evidencia de cobertura de 2020 de cigna · 2020. 4. 30. · evidencia de cobertura de 2020 de...

1 de enero ndash 31 de diciembre de 2020

EVIDENCIA DE COBERTURA Su cobertura de beneficios y servicios de salud y de medicamentos con receta de Medicare comomiembro de Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) Este cuadernillo incluye los detalles de su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicaredesde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2020 Explica coacutemo obtener cobertura para los servicios de cuidado dela salud y los medicamentos con receta que usted necesita Este es un documento legal importante Guaacuterdelo enun lugar seguro Este plan Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) es ofrecido por Cigna (Cuando esta Evidencia de cobertura dice ldquonosotrosrdquo ldquonosrdquo o ldquonuestrordquo significa Cigna Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Cigna‑HealthSpringPreferred [HMO]) Este documento estaacute disponible de forma gratuita en espantildeol Comuniacutequese con nuestro nuacutemero de Servicio al Cliente al 1‑800‑668‑3813 para obtener maacutes informacioacuten(Los usuarios de TTY deben llamar al 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Para que le proporcionemos la informacioacuten de manera que la entienda bien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemerosde teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Podemos suministrarle informacioacuten en braille letragrande u otros formatos alternativos si la necesita Los beneficios yo los copagosel coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2021El formulario la red de farmacias yo la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento Recibiraacute unanotificacioacuten cuando sea necesario

H4513_20_76230S_C Alternate Format OMB Approval 0938‑1051 (Expires December 31 2021)

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1 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Iacutendice

Evidencia de cobertura de 2020Iacutendice

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten quenecesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista de temas detallada al principio de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este cuadernillo Trata sobre los materiales que le enviaremos la prima de su plan la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D su tarjeta de membresiacutea del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 17

Le dice coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna‑HealthSpring Preferred [HMO]) y con otras organizaciones como Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 30Explica cosas importantes que usted necesita saber para obtener su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y doacutende atenderse cuando tenga una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)40Brinda detalles sobre queacute tipos de atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos y cuaacuteles no estaacuten cubiertos como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como su parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 75Explica las reglas que tiene que seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D Trata sobre coacutemo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar queacute medicamentos estaacuten cubiertos Trata sobre los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos Explica doacutende despachar sus recetas Trata sobre los programas del plan relativos a la seguridad y la administracioacuten de los medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 92Trata sobre las tres etapas de cobertura de los medicamentos (Etapa de cobertura inicial Etapa de interrupcioacuten de cobertura Etapa de cobertura de gastos excedentes) y la manera en que estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos Explica los 5 niveles de costo compartido correspondientes a sus medicamentos de la Parte D y explica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido

Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 105 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando usted desea pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 111

Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan Le dice lo que puede hacer si piensa que no se estaacuten respetando sus derechos


Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 120Le dice queacute hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones si estaacute teniendo inconvenientes para

recibir la atencioacuten meacutedica o los medicamentos con receta que piensa que nuestro plan cubre Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o las restricciones adicionales de su cobertura para medicamentos con receta y pedirnos que sigamos cubriendo la atencioacuten hospitalaria y determinados tipos de servicios meacutedicos si cree que su cobertura terminaraacute demasiado pronto Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente y

otras inquietudes

Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan 156Explica coacutemo y cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan Explica situaciones en las que nuestro plan estaacute obligado a finalizar su membresiacutea

Capiacutetulo 11 Avisos legales 163Incluye avisos sobre derecho aplicable y sobre no discriminacioacuten

Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes167Explica los teacuterminos maacutes importantes que se usan en este cuadernillo

Capiacutetulo 1

Primeros pasos para los miembros

4 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembrosSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 6

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) que es un Plan HMO de Medicare 6

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura6

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura 6

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacuteles son los requisitos para ser miembro del plan 6Seccioacuten 21 Sus requisitos para ser miembro 6

Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de Medicare 7

Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio de nuestro plan 7

Seccioacuten 24 Ciudadano de los EE UU o presencia legal en el paiacutes 7

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales le proporcionaremos7

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener todos los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta cubiertos 7

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del plan8

Seccioacuten 33 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para las farmacias de nuestra red 8

Seccioacuten 34 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 9

Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D9

SECCIOacuteN 4 La prima mensual de su plan9

Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar de prima por su plan 9

SECCIOacuteN 5 iquestTiene que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte D10Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte D10

Seccioacuten 52 iquestCuaacutento debe pagar de multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D10

Seccioacuten 53 En algunas situaciones puede inscribirse en forma tardiacutea y no tener que pagar la multa10

Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D 11

SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos11

Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional por la Parte D debido a los ingresos 11

Seccioacuten 62 iquestCuaacutento debe pagar de cantidad adicional por la Parte D 11

Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la Parte D 11

Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si usted no paga la cantidad adicional por la Parte D 12

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten acerca de su prima mensual 12Seccioacuten 71 Si usted paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D hay diversas maneras en las que puede

pagar su multa 12

Seccioacuten 72 iquestPodemos cambiar la prima mensual de su plan durante el antildeo13

SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan 13Seccioacuten 81 Coacutemo ayudar a asegurar que tengamos informacioacuten precisa sobre usted 13

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal 14

Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten sobre la salud esteacute protegida 14


SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan14

Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguro 14


SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten

Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) que es un Plan HMO de Medicare Su cobertura estaacute a cargo de Medicare y usted ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos conreceta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) es un Plan HMO de MedicareAdvantage (HMO significa Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud por sus siglas en ingleacutes) aprobado por Medicare ydirigido por una compantildeiacutea privada La cobertura en virtud de este Plan reuacutene los requisitos para ser considerada una cobertura de salud calificada (QHCpor sus siglas en ingleacutes) y cumple el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccioacuten al Paciente yCuidado de Salud a Bajo Precio (ACA por sus siglas en ingleacutes) Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS por sus siglas en ingleacutes) en httpswwwirsgovAffordable‑Care‑ActIndividuals‑and‑Families para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de cobertura Este cuadernillo de Evidencia de cobertura le indica coacutemo obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica y de medicamentos conreceta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Tambieacuten le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro del plan Los teacuterminos ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten meacutedica los servicios y los medicamentos con receta queusted tiene disponibles como miembro de Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) Es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que tiene disponibles Le alentamos a que dedique un tiempo aconsultar este cuadernillo de Evidencia de cobertura Si estaacute confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (losnuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 13 Informacioacuten legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted y estipula la forma en que nuestro plan cubre sus serviciosde cuidado de la salud Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcioacuten la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier notificacioacuten que nosotros le enviemos sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten sucobertura A veces estas notificaciones se denominan ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted esteacute inscrito en nuestro plan del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020 Cada antildeo calendario Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que despueacutes del 31 dediciembre de 2020 podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2020

Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuarrecibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y queMedicare renueve su aprobacioacuten del plan

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacuteles son los requisitos para ser miembro del plan

