquier otro modo podriacutea poner en peligro su salud
Para maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de Beneficios en el Capiacutetulo 4 de este folleto
Si tiene una emergencia nos comunicaremos con los meacutedicos que le brindan la atencioacuten de
emergencia para ayudar a gestionarla y para realizar su seguimiento Los meacutedicos que le brindan
atencioacuten de emergencia decidiraacuten cuaacutendo su estado es estable y la emergencia meacutedica haya
pasado
Luego de finalizada la emergencia usted tiene derecho a recibir atencioacuten de seguimiento para
asegurarse de que su afeccioacuten continuacutea estable Su atencioacuten de seguimiento estaraacute cubierta por
nuestro plan Si su atencioacuten de emergencia estaacute a cargo de proveedores fuera de la red
intentaremos que proveedores de la red se encarguen de su atencioacuten meacutedica tan pronto como su
afeccioacuten meacutedica y las circunstancias lo permitan
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 52
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
iquestQueacute ocurre si no era una emergencia meacutedica
A veces puede resultar difiacutecil saber si se tiene una emergencia meacutedica Por ejemplo es posible
que usted busque atencioacuten de emergencia y piense que su salud estaacute en grave peligro y el
meacutedico diga que no era una emergencia meacutedica despueacutes de todo Si resulta ser que no era una
emergencia siempre y cuando haya pensado de manera razonable que su salud estaba en grave
peligro cubriremos la atencioacuten meacutedica
Sin embargo luego de que el meacutedico confirme que no era una emergencia cubriremos la
atencioacuten adicional uacutenicamente si la recibe en una de las siguientes dos maneras
bull Recibe atencioacuten adicional de un proveedor de la red
bull - O - la atencioacuten adicional que recibe es considerada ldquoservicios de necesidad urgenterdquo y
sigue las reglas para recibir dicho cuidado (para maacutes informacioacuten sobre esto consulte la
Seccioacuten 32 a continuacioacuten)
Seccioacuten 32 Coacutemo recibir atencioacuten cuando tiene una necesidad urgente
iquestQueacute son los ldquoservicios de necesidad urgenterdquo
Los ldquoservicios de necesidad urgenterdquo se prestan para tratar enfermedades lesiones o afecciones
meacutedicas inesperadas que requieren atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de necesidad
urgente pueden brindarse a traveacutes de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red
cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede acceder a ellos
temporalmente Una afeccioacuten inesperada podriacutea ser por ejemplo una reactivacioacuten imprevista de
una afeccioacuten conocida que usted tiene
iquestQueacute ocurre si se encuentra en el aacuterea de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atencioacuten
Siempre debe intentar recibir servicios de necesidad urgente de proveedores de la red Sin
embargo si los proveedores no estaacuten disponibles o no se puede acceder a ellos en forma
temporaria y no es razonable esperar a recibir atencioacuten de su proveedor de la red cuando la red
vuelva a estar disponible cubriremos los servicios de necesidad urgente que reciba de un
proveedor fuera de la red
Para acceder a servicios de necesidad urgente puede visitar un centro de atencioacuten de urgencia
Puede encontrar una lista de centros de atencioacuten de urgencia participantes en su Directorio de
proveedores y farmacias o en nuestro sitio web Tambieacuten puede comunicarse con su PCP o con
Servicios al Miembro para recibir ayuda con la coordinacioacuten de la atencioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 53
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
iquestQueacute ocurre si se encuentra fuera del aacuterea de servicio del plan cuando tiene una necesidad urgente de atencioacuten
Cuando se encuentre fuera del aacuterea de servicio y no pueda recibir atencioacuten de un proveedor de la
red nuestro plan cubriraacute los servicios de necesidad urgente que reciba de cualquier proveedor
Nuestro plan no cubre servicios de emergencia servicios de necesidad urgente ni ninguacuten otro
servicio que reciba fuera de Estados Unidos
Seccioacuten 33 Coacutemo recibir atencioacuten durante un desastre
Si el gobernador de su estado la Secretariacutea de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos o el
presidente de Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su aacuterea geograacutefica
usted sigue teniendo derecho a recibir la atencioacuten de su plan
Ingrese al siguiente sitio web wwwmetroplusmedicareorg para obtener maacutes informacioacuten sobre
coacutemo recibir la atencioacuten necesaria durante un desastre
En general si no puede atenderse con un proveedor de la red durante un desastre su plan le
permitiraacute recibir atencioacuten de proveedores fuera de la red por el costo compartido de un proveedor
dentro de la red Si no puede acudir a una farmacia de la red durante un desastre puede surtir sus
medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red Para obtener maacutes informacioacuten consulte
la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente por el costo total de los servicios cubiertos
Seccioacuten 41 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos
Si ha pagado maacutes que su parte de los servicios cubiertos o si ha recibido una factura por el costo
total de los servicios meacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo solicitarnos que paguemos
nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos
cubiertos) para maacutes informacioacuten sobre queacute debe hacer
Seccioacuten 42 iquestQueacute debe hacer si nuestro plan no cubre los servicios
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) cubre todos los servicios meacutedicos que son
meacutedicamente necesarios esto servicios estaacuten enumerados en el Cuadro de Beneficios del plan (el
cuadro estaacute en el Capiacutetulo 4 de este folleto) y que se reciben conforme a las reglas del plan
Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubre nuestro plan ya sea
porque no son servicios cubiertos por el plan o porque se recibieron de parte de proveedores que
no se encuentran en la red y no fueron autorizados Antes de pagar el costo del servicio debe
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 54
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
verificar si el servicio estaacute cubierto por el Programa Medicaid del Departamento de Salud del
Estado de Nueva York
Si tiene preguntas sobre si pagaremos alguacuten servicio o atencioacuten meacutedica que estaacute considerando
solicitar tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo Usted tambieacuten tiene
derecho a preguntarnos por escrito Si respondemos que no cubriremos sus servicios tiene
derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir su atencioacuten
El Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o reclamo [decisiones de cobertura apelaciones
reclamos]) tiene maacutes informacioacuten sobre queacute hacer si quiere una decisioacuten de cobertura de nosotros
o quiere apelar una decisioacuten que hayamos tomado Tambieacuten puede llamar a Servicios al
Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este
folleto)
En el caso de los servicios cubiertos con beneficios limitados debe pagar el costo total de los
servicios que reciba despueacutes de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto En
el caso de todos los servicios cubiertos por Medicare los costos de desembolso personal que
pague por estos beneficios despueacutes de haber alcanzado el liacutemite de beneficios no contaraacuten para
su maacuteximo de desembolso personal anual Usted puede llamar a Servicios al Miembro cuando
quiera saber cuaacutento de su beneficio ya ha usado
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo estaacuten cubiertos sus servicios meacutedicos cuando estaacute participando de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Un estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten llamado ldquoestudio cliacutenicordquo) es la manera en que
meacutedicos y cientiacuteficos prueban nuevos tipos de atencioacuten meacutedica como queacute tan eficaz es un nuevo
medicamento para el caacutencer Prueban nuevos procedimientos de atencioacuten meacutedica o
medicamentos solicitando voluntarios para ayudar con el estudio Esta clase de estudio es una de
las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a meacutedicos y cientiacuteficos a ver si un
nuevo enfoque funciona y es seguro
No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos para miembros de nuestro plan
Medicare primero necesita aprobar el estudio de investigacioacuten Si usted participa en un estudio
que Medicare no ha aprobado seraacute responsable de pagar todos los costos de su participacioacuten en
el estudio
Una vez que Medicare aprueba el estudio alguacuten empleado del estudio se comunicaraacute con usted
para explicarle maacutes detalles sobre eacutel y para ver si usted reuacutene los requisitos establecidos por los
cientiacuteficos que lo llevan a cabo Usted puede participar en el estudio siempre y cuando cumpla
sus requisitos y comprenda y acepte por completo las implicaciones si participa de eacutel
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 55
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Si participa en un estudio aprobado por Medicare Original Medicare paga la mayor parte de los
costos de los servicios cubiertos que recibe como parte del estudio Cuando participa de un
estudio de investigacioacuten puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de
su atencioacuten (la atencioacuten que no se relaciona con el estudio) a traveacutes de nuestro plan
Si desea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no necesita
nuestra aprobacioacuten ni la de su PCP Los proveedores que le brindan atencioacuten como parte del
estudio de investigacioacuten cliacutenica no necesitan formar parte de la red de proveedores de nuestro
plan
Si bien usted no necesita obtener la autorizacioacuten del plan para participar en un estudio cliacutenico siacute
debe notificarnos antes de comenzar a participar de un estudio de investigacioacuten cliacutenica
Si planea participar de un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) para
informarles que participaraacute de un estudio cliacutenico y para obtener detalles maacutes especiacuteficos sobre lo
que su plan pagaraacute
Seccioacuten 52 Cuando participa de un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacute cosa
Una vez que forma parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare usted
tiene cubiertos los servicios y los artiacuteculos de rutina que recibe como parte del estudio inclusive
bull Habitacioacuten y comidas en un hospital que Medicare pagariacutea aunque usted no formara
parte del estudio
bull Una cirugiacutea u otro procedimiento meacutedico si forma parte del estudio de investigacioacuten
bull Tratamiento de cualquier efecto secundario y complicaciones de la nueva atencioacuten
Original Medicare paga la mayor parte de los costos de los servicios cubiertos que recibe como
parte del estudio Despueacutes de que Medicare haya pagado su parte de los costos de estos servicios
nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de los costos Pagaremos la diferencia entre los costos
compartidos de Original Medicare y sus costos compartidos como miembro de nuestro plan Esto
quiere decir que usted pagaraacute el mismo monto por los servicios que recibe como parte del estudio
que pagariacutea si recibiera estos servicios de nuestro plan
Aquiacute presentamos un ejemplo de coacutemo funcionan los costos compartidos digamos que
como parte de un estudio de investigacioacuten debe realizar una prueba de laboratorio que
cuesta $100 Tambieacuten que su parte de los costos correspondientes a esta prueba es de
$20 bajo Original Medicare pero que seriacutea de $10 bajo los beneficios de nuestro plan En
ese caso Original Medicare pagariacutea $80 por la prueba y nosotros pagariacuteamos otros $10
Esto significa que usted pagariacutea $10 es decir el mismo monto que pagariacutea bajo los
beneficios de nuestro plan
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 56
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Para que podamos pagar nuestra parte de los costos deberaacute presentar una solicitud de pago
Ademaacutes deberaacute enviarnos una copia de sus Avisos de Resumen de Medicare u otra
documentacioacuten que detalle queacute servicios ha recibido como parte del estudio y cuaacutento debe pagar
Consulte el Capiacutetulo 7 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar solicitudes de pago
Si usted forma parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan
pagaraacuten ninguno de los siguientes costos
bull En general Medicare no pagaraacute el nuevo artiacuteculo o servicio que se encuentra bajo
estudio a menos que Medicare se hiciera cargo de dicho artiacuteculo o servicio aunque usted
no formara parte de un estudio
bull Artiacuteculos o servicios que el estudio le otorga gratis a usted o a cualquier participante
bull Artiacuteculos o servicios suministrados con el uacutenico fin de recopilar datos y que no se
relacionen directamente con el cuidado de su salud Por ejemplo Medicare no pagariacutea
por tomografiacuteas computarizadas mensuales realizadas como parte del estudio si su
afeccioacuten meacutedica normalmente requeririacutea la realizacioacuten de una uacutenica tomografiacutea
iquestDesea obtener maacutes informacioacuten
Puede obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo participar de un estudio de investigacioacuten cliacutenica
leyendo la publicacioacuten ldquoMedicare y los Estudios de Investigacioacuten Cliacutenicardquo (ldquoMedicare and
Clinical Research Studiesrdquo) que se encuentra en el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov)
Tambieacuten puede ponerse en contacto al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir atencioacuten meacutedica en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la saludrdquo
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la salud
Una institucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la salud es un lugar que brinda atencioacuten
que normalmente recibiriacutea en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada Si recibir
atencioacuten en un hospital o en un centro de enfermeriacutea especializada va en contra de las creencias
religiosas de un miembro nosotros cubriremos su atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica
para el cuidado de la salud Puede elegir recibir atencioacuten meacutedica en cualquier momento por
cualquier motivo Este beneficio es uacutenicamente para los servicios de la Parte A para pacientes
hospitalizados (servicios no meacutedicos para el cuidado de salud) Medicare solo pagaraacute por los
servicios no meacutedicos para el cuidado de la salud prestados en instituciones religiosas no meacutedicas
para el cuidado de la salud
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 57
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 62 Coacutemo recibir atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la salud
Para recibir atencioacuten en una institucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la salud usted
deberaacute firmar un documento legal que indique que usted se opone a consciencia a recibir
tratamiento meacutedico que sea ldquono exceptuadordquo
bull La atencioacuten o el tratamiento meacutedico ldquono exceptuadordquo consiste en cualquier atencioacuten o
tratamiento que sea voluntario y no sea exigido por ninguna ley federal estatal o local
bull Un tratamiento meacutedico ldquoexceptuadordquo es la atencioacuten o el tratamiento meacutedico que recibe
que no es voluntario y es requerido por la ley federal estatal o local
Para que nuestro plan lo cubra la atencioacuten meacutedica que reciba en una institucioacuten religiosa
no meacutedica para el cuidado de la salud deberaacute cumplir con las siguientes condiciones
bull El centro que preste la atencioacuten meacutedica deberaacute estar certificado por Medicare
bull La cobertura de servicios de nuestro plan se limita a los aspectos no religiosos de la
atencioacuten
bull Si recibe servicios por parte de esta institucioacuten en un centro de atencioacuten se aplican las
siguientes condiciones
o Usted deberaacute tener una afeccioacuten meacutedica que le permitiriacutea recibir servicios
cubiertos como paciente hospitalizado o de un centro de enfermeriacutea especializada
o ndashYndash es indispensable obtener la aprobacioacuten previa por parte de nuestro plan antes
de ingresar a la institucioacuten o no se cubriraacute su hospitalizacioacuten
Nuestro plan no cubriraacute su estadiacutea en la institucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la
salud a menos que obtenga autorizacioacuten (aprobacioacuten) previa por parte de nuestro plan La
cobertura para estadiacuteas aprobadas en una institucioacuten religiosa no meacutedica para el cuidado de la
salud seraacute la misma que para la Atencioacuten hospitalaria para paciente hospitalizado (consulte el
Cuadro de Beneficios en el Capiacutetulo 4 para obtener maacutes informacioacuten)
SECCIOacuteN 7 Reglas para la propiedad del equipo meacutedico duradero
Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted el propietario del equipo meacutedico duradero luego de realizar determinada cantidad de pagos de acuerdo con nuestro plan
El equipo meacutedico duradero (Durable medical equipment DME) incluye artiacuteculos tales como
equipos y suministros de oxiacutegeno sillas de ruedas bastones sistemas de colchones eleacutectricos
muletas suministros para diabeacuteticos dispositivos de generacioacuten del habla bombas de infusioacuten
intravenosa nebulizadores y camas de hospital que un proveedor solicita para utilizar en el
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 58
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
hogar El miembro siempre posee determinados artiacuteculos tales como las proacutetesis En esta
seccioacuten analizamos otros tipos de DME que deben alquilarse
En Original Medicare aquellos que alquilan ciertos tipos de DME terminan siendo propietarios
de estos luego de realizar copagos por el artiacuteculo durante 13 meses No obstante como miembro
de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) en general usted no seraacute propietario de los
artiacuteculos de equipo meacutedico duradero sin importar cuaacutentos copagos realice por el artiacuteculo
mientras sea miembro de nuestro plan En determinadas circunstancias limitadas le
transferiremos la propiedad del DME Comuniacutequese con Servicios al Miembro (los teleacutefonos
figuran en la contratapa de este folleto) para conocer los requisitos que debe cumplir y la
documentacioacuten que debe presentar
iquestQueacute ocurre con los pagos que realice en concepto de equipo meacutedico duradero si cambia a Original Medicare
Si no llegoacute a ser propietario del artiacuteculo de DME mientras estaba en nuestro plan tendraacute que
realizar 13 pagos nuevos consecutivos luego de cambiar a Original Medicare para poder adquirir
el artiacuteculo Los pagos que realizoacute mientras estaba en nuestro plan no cuentan como parte de estos
13 pagos consecutivos
Si realizoacute menos de 13 pagos por el artiacuteculo de DME bajo la cobertura de Original Medicare
antes de incorporarse a nuestro plan los pagos previos tampoco cuentan como parte de los
13 pagos consecutivos Tendraacute que realizar 13 pagos nuevos consecutivos luego de regresar a
Original Medicare para poder adquirir el artiacuteculo No existe ninguna excepcioacuten para este caso
cuando regresa a Original Medicare
SECCIOacuteN 8 Reglas para equipos y suministros de oxiacutegeno y su mantenimiento
Seccioacuten 81 iquestA queacute beneficios de oxiacutegeno tiene derecho
Si califica para la cobertura de equipos de oxiacutegeno de Medicare mientras esteacute inscrito en
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) el plan cubriraacute lo siguiente
bull Alquiler de equipos de oxiacutegeno
bull Suministro de oxiacutegeno y contenidos de oxiacutegeno
bull Tubos y accesorios de oxiacutegeno relacionados para el suministro de oxiacutegeno y contenidos
de oxiacutegeno
bull Mantenimiento y reparacioacuten de equipos de oxiacutegeno
Si cancela su inscripcioacuten en MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) o ya no necesita un
equipo de oxiacutegeno por motivos meacutedicos el equipo de oxiacutegeno debe devolverse al propietario
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 59
Capiacutetulo 3 Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 82 iquestCuaacutel es su costo compartido iquestCambiaraacute despueacutes de 36 meses
Su costo compartido para la cobertura de equipos de oxiacutegeno de Medicare es un coaseguro del
0 o 20 cada mes
Su costo compartido no cambiaraacute despueacutes de estar inscrito durante 36 meses en MetroPlus
Advantage Plan (HMO-DSNP)
Si antes de inscribirse en MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) habiacutea realizado 36 pagos
mensuales en concepto de alquiler para la cobertura de equipos de oxiacutegeno su costo compartido
en MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) seraacute un coaseguro del 0 o 20 cada mes
Seccioacuten 83 iquestQueacute sucede si deja su plan y regresa a Original Medicare
Si regresa a Original Medicare comienza entonces un nuevo ciclo de 36 meses que se renueva
cada cinco antildeos Por ejemplo si pagoacute por el alquiler de equipos de oxiacutegeno durante 36 meses
antes de unirse a MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) se une a MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) durante 12 meses y luego regresa a Original Medicare pagaraacute el costo
compartido total por la cobertura de equipos de oxiacutegeno
De manera similar si realizoacute pagos durante 36 meses mientras estaba inscrito en MetroPlus
Advantage Plan (HMO-DSNP) y luego regresa a Original Medicare pagaraacute el costo compartido
total por la cobertura de equipos de oxiacutegeno
CAPIacuteTULO 4
Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 61
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
SECCIOacuteN 1 Comprender los gastos de desembolso personal en concepto de servicios cubiertos 62
Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso personal que puede pagar por sus
servicios cubiertos 62
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el deducible de su plan 62
Seccioacuten 13 Nuestro plan tambieacuten cuenta con un deducible por separado para
determinados tipos de servicios 63
Seccioacuten 14 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que debe pagar por los servicios meacutedicos
cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare 63
Seccioacuten 15 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen saldosrdquo 64
SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de Beneficios para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y cuaacutento debe pagar 65
Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan 65
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios estaacuten cubiertos fuera de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 111
Seccioacuten 31 Servicios no cubiertos por MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 111
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute servicios no cubre el plan 115
Seccioacuten 41 Servicios que no estaacuten cubiertos por el plan (exclusiones) 115
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 62
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
SECCIOacuteN 1 Comprender los gastos de desembolso personal en concepto de servicios cubiertos
Este capiacutetulo se centra en queacute servicios estaacuten cubiertos y queacute debe pagar usted por estos servicios
Incluye un Cuadro de Beneficios que enumera los servicios cubiertos y muestra cuaacutento debe
pagar por cada servicio cubierto como miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
Maacutes adelante en el capiacutetulo encontraraacute informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten
cubiertos Tambieacuten se explican los liacutemites de determinados servicios
Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso personal que puede pagar por sus servicios cubiertos
Para comprender la informacioacuten de pago que le presentamos en este capiacutetulo es necesario que
conozca los tipos de costos de desembolso que es posible que pague por sus servicios cubiertos
bull El ldquodeduciblerdquo es la cantidad que debe pagar en concepto de servicios meacutedicos antes de
que nuestro plan pague su parte (En la Seccioacuten 12 encontraraacute maacutes informacioacuten sobre el
deducible de su plan)
bull Un ldquocopagordquo es un monto fijo que usted paga cada vez que recibe determinados servicios
meacutedicos Usted paga el copago en el momento en que recibe el servicio meacutedico (El
Cuadro de Beneficios de la Seccioacuten 2 contiene maacutes informacioacuten sobre los copagos)
bull ldquoCoasegurordquo es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios
meacutedicos Usted paga el coaseguro en el momento en que recibe el servicio meacutedico (El
Cuadro de Beneficios de la Seccioacuten 2 contiene maacutes informacioacuten sobre los coaseguros)
Si es elegible para asistencia de costos compartidos de Medicare bajo Medicaid usted no paga
nada por sus servicios cubiertos siempre y cuando cumpla las reglas del plan para recibir
atencioacuten (Consulte el Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre las reglas del plan para
recibir atencioacuten)
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es el deducible de su plan
Su deducible fue $0 o $203 dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medicaid Este es el
monto que debe pagar como desembolso personal antes de que paguemos nuestra parte por sus
servicios meacutedicos cubiertos Hasta que no haya pagado el monto deducible debe pagar el costo
total de sus servicios cubiertos Una vez que haya pagado el deducible empezaremos a pagar
nuestra parte de los costos por sus servicios meacutedicos cubiertos y usted pagaraacute su parte (su monto
del copago o coaseguro) durante el resto del antildeo calendario
El deducible no se aplica a algunos servicios Esto significa que pagaremos nuestra parte de los
costos de estos servicios incluso si auacuten no ha pagado su deducible El deducible no se aplica a
los siguientes servicios
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 63
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
bull Servicios preventivos cubiertos por Medicare
bull Servicios de emergencia
bull Servicios de necesidad urgente
Si es elegible para asistencia de costos compartidos de Medicare bajo Medicaid no tiene
deducible
Seccioacuten 13 Nuestro plan tambieacuten cuenta con un deducible por separado para determinados tipos de servicios
Ademaacutes del deducible del plan que se aplica a todos los servicios meacutedicos cubiertos tambieacuten
contamos con un deducible para determinados tipos de servicios
El plan cuenta con un monto de deducible para los siguientes tipos de servicios
bull Nuestro monto de deducible para atencioacuten hospitalaria para pacientes hospitalizados es
de $1484 por periacuteodo de beneficios Hasta que haya pagado el monto deducible debe
pagar el costo completo de Atencioacuten como paciente hospitalizado Una vez que haya
pagado el deducible pagaremos nuestra parte de los costos por estos servicios y usted
pagaraacute su parte (el copago) por cada periacuteodo de beneficios
bull Nuestro monto de deducible para atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados
es de $1484 por periacuteodo de beneficios Hasta que haya pagado el monto deducible debe
pagar el costo completo de la Atencioacuten de salud mental para pacientes hospitalizados
Una vez que haya pagado el deducible pagaremos nuestra parte de los costos por estos
servicios y usted pagaraacute su parte (el copago) por cada periacuteodo de beneficios
Si es elegible para asistencia de costos compartidos de Medicare bajo Medicaid no tiene
deducible
Seccioacuten 14 iquestCuaacutel es el monto maacuteximo que debe pagar por los servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare
Nota Puesto que nuestros miembros tambieacuten reciben asistencia de Medicaid muy pocos de
ellos alcanzan este maacuteximo de desembolso Si es elegible para asistencia de costos compartidos
de Medicare bajo Medicaid no es responsable de pagar ninguacuten costo de desembolso hacia el
monto maacuteximo de desembolso para servicios de la Parte A y Parte B cubiertos
Dado que usted estaacute inscrito en un plan Medicare Advantage existe un liacutemite al monto de
desembolso personal anual en concepto de servicios meacutedicos cubiertos por la Parte A y la Parte
B de Medicare (consulte el Cuadro de Beneficios Meacutedicos de la Seccioacuten 2 a continuacioacuten) Este
liacutemite se denomina monto maacuteximo de desembolso personal por servicios meacutedicos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 64
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Como miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) el monto maacuteximo de desembolso
personal que deberaacute pagar por los servicios de la Parte A y de la Parte B en 2021 es de $7550
Los montos por pagar en concepto de deducibles copagos y coaseguros por los servicios
cubiertos cuentan como parte de este monto maacuteximo de desembolso personal (Los montos que
paga en concepto de primas del plan y por los medicamentos recetados de la Parte D no cuentan
como parte del monto maacuteximo de desembolso personal) Si alcanza el monto maacuteximo de
desembolso personal de $7550 no tendraacute que pagar ninguacuten costo de desembolso personal
durante el resto del antildeo por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B Sin embargo debe
seguir pagando su prima del plan y la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u
otro tercero pague su prima de la Parte B)
Seccioacuten 15 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen saldosrdquo
Como miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) una importante proteccioacuten para
usted es que luego de abonar los deducibles solo debe pagar el monto correspondiente a costos
compartidos al recibir los servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los
proveedores agreguen cargos separados adicionales denominados ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta
proteccioacuten (que usted nunca pague maacutes que su monto de costos compartidos) se aplica incluso si
nosotros le pagamos al proveedor menos que lo que cobra el proveedor por un servicio y si surge
una controversia y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor
A continuacioacuten presentamos coacutemo funciona la proteccioacuten
bull Si su costo compartido es un copago (un monto especiacutefico en doacutelares por ejemplo
$1500) entonces solo pagaraacute ese monto por cualquier servicio cubierto ofrecido por un
proveedor de la red
bull Si su costo compartido es un coaseguro (un porcentaje de los cargos totales) entonces
nunca deberaacute pagar maacutes que ese porcentaje Sin embargo su costo depende de queacute tipo
de proveedor consulte
o Si usted recibe servicios cubiertos de parte de un proveedor de la red usted paga
el porcentaje de coaseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (seguacuten
lo determina el contrato entre el proveedor y el plan)
o Si usted recibe servicios cubiertos de parte de un proveedor fuera de la red que
participa de Medicare usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la
tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes (Tenga en cuenta
que el plan cubre servicios brindados por proveedores fuera de la red uacutenicamente
en determinadas situaciones por ejemplo cuando usted recibe una remisioacuten)
o Si usted recibe servicios cubiertos de parte de un proveedor fuera de la red que no
participa en Medicare usted paga el porcentaje del coaseguro multiplicado por la
tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes (Tenga en cuenta
que el plan cubre servicios brindados por proveedores fuera de la red uacutenicamente
en determinadas situaciones por ejemplo cuando usted recibe una remisioacuten)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 65
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
bull Si cree que un proveedor le ha facturado saldos comuniacutequese con Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
No permitimos que los proveedores le facturen por los servicios cubiertos Nosotros pagamos
directamente a nuestros proveedores y lo protegemos a usted de cualquier cargo Este es el caso
incluso si pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio Si recibe una factura
de un proveedor poacutengase en contacto con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten
impresos en la contratapa de este folleto)
SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de Beneficios para saber queacute servicios estaacuten cubiertos y cuaacutento debe pagar
Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan
El Cuadro de Beneficios que aparece en las siguientes paacuteginas enumera los servicios que cubre
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) y queacute montos de desembolso personal debe pagar por
cada servicio Los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios estaacuten cubiertos uacutenicamente
cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura
bull Los servicios cubiertos por Medicare deben brindarse seguacuten las pautas de cobertura
establecidas por Medicare
bull Sus artiacuteculos y servicios (incluso la atencioacuten meacutedica los servicios los suministros los
equipos) deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los
servicios los suministros o los medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el
diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen las normas aceptadas
de la praacutectica meacutedica
bull Recibe atencioacuten por parte de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos la
atencioacuten que reciba de parte de un proveedor fuera de la red no seraacute cubierta El
Capiacutetulo 3 ofrece maacutes informacioacuten sobre los requisitos para el uso de proveedores de la
red y las situaciones en las que cubriremos los servicios ofrecidos por proveedores fuera
de la red
bull Usted tiene un Proveedor de atencioacuten primaria (PCP por sus siglas en ingleacutes) que le
brinda atencioacuten meacutedica y la supervisa En la mayoriacutea de las situaciones su PCP debe dar
su aprobacioacuten por anticipado antes de que usted pueda consultar a otros proveedores de
la red del plan Esto se denomina recibir una ldquoremisioacutenrdquo El Capiacutetulo 3 ofrece maacutes
informacioacuten sobre coacutemo obtener una remisioacuten y en queacute situaciones no la necesita
bull Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de Beneficios estaacuten cubiertos
uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene la aprobacioacuten por anticipado
(a veces denominada autorizacioacuten previa) de nuestra parte Los servicios cubiertos que
necesitan aprobacioacuten por anticipado estaacuten marcados con un asterisco en el Cuadro de
Beneficios
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 66
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Otros detalles importantes sobre nuestra cobertura
bull Usted tiene cobertura tanto de Medicare como de Medicaid Medicare cubre atencioacuten
meacutedica y medicamentos recetados Medicaid cubre sus costos compartidos por servicios
de Medicare Medicaid tambieacuten cubre servicios que Medicare no cubre
bull Al igual que todos los planes de salud de Medicare cubrimos todos lo que
Original Medicare cubre (Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los
costos de Original Medicare consulte su manual Medicare y Usted 2021 Puede verlo en
liacutenea en wwwmedicaregov o solicite una copia llamando al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048)
bull En el caso de todos los servicios preventivos que Original Medicare cubre sin costo
tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si tambieacuten estaacute
recibiendo tratamiento o control por una afeccioacuten meacutedica preexistente durante la visita en
que recibe el servicio preventivo aplicaraacute un copago en concepto de la atencioacuten recibida
por la afeccioacuten meacutedica preexistente
bull A veces Medicare agrega cobertura bajo Original Medicare para servicios nuevos
durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2021
Medicare o nuestro plan cubriraacuten esos servicios
bull Si usted se encuentra dentro del periacuteodo de presunta continuacioacuten de elegibilidad de 90
diacuteas seguiremos brindando todos los beneficios de Medicare correspondientes cubiertos
por el plan Medicare Advantage Sin embargo durante este periacuteodo es posible que sus
beneficios de Medicaid proporcionados por el Estado de Nueva York no esteacuten
disponibles para usted Comuniacutequese con la liacutenea de ayuda NY Medicaid CHOICE en
1-800-505-5678 Los montos de costos compartidos de Medicare para los beneficios de
Medicare baacutesico y complementario no cambian durante este periodo
Si es elegible para la asistencia de costos compartidos de Medicare bajo Medicaid no paga
nada por los servicios sentildealados en el Cuadro de Beneficios siempre y cuando cumpla con
los requisitos descritos anteriormente
Informacioacuten importante sobre los beneficios para afiliados con enfermedades croacutenicas
bull Si le diagnostican alguna de las siguientes enfermedades croacutenicas identificadas a
continuacioacuten y cumple ciertos criterios usted podriacutea ser elegible para beneficios
especiales suplementarios para enfermos croacutenicos
o Enfermedad de Alzheimer hipertensioacuten enfermedad coronaria accidente
cerebrovascular diabetes con heridas en los pies enfermedad renal osteoporosis
insuficiencia cardiacuteaca hepatitis B hepatitis C VIHsida hiperlipidemia caacutencer
desnutricioacutenmalnutricioacuten diabetes enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica
o Los miembros elegibles seraacuten identificados por el Departamento de
Administracioacuten Meacutedica en funcioacuten de la lista de enfermedades croacutenicas Los
miembros recibiraacuten una carta y un folleto sobre el programa y tendraacuten la
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 67
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
oportunidad de participar en la administracioacuten de la atencioacuten incluido
asesoramiento nutricional
bull Consulte el rengloacuten ldquoBeneficios suplementarios especiales para enfermos croacutenicosrdquo en el
siguiente Cuadro de Beneficios Meacutedicos para ver maacutes detalles
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 68
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Veraacute esta manzana al lado de los servicios preventivos en el cuadro de beneficios
Cuadro de Beneficios
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Exaacutemenes de deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal
Un examen de deteccioacuten con ultrasonido por uacutenica vez para
pacientes en riesgo El plan solo cubre este examen de
deteccioacuten si usted tiene determinados factores de riesgo y su
meacutedico asistente meacutedico enfermero especializado o
especialista en enfermeriacutea cliacutenica le proporcionan una remisioacuten
para dicho examen
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para los
miembros elegibles para
este examen preventivo
Acupuntura para el dolor croacutenico en la parte baja de la
espalda
Los servicios cubiertos incluyen
Se cubren hasta 12 visitas en 90 diacuteas para los beneficiarios de
Medicare en las siguientes circunstancias
Para los fines de este beneficio el dolor croacutenico en la parte baja
de la espalda se define como
bull Un dolor que haya durado 12 semanas o maacutes
bull que es inespeciacutefico en el sentido de que no tiene una
causa sisteacutemica identificable (es decir no estaacute asociado
con una enfermedad metastaacutesica inflamatoria
infecciosa etc)
bull no se asocia con una cirugiacutea y
bull no se asocia con un embarazo
Se cubriraacuten ocho sesiones adicionales para aquellos pacientes
que muestren mejoriacutea No se pueden administrar maacutes de 20
tratamientos de acupuntura por antildeo
El tratamiento debe abandonarse si el paciente no estaacute
mejorando o si estaacute empeorando
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 69
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Servicios de ambulancia
bull Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen
servicios de ambulancia de ala fija ala rotatoria y en
tierra hasta la institucioacuten adecuada maacutes cercana que
pueda brindar atencioacuten uacutenicamente si esta se presta a un
miembro cuya afeccioacuten meacutedica es tal que la utilizacioacuten
de otro medio de transporte pudiera poner en peligro la
salud de la persona o si estaacute autorizada por el plan
bull El transporte en ambulancia que no sea de emergencia
es adecuado si estaacute documentado que la afeccioacuten que
padece el miembro es tal que la utilizacioacuten de otro
medio de transporte podriacutea poner en peligro la salud de
la persona y que el transporte en ambulancia se requiere
desde el punto de vista meacutedico
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Se requiere autorizacioacuten
previa para los servicios
que no sean de emergencia
Visita anual de bienestar
Si ha contado con cobertura de la Parte B por maacutes de 12 meses
puede acceder a una visita anual de bienestar a fin de
desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevencioacuten
seguacuten sus factores de salud y riesgos actuales Esta visita tiene
cobertura una vez cada 12 meses
Nota Su primera visita anual de bienestar no puede tener lugar
dentro de los 12 meses de su visita preventiva ldquoBienvenido a
Medicarerdquo Sin embargo no es necesario que haya concurrido a
una visita ldquoBienvenido a Medicarerdquo para que sus visitas anuales
de bienestar tengan cobertura luego de que haya tenido
cobertura de la Parte B durante 12 meses
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible por la visita
anual de bienestar
Medicioacuten de la masa oacutesea
En el caso de individuos que califiquen (en general personas
que se encuentran en riesgo de peacuterdida de masa oacutesea o de
osteoporosis) si es necesario desde el punto de vista meacutedico
los siguientes servicios estaacuten cubiertos cada 24 meses o con
mayor frecuencia procedimientos para identificar masa oacutesea
detectar peacuterdida oacutesea o determinar la calidad oacutesea entre ellos
la interpretacioacuten de los resultados por parte de un meacutedico
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible por las
mediciones de la masa oacutesea
cubiertas por Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 70
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Examen de deteccioacuten de caacutencer de mama (mamografiacuteas)
Los servicios cubiertos incluyen
bull Una mamografiacutea inicial entre las edades de 35 a 39 antildeos
bull Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para
mujeres de 40 antildeos y mayores
bull Exaacutemenes cliacutenicos de mama una vez cada 24 meses
No se aplica ninguacuten
coaseguros copago ni
deducible por mamografiacuteas
de deteccioacuten cubiertas
Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
Los programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
que incluyen ejercicio educacioacuten y asesoramiento estaacuten
cubiertos para aquellos miembros que cumplen con ciertas
condiciones con la remisioacuten de un meacutedico El plan tambieacuten
cubre programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que son
maacutes rigurosos o intensos que los programas de rehabilitacioacuten
cardiacuteaca
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Se requiere autorizacioacuten
previa
Visita para la reduccioacuten del riesgo de enfermedades
cardiovasculares (terapia para enfermedad cardiacuteaca)
Cubrimos una visita al antildeo con su meacutedico de atencioacuten primaria
para ayudarlo a disminuir el riesgo de padecer enfermedad
cardiacuteaca Durante esta visita su meacutedico puede analizar el
consumo de aspirinas (si corresponde) verificar su presioacuten
arterial y ofrecerle sugerencias para asegurarse de que se estaacute
alimentando de manera saludable
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible por el beneficio
preventivo de terapia
conductual intensiva
relacionada con la
enfermedad cardiacuteaca
Exaacutemenes de enfermedad cardiovascular
Anaacutelisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares
(o anormalidades asociadas a un riesgo elevado de enfermedad
cardiovascular) una vez cada 5 antildeos (60 meses)
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible por los exaacutemenes
de deteccioacuten de
enfermedades
cardiovasculares cubiertas
una vez cada 5 antildeos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 71
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Examen de deteccioacuten de caacutencer de cuello de uacutetero y de
vagina
Los servicios cubiertos incluyen
bull Para todas las mujeres Los exaacutemenes de Papanicolaou
y los exaacutemenes peacutelvicos tienen cobertura una vez cada
24 meses
bull Si usted estaacute en riesgo elevado de padecer caacutencer de
cuello de uacutetero o de vagina o si se encuentra en edad
feacutertil y obtuvo un resultado anormal en la prueba de
Papanicolaou en los uacuteltimos 3 antildeos una prueba de
Papanicolaou cada 12 meses
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible por los exaacutemenes
de Papanicolaou y los
exaacutemenes peacutelvicos
preventivos cubiertos por
Medicare
Servicios quiropraacutecticos
Los servicios cubiertos incluyen
bull Cubrimos uacutenicamente la manipulacioacuten manual de la
columna para corregir una subluxacioacuten
En funcioacuten de su nivel de
ingresos y la elegibilidad
para Medicaid usted paga
un coaseguro del 0 o
20
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 72
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Examen de deteccioacuten de caacutencer colorrectal
En el caso de personas de 50 antildeos en adelante se cubren los
siguientes servicios
bull Sigmoidoscopiacutea flexible (o enema de bario de deteccioacuten
como alternativa) cada 48 meses
Uno de los siguientes exaacutemenes cada 12 meses
bull Anaacutelisis de sangre oculta en materia fecal con guayacol
(Guaiac-based fecal occult blood test gFOBT)
bull Prueba inmunoquiacutemica fecal (Fecal immunochemical
test FIT)
Examen de deteccioacuten de caacutencer colorrectal basado en el ADN
cada 3 antildeos
En el caso de personas que tienen un riesgo elevado de padecer
caacutencer colorrectal cubrimos los siguientes exaacutemenes
bull Colonoscopiacutea de deteccioacuten (o enema de bario de
deteccioacuten como alternativa) cada 24 meses En el caso de personas que no esteacuten en riesgo elevado de
padecer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses)
pero no dentro de los 48 meses posteriores a una
sigmoidoscopiacutea de deteccioacuten
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible por un examen
de deteccioacuten de caacutencer
colorrectal cubierto por
Medicare
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 por un
enema de bario
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 73
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios odontoloacutegicos
En general Original Medicare no cubre los servicios
odontoloacutegicos preventivos (por ejemplo limpieza exaacutemenes
odontoloacutegicos de rutina y radiografiacuteas odontoloacutegicas)
Cubrimos los servicios odontoloacutegicos cubiertos por Medicare
que incluyen
bull Procedimiento o servicio que no hubiera estado cubierto
(p ej la extraccioacuten de un diente) si lo lleva a cabo un
dentista como consecuencia y parte integral de un
procedimiento que siacute se encuentre cubierto en ese caso
todo el servicio proporcionado por el dentista estaacute cubierto
bull Extracciones de dientes a fin de preparar la mandiacutebula para
recibir un tratamiento de radiacioacuten en caso de padecer
alguna enfermedad neoplaacutesica
bull Exaacutemenes odontoloacutegicos antes de someterse a un trasplante
de rintildeoacuten
MetroPlus Advantage Plan tambieacuten cubre beneficios integrales
de odontologiacutea adicionales que no cubre Original Medicare
Los beneficios integrales de odontologiacutea cubiertos incluyen
Restauracioacuten y prostodoncia
bull Coronas - una sola restauracioacuten
o Compuesto a base de resina (indirecto)
o Resina con metal noble o muy noble
o Resina con base de metal principalmente
o Porcelanaceraacutemica
o Porcelana fundida con metal noble o muy noble
o Porcelana fundida a metal base principalmente
o Metal noble o muy noble fundido completo
o Metal base principalmente fundido completo
bull Restauraciones mayores
o Poste y nuacutecleo ademaacutes de la corona fabricados
indirectamente
o Cada poste adicional indirectamente fabricado
mismo diente
o Poste y nuacutecleo prefabricados ademaacutes de la corona
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 por servicios
odontoloacutegicos cubiertos
por Medicare
Copago de $0 para
restauraciones y
prostodoncia con un liacutemite
de una (1) por diente cada
60 meses
Copago de $0 para
endodoncia con un liacutemite
de una (1) por diente de por
vida
Copago de $0 para
periodoncia con un liacutemite
de una (1) por cuadrante
cada 60 meses
Los servicios deben
obtenerse a traveacutes de la red
odontoloacutegica HealthPlex
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 74
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Servicios odontoloacutegicos (continuacioacuten)
Endodoncia limitada a tratamiento de conducto
bull Terapia de endodoncia diente molar (excluyendo la
restauracioacuten final)
bull Retratamiento de la terapia previa del conducto radicular
diente molar
Periodoncia limitada a la cirugiacutea oacutesea
bull Incluyendo la elevacioacuten de un colgajo de espesor completo
y cierre
Limitaciones de beneficios
bull Los servicios integrales de odontologiacutea se cubren con un
liacutemite de $700 por antildeo
bull Las restauraciones y la prostodoncia tienen un liacutemite de una
(1) por diente cada 60 meses
bull La endodoncia tiene un liacutemite de una (1) por diente de por
vida
bull La periodoncia tiene un liacutemite de una (1) por cuadrante cada
60 meses
Examen de deteccioacuten de depresioacuten
Cubrimos un examen de deteccioacuten de depresioacuten por antildeo El
examen de deteccioacuten debe realizarse en una cliacutenica de atencioacuten
primaria que pueda brindar un tratamiento de seguimiento o
remisiones
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible a la visita anual
en la que se realice el
examen de deteccioacuten de
depresioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 75
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Examen de deteccioacuten de diabetes
Cubrimos este examen de deteccioacuten (que incluye pruebas de
glucosa en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores
de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) antecedentes de
niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia)
obesidad o antecedentes de niveles altos de azuacutecar en sangre
(glucosa) Tambieacuten cubriremos el examen si usted cumple con
otros requisitos por ejemplo si tiene sobrepeso y antecedentes
familiares de diabetes
En funcioacuten de los resultados del examen puede ser elegible
para hasta dos exaacutemenes de deteccioacuten de diabetes cada
12 meses
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible a los exaacutemenes
de deteccioacuten de diabetes
cubiertos por Medicare
Capacitacioacuten servicios y suministros para el autocontrol
de la diabetes
Para todas las personas que padecen de diabetes
(insulinodependientes o no) Los servicios cubiertos incluyen
bull Los suministros para monitorear su glucosa en sangre
monitor de glucosa en sangre tiras reactivas de
deteccioacuten de glucosa en sangre dispositivos para
lancetas y lancetas y soluciones de control de glucosa
para revisar la exactitud de las tiras reactivas y de los
monitores
bull Para las personas que padecen diabetes y tienen pie
diabeacutetico en estado avanzado un par de zapatos
terapeacuteuticos hechos a medida por antildeo calendario
(incluidas las plantillas que vienen con dichos zapatos)
y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos
profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las
plantillas extraiacutebles no hechas a medida que vienen con
dichos zapatos) La cobertura incluye ajustes
bull La capacitacioacuten para el automanejo de la diabetes estaacute
cubierta en circunstancias especiacuteficas
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Los suministros para las
personas diabeacuteticas se
limitan a las tiras reactivas
para diabeacuteticos de Abbott o
las tiras reactivas para
diabeacuteticos de Ascensia Si
tiene un motivo meacutedico
para usar otra marca de
tiras reactivas su
proveedor debe
comunicarse con Servicios
al Miembro
Se requiere autorizacioacuten
previa para servicios y
suministros para personas
diabeacuteticas
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 76
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Equipos meacutedicos duraderos (DME) y suministros
relacionados
(En el Capiacutetulo 12 de este folleto encontraraacute la definicioacuten de
ldquoequipo meacutedico duraderordquo)
Entre los artiacuteculos cubiertos se incluyen sillas de ruedas