Seccioacuten 21 Sus requisitos para ser miembroUsted reuacutene los requisitos para ser miembro de nuestro plan si tiene la Parte A y la Parte B de Medicare (en la Seccioacuten 22 se le informa sobre la Parte A y la Parte B de Medicare) ndashyndash vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 23 que aparece a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio) ndashyndash es ciudadano de los Estados Unidos o estaacute presente legalmente en el paiacutes



Seccioacuten 11 Usted estaacute inscrito en Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) que es un Plan HMO de Medicare Su cobertura estaacute a cargo de Medicare y usted ha elegido obtener su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO)Hay diferentes tipos de planes de salud de Medicare Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) es un Plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud por sus siglas en ingleacutes) aprobado por Medicare y dirigido por una compantildeiacutea privada La cobertura en virtud de este Plan reuacutene los requisitos para ser considerada una cobertura de salud calificada (QHC por sus siglas en ingleacutes) y cumple el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Proteccioacuten al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA por sus siglas en ingleacutes) Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS por sus siglas en ingleacutes) en httpswwwirsgovAffordable‑Care‑ActIndividuals‑and‑Families para obtener maacutes informacioacuten

Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata el cuadernillo de Evidencia de coberturaEste cuadernillo de Evidencia de cobertura le indica coacutemo obtener su cobertura de atencioacuten meacutedica y de medicamentos con receta de Medicare a traveacutes de nuestro plan Tambieacuten le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro del planLos teacuterminos ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren a la atencioacuten meacutedica los servicios y los medicamentos con receta que usted tiene disponibles como miembro de Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) Es importante que conozca las reglas del plan y los servicios que tiene disponibles Le alentamos a que dedique un tiempo a consultar este cuadernillo de Evidencia de cobertura Si estaacute confundido o preocupado o simplemente tiene una pregunta comuniacutequese con el Servicio al Cliente de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


Es parte de nuestro contrato con ustedEsta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted y estipula la forma en que nuestro plan cubre sus servicios de cuidado de la salud Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripcioacuten la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y cualquier notificacioacuten que nosotros le enviemos sobre cambios en su cobertura o condiciones que afecten su cobertura A veces estas notificaciones se denominan ldquoclaacuteusulas adicionalesrdquo o ldquoenmiendasrdquo El contrato tiene vigencia durante los meses en los que usted esteacute inscrito en nuestro plan del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020 Cada antildeo calendario Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos Esto significa que despueacutes del 31 de diciembre de 2020 podemos cambiar los costos y los beneficios de nuestro plan Tambieacuten podemos decidir dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un aacuterea de servicio diferente despueacutes del 31 de diciembre de 2020

Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeoMedicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre que decidamos continuar ofreciendo el plan y que Medicare renueve su aprobacioacuten del plan



ndashyndash no tiene una enfermedad renal terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes) con limitadas excepciones por ejemplo sidesarrolla una ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o era miembro de otro plan al cual se puso fin

Seccioacuten 22 iquestQueacute son la Parte A y la Parte B de MedicareCuando usted se inscribioacute en Medicare por primera vez recibioacute informacioacuten sobre los servicios que estaacuten cubiertos en virtud de laParte A y la Parte B de Medicare Recuerde Generalmente la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios prestados por hospitales (para servicios para pacientes

internados centros de cuidados especiales o agencias de cuidado de la salud en el hogar) La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como los servicios de profesionales meacutedicos y

otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artiacuteculos (como equipo meacutedico duradero [DME por sus siglas eningleacutes] y artiacuteculos meacutedicos)

Seccioacuten 23 Esta es el aacuterea de servicio de nuestro planSi bien Medicare es un programa federal nuestro plan estaacute disponible uacutenicamente para personas que viven en el aacuterea de serviciode nuestro plan Para seguir siendo miembro de nuestro plan debe continuar residiendo en el aacuterea de servicio del plan El aacutereade servicio se describe a continuacioacuten Nuestra aacuterea de servicio incluye los siguientes condados en Texas Angelina Bexar Brazoria Cameron Chambers El Paso Fort Bend Hardin Harris Hidalgo Jasper Jefferson Liberty Montgomery Nacogdoches Newton Orange Polk San Jacinto Tyler Walker Waller Webb Willacy Nuestra aacuterea de servicio incluye las siguientes partes de condados en Texas Galveston los siguientes coacutedigos postales uacutenicamente 77510 77511 77517 77518 77539 77546 77549 77563 77565 77568 77573 77574 77590 77591 77592 Si piensa mudarse fuera del aacuterea de servicio comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Cuando se mude tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial que le permitiraacute cambiarse a OriginalMedicare o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esteacute disponible en su nueva ubicacioacuten Tambieacuten es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Seccioacuten 24 Ciudadano de los EE UU o presencia legal en el paiacutesLos miembros de los planes de salud de Medicare deben ser ciudadanos de los EE UU o estar presentes legalmente en el paiacutes Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) notificaraacute a Cigna si usted ya no cumple los requisitos para seguirsiendo miembro por este motivo Cigna debe cancelar su inscripcioacuten si usted no cumple con este requisito

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute otros materiales le proporcionaremos

Seccioacuten 31 Su tarjeta de membresiacutea del plan uacutesela para obtener todos los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta cubiertos

Mientras sea miembro de nuestro plan debe usar la tarjeta de membresiacutea de nuestro plan para obtener los servicios cubiertos poreste plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red Tambieacuten debe mostrarle al proveedor su tarjetade Medicaid si corresponde A continuacioacuten incluimos un modelo de tarjeta de membresiacutea para mostrarle coacutemo se veraacute la suya


Mientras sea miembro de nuestro plan en la mayoriacutea de los casos no deberaacute usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicarepara obtener los servicios meacutedicos cubiertos (con la excepcioacuten de los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los serviciospara enfermos terminales) Quizaacutes se le pida que muestre su tarjeta de Medicare si necesita servicios hospitalarios Guarde sutarjeta roja blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita maacutes adelante Aquiacute le explicamos por queacute esto es tan importante Si recibe sus servicios cubiertos usando su tarjeta roja blanca y azulde Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresiacutea de Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) mientras sea miembro del planquizaacutes tenga que pagar todo el costo por su cuenta En caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta de membresiacutea del plan llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremosuna tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del plan El Directorio de proveedores y farmacias detalla los proveedores de servicios y de equipos meacutedicos duraderos de nuestra red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquoLos proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud grupos meacutedicos proveedores deequipos meacutedicos duraderos hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptarnuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen losservicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La lista de proveedores maacutes reciente estaacute disponible en nuestro sitio webwwwcignamedicarecom

iquestPor queacute necesita saber queacute proveedores son parte de nuestra red Es importante que sepa queacute proveedores son parte de nuestra red porque con limitadas excepciones deberaacute usar proveedoresde la red para recibir atencioacuten y servicios meacutedicos mientras sea miembro de nuestro plan Al elegir un meacutedico de cuidado primario (PCP por sus siglas en ingleacutes) tambieacuten elegiraacute toda una red (un grupo especiacutefico de proveedores del plan) de especialistas y hospitales a los cuales su PCP le referiraacute Si desea usar especialistas u hospitales especiacuteficos debe averiguar si su PCP enviacutea a sus pacientes a esos proveedores Cada PCP del plan usa ciertos especialistas y hospitales del plan para referir a sus pacientes Esto significa que el PCP que usted elija determinaraacute los especialistas y hospitales que usted podraacute usar Llame a Servicio al Cliente para obtener detalles acerca de los especialistas y hospitales que usted puede usar Las uacutenicas excepciones son las emergencias los servicios de urgencia cuando la red no estaacute disponible (generalmente cuando usted se encuentra fuera delaacuterea) los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la redConsulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacuteficasobre la cobertura de emergencias fuera de la red y fuera del aacuterea Si no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias puede pedirle una copia a Servicio al Cliente (los nuacutemeros deteleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede pedirle a Servicio al Cliente maacutes informacioacuten sobre losproveedores de nuestra red incluida la formacioacuten profesional Tambieacuten puede ver el Directorio de proveedores y farmaciasen wwwcignamedicarecom o descargarlo de este sitio web Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red

Seccioacuten 33 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para las farmacias de nuestra red

iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquo Las farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron despachar medicamentos con receta cubiertos para los miembrosde nuestro plan

iquestPor queacute debe estar al tanto de las farmacias de la red Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desee usar Hay cambios en nuestra red de farmacias para el antildeo proacuteximo Podraacute encontrar un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar informacioacuten actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo Revise el Directorio de proveedores yfarmacias de 2020 para ver queacute farmacias estaacuten incluidas en nuestra red En el Directorio de proveedores y farmacias tambieacuten se indicaraacute queacute farmacias de nuestra red tienen opciones preferidas decosto compartido que pueden ser maacutes bajas que las opciones estaacutendares de costo compartido que ofrecen otras farmacias de lared por algunos medicamentos


Mientras sea miembro de nuestro plan en la mayoriacutea de los casos no deberaacute usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicarepara obtener los servicios meacutedicos cubiertos (con la excepcioacuten de los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los servicios para enfermos terminales) Quizaacutes se le pida que muestre su tarjeta de Medicare si necesita servicios hospitalarios Guarde su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita maacutes adelante Aquiacute le explicamos por queacute esto es tan importante Si recibe sus servicios cubiertos usando su tarjeta roja blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresiacutea de Cigna‑HealthSpring Preferred (HMO) mientras sea miembro del plan quizaacutes tenga que pagar todo el costo por su cuentaEn caso de dantildeo peacuterdida o robo de su tarjeta de membresiacutea del plan llame a Servicio al Cliente de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 32 El Directorio de proveedores y farmacias su guiacutea para todos los proveedores de la red del planEl Directorio de proveedores y farmacias detalla los proveedores de servicios y de equipos meacutedicos duraderos de nuestra red

iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquoLos proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud grupos meacutedicos proveedores de equipos meacutedicos duraderos hospitales y otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan La lista de proveedores maacutes reciente estaacute disponible en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom

iquestPor queacute necesita saber queacute proveedores son parte de nuestra red Es importante que sepa queacute proveedores son parte de nuestra red porque con limitadas excepciones deberaacute usar proveedores de la red para recibir atencioacuten y servicios meacutedicos mientras sea miembro de nuestro plan Al elegir un meacutedico de cuidado primario (PCP por sus siglas en ingleacutes) tambieacuten elegiraacute toda una red (un grupo especiacutefico de proveedores del plan) de especialistas y hospitales a los cuales su PCP le referiraacute Si desea usar especialistas u hospitales especiacuteficos debe averiguar si su PCP enviacutea a sus pacientes a esos proveedores Cada PCP del plan usa ciertos especialistas y hospitales del plan para referir a sus pacientes Esto significa que el PCP que usted elija determinaraacute los especialistas y hospitales que usted podraacute usar Llame a Servicio al Cliente para obtener detalles acerca de los especialistas y hospitales que usted puede usar Las uacutenicas excepciones son las emergencias los servicios de urgencia cuando la red no estaacute disponible (generalmente cuando usted se encuentra fuera del aacuterea) los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea y los casos en los que nuestro plan autorice el uso de proveedores fuera de la red Consulte el Capiacutetulo 3 (Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre la cobertura de emergencias fuera de la red y fuera del aacutereaSi no tiene su copia del Directorio de proveedores y farmacias puede pedirle una copia a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede pedirle a Servicio al Cliente maacutes informacioacuten sobre los proveedores de nuestra red incluida la formacioacuten profesional Tambieacuten puede ver el Directorio de proveedores y farmaciasen wwwcignamedicarecom o descargarlo de este sitio web Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en los proveedores de nuestra red


iquestQueacute son las ldquofarmacias de la redrdquoLas farmacias de la red son todas las farmacias que aceptaron despachar medicamentos con receta cubiertos para los miembros de nuestro plan

iquestPor queacute debe estar al tanto de las farmacias de la red Puede usar el Directorio de proveedores y farmacias para buscar la farmacia de la red que desee usar Hay cambios en nuestra red de farmacias para el antildeo proacuteximo Podraacute encontrar un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar informacioacuten actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos un Directorio de proveedores y farmacias por correo Revise el Directorio de proveedores y farmacias de 2020 para ver queacute farmacias estaacuten incluidas en nuestra redEn el Directorio de proveedores y farmacias tambieacuten se indicaraacute queacute farmacias de nuestra red tienen opciones preferidas de costo compartido que pueden ser maacutes bajas que las opciones estaacutendares de costo compartido que ofrecen otras farmacias de la red por algunos medicamentos

Si no tiene el Directorio de proveedores y farmacias puede pedirle una copia a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefonoestaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar a Servicio al Cliente en cualquier momento para obtenerinformacioacuten actualizada sobre los cambios en la red de farmacias Tambieacuten puede encontrar esta informacioacuten en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom o descargarla de este sitio web Tanto Servicio al Cliente como el sitio web pueden brindarle la informacioacuten maacutes actualizada sobre los cambios en las farmacias de nuestra red

Seccioacuten 34 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) Nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo paraabreviar Le informa queacute medicamentos con receta de la Parte D estaacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D incluido en nuestro plan El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debecumplir con requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Esta lista tambieacuten le indica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos Le proporcionaremos una copia de la Lista de medicamentos La Lista de medicamentos que le proporcionaremos incluyeinformacioacuten sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan maacutes comuacutenmente Sin embargo cubrimosmedicamentos adicionales que no estaacuten incluidos en la Lista de medicamentos proporcionada Si uno de sus medicamentos noestaacute incluido en la Lista de medicamentos debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicio al Cliente para averiguarsi lo cubrimos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada sobre cuaacuteles son los medicamentos cubiertos puedevisitar el sitio web del plan (wwwcignamedicarecom) o llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 35 La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) informes con un resumen de pagos realizados por sus medicamentos con receta de la Parte D