muletas sistemas de colchones eleacutectricos suministros para
diabeacuteticos camas de hospital que un proveedor solicita para
utilizar en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa
dispositivos de generacioacuten del habla equipo de oxiacutegeno
nebulizadores y andadores
Hemos incluido una lista de los proveedores de DME cubiertos
en nuestro Directorio de proveedores y farmacias En la lista se
mencionan las marcas y los fabricantes de los DME que
cubriremos La lista actualizada de marcas fabricantes y
proveedores tambieacuten estaacute disponible en el Directorio de
proveedores y farmacias en nuestro sitio web en
wwwmetroplusmedicareorg
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 77
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Equipos meacutedicos duraderos (DME) y suministros
relacionados (continuacioacuten)
En general el MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) cubre
cualquier equipo meacutedico duradero cubierto por Original
Medicare que sea de las marcas y de los fabricantes incluidos
en la lista mencionada No cubriremos equipos de otras marcas
ni de otros fabricantes salvo que su meacutedico u otro proveedor
nos expliquen que la marca es la adecuada para atender sus
necesidades meacutedicas No obstante si usted es nuevo en el
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) y utiliza un equipo
meacutedico duradero de una marca que no se encuentra en la lista
continuaremos cubrieacutendoselo durante un plazo maacuteximo de 90
diacuteas Durante dicho plazo deberaacute hablar con su meacutedico y
decidir queacute marca es adecuada para usted desde el punto de
vista meacutedico una vez finalizado el plazo de 90 diacuteas (Si no estaacute
de acuerdo con su meacutedico podraacute pedirle que lo derive para
recibir una segunda opinioacuten)
Si usted o su proveedor no estaacuten de acuerdo con la decisioacuten de
cobertura del plan podraacuten presentar una apelacioacuten Usted
tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si disiente con su
proveedor en la decisioacuten respecto de cuaacutel es la marca o el
producto adecuado seguacuten su afeccioacuten meacutedica (Para obtener
maacutes informacioacuten sobre apelaciones consulte el Capiacutetulo 9 Queacute
hacer si tiene un problema o reclamo [decisiones de cobertura
apelaciones reclamos])
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 78
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Cuidados de emergencia
La atencioacuten de emergencia se refiere a los servicios que reuacutenen
las siguientes caracteriacutesticas
bull Son proporcionados por un proveedor capacitado para
prestar servicios de emergencia
bull Son necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten
meacutedica de emergencia
El teacutermino emergencia meacutedica se refiere a una situacioacuten en la
que usted o cualquier otra persona lega prudente que posea un
conocimiento promedio sobre salud y medicina considera que
debido a los siacutentomas meacutedicos que presenta requiere atencioacuten
meacutedica inmediata para evitar su fallecimiento o la peacuterdida de
una extremidad o de una funcioacuten de una extremidad Los
siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolor
agudo o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
Los costos compartidos para los servicios de emergencia
necesarios que se presten fuera de la red son los mismos que los
que correspondan a los servicios prestados dentro de la red
Esta cobertura solo estaacute cubierta dentro de los Estados Unidos
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 (hasta $90)
Si ingresa al hospital en los
siguientes 3 diacuteas no tiene
que pagar su parte del costo
por la atencioacuten de
emergencia
Si recibe atencioacuten meacutedica
de emergencia en un
hospital fuera de la red y
necesita atencioacuten para
pacientes hospitalizados
despueacutes de que se haya
estabilizado su situacioacuten de
emergencia deberaacute
regresar a un hospital de
nuestra red con el fin de
que se siga cubriendo su
atencioacuten o deberaacute quedar
hospitalizado en un
hospital fuera de la red que
haya sido autorizado por el
plan y el costo que deberaacute
pagar seraacute el costo
compartido que pagariacutea en
un hospital de la red
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 79
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Beneficio de acondicionamiento fiacutesico
MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) le rembolsaraacute hasta
$250 cada seis meses por el costo de su membresiacutea en
instalaciones deportivas autorizadas Llame a Servicios al
Miembro de MetroPlus Advantage Plan para obtener maacutes
informacioacuten sobre su beneficio de acondicionamiento fiacutesico
Limitaciones de beneficios
bull No se le reembolsaraacute las membresiacuteas en clubes de tenis
clubes de campo cliacutenicas de peacuterdida de peso spas u otros
servicios similares
bull Las membresiacuteas de por vida no son elegibles para el
reembolso
bull MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) no reembolsaraacute
equipos ropa vitaminas u otros servicios que el centro
pueda ofrecer (masajes yoga etc)
Copago de $0
Servicios de audicioacuten
Las evaluaciones de diagnoacutestico de equilibrio y audicioacuten que
realiza su proveedor para determinar si necesita tratamiento
meacutedico estaacuten cubiertas como atencioacuten para pacientes
ambulatorios cuando las realiza un meacutedico audioacutelogo u otro
proveedor calificado
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Examen de deteccioacuten de VIH
En el caso de las personas que soliciten un examen de deteccioacuten
de VIH o de aquellas personas que tengan mayor riesgo de
contraer una infeccioacuten de VIH cubrimos lo siguiente
bull Un examen de deteccioacuten cada 12 meses
En el caso de las mujeres embarazadas cubrimos lo siguiente
bull Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante el embarazo
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible en el caso de los
miembros elegibles para
realizarse el examen
preventivo de deteccioacuten de
VIH que cubre Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 80
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten brindada por una agencia de atencioacuten meacutedica a
domicilio
Antes de que reciba servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio
un meacutedico debe en primer lugar certificar que usted los
necesita y en segundo lugar solicitar que una agencia de
atencioacuten meacutedica a domicilio se los brinde Usted debe estar
confinado en su hogar es decir no puede salir sin que ello le
implique un esfuerzo considerable
Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes
bull Cuidado de enfermeriacutea profesional y servicios de
asistentes para la atencioacuten a domicilio de medio tiempo
o intermitentes (para que tengan cobertura en virtud del
beneficio de atencioacuten meacutedica a domicilio la suma de los
servicios de cuidado de enfermeriacutea profesional y de
asistentes para la atencioacuten a domicilio no debe superar
las 8 horas diarias ni las 35 horas semanales)
bull Fisioterapia terapia ocupacional y del habla
bull Servicios meacutedicos y sociales
bull Equipos y suministros meacutedicos
Copago de $0
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 81
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Terapia de infusioacuten en el hogar
La terapia de infusioacuten en el hogar implica la administracioacuten por
viacutea intravenosa o subcutaacutenea de medicamentos o productos
bioloacutegicos a una persona en el hogar Los componentes
necesarios para realizar la infusioacuten en el hogar incluyen el
medicamento (por ejemplo antivirales inmunoglobulina) los
equipos (por ejemplo una bomba) y los suministros (por
ejemplo tubos y cateacuteteres)
Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes
bull Servicios profesionales incluidos los servicios de
enfermeriacutea proporcionados de acuerdo con el plan de
atencioacuten
bull Capacitacioacuten y educacioacuten para pacientes que no esteacuten
cubiertas por el beneficio de equipo meacutedico duradero
bull Monitoreo remoto
bull Servicios de monitoreo para la provisioacuten de terapia de
infusioacuten en el hogar y medicamentos de infusioacuten en el
hogar proporcionados por un proveedor calificado en
esta terapia
Copago de $0
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 82
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten en un centro de cuidados paliativos
Puede recibir atencioacuten de cualquier programa de cuidados
paliativos certificado por Medicare Usted es elegible para
recibir el beneficio de cuidados paliativos si su meacutedico y el
director meacutedico del centro de cuidados paliativos le han
comunicado un diagnoacutestico de enfermedad terminal en el que
se le informoacute que tiene una enfermedad terminal y que le
quedan 6 meses de vida o menos si la enfermedad continuacutea su
curso normal Su meacutedico de cuidados paliativos puede ser un
proveedor dentro o fuera de la red Los servicios cubiertos
incluyen
bull Medicamentos para el control de siacutentomas y alivio del
dolor
bull Atencioacuten de relevo a corto plazo
bull Atencioacuten en el hogar
En el caso de los servicios que brinda un centro de cuidados
paliativos y de los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte
B de Medicare que se relacionen con su diagnoacutestico de
enfermedad terminal Original Medicare (en vez de nuestro
plan) pagaraacute por sus servicios de cuidados paliativos
relacionados con su diagnoacutestico de enfermedad terminal
Mientras participe en el programa de cuidados paliativos su
proveedor de cuidados paliativos le facturaraacute a
Original Medicare los servicios que Original Medicare pague
Cuando usted se inscribe
en un programa de
cuidados paliativos
certificado por Medicare
Original Medicare no
MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) paga los
servicios de cuidados
paliativos y los servicios de
la Parte A y la Parte B
relacionados con su
diagnoacutestico de enfermedad
terminal
Copago de $0 por consulta
de cuidados paliativos por
uacutenica vez
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 83
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Atencioacuten en un centro de cuidados paliativos (continuacioacuten)
En el caso de los servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B
de Medicare que no se relacionen con su diagnoacutestico de
enfermedad terminal si necesita servicios que no sean de
emergencia ni de urgencia que esteacuten cubiertos por la Parte A y
la Parte B de Medicare y que no se relacionen con su
diagnoacutestico de enfermedad terminal el costo correspondiente
que debe pagar por estos servicios depende de si utiliza un
proveedor de la red de nuestro plan o no
bull Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la
red solo pagaraacute el monto de los costos compartidos del
plan por los servicios dentro de la red
bull Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera
de la red pagaraacute los costos compartidos establecidos
para Medicare de Tarifa por Servicio
(Original Medicare)
En el caso de los servicios cubiertos por MetroPlus Advantage
Plan (HMO-DSNP) pero que no esteacuten cubiertos por la Parte A
o la Parte B de Medicare El MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) continuaraacute cubriendo los servicios incluidos en
el plan que no esteacuten cubiertos por la Parte A ni por la Parte B
con independencia de que esteacuten relacionados con su
diagnoacutestico de enfermedad terminal o no Usted debe pagar el
monto correspondiente a los costos compartidos del plan por
estos servicios
En el caso de los medicamentos que pueden estar cubiertos por
los beneficios de la Parte D del plan Los medicamentos nunca
tienen cobertura del centro de cuidados paliativos y de nuestro
plan al mismo tiempo Para obtener maacutes informacioacuten consulte
el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 94 (iquestQueacute pasa si usted se encuentra en
un centro de cuidados paliativos de Medicare)
Nota Si necesita atencioacuten de cuidados no paliativos (atencioacuten
que no se relacione con su diagnoacutestico terminal) debe
comunicarse con nosotros para coordinar los servicios
Nuestro plan cubre servicios de consulta de cuidados paliativos
(solo una vez) para las personas que tengan enfermedades
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 84
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
terminales y que no hayan elegido el beneficio de cuidados
paliativos
Vacunas
Los servicios de la Parte B que cubre Medicare son los
siguientes
bull Vacuna contra la neumoniacutea
bull Vacunas contra la gripe una vez cada temporada de
gripe en otontildeo e invierno con vacunas contra la gripe
adicionales si son meacutedicamente necesarias
bull Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo alto o
intermedio de contagio de hepatitis B
bull Otras vacunas si usted es un paciente de riesgo y las
vacunas cumplen con las reglas de cobertura de la
Parte B de Medicare
Tambieacuten cubrimos algunas vacunas establecidas en nuestro
beneficio de medicamentos recetados de la Parte D
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para las vacunas
contra la neumoniacutea la
influenza y la hepatitis B
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 85
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten hospitalaria para paciente hospitalizado
Incluye cuidados agudos de pacientes hospitalizados
rehabilitacioacuten de pacientes hospitalizados servicios de
hospitales de atencioacuten a largo plazo y otros tipos de servicios
hospitalarios para pacientes hospitalizados La atencioacuten
hospitalaria para paciente hospitalizado comienza el diacutea en que
es formalmente ingresado en el hospital con una orden del
meacutedico El diacutea anterior a que le den el alta es su uacuteltimo diacutea
como paciente hospitalizado
Nuestro plan cubre 90 diacuteas de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo
de beneficios Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que
se lo admite como paciente hospitalizado en el hospital El
periacuteodo de beneficios termina cuando usted no ha recibido
ninguna atencioacuten para paciente hospitalizado durante 60 diacuteas
consecutivos Si ingresa a un hospital despueacutes de que ha
terminado un periacuteodo de beneficios comienza un nuevo
periacuteodo de beneficios
Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de reserva de por vidardquo
Estos son diacuteas adicionales que cubrimos Si su hospitalizacioacuten
supera el plazo de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas adicionales
Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas adicionales la
cobertura de atencioacuten hospitalaria para paciente hospitalizado
estaraacute limitada a 90 diacuteas por periacuteodo de beneficios
Para cada periacuteodo de
beneficios dependiendo de
su nivel de elegibilidad
para Medicaid usted paga
$0 o
bull Deducible de
$1484
bull Diacuteas 1 a 60 copago
de $0 por diacutea
bull Diacuteas 61 a 90
copago de $371 por
diacutea
bull 60 diacuteas de reserva
de por vida copago
de $742 por diacutea
Se aplica un deducible
por admisioacuten una vez
durante el periacuteodo de
beneficios definido
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 86
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Atencioacuten hospitalaria para paciente hospitalizado
(continuacioacuten)
Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes
bull Habitacioacuten semiprivada (o una habitacioacuten privada si es
meacutedicamente necesario)
bull Comidas incluso dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea regular
bull Costos de unidades de atencioacuten especial (tales como
cuidado intensivo o unidades de cuidado coronario)
bull Faacutermacos y medicamentos
bull Pruebas de laboratorio
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea
bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios
bull Uso de aparatos como sillas de ruedas
bull Costos de quiroacutefanos y de salas de recuperacioacuten
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla y
del lenguaje
bull Servicios para pacientes hospitalizados por abuso de
sustancias bull En algunas circunstancias los siguientes tipos de
trasplantes tienen cobertura coacuternea rintildeoacuten rintildeoacutenpaacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelula madre e intestinalmultivisceral Si usted necesita un trasplante nos encargaremos de que un centro de trasplantes aprobado por Medicare revise su caso y decida si usted es o no candidato para recibir un trasplante Los proveedores de trasplante pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de servicio Si nuestros servicios de trasplante dentro de la red se encuentran fuera del patroacuten de atencioacuten comunitario podraacute elegir atenderse en un centro local siempre y cuando los proveedores locales de trasplantes esteacuten dispuestos a aceptar la tarifa de Original Medicare Si MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) proporciona servicios de trasplante en una ubicacioacuten fuera del patroacuten de atencioacuten para trasplantes en su comunidad y usted elije recibir el trasplante alliacute coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de transporte que correspondan para usted y un acompantildeante
Se requiere autorizacioacuten
previa
Si recibe atencioacuten
autorizada para paciente
hospitalizado en un
hospital fuera de la red
despueacutes de que su situacioacuten
de emergencia se haya
estabilizado el costo que
deberaacute pagar seraacute el costo
compartido que pagariacutea en
un hospital de la red
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 87
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten hospitalaria para paciente hospitalizado (continuacioacuten)
bull Sangre incluso almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitos comienza uacutenicamente con la cuarta pinta de sangre que necesite Debe o bien pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un antildeo calendario o donar la sangre usted mismo o hacer que un tercero lo haga Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a partir de la primera pinta utilizada
bull Servicios meacutedicos
Nota A fin de que se lo admita como paciente hospitalizado su proveedor debe preparar una orden para ingresarlo formalmente como paciente en el hospital Incluso si permanece en el hospital durante la noche auacuten podriacutea consideraacutersele un ldquopaciente ambulatoriordquo Si usted no estaacute seguro de si es un paciente hospitalizado o uno ambulatorio deberaacute consultarle al personal del hospital
Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja de datos
de Medicare titulada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o
ambulatorio Si tiene Medicare iexclpregunterdquo Esta hoja de datos
se encuentra disponible en la web en
wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are-
You-an-Inpatient-or-Outpatientpdf o puede solicitarla si
llama al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de
TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos
nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la
semana
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 88
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten de salud mental para paciente hospitalizado
bull Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atencioacuten de
salud mental que requieren de hospitalizacioacuten
Nuestro plan cubre 90 diacuteas de hospitalizacioacuten por cada periacuteodo
de beneficios Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que
se lo admite como paciente hospitalizado en el hospital El
periacuteodo de beneficios termina cuando usted no ha recibido
ninguna atencioacuten para paciente hospitalizado durante 60 diacuteas
consecutivos Si ingresa a un hospital despueacutes de que ha
terminado un periacuteodo de beneficios comienza un nuevo
periacuteodo de beneficios
Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de reserva de por vidardquo
Estos son diacuteas adicionales que cubrimos Si su hospitalizacioacuten
supera el plazo de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas adicionales
Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas adicionales la
cobertura de atencioacuten hospitalaria para paciente hospitalizado
estaraacute limitada a 90 diacuteas por periacuteodo de beneficios
Nuestro plan cubre hasta 190 diacuteas de servicios para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiaacutetrico independiente de por vida El liacutemite de 190 diacuteas no aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se proporcionan en una unidad psiquiaacutetrica de un hospital general
Para cada periacuteodo de
beneficios dependiendo de
su nivel de elegibilidad
para Medicaid usted paga
$0 o
bull Deducible de
$1484
bull Diacuteas 1 a 60 copago
de $0 por diacutea
bull Diacuteas 61 a 90
copago de $371 por
diacutea
bull 60 diacuteas de reserva
de por vida copago
de $742 por diacutea
Se aplica un deducible por
admisioacuten una vez durante
el periacuteodo de beneficios
definido
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 89
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Hospitalizacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital
o en un centro de enfermeriacutea especializada (Skilled Nursing
Facility SNF) durante una hospitalizacioacuten no cubierta
Si agotoacute sus beneficios de atencioacuten para paciente hospitalizado
o si su hospitalizacioacuten no es razonable ni necesaria no
cubriremos los costos en los que incurra por su estadiacutea en el
hospital Sin embargo en algunos casos cubriremos ciertos
servicios que reciba mientras esteacute en el hospital o en un centro
de enfermeriacutea especializada (SNF) Algunos de los servicios
cubiertos son los siguientes
bull Servicios meacutedicos
bull Pruebas de diagnoacutestico (como pruebas de laboratorio)
bull Radiografiacuteas radioterapias terapias con isoacutetopos
incluidos los servicios y materiales teacutecnicos
bull Vendajes quiruacutergicos
bull Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir
fracturas y dislocaciones
bull Dispositivos de proacutetesis y de ortopedia (excepto los
odontoloacutegicos) que reemplazan en forma total o parcial
un oacutergano interno del cuerpo (incluso tejido contiguo) o
la funcioacuten de este debido a que se encuentra inoperativo
o estaacute fallando permanentemente Tambieacuten estaacuten
incluidos los repuestos y las reparaciones de dichos
dispositivos
bull Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos collarines y
fajas de apoyo lumbar asiacute como piernas brazos y ojos
artificiales Tambieacuten estaacuten incluidos los ajustes las
reparaciones y los repuestos necesarios por dantildeos
desgaste peacuterdida o debido un cambio de la afeccioacuten
fiacutesica del paciente
bull Fisioterapia terapia ocupacional y del habla
Dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
Coaseguro del 0 o 20
por cada visita al proveedor
de atencioacuten primaria (PCP)
y a especialistas
Coaseguro del 0 o 20
por servicios de
laboratorio
Coaseguro del 0 o 20
por radiografiacuteas
Coaseguro del 0 o 20
por radiologiacutea
procedimientos y pruebas
de diagnoacutestico
Coaseguro del 0 o 20
por servicios de radiologiacutea
terapeacuteutica
Coaseguro del 0 o 20
por suministros meacutedicos y
quiruacutergicos
Coaseguro del 0 o 20
por dispositivos proteacutesicos
Coaseguro del 0 o 20
por cada visita de
fisioterapia terapia
ocupacional y terapia del
habla
Se requiere autorizacioacuten
previa para realizar
TCIRMARM y TEP
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 90
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Hospitalizacioacuten Servicios cubiertos recibidos en un hospital
o en un centro de enfermeriacutea especializada (Skilled Nursing
Facility SNF) durante una hospitalizacioacuten no cubierta
(continuacioacuten)
Se requiere autorizacioacuten
previa para proacutetesis y
suministros meacutedicos y
quiruacutergicos
Se requiere autorizacioacuten
previa para los servicios de
fisioterapia terapia
ocupacional y del habla
para maacutes de 10 visitas en
un antildeo
Terapia meacutedica de nutricioacuten
Este beneficio se encuentra disponible para personas con
diabetes enfermedades renales (del rintildeoacuten) (pero que no reciban
diaacutelisis) y para las personas que hayan recibido un trasplante de
rintildeoacuten cuando su meacutedico se lo indique
Cubrimos 3 horas de servicios de orientacioacuten individualizada
durante el primer antildeo que reciba servicios de terapia de
nutricioacuten meacutedica conforme a Medicare (se encuentran incluidos
nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage u
Original Medicare) y vencido ese plazo 2 horas cada antildeo Si
su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambia puede recibir
maacutes horas de tratamiento con la remisioacuten de un meacutedico Si es
necesario que continuacutee con su tratamiento el siguiente antildeo
calendario un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar la
remisioacuten cada antildeo
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para los
miembros elegibles para
recibir los servicios de
terapia de nutricioacuten meacutedica
cubiertos por Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 91
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Programa de prevencioacuten contra la diabetes de Medicare (Medicare Diabetes Prevention Program MDPP)
Los servicios del MDPP estaraacuten cubiertos para los beneficiarios elegibles de Medicare para todos los planes de salud de Medicare
El MDPP es una intervencioacuten estructurada para modificar la conducta en relacioacuten con la salud que proporciona capacitacioacuten praacutectica para realizar cambios a largo plazo en la dieta aumentar la actividad fiacutesica y proporcionar estrategias de resolucioacuten de problemas para superar los desafiacuteos y mantener la peacuterdida de peso y un estilo de vida saludable
No se aplica ninguacuten coaseguros copago ni deducible por el beneficio del MDPP
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 92
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos estaacuten cubiertos seguacuten la Parte B de
Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben
cobertura de estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Los
medicamentos cubiertos son los siguientes
bull Medicamentos que no suelen ser autoadministrados por el paciente y se inyectan o infunden mientras recibe servicios meacutedicos hospitalarios ambulatorios o quiruacutergicos ambulatorios
bull Medicamentos que se administra a traveacutes de equipos meacutedicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan
bull Factores de coagulacioacuten que se autoadministra a traveacutes de una inyeccioacuten si usted padece de hemofilia
bull Medicamentos inmunodepresivos si usted estuviera inscrito en la Parte A de Medicare al momento del trasplante de oacutergano
bull Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si no puede salir de su casa tiene una fractura que un meacutedico certifica que estuvo relacionada con el hecho de tener osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede autoadministrarse dicho medicamento
bull Antiacutegenos
bull Ciertos medicamentos anticanceriacutegenos y antiemeacuteticos orales
bull Algunos medicamentos para diaacutelisis en el hogar incluida la heparina el antiacutedoto para heparina cuando es meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicos y agentes
estimulantes de la eritropoyesis (como Epogen
Procrit Epoetin Alfa Aranesp o Darbepoetin Alfa)
bull Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento domiciliario de enfermedades de inmunodeficiencias primarias
El siguiente enlace lo llevaraacute a una lista de medicamentos de la
Parte B que pueden estar sujetos a terapia escalonada
wwwmetroplusorgPlansMedicareprescription-drug-
information
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Algunos medicamentos de
la Parte B pueden estar
sujetos a autorizacioacuten
previa o terapia escalonada
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 93
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
(continuacioacuten)
Tambieacuten cubrimos algunas vacunas establecidas en nuestro
beneficio de medicamentos recetados de la Parte B y de la
Parte D
En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos
recetados de la Parte D ademaacutes de las normas que debe seguir
para obtener la cobertura de los medicamentos recetados En el
Capiacutetulo 6 se explica cuaacutento debe pagar por sus medicamentos
recetados de la Parte D mediante nuestro plan
Examen de deteccioacuten de obesidad y terapia para
promover la peacuterdida de peso constante
Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o superior
cubrimos el asesoramiento intensivo que lo ayude a perder
peso El asesoramiento estaacute cubierto si lo recibe en una cliacutenica
de atencioacuten primaria donde pueda ser coordinado con su plan
de prevencioacuten integral Consuacuteltele a su meacutedico o profesional de
atencioacuten primaria si necesita maacutes informacioacuten
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para el examen
preventivo de deteccioacuten de
obesidad ni para la terapia
Servicios del programa de tratamiento para el consumo de
opioides
Los servicios de tratamiento para el trastorno de consumo de
opioides estaacuten cubiertos seguacuten la Parte B de Original Medicare
Los miembros de nuestro plan reciben cobertura de estos
servicios a traveacutes de nuestro plan Los servicios cubiertos
incluyen
bull Tratamiento con medicamentos agonistas y antagonistas
de los opioides aprobados por la FDA y la
administracioacuten de dichos medicamentos en caso
necesario
bull Terapia por el consumo de sustancias
bull Terapia individual y grupal
bull Pruebas de toxicologiacutea
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Se requiere autorizacioacuten
previa solamente para los
servicios para pacientes
hospitalizados
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 94
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Pruebas de diagnoacutestico y servicios y suministros
terapeacuteuticos para pacientes ambulatorios
Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes
bull Radiografiacuteas
bull Radioterapias (radio e isoacutetopos) incluidos los
suministros y materiales teacutecnicos
bull Suministros quiruacutergicos tales como vendajes
bull Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir
fracturas y dislocaciones
bull Pruebas de laboratorio
bull Sangre incluso almacenamiento y administracioacuten La
cobertura de sangre completa y concentrado de
eritrocitos comienza uacutenicamente con la cuarta pinta de
sangre que necesite debe o bien pagar los costos de las
3 primeras pintas de sangre que obtiene en un antildeo
calendario o donar la sangre usted mismo o hacer que
un tercero lo haga Todos los demaacutes componentes de la
sangre estaacuten cubiertos a partir de la primera pinta
utilizada
bull Otras pruebas de diagnoacutestico de pacientes ambulatorios
Dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
Coaseguro del 0 o 20
por radiografiacuteas
Coaseguro del 0 o 20
por radiologiacutea
procedimientos y pruebas
de diagnoacutestico
Coaseguro del 0 o 20
por servicios de radiologiacutea
terapeacuteutica
Coaseguro del 0 o 20
por suministros meacutedicos y
quiruacutergicos
Coaseguro del 0 o 20
por servicios de
laboratorio
Coaseguro del 0 o 20
por cada pinta de sangre (a
partir de la cuarta pinta)
Se requiere autorizacioacuten
previa para realizar
TCIRMARM y TEP
Se requiere autorizacioacuten
previa para la cobertura de
suministros meacutedicos y
quiruacutergicos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 95
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Observacioacuten hospitalaria para paciente ambulatorio
Los servicios de observacioacuten son servicios ambulatorios
provistos en un hospital para determinar si necesita ser
admitido como paciente hospitalizado o si puede ser dado de
alta
Para que los servicios de observacioacuten para paciente ambulatorio
tengan cobertura deben satisfacer los criterios de Medicare y
considerarse razonables y necesarios Los servicios de
observacioacuten solamente tienen cobertura cuando son provistos
por orden de un meacutedico o de otra persona autorizada por las
leyes estatales de acreditacioacuten y los estatutos del personal del
hospital para admitir a pacientes y ordenar la realizacioacuten de
pruebas a pacientes ambulatorios
Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden para
ingresarlo como paciente hospitalizado se lo considera un
paciente ambulatorio y deberaacute pagar los montos de los costos
compartidos correspondientes a servicios hospitalarios
ambulatorios Incluso si permanece en el hospital durante la
noche auacuten podriacutea consideraacutersele un ldquopaciente ambulatoriordquo Si
no estaacute seguro de si es un paciente hospitalizado o ambulatorio
preguacutentele al equipo del hospital
Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja de datos
de Medicare titulada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o
ambulatorio Si tiene Medicare iexclpregunterdquo Esta hoja de datos
se encuentra disponible en la web en
wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are-You-
an-Inpatient-or-Outpatientpdf o puede solicitarla si llama al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
pueden llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos
nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la
semana
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 96
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Servicios hospitalarios para paciente ambulatorio
Cubrimos los servicios meacutedicamente necesarios que reciba en
el departamento de atencioacuten ambulatoria de un hospital para el
diagnoacutestico o el tratamiento de una enfermedad o lesioacuten
Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes
bull Servicios en un departamento de emergencias o en una
cliacutenica ambulatoria como servicios de observacioacuten o
cirugiacutea como paciente ambulatorio
bull Pruebas de laboratorio y de diagnoacutestico facturadas por
el hospital
bull Atencioacuten de salud mental que incluye la atencioacuten
conforme a un programa de hospitalizacioacuten parcial si
un meacutedico certifica que si no recibiera esta atencioacuten
seriacutea necesario un tratamiento como paciente
hospitalizado
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea facturados
por el hospital
bull Suministros meacutedicos tales como feacuterulas y yesos
bull Algunos medicamentos y productos bioloacutegicos que no
se pueda administrar por siacute mismo
Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden para
ingresarlo como paciente hospitalizado se lo considera un
paciente ambulatorio y deberaacute pagar los montos de los costos
compartidos correspondientes a servicios hospitalarios
ambulatorios Incluso si permanece en el hospital durante la
noche auacuten podriacutea consideraacutersele un ldquopaciente ambulatoriordquo Si
no estaacute seguro de si es un paciente hospitalizado o ambulatorio
preguacutentele al equipo del hospital
Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja de datos
de Medicare titulada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o
ambulatorio Si tiene Medicare iexclpregunterdquo Esta hoja de datos
se encuentra disponible en la web en
wwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018-0911435-Are-You-
an-Inpatient-or-Outpatientpdf o puede solicitarla si llama al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
pueden llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos
nuacutemeros de forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la
semana
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 por servicios
hospitalarios como
paciente ambulatorio
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 97
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten de salud mental para paciente ambulatorio
Los servicios cubiertos incluyen
Servicios de salud mental brindados por un psiquiatra o meacutedico
certificado por el estado psicoacutelogo cliacutenico trabajador social
cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero
especializado asistente meacutedico u otro profesional en la
atencioacuten de la salud mental calificado por Medicare seguacuten lo
permitan las leyes estatales aplicables
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 por cada
visita de terapia individual
o grupal
Servicios de rehabilitacioacuten para paciente ambulatorio
Los servicios cubiertos son fisioterapia terapia ocupacional y
terapia del habla y del lenguaje
Podraacute recibir los servicios de rehabilitacioacuten para paciente
ambulatorio en los siguientes lugares en departamentos
ambulatorios de un hospital en consultorios de terapeutas
independientes y en Centros de Rehabilitacioacuten Integral de
Pacientes Ambulatorios (CORF)
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 por cada
consulta de fisioterapia
terapia ocupacional yo
terapia del habla
Se requiere autorizacioacuten
previa para maacutes de
10 visitas al antildeo
Servicios de abuso de sustancias como paciente ambulatorio
La cobertura de la Parte B de Medicare estaacute disponible para los
servicios de tratamiento que se brindan en el departamento de
pacientes ambulatorios de un hospital a pacientes que por
ejemplo han sido dados de alta como paciente hospitalizado
para el tratamiento del abuso de sustancias o que requieren
tratamiento pero no requieren la disponibilidad e intensidad de
los servicios que se encuentran solo en el entorno hospitalario
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 por cada
visita de terapia individual
o grupal
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 98
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Cirugiacutea como paciente ambulatorio incluidos los servicios
en instalaciones ambulatorias hospitalarias y en centros
quiruacutergicos ambulatorios
Nota Si se va a someter a una cirugiacutea en una instalacioacuten
hospitalaria deberaacute consultarle a su proveedor si usted seraacute
considerado un paciente hospitalizado o uno ambulatorio A
menos que el proveedor emita una orden para ingresarlo como
paciente hospitalizado se lo considera un paciente ambulatorio
y deberaacute pagar los montos de los costos compartidos
correspondientes a una cirugiacutea como paciente ambulatorio
Incluso si permanece en el hospital durante la noche auacuten podriacutea
consideraacutersele un ldquopaciente ambulatoriordquo
Dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
Coaseguro del 0 o 20
por cada visita al hospital
como paciente ambulatorio
Coaseguro del 0 o 20
por cada visita a un centro
de cirugiacutea ambulatoria
Artiacuteculos de venta libre (OTC por sus siglas en ingleacutes)
Estos incluyen medicamentos tales como jarabes para la tos y el
resfriado insumos meacutedicos seleccionados y otros artiacuteculos que
pueden obtenerse sin receta de un profesional de la atencioacuten
meacutedica
Visite nuestro sitio web en wwwmetroplusmedicareorg para
obtener informacioacuten sobre coacutemo ordenar artiacuteculos de venta
libre Si el monto no se utiliza no se transfiere al siguiente mes
Asignacioacuten de $125 por
mes para artiacuteculos de venta
libre
Servicios de hospitalizacioacuten parcial
La ldquohospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de
tratamiento psiquiaacutetrico activo que se brinda en un aacutembito de
atencioacuten ambulatoria o en un centro de salud mental
comunitario el cual es maacutes intenso que la atencioacuten ofrecida en
el consultorio de su meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la
hospitalizacioacuten completa
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 99
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios de un meacutedicoprofesional incluidas las visitas al
consultorio del meacutedico
Los servicios cubiertos incluyen
bull Atencioacuten meacutedica o servicios de cirugiacutea meacutedicamente
necesarios brindados en un consultorio meacutedico en un
centro quiruacutergico ambulatorio certificado en un
departamento de atencioacuten para pacientes ambulatorios
de un hospital o en cualquier otra ubicacioacuten
bull Consulta diagnoacutestico y tratamiento a cargo de un
especialista
bull Exaacutemenes de audicioacuten y de equilibrio baacutesicos realizados
por su PCP si su meacutedico lo ordena para determinar si
necesita tratamiento meacutedico
bull Ciertos servicios de telesalud que incluyen Servicios
de necesidad urgente servicios de meacutedicos
especialistas sesiones individuales para servicios
especializados de salud mental otros profesionales
meacutedicos sesiones individuales para servicios
psiquiaacutetricos sesiones individuales para tratamiento
ambulatorio por abuso de sustancias y capacitacioacuten en
autocontrol de la diabetes
o Usted tiene la opcioacuten de obtener estos servicios en una
visita presencial o por telesalud Si decide obtener uno
de estos servicios por telesalud debe utilizar un
proveedor de la red que ofrezca el servicio por
telesalud
o Acceso a un meacutedico mediante el uso de un sistema de
telecomunicaciones interactivo de audio y video como
una tableta o un teleacutefono que permite la comunicacioacuten
interactiva en tiempo real las 24 horas del diacutea los
7 diacuteas de la semana Para obtener maacutes informacioacuten
sobre su beneficio puede llamar a American Well al
1-855-287-3508 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la
semana
bull Servicios de telesalud para visitas mensuales
relacionadas con una enfermedad renal en etapa
terminal para miembros que reciban diaacutelisis en un
centro de diaacutelisis renal de un hospital o un hospital de
acceso criacutetico en un centro independiente de diaacutelisis
renal o en el domicilio del miembro
Dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
Coaseguro del 0 o 20
por cada visita presencial
al consultorio del
proveedor de atencioacuten
primaria (PCP)
Coaseguro del 0 o 20
por cada visita presencial
al consultorio de un
especialista
Coaseguro del 0 o 20
por exaacutemenes de
diagnoacutestico de audicioacuten y
equilibrio
Coaseguro del 0 o 20
por cada visita de
telesalud para recibir
servicios de necesidad
urgente servicios de
meacutedicos especialistas
sesiones individuales de
servicios especializados de
salud mental servicios de
otros profesionales
meacutedicos sesiones
individuales de servicios
psiquiaacutetricos sesiones
individuales para el
tratamiento ambulatorio
por abuso de sustancias y
servicios de capacitacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 100
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Servicios de un meacutedicoprofesional incluidas las visitas al
consultorio del meacutedico (continuacioacuten)
bull Servicios de telesalud para el diagnoacutestico la evaluacioacuten
o el tratamiento de los siacutentomas de un accidente
cerebrovascular
bull Controles virtuales (por ejemplo por teleacutefono o
videochat) con su meacutedico durante 5 a 10 minutos si
o Usted no es un paciente nuevo y
o El control no se relaciona con una visita que haya
hecho al consultorio en los uacuteltimos 7 diacuteas y
o El control no deriva en una visita al consultorio
dentro de las siguientes 24 horas o en la fecha
disponible maacutes inmediata
bull Evaluacioacuten de videos o imaacutegenes que enviacutee a su
meacutedico e interpretacioacuten y seguimiento por parte de su
meacutedico dentro de las siguientes 24 horas si
o Usted no es un paciente nuevo y
o El control no se relaciona con una visita que haya
hecho al consultorio en los uacuteltimos 7 diacuteas y
o El control no deriva en una visita al consultorio
dentro de las siguientes 24 horas o en la fecha
disponible maacutes inmediata
bull Consultas que su meacutedico haga a otros meacutedicos por
teleacutefono internet o registros de salud electroacutenicos si
usted no es un paciente nuevo
bull Una segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes
de que se realice una cirugiacutea
bull Atencioacuten odontoloacutegica que no sea de rutina (los
servicios cubiertos son exclusivamente los siguientes
cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas
correccioacuten de fracturas de mandiacutebula o huesos faciales
extraccioacuten de dientes a fin de preparar la mandiacutebula
para recibir un tratamiento de radiacioacuten en caso de
enfermedad neoplaacutesica maligna o servicios que estariacutean
cubiertos si los brindara un meacutedico)
en el autocontrol de la
diabetes
Coaseguro del 0 o 20
por atencioacuten odontoloacutegica
que no sea de rutina
cubierta por Medicare
Los servicios deben
obtenerse a traveacutes de la red
odontoloacutegica HealthPlex
Se requiere autorizacioacuten
previa para recibir atencioacuten
odontoloacutegica que no sea de
rutina
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 101
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Servicios de podologiacutea
Los servicios cubiertos incluyen
bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de
lesiones y de enfermedades del pie (como dedo en
martillo o espolones en el taloacuten)
bull Atencioacuten podoloacutegica de rutina para los miembros que
tengan determinadas afecciones meacutedicas que les afecten
los miembros inferiores
MetroPlus Advantage Plan tambieacuten cubre servicios adicionales
de podologiacutea que no cubre Original Medicare Los beneficios
adicionales cubiertos incluyen
bull Atencioacuten podoloacutegica de rutina (se limita a 4 visitas por
antildeo)
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20 por servicios
de podologiacutea cubiertos por
Medicare
Copago de $0 para
cuidados podoloacutegicos de
rutina hasta 4 visitas al
antildeo
Alimentos despueacutes del alta
La cobertura de hasta 10 comidas entregadas a domicilio
durante los 5 diacuteas posteriores al alta de un entorno para
pacientes hospitalizados a su hogar
Las comidas son provistas y entregadas por el proveedor
contratado de MetroPlus Health Plan Si tiene preguntas
comuniacutequese con su gestor de atencioacuten al 1-866-986-0356
Copago de $0
Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata
Para hombres de 50 antildeos de edad y maacutes los servicios cubiertos
incluyen los siguientes una vez cada 12 meses
bull Examen rectal digital
bull Prueba de Antiacutegeno Prostaacutetico Especiacutefico (Prostate
Specific Antigen PSA)
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para la prueba
anual de PSA
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 102
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados
Dispositivos (que no sean dentales) que reemplazan completa o
parcialmente una parte o funcioacuten del cuerpo Estos incluyen
entre otros bolsas de colostomiacutea y suministros directamente
relacionados con la atencioacuten de la colostomiacutea marcapasos
feacuterulas calzado proteacutesico extremidades artificiales y proacutetesis
mamarias (incluso el sujetador quiruacutergico despueacutes de una
mastectomiacutea) Incluye ciertos suministros relacionados con
dispositivos proteacutesicos y la reparacioacuten o el reemplazo de
dispositivos proteacutesicos Tambieacuten incluye una cierta cobertura
despueacutes de una extirpacioacuten o cirugiacutea de cataratas consulte a
continuacioacuten ldquoAtencioacuten oftalmoloacutegicardquo en esta seccioacuten para
maacutes detalles
Dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
Coaseguro del 0 o 20
por dispositivos proteacutesicos
Coaseguro del 0 o 20
por anteojos cubiertos por
Medicare despueacutes de una
extirpacioacuten o cirugiacutea de
cataratas
Se requiere autorizacioacuten
previa para la cobertura de
dispositivos proteacutesicos
Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar
Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten
cubiertos para los miembros que padecen enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease
COPD) moderada a muy grave y que cuentan con una remisioacuten
para rehabilitacioacuten pulmonar de parte del meacutedico que estaacute
tratando la enfermedad respiratoria croacutenica
En funcioacuten de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga un coaseguro
del 0 o 20
Se requiere autorizacioacuten
previa
Deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo
indebido de alcohol
Cubrimos una evaluacioacuten de deteccioacuten de consumo indebido de
alcohol en el caso de adultos con cobertura de Medicare
(incluidas mujeres embarazadas) que consumen alcohol de
manera indebida aunque no sean dependientes
Si su evaluacioacuten da un resultado positivo para el consumo
indebido de alcohol puede recibir hasta 4 sesiones personales
cortas de orientacioacuten por antildeo (si se muestra competente y alerta
durante la orientacioacuten) prestadas por un meacutedico de atencioacuten
primaria o un especialista calificado en un centro de atencioacuten
primaria
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para la
evaluacioacuten de deteccioacuten y
el beneficio preventivo de
asesoramiento para reducir
el consumo indebido de
alcohol cubiertos por
Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 103
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con
tomografiacutea computarizada de dosis baja (LDCT)
En el caso de los individuos que califican se cubre un examen
de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con tomografiacutea
computarizada de dosis baja (LDCT) cada 12 meses
Los miembros elegibles son personas de 55 a 77 antildeos que no
presentan signos o siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero que
tienen antecedentes de fumar tabaco al menos 30 paquetes al
antildeo y que actualmente fuman o dejaron fumar en los uacuteltimos 15
antildeos aquellas personas que reciben una orden por escrito para
realizarse un LDCT durante una consulta meacutedica para recibir
asesoramiento sobre el examen de deteccioacuten de caacutencer de
pulmoacuten y una visita compartida de toma de decisiones que
cumple con los criterios de Medicare para tales visitas y que
brinda un meacutedico o un profesional no meacutedico calificado
En el caso de los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten
con LDCT despueacutes de realizar el examen de LDCT inicial el
miembro debe recibir una orden por escrito para realizar un
examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con LDCT la cual se
puede proporcionar durante cualquier visita adecuada con un
meacutedico o un profesional no meacutedico calificado Si un meacutedico o
un profesional no meacutedico calificado opta por proporcionar
asesoramiento y una visita compartida de toma de decisiones
sobre el examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten para realizar
exaacutemenes posteriores de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten con
LDCT la visita debe cumplir los criterios de Medicare
relacionados con dichas visitas
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible a las visitas de
asesoramiento y toma de
decisiones compartidas
sobre el examen de LDCT
cubiertas por Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 104
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Deteccioacuten de enfermedades de transmisioacuten sexual (STI)
y asesoramiento para prevenir STI
Cubrimos exaacutemenes de deteccioacuten de enfermedades de
transmisioacuten sexual (STI por sus siglas en ingleacutes) para clamidia
gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas evaluaciones estaacuten
cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas
con alto riesgo de contraer una STI y debe ordenarlas un
Proveedor de atencioacuten primaria Cubrimos estas pruebas una
vez cada 12 meses o en ciertos momentos durante el embarazo
Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones personales de alta
intensidad de orientacioacuten conductual de 20 a 30 minutos por
antildeo para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de
contraer STI Solo cubriremos estas sesiones de asesoramiento
a modo de servicio preventivo si las proporciona un Proveedor
de atencioacuten primaria y si tienen lugar en un centro de atencioacuten
primaria como un consultorio meacutedico
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para los
exaacutemenes de deteccioacuten de
STI cubiertos por Medicare
y el beneficio de
asesoramiento preventivo
sobre STI
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 105
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Servicios para tratar enfermedades renales
Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales para
ensentildear el cuidado de los rintildeones y ayudar a los
miembros a tomar decisiones relativas a su atencioacuten
basadas en la informacioacuten Para los miembros con
enfermedad renal croacutenica en etapa IV cuando los remite
su meacutedico cubrimos hasta seis sesiones de servicios de
educacioacuten sobre la enfermedad renal de por vida
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios
(incluidos los tratamientos de diaacutelisis cuando se
encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicios
seguacuten se explica en el Capiacutetulo 3)
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes hospitalizados si
se lo ingresa como paciente hospitalizado en un hospital
para recibir atencioacuten especial
bull Capacitacioacuten para autodiaacutelisis (incluye la capacitacioacuten
para usted y cualquiera que lo esteacute ayudando en los
tratamientos de diaacutelisis en su hogar)
bull Equipos y suministros de diaacutelisis en el hogar
bull Ciertos servicios de asistencia en el hogar (como visitas
de especialistas en diaacutelisis para hacer una verificacioacuten
de su diaacutelisis en el hogar prestar ayuda en casos de
emergencias y controlar sus equipos de diaacutelisis y
suministro de agua seguacuten sea necesario)
Ciertos medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos conforme a
su beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Para
obtener informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos de la
Parte B consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la
Parte B de Medicarerdquo
Dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
Coaseguro del 0 o 20
por diaacutelisis renal
Coaseguro del 0 o 20
por terapia de nutricioacuten
meacutedica para enfermedad
renal en etapa terminal
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 106
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF)
(En el Capiacutetulo 12 de este folleto encontraraacute la definicioacuten de ldquocentro de enfermeriacutea especializadardquo A veces se los denomina ldquoSNFrdquo)
La atencioacuten en un SNF tiene cobertura despueacutes de que haya pasado un miacutenimo de 3 diacuteas (sin contar el diacutea del alta) como paciente hospitalizado por razones meacutedicamente necesarias para el tratamiento de una enfermedad o lesioacuten relacionada Un paciente es elegible para recibir 100 diacuteas de atencioacuten en un SNF durante cada periacuteodo de beneficios El periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que un beneficiario ingresa como paciente hospitalizado en el hospital o el SNF El periacuteodo de beneficios termina cuando el beneficiario no ha recibido ninguna atencioacuten para paciente hospitalizado (o atencioacuten especializada en un SNF) durante 60 diacuteas consecutivos
Algunos de los servicios cubiertos son los siguientes
bull Habitacioacuten semiprivada (o una habitacioacuten privada si es meacutedicamente necesario)
bull Comidas incluso dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea especializada
bull Fisioterapia terapia ocupacional y del habla
bull Medicamentos que se le administren como parte de su plan de atencioacuten (Esto incluye sustancias que estaacuten naturalmente presentes en su cuerpo como factores de coagulacioacuten en sangre)
bull Sangre incluso almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre completa y concentrado de eritrocitos comienza uacutenicamente con la cuarta pinta de sangre que necesite debe o bien pagar los costos de las 3 primeras pintas de sangre que obtiene en un antildeo calendario o bien donar la sangre usted mismo o hacer que un tercero lo haga Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a partir de la primera pinta utilizada
bull Suministros meacutedicos y quiruacutergicos que normalmente proveen los SNF
bull Pruebas de laboratorio normalmente provistas por los SNF
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea normalmente provistos por los SNF
bull Uso de aparatos como sillas de rueda normalmente provistos por los SNF
bull Servicios de un meacutedicoprofesional
Dependiendo de su nivel de
elegibilidad para Medicaid
usted paga $0 o
bull Usted no paga nada
(diacuteas 1 al 20)
bull Copago de $18550 por
diacutea durante los diacuteas 21
al 100
Se requiere autorizacioacuten
previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 107
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada (SNF)
(continuacioacuten)
Generalmente usted recibiraacute atencioacuten SNF de parte de un centro de la red Sin embargo bajo ciertas circunstancias enumeradas a continuacioacuten usted puede obtener atencioacuten de parte de un centro que no es un proveedor de la red si el centro acepta los montos de pago de nuestro plan
bull Un hogar de reposo o una comunidad para ancianos de atencioacuten continua donde estaba viviendo justo antes de ingresar al hospital (siempre que brinde atencioacuten de enfermeriacutea especializada)
bull Un SNF donde su coacutenyuge estaacute viviendo al momento en que usted recibe el alta
Dejar el haacutebito de fumar y el consumo de tabaco
(asesoramiento para dejar de fumar cigarrillos o consumir
tabaco)
Si usted consume tabaco pero no tiene indicios ni siacutentomas de
una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco
cubrimos dos intentos de orientacioacuten para dejar de fumar dentro
de un periacuteodo de 12 meses como servicio preventivo sin costo
para usted Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro
visitas personales
Si usted consume tabaco y se le ha diagnosticado una
enfermedad relacionada con el consumo de tabaco o estaacute
tomando medicamentos que pueden verse afectados por el
tabaco cubrimos los servicios de orientacioacuten para dejar de
fumar Cubrimos dos intentos de orientacioacuten para dejar de
fumar dentro de un periacuteodo de 12 meses sin embargo usted
pagaraacute los costos compartidos correspondientes Cada intento
de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
No se aplica coaseguros
copago ni deducible para
los beneficios preventivos
para dejar de fumar y
consumir tabaco cubiertos
por Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 108
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Beneficios suplementarios especiales para enfermos
croacutenicos
Vales de comida saludable
Los miembros autorizados pueden recibir hasta $64 por
trimestre en vales de comida que pueden usar para comprar
alimentos saludables frescos en proveedores participantes
Copago de $0
Se requiere autorizacioacuten
previa
Terapia de ejercicios supervisados (Supervised Exercise Therapy TES)
La TES estaacute cubierta para los miembros con enfermedad arterial perifeacuterica (EAP) sintomaacutetica y con una remisioacuten por EAP del meacutedico responsable del tratamiento de la EAP
Se cubren hasta 36 sesiones durante un periacuteodo de 12 semanas si se cumplen los requisitos del programa TES
El programa TES debe cumplir con los siguientes requisitos
bull Debe consistir en sesiones de 30 a 60 minutos de duracioacuten que comprendan un programa terapeacuteutico de entrenamiento y ejercicios para la EAP en pacientes con claudicacioacuten
bull Debe llevarse a cabo en un entorno ambulatorio de un hospital o en un consultorio meacutedico
bull Debe proporcionarlo personal auxiliar calificado que pueda garantizar que los beneficios superen los dantildeos y que esteacute capacitados en terapia de ejercicios para EAP
bull Debe estar bajo la supervisioacuten directa de un meacutedico asistente meacutedico o de un enfermero especializadoespecialista en enfermeriacutea cliacutenica que debe estar capacitado en teacutecnicas baacutesicas y avanzadas de soporte vital
La TES puede estar cubierta maacutes allaacute de 36 sesiones durante 12 semanas para 36 sesiones adicionales durante un periacuteodo prolongado si un proveedor de atencioacuten meacutedica lo considera meacutedicamente necesario
Copago de $0
Se requiere autorizacioacuten previa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 109
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Transporte (de rutinaque no es de emergencia)
Estaacute cubierto el transporte de rutinaque no es de emergencia a la direccioacuten de un proveedor aprobado para recibir atencioacuten meacutedica y servicios necesarios
Debe llamar a Servicios al Miembro de MetroPlus Advantage Plan al menos dos diacuteas antes de la cita y MetroPlus Advantage Plan coordinaraacute el transporte para que lo traslade un servicio de automoacutevil aprobado MetroPlus Advantage Plan no reembolsaraacute el costo del transporte que no tenga la autorizacioacuten previa de nuestro plan
Los beneficios cubiertos incluyen
bull Catorce (14) viajes de ida a lugares relacionados con la salud por antildeo
Copago de $0 por catorce (14) viajes de ida por antildeo a la direccioacuten de un proveedor aprobado
Llame a Servicios al Miembro de MetroPlus Advantage Plan para solicitar la autorizacioacuten al menos dos diacuteas antes
Servicios de necesidad urgente
Los servicios de necesidad urgente se prestan para una enfermedad meacutedica lesioacuten o afeccioacuten inesperada que no constituyen una emergencia pero que requieren atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de necesidad urgente pueden brindarse a traveacutes de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede acceder a ellos temporalmente
Los costos compartidos para los servicios de necesidad urgente que se presten fuera de la red son los mismos que aquellos que se presten dentro de la red
Esta cobertura estaacute uacutenicamente disponible en Estados Unidos
En funcioacuten de su nivel de elegibilidad para Medicaid usted paga un coaseguro del 0 o 20 (hasta $65)
Su costo compartido no se aplica si ingresa en el hospital dentro de un plazo de 3 diacuteas
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 110
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Atencioacuten oftalmoloacutegica
Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios meacutedicos para pacientes ambulatorios para el diagnoacutestico y el tratamiento de enfermedades y lesiones oculares incluido el tratamiento para la degeneracioacuten macular relacionada con la edad Original Medicare no cubre los exaacutemenes oftalmoloacutegicos de rutina (refracciones oculares) para anteojoslentes de contacto
bull En el caso de las personas con alto riesgo de padecer glaucoma cubriremos un examen de deteccioacuten de glaucoma por antildeo Entre las personas con alto riesgo de glaucoma se incluyen personas con antecedentes familiares de glaucoma personas con diabetes afroamericanos mayores a 50 antildeos de edad e hispanoamericanos de 65 antildeos o maacutes
bull En el caso de las personas que padecen diabetes se cubre un examen de deteccioacuten de retinopatiacutea diabeacutetica por antildeo
bull Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada operacioacuten de cataratas cuando el meacutedico implante un lente intraocular (si se somete a dos operaciones distintas de cataratas no puede reservar el beneficio despueacutes de la primera cirugiacutea y comprar dos pares de anteojos despueacutes de la segunda operacioacuten)
MetroPlus Advantage Plan tambieacuten cubre servicios de atencioacuten
oftalmoloacutegica adicionales que no cubre Original Medicare Los
beneficios adicionales cubiertos incluyen
Anteojos
Lo anteojos estaacuten cubiertos hasta un total de $100 por antildeo para
bull Lentes de contacto
bull Anteojos (lentes y marcos)
bull Lentes para anteojos
bull Marcos para anteojos
bull Actualizaciones
En funcioacuten de su nivel de elegibilidad para Medicaid usted paga un coaseguro del 0 o 20 por exaacutemenes oftalmoloacutegicos cubiertos por Medicare incluidos el diagnoacutestico y el tratamiento de enfermedades y afecciones oculares
Copago de $0 para antejos
hasta $100 por antildeo
Este beneficio se puede
combinar con sus
beneficios de Medicaid
para proporcionar
cobertura para lentes
adicionales o para comprar
lentes maacutes allaacute del liacutemite de
gastos de Medicaid
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 111
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios cubiertos para usted
Monto que debe pagar
cuando reciba estos
servicios
Visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo
El plan cubre la visita preventiva uacutenica denominada
ldquoBienvenido a Medicarerdquo La visita incluye una revisioacuten de su
salud asiacute como tambieacuten educacioacuten y orientacioacuten sobre los
servicios preventivos que necesita (incluso ciertos exaacutemenes de
deteccioacuten y vacunas) y remisiones para otro tipo de atencioacuten de
ser necesario
Importante Cubrimos la visita preventiva ldquoBienvenido a
Medicarerdquo uacutenicamente dentro de los primeros 12 meses en los
que usted goza de la Parte B de Medicare Al concertar una cita
avise en el consultorio del meacutedico que desea programar una
visita preventiva ldquoBienvenido a Medicarerdquo
No se aplica ninguacuten
coaseguro copago ni
deducible para la visita
preventiva ldquoBienvenido a
Medicarerdquo
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios estaacuten cubiertos fuera de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
Seccioacuten 31 Servicios no cubiertos por MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
Servicios de Medicaid uacutenicamente no cubiertos por MetroPlus Advantage Plan (HMO-
DSNP)
Presente su tarjeta de Medicaid emitida por el Estado de Nueva York para acceder a los siguientes
servicios
Atencioacuten meacutedica diurna para
adultos
Medicaid cubre los servicios de Atencioacuten Meacutedica Diurna
para Adultos proporcionados en un centro residencial de
atencioacuten meacutedica o en un sitio de extensioacuten aprobado bajo
la direccioacuten meacutedica de un meacutedico
La atencioacuten meacutedica diurna para adultos incluye los
siguientes servicios servicios meacutedicos de enfermeriacutea de
alimentacioacuten y nutricioacuten servicios sociales terapia de
rehabilitacioacuten actividades de esparcimiento que son un
programa planificado de diversas actividades
significativas servicios farmaceacuteuticos odontoloacutegicos y
otros servicios complementarios
Atencioacuten meacutedica diurna para
adultos con SIDA
Medicaid cubre los Programas de atencioacuten meacutedica diurna
para adultos (Adult Day Health Care Programs ADHCP)
disentildeados para ayudar a las personas infectadas con VIH a
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 112
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
vivir de manera maacutes independiente en la comunidad o a
eliminar la necesidad de servicios de atencioacuten meacutedica
residencial
Programa de vida asistida Medicaid cubre los servicios de atencioacuten personal labores
domeacutesticas asistentes de salud a domicilio servicios de
respuesta ante emergencias personales enfermeriacutea
fisioterapia terapia ocupacional terapia del habla
suministros y equipos meacutedicos atencioacuten meacutedica diurna
para adultos un abanico de servicios de salud en el hogar y
servicios de manejo de casos de un profesional colegiado
en enfermeriacutea Los servicios son proporcionados en un
geriaacutetrico o en una vivienda con servicios de asistencia
Ciertos servicios de salud mental Medicaid cubre los siguientes servicios de salud mental
bull Programas de tratamiento intensivo de rehabilitacioacuten
psiquiaacutetrica
bull Tratamiento diurno
bull Tratamiento diurno continuo
bull Administracioacuten de casos para personas con enfermedades
mentales graves y persistentes (patrocinado por unidades
de salud mental estatales o locales)
bull Hospitalizaciones parciales
bull Tratamiento Asertivo en la Comunidad (Assertive
Community Treatment ACT)
bull Servicios Personalizados Orientados a la Recuperacioacuten
(Personalized Recovery Oriented Services PROS)
Manejo Integral de Casos de
Medicaid
Medicaid cubre el Manejo Integral de Casos de Medicaid
(Comprehensive Medicaid Case Management CMCM)
que proporciona servicios de derivacioacuten para el manejo de
casos de ldquotrabajo socialrdquo para una poblacioacuten blanco
Un administrador de casos de CMCM ayudaraacute al cliente
con el acceso a los servicios necesarios de acuerdo con los
objetivos descritos en un plan escrito de manejo del caso
Servicios odontoloacutegicos Medicaid cubre atencioacuten odontoloacutegica preventiva
profilaacutectica y otra atencioacuten odontoloacutegica servicios
suministros exaacutemenes de rutina profilaxis cirugiacutea bucal
(cuando no esteacute cubierta por Medicare) y proacutetesis dentales
y aparatos ortopeacutedicos necesarios para aliviar una afeccioacuten
meacutedica grave inclusive una que afecta la capacidad de
obtener empleo
Terapia directamente observada
para la tuberculosis (TB)
Medicaid cubre la Terapia de observacioacuten directa de la
Tuberculosis (por sus siglas en ingleacutes ldquoTBDOTrdquo) que es
la observacioacuten de la ingesta oral de medicamentos para la
TB para asegurar el cumplimiento del paciente con el
reacutegimen de medicamentos recetado por el meacutedico
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 113
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios sociales meacutedicos Los servicios sociales meacutedicos incluyen la evaluacioacuten de la
necesidad de organizar y proporcionar ayuda para los
problemas sociales relacionados con el mantenimiento de
un paciente en el hogar donde tales servicios son realizados
por un trabajador social calificado y proveiacutedos dentro de
un plan de cuidados
Beneficios de farmacia de
Medicaid
Medicaid cubre categoriacuteas de medicamentos selectas
excluidas del beneficio de la Parte D de Medicare Para ver
la lista completa de medicamentos reembolsables de
Medicaid visite
httpswwwemednyorginfoformfileaspx
Programas de tratamiento para
mantenimiento con metadona
(Methadone Maintenance
Treatment Program MMTP)
Medicaid cubre los MMTP que consisten en la
desintoxicacioacuten de la droga orientacioacuten sobre dependencia
y servicios de rehabilitacioacuten que incluyen el manejo
quiacutemico con metadona
Nutricioacuten Medicaid cubre la evaluacioacuten de las necesidades especiales
y de los patrones alimenticios o la planificacioacuten para
ofrecer los alimentos y bebidas apropiadas para las
necesidades fiacutesicas y meacutedicas del individuo y las
condiciones ambientales o la provisioacuten de educacioacuten y
asesoriacutea nutricional para satisfacer las necesidades
normales y terapeacuteuticas Ademaacutes estos servicios pueden
incluir la evaluacioacuten del estado nutricional y las
preferencias alimentarias la planificacioacuten para la provisioacuten
de una ingesta dieteacutetica apropiada dentro del ambiente del
hogar del paciente y consideraciones culturales la
educacioacuten nutricional con respecto a las dietas terapeacuteuticas
como parte del ambiente de tratamiento el desarrollo de un
plan de tratamiento nutricional la evaluacioacuten y revisioacuten
regulares de los planes nutricionales la provisioacuten de
educacioacuten en servicio al personal de las agencias de salud
asiacute como la consulta sobre problemas dietarios especiacuteficos
de los pacientes y la ensentildeanza de la nutricioacuten a pacientes
y familias Estos servicios deben ser proporcionados por un
nutricionista calificado
Servicios de la Oficina de Retraso
Mental y Discapacidades del
Desarrollo (Office of Mental
Retardation and Developmental
Disabilities OMRDD)
Medicaid cubre los siguientes servicios de la OMRDD
bull Servicios de terapia de largo plazo proporcionados por
los Centros del Artiacuteculo 16 o Artiacuteculo 28 de Tratamiento
Cliacutenico
bull Tratamiento diurno
bull Coordinacioacuten de Servicios de Medicaid (Medicaid
Service Coordination MSC)
bull Exenciones de servicios basados en el hogar y en la
comunidad (Home and Community Based Services
Waivers HCBS)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 114
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
bull Servicios proporcionados a traveacutes del Programa de
Atencioacuten a Domicilio (Oficina de Retraso Mental y
Discapacidades del Desarrollo)
Servicios de cuidado personal
(Personal Care Services PCS)
Medicaid cubre los servicios de cuidado personal (por sus
siglas en ingleacutes ldquoPCSrdquo) que incluyen la prestacioacuten de
alguna o toda la asistencia con higiene personal vestido y
alimentacioacuten y apoyo ambiental y nutricional (preparacioacuten
de comidas y limpieza)
Los servicios de cuidado personal deben ser meacutedicamente
necesarios el meacutedico del participante debe ordenarlos y
una persona calificada debe encargarse de acuerdo con el
plan de cuidados
Servicios de respuesta ante
emergencias personales (Personal
Emergency Response Services
PERS)
Medicaid cubre dispositivos electroacutenicos que permite que
ciertos pacientes de alto riesgo se aseguren la ayuda en el
caso de una emergencia fiacutesica emocional o ambiental Hoy
en diacutea existe una variedad de sistemas electroacutenicos de
alerta que emplean diferentes dispositivos de sentildeales
Generalmente tales sistemas se conectan al teleacutefono de un
paciente y emiten una sentildeal a un centro de respuesta una
vez que se activa un botoacuten de ldquoayudardquo En el caso de una
emergencia se recibe la sentildeal y un centro de respuesta
actuacutea acorde
Servicios de enfermeriacutea privada Medicaid cubre los servicios de enfermeriacutea meacutedicamente
necesarios de acuerdo con el plan de tratamiento escrito del
meacutedico que lo ordena un asistente meacutedico registrado o un
enfermero profesional certificado
Servicios de rehabilitacioacuten
proporcionados a residentes de
residencias comunitarias
autorizadas por OMH y
programas de tratamiento
basados en la familia
Medicaid cubre los servicios de rehabilitacioacuten
proporcionados a residentes de residencias comunitarias
autorizadas por la Oficina de Salud Mental (por sus siglas
en ingleacutes ldquoOMHrdquo) y programas de tratamiento basados en
la familia
Servicios de cuidado de la vista Medicaid cubre servicios de optometristas oftalmoacutelogos y
dispensadores oftaacutelmicos incluidos anteojos lentes de
contacto meacutedicamente necesarios y lentes de
policarbonato ojos artificiales (en existencia o hechos a
medida) ayudas para visioacuten deficiente y servicios de baja
visioacuten La cobertura tambieacuten incluye la reparacioacuten o
reemplazo de partes La cobertura ademaacutes incluye
exaacutemenes para el diagnoacutestico y tratamiento de defectos
visuales yo enfermedades de la vista Los exaacutemenes para
refraccioacuten estaacuten limitados a cada dos (2) antildeos a menos que
de otra manera se justifique como meacutedicamente necesario
Los anteojos no requieren cambio con mayor frecuencia
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 115
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
que cada dos (2) antildeos a menos que sea meacutedicamente
necesario o que los anteojos se pierdan dantildeen o destruyan
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute servicios no cubre el plan
Seccioacuten 41 Servicios que no estaacuten cubiertos por el plan (exclusiones)
Esta seccioacuten le informa queacute servicios quedan ldquoexcluidosrdquo Excluido significa que el servicio no
estaacute cubierto por el plan
El cuadro a continuacioacuten describe algunos servicios y productos que no estaacuten cubiertos por el
plan para ninguna afeccioacuten o estaacuten cubiertos por el plan uacutenicamente para afecciones especiacuteficas
No pagaremos por los servicios meacutedicos excluidos que se enumeran en el cuadro siguiente
excepto bajo las condiciones especiacuteficas detalladas La uacutenica excepcioacuten pagaremos si se
determina ante una apelacioacuten que el servicio que aparece en el cuadro siguiente es un servicio
meacutedico que deberiacutea haberse pagado o cubierto en virtud de una situacioacuten especiacutefica (Para maacutes
informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten adoptada de no cubrir un servicio meacutedico consulte
el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 63 de este folleto)
Todas las exclusiones o limitaciones sobre los servicios se describen en el Cuadro de Beneficios
o en el cuadro siguiente
Servicios que no estaacuten
cubiertos por Medicare
Sin cobertura bajo
ninguna condicioacuten
Con cobertura uacutenicamente bajo
condiciones especiacuteficas
Servicios considerados no
razonables ni necesarios seguacuten
las normas de Original
Medicare
Procedimientos meacutedicos y
quiruacutergicos y equipos y
medicamentos experimentales
Los procedimientos y
productos experimentales son
aquellos productos y
procedimientos que nuestro
plan y Original Medicare
determinen que por lo general
no estaacuten aceptados por la
comunidad meacutedica
Pueden estar cubiertos por Original
Medicare bajo un estudio de
investigacioacuten cliacutenica aprobado por
Medicare o por nuestro plan
(Consulte el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5
para maacutes informacioacuten acerca de los
estudios de investigacioacuten cliacutenica)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 116
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios que no estaacuten
cubiertos por Medicare
Sin cobertura bajo
ninguna condicioacuten
Con cobertura uacutenicamente bajo
condiciones especiacuteficas
Habitacioacuten privada en un
hospital
Cubierto solo cuando es
meacutedicamente necesario
Artiacuteculos personales en su
habitacioacuten de un hospital o en
un centro de enfermeriacutea
especializada tales como
teleacutefono o televisioacuten
Atencioacuten de enfermeriacutea de
tiempo completo en su
domicilio
La atencioacuten supervisada es
atencioacuten que se brinda en un
hogar de reposo en un centro
de cuidados paliativos o en
otro tipo de centro donde no se
requiere atencioacuten especializada
ya sea meacutedica o de enfermeriacutea
Los servicios domeacutesticos
incluyen asistencia domeacutestica
baacutesica incluso tareas
domeacutesticas livianas o la
preparacioacuten de comidas
livianas
Los costos cobrados por su
cuidado por familiares
inmediatos o miembros de su
ciacuterculo iacutentimo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 117
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios que no estaacuten
cubiertos por Medicare
Sin cobertura bajo
ninguna condicioacuten
Con cobertura uacutenicamente bajo
condiciones especiacuteficas
Cirugiacutea cosmeacutetica o
procedimientos afines
bull Se cubren en casos de lesioacuten por
accidentes o para la mejora del
funcionamiento de una
malformacioacuten de una extremidad
del cuerpo
bull Cubierto en todas las etapas de
reconstruccioacuten de mama despueacutes
de una mastectomiacutea asiacute como
tambieacuten para que la mama no
afectada tenga una apariencia
simeacutetrica
Atencioacuten odontoloacutegica de
rutina como limpiezas
amalgamas o dentaduras
Atencioacuten odontoloacutegica que no
sea de rutina
La atencioacuten odontoloacutegica que se
requiere para tratar una enfermedad
o lesioacuten puede recibir cobertura
como atencioacuten para paciente
ambulatorio o para paciente
hospitalizado
Atencioacuten quiropraacutectica de
rutina
Se cubre la manipulacioacuten manual de
la columna vertebral para corregir
subluxaciones
Alimentos entregados en el
hogar
Cubiertos despueacutes del alta del centro
para pacientes hospitalizados al
hogar (consulte el Cuadro de
Beneficios para ver las
descripciones de los
serviciosartiacuteculos cubiertos)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 118
Capiacutetulo 4 Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Servicios que no estaacuten
cubiertos por Medicare
Sin cobertura bajo
ninguna condicioacuten
Con cobertura uacutenicamente bajo
condiciones especiacuteficas
Calzado ortopeacutedico
Si el calzado forma parte de un
aparato ortopeacutedico para la pierna y
se incluye en su costo o si el calzado
es para una persona con enfermedad
de pie diabeacutetico
Dispositivos de soporte para el
pie
Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico
para personas con enfermedad de
pie diabeacutetico
Exaacutemenes de audicioacuten de
rutina audiacutefonos o exaacutemenes
para colocar proacutetesis auditivas
Exaacutemenes oftalmoloacutegicos de
rutina anteojos queratotomiacutea
radial cirugiacutea LASIK y otras
ayudas para una visioacuten
deficiente
Se cubren el examen oftalmoloacutegico
y un par de anteojos (o lentes de
contacto) despueacutes de una operacioacuten
de cataratas Se cubren anteojos
adicionales (consulte el Cuadro de
Beneficios para ver las
descripciones de los
serviciosartiacuteculos cubiertos)
Reversioacuten de procedimientos
de esterilizacioacuten o suministros
anticonceptivos sin receta
Acupuntura
Servicios de neuropatiacutea (el uso
de tratamientos naturales o
alternativos)
El cuidado supervisado es el cuidado personal que no requiere la atencioacuten continua de personal
meacutedico o parameacutedico capacitado tal como el cuidado que ayuda con las actividades de la vida
diaria como bantildearse o vestirse
CAPIacuteTULO 5
Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados
de la Parte D
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 120
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 122
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 122
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan 123
SECCIOacuteN 2 Surtido de sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan 124
Seccioacuten 21 Para que sus medicamentos recetados tengan cobertura utilice una
farmacia de la red 124
Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red 124
Seccioacuten 23 Coacutemo usar el servicio de pedidos por correo 125
Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro prolongado de medicamentos 126
Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede usar una farmacia que no esteacute dentro de la red 127
SECCIOacuteN 3 Es necesario que sus medicamentos figuren en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan 128
Seccioacuten 31 La ldquoLista de Medicamentosrdquo informa queacute medicamentos de la Parte D
estaacuten cubiertos 128
Seccioacuten 32 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento especiacutefico figura en la Lista de
Medicamentos 129
SECCIOacuteN 4 Existen algunas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos 130
Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 130
Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones 130
Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas reglas se aplican a sus medicamentos 131
SECCIOacuteN 5 iquestQueacute pasa si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted deseariacutea que esteacute cubierto 132
Seccioacuten 51 Existen alternativas en el caso de que su medicamento no esteacute cubierto de
la manera en que usted desea 132
Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
Medicamentos o si el medicamento estaacute restringido de alguna manera 132
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos 135
Seccioacuten 61 La Lista de Medicamentos puede cambiar a lo largo del antildeo 135
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 121
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Seccioacuten 62 iquestQueacute pasa si cambia la cobertura para un medicamento que estaacute
tomando 135
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan 137
Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos 137
SECCIOacuteN 8 Presente su tarjeta de membresiacutea del plan cuando surta una receta 139
Seccioacuten 81 Presente su tarjeta de membresiacutea 139
Seccioacuten 82 iquestQueacute pasa si no lleva consigo su tarjeta de membresiacutea 139
SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 139
Seccioacuten 91 iquestQueacute pasa si usted se encuentra en un hospital o centro de enfermeriacutea
especializada por una estadiacutea que estaacute cubierta por el plan 139
Seccioacuten 92 iquestQueacute pasa si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) 140
Seccioacuten 93 iquestQueacute pasa si usted se encuentra en un centro de cuidados paliativos de
Medicare 140
SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y manejo de los medicamentos 141
Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de
manera segura 141
Seccioacuten 102 Programa de Administracioacuten de Medicamentos (Drug Management
Program DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura sus
medicamentos opiaacuteceos 142
Seccioacuten 103 Programa de Manejo de Farmacoterapia (Medication Therapy
Management MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus
medicamentos 142
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 122
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten sobre sus costos de medicamentos si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para los costos de sus medicamentos recetados de la Parte D
La mayoriacutea de nuestros miembros califican y reciben ldquoAyuda Adicionalrdquo de parte de
Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados Si usted forma parte
del programa ldquoAyuda Adicionalrdquo es posible que una parte de la informacioacuten en esta
Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D
no se aplique a su caso Le enviamos un anexo independiente llamado ldquoAnexo de la
Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus
medicamentos recetadosrdquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos
ingresosrdquo o ldquoAnexo LISrdquo) que le informa sobre su cobertura de medicamentos Si no
recibioacute este anexo llame a Servicios al Miembro y solicite el ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros
telefoacutenicos de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capiacutetulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D El
proacuteximo capiacutetulo le informa cuaacutento paga por los medicamentos de la Parte D (Capiacutetulo 6 Cuaacutento
debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D)
Ademaacutes de su cobertura para los medicamentos de la Parte D MetroPlus Advantage Plan
(HMO-DSNP) tambieacuten cubre algunos medicamentos bajo los beneficios meacutedicos del plan A
traveacutes de su cobertura de los beneficios de la Parte A de Medicare nuestro plan por lo general
cubre los medicamentos que se le administran durante hospitalizaciones o internaciones en un
centro de enfermeriacutea especializada cubiertas A traveacutes de su cobertura de los beneficios de la
Parte B de Medicare nuestro plan cubre medicamentos que incluyen ciertos medicamentos de
quimioterapia ciertas inyecciones de medicamento que se aplican durante una visita al
consultorio y medicamentos administrados en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Cuadro de
Beneficios queacute estaacute cubierto y queacute paga usted) le informa sobre los beneficios y los costos de los
medicamentos durante una hospitalizacioacuten cubierta o durante una estadiacutea en un centro de
enfermeriacutea especializada cubierta asiacute como tambieacuten sus beneficios y costos por los
medicamentos de la Parte B
Sus medicamentos pueden estar cubiertos por Original Medicare si se encuentra en un centro de
cuidados paliativos de Medicare Nuestro plan cubre uacutenicamente los servicios y medicamentos
de las Partes A B y D de Medicare que no esteacuten relacionados con un diagnoacutestico terminal y
afecciones afines y por lo tanto no esteacuten cubiertos por el beneficio de un centro de cuidados
paliativos de Medicare Para maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 (iquestQueacute pasa si usted se
encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare) Para informacioacuten sobre la
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 123
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
cobertura en centros de cuidados paliativos consulte la seccioacuten de cuidados paliativos del
Capiacutetulo 4 (Cuadro de Beneficios queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
Las secciones a continuacioacuten analizan la cobertura de sus medicamentos conforme a las reglas
del beneficio de la Parte D del plan La Seccioacuten 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales incluye maacutes informacioacuten sobre su cobertura de la Parte D y de Original
Medicare
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos recetados estaacuten
cubiertos en su caso por los beneficios de Medicaid Para obtener informacioacuten adicional sobre
los medicamentos cubiertos por Medicaid poacutengase en contacto con el Programa de Medicaid del
Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-505-5678 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-888-329-1541
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
El plan por lo general cubriraacute sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las
siguientes reglas baacutesicas
bull Usted debe tener un proveedor (un meacutedico odontoacutelogo u otro proveedor que expida
recetas) que le haga una receta
bull El profesional que expide sus recetas debe aceptar Medicare o bien presentar
documentacioacuten ante los CMS que acredite que estaacute calificado para expedir recetas de lo
contrario se denegaraacute su reclamacioacuten de la Parte D Usted deberiacutea consultar al
profesional que expide sus recetas si cumple con esta condicioacuten la proacutexima vez que lo
llame o lo visite De lo contrario tenga en cuenta que lleva tiempo que el profesional que
expide sus recetas presente la documentacioacuten necesaria para su procesamiento
bull Generalmente debe acudir a una farmacia de la red para surtir su receta (Consulte la
Seccioacuten 2 Surtido de sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o a traveacutes
del servicio de pedido por correo del plan)
bull Su medicamento debe figurar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del
plan (que de forma abreviada llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo) (Consulte la
Seccioacuten 3 Sus medicamentos deben figurar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan)
bull El medicamento se debe usar para una indicacioacuten aceptada desde el punto de vista
meacutedico Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que ha sido
aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration
FDA) o ha sido avalado por determinados libros de referencia (Consulte la Seccioacuten 3
para maacutes informacioacuten acerca de las indicaciones meacutedicamente aceptadas)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 124
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 2 Surtido de sus medicamentos recetados en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan
Seccioacuten 21 Para que sus medicamentos recetados tengan cobertura utilice una farmacia de la red
En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas solo si son surtidas en una de las
farmacias de la red del plan (Consulte la Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo
cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red)
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan en virtud del cual
provee sus medicamentos recetados cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo se refiere a
todos los medicamentos recetados de la Parte D que estaacuten cubiertos en la Lista de Medicamentos
del plan
Seccioacuten 22 Coacutemo encontrar farmacias de la red
iquestCoacutemo puede encontrar una farmacia de la red en su aacuterea
Para encontrar una farmacia de la red consulte el Directorio de proveedores y farmacias
visite nuestro sitio web (wwwmetroplusmedicareorg) o comuniacutequese con Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red Si cambia de una farmacia de la red a otra
y debe volver a surtir un medicamento que estaacute tomando puede hacer que el proveedor vuelva a
expedir una receta o hacer que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red
iquestQueacute ocurre si la farmacia que usted ha estado usando se retira de la red
Si la farmacia que usted ha estado usando se retira de la red deberaacute encontrar una nueva
farmacia que se encuentre en la red Para encontrar otra farmacia de la red en su aacuterea puede
recibir ayuda de Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa
de este folleto) o puede usar el Directorio de proveedores y farmacias Tambieacuten puede obtener
esta informacioacuten a traveacutes de nuestro sitio web en wwwmetroplusmedicareorg
iquestQueacute sucede si necesita una farmacia especializada
A veces las recetas deben surtirse en una farmacia especializada Las farmacias especializadas
incluyen
bull Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusioacuten en el hogar
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 125
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
bull Las farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atencioacuten a
largo plazo (long-term care LTC) Normalmente un centro de atencioacuten a largo plazo
(como un hogar de reposo) tiene su propia farmacia Si usted se encuentra en un centro
LTC debemos asegurarnos de que sea capaz de recibir de manera rutinaria sus beneficios
de la Parte D a traveacutes de nuestra red de farmacias LTC que es normalmente la farmacia
que utiliza el centro LTC Si usted tiene cualquier dificultad para acceder a sus beneficios
de la Parte D en un centro LTC poacutengase en contacto con Servicios al Miembro
bull Farmacias que atienden los programas de Servicios de Salud para Indiacutegenas Americanos
y de Salud para Indiacutegenas Americanos Tribales o Urbanos (no disponibles en
Puerto Rico) Salvo en casos de emergencia uacutenicamente los indiacutegenas estadounidenses o
los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red
bull Farmacias que suministran medicamentos que estaacuten restringidos por la FDA a ciertas
ubicaciones o que requieren un manejo especial la coordinacioacuten de proveedores o
capacitacioacuten en cuanto a su uso (Nota Esta situacioacuten ocurre en raras ocasiones)
Para localizar una farmacia especializada consulte su Directorio de proveedores y farmacias o
llame a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este
folleto)
Seccioacuten 23 Coacutemo usar el servicio de pedidos por correo
Para determinados tipos de medicamentos puede usar el servicio de pedido por correo dentro de
la red del plan En general los medicamentos suministrados por correo son medicamentos que
usted toma regularmente para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o de largo plazo Los medicamentos
que no estaacuten disponibles a traveacutes del servicio de pedido por correo de nuestro plan se sentildealan con
las letras ldquoNMrdquo en nuestra Lista de Medicamentos
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le exige que haga el pedido de un suministro
del medicamento como miacutenimo para 30 diacuteas y como maacuteximo para 90 diacuteas
Para obtener formularios e informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas por correo visite nuestro
sitio web en wwwmetroplusmedicareorg
Por lo general una receta con pedido por correo demoraraacute no maacutes de 7 a 10 diacuteas cuando se trata
de una nueva receta y no maacutes de 3 a 4 diacuteas para un resurtido Si ocurriera alguna demora en la
recepcioacuten de su pedido por correo llame a Servicios al Miembro para que le anulen el pedido y
asiacute podraacute recoger un suministro de su receta para 30 diacuteas en una farmacia minorista
Nuevas recetas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su meacutedico
Despueacutes de que la farmacia recibe una receta de parte de un proveedor de atencioacuten meacutedica se
pondraacute en contacto con usted para consultarle si desea surtir inmediatamente los medicamentos o
si desea obtenerlos maacutes adelante Esto le daraacute la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 126
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
estaacute enviando el medicamento correcto (lo cual incluye la concentracioacuten cantidad y forma) y de
ser necesario le permitiraacute que detenga o retrase el pedido antes de que se le cobre y enviacutee Es
importante que responda cada vez que la farmacia lo contacte a fin de que sepan queacute hacer con
la nueva receta y asiacute impedir demoras en el enviacuteo
Resurtido de recetas a traveacutes de pedido por correo
Para el resurtido de sus medicamentos usted tiene la opcioacuten de inscribirse en un programa de
resurtido automaacutetico Bajo este programa comenzaremos a procesar su proacuteximo resurtido de
medicamentos de manera automaacutetica cuando nuestros registros indiquen que deberiacutea estar
proacuteximo a quedarse sin su medicamento La farmacia se pondraacute en contacto con usted antes de
enviar cada reposicioacuten para asegurarse de que necesite maacutes medicamento y para que pueda
cancelar una reposicioacuten si tiene suficiente medicamento o si su medicamento ha cambiado Si
usted opta por no utilizar nuestro programa de reposicioacuten automaacutetica poacutengase en contacto con su
farmacia al menos 10 diacuteas antes de que usted crea que se quedaraacute sin el medicamento para
asegurarse de que el proacuteximo enviacuteo le llegue a tiempo
Para abandonar nuestro programa que automaacuteticamente prepara la reposicioacuten de pedidos por
correo poacutengase en contacto con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos
en la contratapa de este folleto)
Para que la farmacia pueda contactarlo para confirmar su pedido antes del enviacuteo aseguacuterese de
hacerles saber cuaacutel es la mejor forma de contactarlo Infoacutermenos coacutemo le gustariacutea que lo
contactemos llamando a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la contratapa de
este folleto)
Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro prolongado de medicamentos
Cuando obtiene un suministro prolongado de medicamentos sus costos compartidos pueden ser
menores El plan ofrece dos maneras para obtener un suministro prolongado (tambieacuten llamado
ldquosuministro extendidordquo) de medicamentos ldquode mantenimientordquo en nuestra Lista de
Medicamentos del plan (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted
toma de manera perioacutedica para una afeccioacuten meacutedica croacutenica o prolongada) Usted puede ordenar
este suministro a traveacutes del pedido por correo (consulte la Seccioacuten 23) o puede concurrir a una
farmacia minorista
1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro
prolongado de medicamentos de mantenimiento Su Directorio de proveedores y
farmacias le informa cuaacuteles son las farmacias de la red que pueden surtir un suministro
prolongado de medicamentos de mantenimiento Tambieacuten puede llamar a Servicios al
Miembro para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto) Los medicamentos que no estaacuten disponibles para suministro
prolongado se sentildealan con las letras ldquoNMrdquo en nuestra Lista de Medicamentos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 127
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
2 Para determinados tipos de medicamentos puede usar el servicio de pedido por correo
dentro de la red del plan Los medicamentos que no estaacuten disponibles a traveacutes del servicio
de pedido por correo de nuestro plan se sentildealan con las letras ldquoNMrdquo en nuestra Lista de
Medicamentos El servicio de pedido por correo de nuestro plan le exige que haga el
pedido de un suministro del medicamento como miacutenimo para 30 diacuteas y como maacuteximo
para 90 diacuteas Consulte la Seccioacuten 23 para obtener maacutes informacioacuten sobre el uso de
nuestro servicio de pedido por correo
Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede usar una farmacia que no esteacute dentro de la red
Sus medicamentos recetados pueden estar cubiertos en ciertas situaciones
Por lo general cubrimos los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando
usted no pueda acudir a una farmacia de la red Para ayudarlo contamos con farmacias de la red
fuera de nuestra aacuterea de servicios donde puede obtener el surtido de sus recetas como miembro
de nuestro plan Si no puede acudir a una farmacia de la red aquiacute presentamos las circunstancias
en las que sus recetas surtidas en una farmacia fuera de la red podriacutean estar cubiertas
bull Ejemplo 1 Estaacute viajando fuera del aacuterea de servicio y pierde o se queda sin sus
medicamentos cubiertos de la Parte D o se enferma y necesita un medicamento cubierto
de la Parte D pero no puede acceder a una farmacia de la red
bull Ejemplo 2 Usted no puede obtener de manera oportuna un medicamento cubierto de la
Parte D dentro de nuestra aacuterea de servicio debido a que por ejemplo no hay una farmacia
de la red a una distancia razonable en automoacutevil que brinde servicio las 24 horas al diacutea
los 7 diacuteas de la semana
bull Ejemplo 3 Usted debe surtir de manera oportuna una receta para un medicamento
cubierto de la Parte D y ese medicamento en particular (por ejemplo un producto
farmaceacuteutico especializado que por lo general se enviacutea directo de los fabricantes o
proveedores especiales) no se abastece regularmente en farmacias minoristas o de
pedidos por correo de la red accesibles
bull Ejemplo 4 Obtiene medicamentos cubiertos de la Parte D suministrados por una
farmacia de una institucioacuten fuera de la red mientras usted es un paciente en un
departamento de emergencias una cliacutenica de proveedores un centro quiruacutergico
ambulatorio u otro entorno ambulatorio y por esta razoacuten no puede surtir sus
medicamentos en una farmacia de la red
bull Ejemplo 5 Durante cualquier declaracioacuten federal de desastre u otra declaracioacuten de
emergencia de salud puacuteblica en la que nuestros miembros sean evacuados o desplazados
de sus lugares de residencia y no pueda esperarse razonablemente que obtengan sus
medicamentos cubiertos de la Parte D en una farmacia de la red
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 128
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
En estas situaciones verifique primero con Servicios al Miembro para ver si hay una farmacia
de la red en las cercaniacuteas (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en
la contratapa de este folleto) Se le puede requerir que pague la diferencia entre lo que paga por
el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que hubieacuteramos cubierto en una
farmacia dentro de la red
iquestCoacutemo puede solicitar un reembolso de parte del plan
Si se ve en la obligacioacuten de usar una farmacia fuera de la red por lo general tendraacute que pagar el
costo total (en lugar de su parte normal del costo) en el momento en el que surta su receta Puede
solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo (La Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 explica coacutemo
solicitar un reembolso al plan)
SECCIOacuteN 3 Es necesario que sus medicamentos figuren en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan
Seccioacuten 31 La ldquoLista de Medicamentosrdquo informa queacute medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos
El plan tiene una ldquoLista de Medicamentos Cubiertosrdquo (Formulario) En esta Evidencia de
cobertura la llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar
Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de
meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare
Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan
La Lista de Medicamentos incluye los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare
(anteriormente en este capiacutetulo Seccioacuten 11 se explica sobre los medicamentos de la Parte D)
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos recetados estaacuten
cubiertos en su caso por los beneficios de Medicaid Para obtener informacioacuten adicional sobre
los medicamentos cubiertos por Medicaid poacutengase en contacto con el Programa de Medicaid del
Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-505-5678 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-888-329-1541
Generalmente cubriremos un medicamento de la Lista de Medicamentos del plan siempre que
cumpla con las otras reglas de cobertura explicadas en este capiacutetulo y el uso del medicamento
corresponda a una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es
un uso del medicamento o bien
bull Aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Es decir la
Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el
diagnoacutestico o la afeccioacuten para los cuales se ha recetado)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 129
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
bull O tiene el respaldo de ciertos libros de referencia como el American Hospital Formulary
Service Drug Information (Informacioacuten sobre Medicamentos de AHFS) y el Sistema de
Informacioacuten DRUGDEX
La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como medicamentos geneacutericos
Un medicamento geneacuterico es un medicamento recetado que contiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca En general funciona igual de bien que el medicamento de
marca y normalmente cuesta menos Existen medicamentos geneacutericos sustitutos disponibles para
numerosos medicamentos de marca
iquestQueacute medicamentos no se incluyen en la Lista de Medicamentos
La Lista de Medicamentos no incluye medicamentos recetados que estaacuten cubiertos en su caso por
los beneficios de Medicaid Para obtener informacioacuten adicional sobre los medicamentos
cubiertos por Medicaid poacutengase en contacto con el Programa de Medicaid del Departamento de
Salud del Estado de Nueva York al 1-800-505-5678 Los usuarios de TTY deben llamar al
1-888-329-1541
El plan no cubre todos los medicamentos recetados
bull En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan cubra ciertos tipos de medicamentos
(para maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 71 de este capiacutetulo)
bull En otros casos hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestra Lista
de Medicamentos
Seccioacuten 32 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento especiacutefico figura en la Lista de Medicamentos
Existen dos maneras de saberlo
1 Visitar el sitio web del plan (wwwmetroplusmedicareorg) La Lista de Medicamentos
del sitio web siempre es la maacutes actualizada
2 Llamar a Servicios al Miembro para averiguar si un medicamento en particular estaacute en la
Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de
teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 130
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 4 Existen algunas restricciones en la cobertura de algunos medicamentos
Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones
Para ciertos medicamentos recetados algunas reglas especiales restringen coacutemo y cuaacutendo tienen
cobertura del plan Un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas reglas para ayudar a
que nuestros miembros usen los medicamentos de la manera maacutes efectiva Estas reglas especiales
tambieacuten sirven para controlar los costos de los medicamentos en general lo que hace que su
cobertura de medicamentos resulte maacutes asequible