Cuando use los beneficios para medicamentos con receta de la Parte D le enviaremos un resumen que le ayudaraacute a entender los pagos de sus medicamentos con receta de la Parte D y a hacer un seguimiento Este resumen se llama Explicacioacuten debeneficios de la Parte D (o la ldquoEOB de la Parte Drdquo) La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D le indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre gastoacutegastaronen sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros pagamos por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) le brinda maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D y la forma en que puede ayudarle a hacer un seguimiento de sucobertura de medicamentos Tambieacuten puede solicitar un resumen de la Explicacioacuten de beneficios de la Parte D Para obtener una copia comuniacutequese conServicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 4 La prima mensual de su plan

Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar de prima por su planUsted no tiene que pagar una prima mensual aparte por su plan Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted)

En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor que la cantidad indicada anteriormente en la Seccioacuten 41 Esta situacioacuten se describe a continuacioacuten Algunos miembros deben pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D porque no se inscribieron en un plan de

medicamentos de Medicare cuando comenzaron a reunir los requisitos o porque hubo un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes en el que no tuvieron una cobertura ldquoacreditablerdquo de medicamentos con receta (ldquoAcreditablerdquo significa que se espera que lacobertura de medicamentos pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendarde Medicare) Para estos miembros la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se suma a la prima mensual del plan La cantidad de su prima seraacute la prima mensual del plan maacutes la cantidad de su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D Si debe pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D el costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende del tiempo

que haya estado sin la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D o una cobertura de medicamentos con receta acreditable En la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 se explica la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D


Si tiene una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D y no la paga su inscripcioacuten en el plan podriacutea cancelarse

SECCIOacuteN 5 iquestTiene que pagar la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte D

Seccioacuten 51 iquestQueacute es la ldquomulta por inscripcioacuten tardiacuteardquo para la Parte DNota Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta no pagaraacute una multa por inscripcioacuten tardiacutea La multa por inscripcioacuten tardiacutea es una cantidad que se suma a su prima de la Parte D Usted puede adeudar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si en cualquier momento despueacutes de que terminoacute el periacuteodo de inscripcioacuten inicial hay un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes durante el cual no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable de la Parte D ni de otro tipo La ldquocobertura de medicamentos con receta acreditablerdquo es cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos deMedicare ya que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendarde Medicare El costo de la multa por inscripcioacuten tardiacutea depende del tiempo que haya estado sin la cobertura de medicamentoscon receta de la Parte D o una cobertura de medicamentos con receta acreditable Deberaacute pagar esta multa durante el tiempo en que tenga cobertura de la Parte D Cuando se inscribe por primera vez en nuestro plan le informamos la cantidad de la multa Se considera que su multa porinscripcioacuten tardiacutea para la Parte D es la prima de su plan

Seccioacuten 52 iquestCuaacutento debe pagar de multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte DMedicare determina la cantidad de la multa Funciona del siguiente modo Primero cuente la cantidad de meses completos que usted demoroacute en inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare

a partir del momento en que reunioacute los requisitos para hacerlo o cuente la cantidad de meses completos en los que no tuvo cobertura de medicamentos con receta acreditable si la interrupcioacuten en la cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La multa es del 1 por cada mes en que no tuvo cobertura acreditable Por ejemplo si pasa 14 meses sin cobertura la multa seraacute del 14 Luego Medicare determina la cantidad de la prima mensual promedio para planes de medicamentos de Medicare nacionales

del antildeo anterior Para 2020 esta cantidad promedio de la prima es de $3274 Para calcular su multa mensual debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual promedio y luego redondear

la cifra a los 10 centavos maacutes cercanos En este ejemplo seriacutea el 14 de $3274 que es igual a $458 Esto se redondeaa $460 Esta cantidad se sumariacutea a la prima mensual de una persona con una multa por inscripcioacuten tardiacutea para laParte D

Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D Primero es posible que la multa cambie cada antildeo porque la prima mensual promedio puede cambiar cada antildeo Si la prima

promedio nacional (seguacuten lo determinado por Medicare) aumenta su multa aumentaraacute Segundo usted seguiraacute pagando una multa todos los meses durante el tiempo que esteacute inscrito en un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare incluso si cambia de plan Tercero si tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe beneficios de Medicare la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la

Parte D se reiniciaraacute cuando cumpla 65 antildeos Despueacutes de los 65 antildeos su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se basaraacute uacutenicamente en los meses en que no tenga cobertura despueacutes de su periacuteodo de inscripcioacuten inicial por tener la edad para poder inscribirse en Medicare

Seccioacuten 53 En algunas situaciones puede inscribirse en forma tardiacutea y no tener que pagar la multaIncluso si se demoroacute en inscribirse en un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando comenzoacute a reunir los requisitos para hacerlo hay casos en que no se aplica la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D No deberaacute pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea si se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones Si ya tiene cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la

cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Medicare llama a esto ldquocobertura de medicamentos acreditablerdquo Tenga en cuenta lo siguiente


La cobertura acreditable puede incluir cobertura de medicamentos de un exempleador o sindicato TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le indicaraacute cada antildeo si su cobertura de medicamentos es acreditable Es posible que esta informacioacuten se le enviacutee en una carta o que seincluya en un boletiacuten del plan Guarde esta informacioacuten porque es posible que la necesite si luego se afilia a un plan demedicamentos de Medicare Tenga en cuenta lo siguiente Si recibe un ldquocertificado de cobertura acreditablerdquo cuando termine su cobertura de salud es posible que esto no signifique que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable La notificacioacuten debeestablecer que usted teniacutea cobertura de medicamentos con receta ldquoacreditablerdquo que se esperaba que pague lo mismoque paga el plan de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare

Las siguientes coberturas no son coberturas de medicamentos con receta acreditables tarjetas de descuento paramedicamentos con receta cliacutenicas gratuitas y sitios web con descuentos para medicamentos Para obtener informacioacuten adicional sobre cobertura acreditable consulte su manual Medicare y usted 2020 o llame al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Si usted no teniacutea cobertura acreditable pero el periacuteodo en que no la tuvo fue de menos de 63 diacuteas seguidos Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare

Seccioacuten 54 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte DSi no estaacute de acuerdo con su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D usted o su representante pueden pedir una revisioacuten de la decisioacuten sobre su multa por inscripcioacuten tardiacutea Generalmente debe solicitar esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas a partir de lafecha que aparezca en la primera carta que usted reciba que indique que debe pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea Si estabapagando una multa antes de inscribirse en nuestro plan quizaacutes no tenga otra oportunidad para solicitar una revisioacuten de esa multapor inscripcioacuten tardiacutea Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros deteleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 6 iquestDebe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos

Seccioacuten 61 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional por la Parte D debido a los ingresosLa mayoriacutea de las personas pagan una prima mensual estaacutendar por la Parte D Sin embargo algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales Si sus ingresos son de maacutes de $85000 aproximadamente para una persona (opersonas casadas que presentan declaraciones de impuestos por separado) o maacutes de $170000 aproximadamente para parejascasadas debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la ParteD de Medicare Si tiene que pagar una cantidad adicional el Seguro Social ndashno su plan de Medicarendash le enviaraacute una carta para indicarle decuaacutento seraacute la cantidad adicional y coacutemo pagarla La cantidad adicional se retendraacute de su cheque de beneficios del SeguroSocial de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria o de la Oficina de Administracioacuten de Personal independientemente de la forma en que pague la prima de su plan habitualmente a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidadadicional que usted debe Si su cheque de beneficios no alcanza para cubrir la cantidad adicional recibiraacute una factura deMedicare Debe pagar la cantidad adicional al gobierno No se puede pagar con la prima mensual de su plan