En general nuestras reglas lo incentivan a tomar un medicamento que sea eficaz para su afeccioacuten
meacutedica y que sea seguro y efectivo Siempre que un medicamento seguro y cuyo costo sea menor
funcione tan bien meacutedicamente como un medicamento de costo mayor las reglas del plan estaacuten
disentildeadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar la opcioacuten de menor costo Tambieacuten es
necesario cumplir con las normas y reglamentaciones de Medicare aplicables a la cobertura de
medicamentos y a los costos compartidos
Si existe una restriccioacuten sobre su medicamento por lo general significa que usted o su
proveedor tendraacuten que cumplir pasos adicionales para que podamos cubrir dicho
medicamento Si desea que otorguemos una exencioacuten de la restriccioacuten en su caso tendraacute que
utilizar el proceso para decisiones de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten
Podemos estar de acuerdo o no con la exencioacuten de la restriccioacuten que usted solicite (Consulte el
Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten)
Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer maacutes de una vez en nuestra lista de
medicamentos Esto se debe a que se pueden aplicar diferentes restricciones o costos
compartidos seguacuten distintos factores como la concentracioacuten la cantidad o la forma del
medicamento que su proveedor de atencioacuten meacutedica haya recetado (por ejemplo 10 mg frente a
100 mg una toma por diacutea frente a dos tomas por diacutea comprimido frente a medicamento liacutequido)
Seccioacuten 42 iquestQueacute tipos de restricciones
Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros miembros usen los
medicamentos de la manera maacutes efectiva Las secciones a continuacioacuten le presentan maacutes
informacioacuten sobre los tipos de restricciones que usamos sobre ciertos medicamentos
Aplicar restricciones sobre medicamentos de marca cuando hay una versioacuten geneacuterica disponible
Normalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento
de marca aunque por lo general cuesta menos En la mayoriacutea de los casos cuando hay una
versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca las farmacias de nuestra red le
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 131
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
proporcionaraacuten la versioacuten geneacuterica Normalmente no cubrimos el medicamento de marca si
hay una versioacuten geneacuterica disponible Sin embargo si su proveedor nos ha informado la razoacuten
meacutedica por la que ni el medicamento geneacuterico ni otros medicamentos cubiertos para tratar la
misma afeccioacuten surtiraacuten efecto en su caso cubriremos el medicamento de marca (Su parte del
costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el medicamento geneacuterico)
Obtener la aprobacioacuten del plan por adelantado
Para ciertos medicamentos usted o su proveedor necesitan obtener la aprobacioacuten del plan antes
de que acordemos cubrir el medicamento en su caso Esto se conoce como ldquoautorizacioacuten
previardquo A veces el requisito de obtener aprobacioacuten previa sirve de guiacutea para el uso adecuado de
ciertos medicamentos Si no consigue esta aprobacioacuten su medicamento podriacutea no estar cubierto
por el plan
Probar primero un medicamento diferente
Este requisito le incentiva a que pruebe primero con otro medicamento que sea menos costoso
pero igual de eficaz antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el
Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma afeccioacuten meacutedica y el Medicamento A es
menos costoso el plan puede exigirle que pruebe primero el Medicamento A Si el Medicamento
A no le funciona entonces el plan cubriraacute el Medicamento B Este requisito de probar un
medicamento diferente primero se denomina ldquoterapia escalonadardquo
Liacutemites de cantidad
Para ciertos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que puede tomar
restringiendo cuaacutento puede obtener cada vez que surta una receta Por ejemplo si se considera
normalmente seguro tomar una piacuteldora por diacutea de un cierto medicamento podemos limitar la
cobertura de su receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea
Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas reglas se aplican a sus medicamentos
La Lista de Medicamentos del plan incluye informacioacuten acerca de las restricciones que se
describen anteriormente Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a uno de los
medicamentos que usted toma o desea tomar consulte la Lista de Medicamentos Para obtener
informacioacuten maacutes actualizada poacutengase en contacto con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de
teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) o visite nuestro sitio web
(wwwmetroplusmedicareorg)
Si existe una restriccioacuten sobre su medicamento por lo general significa que usted o su
proveedor tendraacuten que cumplir pasos adicionales para que podamos cubrir dicho
medicamento Si hubiera alguna restriccioacuten sobre el medicamento que desea obtener poacutengase
en contacto con Servicios al Miembro para averiguar queacute debe hacer usted o su proveedor para
obtener cobertura para el medicamento Si desea que otorguemos una exencioacuten de la restriccioacuten
en su caso tendraacute que utilizar el proceso para decisiones de cobertura y solicitarnos que hagamos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 132
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
una excepcioacuten Podemos estar de acuerdo o no con la exencioacuten de la restriccioacuten que usted
solicite (Consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una
excepcioacuten)
SECCIOacuteN 5 iquestQueacute pasa si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted deseariacutea que esteacute cubierto
Seccioacuten 51 Existen alternativas en el caso de que su medicamento no esteacute cubierto de la manera en que usted desea
Esperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted De todas maneras es
posible que hubiera un medicamento recetado que estaacute tomando actualmente o uno que usted o
su proveedor consideran que deberiacutea estar tomando que no forma parte de nuestro formulario o
que figura en nuestro formulario bajo ciertas restricciones Por ejemplo
bull El medicamento podriacutea no estar cubierto en lo absoluto O tal vez es posible que la
versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierta pero la versioacuten de marca que usted
quiere no lo esteacute
bull El medicamento estaacute cubierto pero existen reglas o restricciones adicionales sobre la
cobertura de ese medicamento Como se explicoacute en la Seccioacuten 4 algunos de los
medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso Por
ejemplo se le podriacutea requerir que pruebe un medicamento distinto primero para ver si
resulta antes de que se cubra el medicamento que usted desea O podriacutea haber liacutemites
sobre queacute cantidad del medicamento (cantidad de piacuteldoras etc) tiene cobertura durante
un periacuteodo en particular En algunos casos puede desear que apliquemos una exencioacuten a
la restriccioacuten en su caso
Existen alternativas en el caso de que su medicamento no esteacute cubierto de la manera en que usted
desea
bull Si su medicamento no figura en la Lista de Medicamentos o tiene restricciones consulte
la Seccioacuten 52 para obtener informacioacuten sobre lo que puede hacer
Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de Medicamentos o si el medicamento estaacute restringido de alguna manera
Si su medicamento no figura en la Lista de Medicamentos o tiene alguna restriccioacuten aquiacute le
indicamos lo que puede hacer
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 133
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
bull Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en ciertas
situaciones pueden obtener un suministro temporal) Esto le daraacute a usted y a su proveedor
tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra
el medicamento
bull Puede cambiar a otro medicamento
bull Puede solicitar una excepcioacuten y solicitarle al plan que cubra el medicamento o elimine las
restricciones sobre el medicamento
Puede obtener un suministro temporal del medicamento
En algunas circunstancias el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento
cuando el mismo no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos o cuando esteacute restringido de
alguna manera En ese caso usted gana tiempo para conversar con su proveedor sobre el cambio
en la cobertura y para determinar queacute hacer
Para ser elegible para un suministro temporal debe cumplir con dos requisitos que se mencionan
a continuacioacuten
1 El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser uno de los siguientes
bull El medicamento que ha estado tomando ya no figura en la Lista de Medicamentos del
plan
bull -- o -- El medicamento que ha estado tomando ahora estaacute sujeto a alguna restriccioacuten
(la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo explica las restricciones)
2 Usted debe encontrarse en alguna de las situaciones que se describen a continuacioacuten
bull Para aquellos miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el antildeo pasado
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de
su membresiacutea en el plan si fuera nuevo y durante los primeros 90 diacuteas del antildeo
calendario si estuvo en el plan el antildeo anterior Este suministro temporal seraacute para un
maacuteximo de 30 diacuteas Si su receta estaacute hecha por menos diacuteas permitiremos surtir varias
recetas a fines de proveerlo con un suministro del medicamento para un maacuteximo de
30 diacuteas Las recetas se deben surtir en una farmacia de la red (Tenga en cuenta que es
posible que la farmacia de atencioacuten a largo plazo proporcione menores cantidades del
medicamento por vez para evitar desperdicios)
bull Para los miembros que hayan estado en el plan por maacutes de 90 diacuteas residen en un
centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de inmediato
Cubriremos un suministro de 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si su
receta se ha expedido para menos diacuteas Esto es adicional a la situacioacuten de suministro
temporal antes mencionada
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 134
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
bull Para los miembros que hayan estado en el plan por maacutes de 90 diacuteas y tienen un cambio en
el nivel de cuidados y necesitan un suministro de inmediato Cubriremos un suministro
de 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si su receta se ha expedido para
menos diacuteas Esto es adicional a la situacioacuten de suministro temporal antes mencionada
Para solicitar un suministro temporal comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de
teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Durante el tiempo que reciba el suministro temporal de un medicamento deberaacute hablar con su
proveedor para decidir queacute hacer cuando el suministro temporal se termine Puede o bien
cambiar por un medicamento distinto que esteacute cubierto por el plan o solicitar al plan que haga
una excepcioacuten en su caso y cubra el medicamento actual En las secciones siguientes encontraraacute
maacutes informacioacuten sobre estas opciones
Puede cambiar a otro medicamento
Empiece por hablar con su proveedor Quizaacutes exista un medicamento diferente cubierto por el
plan que pueda funcionar igual de bien para usted Puede llamar a Servicios al Miembro para
solicitar una Lista de Medicamentos cubiertos que traten la misma afeccioacuten meacutedica Esta lista
puede ayudar a que su proveedor encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para
usted (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este
folleto)
Puede solicitar una excepcioacuten
Usted o su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepcioacuten y cubra el medicamento
de la manera en la que a usted le gustariacutea que estuviese cubierto Si su proveedor informa que
tiene razones meacutedicas para justificar la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo
a solicitar una excepcioacuten a la regla Por ejemplo puede solicitar al plan que cubra un
medicamento a pesar de que no estaacute incluido en la Lista de Medicamentos Puede pedirle al plan
que haga una excepcioacuten y cubra su medicamento sin restricciones
Si usted es un miembro actual y el medicamento que estaacute tomando va a eliminarse del formulario
o sufriraacute alguna restriccioacuten para el proacuteximo antildeo le permitiremos que solicite una excepcioacuten al
formulario por adelantado para el antildeo proacuteximo Le informaremos sobre cualquier cambio en la
cobertura de su medicamento para el antildeo proacuteximo Puede solicitar una excepcioacuten antes del
proacuteximo antildeo y le daremos una respuesta dentro de las 72 horas siguientes a la recepcioacuten de su
solicitud (o la declaracioacuten del profesional que expide la receta apoyando su solicitud) Si
aprobamos su solicitud autorizaremos la cobertura antes de que entre en vigor el cambio
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepcioacuten en el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le
explicamos coacutemo hacerlo Explica los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para
asegurarse de que su solicitud se maneje de manera oportuna y justa
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 135
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute pasa si su cobertura cambia para uno de sus medicamentos
Seccioacuten 61 La Lista de Medicamentos puede cambiar a lo largo del antildeo
La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre a principios de cada antildeo (el
1ordm de enero) Sin embargo en el transcurso del antildeo el plan podriacutea hacer cambios en la Lista de
Medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea
bull Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos Se agregan nuevos
medicamentos disponibles incluidos nuevos medicamentos geneacutericos Tal vez el
gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento existente A veces se retira un
medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo O podriacuteamos retirar un medicamento
de la lista porque se ha determinado su ineficacia
bull Agregar o quitar una restriccioacuten en la cobertura de un medicamento (para obtener
maacutes informacioacuten sobre las restricciones en la cobertura consulte la Seccioacuten 4 de este
capiacutetulo)
bull Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico
Debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de Medicamentos del plan
Seccioacuten 62 iquestQueacute pasa si cambia la cobertura para un medicamento que estaacute tomando
Informacioacuten sobre cambios en la cobertura de medicamentos
Cuando se producen cambios en la Lista de Medicamentos durante el antildeo publicamos
informacioacuten en nuestro sitio web sobre dichos cambios Actualizaremos nuestra Lista de
Medicamentos en liacutenea regularmente para incluir cualquier cambio que haya ocurrido despueacutes de
la uacuteltima actualizacioacuten A continuacioacuten le indicamos los plazos seguacuten los cuales recibiriacutea un
aviso directo si se realizan cambios en un medicamento que estaacute tomando Tambieacuten puede llamar
a Servicios al Miembro para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos
en la contratapa de este folleto)
iquestLos cambios en su cobertura de medicamentos lo afectan inmediatamente
Cambios que pueden afectarlo este antildeo En los siguientes casos usted se veraacute afectado por los
cambios durante el actual antildeo
bull Un nuevo medicamento geneacuterico reemplaza un medicamento de marca en la Lista
de Medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o agregamos nuevas
restricciones sobre el medicamento de marca o ambas opciones)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 136
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
o Es posible que eliminemos de inmediato un medicamento de marca de nuestra
Lista de Medicamentos si lo reemplazamos con una versioacuten geneacuterica recieacuten
aprobada del mismo medicamento que apareceraacute en el mismo nivel de costos
compartidos o en un nivel inferior y con las mismas restricciones o menos
Ademaacutes al agregar el nuevo medicamento geneacuterico podemos decidir mantener el
medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos pero moverlo de
inmediato a un nivel de costo compartido maacutes alto o agregar nuevas restricciones
o ambas opciones
o Es posible que no le informemos con anticipacioacuten antes de hacer ese cambio
incluso si usted estaacute tomando actualmente el medicamento de marca
o Usted o quien expida sus recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten
y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted Para obtener
informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 Queacute
hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones
reclamos)
o Si toma el medicamento de marca en el momento en que realizamos el cambio le
brindaremos informacioacuten sobre los cambios especiacuteficos que hayamos realizado
Esto tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguir para solicitar
una excepcioacuten para cubrir el medicamento de marca Es posible que no reciba este
aviso antes de que realicemos el cambio
bull Medicamentos inseguros y otros medicamentos en la Lista de Medicamentos que se
retiran del mercado
o De vez en cuando se puede retirar un medicamento repentinamente porque se ha
descubierto que no es seguro o se lo retira del mercado por otro motivo Si esto
sucede eliminaremos inmediatamente el medicamento de la Lista de
Medicamentos Si estaacute tomando ese medicamento le informaremos de este
cambio de inmediato
o El profesional que expide sus recetas tambieacuten sabraacute sobre este cambio y puede
trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
bull Otros cambios a medicamentos en la Lista de Medicamentos
o Es posible que hagamos otros cambios una vez que el antildeo haya comenzado y que
afecten los medicamentos que estaacute tomando Por ejemplo podriacuteamos agregar un
medicamento geneacuterico que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un
medicamento de marca o podriacuteamos cambiar el nivel de costo compartido o
agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o ambas opciones
Tambieacuten podriacuteamos realizar cambios basados en las advertencias destacadas de la
FDA o nuevas pautas cliacutenicas reconocidas por Medicare Debemos darle aviso del
cambio al menos con 30 diacuteas de anticipacioacuten o darle aviso del cambio y un
suministro de 30 diacuteas del medicamento que estaacute tomando en una farmacia de la
red
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 137
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
o Despueacutes de recibir aviso del cambio debe trabajar junto con su proveedor para
cambiar a un medicamento distinto cubierto por nosotros
o O usted o quien prescribe pueden solicitarnos que hagamos una excepcioacuten y
seguimos cubriendo el medicamento para usted Para obtener informacioacuten sobre
coacutemo solicitar una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un
problema o reclamo) (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Cambios en los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos que no afectaraacuten a las
personas que actualmente toman el medicamento Para los cambios en la Lista de
Medicamentos que no se describen anteriormente si actualmente estaacute tomando el medicamento
los siguientes tipos de cambios no lo afectaraacuten hasta el 1 de enero del proacuteximo antildeo si permanece
en el plan
bull Si disponemos una nueva restriccioacuten sobre el uso de su medicamento
bull Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos
Si alguno de los siguientes cambios afecta un medicamento que usted estaacute tomando (pero no
debido a un retiro del mercado al reemplazo de un medicamento de marca por un medicamento
geneacuterico o a otro cambio que se indique en las secciones anteriores) el cambio no afectaraacute su uso
o lo que usted paga como su parte del costo sino hasta el 1 de enero del antildeo siguiente Hasta esa
fecha probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos ni ninguna nueva restriccioacuten sobre
su uso del medicamento Este antildeo no recibiraacute un aviso directo sobre cambios que no lo afecten
Sin embargo los cambios lo afectaraacuten a partir del 1 de enero del antildeo proacuteximo y es importante
que consulte la Lista de Medicamentos en el nuevo antildeo de beneficios para ver si hay alguacuten
cambio en los medicamentos
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta seccioacuten le informa queacute tipos de medicamentos recetados estaacuten ldquoexcluidosrdquo Ello significa
que Medicare no paga por estos medicamentos
No pagaremos por los medicamentos enumerados en esta seccioacuten La uacutenica excepcioacuten Si el
medicamento solicitado se determina mediante una apelacioacuten que es un medicamento no
excluido conforme a la Parte D y deberiacuteamos haberlo pagado o cubierto debido a su situacioacuten en
especiacutefico (Para obtener maacutes informacioacuten sobre la apelacioacuten de decisiones que hemos adoptado
de no cubrir un medicamento consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 75 de este folleto) Si el
medicamento excluido usted mismo debe pagarlo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 138
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Aquiacute presentamos tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos
de Medicare no cubren bajo la Parte D
bull La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que estariacutea cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare
bull Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de Estados Unidos y sus
territorios
bull Nuestro plan usualmente no puede cubrir un uso por fuera de la indicacioacuten Se entiende
por ldquouso fuera de la indicacioacutenrdquo cualquier uso distinto de aquel indicado en la etiqueta del
medicamento seguacuten la aprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos
o Por lo general la cobertura para un ldquouso fuera de la indicacioacutenrdquo se permite solo
cuando el uso estaacute respaldado por ciertos libros de referencia como el American
Hospital Formulary Service Drug Information (Informacioacuten sobre Medicamentos
de AHFS) y el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX Si el uso no cuenta con el
respaldo de estos libros de referencia nuestro plan no puede cubrir su ldquouso fuera
de la indicacioacutenrdquo
Ademaacutes seguacuten la ley los tipos de medicamentos enumerados a continuacioacuten no estaacuten cubiertos
por Medicare Sin embargo algunos de estos medicamentos pueden estar cubiertos en su caso en
virtud de la cobertura de medicamentos de Medicaid Para obtener informacioacuten adicional sobre
los medicamentos cubiertos por Medicaid poacutengase en contacto con el Programa de Medicaid del
Departamento de Salud del Estado de Nueva York al 1-800-505-5678 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-888-329-1541
bull Medicamentos no recetados (tambieacuten llamados medicamentos de venta libre)
bull Medicamentos utilizados para tratamientos de fertilidad
bull Medicamentos utilizados para el alivio de siacutentomas de la tos o el resfriacuteo
bull Medicamentos utilizados para fines cosmeacuteticos o para el crecimiento del cabello
bull Vitaminas y productos minerales recetados excepto cuando se trata de vitaminas y
preparaciones fluoradas prenatales
bull Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfuncioacuten sexual o ereacutectil
bull Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida o el aumento de
peso
bull Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante requiere que se le
compren exclusivamente pruebas afines o servicios de control como condicioacuten de venta
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 139
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 8 Presente su tarjeta de membresiacutea del plan cuando surta una receta
Seccioacuten 81 Presente su tarjeta de membresiacutea
Para surtir una receta presente su tarjeta de membresiacutea del plan en la farmacia de la red que
usted elija Cuando presenta su tarjeta de membresiacutea del plan la farmacia de la red
automaacuteticamente le cobraraacute al plan nuestra parte de los costos de su medicamento recetado
cubierto Seraacute necesario que usted pague a la farmacia su parte del costo cuando retire su receta
Si la receta es solamente para un medicamento cubierto por Medicaid debe mostrar la tarjeta de
Medicaid emitida por el estado de Nueva York en la farmacia
Seccioacuten 82 iquestQueacute pasa si no lleva consigo su tarjeta de membresiacutea
Si no lleva consigo su tarjeta de membresiacutea del plan cuando vaya a surtir una receta soliciacutetele a
la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria
Si la farmacia no puede obtener la informacioacuten necesaria usted tendraacute que pagar el costo total
de la receta cuando la retire (Puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo
Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar al plan un
reembolso)
SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Seccioacuten 91 iquestQueacute pasa si usted se encuentra en un hospital o centro de enfermeriacutea especializada por una estadiacutea que estaacute cubierta por el plan
Si se lo ingresa a un hospital o a un centro de enfermeriacutea especializada por una estadiacutea cubierta
por el plan generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su estadiacutea
Una vez que se le deacute el alta del hospital o del centro de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute
sus medicamentos mientras estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura Consulte las
partes anteriores de esta seccioacuten referidas a las reglas para obtener cobertura de medicamentos
El Capiacutetulo 6 (Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D) contiene maacutes
informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y sobre cuaacutento paga
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 140
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Seccioacuten 92 iquestQueacute pasa si usted reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC)
Normalmente un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) (como un hogar de reposo) tiene su
propia farmacia o una farmacia que suministra medicamentos a todos sus residentes Si usted es
residente de un centro de atencioacuten a largo plazo puede obtener medicamentos recetados a traveacutes
de la farmacia del centro siempre que forme parte de nuestra red
Revise su Directorio de proveedores y farmacias para determinar si la farmacia de su centro de
atencioacuten a largo plazo forma parte de nuestra red Si no es asiacute o si necesita maacutes informacioacuten
poacutengase en contacto con los Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto)
iquestQueacute sucede si reside en un centro de atencioacuten a largo plazo (LTC) y se convierte en un nuevo miembro del plan
Si necesita un medicamento que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos o estaacute restringido de
alguna manera el plan cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros
90 diacuteas de su membresiacutea Este suministro total seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su
receta estaacute hecha para menos diacuteas (Tenga en cuenta que es posible que la farmacia de atencioacuten a
largo plazo proporcione menores cantidades del medicamento por vez para evitar desperdicios)
Si usted fue miembro del plan durante maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no aparece
en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan tiene alguna restriccioacuten sobre la cobertura del
medicamento cubriremos un suministro para 31 diacuteas o menos si su receta se realizoacute para menos
diacuteas
Durante el tiempo que reciba el suministro temporal de un medicamento deberaacute hablar con su
proveedor para decidir queacute hacer cuando el suministro temporal se termine Quizaacutes exista un
medicamento diferente cubierto por el plan que pueda funcionar igual de bien para usted O
usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepcioacuten en su caso y cubra el
medicamento en la manera en la que usted deseariacutea que estuviese cubierto Si usted y su
proveedor desean solicitar una excepcioacuten en el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le explicamos coacutemo
hacerlo
Seccioacuten 93 iquestQueacute pasa si usted se encuentra en un centro de cuidados paliativos de Medicare
Los medicamentos nunca tienen cobertura del centro de cuidados paliativos y de nuestro plan al
mismo tiempo Si usted estaacute afiliado en un centro de cuidados paliativos de Medicare y requiere
un laxante un medicamento para las naacuteuseas para el dolor o la ansiedad que no estaacute cubierto por
su centro de cuidados paliativos debido a que no estaacute relacionado con su enfermedad terminal o
afecciones afines nuestro plan debe recibir una notificacioacuten de parte de quien expide la receta o
del proveedor de su centro de cuidados paliativos que indique que el medicamento no estaacute
relacionado antes de que el plan pueda cubrir el medicamento Para evitar retrasos al recibir los
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 141
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
medicamentos no relacionados que deberiacutean ser cubiertos por nuestro plan usted puede
solicitarle al proveedor de su centro de cuidados paliativos o al profesional que prescribe el
medicamento que se aseguren de que tengamos la notificacioacuten de que el medicamento no estaacute
relacionado antes de pedirle a la farmacia que surta su prescripcioacuten
En caso de que o bien revoque su eleccioacuten del centro de cuidados paliativos o bien se le deacute el alta
del centro de cuidados paliativos nuestro plan deberiacutea cubrir todos sus medicamentos Para
prevenir cualquier demora en la farmacia cuando finalice su beneficio en el centro de cuidados
paliativos de Medicare usted debe llevar su documentacioacuten a la farmacia para verificar su
revocacioacuten o alta Consulte las partes previas de esta seccioacuten que le informan las reglas para
recibir cobertura de medicamentos conforme a la Parte D El Capiacutetulo 6 (Cuaacutento debe pagar por
sus medicamentos recetados de la Parte D) presenta maacutes informacioacuten sobre la cobertura de
medicamentos y sobre cuaacutento paga
SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y manejo de los medicamentos
Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Hacemos revisiones del uso de los medicamentos por parte de nuestros miembros para garantizar
que esteacuten recibiendo atencioacuten segura y adecuada Estas revisiones son especialmente importantes
para los miembros que tienen maacutes de un proveedor que receta sus medicamentos
Cada vez que usted surte una receta nosotros hacemos una revisioacuten Tambieacuten hacemos una
revisioacuten de nuestros registros regularmente Durante estas revisiones buscamos problemas
potenciales como
bull Posibles errores en el medicamento
bull Medicamentos que pudieran no ser necesarios porque usted estaacute tomando otro
medicamento para tratar la misma afeccioacuten meacutedica
bull Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o geacutenero
bull Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran hacerle dantildeo si los toma al mismo
tiempo
bull Recetas de medicamentos que contienen ingredientes a los cuales usted es aleacutergico
bull Posibles errores en la cantidad (dosificacioacuten) del medicamento que estaacute tomando
bull Cantidades inseguras de analgeacutesicos opioides
Si vemos un posible problema en el uso de los medicamentos trabajaremos con su proveedor
para corregirlo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 142
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Seccioacuten 102 Programa de Administracioacuten de Medicamentos (Drug Management Program DMP) para ayudar a los miembros a usar de manera segura sus medicamentos opiaacuteceos
Tenemos un programa que puede ayudar a garantizar que nuestros miembros usen con seguridad
sus medicamentos opioides recetados y otros medicamentos que con frecuencia se usan de
manera indebida Este programa se llama Programa de Administracioacuten de Medicamentos (Drug
Management Program DMP) Si usa medicamentos opioides que obtiene de varios meacutedicos o
farmacias podemos hablar con sus meacutedicos para asegurarnos de que su uso sea apropiado y
meacutedicamente necesario Al trabajar con sus meacutedicos si decidimos que su uso de medicamentos
opioides o benzodiazepinas recetados no es seguro es posible que limitemos las formas en las
que puede obtener esos medicamentos Las limitaciones pueden ser
bull Exigirle que obtenga todas sus recetas de medicamentos opioides o benzodiazepinas en
determinada farmacia
bull Exigirle que obtenga todas sus recetas de medicamentos opioides o benzodiazepinas de
determinado meacutedico
bull Limitar la cantidad de medicamentos opiaacuteceos o benzodiazepiacutenicos que cubriremos para
usted
Si consideramos que una o maacutes de estas limitaciones deberiacutean aplicarse a usted le enviaremos
una carta por adelantado La carta tendraacute informacioacuten que explique las limitaciones que
consideramos que deberiacutean aplicarse a usted Tambieacuten tendraacute la oportunidad de decirnos queacute
meacutedicos o farmacias prefiere usar y cualquier otra informacioacuten que considere que es importante
que conozcamos Una vez que haya tenido la oportunidad de responder si decidimos limitar su
cobertura para estos medicamentos le enviaremos otra carta confirmando la limitacioacuten Si cree
que cometimos un error o si estaacute en desacuerdo con nuestra determinacioacuten de que estaacute en riesgo
de uso indebido de medicamentos recetados o con la limitacioacuten usted y el profesional que expide
sus recetas tienen derecho a solicitar una apelacioacuten Si elige apelar revisaremos su caso y le
comunicaremos una decisioacuten Si continuamos denegando alguna parte de su solicitud relacionada
con las limitaciones que se aplican a su acceso a los medicamentos automaacuteticamente enviaremos
su caso a un revisor independiente fuera de nuestro plan Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener
informacioacuten sobre coacutemo solicitar una apelacioacuten
Es posible que el DMP no se aplique en su caso si tiene ciertas afecciones meacutedicas como caacutencer
o si estaacute recibiendo cuidados terminales paliativos o para el fin de la vida o si vive en un centro
de atencioacuten a largo plazo
Seccioacuten 103 Programa de Manejo de Farmacoterapia (Medication Therapy Management MTM) para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 143
Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Contamos con un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades de atencioacuten
complejas
Este programa es voluntario y gratuito para los miembros Un equipo de farmaceacuteuticos y
meacutedicos desarrollaron el programa para nosotros Este programa sirve para garantizar que
nuestros miembros aprovechen al maacuteximo los beneficios de los medicamentos que toman
Nuestro programa se llama Programa de Manejo de Farmacoterapia (Medication Therapy
Management MTM)
Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones meacutedicas y tienen costos
de medicamentos altos pueden obtener servicios a traveacutes de un programa MTM Un farmaceacuteutico
u otro profesional de la salud haraacuten una revisioacuten integral de todos sus medicamentos Usted
puede conversar sobre la mejor manera de tomar sus medicamentos sus costos y cualquier
problema o consulta que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta libre Obtendraacute un
resumen escrito de esa conversacioacuten El resumen contiene un plan de accioacuten de medicamentos
que le recomienda queacute puede hacer usted para aprovechar al maacuteximo sus medicamentos y
tambieacuten le proporciona espacio para que tome notas o escriba cualquier consulta de seguimiento
Ademaacutes recibiraacute una Lista de Medicamentos personales que incluiraacute todos los medicamentos
que estaacute tomando y las razones por las cuales los toma
Es una buena idea contar con la revisioacuten de sus medicamentos antes de su visita anual de
ldquoBienestarrdquo para que pueda hablar con su meacutedico sobre su plan de accioacuten y su Lista de
Medicamentos Lleve su plan de accioacuten y su Lista de Medicamentos a su consulta o en cualquier
momento en el que hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos u otros proveedores de atencioacuten
meacutedica Asimismo lleve consigo una lista de los medicamentos (por ejemplo con su
identificacioacuten) en caso de que vaya al hospital o a una sala de emergencias
Si tenemos un programa que se ajuste a sus necesidades lo inscribiremos automaacuteticamente en el
programa y le enviaremos la informacioacuten Si usted decide no participar aviacutesenos y lo retiraremos
del programa Si tiene preguntas sobre estos programas comuniacutequese con Servicios al Miembro
(los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
CAPIacuteTULO 6
Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados
de la Parte D
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 145
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 147
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con el resto de los materiales que explican su
cobertura de medicamentos 147
Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus
medicamentos cubiertos 148
SECCIOacuteN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que se encuentre cuando reciba el medicamento 148
Seccioacuten 21 iquestQueacute son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de
MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 148
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en queacute etapa se encuentra 150
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual que denominamos ldquoExplicacioacuten de
Beneficios de la Parte Drdquo (ldquoEOB de la Parte Drdquo) 150
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de
medicamentos 151
SECCIOacuteN 4 Durante la Etapa de Deducible usted paga el costo total de sus medicamentos 152
Seccioacuten 41 Usted permanece en la Etapa de Deducible hasta haber pagado $445 por
sus medicamentos 152
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga su parte de sus costos de medicamentos y usted paga su parte 152
Seccioacuten 51 Un cuadro que muestra sus costos para el suministro de un medicamento
para un mes 153
Seccioacuten 52 Si su meacutedico receta menos que un suministro mensual completo es
posible que no deba pagar el costo del suministro para todo el mes 154
Seccioacuten 53 Un cuadro que presenta sus costos para un suministro a largo plazo (hasta
por 90 diacuteas) de un medicamento 155
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos
totales de medicamentos para el antildeo alcancen $4130 156
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 146
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de Brecha en la Cobertura usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga maacutes del 25 de los costos de medicamentos geneacutericos 157
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa de Brecha en la Cobertura hasta que sus
costos de desembolso personal alcancen $6550 157
Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso para los medicamentos
recetados 158
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos 160
Seccioacuten 71 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
permaneceraacute en esta etapa el resto del antildeo 160
SECCIOacuteN 8 Lo que paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtiene 161
Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de
la vacuna en siacute de la Parte D y por el costo de aplicacioacuten de la vacuna 161
Seccioacuten 82 Es posible que desee llamar a Servicios al Miembro antes de recibir la
vacuna 162
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 147
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten sobre sus costos de medicamentos si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para los costos de sus medicamentos recetados de la Parte D
La mayoriacutea de nuestros miembros califican y reciben ldquoAyuda Adicionalrdquo de parte de
Medicare para pagar sus costos del plan de medicamentos recetados Si usted forma parte
del programa ldquoAyuda Adicionalrdquo es posible que una parte de la informacioacuten en esta
Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D
no se aplique a su caso Le enviamos un anexo independiente llamado ldquoAnexo de la
Evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda Adicional para pagar sus
medicamentos recetadosrdquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos
ingresosrdquo o ldquoAnexo LISrdquo) que le informa sobre su cobertura de medicamentos Si no
recibioacute este anexo llame a Servicios al Miembro y solicite el ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros
telefoacutenicos de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con el resto de los materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capiacutetulo se centra en lo que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D Para decirlo
faacutecil cuando en este capiacutetulo decimos ldquomedicamentordquo nos referimos a medicamento recetado de
la Parte D Tal como explicamos en el Capiacutetulo 5 no todos los medicamentos corresponden a
medicamentos de la Parte D algunos medicamentos estaacuten excluidos de la cobertura de la Parte D
por ley Algunos de los medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D estaacuten cubiertos por
la Parte A o Parte B de Medicare
Para comprender la informacioacuten del pago que le presentamos en este capiacutetulo es necesario que
conozca los conceptos baacutesicos de queacute medicamentos estaacuten cubiertos doacutende surtir sus recetas y
queacute reglas seguir cuando recibe medicamentos cubiertos A continuacioacuten presentamos estas
nociones baacutesicas
bull Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar la
llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo
o Esta Lista de Medicamentos informa queacute medicamentos estaacuten cubiertos en su
caso
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos poacutengase en contacto con
Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de
este folleto) Tambieacuten puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio
web en wwwmetroplusmedicareorg La Lista de Medicamentos del sitio web
siempre es la maacutes actualizada
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 148
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
bull Capiacutetulo 5 de este folleto El Capiacutetulo 5 presenta los detalles sobre su cobertura de
medicamentos recetados incluidas las reglas que debe seguir cuando recibe
medicamentos recetados El Capiacutetulo 5 tambieacuten le informa queacute tipos de medicamentos
recetados no estaacuten cubiertos por su plan
bull Directorio de proveedores y farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones usted
debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el
Capiacutetulo 5 para obtener maacutes detalles) El Directorio de proveedores y farmacias incluye
las farmacias de la red del plan Tambieacuten le informa queacute farmacias de nuestra red pueden
brindarle suministro a largo plazo de un medicamento (como surtir una receta para un
suministro de tres meses)
Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus medicamentos cubiertos
Para comprender la informacioacuten de pago que le presentamos en este capiacutetulo es necesario que
conozca los tipos de costos de desembolso que es posible que pague por sus servicios cubiertos
El monto que paga por un medicamento se denomina ldquocosto compartidordquo y hay tres maneras en
las que se le puede solicitar un pago
bull El ldquodeduciblerdquo es el monto que debe pagar por los medicamentos antes de que el plan
empiece a pagar su parte
bull ldquoCopagordquo significa que usted paga un monto fijo cada vez que surta una receta
bull ldquoCoasegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento
cada vez que surta una receta
SECCIOacuteN 2 Lo que paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en la que se encuentre cuando reciba el medicamento
Seccioacuten 21 iquestQueacute son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP)
Tal como se presenta en el cuadro a continuacioacuten hay ldquoetapas de pago de medicamentosrdquo para
la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare bajo MetroPlus Advantage
Plan (HMO-DSNP) El monto que paga por un medicamento depende de la etapa en la que se
encuentre cuando surta una receta o vuelva a surtirla Tenga en cuenta que usted siempre es
responsable de pagar la prima mensual del plan independientemente de la etapa de pago de
medicamentos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 149
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Etapa 1 Etapa de
Deducible Anual
Etapa 2 Etapa de
Cobertura Inicial
Etapa 3 Etapa de
Brecha en la Cobertura
Etapa 4 Etapa de Cobertura
Catastroacutefica
Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus medicamentos recetados su monto deducible seraacute $0 o bien $92 seguacuten el nivel de ldquoAyuda Adicionalrdquo que reciba
(Consulte el ldquoAnexo LISrdquo para confirmar el monto de su deducible)
Si su deducible es $0 Esta etapa de pago no se aplica a su caso
Si su deducible es $92 Usted paga el costo total de sus medicamentos hasta haber pagado $92 de sus medicamentos
(La Seccioacuten 4 de este capiacutetulo presenta los detalles)
Durante esta etapa el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo del antildeo hasta la fecha (sus pagos maacutes cualquier pago del plan de la Parte D) totalicen $4130
(La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo presenta los detalles)
Durante esta etapa debe pagar el 25 del precio de los medicamentos de marca maacutes una parte del cargo por despacho y el 25 del precio de los medicamentos geneacutericos
Usted permanece en esta etapa hasta que sus ldquocostos de desembolso personalrdquo (sus pagos) del antildeo hasta la fecha alcancen un total de $6550
Medicare establecioacute esta cantidad y las reglas para el recuento de costos para este monto
(La Seccioacuten 6 de este capiacutetulo presenta los detalles)
Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte de los costos de sus medicamentos durante el resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre de 2021)
(La Seccioacuten 7 de este capiacutetulo presenta los detalles)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 150
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en queacute etapa se encuentra
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual que denominamos ldquoExplicacioacuten de Beneficios de la Parte Drdquo (ldquoEOB de la Parte Drdquo)
Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos
que realizoacute cuando surtioacute o volvioacute a surtir sus recetas en la farmacia De esta manera podemos
informarle cuando haya pasado de una etapa de pago de medicamentos a la siguiente En
particular hay dos tipos de costos que controlamos
bull Hacemos un seguimiento de cuaacutento ha pagado Esto se denomina costo de
ldquodesembolsordquo
bull Hacemos un seguimiento de sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo Se trata del monto
de desembolso que paga usted o que pagan otras personas en su nombre maacutes el monto
pagado por el plan
Nuestro plan prepararaacute un informe escrito llamado Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (a
veces denominada ldquoEOB de la Parte Drdquo) cuando ha tenido una o maacutes recetas surtidas a traveacutes del
plan durante el mes anterior La EOB de la Parte D proporciona maacutes informacioacuten sobre los
medicamentos que toma como por ejemplo los aumentos en sus precios y otros medicamentos
con costos compartidos maacutes bajos que pueden estar disponibles Es conveniente que consulte con
el profesional que expide la receta sobre estas opciones de menor costo Incluye
bull Informacioacuten para ese mes Este informe le presenta los detalles de pago sobre las
recetas que ha surtido durante el mes anterior Presenta los costos totales de
medicamentos queacute pagoacute el plan y queacute pagoacute usted y otros en representacioacuten suya
bull Totales para el antildeo desde el 1ero de enero Esto se denomina informacioacuten ldquoantildeo hasta
la fechardquo Le muestra los costos totales de medicamentos y los pagos totales para sus
medicamentos desde que comenzoacute el antildeo
bull Informacioacuten sobre el precio de los medicamentos Esta informacioacuten mostraraacute
aumentos porcentuales acumulativos para cada reclamacioacuten de medicamentos recetados
bull Medicamentos recetados alternativos de menor costo disponibles Incluiraacute
informacioacuten sobre otros medicamentos con costos compartidos maacutes bajos para cada
reclamacioacuten de medicamentos recetados que puedan estar disponibles
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 151
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos
Para hacer un seguimiento a sus costos de medicamentos y los pagos que realiza por sus
medicamentos utilizamos registros obtenidos de las farmacias A continuacioacuten le explicamos
coacutemo puede ayudarnos usted a mantener su informacioacuten correcta y actualizada
bull Presente su tarjeta de membresiacutea cuando surta una receta Para asegurarse de que
sepamos sobre las recetas que estaacute surtiendo y queacute estaacute pagando presente su tarjeta de
membresiacutea del plan cada vez que surta una receta
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos Hay veces en las que es
posible que usted pague sus medicamentos recetados cuando no recibamos
automaacuteticamente la informacioacuten que necesitamos para hacer el seguimiento de sus costos
de desembolso Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso es
posible que deba entregarnos copias de los recibos de los medicamentos que haya
adquirido (Si a usted se le cobra un medicamento cubierto puede solicitarle a nuestro
plan que pague su parte del costo del medicamento Consulte el Capiacutetulo 7 Seccioacuten 2 de
este folleto para obtener instrucciones sobre coacutemo hacerlo) Aquiacute presentamos algunos
tipos de situaciones en las que usted posiblemente quiera entregarnos copias de los
recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo
que ha gastado en sus medicamentos
o Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o utilizando una tarjeta de descuento que no forme parte del beneficio de
nuestro plan
o Cuando realice un copago por medicamentos que se entregan conforme al
programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento
o En cualquier momento en que haya adquirido medicamentos cubiertos en
farmacias fuera de la red o en otras ocasiones en las que haya pagado el precio
completo de un medicamento cubierto en circunstancias especiales
bull Enviacuteenos la informacioacuten sobre otros pagos que haya realizado Los pagos realizados
por ciertos otros individuos y organizaciones tambieacuten cuentan para los costos de
desembolso y sirven para calificarlo para la cobertura catastroacutefica Por ejemplo los pagos
realizados por un Programa de Asistencia Farmaceacuteutica del Estado un Programa de
Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) el Servicio de Salud para
Indiacutegenas y la mayoriacutea de las instituciones de beneficencia cuentan para sus costos de
desembolso Usted debe llevar registro de estos pagos y enviaacuternoslos para que podamos
hacer el seguimiento de sus costos
bull Verifique el informe escrito que le enviamos Cuando reciba la Explicacioacuten de
Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) por correo leacutealo para asegurarse de que la
informacioacuten esteacute completa y sea correcta Si piensa que falta informacioacuten en nuestro
informe o si tiene preguntas poacutengase en contacto con Servicios al Miembro (los
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 152
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) Aseguacuterese de
conservar estos registros Son una constancia importante de sus gastos en medicamentos
SECCIOacuteN 4 Durante la Etapa de Deducible usted paga el costo total de sus medicamentos
Seccioacuten 41 Usted permanece en la Etapa de Deducible hasta haber pagado $445 por sus medicamentos
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben ldquoAyuda Adicionalrdquo con sus costos de medicamentos
recetados de manera tal que la Etapa de Deducible no se aplica a muchos de ellos Si usted
recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo su monto deducible depende del nivel de ldquoAyuda Adicionalrdquo que
reciba seguacuten el caso
bull Usted no paga un deducible
bull --O-- Usted paga un deducible de $92
Consulte el anexo (el ldquoAnexo LISrdquo) para informacioacuten sobre su monto deducible
Si usted no recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo la Etapa de Deducible es la primera etapa de pago para su
cobertura de medicamentos Esta etapa comienza cuando surte su primera receta del antildeo Cuando
se encuentra en esta etapa de pago debe pagar el costo completo de sus medicamentos hasta
alcanzar el monto del deducible del plan que es de $445 para 2021
bull Su ldquocosto totalrdquo por lo general es menor que el precio completo normal del