Seccioacuten 62 iquestCuaacutento debe pagar de cantidad adicional por la Parte DSi sus ingresos brutos ajustados modificados (MAGI por sus siglas en ingleacutes) seguacuten se informan en su declaracioacuten de impuestosdel Servicio de Impuestos Internos (IRS) superan determinada cantidad pagaraacute una cantidad adicional ademaacutes de la primamensual de su plan Para obtener maacutes informacioacuten acerca de la cantidad adicional que quizaacutes deba pagar seguacuten sus ingresosvisite httpswwwmedicaregovpart‑dcostspremiumsdrug‑plan‑premiumshtml

Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional por la Parte DSi no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a sus ingresos puede pedirle al Seguro Social que revise ladecisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social llamando al 1‑800‑772‑1213 (TTY 1‑800‑325‑0778)


Seccioacuten 64 iquestQueacute sucede si usted no paga la cantidad adicional por la Parte DLa cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare Si la ley exige que usted pague la cantidad adicional y usted no la paga su inscripcioacuten en el plan se cancelaraacute y perderaacute lacobertura de medicamentos con receta

SECCIOacuteN 7 Maacutes informacioacuten acerca de su prima mensual

Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare Como se explicoacute previamente en la Seccioacuten 2 para reunir los requisitos para participar en nuestro plan debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros del plan (quienes no reuacutenen los requisitos para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare Y la mayoriacutea de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare Usted debe seguir pagando sus primas de Medicare para seguir siendomiembro del plan Si sus ingresos brutos ajustados modificados seguacuten se informan en su declaracioacuten de impuestos del Servicio de ImpuestosInternos (IRS) de hace 2 antildeos superan determinada cantidad pagaraacute la cantidad de la prima estaacutendar y un ajuste mensualrelacionado con los ingresos (tambieacuten conocido como IRMAA por sus siglas en ingleacutes) El IRMAA es un cargo adicional que se agrega a su prima Si usted debe pagar la cantidad adicional y no la paga su inscripcioacuten en el plan se cancelaraacute y perderaacute la coberturade medicamentos con receta Si tiene que pagar una cantidad adicional el Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta para indicarle de

cuaacutento seraacute esa cantidad adicional Para obtener maacutes informacioacuten sobre las primas de la Parte D en funcioacuten de los ingresos consulte la Seccioacuten 6 del

Capiacutetulo 1 de este cuadernillo Tambieacuten puede visitar httpswwwmedicaregov en Internet o llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 O puede llamar al Seguro Social al 1‑800‑772‑1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑800‑325‑0778

Su copia de Medicare y usted 2020 le brinda informacioacuten sobre las primas de Medicare en la seccioacuten ldquoCostos de Medicare 2020rdquoEsto explica las distintas primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare que se aplican a personas con diferentes ingresos Todos los miembros de Medicare reciben una copia de Medicare y usted todos los antildeos en otontildeo Las personas que se han inscrito recientemente en Medicare la reciben en el plazo de un mes a partir de su inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y usted 2020 del sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) O puede pedir una copia impresa porteleacutefono al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

Seccioacuten 71 Si usted paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D hay diversas maneras en las que puede pagar su multa

Si paga una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D hay tres maneras en las que puede pagar la multa Le pedimos que elija su opcioacuten de pago de la multa por inscripcioacuten tardiacutea cuando complete su formulario de inscripcioacuten Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para informarnos queacute opcioacuten eligioacute o si desea realizar un cambio Si decide cambiar la forma en que paga su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D pueden pasar hasta tres meses hasta que su nuevo meacutetodo de pago entre en vigor Mientras procesamos su solicitud de cambio del meacutetodo de pago usted tiene la responsabilidad de asegurarse de pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D a tiempo

Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque Su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D es mensual pero puede pagarla de manera trimestral o anual si lo prefiere Puede decidir pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D directamente a nuestro plan Debe enviarnos su cheque o giro postal a nombre de Cigna a maacutes tardar el uacuteltimo diacutea del mes Incluya su nuacutemero de identificacioacuten de miembro en el cheque No emita su cheque a nombre de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en ingleacutes) o el Departamento deSalud y Servicios Humanos (HHS por sus siglas en ingleacutes) El pago debe enviarse a Cigna PO Box 847990 Dallas TX 75284‑7990 Los pagos enviados a otra direccioacuten de Cigna demoraraacuten el procesamiento del pago


Opcioacuten 2 Puede pagar mediante deacutebitos mensuales automaacuteticos de su cuenta bancaria En lugar de pagar con cheque puede pedir que su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se debite automaacuteticamente de su cuenta bancaria Para pedir que su multa por inscripcioacuten tardiacutea se debite de su cuenta bancaria mediante una transferenciaelectroacutenica de fondos (EFT por sus siglas en ingleacutes) comuniacutequese con Servicio al Cliente Deduciremos automaacuteticamente su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D alrededor del diacutea 15 de cada mes (si el diacutea 15 cae en fin de semana la deduccioacuten se realizaraacute el siguiente diacutea haacutebil)

Opcioacuten 3 Puede pedir que la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Puede pedir que la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Comuniacutequese con Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pagar su multa de esta forma Nos complaceraacuteayudarle a coordinarlo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Queacute debe hacer si tiene problemas para pagar su multa por inscripcioacuten tardiacutea Debemos recibir su multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D en nuestra oficina antes del uacuteltimo diacutea del mes Si tiene problemas para pagar la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D a tiempo comuniacutequese con Servicio al Cliente para averiguar si podemos darle informacioacuten sobre programas que le ayudaraacuten con su multa (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio alCliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 72 iquestPodemos cambiar la prima mensual de su plan durante el antildeoNo No tenemos permitido comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si la prima mensual del plan cambiapara el antildeo siguiente se lo comunicaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigor el 1 de enero Sin embargo en algunos casos quizaacutes necesite comenzar a pagar o quizaacutes pueda dejar de pagar una multa por inscripcioacutentardiacutea (La multa por inscripcioacuten tardiacutea puede aplicarse si estuvo un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin una cobertura de medicamentos con receta ldquoacreditablerdquo) Esto podriacutea suceder si usted comenzara a reunir los requisitos para el programa ldquoAyuda Adicionalrdquo o si deja de reunirlos durante el antildeo Si actualmente paga la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D y comienza a reunir los requisitos para la ldquoAyuda

Adicionalrdquo durante el antildeo podriacutea dejar de pagar su multa Si en alguacuten momento pierde su subsidio por bajos ingresos (ldquoAyuda Adicionalrdquo) estaraacute sujeto a la multa mensual por

inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si alguna vez estuvo sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable durante 63 diacuteas o maacutes