medicamento debido a que nuestro plan ha negociado costos inferiores para la mayoriacutea
de los medicamentos
bull El ldquodeduciblerdquo es el monto que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte
D antes de que el plan empiece a pagar su parte
Una vez que haya pagado $445 por sus medicamentos finalizaraacute la Etapa de Deducible y pasaraacute
a la siguiente etapa de pago de medicamentos la Etapa de Cobertura Inicial
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga su parte de sus costos de medicamentos y usted paga su parte
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 153
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Seccioacuten 51 Un cuadro que muestra sus costos para el suministro de un medicamento para un mes
Durante la Etapa de Cobertura Inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute o bien
un copago o bien un coaseguro
bull ldquoCopagordquo significa que usted paga un monto fijo cada vez que surta una receta
bull ldquoCoasegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento
cada vez que surta una receta
Tal como se presenta en el cuadro a continuacioacuten el monto del copago o coaseguros depende del
nivel de costos compartidos en los que se encuentre su medicamento Tenga en cuenta lo
siguiente
bull Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto de copago que se encuentra en
la tabla pagaraacute el precio maacutes bajo por el medicamento Debe pagar el precio completo
del medicamento o el monto del copago el monto que sea menor
bull Cubrimos sus recetas surtidas en farmacias fuera de la red uacutenicamente en situaciones
limitadas Consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo
cubriremos una receta surtida en una farmacia fuera de la red
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 154
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Su parte del costo cuando recibe el suministro para un mes de un medicamento recetado de la Parte D cubierto
Costos
compartidos en
proveedores
minoristas
estaacutendar
(dentro de la
red)
(un suministro
hasta para 30
diacuteas)
Costos
compartidos de
pedidos por
correo
(un suministro
hasta para 30
diacuteas)
Costos
compartidos en
centros de
atencioacuten a largo
plazo (LTC)
(suministro para
hasta 31 diacuteas)
Costos
compartidos
fuera de la red
(La cobertura se
limita a ciertas
situaciones
consulte el
Capiacutetulo 5 para
maacutes detalles)
(Un suministro
hasta para 30
diacuteas)
Medicamentos
geneacutericos
(incluidos
medicamentos
de marca
considerados
como
geneacutericos)
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$130 o
-Copago de
$370 o
-15 del costo
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$130 o
-Copago de
$370 o
-15 del costo
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$130 o
-Copago de
$370 o
-15 del costo
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$130 o
-Copago de
$370 o
-15 del costo
Todos los
demaacutes
medicamentos
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$400 o
-Copago de
$920 o
-15 del costo
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$400 o
-Copago de
$920 o
-15 del costo
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$400 o
-Copago de
$920 o
-15 del costo
Dependiendo de
su Ayuda
Adicional
usted paga
-Copago de $0 o
-Copago de
$400 o
-Copago de
$920 o
-15 del costo
Seccioacuten 52 Si su meacutedico receta menos que un suministro mensual completo es posible que no deba pagar el costo del suministro para todo el mes
Normalmente el monto que paga por un medicamento recetado cubre el suministro para un mes
completo de un medicamento cubierto Sin embargo su meacutedico puede recetar menos que el
suministro de medicamentos para un mes Puede haber momentos en los que desee solicitar a su
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 155
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
meacutedico que recete menos que el suministro de un medicamento para un mes (por ejemplo
cuando estaacute probando un medicamento por primera vez cuyos efectos secundarios graves
desconoce) Si su meacutedico receta menos que un suministro mensual completo no tendraacute que
pagar el costo del suministro para todo el mes para ciertos medicamentos
El monto que paga cuando recibe menos que el suministro para un mes completo dependeraacute de
que usted sea el responsable de pagar un coaseguro (el porcentaje de un costo total) o un copago
(un monto fijo en doacutelares estadounidenses)
bull Si usted es responsable del coaseguro debe pagar un porcentaje del costo total del
medicamento Debe pagar el mismo porcentaje independientemente de que su receta sea
para el suministro de un mes completo o para menos diacuteas Sin embargo debido a que
todo el costo del medicamento seraacute menos si recibe menos que el suministro para un mes
completo el monto que pague seraacute menor
bull Si usted es responsable del copago por un medicamento el monto de su copago seraacute
seguacuten la cantidad de diacuteas del medicamento que usted recibe Calcularemos el monto que
paga por diacutea por su medicamento (el ldquoarancel diario de costos compartidosrdquo) y lo
multiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que recibe
o Aquiacute presentamos un ejemplo Digamos que el copago de su medicamento para el
suministro de un mes completo (el suministro de 30 diacuteas) es de $30 Ello significa
que el monto que paga por diacutea por su medicamento es de $1 Si usted recibe el
suministro de 7 diacuteas del medicamento su pago seraacute de $1 por diacutea multiplicado por
7 diacuteas por un pago total de $7
Los costos compartidos diarios le permiten asegurarse de que un medicamento sea eficaz en su
caso antes de tener que pagar el suministro para un mes completo Tambieacuten le puede solicitar al
meacutedico que recete y a su farmaceacuteutico que dispense menos que el suministro para un mes
entero de uno o maacutes medicamentos si esto lo ayuda a planificar mejor la fecha para el surtido
nuevo de diferentes recetas para de este modo tener que ir menos veces a la farmacia El monto
que pague dependeraacute del suministro de diacuteas que reciba
Seccioacuten 53 Un cuadro que presenta sus costos para un suministro a largo plazo (hasta por 90 diacuteas) de un medicamento
En el caso de algunos medicamentos usted puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten
llamado ldquosuministro extendidordquo) cuando adquiera su medicamento recetado Un suministro a
largo plazo alcanza hasta para 90 diacuteas (Para obtener detalles acerca de doacutende y coacutemo obtener un
suministro a largo plazo de un medicamento consulte el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 24)
El cuadro a continuacioacuten presenta queacute paga cuando recibe el suministro de un medicamento a
largo plazo (hasta para 90 diacuteas)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 156
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Su parte del costo cuando recibe el suministro para un largo plazo de un medicamento recetado de la Parte D cubierto
Costos compartidos en
proveedores minoristas
estaacutendar (dentro de la
red)
(un suministro hasta para
90 diacuteas)
Costos compartidos de
pedidos por correo
(un suministro hasta para
90 diacuteas)
Medicamentos geneacutericos
(incluidos medicamentos de
marca considerados como
geneacutericos)
Dependiendo de su
Ayuda Adicional usted
paga
-Copago de $0 o
-Copago de $130 o
-Copago de $370 o
-15 del costo
Dependiendo de su
Ayuda Adicional usted
paga
-Copago de $0 o
-Copago de $130 o
-Copago de $370 o
-15 del costo
Todos los demaacutes
medicamentos
Dependiendo de su
Ayuda Adicional usted
paga
-Copago de $0 o
-Copago de $400 o
-Copago de $920 o
-15 del costo
Dependiendo de su
Ayuda Adicional usted
paga
-Copago de $0 o
-Copago de $400 o
-Copago de $920 o
-15 del costo
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que sus costos totales de medicamentos para el antildeo alcancen $4130
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto por los medicamentos
recetados que haya surtido y vuelto a surtir alcance el liacutemite de $4130 de la Etapa de
Cobertura Inicial
Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que pagoacute y en lo que cualquier plan de
la Parte D haya pagado
bull Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde
que empezoacute con la primera compra del medicamento del antildeo (Consulte la Seccioacuten 62
para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso)
Esto incluye
o El monto total que pagoacute cuando se encontraba en la Etapa de Deducible que es $0
o $92
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 157
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
o El total abonado como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa
de Cobertura Inicial
bull Queacute pagoacute el plan como su parte del costo por sus medicamentos durante la Etapa de
Cobertura Inicial (Si usted se encuentra inscrito en un plan diferente de la Parte D en
cualquier momento durante 2021 el monto que haya pagado ese plan durante la Etapa de
Cobertura Inicial tambieacuten cuenta para sus costos totales de medicamentos)
La Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos nos ayudaraacute a
hacer el seguimiento de cuaacutento pagaron usted y el plan asiacute como tambieacuten cualquier tercero en
representacioacuten suya durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $4130 durante el
antildeo
Le informaremos si alcanza el monto de $4130 Si usted alcanza este monto dejaraacute la Etapa de
Cobertura Inicial y pasaraacute a la Etapa de Brecha en la Cobertura
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de Brecha en la Cobertura usted recibe un descuento en medicamentos de marca y no paga maacutes del 25 de los costos de medicamentos geneacutericos
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa de Brecha en la Cobertura hasta que sus costos de desembolso personal alcancen $6550
Cuando se encuentra en la Etapa de Brecha en la Cobertura el Programa de Descuentos de la
Brecha en la Cobertura de Medicare ofrece descuentos de faacutebrica sobre medicamentos de marca
Debe pagar el 25 del precio negociado y una parte del cargo por despacho por los
medicamentos de marca Tanto el monto que usted paga como el monto que descuenta el
fabricante cuentan para sus costos de desembolso personal como si los hubiera pagado y se
pueden pasar a la brecha en la cobertura
Usted tambieacuten recibe cobertura para medicamentos geneacutericos No paga maacutes del 25 del costo
para los medicamentos geneacutericos y el plan paga el resto En el caso de los medicamentos
geneacutericos el monto pagado por el plan (75) no cuenta para sus costos de desembolso Solo
cuenta el monto que usted paga y que pasa a la brecha en la cobertura
Continuacutea pagando el precio con descuento para los medicamentos de marca y no maacutes del 25
del costo de los medicamentos geneacutericos hasta que sus pagos de desembolso anual alcanzan un
monto maacuteximo establecido por Medicare En 2021 ese monto es de $6550
Medicare tiene reglas sobre queacute cuenta y queacute no cuenta como sus costos de desembolso Cuando
usted alcanza un liacutemite de desembolso de $6550 finaliza la Etapa de Brecha en la Cobertura y
pasa a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 158
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso para los medicamentos recetados
Aquiacute presentamos las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos el seguimiento de
sus costos de desembolso para sus medicamentos
Estos pagos estaacuten incluidos en sus costos de desembolso
Cuando usted suma sus costos de desembolso puede incluir los pagos enumerados a
continuacioacuten (mientras formen parte de los medicamentos cubiertos de la Parte D y usted
cumpla con las normas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5
de este folleto)
bull El monto que paga por los medicamentos cuando se encuentra en cualquiera de las
siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Deducible
o La Etapa de Cobertura Inicial
o La Etapa de Brecha en la Cobertura
bull Cualquier pago realizado durante este antildeo calendario como miembro de un plan de
medicamentos recetados de Medicare distinto antes de inscribirse en nuestro plan
Importa quieacuten paga
bull Si usted mismo hizo estos pagos los mismos se incluyen en sus costos de desembolso
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si se hacen en representacioacuten suya por otros
individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos que usted hizo por
un amigo o familiar por la mayoriacutea de las entidades de beneficencia por los programas
de asistencia de medicamentos para el SIDA por el Programa de Asistencia
Farmaceacuteutica del Estado que estaacute calificado por Medicare o por el Servicio de Salud para
Indiacutegenas Los pagos realizados por el Programa de ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
tambieacuten estaacuten incluidos
bull Algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuentos de la Brecha en la
Cobertura de Medicare estaacuten incluidos El monto que paga el fabricante por sus
medicamentos de marca estaacute incluido Pero el monto que paga el plan por sus
medicamentos de marca no estaacute incluido
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 159
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Pasar a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Cuando usted (o quienes paguen en representacioacuten suya) haya gastado un total de $6550 en
costos de desembolso personal dentro del antildeo calendario pasaraacute de la Etapa de Brecha en la
Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Estos pagos no estaacuten incluidos en sus costos de desembolso
Cuando usted suma sus costos de desembolso no se le permite incluir ninguno de los
siguientes tipos de pagos para sus medicamentos recetados
bull El monto que paga usted por su prima mensual
bull Los medicamentos que haya comprado fuera de Estados Unidos y sus territorios
bull Los medicamentos que no estaacuten cubiertos por nuestro plan
bull Los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red que no cumplen con los
requisitos del plan en cuanto a cobertura fuera de la red
bull Medicamentos cubiertos solamente por Medicaid
bull Los medicamentos que no pertenecen a la Parte D incluidos los medicamentos recetados
cubiertos por la Parte A o la Parte B y demaacutes medicamentos excluidos de la cobertura por
Medicare
bull El pago realizado por el plan por sus medicamentos geneacutericos o de marca mientras estaacute
en la Brecha de Cobertura
bull Los pagos por sus medicamentos que son realizados por planes de salud grupales
incluidos planes de salud de empleadores
bull Los pagos de sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de
salud financiados por el gobierno tales como TRICARE y la Administracioacuten de
Veteranos
bull Los pagos de medicamentos realizados por terceros con la obligacioacuten legal de pagar los
costos de medicamentos recetados (por ejemplo indemnizacioacuten del trabajador)
Recuerde Si cualquier organizacioacuten como las enumeradas anteriormente paga parte o la
totalidad de sus costos de desembolso para medicamentos usted debe avisarle a nuestro
plan Llame a Servicios al Miembro para informarnos al respecto (los nuacutemeros de teleacutefono
estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 160
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
iquestCoacutemo puede hacer el seguimiento de su desembolso total
bull Nosotros lo ayudaremos El informe de la Explicacioacuten de Beneficios de la Parte D
(EOB de la Parte D) que le enviamos incluye el monto actual de sus costos de
desembolso (La Seccioacuten 3 de este capiacutetulo se refiere a este informe) Cuando alcanza un
total de $6550 en costos de desembolso personal en el antildeo este informe le indicaraacute que
pasoacute de la Etapa de Brecha en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le
informa queacute puede hacer para asegurarse de que nuestros registros sobre queacute ha gastado
esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos
Seccioacuten 71 Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa el resto del antildeo
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica cuando sus costos de desembolso alcancen
el liacutemite de $6550 en el antildeo calendario Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura
Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa el resto del antildeo calendario
Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus medicamentos recetados sus costos de los
medicamentos cubiertos dependeraacuten del nivel de ldquoAyuda Adicionalrdquo que reciba Durante esta
etapa su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute
bull $0 o
bull Un copago o un coaseguro el monto que sea mayor
o ndashO bienndash un coaseguro del 5 del costo del medicamento
o ndashO ndash un monto de $370 para un medicamento geneacuterico o para un medicamento
que se considera un medicamento geneacuterico y de $920 para todos los demaacutes
medicamentos
o Nuestro plan paga el resto del costo
Consulte el anexo (el ldquoAnexo LISrdquo) para informacioacuten sobre sus costos durante la Etapa de
Cobertura Catastroacutefica
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 161
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIOacuteN 8 Lo que paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las obtiene
Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura separada para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y por el costo de aplicacioacuten de la vacuna
Nuestro plan brinda cobertura de una cantidad de vacunas de la Parte D Tambieacuten cubrimos
vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Puede averiguar sobre la cobertura de estas
vacunas consultando el Cuadro de Beneficios del Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21
Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D se divide en dos partes
bull La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La
vacuna es un medicamento recetado
bull La segunda parte de la cobertura es el costo de aplicacioacuten de la vacuna (A veces se
denomina la ldquoadministracioacutenrdquo de la vacuna)
iquestQueacute paga de la vacuna de la Parte D
Lo que paga de la vacuna de la Parte D depende de tres factores
1 El tipo de vacuna (para queacute se le aplica la vacuna)
o Se considera que algunas vacunas tienen beneficios meacutedicos Puede averiguar
sobre su cobertura de estas vacunas consultando el Capiacutetulo 4 Cuadro de
Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga usted)
o Las demaacutes vacunas se consideran medicamentos de la Parte D Puede encontrar
una lista de estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del
plan
2 Doacutende obtiene el medicamento de la vacuna
3 iquestQuieacuten le aplica la vacuna
Lo que paga al momento de la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por
ejemplo
bull A veces cuando obtiene la vacuna tendraacute que pagar el costo entero tanto del
medicamento de la vacuna como de la aplicacioacuten de la vacuna Puede solicitarle a nuestro
plan que reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento
bull Otras veces cuando obtiene el medicamento de la vacuna o la vacuna pagaraacute uacutenicamente
su parte del costo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 162
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
Para mostrarle coacutemo funciona a continuacioacuten presentamos tres maneras comunes en las que
podriacutea obtener la vacuna de la Parte D Recuerde que usted es responsable de todos los costos
relacionados con las vacunas (incluso su administracioacuten) durante la Etapa de Deducible y Etapa
de Brecha en la Cobertura de su beneficio
Situacioacuten 1 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y obtiene su vacuna en la
farmacia de la red (Usted goza de esta opcioacuten seguacuten doacutende viva En algunos
estados no se permite que las farmacias apliquen la vacuna)
bull Tendraacute que pagarle a la farmacia el monto de su coaseguro o del
copago por la vacuna y el costo de aplicacioacuten
bull Nuestro plan pagaraacute el resto de los costos
Situacioacuten 2 Usted obtiene la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico
bull Cuando obtiene la vacuna usted pagaraacute el costo total de la vacuna y su
administracioacuten
bull Puede solicitarle a nuestro plan que le reembolse nuestra parte del
costo mediante los procedimientos que se describen en el Capiacutetulo 7
de este folleto (Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una
factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos
cubiertos)
bull Le reembolsaremos el monto que usted pagoacute menos su coaseguro o
copago normal por la vacuna (incluida la administracioacuten)
Situacioacuten 3 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al
consultorio de su meacutedico donde se le haraacute la aplicacioacuten
bull Tendraacute que pagar a la farmacia el monto de su copago por la vacuna
propiamente dicha
bull Cuando su meacutedico le aplica la vacuna pagaraacute el costo total por este
servicio Puede solicitarle a nuestro plan que le reembolse nuestra
parte del costo mediante los procedimientos que se describen en el
Capiacutetulo 7 de este folleto
bull Se le reembolsaraacute el monto cobrado por su meacutedico por la
administracioacuten de la vacuna
Seccioacuten 82 Es posible que desee llamar a Servicios al Miembro antes de recibir la vacuna
Las reglas concernientes a la cobertura de vacunas son complejas Estamos aquiacute para ayudar Le
recomendamos que llame primero a Servicios al Miembro siempre que planee recibir una
vacuna (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de
este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 163
Capiacutetulo 6 Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D
bull Le podemos informar acerca de coacutemo estaacute cubierta la vacuna por nuestro plan y
explicarle su parte del costo
bull Le podemos informar coacutemo cuidar su propio costo recurriendo a proveedores y farmacias
de nuestra red
bull Si no puede usar un proveedor y una farmacia de la red podemos informarle queacute debe
hacer para solicitar el reembolso de nuestra parte del costo
CAPIacuteTULO 7
Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 165
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos
cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea solicitarnos el pago de sus servicios o medicamentos cubiertos 166
Seccioacuten 11 Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una
factura puede solicitarnos el pago 166
SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido 168
Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviar su solicitud de pago 168
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y responderemos por siacute o por no 169
Seccioacuten 31 Verificamos si debieacuteramos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento
adeudamos 169
Seccioacuten 32 Si le informamos que no pagaremos una parte o la totalidad de la
atencioacuten meacutedica o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten 170
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que deberiacutea conservar sus recibos y enviarnos copias 171
Seccioacuten 41 En algunos casos deberiacutea enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos
a hacer el seguimiento de sus costos de desembolso 171
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 166
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea solicitarnos el pago de sus servicios o medicamentos cubiertos
Seccioacuten 11 Si usted paga sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede solicitarnos el pago
Los proveedores de nuestra red facturan al plan directamente por sus servicios y medicamentos
cubiertos Si usted recibe una factura por el costo total de la atencioacuten meacutedica o los medicamentos
que hubiera recibido deberiacutea enviarnos esta factura para que la podamos pagar Cuando usted
nos enviacutea la factura la analizaremos y decidiremos si los servicios debieran cubrirse Si
decidimos cubrirlos le pagaremos al proveedor directamente
Si usted ya ha pagado por un servicio o artiacuteculo de Medicare cubierto por el plan puede
solicitarle a nuestro plan el reembolso (reembolso significa que le ldquodevolvemosrdquo a usted) Usted
tiene derecho al reembolso de nuestro plan siempre que haya pagado maacutes que su parte del costo
por servicios o medicamentos cubiertos por nuestro plan Cuando usted nos enviacutea una factura
que ya ha pagado la analizaremos y decidiremos si los servicios o medicamentos deberiacutean
cubrirse Si decidimos cubrirlos le haremos un reembolso por los servicios o medicamentos
A continuacioacuten presentamos ejemplos de situaciones en las que usted puede necesitar pedir un
reembolso o pagar una factura que ha recibido
1 Cuando se lo atendioacute de emergencia o urgencia y recibioacute atencioacuten meacutedica de parte de un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan
Puede recibir servicios de emergencia de parte de cualquier proveedor ya sea que el
proveedor forme parte de nuestra red o no Cuando usted recibe servicios necesarios de
emergencia o urgencia de parte de un proveedor que no forma parte de nuestra red deberiacutea
solicitarle al proveedor que le facture al plan
bull Si usted mismo paga la totalidad del monto al momento en que recibe la atencioacuten seraacute
necesario que nos solicite el reembolso de nuestra parte del costo Enviacuteenos la factura
junto con la documentacioacuten que acredite el pago que hubiera hecho
bull Por momentos es posible que reciba una factura de un proveedor que solicite un pago
que en su opinioacuten no adeuda Enviacuteenos esta factura junto con la documentacioacuten que
acredite el pago que ya hubiera hecho
o Si se le debe algo al proveedor le pagaremos directamente al proveedor
o Si usted ya ha pagado maacutes que su parte del costo por el servicio
determinaremos cuaacutento debiacutea y le reembolsaremos nuestra parte del costo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 167
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que en su opinioacuten no deberiacutea pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan Sin embargo a
veces cometen errores y le piden que pague su parte del costo
bull Usted solo debe pagar su monto de los costos compartidos cuando recibe servicios
cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos
separados adicionales denominados ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted
nunca pague maacutes que su monto de costos compartidos) se aplica incluso si nosotros le
pagamos al proveedor menos que lo que cobra el proveedor por un servicio y si surge
una controversia y nosotros no pagamos ciertos cargos del proveedor No permitimos
que los proveedores le facturen por los servicios cubiertos Nosotros pagamos
directamente a nuestros proveedores y lo protegemos a usted de cualquier cargo Este
es el caso incluso si pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio
Para obtener maacutes informacioacuten acerca de la ldquofacturacioacuten de saldordquo consulte el Capiacutetulo
4 Seccioacuten 16
bull Cuando usted recibe una factura de un proveedor de la red que en su opinioacuten es
superior a lo que deberiacutea pagar enviacuteenos la factura Nos pondremos en contacto
directamente con el proveedor y resolveremos el problema de la facturacioacuten
bull Si usted ya ha pagado la factura a un proveedor de la red pero considera que pagoacute
demasiado enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten que acredite el pago que
hubiera hecho Deberiacutea solicitarnos el reembolso de la diferencia entre el monto pagado
y el monto que usted debiacutea conforme al plan
3 Si se lo inscribe de manera retroactiva en nuestro plan
A veces la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (Retroactivo significa que el
primer diacutea de su inscripcioacuten ya ha pasado La fecha de inscripcioacuten pudo haber ocurrido
incluso el antildeo anterior)
Si se lo inscribe de manera retroactiva en nuestro plan y usted pagoacute desembolsos por
cualquiera de los servicios o medicamentos cubiertos despueacutes de la fecha de inscripcioacuten
puede solicitarnos el reembolso de nuestra parte del costo del medicamento Seraacute necesario
que nos presente los documentos para gestionar el reembolso Poacutengase en contacto con
Servicios al Miembro para informacioacuten adicional acerca de coacutemo solicitarnos un reembolso y
acerca de los plazos para hacer una solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al
Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
4 Cuando hace uso de una farmacia fuera de la red para obtener el surtido de una receta
Si usted recurre a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membresiacutea para
surtir una receta es posible que la farmacia no pueda hacernos directamente la reclamacioacuten a
nosotros En ese caso tendraacute que pagar el costo total de su receta (Cubrimos sus recetas
surtidas en farmacias fuera de la red uacutenicamente en algunas situaciones especiales) Consulte
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 168
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 25 para maacutes informacioacuten) Conserve el recibo y enviacuteenos una copia
cuando desee solicitarnos un reembolso de nuestra parte del costo
5 Cuando paga el costo total de una receta porque no lleva consigo la tarjeta de membresiacutea de su plan
Si no lleva consigo su tarjeta de membresiacutea del plan puede pedirle a la farmacia que llame al
plan o que busque la informacioacuten de su inscripcioacuten al plan Sin embargo si la farmacia no
obtiene de inmediato la informacioacuten de la inscripcioacuten que necesita es posible que usted
mismo deba pagar el costo total de la receta Conserve el recibo y enviacuteenos una copia cuando
desee solicitarnos un reembolso de nuestra parte del costo
6 Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones
Es posible que deba pagar el costo total de una receta debido a que el medicamento no estaacute
cubierto por alguna razoacuten
bull Por ejemplo el medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) o podriacutea estar sujeto a un requisito o una restriccioacuten que usted desconociacutea
o que no pensaba que se aplicariacutea a su caso Si decide adquirir el medicamento
inmediatamente es posible que deba pagar el costo total del mismo
bull Conserve el recibo y enviacuteenos una copia cuando desee solicitarnos un reembolso En
algunas situaciones es posible que necesitemos obtener maacutes informacioacuten de parte de su
meacutedico para reembolsarle nuestra parte del costo del medicamento
Cuando usted nos enviacutea una solicitud de pago la revisaremos y decidiremos si el servicio
o medicamento deberiacutea cubrirse A esto se le conoce como decisioacuten de cobertura Si
decidimos que deberiacutea estar cubierto le pagaremos nuestra parte del costo por el servicio
o el medicamento Si denegamos su solicitud de pago usted puede apelar nuestra
decisioacuten El Capiacutetulo 9 de este folleto (Queacute hacer si tiene un problema o reclamo
(decisiones de cobertura apelaciones reclamos)) cuenta con informacioacuten sobre coacutemo
presentar una apelacioacuten
SECCIOacuteN 2 Coacutemo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido
Seccioacuten 21 Coacutemo y doacutende enviar su solicitud de pago
Enviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten que acredite cualquier
pago que hubiera hecho Es recomendable hacer copias de sus facturas y recibos para sus
archivos
Para asegurarse de que estaacute proporcionaacutendonos toda la informacioacuten necesaria para tomar una
decisioacuten puede completar nuestro formulario de reclamacioacuten para realizar su solicitud de pago
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 169
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
bull No es obligatorio utilizar el formulario sin embargo nos ayudariacutea a procesar la
informacioacuten con mayor rapidez
bull Descargue una copia del formulario a traveacutes de nuestra paacutegina web
(wwwmetroplusmedicareorg) o bien poacutengase en contacto con Servicios al Miembro y
solicite el formulario (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos
en la contratapa de este folleto)
Para solicitar el pago de los costos meacutedicos enviacuteenos por correo su solicitud de pago junto con
todas las facturas o recibos a esta direccioacuten
MetroPlus Health Plan
Complaints Manager
160 Water Street 3rd Floor
New York NY 10038
Para solicitar el pago de los costos de los medicamentos enviacutee por correo su solicitud de pago
junto con todas las facturas o recibos a esta direccioacuten
CVS Caremark
Paper Claims Department ndash RxClaim
PO Box 52066
Phoenix AZ 85073-2066
Usted debe presentar su reclamacioacuten dentro del mismo antildeo de la fecha en que recibioacute el
servicio producto o medicamento
Poacutengase en contacto con Servicios al Miembro si tiene consultas (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten
impresos en la contratapa de este folleto) Si usted no sabe queacute deberiacutea haber pagado o si recibioacute
facturas y no sabe queacute hacer con esas facturas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamar si
desea suministrar maacutes informacioacuten sobre una solicitud de pago que nos haya enviado
anteriormente
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y responderemos por siacute o por no
Seccioacuten 31 Verificamos si debieacuteramos cubrir el servicio o el medicamento y cuaacutento adeudamos
Cuando recibimos su solicitud de pago le haremos saber si necesitamos que nos presente maacutes
informacioacuten De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de
cobertura
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 170
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
bull Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento deberiacutean estar cubiertos y usted
cumplioacute con todas las reglas para obtener la atencioacuten o el medicamento le pagaremos
nuestra parte del costo por el servicio Si usted ya ha pagado el servicio o el medicamento
le enviaremos por correo el reembolso de nuestra parte del costo Si usted auacuten no ha
pagado el servicio o el medicamento le enviaremos el pago por correo directamente al
proveedor (El Capiacutetulo 3 explica las reglas que debe cumplir para recibir servicios
meacutedicos dentro de la cobertura El Capiacutetulo 5 explica las reglas que debe cumplir para
recibir medicamentos recetados de la Parte D dentro de la cobertura)
bull Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento no deberiacutean estar cubiertos o si
usted no cumplioacute con todas las reglas no le pagaremos nuestra parte del costo por la
atencioacuten o el medicamento En su lugar le enviaremos una carta explicativa de las razones
por las cuales no estamos enviando el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar esa
decisioacuten
Seccioacuten 32 Si le informamos que no pagaremos una parte o la totalidad de la atencioacuten meacutedica o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten
Si usted considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o si no estaacute de
acuerdo con el monto que estamos pagando puede presentar una apelacioacuten Si presenta una
apelacioacuten significa que nos solicita que cambiemos la decisioacuten adoptada cuando rechazamos su
solicitud de pago
Para obtener los detalles sobre coacutemo presentar esta apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 de este
folleto Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones
reclamos) El proceso de apelacioacuten es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos
importantes Si la presentacioacuten de una apelacioacuten es algo nuevo para usted le resultaraacute uacutetil
consultar la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 5 es una parte introductoria que explica el
proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones y presenta definiciones tales como el
teacutermino ldquoapelacioacutenrdquo Luego de haber leiacutedo la Seccioacuten 5 puede dirigirse a la seccioacuten del Capiacutetulo
9 que le informa queacute hacer en su situacioacuten
bull Si desea presentar una apelacioacuten para obtener un reembolso por un servicio meacutedico
consulte la Seccioacuten 63 del Capiacutetulo 9
bull Si desea presentar una apelacioacuten para obtener un reembolso por un medicamento
consulte la Seccioacuten 75 del Capiacutetulo 9
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 171
Capiacutetulo 7 Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que deberiacutea conservar sus recibos y enviarnos copias
Seccioacuten 41 En algunos casos deberiacutea enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer el seguimiento de sus costos de desembolso
Existen algunas situaciones en las que deberiacutea permitirnos saber sobre los pagos que ha hecho
por sus medicamentos En estos casos no nos estaacute solicitando el pago En su lugar nos estaacute
informando sobre sus pagos a fin de que podamos calcular correctamente sus costos de
desembolso Ello puede ser de ayuda para calificar para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica maacutes
raacutepidamente
A continuacioacuten presentamos un ejemplo de situacioacuten en la que deberiacutea enviarnos copias de los
recibos para permitirnos saber sobre los pagos que ha hecho por sus medicamentos
Cuando obtiene un medicamento a traveacutes de un programa de asistencia al paciente ofrecido por el fabricante de un medicamento
Algunos miembros se inscriben en un programa de asistencia al paciente ofrecido por el
fabricante de un medicamento que se encuentra por fuera de los beneficios del plan Si usted
recibe cualquier medicamento a traveacutes de un programa ofrecido por el fabricante de un
medicamento es posible que deba pagar un copago al programa de asistencia al paciente
bull Conserve su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos contabilizar sus gastos de
desembolso para calificarlo en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Tenga en cuenta lo siguiente dado que estaacute obteniendo su medicamento a traveacutes de un
programa de asistencia al paciente y no a traveacutes de los beneficios del plan no pagaremos
ninguna parte de los costos de estos medicamentos Pero si nos enviacutea una copia de los
recibos nos permite calcular sus costos de desembolso correctamente y ello puede ser de
ayuda para calificar para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica maacutes raacutepidamente
Debido a que no nos estaacute solicitando el pago en el caso anterior se considera que esta situacioacuten
es una decisioacuten de cobertura Por lo tanto no puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo
con nuestra decisioacuten
CAPIacuteTULO 8
Sus derechos y responsabilidades
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 173
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan 174
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages
other than English in braille in large print or other alternate formats
etc) 174
Seccioacuten 11 Nosotros debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le sea
praacutectica (en idiomas distintos del ingleacutes en Braille en letra grande o en
otros formatos alternativos etc) 174
Seccioacuten 12 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios y
medicamentos cubiertos 175
Seccioacuten 13 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten personal de salud 175
Seccioacuten 14 Nosotros debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan su red de
proveedores y sus servicios cubiertos 176
Seccioacuten 15 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
atencioacuten meacutedica 178
Seccioacuten 16 Tiene derecho a presentar reclamos y a solicitarnos reconsiderar las
decisiones que hayamos tomado 180
Seccioacuten 17 Queacute hacer si usted cree que el trato que recibe no es justo o sus derechos
no estaacuten siendo respetados 181
Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten acerca de sus derechos 181
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 182
Seccioacuten 21 Cuaacuteles son sus responsabilidades 182
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 174
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in braille in large print or other alternate formats etc)
To get information from us in a way that works for you please call Member Services (phone
numbers are printed on the back cover of this booklet)
Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled
and non-English speaking members Our significant materials are available in languages other
than English upon request We can also give you information in braille in large print or other
alternate formats at no cost if you need it We are required to give you information about the
planrsquos benefits in a format that is accessible and appropriate for you To get information from
us in a way that works for you please call Member Services (phone numbers are printed on the
back cover of this booklet)
If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and
appropriate for you please call to file a grievance with the plan (phone numbers are printed on
the back of this booklet) You may also file a complaint with Medicare by calling
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) or directly with the Office for Civil Rights Contact
information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing or you may contact
Member Services (phone numbers are printed on the back of this booklet) for additional
information
Seccioacuten 11 Nosotros debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le sea praacutectica (en idiomas distintos del ingleacutes en Braille en letra grande o en otros formatos alternativos etc)
Por favor comuniacutequese con Servicios al Miembro para obtener informacioacuten de una manera que
le sea praacutectica (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Nuestro plan cuenta con personas y servicios de inteacuterprete gratuitos para responder las
preguntas de los miembros incapacitados y que no hablan ingleacutes Nuestros materiales escritos
importantes se encuentran disponibles en otros idiomas aparte del ingleacutes a pedido Tambieacuten
podemos darle la informacioacuten en Braille letra grande o en otros formatos alternativos sin costo
alguno si lo necesita Estamos obligados a darle informacioacuten sobre los beneficios del plan en
un formato que sea accesible y adecuado para usted Por favor comuniacutequese con Servicios al
Miembro para obtener informacioacuten que le sea praacutectica (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos
en la contratapa de este folleto)
Si tiene problemas para obtener informacioacuten de nuestro plan en un formato que sea accesible y
adecuado para usted llame para presentar una queja ante el plan (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 175
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
impresos al dorso de este folleto) Tambieacuten puede presentar una queja ante Medicare llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o directamente a la Oficina de Derechos Civiles La
informacioacuten de contacto se incluye en esta Evidencia de Cobertura o con este enviacuteo por correo o
puede comunicarse con Servicios para Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto) para obtener informacioacuten adicional
Seccioacuten 12 Debemos asegurarnos de que obtenga acceso oportuno a los servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a elegir un Proveedor de atencioacuten primaria
(PCP) de la red del plan para que le brinde y coordine sus servicios cubiertos (el Capiacutetulo 3 le
explica mejor al respecto) Llame a Servicios al Miembro para enterarse de queacute meacutedicos estaacuten
aceptando nuevos pacientes (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este
folleto) Usted tambieacuten tiene derecho a ir a un meacutedico especialista en mujeres (como un
ginecoacutelogo) sin una remisioacuten
Como miembro del plan usted tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de la red de
proveedores del plan dentro de un plazo razonable Esto incluye el derecho a obtener servicios
proporcionados por especialistas de manera oportuna cuando lo necesita Usted tambieacuten tiene
derecho a surtir o volver a surtir sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin
mayores retrasos
Si considera que no estaacute recibiendo su atencioacuten meacutedica o los medicamentos de la Parte D dentro
de un plazo razonable el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 11 le explica queacute hacer (Si le hemos denegado
cobertura por su atencioacuten meacutedica o medicamentos y no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten el
Capiacutetulo 9 Seccioacuten 5 le indica queacute puede hacer
Seccioacuten 13 Debemos proteger la privacidad de su informacioacuten personal de salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su
informacioacuten personal de salud Protegemos su informacioacuten personal de salud seguacuten lo exigen
esas leyes
bull Su ldquoinformacioacuten personal de saludrdquo incluye la informacioacuten personal que nos proporcionoacute
cuando se inscribioacute en este plan asiacute como sus registros meacutedicos y demaacutes informacioacuten
meacutedica y referida la salud
bull Las leyes que protegen su privacidad le confieren derechos con relacioacuten a la obtencioacuten y
el control sobre coacutemo se utiliza la informacioacuten referida a su salud Le proporcionamos un
aviso por escrito denominado ldquoAviso de Praacutecticas de Privacidadrdquo que le informa acerca
de estos derechos y le explica coacutemo proteger la privacidad de la informacioacuten referida a su
salud
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 176
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
iquestCoacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten referida a su salud
bull Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada pueda ver ni modificar sus
registros
bull En la mayoriacutea de las situaciones si damos a conocer informacioacuten sobre su salud a
personas que no esteacuten brindado atencioacuten ni estaacuten pagando por ella se nos exige que
obtengamos en primer lugar un permiso por escrito de su parte El permiso por escrito
puede ser proporcionado por usted o por alguien que tenga el poder legal para tomar
decisiones por usted
bull Hay ciertas excepciones en las que no se nos exige que obtengamos primero su permiso
por escrito Estas excepciones son permitidas o exigidas por la ley
o Por ejemplo se nos exige que revelemos informacioacuten referida a la salud a
organismos del estado que estaacuten verificando la calidad de la atencioacuten
o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos exige
que le proporcionemos a Medicare la informacioacuten referida a su salud incluida
informacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D Si Medicare revela
su informacioacuten para fines de investigacioacuten u otros usos ello se realizaraacute de
conformidad con las leyes y reglamentaciones federales
Puede ver la informacioacuten de sus registros y enterarse de coacutemo se comparte con terceros
Usted tiene derecho a ver sus registros meacutedicos que se mantienen en el plan y a obtener una
copia de sus registros Estamos autorizados a cobrarle un cargo por hacerle copias Tambieacuten
tiene derecho a solicitarnos agregados o correcciones en sus registros meacutedicos Si usted nos
solicita que lo hagamos trabajaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica y decidiremos si los
cambios deben efectuarse
Tiene derecho a conocer coacutemo se ha compartido la informacioacuten de su salud con terceros con
cualquier finalidad que no sea de rutina
Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su informacioacuten personal de salud
comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa
de este folleto)
Seccioacuten 14 Nosotros debemos proporcionarle informacioacuten acerca del plan su red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) usted tiene derecho a obtener la
informacioacuten de nuestra parte en diferentes formas (Tal como se explica arriba en la Seccioacuten 11
usted tiene derecho a obtener informacioacuten de nuestra parte de una manera que a usted le sirva
Esto incluye obtener la informacioacuten en idiomas distintos del ingleacutes en letra grande o en otros
formatos alternativos)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 177
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si desea cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten comuniacutequese con Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
bull Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre la
situacioacuten financiera del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre la cantidad de
apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones de rendimiento del plan
incluso coacutemo ha sido calificado por los miembros del plan y coacutemo se compara con otros
planes meacutedicos de Medicare
bull Informacioacuten acerca de los proveedores de la red incluso las farmacias de la red
o Por ejemplo tiene derecho a recibir informacioacuten de nuestra parte sobre las
calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red y coacutemo les
pagamos a los proveedores de nuestra red
o Para obtener una lista de los proveedores y farmacias dentro de la red del plan
consulte el Directorio de proveedores y farmacias de MetroPlus Medicare para
MetroPlus Advantage Plan y MetroPlus Platinum Plan
o Para obtener maacutes informacioacuten detallada sobre nuestros proveedores o farmacias
llame a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto) o visite nuestro sitio web en
wwwmetroplusmedicareorg
bull Informacioacuten sobre su cobertura y las normas que debe seguir cuando utilice la
cobertura
o En los Capiacutetulos 3 y 4 de este folleto explicamos los servicios meacutedicos que tiene
cubiertos las restricciones en su cobertura y cuaacuteles son las normas que debe
seguir para recibir los servicios meacutedicos cubiertos
o Para obtener los detalles de la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D
consulte el Capiacutetulo 5 y 6 de este folleto maacutes la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) Estos capiacutetulos junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) le informan queacute medicamentos estaacuten cubiertos y explican las
normas que debe seguir y las restricciones sobre la cobertura de determinados
medicamentos
o Si tiene preguntas sobre las normas o restricciones comuniacutequese con Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este
folleto)
bull Informacioacuten sobre el motivo por el cual algo no estaacute cubierto y lo que usted puede
hacer al respecto
o Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no estaacute cubierto para usted
o si la cobertura estaacute restringida de alguna manera puede solicitarnos una
explicacioacuten por escrito Usted tiene el derecho a esta explicacioacuten incluso si usted
recibioacute el servicio meacutedico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera
de la red
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 178
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
o Si usted no estaacute conforme o estaacute en desacuerdo con una decisioacuten que tomamos
sobre queacute atencioacuten meacutedica o medicamento de la Parte D estaacute cubierto para usted
tiene el derecho de solicitarnos que cambiemos la decisioacuten Puede solicitarnos que
cambiemos una decisioacuten presentando una apelacioacuten Para obtener detalles sobre
queacute hacer si algo no estaacute cubierto de la manera que usted cree que deberiacutea estarlo
consulte el Capiacutetulo 9 de este folleto Le brinda detalles sobre coacutemo presentar una
apelacioacuten si desea que cambiemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten le
informa sobre coacutemo presentar un reclamo acerca de la calidad de la atencioacuten los
tiempos de espera y otras inquietudes)
o Si desea pedirle al plan que paguemos nuestra parte de una factura que usted
recibioacute por atencioacuten meacutedica o un medicamento recetado de la Parte D consulte el
capiacutetulo 7 de este folleto
Seccioacuten 15 Nosotros debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atencioacuten meacutedica
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre su atencioacuten meacutedica
Usted tiene derecho a que sus meacutedicos y otros proveedores de atencioacuten meacutedica le proporcionen
informacioacuten completa cuando busque atencioacuten meacutedica Sus proveedores deben explicarle su
condicioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de tal manera que pueda comprenderlas
Usted tambieacuten tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su atencioacuten meacutedica
Para ayudarlo a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre cuaacutel es el mejor tratamiento para usted
sus derechos incluyen los siguientes
bull Conocer todas sus opciones Esto significa que tiene el derecho a ser informado sobre
todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afeccioacuten maacutes allaacute de su
costo o del hecho de que esteacuten cubiertas Tambieacuten incluye el derecho a ser informado
sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a manejar sus
medicamentos y a utilizarlos de manera segura
bull Conocer los riesgos Usted tiene derecho a que se le informe acerca de los riesgos en su
atencioacuten Usted debe recibir informacioacuten por adelantado si cierta atencioacuten meacutedica
propuesta o tratamiento es parte de un experimento de investigacioacuten Usted siempre tiene
la opcioacuten de rehusarse a cualquier tratamiento experimental
bull El derecho a decir ldquonordquo Usted tiene derecho a rehusarse a cualquier tratamiento
recomendado Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro meacutedico
incluso si su meacutedico le recomienda que no lo haga Usted tambieacuten tiene derecho a detener
el consumo de un medicamento Claro que si usted rechaza un tratamiento o deja de
consumir un medicamento usted acepta completamente la responsabilidad por lo que le
ocurra a su cuerpo como resultado
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 179
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Recibir una explicacioacuten si se le deniega la cobertura de la atencioacuten Usted tiene
derecho a que nosotros le demos explicaciones si un proveedor le ha denegado atencioacuten
que usted cree deberiacutea recibir Para recibir una explicacioacuten deberaacute solicitarnos una
decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este folleto explica coacutemo solicitar una decisioacuten de
cobertura al plan
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no es capaz de tomar decisiones meacutedicas por siacute mismo
A veces las personas no pueden tomar decisiones sobre su atencioacuten meacutedica por siacute mismas
debido a accidentes o a enfermedades graves Usted tiene derecho a decir lo que usted quiere que
ocurra si se encuentra en esta situacioacuten Esto significa que si usted lo desea puede
bull Llenar un formulario escrito para otorgar a una persona la autoridad legal a tomar
decisiones meacutedicas en su nombre si usted queda imposibilitado para tomar decisiones
por siacute mismo
bull Dar a sus meacutedicos instrucciones escritas acerca de coacutemo desea usted que maneje su
atencioacuten meacutedica si usted queda imposibilitado para tomar decisiones por siacute mismo
Los documentos legales que usted puede utilizar para proporcionar instrucciones por anticipado
en estas situaciones se llaman ldquodirectivas anticipadasrdquo Hay varios tipos de directivas
anticipadas y diferentes nombres para el mismo documento Los documentos llamados
ldquotestamento en vidardquo ldquoformulario de poder para decisiones de atencioacuten meacutedicardquo y ldquopoder
para decisiones de atencioacuten meacutedicardquo son ejemplos de directivas anticipadas
Si usted desea usar una ldquodirectiva anticipadardquo para dar instrucciones tiene que hacer lo
siguiente
bull Obtenga el formulario Si usted desea tener una directiva anticipada puede obtener el
formulario de su abogado de un trabajador social o de algunas tiendas de artiacuteculos de
oficina A veces puede obtener formularios de directivas anticipadas de organizaciones
que dan informacioacuten a las personas sobre Medicare
bull Complete y firme el formulario Independientemente de doacutende obtenga este formulario
tenga en cuenta que es un documento legal Usted debe considerar la posibilidad de que
un abogado le ayude a prepararlo
bull Entregue copias a las personas adecuadas Usted tambieacuten debe entregar una copia del
formulario a su meacutedico o a la persona que usted designa como la persona encargada de
tomar decisiones por usted si usted no puede hacerlo Tambieacuten le conviene entregar
copias a amigos cercanos o a familiares Aseguacuterese de tener una copia en su casa
Si usted sabe con anticipacioacuten que va a ser hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada
lleve una copia al hospital
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 180
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Si es ingresado en el hospital le preguntaraacuten si usted ha firmado un formulario de
directiva anticipada y si usted lo tiene a la mano
bull Si usted no ha firmado un formulario de directiva anticipada el hospital tiene formularios
disponibles y el personal del hospital le preguntaraacute si usted desea firmar uno
Recuerde es decisioacuten suya el firmar un formulario de directiva anticipada (incluso si desea
firmar uno si estaacute en el hospital) De conformidad con la ley nadie puede denegarle la atencioacuten o
discriminarlo en base a si ha firmado una directiva anticipada o no
iquestQueacute sucede si sus instrucciones no se toman en cuenta
Si usted firmoacute una directiva anticipada y cree que un meacutedico u hospital no siguioacute las
instrucciones que contiene puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del
Estado de Nueva York
The New York State Department of Health
Bureau of Managed Care Certification and Surveillance
Managed Care Complaint Unit
OHIP DHPCO 1CP-1609
Albany NY 12237-0062
1-800-206-8125
managedcarecomplainthealthnygov
Seccioacuten 16 Tiene derecho a presentar reclamos y a solicitarnos reconsiderar las decisiones que hayamos tomado
Si tiene problemas o inquietudes sobre los servicios o cuidados cubiertos el Capiacutetulo 9 de este
folleto le informa queacute debe hacer Le brinda detalles sobre coacutemo abordar todos los tipos de
problemas y reclamos Queacute debe hacer para realizar un seguimiento de un problema o inquietud
depende de la situacioacuten Puede solicitar al plan que tome una decisioacuten de cobertura puede
presentar una apelacioacuten ante nuestra institucioacuten para que modifiquemos una decisioacuten de
cobertura o puede presentar un reclamo Independientemente de lo que haga ndashsolicitar una
decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten o presentar un reclamondash estamos obligados a
tratarlo de manera justa
Tiene derecho a obtener un resumen de la informacioacuten acerca de las apelaciones y los reclamos
que otros miembros han presentado en contra de nuestro plan en el pasado Para obtener esta
informacioacuten comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en
la contratapa de este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 181
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Seccioacuten 17 Queacute hacer si usted cree que el trato que recibe no es justo o sus derechos no estaacuten siendo respetados
Si se trata de una situacioacuten de discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si piensa que no ha sido tratado de una manera justa o que sus derechos no se respetaron debido
a su raza discapacidad religioacuten sexo salud origen eacutetnico credo (creencias) edad o
nacionalidad llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 o TTY al 1-800-537-7697 o llame a su Oficina de Derechos
Civiles local
iquestEs por otro motivo
Si usted cree que no ha sido tratado de una manera justa o que sus derechos no han sido
respetados y no se trata de una discriminacioacuten puede obtener ayuda para abordar su problema
bull Comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto)
bull Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (State Health
Insurance Assistance Program SHIP) Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y
coacutemo contactarla consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3
bull O puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del
diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten acerca de sus derechos
Hay varios lugares donde puede obtener maacutes informacioacuten acerca de sus derechos
bull Comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto)
bull Llame al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (State Health
Insurance Assistance Program SHIP) Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y
coacutemo contactarla consulte el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3
bull Puede comunicarse con Medicare
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar el documento
ldquoDerechos y protecciones de Medicarerdquo (La publicacioacuten estaacute disponible en
wwwmedicaregovPubspdf11534-Medicare-Rights-and-Protectionspdf)
o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los
7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 182
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Seccioacuten 21 Cuaacuteles son sus responsabilidades
A continuacioacuten presentamos aquello que necesita saber como miembro del plan Si tiene
preguntas comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto) Estamos aquiacute para ayudarle
bull Familiariacutecese con los servicios cubiertos y con las normas que debe cumplir para
obtener los servicios cubiertos Use esta Evidencia de cobertura para obtener
informacioacuten acerca de lo que estaacute cubierto y las reglas que usted debe seguir para obtener
los servicios cubiertos
o Los Capiacutetulos 3 y 4 contienen informacioacuten sobre los servicios meacutedicos incluso
queacute estaacute cubierto queacute no estaacute cubierto las normas que debe cumplir y los montos
que pagaraacute
o Los Capiacutetulos 5 y 6 contienen informacioacuten sobre la cobertura de los
medicamentos recetados de la Parte D
bull Tiene la obligacioacuten de informarnos si tiene cualquier otra cobertura de seguro
meacutedico u otra cobertura de medicamentos recetados ademaacutes de nuestro plan
Poacutengase en contacto con Servicios al Miembro para informarnos al respecto (los nuacutemeros
de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
o Nosotros estamos obligados a regirnos por las normas establecidas por Medicare
y Medicaid para asegurarnos de que usted esteacute utilizando la totalidad de su
cobertura combinada cuando recibe servicios cubiertos de nuestro plan Esto se
llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica coordinar los beneficios de
salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio
de salud y de medicamentos a su disposicioacuten Lo ayudaremos a coordinar sus
beneficios (Para obtener maacutes informacioacuten acerca de la coordinacioacuten de
beneficios consulte el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 7)
bull Informe a su meacutedico y a sus demaacutes proveedores de atencioacuten meacutedica que estaacute inscrito
en nuestro plan Muestre su tarjeta de membresiacutea del plan y su tarjeta de Medicaid
cuando reciba atencioacuten meacutedica o medicamentos recetados de la Parte D
bull Ayude a sus meacutedicos y a demaacutes proveedores daacutendoles informacioacuten hacieacutendoles
preguntas y haciendo un seguimiento de su atencioacuten
o Para ayudar a sus meacutedicos y a otros proveedores a que le brinden la mejor
atencioacuten obtenga la mayor cantidad posible de informacioacuten sobre sus problemas
de salud y briacutendeles la informacioacuten que ellos necesitan sobre usted y su salud
Siga los planes e instrucciones de tratamientos que usted y sus meacutedicos han
acordado
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 183
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
o Aseguacuterese de que sus meacutedicos esteacuten informados sobre todos los medicamentos
que toma incluso medicamentos de venta libre vitaminas y suplementos
o Si usted tiene preguntas no dude en preguntar Sus meacutedicos y demaacutes proveedores
de atencioacuten meacutedica deben explicarle las cosas de una manera tal que usted pueda
comprenderlas Si usted hace una pregunta y no comprende la respuesta que le
dan vuelva a preguntar
bull Sea considerado Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros
pacientes Tambieacuten esperamos que actuacutee de manera tal que ayude a que el consultorio del
meacutedico hospitales y demaacutes consultorios funcionen sin problemas
bull Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los siguientes
pagos
o Debe pagar las primas del plan para continuar siendo miembro de nuestro plan
o Para ser elegible para nuestro plan usted debe tener la Parte A de Medicare y la
Parte B de Medicare Para la mayoriacutea de los miembros de MetroPlus Advantage
Plan (HMO-DSNP) Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para ello
de manera automaacutetica) y su prima de la Parte B Si Medicaid no paga sus primas
de Medicare por usted usted debe seguir pagando las primas de Medicare para
permanecer como miembro de nuestro plan
o Para la mayoriacutea de los servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan
usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento
Puede pagar un copago (un monto fijo) o un coaseguro (un porcentaje del costo
total) El Capiacutetulo 4 le dice cuaacutento debe pagar por los servicios meacutedicos El
Capiacutetulo 6 le dice cuaacutento debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte
D
o Si usted recibe servicios meacutedicos o medicamentos que no estaacuten cubiertos por
nuestro plan o por otro seguro que usted tenga debe pagar el costo total
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de denegar la cobertura de un
servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Consulte el
Capiacutetulo 9 de este folleto para obtener informacioacuten acerca de coacutemo
presentar una apelacioacuten
o Si usted debe pagar un monto extra para la Parte D debido a sus ingresos maacutes
altos (seguacuten lo informado en su uacuteltima declaracioacuten de impuestos) usted debe
pagar el monto extra directamente al gobierno para permanecer como miembro de
nuestro plan
bull Si se muda deberaacute comunicaacuternoslo Si tiene previsto mudarse es importante que nos
informe de inmediato Poacutengase en contacto con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de
teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
o Si se muda a un lugar fuera del aacuterea de servicios de nuestro plan ya no
podraacute ser miembro de nuestro plan (Puede encontrar informacioacuten acerca de
nuestra aacuterea de servicios en el Capiacutetulo 1) Podemos ayudar a determinar si usted
estaacute mudaacutendose a un lugar fuera de nuestra aacuterea de servicios
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 184
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
o Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio debemos saberlo de todas
formas para que podamos mantener su registro de membresiacutea actualizado para
poder comunicarnos con usted
o Si se muda tambieacuten es importante que le informe al Seguro Social (o a la Junta de
Jubilacioacuten para Ferroviarios) Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la
informacioacuten de contacto de estas organizaciones en el Capiacutetulo 2
bull Llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes
Tambieacuten aceptamos las sugerencias que pueda tener para mejorar nuestro plan
o Los nuacutemeros de teleacutefono y el horario de atencioacuten de Servicios al Miembro estaacuten
impresos en la contratapa de este folleto
o Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo contactarse con nosotros incluso
nuestra direccioacuten de correo consulte el Capiacutetulo 2
CAPIacuteTULO 9
Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura
apelaciones quejas)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 186
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 189
Seccioacuten 11 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo 189
Seccioacuten 12 iquestQueacute hay con los teacuterminos legales 189
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten relacionadas con nosotros 190
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada 190
SECCIOacuteN 3 Para abordar su problema iquestqueacute proceso deberiacutea usar 191
Seccioacuten 31 iquestDeberiacutea usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los
beneficios de Medicaid 191
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE 192
SECCIOacuteN 4 Coacutemo resolver los problemas sobre los beneficios de Medicare 192
Seccioacuten 41 iquestDeberiacutea usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones O
bien iquestdeberiacutea usar el proceso para presentar reclamos 192
SECCIOacuteN 5 Guiacutea de conceptos baacutesicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones 193
Seccioacuten 51 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones visioacuten general 193
Seccioacuten 52 Coacutemo obtener ayuda cuando solicita una decisioacuten de cobertura o presenta
una apelacioacuten 194
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo le ofrece detalles para su situacioacuten 195
SECCIOacuteN 6 Su atencioacuten meacutedica Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 196
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene alguacuten problema para obtener la
cobertura de la atencioacuten meacutedica o si desea solicitarnos un reintegro de
parte del costo de su atencioacuten 196
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo solicitar al
plan que autorice o provea cobertura de atencioacuten meacutedica que desea) 197
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (Coacutemo solicitar
una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica tomada por
nuestro plan) 201
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo se realiza una Apelacioacuten de Nivel 2 205
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 187
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted nos solicita que paguemos nuestra parte de una
factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos 208
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 209
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten explica queacute hacer si tiene alguacuten problema para obtener un
medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos un reintegro por un
medicamento de la Parte D 209
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten 211
Seccioacuten 73 Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones 213
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluso una
excepcioacuten 213
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (Coacutemo solicitar
una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan) 217
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 220
SECCIOacuteN 8 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si a su criterio el meacutedico le otorga el alta demasiado pronto 223
Seccioacuten 81 Durante su hospitalizacioacuten usted recibiraacute un aviso por escrito de
Medicare que le informa acerca de sus derechos 223
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital 225
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital 228
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si se le vence el plazo para presentar su Apelacioacuten de Nivel
1 229
SECCIOacuteN 9 Coacutemo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto 232
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata sobre tres servicios uacutenicamente Atencioacuten meacutedica a
domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y servicios
en un Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria Integral (CORF) 232
Seccioacuten 92 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finaliza su cobertura 233
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro
plan cubra su atencioacuten por maacutes tiempo 234
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para que nuestro
plan cubra su atencioacuten por maacutes tiempo 236
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si se le vence el plazo para presentar su Apelacioacuten de Nivel
1 238
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 188
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 10 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y maacutes allaacute 241
Seccioacuten 101 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de servicios meacutedicos 241
Seccioacuten 102 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de medicamentos de la
Parte D 242
SECCIOacuteN 11 Coacutemo presentar un reclamo acerca de la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otras inquietudes 244
Seccioacuten 111 iquestQueacute tipos de problemas se manejan mediante el proceso de reclamos 244
Seccioacuten 112 El nombre formal para ldquopresentar un reclamordquo es ldquopresentar una queja
formalrdquo 247
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentar un reclamo 247
Seccioacuten 114 Tambieacuten puede presentar reclamos sobre la calidad de la atencioacuten ante la
Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad 248
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su reclamo 249
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICAID 249
SECCIOacuteN 12 Coacutemo resolver los problemas sobre sus beneficios de Medicaid 249
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 189
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo
Este capiacutetulo explica los procesos para resolver problemas e inquietudes El proceso que usted
utilizaraacute para resolver su problema depende de dos cosas
1 Si su problema se debe a beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid Si necesita
ayuda para decidir si va a utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid o
ambos poacutengase en contacto con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten
impresos en la contratapa de este folleto)
2 El tipo de problema que tiene
o Para algunos tipos de problemas necesita usar el proceso para decisiones de
cobertura y apelaciones
o Para otros tipos de problemas necesita usar el proceso para presentar reclamos
Estos procesos han sido aprobados por Medicare Para garantizar un trato justo y un manejo
oportuno de sus problemas cada proceso tiene una serie de reglas procedimientos y plazos que
tanto usted como nosotros debemos respetar
iquestCuaacutel de ellos va a usar La guiacutea en la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso adecuado
que debe usar
Seccioacuten 12 iquestQueacute hay con los teacuterminos legales
Existen teacuterminos legales teacutecnicos para algunas de las reglas procedimientos y tipos de plazos
que se explican en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos no son familiares para la mayoriacutea de
las personas y es posible que resulten difiacuteciles de entender
Para decirlo de manera sencilla este capiacutetulo explica normas y procedimientos legales usando
palabras maacutes sencillas de determinados teacuterminos legales Por ejemplo por lo general este
capiacutetulo dice ldquopresentar un reclamordquo en vez de ldquopresentar una queja formalrdquo ldquodecisioacuten de
coberturardquo en vez de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo o
ldquodeterminacioacuten en riesgordquo y ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en vez de ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo Tambieacuten usa abreviaciones lo menos posible
Sin embargo puede ser uacutetil ndashy a veces muy importantendash que sepa los teacuterminos legales correctos
para la situacioacuten en la que se encuentra Saber queacute teacuterminos usar le ayudaraacute a comunicarse de
manera maacutes clara y precisa cuando esteacute abordando un problema y para obtener la ayuda o
informacioacuten adecuadas para su situacioacuten Para saber queacute teacuterminos usar incluimos teacuterminos
legales cuando le damos detalles para resolver determinadas situaciones especiacuteficas
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 190
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten relacionadas con nosotros
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada
En ocasiones puede ser confuso iniciar o llevar adelante el proceso para tratar un problema Este
puede ser el caso especialmente si usted no se siente bien o sus energiacuteas son limitadas En otras
oportunidades es posible que usted no cuente con el conocimiento que necesita para dar el
proacuteximo paso
Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente
Siempre estamos a su disposicioacuten para ayudarlo Pero en algunas situaciones es posible que
desee obtener ayuda o asesoramiento de alguien que no esteacute relacionado con nosotros Siempre
puede contactarse con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (State
Health Insurance Assistance Program SHIP) Este programa gubernamental tiene asesores
capacitados en todos los estados Este programa no tiene conexioacuten con nosotros ni con ninguna
compantildeiacutea de seguros o plan meacutedico Los asesores de este programa pueden ayudarlo a entender
queacute proceso debe usar para manejar el problema que tiene Tambieacuten pueden responder a sus
preguntas darle maacutes informacioacuten y ofrecer asesoramiento sobre queacute hacer
Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos Encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono en el
Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este folleto
Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicare
Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda sobre coacutemo manejar un problema tambieacuten puede
contactarse con Medicare A continuacioacuten presentamos dos maneras de obtener informacioacuten
directamente de Medicare
bull Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de
la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Puede visitar el sitio web de Medicare (wwwmedicaregov)
Puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicaid
Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda sobre coacutemo manejar un problema tambieacuten puede
contactarse con Medicaid del estado de Nueva York Para obtener informacioacuten directamente de
Medicaid puede llamar al Programa Medicaid del Departamento de Salud del Estado de Nueva
York al 1-800-505-5678 TTY 1-888-329-1541
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 191
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 3 Para abordar su problema iquestqueacute proceso deberiacutea usar
Seccioacuten 31 iquestDeberiacutea usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid
Puesto que usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid cuenta con diferentes procesos para
manejar su problema o reclamo Queacute proceso usaraacute dependeraacute de si el problema se debe a
beneficios de Medicare o a beneficios de Medicaid Si su problema se debe a un beneficio
cubierto por Medicare entonces deberiacutea usar el proceso de Medicare Si su problema se debe a
un beneficio cubierto por Medicaid entonces deberiacutea usar el proceso de Medicaid Si necesita
ayuda para decidir si va a utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid poacutengase en
contacto con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de
este folleto)
El proceso de Medicare y el proceso de Medicaid se describen en diferentes partes de este
capiacutetulo Para averiguar queacute parte deberiacutea leer use el cuadro que aparece abajo
Para averiguar queacute parte de este capiacutetulo ayudaraacute con su problema o inquietud especiacutefico
COMIENCE AQUIacute
iquestSu problema se relaciona con beneficios de Medicare o con beneficios de Medicaid
(Si desea obtener ayuda para decidir si su problema se relaciona con beneficios de Medicare
o con beneficios de Medicaid comuniacutequese con Servicios al Miembro Los nuacutemeros de
teleacutefono de Servicios al Miembro estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
Mi problema estaacute relacionado con beneficios de Medicare
Consulte la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoCoacutemo resolver los
problemas sobre los beneficios de Medicarerdquo
Mi problema estaacute relacionado con la cobertura de Medicaid
Pase directamente a la Seccioacuten 12 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo resolver los
problemas sobre los beneficios de Medicaidrdquo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 192
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Coacutemo resolver los problemas sobre los beneficios de Medicare
Seccioacuten 41 iquestDeberiacutea usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones O bien iquestdeberiacutea usar el proceso para presentar reclamos
Si tiene un problema o una inquietud solo debe leer las partes de este capiacutetulo que se apliquen a
su situacioacuten El cuadro a continuacioacuten le ayudaraacute a encontrar la seccioacuten correcta de este capiacutetulo
para problemas o reclamos sobre los beneficios cubiertos por Medicare
Para averiguar queacute parte de este capiacutetulo ayudaraacute con su problema o inquietud sobre los
beneficios de Medicare use este cuadro
iquestSu problema o inquietud estaacute relacionado con sus beneficios o su cobertura
(Esto incluye problemas para determinar si cierta atencioacuten meacutedica o medicamentos recetados
estaacuten o no cubiertos la modalidad de dicha cobertura y los problemas relacionados con el
pago de la atencioacuten meacutedica o los medicamentos recetados)
Siacute Mi problema estaacute relacionado con los beneficios o la cobertura
Consulte la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 5 ldquoGuiacutea de conceptos
baacutesicos sobre las decisiones de cobertura y apelacionesrdquo
No Mi problema no estaacute relacionado con los beneficios o la cobertura
Pase directamente a la Seccioacuten 11 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar un
reclamo acerca de la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otras
inquietudesrdquo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 193
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 5 Guiacutea de conceptos baacutesicos sobre las decisiones de cobertura y apelaciones
Seccioacuten 51 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones visioacuten general
El proceso para solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones trata los problemas
relacionados con sus beneficios y su cobertura incluso problemas relacionados con el pago
Este es el proceso que se utiliza para asuntos tales como si algo estaacute cubierto o no y la manera
en que estaacute cubierto
Solicitar decisiones de cobertura
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre
el monto que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos Tomamos una decisioacuten de
cobertura cuando decidimos queacute estaacute cubierto para usted y cuaacutento pagaremos nosotros Por
ejemplo el meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) para usted
cuando usted recibe atencioacuten meacutedica de eacutel o si su meacutedico de la red lo remite a un especialista
meacutedico Usted o su meacutedico tambieacuten pueden ponerse en contacto con nosotros y solicitar una
decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro si cubriremos un servicio meacutedico en particular
o si se rehuacutesa a proveer atencioacuten meacutedica que cree que necesita En otras palabras si desea saber
si cubriremos un servicio meacutedico antes de que usted lo reciba puede pedirnos que tomemos una
decisioacuten de cobertura
En algunos casos podemos decidir que un servicio o medicamento no estaacute cubierto o que ya no
estaacute cubierto por Medicare para usted Si no estaacute de acuerdo con dicha decisioacuten de cobertura
puede presentar una apelacioacuten
Presentar una apelacioacuten
Si tomamos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con la decisioacuten puede ldquoapelarrdquo
la decisioacuten Una apelacioacuten es una manera formal de solicitarnos una revisioacuten y un cambio de una
decisioacuten de cobertura que hemos tomado
Cuando usted apela una decisioacuten por primera vez esto se denomina Apelacioacuten de Nivel 1 En
esta apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que hemos tomado para verificar si
respetamos todas las normas adecuadamente Su apelacioacuten es manejada por revisores diferentes a
aquellos que tomaron la decisioacuten no favorable original Luego de completar la revisioacuten le
comunicaremos nuestra decisioacuten En determinadas circunstancias que analizaremos maacutes tarde
usted puede solicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o acelerada o una apelacioacuten raacutepida de la
decisioacuten de cobertura
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 194
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Si denegamos la totalidad o parte de la Apelacioacuten de Nivel 1 puede pedir una Apelacioacuten de
Nivel 2 Una Apelacioacuten de Nivel 2 es realizada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
que no se relaciona con nosotros
bull En algunas situaciones se enviaraacute su caso automaacuteticamente a la Organizacioacuten de
Revisioacuten Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2
bull En otras situaciones tendraacute que solicitar una Apelacioacuten de Nivel 2
bull Consulte la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo para obtener maacutes informacioacuten sobre las
Apelaciones de Nivel 2
Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten en el Nivel 2 de Apelacioacuten puede continuar con niveles
adicionales de apelacioacuten
Seccioacuten 52 Coacutemo obtener ayuda cuando solicita una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuten
iquestLe gustariacutea recibir ayuda A continuacioacuten presentamos recursos que quizaacute desee usar si decide
solicitarnos cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten
bull Llaacutemenos a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto)
bull Puede obtener ayuda gratuita de su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros
Meacutedicos (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
bull Su meacutedico puede presentar la solicitud en su nombre
o Para atencioacuten meacutedica su meacutedico puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una
Apelacioacuten de Nivel 1 en su nombre Si se deniega su apelacioacuten en el Nivel 1
automaacuteticamente seraacute enviada al Nivel 2 Para solicitar una apelacioacuten despueacutes del
Nivel 2 su meacutedico debe ser designado como su representante
o Para los medicamentos recetados de la Parte D su meacutedico u otro profesional que
expida la receta puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de
Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre Para solicitar una apelacioacuten despueacutes del Nivel
2 su meacutedico u otro profesional que expida la receta debe ser designado como su
representante
bull Tambieacuten puede pedirle a alguien que actuacutee en su nombre Si usted lo desea puede
nombrar a una persona para que actuacutee como su ldquorepresentanterdquo para solicitar una decisioacuten
de cobertura o presentar una apelacioacuten
o Es posible que ya haya alguien legalmente autorizado a actuar como su
representante en virtud de la ley estatal
o Si desea que un amigo familiar su meacutedico u otro proveedor u otra persona sea su
representante llame a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 195
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
impresos en la contratapa de este folleto) y solicite el formulario ldquoDesignacioacuten de
un Representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de
Medicare en httpwwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-
Formsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web en
wwwmetroplusmedicareorg) El formulario autoriza a dicha persona a actuar en
su nombre Usted y la persona que desea que actuacutee en su nombre deben firmar el
formulario Debe entregarnos una copia del formulario firmado
bull Tambieacuten tiene derecho de contratar a un abogado para que actuacutee como su
representante Puede contactarse con su propio abogado u obtener el nombre de uno en
el Colegio de Abogados local u otro servicio de remisioacuten Tambieacuten existen grupos que le
brindaraacuten servicios legales gratuitos si reuacutene los requisitos indicados Sin embargo no
necesita contratar a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o
para apelar una decisioacuten
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo le ofrece detalles para su situacioacuten
Existen cuatro tipos de situaciones diferentes que involucran decisiones de cobertura y
apelaciones Debido a que cada situacioacuten cuenta con normas y plazos diferentes ofrecemos los
detalles para cada una en una seccioacuten por separado
bull Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica Coacutemo solicitar una decisioacuten de
cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo
bull Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoSus medicamentos recetados de la Parte D Coacutemo solicitar
una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo
bull Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes
prolongada si a su criterio el meacutedico le otorga el alta demasiado prontordquo
bull Seccioacuten 9 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados
servicios meacutedicos si considera que su cobertura finaliza demasiado prontordquo (se aplica a
los siguientes servicios uacutenicamente atencioacuten meacutedica a domicilio atencioacuten en centros de
enfermeriacutea especializada o en un Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria Integral
[Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility CORF])
Si no estaacute seguro queacute seccioacuten debe usar poacutengase en contacto con Servicios al Miembro (los
nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) Tambieacuten puede obtener
ayuda o informacioacuten de las organizaciones gubernamentales tales como el Programa Estatal
de Asistencia sobre Seguros Meacutedicos (El Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este folleto tiene los
nuacutemeros de teleacutefono de este programa)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 196
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 6 Su atencioacuten meacutedica Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten
iquestLeyoacute la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Guiacutea de ldquoconceptos baacutesicosrdquo sobre las decisiones de cobertura y apelaciones) Si no la ha leiacutedo quizaacute desee leerla antes de comenzar con esta seccioacuten
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene alguacuten problema para obtener la cobertura de la atencioacuten meacutedica o si desea solicitarnos un reintegro de parte del costo de su atencioacuten
Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios para servicios y atencioacuten meacutedica Estos beneficios se
describen en el Capiacutetulo 4 de este folleto Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute paga
usted) Para que sea maacutes sencillo generalmente decimos ldquocobertura de atencioacuten meacutedicardquo o
ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en vez de repetir ldquoatencioacuten meacutedica o tratamiento o
serviciosrdquo todo el tiempo El teacutermino ldquoatencioacuten meacutedicardquo incluye artiacuteculos y servicios meacutedicos
asiacute como medicamentos recetados de la Parte B de Medicare En algunos casos se aplican reglas
diferentes a una solicitud de medicamentos recetados de la Parte B En esos casos le
explicaremos las diferencias entre las reglas de los medicamentos recetados de la Parte B y las
reglas para artiacuteculos y servicios meacutedicos
Esta seccioacuten le indica queacute hacer si se encuentra en alguna de las siguientes cinco situaciones
1 No recibe determinada atencioacuten meacutedica que desea y a su criterio estaacute cubierta por nuestro
plan
2 Nuestro plan no aprueba la atencioacuten meacutedica que su meacutedico u otro proveedor desea
brindarle y a su criterio la atencioacuten estaacute cubierta por nuestro plan
3 Usted ha recibido atencioacuten meacutedica que considera que deberiacutea estar cubierta por nuestro
plan pero le hemos informado que no pagaremos por esta atencioacuten
4 Usted ha recibido y pagado atencioacuten meacutedica que considera que deberiacutea estar cubierta por
nuestro plan y desea que nuestro plan le reembolse lo que pagoacute por esta atencioacuten
5 Se le comunica que la cobertura de determinada atencioacuten meacutedica que ha estado
recibiendo y que anteriormente aprobamos se reduciraacute o cancelaraacute y usted considera que
cancelar o reducir esta atencioacuten seriacutea perjudicial para su salud
bull NOTA Si la cobertura que seraacute interrumpida es por atencioacuten hospitalaria
atencioacuten meacutedica a domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o
servicios de un Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria Integral (CORF) debe
leer una seccioacuten distinta de este capiacutetulo ya que se aplican reglas especiales para
estos tipos de atencioacuten En esas situaciones debe leer lo siguiente
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 197
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
o Seccioacuten 8 de este capiacutetulo Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten
maacutes prolongada si a su criterio el meacutedico le otorga el alta demasiado pronto
o Seccioacuten 9 de este capiacutetulo Coacutemo solicitarnos que sigamos cubriendo
determinados servicios meacutedicos si considera que su cobertura finaliza demasiado
pronto Esta seccioacuten trata sobre tres servicios uacutenicamente atencioacuten meacutedica a
domicilio y atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y servicios en un
Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria Integral (CORF)
bull Para todas las demaacutes situaciones que implican ser informado que la atencioacuten meacutedica
que ha estado recibiendo se cancelaraacute use esta seccioacuten (Seccioacuten 6) como su guiacutea
sobre queacute hacer
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer
Desea saber si cubriremos la atencioacuten
meacutedica que desea
Puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de
cobertura en su nombre
Consulte la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo
Seccioacuten 62
Si ya le hemos informado que no
cubriremos ni pagaremos un servicio
meacutedico del modo que usted quisiera
Puede presentar una apelacioacuten (Esto quiere decir
que nos solicita que reconsideremos)
Salte a la Seccioacuten 63 de este capiacutetulo
Si desea solicitarnos que le otorguemos
un reembolso por la atencioacuten meacutedica que
ya ha recibido y pagado
Puede enviarnos la factura
Salte a la Seccioacuten 65 de este capiacutetulo
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura (coacutemo solicitar al plan que autorice o provea cobertura de atencioacuten meacutedica que desea)
Teacuterminos legales
Cuando una decisioacuten de cobertura
involucra su atencioacuten meacutedica se llama
ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 198
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 1 Puede pedir al plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que solicita Si su estado de salud lo requiere solicite una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
Teacuterminos legales
Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo es una
ldquodeterminacioacuten aceleradardquo
Coacutemo solicitar la cobertura de la atencioacuten meacutedica que usted desea
bull En primer lugar llame escriba o enviacutee un fax al plan para solicitarnos que
autoricemos o brindemos cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea Usted su
meacutedico o su representante puede hacerlo
bull Para conocer los detalles sobre coacutemo contactarse con nosotros diriacutejase a la
Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactarse con
nosotros cuando solicita una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica
Por lo general usamos los plazos estaacutendar para informarle nuestra decisioacuten
Cuando informamos nuestra decisioacuten usamos los plazos ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos
acordado usar los plazos ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le
daremos una respuesta dentro de los 14 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su
solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su solicitud se refiere a un medicamento
recetado de la Parte B de Medicare le daremos una respuesta dentro de las 72 horas
siguientes a la recepcioacuten de su solicitud
bull En el caso de una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tomarnos
hasta 14 diacuteas calendario maacutes si nos solicita maacutes tiempo o si necesitamos
informacioacuten (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) que podriacutea
beneficiarlo Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten se lo
informaremos por escrito No podemos tomar tiempo adicional para tomar una
decisioacuten si su solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B de
Medicare
bull Si cree que no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar un ldquoreclamo
raacutepidordquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos este plazo extra Cuando usted presenta
un reclamo raacutepido le daremos una respuesta a su reclamo en un plazo de 24 horas
(El proceso para presentar un reclamo es diferente del proceso para decisiones de
cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para
presentar reclamos incluso reclamos raacutepidos consulte la Seccioacuten 11 de este
capiacutetulo)
Si su estado de salud lo requiere soliciacutetenos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
bull Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le responderemos en un plazo
de 72 horas si su solicitud se refiere a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 199
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B de Medicare le
responderemos en un plazo de 24 horas
o En el caso de una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos
tomarnos hasta 14 diacuteas calendario maacutes si determinamos que nos falta
informacioacuten que podriacutea beneficiarlo (como registros meacutedicos de proveedores
fuera de la red) o si usted necesita tiempo para obtener la informacioacuten que
precisamos para la revisioacuten Si decidimos tomarnos diacuteas adicionales se lo
informaremos por escrito No podemos tomar tiempo adicional para tomar
una decisioacuten si su solicitud se refiere a un medicamento recetado de la
Parte B de Medicare
o Si cree que no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar un
ldquoreclamo raacutepidordquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos este plazo extra (Para
obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar reclamos incluso
reclamos raacutepidos consulte la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo) Lo llamaremos en
cuanto tomemos una decisioacuten
bull Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos
requisitos
o Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita cobertura para
atencioacuten meacutedica que auacuten no recibioacute (No puede solicitar una decisioacuten de
cobertura raacutepida si su solicitud se relaciona con el pago de servicios de
atencioacuten meacutedica que ya recibioacute)
o Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el uso de los plazos
estaacutendar puede causar dantildeos graves a su salud o incapacitarlo
bull Si su meacutedico nos comunica que su salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura
raacutepidardquo automaacuteticamente accederemos a otorgarle una decisioacuten de cobertura
raacutepida
bull Si solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta sin el apoyo de su meacutedico
decidiremos si su salud requiere que le otorguemos una decisioacuten de cobertura raacutepida
o Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple los requisitos para una
decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta para informaacuterselo (y se
utilizaraacuten los plazos estaacutendar en su lugar)
o Esta carta le explicaraacute que si su meacutedico solicita la decisioacuten de cobertura
raacutepida automaacuteticamente le daremos una decisioacuten de cobertura raacutepida
o La carta tambieacuten le explicaraacute coacutemo presentar un ldquoreclamo raacutepidordquo sobre la
decisioacuten de otorgarle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten
de cobertura raacutepida que solicitoacute (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el
proceso para presentar reclamos incluso reclamos raacutepidos consulte la Seccioacuten
11 de este capiacutetulo)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 200
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 2 Consideramos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica y le damos nuestra respuesta
Plazos para una decisioacuten de cobertura ldquoraacutepidardquo
bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura raacutepida para un artiacuteculo o servicio
meacutedico le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas Si su solicitud se
refiere a un medicamento recetado de la Parte B de Medicare le responderemos en
un plazo de 24 horas
o Tal como se explica arriba en determinadas circunstancias podemos tomarnos
14 diacuteas calendario adicionales Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar
la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomar
tiempo adicional para tomar una decisioacuten si su solicitud se refiere a un
medicamento recetado de la Parte B de Medicare
o Si cree que no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar un ldquoreclamo
raacutepidordquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos este plazo extra Cuando usted
presenta un reclamo raacutepido le daremos una respuesta a su reclamo en un plazo
de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar
reclamos incluso reclamos raacutepidos consulte la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas (o en caso de que
haya un plazo extendido al finalizar tal periacuteodo) o dentro de las 24 horas si su
solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B de Medicare tiene
el derecho de apelar La Seccioacuten 63 le explica coacutemo presentar una apelacioacuten
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud le
enviaremos una explicacioacuten detallada por escrito del motivo de la denegacioacuten
Plazos para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura
bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar para un artiacuteculo o servicio
meacutedico le daremos nuestra respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario desde la
recepcioacuten de su solicitud Si su solicitud se refiere a un medicamento recetado de la
Parte B de Medicare le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas
desde la recepcioacuten de su solicitud
o Para una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tomarnos hasta
14 diacuteas calendario adicionales (un ldquoplazo extendidordquo) en determinadas
circunstancias Si decidimos tomar diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten de
cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomar tiempo adicional
para tomar una decisioacuten si su solicitud se refiere a un medicamento recetado de
la Parte B de Medicare
o Si cree que no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar un ldquoreclamo
raacutepidordquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos este plazo extra Cuando usted
presenta un reclamo raacutepido le daremos una respuesta a su reclamo en un plazo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 201
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar
reclamos incluso reclamos raacutepidos consulte la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro de un plazo de 14 diacuteas calendario (o en
caso de que haya un plazo extendido al finalizar tal periacuteodo) o dentro de las
72 horas si su solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B de
Medicare tiene el derecho de apelar La Seccioacuten 63 le explica coacutemo presentar
una apelacioacuten
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud le
enviaremos una explicacioacuten por escrito del motivo de la denegacioacuten
Paso 3 Si denegamos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten
bull Si denegamos tiene derecho de solicitarnos que reconsideremos ndashy quizaacute
cambiemosndash esta decisioacuten presentando una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten
significa que otra persona trate de obtener la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted
desea
bull Si decide presentar una apelacioacuten significa que ingresaraacute al Nivel 1 del proceso de
apelaciones (Consulte la Seccioacuten 63 abajo)
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (Coacutemo solicitar una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica tomada por nuestro plan)
Teacuterminos legales
Una apelacioacuten al plan por una decisioacuten de
cobertura de atencioacuten meacutedica se denomina
una ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan
Paso 1 Puede ponerse en contacto con nosotros y presentar una apelacioacuten Si su salud requiere una respuesta raacutepida solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Queacute debe hacer
bull Para iniciar una apelacioacuten usted su meacutedico o su representante debe
comunicarse con nosotros Para obtener informacioacuten sobre coacutemo contactarse con
nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten diriacutejase a la Seccioacuten 1
del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo comunicarse con nosotros
cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica
bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar presente su solicitud de una apelacioacuten
estaacutendar por escrito Tambieacuten puede llamarnos para solicitar una apelacioacuten al
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 202
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
nuacutemero que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo comunicarse con nosotros
cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica)
o Si otra persona que no es su meacutedico apela nuestra decisioacuten en su nombre su
apelacioacuten debe incluir el formulario Designacioacuten de un Representante que
autoriza a esta persona a representarlo (Para obtener el formulario llame a
Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la
contratapa de este folleto) y solicite el formulario ldquoDesignacioacuten de un
Representanterdquo Tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en
httpwwwcmsgovMedicareCMS-FormsCMS-
Formsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web en
wwwmetroplusmedicareorg) Si bien podemos aceptar la solicitud de