Puede obtener maacutes informacioacuten sobre el programa ldquoAyuda Adicionalrdquo en la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2

SECCIOacuteN 8 Mantenga actualizado su registro de membresiacutea del plan

Seccioacuten 81 Coacutemo ayudar a asegurar que tengamos informacioacuten precisa sobre ustedSu registro de membresiacutea tiene informacioacuten tomada de su formulario de inscripcioacuten que incluye su direccioacuten y nuacutemero deteleacutefono Indica la cobertura especiacutefica de su plan lo que incluye su proveedor de cuidado primariogrupo meacutedicoIPA Un grupo meacutedico es una asociacioacuten de proveedores de cuidado primario (PCP) especialistas yo proveedores auxiliares como terapeutasy radioacutelogos Una asociacioacuten de meacutedicos independientes (IPA por sus siglas en ingleacutes) es un grupo de meacutedicos de cuidado primario y especialistas que trabajan juntos para coordinar sus necesidades meacutedicas Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener informacioacuten correcta sobre ustedEstos proveedores de la red usan su registro de membresiacutea para saber queacute servicios y medicamentos estaacuten cubiertos ycuaacuteles son sus cantidades de costo compartido Debido a esto es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacutenactualizada

Infoacutermenos de los siguientes cambios Cambios en su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro de salud que tenga (como la cobertura de su empleador del empleador de

su coacutenyuge un seguro de accidentes de trabajo o Medicaid) Si tiene alguna demanda de responsabilidad civil como una demanda por un accidente automoviliacutestico


Si fue admitido en un hogar de ancianos Si se atiende en un hospital o una sala de emergencias fuera del aacuterea o fuera de la red Si cambia la persona responsable designada (como un cuidador) Si estaacute participando en un estudio de investigacioacuten cliacutenica

Si alguno de estos datos cambia llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) para informarlo Tambieacuten es importante llamar al Seguro Social si se muda o cambia su direccioacuten postal Puede encontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto del Seguro Social en la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 2

Lea la informacioacuten que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga Medicare nos exige que le pidamos informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro meacutedico yo cobertura de seguro demedicamentos que usted tenga Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con susbeneficios en virtud de nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tieneotro seguro consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Una vez al antildeo y tambieacuten cuando Medicare nos informa cambios en su cobertura de otros seguros le enviaremos una carta juntocon un cuestionario para confirmar la cobertura de otros seguros Le pedimos que complete el cuestionario y nos lo devuelva o quellame a Servicio al Cliente para informarnos si sigue teniendo la cobertura de otros seguros o si ha finalizado Si tiene cobertura deotro seguro meacutedico u otro seguro de medicamentos que no esteacute incluido en la carta llame a Servicio al Cliente para informarnossobre esta otra cobertura (el nuacutemero de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacute impreso en la contratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 9 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal

Seccioacuten 91 Nos aseguramos de que su informacioacuten sobre la salud esteacute protegidaLas leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su informacioacuten sobre la salud personalProtegemos su informacioacuten sobre la salud personal seguacuten lo exigen estas leyes Para obtener maacutes informacioacuten sobre la forma en que protegemos su informacioacuten sobre la salud personal consulte la Seccioacuten 14 del Capiacutetulo 8 de este cuadernillo

SECCIOacuteN 10 Coacutemo funcionan otros seguros con nuestro plan

Seccioacuten 101 iquestQueacute plan paga primero cuando usted tiene otro seguroSi usted tiene otro seguro (como la cobertura colectiva de salud de un empleador) hay reglas establecidas por Medicare quedeterminan si debe pagar primero nuestro plan o su otro seguro El seguro que paga primero se llama ldquopagador primariordquo y pagahasta los liacutemites de su cobertura El que paga segundo se llama ldquopagador secundariordquo este solo paga si quedan costos que lacobertura primaria no haya cubierto Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que no fueron cubiertos Estas reglas se aplican para la cobertura de planes de salud colectivos de un sindicato o empleador Si usted tiene cobertura para jubilados Medicare paga primero Si su cobertura de un plan de salud colectivo depende de su empleo actual o del de un familiar la decisioacuten de quieacuten paga

primero dependeraacute de su edad de la cantidad de empleados de su empleador y de si usted tiene Medicare en funcioacuten de suedad una discapacidad o una enfermedad renal terminal (ESRD) Si tiene menos de 65 antildeos y es discapacitado y usted o un familiar todaviacutea trabajan su plan de salud colectivo paga

primero si el empleador tiene 100 empleados o maacutes o al menos un empleador de un plan de empleadores muacuteltiples tienemaacutes de 100 empleados Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su coacutenyuge todaviacutea trabajan su plan de salud colectivo paga primero si el empleador

tiene 20 empleados o maacutes o al menos un empleador de un plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 20 empleados Si tiene Medicare debido a una ESRD su plan de salud colectivo pagaraacute primero durante los primeros 30 meses a partir del

momento en que usted comience a reunir los requisitos de Medicare


Por lo general estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo Seguro sin culpa (incluye seguro de automotores) Responsabilidad civil (incluye seguro de automotores) Beneficios por antracosis Seguro de accidentes de trabajo Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare Solo pagan despueacutes de que Medicare planes de salud colectivos de empleadores yo Medigap hayan pagado Si usted tiene otro seguro infoacutermeselo a su meacutedico hospital y farmacia Si tiene preguntas acerca de quieacuten paga primero onecesita actualizar la informacioacuten de su otro seguro llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Es posible que deba proporcionar su nuacutemero de identificacioacuten de miembro del plan a sus otrasaseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas se paguen en forma correcta y puntual

Capiacutetulo 2

Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

17 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantesSECCIOacuteN 1 Contactos del plan

(coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo hablar con el Servicio al Cliente del plan) 18SECCIOacuteN 2 Medicare

(coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del Programa Federal de Medicare) 22SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico

(ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare) 23SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

(pagada por Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare) 23SECCIOacuteN 5 Seguro Social 24

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos meacutedicos)24

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos con receta 25

SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria 28

SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro colectivordquo u otro seguro de salud de un empleador 28

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes

18

SECCIOacuteN 1 Contactos del plan (coacutemo comunicarse con nosotros y coacutemo hablar con el Servicio al Cliente del plan)

Coacutemo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para obtener asistencia con preguntas sobre tarjetas de miembro facturacioacuten o reclamos llame o escriba a Servicio al Cliente denuestro plan Nos complaceraacute ayudarle

Meacutetodo Servicio al Cliente ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio al Cliente estaacute disponible desde el 1 de octubrehasta el 31 de marzo de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio demensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Servicio al Cliente tambieacuten ofrece servicios gratuitos de inteacuterpretes de idiomas para quienes nohablan ingleacutes

TTY 711 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio al Cliente estaacute disponible desde el 1 de octubrehasta el 31 de marzo de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio demensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

FAX 1‑888‑766‑6403 CORREO POSTAL Cigna Attn Member Services 2800 North Loop West Houston TX 77092