apelacioacuten sin el formulario no podemos comenzar ni completar nuestra
revisioacuten hasta que no lo hayamos recibido Si no recibimos el formulario
dentro de los 44 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su solicitud de
apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten respecto de su apelacioacuten)
su solicitud de apelacioacuten se desestimaraacute Si sucede esto le enviaremos un
aviso por escrito en donde le explicaremos su derecho de solicitar a una
Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente que revise nuestra decisioacuten de
desestimar su apelacioacuten
bull Si usted solicita una apelacioacuten raacutepida presente su apelacioacuten por escrito o
llaacutemenos al nuacutemero que aparece en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo
comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten
meacutedica)
bull Debe presentar su solicitud de apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a
partir de la fecha de la notificacioacuten escrita que le enviamos para informarle sobre
nuestra decisioacuten de cobertura Si no cumple con el plazo y tiene motivos valederos
para su incumplimiento explique las razones del retraso de su apelacioacuten cuando la
presente Es posible que le otorguemos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten
Algunos ejemplos de motivos valederos para no cumplir el plazo seriacutean una
enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o que le hayamos
brindado informacioacuten incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una
apelacioacuten
bull Puede solicitar una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica o
agregar maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la informacioacuten relacionada con su
apelacioacuten Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias y el enviacuteo
de esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico pueden brindarnos informacioacuten adicional para
sustentar su apelacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 203
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Si su estado de salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede solicitarla
llamaacutendonos por teleacutefono)
Teacuterminos legales
Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama
una ldquoredeterminacioacuten aceleradardquo
bull Si usted apela una decisioacuten que tomamos respecto de la cobertura de atencioacuten que auacuten
no ha recibido usted o su meacutedico deberaacute decidir si requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos y procedimientos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos
que para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Para solicitar una apelacioacuten
raacutepida siga las instrucciones para solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida (Estas
instrucciones se encuentran anteriormente en esta seccioacuten)
bull Si su meacutedico nos comunica que su salud requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo le daremos
una apelacioacuten raacutepida
Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta
bull Cuando revisamos su apelacioacuten observamos detenidamente toda la informacioacuten
sobre su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica Verificamos para determinar si
se siguieron todas las normas cuando rechazamos su solicitud
bull Recopilaremos maacutes informacioacuten si la necesitamos Es posible que nos comuniquemos
con usted o su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten
Plazos para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Cuando utilizamos los plazos raacutepidos debemos informarle nuestra respuesta dentro
de las 72 horas siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten Le daremos nuestra
respuesta antes si su estado de salud asiacute lo requiere
o Si nos solicita maacutes tiempo o si necesitamos reunir maacutes informacioacuten que podriacutea
beneficiarlo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales si su
solicitud se refiere a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si decidimos tomar diacuteas
adicionales para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos
tomar tiempo adicional para tomar una decisioacuten si su solicitud se refiere a un
medicamento recetado de la Parte B de Medicare
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar el plazo
extendido si nos tomamos diacuteas adicionales) estamos obligados a enviar
automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute
revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta
seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten y explicamos queacute sucede en el
Nivel 2 del proceso de apelaciones
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 204
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud
debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas
siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud
enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2
Plazos para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si utilizamos los plazos estaacutendar debemos comunicarle nuestra respuesta sobre la
solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico dentro de los 30 diacuteas calendario
siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten si su apelacioacuten trata sobre la cobertura de
servicios que auacuten no ha recibido Si su solicitud se refiere a un medicamento recetado
de la Parte B de Medicare que auacuten no ha recibido le comunicaremos nuestra
respuesta dentro de los 7 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten
Le comunicaremos nuestra decisioacuten antes si su afeccioacuten meacutedica asiacute lo requiere
o Sin embargo si nos solicita maacutes tiempo o si necesitamos recolectar maacutes
informacioacuten que podriacutea beneficiarlo podemos tomarnos hasta 14 diacuteas
calendario adicionales si su solicitud se refiere a un artiacuteculo o servicio meacutedico
Si decidimos que necesitamos tomarnos diacuteas adicionales para tomar la decisioacuten
se lo informaremos por escrito No podemos tomar tiempo adicional para tomar
una decisioacuten si su solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B
de Medicare
o Si cree que no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede presentar un ldquoreclamo
raacutepidordquo sobre nuestra decisioacuten de tomarnos este plazo extra Cuando usted
presenta un reclamo raacutepido le daremos una respuesta a su reclamo en un plazo
de 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar
reclamos incluso reclamos raacutepidos consulte la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta en el plazo indicado anteriormente (o al finalizar
el plazo extendido si nos tomamos diacuteas adicionales para contestar a su solicitud
de un artiacuteculo o servicio meacutedico) estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones Luego una Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente la revisaraacute Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre
esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso
de apelaciones
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial con respecto a su
solicitud debemos autorizar o proporcionar la cobertura acordada dentro de un
plazo de 30 diacuteas calendario si su solicitud se refiere a un artiacuteculo o servicio
meacutedico o dentro de un plazo de 7 diacuteas calendario si su solicitud se refiere a un
medicamento recetado de la Parte B de Medicare
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial a su solicitud
enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 205
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 3 Si nuestro plan responde negativamente a su apelacioacuten su caso seraacute enviado automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al momento de rechazar su
apelacioacuten estamos obligados a enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de
Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que su apelacioacuten pasa
automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones que es el Nivel 2
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo se realiza una Apelacioacuten de Nivel 2
bull Si respondemos negativamente a su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso seraacute enviado
automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones Durante la
Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa nuestras
decisiones de su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que
tomamos debe cambiarse
Teacuterminos legales
El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de
Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se
denomina la ldquoIRErdquo (Independent Review
Entity)
Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente
contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no
es un organismo gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea elegida por
Medicare para realizar el trabajo de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
Medicare supervisa su trabajo
bull Nosotros le enviamos la informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten Esta
informacioacuten se denomina ldquoarchivo del casordquo Tiene derecho a solicitarnos una
copia de su archivo del caso Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias
y el enviacuteo de esta informacioacuten
bull Usted tiene derecho a brindar informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente para respaldar su apelacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten
detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 206
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Si le han otorgado una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una apelacioacuten
ldquoraacutepidardquo en el Nivel 2
bull Si le han otorgado una apelacioacuten raacutepida en nuestro plan en el Nivel 1
automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten de
revisioacuten debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas
siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten
bull Si su solicitud se refiere a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de
Revisioacuten Independiente necesita reunir maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarlo
puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales La Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente no puede tomar tiempo adicional para tomar una decisioacuten si su
solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B de Medicare
Si le han otorgado una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una
apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 2
bull Si le han otorgado una apelacioacuten estaacutendar en nuestro plan en el Nivel 1
automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2
bull Si su solicitud se refiere a un artiacuteculo o servicio meacutedico la organizacioacuten de revisioacuten
debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 30 diacuteas calendario
siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten
bull Si su solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B de Medicare la
organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro
de los 7 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten
bull Si su solicitud se refiere a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de
Revisioacuten Independiente necesita reunir maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarlo
puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales La Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente no puede tomar tiempo adicional para tomar una decisioacuten si su
solicitud se refiere a un medicamento recetado de la Parte B de Medicare
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta
La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y explicaraacute
sus motivos
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde afirmativamente de
forma total o parcial a una solicitud de artiacuteculo o servicio meacutedico nosotros
debemos
o autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica en un plazo de 72 horas o
o proporcionar el servicio en un plazo de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir la
decisioacuten de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en caso de solicitudes
estaacutendar o
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 207
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
o proporcionar el servicio en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que el
plan recibe la decisioacuten de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en caso de
solicitudes aceleraras
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde afirmativamente de
forma total o parcial a una solicitud de medicamentos recetados de la Parte B de
Medicare nosotros debemos
o autorizar o proporcionar el medicamento recetado de la Parte B de Medicare que
es objeto de la controversia en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la
decisioacuten de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en caso de solicitudes
estaacutendar o
o en un plazo de 24 horas a partir de la fecha en que recibimos la decisioacuten de la
Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en caso de solicitudes aceleradas
bull Si la organizacioacuten deniega parte o toda la apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo
con nuestro plan y que su solicitud (o parte de su solicitud) de cobertura de atencioacuten
meacutedica no deberiacutea aprobarse (Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten se
denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)
o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquoconfirma la decisioacutenrdquo tiene
derecho a una apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para realizar una apelacioacuten
de Nivel 3 el valor monetario de la cobertura de atencioacuten meacutedica debe
alcanzar un monto miacutenimo Si el valor monetario de la cobertura que usted
solicita es demasiado bajo usted no puede realizar otra apelacioacuten y esto
significa que la decisioacuten del Nivel 2 es definitiva El aviso escrito que reciba
de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute coacutemo averiguar el
monto en doacutelares necesario para continuar con el proceso de apelaciones
Paso 3 Si su caso cumple con determinados requisitos usted decide si desea llevar su apelacioacuten a otro nivel
bull Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2
(cinco niveles de apelacioacuten en total) Consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo para
mayor informacioacuten
bull Si se rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 y usted cumple con determinados requisitos
para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si desea proseguir con el
Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten Los detalles sobre coacutemo hacer esto aparecen en
el aviso escrito que recibe despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2
bull La Apelacioacuten de Nivel 3 es manejada por un Juez de Derecho Administrativo o un
juez adjudicador La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los
Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 208
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted nos solicita que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos
Si necesita solicitarnos el pago de una atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este
folleto Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por
servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que
usted puede necesitar solicitar un reembolso o pagar una factura que recibioacute de un proveedor
Tambieacuten le informa coacutemo enviarnos la documentacioacuten mediante la cual se nos reclama el pago
Solicitar un reembolso es pedir que tomemos una decisioacuten de cobertura
Si usted nos enviacutea documentacioacuten en la que solicita el reembolso nos estaacute pidiendo que
tomemos una decisioacuten de cobertura (para maacutes informacioacuten sobre las decisiones de cobertura
consulte la Seccioacuten 51 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura verificaremos si
la atencioacuten meacutedica que usted pagoacute es por un servicio cubierto (consulte el Capiacutetulo 4 Cuadro de
Beneficios [queacute estaacute cubierto y queacute paga usted]) Tambieacuten verificaremos si usted siguioacute todas
las normas para usar la cobertura de la atencioacuten meacutedica (estas normas se establecen en el
Capiacutetulo 3 de este folleto Coacutemo utilizar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)
Responderemos afirmativa o negativamente a su solicitud
bull Si la atencioacuten meacutedica que usted pagoacute estaacute cubierta y usted cumplioacute con todas las normas
le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica en un plazo de 60
diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud O si no pagoacute por los servicios
enviaremos el pago directamente a su proveedor Cuando enviamos el pago significa que
respondimos afirmativamente a su solicitud de una decisioacuten de cobertura
bull Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o si usted no cumplioacute con todas las normas no le
enviaremos el pago En vez le enviaremos una carta explicando que no pagaremos los
servicios y los motivos de la decisioacuten en detalle (Cuando denegamos su solicitud de
pago significa que respondimos negativamente a su solicitud de una decisioacuten de
cobertura)
iquestQueacute sucede si solicita el pago y nosotros le informamos que no pagaremos
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de denegar el pago puede presentar una apelacioacuten
Si presenta una apelacioacuten significa que nos solicita que cambiemos la decisioacuten de cobertura
adoptada cuando rechazamos su solicitud de pago
Para presentar esta apelacioacuten siga el proceso de apelaciones que se describe en la Seccioacuten
53 Diriacutejase a esta seccioacuten para acceder a instrucciones paso a paso Cuando siga estas
instrucciones tenga en cuenta lo siguiente
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 209
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Si usted presenta una apelacioacuten para un reembolso nosotros le daremos una respuesta en
un plazo de 60 diacuteas calendario desde la fecha en que recibimos su apelacioacuten (Si solicita
un reembolso por atencioacuten meacutedica que ya recibioacute o pagoacute usted mismo no puede solicitar
una apelacioacuten raacutepida)
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revierte nuestra decisioacuten de denegar el
pago debemos enviar el pago que ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30
diacuteas calendario Si la respuesta a su apelacioacuten es afirmativa en cualquier etapa del
proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 debemos enviar el pago solicitado a usted o
al proveedor en un plazo de 60 diacuteas calendario
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos recetados de la Parte D Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten
iquestLeyoacute la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Guiacutea de ldquoconceptos baacutesicosrdquo sobre las decisiones de cobertura y apelaciones) Si no la ha leiacutedo quizaacute desee leerla antes de comenzar con esta seccioacuten
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten explica queacute hacer si tiene alguacuten problema para obtener un medicamento de la Parte D o si desea solicitarnos un reintegro por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para muchos medicamentos
recetados Remiacutetase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para que esteacute
cubierto se debe usar el medicamento para una indicacioacuten aceptada desde el punto de vista
meacutedico (Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que ha recibido
aprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (FDA) o aval de determinados
libros de referencia Consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten acerca
de las indicaciones aceptadas desde el punto de vista meacutedico)
bull Esta seccioacuten trata sobre sus medicamentos de la Parte D uacutenicamente Para que sea
maacutes sencillo generalmente decimos ldquomedicamentordquo en el resto de esta seccioacuten en vez de
repetir ldquomedicamento recetado como paciente ambulatorio cubiertordquo o ldquomedicamento de
la Parte Drdquo todo el tiempo
bull Para acceder a maacutes detalles sobre a queacute nos referimos con Medicamentos cubiertos de la
Parte D (Formulario) las normas y restricciones sobre la cobertura e informacioacuten sobre el
costo consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo usar la cobertura del plan para los medicamentos
recetados de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Cuaacutento debe pagar por sus medicamentos
recetados de la Parte D)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 210
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Tal como se explicoacute en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten
que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus
medicamentos
Teacuterminos legales
Una decisioacuten de cobertura inicial
relacionada con sus medicamentos de la
Parte D se denomina ldquodeterminacioacuten de
coberturardquo
A continuacioacuten mencionamos ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita sobre sus
medicamentos de la Parte D
bull Usted nos solicita que hagamos una excepcioacuten incluso
o Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista
de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
o Nos solicita que eliminemos una restriccioacuten en la cobertura del plan de un
medicamento (como los liacutemites en la cantidad del medicamento que puede
obtener)
bull Nos pregunta si un medicamento estaacute cubierto para usted y si usted cumple con los
requisitos de cobertura (Por ejemplo cuando su medicamento figura en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan pero le exigimos obtener nuestra
aprobacioacuten antes de cubrirlo)
o Tenga en cuenta lo siguiente Si su farmacia le comunica que su receta no puede
surtirse tal como estaacute usted recibiraacute de la farmacia un aviso por escrito
explicaacutendole coacutemo ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisioacuten
de cobertura
bull Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya comproacute Esta es una
solicitud para una decisioacuten de cobertura por pagos
Si no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hemos tomado puede apelar nuestra
decisioacuten
Esta seccioacuten le explica coacutemo solicitar decisiones de cobertura y coacutemo presentar una apelacioacuten
Use el cuadro que figura a continuacioacuten para determinar queacute parte contiene informacioacuten
pertinente a su caso
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 211
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer
Si necesita un medicamento que no se
encuentra en nuestra Lista de
Medicamentos o necesita que otorguemos
una exencioacuten de una norma o restriccioacuten
aplicada a alguacuten medicamento que
cubrimos
Usted nos puede pedir que hagamos una
excepcioacuten (Este es un tipo de decisioacuten de
cobertura)
Comience con la Seccioacuten 72 de este capiacutetulo
Si desea que cubramos un medicamento
que se encuentra en nuestra Lista de
Medicamentos y cree que usted cumple
con las normas o restricciones del plan
(como obtener una aprobacioacuten anticipada)
para el medicamento que necesita
Nos puede pedir que tomemos una decisioacuten de
cobertura
Salte a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
Si desea solicitarnos que le reembolsemos
el costo de un medicamento que ya ha
recibido y pagado
Usted puede solicitar un reembolso (Este es un
tipo de decisioacuten de cobertura)
Salte a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
Si ya le hemos informado que no
cubriremos ni pagaremos un
medicamento del modo que usted
quisiera
Puede presentar una apelacioacuten (Esto quiere decir
que nos solicita que reconsideremos)
Salte a la Seccioacuten 75 de este capiacutetulo
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten
Si el medicamento no estaacute cubierto en la manera en la que usted le gustariacutea puede solicitarnos
que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura De manera
similar a otros tipos de decisiones de cobertura si denegamos su solicitud de una excepcioacuten
puede apelar nuestra decisioacuten
Cuando solicita una excepcioacuten su meacutedico o el profesional que le prescribe deberaacute explicar las
razones meacutedicas que justifiquen por queacute usted necesita que se apruebe la excepcioacuten Entonces
consideraremos su solicitud A continuacioacuten mostramos dos ejemplos de excepciones que
pueden solicitarnos usted su meacutedico o el profesional que expide sus recetas
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 212
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
1 Que cubramos un medicamento de la Parte D que no se encuentra en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) (La llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para
abreviar)
Teacuterminos legales
Solicitar que se cubra un medicamento que
no figura en la Lista de Medicamentos a
veces se denomina solicitar una
ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrir un medicamento que no figura en la Lista
de Medicamentos tendraacute que pagar el monto de los costos compartidos que se aplica
a todos nuestros medicamentos No puede solicitar una excepcioacuten al monto de copago
o coaseguro que requerimos que pague por el medicamento
2 Que eliminemos una restriccioacuten en nuestra cobertura de un medicamento cubierto Hay
normas o restricciones adicionales que aplican a ciertos medicamentos de nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) (para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 5
Seccioacuten 4)
Teacuterminos legales
Solicitar que se elimine una restriccioacuten
sobre la cobertura de un medicamento a
veces se denomina solicitar una
ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos
incluyen las siguientes
o Estar obligado a usar la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del de
marca
o Obtener la aprobacioacuten del plan antes de que acordemos cubrirle el
medicamento (Esto a veces se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo)
o Estar obligado a probar otro medicamento primero antes de que cubramos el
medicamento solicitado (Esto a veces se denomina ldquoterapia escalonadardquo)
o Liacutemites de cantidad Para algunos medicamentos hay ciertas restricciones a la
cantidad del medicamento que puede obtener
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 213
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Seccioacuten 73 Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones
Su meacutedico debe explicarnos las razones meacutedicas
Su meacutedico o el profesional que le prescribe debe entregarnos una declaracioacuten que explique las
razones meacutedicas para solicitar una excepcioacuten Para una decisioacuten maacutes raacutepida incluya la
informacioacuten meacutedica de su meacutedico u otro profesional que le prescribe cuando solicite la
excepcioacuten
Habitualmente nuestra Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para tratar una
afeccioacuten particular Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos ldquoalternativosrdquo
Generalmente si un medicamento alternativo seriacutea tan eficaz como el medicamento que usted
solicita y no causariacutea maacutes efectos colaterales ni otros problemas de salud no aprobaremos su
solicitud de una excepcioacuten
Podemos aceptar o denegar su solicitud
bull Por lo general si aprobamos su solicitud de una excepcioacuten nuestra aprobacioacuten es vaacutelida
hasta que finalice el antildeo del plan Esto se mantiene siempre que su meacutedico le continuacutee
recetando el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para el
tratamiento de su afeccioacuten
bull Si denegamos su solicitud de excepcioacuten puede solicitar una revisioacuten de la decisioacuten
presentando una apelacioacuten La Seccioacuten 75 de este capiacutetulo le explica coacutemo presentar una
apelacioacuten si denegamos su solicitud
La siguiente seccioacuten le explica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluida una excepcioacuten
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura incluso una excepcioacuten
Paso 1 Puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura sobre el medicamento(s) o el pago que necesita Si su estado de salud lo requiere debe solicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo No puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida si solicita un reintegro por un medicamento que ya comproacute
Queacute debe hacer
bull Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que desea En primer lugar llame
escriba o enviacutee un fax al plan para presentar su solicitud Usted su representante o
su meacutedico (u otro profesional que expida la receta) puede hacerlo Tambieacuten puede
acceder al proceso de decisiones de cobertura a traveacutes del sitio web Para obtener
informacioacuten sobre coacutemo contactarse con nosotros diriacutejase a la Seccioacuten 1 del
Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactarse con nosotros cuando
solicita una decisioacuten de cobertura sobre sus medicamentos recetados de la Parte D
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 214
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
O si nos solicita el reembolso por un medicamento busque la seccioacuten denominada
Doacutende enviar una solicitud para el pago de nuestra parte del costo de un servicio
de atencioacuten meacutedica o un medicamento que ha recibido
bull Usted o su meacutedico u otra persona que actuacutea en su nombre puede solicitar una
decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 52 de este capiacutetulo informa coacutemo puede
otorgarle autorizacioacuten escrita a otra persona para que actuacutee como su representante
Tambieacuten puede optar por un abogado para que sea su representante
bull Si desea solicitarnos el reembolso de un medicamento comience por leer el
Capiacutetulo 7 de este folleto Coacutemo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una
factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos El
Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las que usted puede necesitar solicitar un
reembolso Tambieacuten explica coacutemo enviarnos la documentacioacuten para solicitarnos el
reembolso de nuestra parte del costo de un medicamento que haya pagado
bull Si usted solicita una excepcioacuten presente la ldquodeclaracioacuten de respaldordquo Su
meacutedico o el profesional que expide la receta debe explicarnos las razones meacutedicas
para solicitar una excepcioacuten para el medicamento (A esto lo llamamos la
ldquodeclaracioacuten de respaldordquo) Su meacutedico o el profesional que prescribe puede
enviarnos la declaracioacuten por fax o por correo O su meacutedico o el profesional que
prescribe puede informarnos por teleacutefono y luego enviar por fax o por correo una
declaracioacuten por escrito si es necesario Consulte las Secciones 72 y 73 de este
capiacutetulo para maacutes informacioacuten sobre las solicitudes de excepciones
bull Debemos aceptar todas las solicitudes escritas incluso aquella solicitud enviada
con el Formulario Modelo de Solicitud de Determinacioacuten de Cobertura de los
CMS que estaacute disponible en nuestro sitio web
bull Para enviar solicitudes de determinacioacuten de cobertura de manera electroacutenica visite
nuestro sitio web en wwwmetroplusmedicareorg y haga clic en la paacutegina de
Queja Determinacioacuten de cobertura y Apelaciones
Si su estado de salud lo requiere soliciacutetenos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo
Teacuterminos legales
Una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo es una
ldquodeterminacioacuten de cobertura aceleradardquo
bull Cuando informamos nuestra decisioacuten usamos los plazos ldquoestaacutendarrdquo a menos que
hayamos acordado usar los plazos ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar
significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas posteriores a la
declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le
responderemos en un plazo de 24 horas desde la recepcioacuten de la declaracioacuten del
meacutedico
bull Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos
requisitos
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 215
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
o Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si solicita un medicamento
que auacuten no recibioacute (No puede solicitar una decisioacuten de cobertura raacutepida si
solicita un reembolso por un medicamento que ya comproacute)
o Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida solo si el uso de los plazos
estaacutendar puede causar dantildeos graves a su salud o incapacitarlo
bull Si su meacutedico u otro profesional que prescribe nos comunica que su salud
requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamente accederemos a
otorgarle una decisioacuten de cobertura raacutepida
bull Si usted solicita una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta (sin el apoyo de su
meacutedico o de otro profesional que prescribe) decidiremos si su salud requiere que le
demos una decisioacuten de cobertura raacutepida
o Si decidimos que su afeccioacuten meacutedica no cumple los requisitos para una
decisioacuten de cobertura raacutepida le enviaremos una carta para informaacuterselo (y se
utilizaraacuten los plazos estaacutendar en su lugar)
o Esta carta le explicaraacute que si su meacutedico u otro profesional que prescribe
solicita la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente le daremos una
decisioacuten de cobertura raacutepida
o La carta tambieacuten le explicaraacute coacutemo presentar un reclamo sobre la decisioacuten de
otorgarle una decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de
cobertura raacutepida que solicitoacute Le informa coacutemo presentar un reclamo ldquoraacutepidordquo
que significa que le daremos una respuesta a su reclamo en un plazo de 24
horas desde la recepcioacuten del reclamo (El proceso para presentar un reclamo es
diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones (Para obtener
maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar reclamos consulte la Seccioacuten
11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta
Plazos para una decisioacuten de cobertura ldquoraacutepidardquo
bull Si utilizamos los plazos raacutepidos debemos informarle nuestra respuesta en un
plazo de 24 horas
o Por lo general esto significa en un plazo de 24 horas desde la recepcioacuten de su
solicitud Si usted solicita una excepcioacuten le daremos una respuesta dentro de las
24 horas siguientes a la recepcioacuten de la declaracioacuten de su meacutedico que respalde
su solicitud Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de salud asiacute lo
requiere
o Si no cumplimos con este plazo estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una Organizacioacuten
de Revisioacuten Independiente En la Seccioacuten 76 de este Capiacutetulo le informamos
sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de
Apelacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 216
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud
debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 24 horas siguientes a la
recepcioacuten de su solicitud o de la declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial con respecto a su
solicitud le enviaremos una declaracioacuten por escrito en la que explicaremos el motivo
de la denegacioacuten Tambieacuten le informaremos coacutemo puede apelar
Plazos para una decisioacuten de cobertura ldquoestaacutendarrdquo sobre un medicamento que usted no
ha recibido
bull Si utilizamos los plazos estaacutendar debemos informarle nuestra respuesta en un
plazo de 72 horas
o Por lo general esto significa en un plazo de 72 horas a partir de la recepcioacuten de
su solicitud Si usted solicita una excepcioacuten le daremos una respuesta dentro de
las 72 horas siguientes a la recepcioacuten de la declaracioacuten de su meacutedico que
respalde su solicitud Le daremos nuestra respuesta antes si su estado de salud
asiacute lo requiere
o Si no cumplimos con este plazo estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una Organizacioacuten
de Revisioacuten Independiente En la Seccioacuten 76 de este Capiacutetulo le informamos
sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de
Apelacioacuten
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud
o Si aprobamos la solicitud de cobertura debemos proporcionar la cobertura
acordada dentro de las 72 horas siguientes a la recepcioacuten de su solicitud o de la
declaracioacuten del meacutedico que respalda su solicitud
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial con respecto a su
solicitud le enviaremos una declaracioacuten por escrito en la que explicaremos el motivo
de la denegacioacuten Tambieacuten le informaremos coacutemo puede apelar
Plazos para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura con respecto al pago de un
medicamento que ya ha comprado
bull Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 diacuteas calendario desde la fecha en
que recibimos su solicitud
o Si no cumplimos con este plazo estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una Organizacioacuten
de Revisioacuten Independiente En la Seccioacuten 76 de este Capiacutetulo le informamos
sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de
Apelacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 217
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud tambieacuten
debemos realizar el pago dentro de los 14 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de
su solicitud
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial con respecto a su
solicitud le enviaremos una declaracioacuten por escrito en la que explicaremos el motivo
de la denegacioacuten Tambieacuten le informaremos coacutemo puede apelar
Paso 3 Si denegamos su solicitud de cobertura usted decide si desea presentar una apelacioacuten
bull Si denegamos tiene derecho a presentar una apelacioacuten Solicitar una apelacioacuten
significa solicitarnos que reconsideremos ndashy posiblemente cambiemosndash la decisioacuten
que tomamos
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (Coacutemo solicitar una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura tomada por nuestro plan)
Teacuterminos legales
Una apelacioacuten al plan por una decisioacuten de
cobertura de medicamentos de la Parte D se
denomina una ldquoredeterminacioacutenrdquo del
plan
Paso 1 Puede ponerse en contacto con nosotros y presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud requiere una respuesta raacutepida solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Queacute debe hacer
bull Para iniciar su apelacioacuten usted (o su representante o su meacutedico u otro
profesional que prescribe) debe comunicarse con nosotros
o Para conocer los detalles de coacutemo contactarse con nosotros por teleacutefono fax
correo o en nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su
apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo
comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre sus
medicamentos recetados de la Parte D
bull Si solicita una apelacioacuten estaacutendar presente su solicitud de una apelacioacuten por
escrito Tambieacuten puede llamarnos para solicitar una apelacioacuten al nuacutemero que
aparece en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando
presenta una apelacioacuten sobre sus medicamentos recetados de la Parte D)
bull Si usted solicita una apelacioacuten raacutepida puede presentar su apelacioacuten por
escrito o llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la Seccioacuten 1 del
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 218
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelacioacuten sobre
sus medicamentos recetados de la Parte D)
bull Debemos aceptar todas las solicitudes escritas incluso aquella solicitud enviada
con el Formulario Modelo de Solicitud de Determinacioacuten de Cobertura de los
CMS que estaacute disponible en nuestro sitio web
bull Para enviar solicitudes de determinacioacuten de cobertura de manera electroacutenica visite
nuestro sitio web en wwwmetroplusmedicareorg y haga clic en la paacutegina de
Queja Determinacioacuten de cobertura y Apelaciones
bull Debe presentar su solicitud de apelacioacuten en un plazo de 60 diacuteas calendario a
partir de la fecha de la notificacioacuten escrita que le enviamos para informarle sobre
nuestra decisioacuten de cobertura Si no cumple el plazo y tiene motivos valederos para
hacerlo es posible que le otorguemos maacutes tiempo para presentar su apelacioacuten
Algunos ejemplos de motivos valederos para no cumplir el plazo seriacutean una
enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o que le hayamos
brindado informacioacuten incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una
apelacioacuten
bull Puede solicitar una copia de la informacioacuten en su apelacioacuten y agregar maacutes
informacioacuten
o Tiene derecho a solicitarnos una copia de la informacioacuten relacionada con su
apelacioacuten Estamos autorizados a cobrarle un cargo por las copias y el enviacuteo
de esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico u otro profesional que prescribe pueden
brindarnos informacioacuten adicional para sustentar su apelacioacuten
Si su estado de salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Teacuterminos legales
Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama
una ldquoredeterminacioacuten aceleradardquo
bull Si apela una decisioacuten que tomamos sobre un medicamento que auacuten no recibioacute usted y
su meacutedico u otro profesional que prescribe deberaacuten decidir si usted requiere una
ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos y procedimientos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los
mismos que para obtener una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo en la Seccioacuten 74 de
este capiacutetulo
Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta
bull Cuando revisamos su apelacioacuten observamos detenidamente toda la informacioacuten sobre
su solicitud de cobertura Verificamos para determinar si se siguieron todas las normas
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 219
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
cuando rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o su
meacutedico u otro profesional que prescribe para obtener maacutes informacioacuten
Plazos para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Si utilizamos los plazos raacutepidos debemos informarle nuestra respuesta dentro de las
72 horas siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten Le daremos nuestra respuesta
antes si su estado de salud asiacute lo requiere
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas estamos obligados a enviar
su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una
Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente En la Seccioacuten 76 de este capiacutetulo le
informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el
Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud
debemos proporcionar la cobertura acordada dentro de las 72 horas siguientes a la
recepcioacuten de su apelacioacuten
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial con respecto a su
solicitud le enviaremos una declaracioacuten por escrito en la que explicaremos el motivo
de la denegacioacuten y lo que debe hacer si desea apelar nuestra decisioacuten
Plazos para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si utilizamos los plazos estaacutendar debemos comunicarle nuestra respuesta dentro de
los 7 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten para un medicamento
que auacuten no ha recibido Le daremos nuestra decisioacuten antes si usted no ha recibido auacuten
el medicamento y su afeccioacuten meacutedica lo requiere Si considera que su salud asiacute lo
requiere deberaacute solicitar una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
o Si no le damos nuestra decisioacuten dentro de los 7 diacuteas calendario estamos
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute
revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente En la Seccioacuten 76 de
este capiacutetulo le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos
queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud
o Si aprobamos su solicitud de cobertura debemos proveer la cobertura que
hemos acordado con la prontitud que su salud lo requiere pero no despueacutes de 7
diacuteas calendario luego de recibir su apelacioacuten
o Si aprobamos una solicitud de un reintegro por un medicamento que usted ya
comproacute debemos enviar el pago dentro de los 30 diacuteas calendario siguientes a
la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial con respecto a su
solicitud le enviaremos una declaracioacuten por escrito en la que explicaremos el motivo
de la denegacioacuten y lo que debe hacer si desea apelar nuestra decisioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 220
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Si estaacute solicitando que le reembolsemos un medicamento que ya comproacute debemos
darle una respuesta dentro de los 14 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su
solicitud
o Si no le damos nuestra decisioacuten dentro de los 14 diacuteas calendario estamos
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde
seraacute revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente En la Seccioacuten
76 de este Capiacutetulo le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y
explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si nuestra respuesta es afirmativa de forma total o parcial a su solicitud tambieacuten
debemos realizar el pago dentro de los 30 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de
su solicitud
bull Si nuestra respuesta es negativa de forma total o parcial con respecto a su
solicitud le enviaremos una declaracioacuten por escrito en la que explicaremos el motivo
de la denegacioacuten Tambieacuten le informaremos coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Paso 3 Si denegamos su apelacioacuten usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelacioacuten
bull Si respondemos negativamente a su apelacioacuten usted puede elegir si acepta esta
decisioacuten o continuacutea y presenta otra apelacioacuten
bull Si decide presentar otra apelacioacuten significa que su apelacioacuten ingresaraacute al Nivel 2 del
proceso de apelaciones (vea abajo)
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2
Si respondemos negativamente a su apelacioacuten usted puede elegir si acepta esta decisioacuten o
continuacutea y presenta otra apelacioacuten Si usted decide proseguir con la Apelacioacuten de Nivel 2 la
Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos
su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que tomamos debe cambiarse
Teacuterminos legales
El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de
Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se
denomina la ldquoIRErdquo (Independent Review
Entity)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 221
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 1 Para hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 usted (o su representante o su meacutedico u otro profesional que prescribe) debe comunicarse con la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y solicitar una revisioacuten de su caso
bull Si respondemos negativamente a la Apelacioacuten de Nivel 1 el aviso escrito incluiraacute
instrucciones sobre coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 con la Organizacioacuten
de Revisioacuten Independiente Estas instrucciones le informaraacuten coacutemo puede presentar
una Apelacioacuten de Nivel 2 queacute plazos debe cumplir y coacutemo contactarse con la
organizacioacuten de revisioacuten
bull Cuando usted presenta una apelacioacuten ante la Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente nosotros le enviamos la informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta
organizacioacuten Esta informacioacuten se denomina ldquoarchivo del casordquo Tiene derecho a
solicitarnos una copia de su archivo del caso Estamos autorizados a cobrarle un
cargo por las copias y el enviacuteo de esta informacioacuten
bull Usted tiene derecho a brindar informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten
Independiente para respaldar su apelacioacuten
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente efectuacutea una revisioacuten de su apelacioacuten y brinda una respuesta
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente
contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no
es un organismo gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea elegida por
Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con
nuestro plan
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten
detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le
informaraacute su decisioacuten por escrito y explicaraacute sus motivos
Plazos para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 2
bull Si su estado de salud lo requiere solicite a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Si la organizacioacuten revisora decide otorgarle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo deberaacute darle una
respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas siguientes a la recepcioacuten
de su solicitud de apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde afirmativamente de
forma total o parcial a lo que solicitoacute debemos proveer la cobertura del
medicamento que aproboacute la organizacioacuten de revisioacuten en un plazo de 24 horas desde
la fecha en que recibimos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
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Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Plazos para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 2
bull Si usted presenta una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten
deberaacute informarle la respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 7 diacuteas
calendario siguientes a la recepcioacuten de su apelacioacuten si es por un medicamento que
auacuten no ha recibido Si estaacute solicitando que le reembolsemos por un medicamento que
ya comproacute la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de
Nivel 2 dentro de los 14 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su solicitud
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde afirmativamente de
forma total o parcial a su solicitud
o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba su solicitud de cobertura
debemos proveer la cobertura del medicamento que aproboacute la organizacioacuten
de revisioacuten en un plazo de 72 horas desde la fecha en que recibimos la decisioacuten
de la organizacioacuten de revisioacuten
o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de un
reembolso por un medicamento que usted ya comproacute debemos enviar el pago
dentro de los 30 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de la decisioacuten de la
organizacioacuten de revisioacuten
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten responde negativamente a su apelacioacuten
Si la organizacioacuten responde negativamente a su apelacioacuten significa que la organizacioacuten respalda
nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Esto se denomina ldquomantener la decisioacutenrdquo Tambieacuten
se denomina ldquorechazar su apelacioacutenrdquo)
Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquoconfirma la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una
apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para realizar una apelacioacuten de Nivel 3 el valor monetario de
la cobertura del medicamento debe alcanzar un monto miacutenimo Si el valor monetario de la
cobertura de medicamento que usted solicita es demasiado bajo usted no puede realizar otra
apelacioacuten y la decisioacuten del Nivel 2 es definitiva El aviso que reciba de la Organizacioacuten de
Revisioacuten Independiente le informaraacute el valor monetario que deber ser objeto de la controversia
para continuar con el proceso de apelaciones
Paso 3 Si el valor monetario de la cobertura que usted solicita cumple con el requisito usted decide si desea llevar su apelacioacuten a otro nivel
bull Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2
(cinco niveles de apelacioacuten en total)
bull Si se rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 y usted cumple con determinados requisitos
para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si desea proseguir con el
Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten Si decide presentar una tercera apelacioacuten los
detalles sobre coacutemo hacerlo aparecen en el aviso escrito que recibioacute despueacutes de la
segunda apelacioacuten
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Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull La Apelacioacuten de Nivel 3 es manejada por un Juez de Derecho Administrativo o un
juez adjudicador La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los
Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 8 Coacutemo solicitarnos la cobertura de una hospitalizacioacuten maacutes prolongada si a su criterio el meacutedico le otorga el alta demasiado pronto
Cuando ingresa en un hospital tiene derecho a recibir todos los servicios cubiertos del hospital
que son necesarios para el diagnoacutestico y tratamiento de su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes
informacioacuten sobre nuestra cobertura de su atencioacuten hospitalaria incluso las limitaciones de la
cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este folleto Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y queacute
paga usted)
Durante su hospitalizacioacuten cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted
para prepararlo para el diacutea en que sea dado de alta Tambieacuten lo ayudaraacuten a coordinar la atencioacuten
que podraacute requerir despueacutes del alta
bull El diacutea que usted se retira del hospital se denomina la ldquofecha de altardquo
bull Cuando se haya determinado su fecha de alta su meacutedico o el personal del hospital se la
informaraacuten
bull Si usted considera que le estaacuten dando de alta demasiado pronto puede solicitar maacutes
tiempo de hospitalizacioacuten y se analizaraacute su solicitud Esta seccioacuten le explica coacutemo
presentar la solicitud
Seccioacuten 81 Durante su hospitalizacioacuten usted recibiraacute un aviso por escrito de Medicare que le informa acerca de sus derechos
Durante su hospitalizacioacuten cubierta usted recibiraacute un aviso por escrito llamado Un mensaje
importante de Medicare acerca de sus derechos Todas las personas que tienen cobertura de
Medicare reciben una copia de este aviso siempre que son ingresadas en un hospital Alguna
persona en el hospital (por ejemplo un trabajador social o un enfermero) debe entregaacuterselo
dentro de los dos diacuteas desde que usted ingresa Si no le entregan el aviso soliciacutetelo a cualquier
empleado del hospital Si necesita ayuda comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros
de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) Tambieacuten puede ponerse en contacto
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
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Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
1 Lea en detalle este aviso y realice preguntas si no lo comprende El aviso le informa
sus derechos como paciente del hospital entre los que se incluyen
bull El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su
hospitalizacioacuten seguacuten indique su meacutedico Esto incluye el derecho a conocer en queacute
consisten estos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende los puede recibir
bull Su derecho a participar en cualquier decisioacuten sobre su hospitalizacioacuten y su derecho a
saber quieacuten la pagaraacute
bull Doacutende presentar sus inquietudes con respecto a la calidad de la atencioacuten que brinda el
hospital
bull Su derecho a apelar la decisioacuten de su alta si usted piensa que le estaacuten dando el alta del
hospital muy pronto
Teacuterminos legales
El aviso por escrito de Medicare le informa
coacutemo puede ldquosolicitar una revisioacuten
inmediatardquo Solicitar una revisioacuten
inmediata es una manera legal y formal de
pedir un retraso de la fecha de su alta para
que cubramos su atencioacuten en el hospital
por maacutes tiempo (La Seccioacuten 82 a
continuacioacuten le informa coacutemo puede
solicitar una revisioacuten inmediata)
2 Se le pediraacute que firme el aviso por escrito para demostrar que lo recibioacute y que
comprende sus derechos
bull Se le pediraacute a usted o a la persona que actuacutee en su nombre que firme el aviso (La
Seccioacuten 52 de este capiacutetulo informa coacutemo puede otorgarle autorizacioacuten escrita a otra
persona para que actuacutee como su representante)
bull Al firmar el aviso solo se demuestra que usted ha recibido la informacioacuten sobre sus
derechos El aviso no da su fecha de alta (su meacutedico o el personal del hospital se la
informaraacuten) Firmar el aviso no significa que usted estaacute aceptando una fecha de alta
3 Conserve su copia del aviso para tener a mano la informacioacuten sobre coacutemo presentar
una apelacioacuten (o informar una inquietud sobre la calidad de la atencioacuten) si la necesita
bull Si firma el aviso maacutes de dos diacuteas antes del diacutea en que deja el hospital recibiraacute otra
copia antes de que se programe su alta
bull Para ver una copia de este aviso por adelantado puede comunicarse con Servicios al
Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto) o
llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la
semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede leer
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Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
la notificacioacuten en liacutenea en wwwcmsgovMedicareMedicare-General-
InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si desea que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por maacutes
tiempo deberaacute usar el proceso de apelaciones para presentar esta solicitud Antes de
comenzar debe conocer los pasos que debe seguir y los plazos
bull Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso en los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de que comprende y
cumple los plazos correspondientes a los traacutemites que debe realizar
bull Solicite ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier
momento comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten
impresos en la contratapa de este folleto) O llame a su Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguros Meacutedicos una organizacioacuten gubernamental que ofrece
asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una Apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad revisa
su apelacioacuten Esta organizacioacuten verifica que su fecha de alta planificada sea meacutedicamente
apropiada para usted
Paso 1 Comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar raacutepidamente
Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se denomina una ldquorevisioacuten inmediatardquo
iquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados
por el gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Esta
organizacioacuten es financiada por Medicare para que verifique y ayude a mejorar la
calidad de la atencioacuten brindada a las personas con Medicare Esto incluye revisar las
fechas de alta del hospital para las personas con Medicare
iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten
bull El aviso escrito que recibioacute (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos)
le informa coacutemo comunicarse con esta organizacioacuten (O encuentre el nombre la
direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
de su estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este folleto)
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 226
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Actuacutee raacutepidamente
bull Para presentar su apelacioacuten debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejoramiento
de la Calidad antes de retirarse del hospital y antes de la medianoche del diacutea en el
que reciba el alta (La ldquofecha programada para su altardquo es la fecha que se establece
para que se retire del hospital)
o Si usted cumple con este plazo tiene permitido permanecer en el hospital
despueacutes de la fecha de su alta sin pagar mientras usted espera la decisioacuten de su
apelacioacuten por parte de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
o Si usted no cumple con este plazo y decide permanecer en el hospital despueacutes
de la fecha de alta programada es posible que tenga que pagar todos los
costos por la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de la fecha programada
de su alta
bull Si se vence su plazo para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la
Calidad y auacuten desea apelar debe presentar su apelacioacuten directamente ante nuestro
plan Para obtener detalles sobre esta manera alternativa de presentar su apelacioacuten
consulte la Seccioacuten 84 de este capiacutetulo
Solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Usted debe solicitar a la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad una ldquorevisioacuten
raacutepidardquo de su alta Solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que usted estaacute solicitando
que la organizacioacuten aplique los plazos ldquoraacutepidosrdquo para una apelacioacuten en lugar de los
plazos estaacutendar
Teacuterminos legales
Una ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se
denomina una ldquorevisioacuten inmediatardquo o una
ldquorevisioacuten aceleradardquo
Paso 2 La Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Los profesionales de la salud de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad (los
llamaremos ldquolos revisoresrdquo de forma abreviada) le consultaraacuten a usted (o a su
representante) las razones por las que considera que se debe continuar con la
cobertura de los servicios No es necesario que presente las razones por escrito pero
lo podraacute hacer si asiacute lo desea
bull Los revisores tambieacuten analizaraacuten su informacioacuten meacutedica consultaraacuten con su meacutedico y
revisaraacuten la informacioacuten entregada por el hospital y por nosotros
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 227
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Para el mediodiacutea del diacutea despueacutes en que los revisores informen a nuestro plan
acerca de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito que daraacute la
fecha programada de su alta y explicaraacute detalladamente los motivos por los
cuales su meacutedico el hospital y nosotros creemos que es correcto (meacutedicamente
apropiado) que se le otorgue el alta en esa fecha
Teacuterminos legales
Esta explicacioacuten escrita se denomina ldquoAviso de Alta
Detalladordquo Puede obtener una muestra de este aviso
llamando a Servicios al Miembro (los nuacutemeros de
teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este folleto)
o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas
del diacutea los 7 diacuteas de la semana (Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048) O puede leer una
muestra del aviso en liacutenea en
wwwcmsgovMedicareMedicare-General-
InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml
Paso 3 En el lapso de un diacutea a partir de que tiene toda la informacioacuten necesaria la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad le daraacute su respuesta a su apelacioacuten
iquestQueacute sucede si la respuesta es afirmativa
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten debemos seguir proporcionando
sus servicios hospitalarios cubiertos como paciente hospitalizado durante el
tiempo que estos servicios sean meacutedicamente necesarios
bull Deberaacute seguir pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si
corresponden) Ademaacutes puede haber limitaciones a sus servicios hospitalarios
cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este folleto)
iquestQueacute sucede si la respuesta es negativa
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten significa que su fecha de alta
programada es correcta desde el punto de vista meacutedico Si este es su caso nuestra
cobertura por sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado finalizaraacute
al mediodiacutea del diacutea siguiente de recibir la respuesta de la Organizacioacuten de
Mejoramiento de la Calidad a su apelacioacuten
bull Si la respuesta de la organizacioacuten de revisioacuten a su apelacioacuten es negativa y usted
decide permanecer en el hospital entonces tendraacute que pagar el costo total de la
atencioacuten hospitalaria que reciba a partir del mediodiacutea del diacutea siguiente de recibir la
respuesta de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad a su apelacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 228
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 4 Si la respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 1 es negativa usted decide si desea presentar otra apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted
permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada podraacute presentar otra
apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que ingresaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de
apelaciones
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted permanece
en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada podraacute presentar una Apelacioacuten de Nivel 2
Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le solicita a la Organizacioacuten de Mejoramiento de la
Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute en su primera apelacioacuten Si la
Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que
deba pagar el costo total de su estancia despueacutes de su fecha de alta programada
A continuacioacuten le indicamos los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso 1 Usted se comunica nuevamente con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisioacuten
bull Debe solicitar esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario siguientes al diacutea en que
la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad respondioacute negativamente a su
Apelacioacuten de Nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si permanece en el hospital
despueacutes de la fecha en la que finalizoacute su cobertura de la atencioacuten
Paso 2 La Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad volveraacuten a analizar
detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas calendario de la recepcioacuten de su solicitud para una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten
Si la organizacioacuten de revisioacuten responde afirmativamente
bull Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de atencioacuten hospitalaria que
recibioacute a partir del mediodiacutea del diacutea siguiente a la fecha en que su primera apelacioacuten
fue rechazada por la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad Debemos
continuar brindando cobertura por su atencioacuten meacutedica en el hospital para
paciente hospitalizado durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 229
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Deberaacute continuar pagando su parte de los costos y se pueden aplicar
limitaciones a la cobertura
Si la organizacioacuten de revisioacuten responde negativamente
bull Significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomaron sobre su Apelacioacuten de
Nivel 1 y no la cambiaraacuten
bull El aviso que reciba le informaraacute por escrito queacute puede hacer si decide continuar con
el proceso de revisioacuten El aviso le informaraacute los detalles sobre coacutemo continuar con el
siguiente nivel de apelacioacuten que es tratada por un Juez de Derecho Administrativo o
juez adjudicador
Paso 4 Si la respuesta es negativa deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten y llevarla al Nivel 3
bull Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2
(cinco niveles de apelacioacuten en total) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su
Apelacioacuten de Nivel 2 usted puede decidir aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y
presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un Juez de
Derecho Administrativo o un juez adjudicador
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del
proceso de apelaciones
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si se le vence el plazo para presentar su Apelacioacuten de Nivel 1
Usted puede presentarnos la apelacioacuten a nosotros
Tal como se explica en la Seccioacuten 82 anterior usted debe comunicarse raacutepidamente con la
Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad para comenzar su primera apelacioacuten en relacioacuten
con su alta del hospital (ldquoRaacutepidamenterdquo significa antes de retirarse del hospital y no despueacutes de
la fecha programada para su alta lo que ocurra primero) Si se le vence el plazo para
comunicarse con la organizacioacuten hay otra forma de presentar su apelacioacuten
Si usted utiliza esta otra forma de presentar su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten
son diferentes
Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten Alternativa de Nivel 1
Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
puede presentarnos una apelacioacuten a nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten
raacutepida es una apelacioacuten que utiliza los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendar
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 230
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Teacuterminos legales
Una revisioacuten ldquoraacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten
raacutepidardquo) tambieacuten se denomina una
ldquorevisioacuten aceleradardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para conocer los detalles de coacutemo comunicarse con nosotros vaya al Capiacutetulo 2
Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando
presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica
bull Aseguacuterese de solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto quiere decir que nos solicita que
le demos una respuesta usando los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los plazos ldquoestaacutendarrdquo
Paso 2 Realizamos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de su fecha de alta programada verificando si fue meacutedicamente apropiada
bull Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre su hospitalizacioacuten
Verificamos si su fecha de alta programada fue meacutedicamente apropiada
Verificaremos si la decisioacuten sobre cuaacutendo debe dejar el hospital fue justa y si se
cumplieron todas las normas
bull En esta situacioacuten aplicaremos los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los plazos estaacutendar
para informarle la respuesta a esta revisioacuten
Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas de haber solicitado una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo con usted en
que auacuten necesita permanecer en el hospital despueacutes de la fecha del alta y
continuaremos proporcionando sus servicios hospitalarios cubiertos como paciente
hospitalizado por el tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que
hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos por la atencioacuten que usted ha
recibido desde la fecha en que le informamos que su cobertura finalizariacutea (Usted
debe pagar su parte de los costos y puede haber limitaciones a la cobertura)
bull Si respondemos negativamente a su apelacioacuten raacutepida significa que consideramos
que su fecha de alta programada era meacutedicamente apropiada Nuestra cobertura de sus
servicios hospitalarios como paciente hospitalizado finaliza el diacutea en que dijimos que
finalizariacutea su cobertura
o Si usted permanecioacute hospitalizado despueacutes de su fecha de alta programada puede
tener que pagar el costo total de la atencioacuten recibida en el hospital despueacutes de la
fecha de alta programada
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 231
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 4 Si respondemos negativamente a su apelacioacuten raacutepida su caso seraacute enviado automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al momento de rechazar su
apelacioacuten raacutepida estamos obligados a enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de
Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa
automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso a paso Proceso de apelacioacuten alternativa de Nivel 2
Durante la Apelacioacuten de Nivel 2 una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la
decisioacuten que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la
decisioacuten que tomamos debe cambiarse
Teacuterminos legales
El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de
Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se
denomina la ldquoIRErdquo (Independent Review
Entity)
Paso 1 Enviaremos automaacuteticamente su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
bull Estamos obligados a enviar la informacioacuten para su Apelacioacuten de Nivel 2 a la
Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente dentro de las 24 horas de informarle que
rechazamos su primera apelacioacuten (Si cree que no estamos cumpliendo con este u
otros plazos podraacute presentar un reclamo El proceso de reclamos es diferente al
proceso de apelaciones La Seccioacuten 11 de este capiacutetulo indica coacutemo para presentar un
reclamo)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente efectuacutea una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le brindan una respuesta dentro de las 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente
contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y
no es un organismo gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea elegida por
Medicare para realizar el trabajo de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten
detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten sobre su alta del
hospital
bull Si esta organizacioacuten responde afirmativamente a su apelacioacuten entonces debemos
reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que usted recibioacute
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 232
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos continuar con la cobertura del
plan de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que
sea meacutedicamente necesario Deberaacute continuar pagando su parte de los costos Si
existen limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar el monto que le
reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten responde negativamente a su apelacioacuten significa que estaacuten de
acuerdo con nosotros en que la fecha de su alta programada del hospital era
meacutedicamente apropiada
o El aviso que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le
informaraacute por escrito queacute puede hacer si decide continuar con el proceso de
revisioacuten Le informaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel
3 que es tratada por un Juez de Derecho Administrativo o juez adjudicador
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea llevar su apelacioacuten a otro nivel
bull Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2
(cinco niveles de apelacioacuten en total) Si los revisores responden negativamente a su
Apelacioacuten de Nivel 2 usted decide si aceptar su decisioacuten o pasar al Nivel 3 y
presentar una tercera apelacioacuten
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del
proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 9 Coacutemo solicitarnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si considera que su cobertura finaliza demasiado pronto
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata sobre tres servicios uacutenicamente Atencioacuten meacutedica a domicilio atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria Integral (CORF)
Esta seccioacuten trata uacutenicamente los siguientes tipos de atencioacuten
bull Servicios de atencioacuten meacutedica a domicilio que esteacute recibiendo
bull Atencioacuten de enfermeriacutea especializada que esteacute recibiendo como paciente en un centro
de enfermeriacutea especializada (Para conocer los requisitos para que sea considerado un
ldquocentro de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras
importantes)
bull La atencioacuten de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un
Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria Integral (CORF) aprobado por Medicare
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 233
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Normalmente esto significa que se lo estaacute tratando por una enfermedad o un accidente o
que se estaacute recuperando de una cirugiacutea mayor (Para obtener maacutes informacioacuten sobre este
tipo de centros consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
Cuando usted recibe cualquiera de estos tipos de atencioacuten tiene el derecho a continuar
recibiendo sus servicios cubiertos para ese tipo de atencioacuten durante el tiempo que esa atencioacuten
sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre sus
servicios cubiertos entre ellos su parte del costo y cualquier limitacioacuten a la cobertura que pueda
corresponder consulte el Capiacutetulo 4 de este folleto Cuadro de Beneficios (queacute estaacute cubierto y
queacute paga usted)
Cuando decidimos que es momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atencioacuten
para usted estamos obligados a deciacuterselo por adelantado Cuando finalice su cobertura para ese
tipo de atencioacuten dejaremos de pagar nuestra parte del costo por su atencioacuten
Si usted considera que la cobertura de su atencioacuten finaliza demasiado pronto podraacute apelar
nuestra decisioacuten Esta seccioacuten le explica coacutemo presentar una apelacioacuten
Seccioacuten 92 Le informaremos por adelantado cuaacutendo finaliza su cobertura
1 Usted recibe un aviso por escrito Recibiraacute un aviso al menos dos diacuteas antes de que
nuestro plan deje de cubrir su atencioacuten
bull El aviso escrito le informa la fecha en la que finalizaremos la cobertura de su
atencioacuten
bull El aviso escrito tambieacuten le indica queacute puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan
que cambie esta decisioacuten acerca de cuaacutendo finaliza su atencioacuten y continuacutee
cubrieacutendola por maacutes tiempo
Teacuterminos legales
Al indicarle queacute puede hacer el aviso escrito le estaacute
informando coacutemo puede solicitar una ldquoapelacioacuten por viacutea
raacutepidardquo Solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida es una
manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra
decisioacuten de cobertura acerca de cuaacutendo finalizar su
atencioacuten (La Seccioacuten 93 a continuacioacuten le informa
coacutemo puede solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida)
El aviso escrito se denomina ldquoAviso de no cobertura de
Medicarerdquo
2 Se le pediraacute que firme el aviso por escrito para demostrar que lo recibioacute
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 234
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Se le pediraacute a usted o a la persona que actuacutee en su nombre que firme el aviso (La
Seccioacuten 52 informa coacutemo puede otorgarle autorizacioacuten escrita a otra persona para
que actuacutee como su representante)
bull Al firmar el aviso solo se demuestra que usted ha recibido la informacioacuten acerca de
cuaacutendo finalizaraacute su cobertura Firmar este aviso no significa que usted estaacute de
acuerdo con el plan en que es tiempo de dejar de recibir la atencioacuten
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atencioacuten por maacutes tiempo
Si desea solicitarnos que cubramos su atencioacuten por maacutes tiempo deberaacute usar el proceso de
apelaciones para presentar esta solicitud Antes de comenzar debe conocer los pasos que
debe seguir y los plazos
bull Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso en los primeros dos niveles del
proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de que comprende y
cumple los plazos correspondientes a los traacutemites que debe realizar Tambieacuten existen
plazos que nuestro plan debe cumplir (Si piensa que no estamos cumpliendo nuestros
plazos puede presentar un reclamo La Seccioacuten 11 de este capiacutetulo explica coacutemo
presentar un reclamo)
bull Solicite ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier
momento comuniacutequese con Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten
impresos en la contratapa de este folleto) O llame a su Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguros Meacutedicos una organizacioacuten gubernamental que ofrece
asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una Apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad revisa
su apelacioacuten y decide si cambia la decisioacuten tomada por nuestro plan
Paso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisioacuten Debe actuar raacutepidamente
iquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros expertos de la salud pagados por el
gobierno federal Estos expertos no forman parte de nuestro plan Verifican la calidad
de la atencioacuten recibida por las personas con Medicare y revisan las decisiones del
plan acerca de cuaacutendo es momento de dejar de cubrir determinados tipos de atencioacuten
meacutedica
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 235
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten
bull El aviso escrito que recibioacute le informa coacutemo comunicarse con esta organizacioacuten (O
encuentre el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de
Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este folleto)
iquestQueacute debe solicitar
bull Solicite a esta organizacioacuten una ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo (hacer una revisioacuten
independiente) para verificar si es meacutedicamente apropiado que finalicemos la
cobertura de sus servicios meacutedicos
Su plazo para comunicarse con esta organizacioacuten
bull Debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad para comenzar
su apelacioacuten antes del mediodiacutea del diacutea anterior a la fecha de entrada en vigor del
Aviso de no cobertura de Medicare
bull Si se vence su plazo para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la
Calidad y auacuten desea presentar una apelacioacuten debe hacerlo directamente ante
nosotros Para obtener detalles sobre esta manera alternativa de presentar su
apelacioacuten consulte la Seccioacuten 95 de este Capiacutetulo
Paso 2 La Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Los profesionales de la salud de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad (los
llamaremos ldquolos revisoresrdquo de forma abreviada) le consultaraacuten a usted (o a su
representante) las razones por las que considera que se debe continuar con la
cobertura de los servicios No es necesario que presente las razones por escrito pero
lo podraacute hacer si asiacute lo desea
bull La organizacioacuten de revisioacuten tambieacuten analizaraacute su informacioacuten meacutedica consultaraacute con
su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten entregada por nuestro plan
bull Hacia el final del diacutea los revisores nos informan de su apelacioacuten y nosotros
tambieacuten le enviaremos un aviso escrito que explica en detalle nuestros motivos
para finalizar nuestra cobertura de sus servicios
Teacuterminos legales
Esta explicacioacuten se denomina
ldquoExplicacioacuten Detallada de No
Coberturardquo
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 236
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 3 Dentro de un diacutea completo despueacutes de haber recibido toda la informacioacuten que requieren los revisores le informaraacuten su decisioacuten
iquestQueacute sucede si los revisores responden afirmativamente a su apelacioacuten
bull Si los revisores responden afirmativamente a su apelacioacuten debemos continuar
proporcionaacutendole sus servicios cubiertos durante el tiempo que sean
meacutedicamente necesarios
bull Deberaacute seguir pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si
corresponden) Ademaacutes puede haber limitaciones a sus servicios cubiertos (consulte
el Capiacutetulo 4 de este folleto)
iquestQueacute sucede si los revisores responden negativamente a su apelacioacuten
bull Si los revisores responden negativamente a su apelacioacuten su cobertura finalizaraacute en la
fecha que le hemos informado Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta
atencioacuten en la fecha indicada en el aviso
bull Si usted decide continuar recibiendo atencioacuten meacutedica a domicilio atencioacuten en un
centro de enfermeriacutea especializada o servicios de un Centro de Rehabilitacioacuten
Ambulatoria Integral (CORF) despueacutes de la fecha en que finaliza su cobertura
deberaacute pagar el costo total por esta atencioacuten usted mismo
Paso 4 Si la respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 1 es negativa usted decide si desea presentar otra apelacioacuten
bull Esta primera apelacioacuten que usted presenta es el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelaciones
Si los revisores responden negativamente a su Apelacioacuten de Nivel 1 y usted decide
continuar recibiendo atencioacuten despueacutes de la finalizacioacuten de la cobertura de su
atencioacuten usted podraacute presentar otra apelacioacuten
bull Presentar otra apelacioacuten significa que ingresaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de
apelaciones
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atencioacuten por maacutes tiempo
Si la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted decide
continuar recibiendo atencioacuten despueacutes de la finalizacioacuten de la cobertura de su atencioacuten usted
podraacute presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le solicita a
la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute en
su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de
Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de su atencioacuten meacutedica a domicilio atencioacuten en
el centro de enfermeriacutea especializada o los servicios en un Centro de Rehabilitacioacuten
Ambulatoria Integral (CORF) despueacutes de la fecha en que le indicamos que finalizariacutea su
cobertura
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 237
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
A continuacioacuten le indicamos los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso 1 Usted se comunica nuevamente con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad y solicita otra revisioacuten
bull Debe solicitar esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas siguientes al diacutea en que la
Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad respondioacute negativamente a su Apelacioacuten
de Nivel 1 Puede solicitar esta revisioacuten solo si continuoacute recibiendo la atencioacuten
despueacutes de la fecha en que finalizoacute su cobertura por atencioacuten
Paso 2 La Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad volveraacuten a analizar
detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten los revisores decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten responde afirmativamente a su apelacioacuten
bull Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten que usted ha
recibido desde la fecha en que le informamos que finalizariacutea su cobertura Debemos
continuar proporcionando cobertura por la atencioacuten durante el tiempo que sea
necesario seguacuten criterio meacutedico
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber limitaciones a la
cobertura
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten revisora responde negativamente
bull Significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que tomamos sobre su Apelacioacuten de
Nivel 1 y no la cambiaraacuten
bull El aviso que reciba le informaraacute por escrito queacute puede hacer si decide continuar con
el proceso de revisioacuten El aviso le informaraacute los detalles sobre coacutemo continuar con el
siguiente nivel de apelacioacuten que es tratada por un Juez de Derecho Administrativo o
juez adjudicador
Paso 4 Si la respuesta es negativa deberaacute decidir si desea llevar su apelacioacuten a otro nivel
bull Existen tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 siendo cinco
niveles de apelacioacuten en total Si los revisores rechazan su Apelacioacuten de Nivel 2 usted
puede decidir aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el
Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un Juez de Derecho Administrativo o un juez
adjudicador
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 238
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del
proceso de apelaciones
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si se le vence el plazo para presentar su Apelacioacuten de Nivel 1
Usted puede presentarnos la apelacioacuten a nosotros
Tal como se explica en la Seccioacuten 93 anterior usted debe actuar raacutepidamente para comunicarse
con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad para comenzar su primera apelacioacuten (en el
lapso de uno o dos diacuteas como mucho) Si se le vence el plazo para comunicarse con la
organizacioacuten hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usted utiliza esta otra forma de
presentar su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten Alternativa de Nivel 1
Si se le vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejoramiento de la Calidad
puede presentarnos una apelacioacuten a nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten
raacutepida es una apelacioacuten que utiliza los plazos raacutepidos en lugar de los plazos estaacutendar
A continuacioacuten le indicamos los pasos para una Apelacioacuten Alternativa de Nivel 1
Teacuterminos legales
Una revisioacuten ldquoraacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten
raacutepidardquo) tambieacuten se denomina una
ldquorevisioacuten aceleradardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para conocer los detalles de coacutemo comunicarse con nosotros vaya al Capiacutetulo 2
Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando
presenta una apelacioacuten sobre su atencioacuten meacutedica
bull Aseguacuterese de solicitar una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto quiere decir que nos solicita que
le demos una respuesta usando los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los plazos ldquoestaacutendarrdquo
Paso 2 Realizamos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la decisioacuten que tomamos acerca de cuaacutendo finalizar la cobertura de sus servicios
bull Durante esta revisioacuten analizamos nuevamente toda la informacioacuten sobre su caso
Verificamos para determinar si se siguieron todas las normas cuando fijamos la fecha
para finalizar la cobertura del plan para los servicios que usted estaba recibiendo
bull Aplicaremos los plazos ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los plazos estaacutendar para informarle
nuestra respuesta a esta revisioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 239
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas de haber solicitado una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo con usted en
que necesita servicios por maacutes tiempo y continuaremos proporcionando sus servicios
cubiertos por el tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que hemos
aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos por la atencioacuten que usted ha
recibido desde la fecha en que le informamos que su cobertura finalizariacutea (Usted
debe pagar su parte de los costos y puede haber limitaciones a la cobertura)
bull Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida su cobertura finalizaraacute en la fecha que le hemos
informado y no pagaremos ninguna parte de los costos despueacutes de esa fecha
bull Si usted continuoacute recibiendo atencioacuten meacutedica a domicilio atencioacuten en un centro de
enfermeriacutea especializada o servicios de un Centro de Rehabilitacioacuten Ambulatoria
Integral (CORF) despueacutes de la fecha que dijimos que finalizariacutea su cobertura deberaacute
pagar el costo total por esta atencioacuten usted mismo
Paso 4 Si respondemos negativamente a su apelacioacuten raacutepida su caso pasaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas al momento de rechazar su
apelacioacuten raacutepida estamos obligados a enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de
Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa
automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso a paso Proceso de apelacioacuten alternativa de Nivel 2
Durante la Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten
que tomamos cuando rechazamos su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten
que tomamos debe cambiarse
Teacuterminos legales
El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de
Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se denomina
la ldquoIRErdquo (Independent Review Entity)
Paso 1 Enviaremos automaacuteticamente su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
bull Estamos obligados a enviar la informacioacuten para su Apelacioacuten de Nivel 2 a la
Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente dentro de las 24 horas de informarle que
rechazamos su primera apelacioacuten (Si cree que no estamos cumpliendo con este u
otros plazos podraacute presentar un reclamo El proceso de reclamos es diferente al
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 240
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
proceso de apelaciones La Seccioacuten 11 de este capiacutetulo indica coacutemo para presentar un
reclamo)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente efectuacutea una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le brindan una respuesta dentro de las 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente
contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y
no es un organismo gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea elegida por
Medicare para realizar el trabajo de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten
detenidamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
bull Si esta organizacioacuten responde afirmativamente a su apelacioacuten entonces debemos
reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten que usted recibioacute desde la
fecha en que dijimos que su cobertura finalizariacutea Tambieacuten debemos continuar
cubriendo la atencioacuten durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario Deberaacute
continuar pagando su parte de los costos Si existen limitaciones a la cobertura estas
podriacutean limitar el monto que le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos
cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten responde negativamente a su apelacioacuten significa que estaacuten de
acuerdo con la decisioacuten que tomoacute nuestro plan sobre su primera apelacioacuten y no la
cambiaraacuten
o El aviso que reciba de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le
informaraacute por escrito queacute puede hacer si decide continuar con el proceso de
revisioacuten Le informaraacute los detalles sobre coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel
3
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea llevar su apelacioacuten a otro nivel
bull Existen tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 siendo cinco
niveles de apelacioacuten en total Si los revisores responden negativamente a su
Apelacioacuten de Nivel 2 usted puede decidir aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y
presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un Juez de
Derecho Administrativo o un juez adjudicador
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo brinda maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del
proceso de apelaciones
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 241
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
SECCIOacuteN 10 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y maacutes allaacute
Seccioacuten 101 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de servicios meacutedicos
Esta seccioacuten puede ser apropiada para usted si presentoacute una Apelacioacuten de Nivel 1 y una
Apelacioacuten de Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas
Si el valor monetario del producto o servicio meacutedico por el que usted ha apelado alcanza
determinados niveles miacutenimos es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelacioacuten Si
el valor monetario estaacute por debajo del nivel miacutenimo no podraacute presentar maacutes apelaciones Si el
valor monetario es lo suficientemente alto la respuesta escrita que reciba por su Apelacioacuten de
Nivel 2 explicaraacute con quieacuten comunicarse y queacute hacer para solicitar una Apelacioacuten de Nivel 3
Para la mayoriacutea de las situaciones que involucren apelaciones los uacuteltimos tres niveles de
apelacioacuten funcionan praacutecticamente de la misma manera A continuacioacuten le indicamos quieacuten
gestiona su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Nivel 3 Un juez (llamado Juez de Derecho Administrativo) o un juez
adjudicador que trabaja para el gobierno federal revisaraacute su apelacioacuten y le
daraacute una respuesta
bull Si el Juez de Derecho Administrativo o juez adjudicador responde afirmativamente
a su apelacioacuten el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no Decidiremos si
apelar esta decisioacuten en el Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten en el Nivel 2
(Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos derecho a apelar una decisioacuten del
Nivel 3 que sea favorable para usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o proporcionarle el servicio
dentro de los 60 diacuteas calendario de recibir la decisioacuten del Juez de Derecho
Administrativo o juez adjudicador
o Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia de la solicitud de
Apelacioacuten de Nivel 4 con los documentos acompantildeantes Es posible que esperemos
la decisioacuten de la Apelacioacuten de Nivel 4 antes de autorizar o proporcionar el servicio
en discusioacuten
bull Si el Juez de Derecho Administrativo o juez adjudicador responde negativamente a
su apelacioacuten el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones estaacute finalizado
o Si no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar al siguiente nivel del proceso de
revisioacuten Si el Juez de Derecho Administrativo o juez adjudicador responde
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 242
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
negativamente a su apelacioacuten el aviso que reciba le informaraacute queacute hacer a
continuacioacuten si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones (Consejo) de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y
le daraacute una respuesta El Consejo es parte del gobierno Federal
bull Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo rechaza nuestra solicitud de revisar una
decisioacuten favorable de Apelacioacuten de Nivel 3 el proceso de apelaciones puede haber
finalizado o no Decidiremos si apelar esta decisioacuten en el Nivel 5 A diferencia de una
decisioacuten en el Nivel 2 (tomada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente)
tenemos derecho a apelar una decisioacuten del Nivel 4 que sea favorable para usted si el valor
del artiacuteculo o servicio meacutedico alcanza el valor en doacutelares requerido
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o proporcionarle el servicio
dentro de los 60 diacuteas calendario de recibir la decisioacuten del Consejo
o Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si la respuesta es negativa o si el Consejo rechaza la solicitud de revisioacuten el proceso
de apelaciones puede haber finalizado o no
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones estaacute finalizado
o Si no quiere aceptar la decisioacuten es posible que pueda continuar al siguiente nivel
del proceso de revisioacuten Si el Consejo responde negativamente a su apelacioacuten el
aviso que usted reciba le informaraacute si las normas le permiten continuar a una
Apelacioacuten de Nivel 5 Si las normas le permiten continuar el aviso escrito tambieacuten
le informaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute hacer a continuacioacuten si decide
continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisaraacute su apelacioacuten
bull Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelaciones
Seccioacuten 102 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para solicitudes de medicamentos de la Parte D
Esta seccioacuten puede ser apropiada para usted si presentoacute una Apelacioacuten de Nivel 1 y una
Apelacioacuten de Nivel 2 y ambas apelaciones fueron rechazadas
Si el valor del medicamento por el que usted ha apelado alcanza determinado monto es posible
que pueda pasar a niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor monetario es menor no podraacute
presentar maacutes apelaciones La respuesta escrita que reciba por su Apelacioacuten de Nivel 2 explicaraacute
con quieacuten comunicarse y queacute hacer para solicitar una Apelacioacuten de Nivel 3
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 243
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Para la mayoriacutea de las situaciones que involucren apelaciones los uacuteltimos tres niveles de
apelacioacuten funcionan praacutecticamente de la misma manera A continuacioacuten le indicamos quieacuten
gestiona su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Nivel 3 Un juez (llamado Juez de Derecho Administrativo) o un juez
adjudicador que trabaja para el gobierno federal revisaraacute su apelacioacuten y le
daraacute una respuesta
bull Si la respuesta es afirmativa el proceso de apelaciones estaacute finalizado Lo que usted
solicitoacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionar la
cobertura del medicamento que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo o
un juez adjudicador dentro de las 72 horas (24 horas en el caso de apelaciones
aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la
decisioacuten
bull Si la respuesta es negativa el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones estaacute finalizado
o Si no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar al siguiente nivel del proceso de
revisioacuten Si el Juez de Derecho Administrativo o juez adjudicador responde
negativamente a su apelacioacuten el aviso que reciba le informaraacute queacute hacer a
continuacioacuten si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones (Consejo) de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y
le daraacute una respuesta El Consejo es parte del gobierno Federal
bull Si la respuesta es afirmativa el proceso de apelaciones estaacute finalizado Lo que usted
solicitoacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionar la
cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo dentro de las 72 horas
(24 horas en el caso de apelaciones aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar 30
diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es negativa el proceso de apelaciones puede haber finalizado o no
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones estaacute finalizado
o Si no quiere aceptar la decisioacuten es posible que pueda continuar al siguiente nivel
del proceso de revisioacuten Si el Consejo responde negativamente a su apelacioacuten o
rechaza su solicitud de revisar la apelacioacuten el aviso que usted reciba le informaraacute si
las normas le permiten continuar a una Apelacioacuten de Nivel 5 Si las normas le
permiten continuar el aviso escrito tambieacuten le informaraacute con quieacuten debe
comunicarse y queacute hacer a continuacioacuten si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisaraacute su apelacioacuten
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 244
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
bull Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 11 Coacutemo presentar un reclamo acerca de la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otras inquietudes
Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pago esta seccioacuten no es para usted En cambio necesita usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Vaya a la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo
Seccioacuten 111 iquestQueacute tipos de problemas se manejan mediante el proceso de reclamos
Esta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para presentar reclamos El proceso de reclamos se
utiliza solo para determinados tipos de problemas Esto incluye problemas relacionados con la
calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe A
continuacioacuten describimos ejemplos de los tipos de problemas que se manejan mediante el
proceso de reclamos
Si tiene alguno de estos problemas puede ldquopresentar un reclamordquo
Reclamo Ejemplo
Calidad de su atencioacuten meacutedica bull iquestEstaacute insatisfecho con la calidad de la atencioacuten que
ha recibido (incluida la atencioacuten en el hospital)
Respeto a su privacidad bull iquestConsidera que alguna persona no respetoacute su derecho
a la privacidad o divulgoacute informacioacuten sobre usted que
cree que deberiacutea ser confidencial
Falta de respeto mal servicio al
cliente u otros
comportamientos negativos
bull iquestAlguna persona fue grosera o irrespetuosa con
usted
bull iquestEstaacute insatisfecho con la forma en que lo han tratado
en Servicios al Miembro
bull iquestSiente que lo alientan a dejar el plan
Evidencia de cobertura para 2021 de MetroPlus Advantage Plan (HMO-DSNP) 245
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o reclamo (decisiones de cobertura apelaciones reclamos)
Reclamo Ejemplo
Tiempos de espera bull iquestTiene problemas para acordar una cita o ha tenido
que esperar demasiado para obtenerla
bull iquestHa tenido que esperar demasiado a los meacutedicos
farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud iquestO a
nuestro personal de Servicios al Miembro u otro
personal del plan
o Algunos ejemplos incluyen esperar demasiado
en el teleacutefono en la sala de espera al recibir una
receta o en la sala de examen
Limpieza bull iquestEstaacute insatisfecho con la limpieza o el estado de una
cliacutenica hospital o consultorio de un meacutedico
Informacioacuten que recibe de
nosotros bull iquestCree que no le hemos dado un aviso que estamos
obligados a dar
bull iquestCree que la informacioacuten escrita que le hemos dado
es difiacutecil de entender