LetUsHelpYouhealthspringcom SITIO WEB wwwcignamedicarecom

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura respecto de su atencioacuten meacutedica Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremospor sus servicios meacutedicos Para obtener maacutes informacioacuten sobre el pedido de decisiones de cobertura respecto de su atencioacuten meacutedicaconsulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) Si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisioacuten de cobertura puede llamarnos

Meacutetodo Decisiones de cobertura respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El Servicio al Cliente estaacute disponible desde el 1 de octubrehasta el 31 de marzo de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio demensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales


FAX 1‑888‑766‑6403 CORREO POSTAL Cigna Attn Precertification Department PO Box 20002 Nashville TN 37202


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamosPara obtener maacutes informacioacuten sobre la presentacioacuten de una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Apelaciones respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑511‑6943

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 700 ama 900 pm hora localSe usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

TTY 711 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 700 ama 900 pm hora localSe usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales

FAX 1‑800‑931‑0149 CORREO POSTAL Cigna Attn Part C Appeals PO Box 24087 Nashville TN 37202‑4087

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una queja respecto de su atencioacuten meacutedica Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre uno de los proveedores de nuestra red lo cual incluye una queja sobrela calidad de su atencioacuten Este tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura (Si su problema estaacuterelacionado con los pagos o la cobertura del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Paraobtener maacutes informacioacuten sobre la presentacioacuten de una queja respecto de su atencioacuten meacutedica consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813



CORREO POSTAL Cigna Attn Member Grievances PO Box 2888 Houston TX 77252 SITIO WEB DE MEDICARE

Puede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja en liacutenea aMedicare visite httpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura respecto de sus medicamentos con receta dela Parte D Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad quepagaremos por sus medicamentos con receta cubiertos en virtud del beneficio de la Parte D incluido en su plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre el pedido de decisiones de cobertura respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Decisiones de cobertura para medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813



FAX 1‑866‑845‑7267 CORREO POSTAL Cigna Attn Coverage Determination amp Exceptions PO Box 20002 Nashville TN 37202 SITIO WEB wwwcignamedicarecom

Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D Una apelacioacuten es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamos Paraobtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Apelaciones respecto de medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813



FAX 1‑866‑593‑4482 CORREO POSTAL Cigna Attn Part D Appeals PO Box 24207 Nashville TN 37202‑9910 SITIO WEB wwwcignamedicarecom


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Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D Puede presentar una queja sobre nosotros o sobre una de las farmacias de nuestra red lo cual incluye una queja sobre la calidadde su atencioacuten Este tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura (Si su problema estaacute relacionadocon los pagos o la cobertura del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre coacutemo presentar una apelacioacuten) Para obtener maacutesinformacioacuten sobre coacutemo presentar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Quejas respecto de medicamentos con receta de la Parte D ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813





Adoacutende enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de la atencioacuten meacutedica o de unmedicamento que haya recibido Para obtener maacutes informacioacuten sobre situaciones en las que es posible que deba pedirnos que le otorguemos un reembolso o quepaguemos una factura que usted recibioacute de un proveedor consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte deuna factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) Tenga en cuenta lo siguiente Si nos enviacutea una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su solicitud puede apelarnuestra decisioacuten Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja[decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Meacutetodo Solicitudes de pago ndash Informacioacuten de contacto CORREO POSTAL Parte C (servicios meacutedicos)

CignaAttn Direct Member Reimbursement Medical Claims PO Box 20002 Nashville TN 37202

Parte D (medicamentos con receta)CignaAttn Direct Member Reimbursement PharmacyPO Box 20002 Nashville TN 37202

SITIO WEB wwwcignamedicarecom


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SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo obtener ayuda e informacioacuten directamente del Programa Federal de Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos en adelante algunas personas menores de 65 antildeos con discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten) La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (a veces llamados ldquoCMSrdquo por sussiglas en ingleacutes) Esta agencia tiene contratos con organizaciones Medicare Advantage como nosotros

Meacutetodo Medicare ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑MEDICARE o 1‑800‑633‑4227

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

TTY 1‑877‑486‑2048 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas

SITIO WEB httpswwwmedicaregov Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare Le brinda informacioacuten actualizada sobre Medicarey cuestiones actuales de Medicare Tambieacuten tiene informacioacuten sobre hospitales hogares de ancianosmeacutedicos agencias de salud en el hogar y centros de diaacutelisis Incluye cuadernillos que puede imprimirdirectamente desde su computadora Tambieacuten puede encontrar contactos de Medicare en su estado El sitio web de Medicare tambieacuten tiene informacioacuten detallada sobre sus opciones de inscripcioacuten yelegibilidad de Medicare con las siguientes herramientas Herramienta de elegibilidad de Medicare Brinda informacioacuten sobre la condicioacuten de elegibilidad

con respecto a Medicare Localizador de planes de Medicare Brinda informacioacuten personalizada sobre planes de

medicamentos con receta de Medicare planes de salud de Medicare y poacutelizas de Medigap(Seguro complementario de Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan una estimacioacuten de cuaacuteles podriacutean ser sus costos de desembolso en diferentes planes deMedicare

Tambieacuten puede usar el sitio web para comunicarle a Medicare cualquier queja que tenga sobre nuestro plan Informe su queja a Medicare Puede enviar una queja sobre nuestro

plan directamente a Medicare Para enviar una queja a Medicare visitehttpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma muy en serio susquejas y utilizaraacute esta informacioacuten para ayudar a mejorar la calidad de su programa

En caso de que no tenga computadora visite la biblioteca local o alguacuten centro para personas mayoresdesde donde pueda hacer uso de una computadora y visitar este sitio web Tambieacuten puede llamar a Medicare y decir cuaacutel es la informacioacuten que estaacute buscando Ellos buscaraacuten la informacioacuten en el sitioweb la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1‑800‑MEDICARE [1‑800‑633‑4227] las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048)


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SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (ayuda gratuita informacioacuten y respuestas a sus preguntas sobre Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP por sus siglas en ingleacutes) es un programa gubernamental que cuenta con asesores capacitados en todos los estados En Texas el SHIP se llama Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP por sus siglas en ingleacutes) El Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) es independiente (no tiene ninguna conexioacuten con ninguna compantildeiacutea de seguros ni ninguacuten plan de salud) Es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal paraofrecer asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a las personas que tienen Medicare Los asesores del Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare Pueden ayudarle a entender sus derechos en virtud de Medicare apresentar quejas sobre su atencioacuten o tratamiento meacutedicos y a resolver problemas con sus facturas de Medicare Los asesoresdel Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) tambieacuten pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes

Meacutetodo Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1‑800‑252‑9240 TTY 711

Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla

CORREO POSTAL Texas Health Information Counseling amp Advocacy Program (HICAP) Texas Department of Insurance PO Box 149104 Austin TX 78714‑9104

SITIO WEB httpshhstexasgovserviceshealthmedicare

SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (pagada por Medicare para verificar la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare)

Cada estado tiene una Organizacioacuten de Mejora de la Calidad designada para brindar servicios a los beneficiarios de Medicare decada estado En Texas la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad se llama KEPRO KEPRO tiene un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud a quienes paga el Gobierno Federal Medicarepaga a esta organizacioacuten para que verifique la calidad de la atencioacuten para las personas que tienen Medicare y ayude a mejorarlaKEPRO es una organizacioacuten independiente No estaacute vinculada con nuestro plan Debe comunicarse con KEPRO en cualquiera de las siguientes situaciones Si tiene una queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute Si cree que su cobertura para una hospitalizacioacuten terminaraacute demasiado pronto Si cree que su cobertura para cuidados de la salud en el hogar cuidados en un centro de cuidados especiales o servicios en un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF por sus siglas en ingleacutes) terminaraacute demasiado pronto

Meacutetodo KEPRO (Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de Texas) ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑888‑315‑0636

El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 900 am a 500 pm fines de semana y diacuteas festivos de 1100 am a 300 pm

TTY 1‑855‑843‑4776 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla

CORREO POSTAL KEPRO 5201 W Kennedy Blvd Suite 900 Tampa FL 33609 SITIO WEB wwwkeproqiocom


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SECCIOacuteN 5 Seguro SocialEl Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar la inscripcioacuten en Medicare Los ciudadanos yresidentes permanentes legales de los Estados Unidos de 65 antildeos en adelante los que tienen una discapacidad o los que tienen enfermedad renal terminal y cumplen con determinadas condiciones reuacutenen los requisitos para Medicare Si ya recibecheques del Seguro Social la inscripcioacuten en Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirseen Medicare El Seguro Social se ocupa del proceso de inscripcioacuten en Medicare Para solicitar la inscripcioacuten en Medicare puedellamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social El Seguro Social tambieacuten tiene la responsabilidad de determinar quieacuten tiene que pagar una cantidad adicional por la coberturade medicamentos de la Parte D por tener mayores ingresos Si usted recibioacute una carta del Seguro Social que le indica que debe pagar la cantidad adicional y tiene preguntas sobre la cantidad o si sus ingresos se redujeron debido a un evento que ocasionoacuteun cambio en su vida puede llamar al Seguro Social y pedir que el asunto se vuelva a evaluar Si se muda o cambia su direccioacuten postal es importante que se comunique con el Seguro Social para informarlo

Meacutetodo Seguro Social ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑772‑1213

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm Puede usar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social para obtener informacioacutengrabada y resolver algunas cuestiones las 24 horas del diacutea

TTY 1‑800‑325‑0778 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas que tienendificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Disponible de lunes a viernes de 700 am a 700 pm

SITIO WEB httpswwwssagov

SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos e ingresos limitados a pagar sus costos meacutedicos)

Medicaid es un programa gubernamental federal y estatal conjunto que ayuda a determinadas personas con recursos e ingresoslimitados a pagar sus costos meacutedicos Algunas personas que tienen Medicare tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener Medicaid Ademaacutes hay programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid que ayudan a las personas que tienen Medicare a pagar sus costosde Medicare como sus primas de Medicare Estos ldquoProgramas de ahorros de Medicarerdquo ayudan a las personas con recursos eingresos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos Beneficiario de Medicare calificado (QMB por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la

Parte B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener beneficios completos de Medicaid [QMB+]) Beneficiario de Medicare especificado con ingresos bajos (SLMB por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten reuacutenen los requisitos para obtener beneficios completos de Medicaid [SLMB+]) Persona calificada (QI por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las primas de la Parte B Personas con discapacidades que estaacuten trabajando calificadas (QDWI por sus siglas en ingleacutes) Ayuda a pagar las

primas de la Parte A Para obtener maacutes informacioacuten sobre Medicaid y sus programas comuniacutequese con la Comisioacuten de Salud y Servicios Humanosde Texas


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Meacutetodo Comisioacuten de Salud y Servicios Humanos de Texas ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑512‑424‑6500 o 1‑800‑252‑8263

El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 730 am a 530 pm TTY 1‑800‑735‑2989

Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas quetienen dificultades de la audicioacuten o del habla

CORREO POSTAL Texas Health and Human Services Commission Brown‑Heatly Building 4900 N Lamar Boulevard Austin TX 78751‑2316

SITIO WEB httpsyourtexasbenefitshhsctexasgov

SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos con receta

Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare Medicare proporciona ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar los costos de medicamentos con receta a personas que tienen recursos e ingresos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones pero no su vivienda ni su automoacutevil Si usted reuacutene losrequisitos obtiene ayuda para pagar la prima mensual el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta decualquier plan de medicamentos de Medicare Esta ldquoAyuda Adicionalrdquo tambieacuten se computa para sus costos de desembolso Es posible que las personas con recursos e ingresos limitados reuacutenan los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo Algunas personas reuacutenen los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo en forma automaacutetica y no es necesario que la soliciten Medicare enviacutea una carta a quienes reuacutenen los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo automaacuteticamente Es posible que usted pueda recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus costos y primas de medicamentos con receta Para determinar si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo puede llamar a 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas

de la semana La Oficina del Seguro Social al 1‑800‑772‑1213 de lunes a viernes de 700 am a 700 pm Los usuarios de TTY deben

llamar al 1‑800‑325‑0778 (solicitudes) o La oficina de Medicaid de su estado (solicitudes) (Consulte la Seccioacuten 6 de este Capiacutetulo para obtener la informacioacuten de contacto)

Si cree que ha reunido los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo y que estaacute pagando una cantidad incorrecta de costo compartido cuando obtiene su medicamento con receta en una farmacia nuestro plan ha establecido un proceso que le permitesolicitar asistencia para obtener evidencia sobre su nivel de copago apropiado o si ya tiene esa evidencia presentarla Comuniacutequese con Servicio al Cliente para solicitar asistencia o para proporcionar uno de los documentos mencionados a

continuacioacuten para establecer su nivel de copago correcto Tenga en cuenta que los documentos mencionados a continuacioacuten deben demostrar que usted reunioacute los requisitos para Medicaid durante un mes despueacutes de junio del antildeo anterior 1 Una copia de su tarjeta de Medicaid que incluye su nombre fecha de elegibilidad y nivel de acuerdo con su condicioacuten 2 Un informe de contacto que incluya la fecha en que se efectuoacute una llamada de verificacioacuten a la agencia estatal deMedicaid y el nombre cargo y nuacutemero de teleacutefono del integrante del personal del estado que verificoacute la condicioacuten conrespecto a Medicaid

3 Una copia de un documento estatal que confirme su condicioacuten activa en Medicaid 4 Una copia impresa del archivo de inscripcioacuten electroacutenica del estado que demuestre su condicioacuten con respecto a Medicaid 5 Una impresioacuten de la pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que demuestre su condicioacuten con respecto a Medicaid 6 Otra documentacioacuten proporcionada por el estado que demuestre su condicioacuten con respecto a Medicaid 7 Una Notificacioacuten de adjudicacioacuten del Seguro de Ingreso Complementario (SSI por sus siglas en ingleacutes) con una fecha de

entrada en vigor 8 Una carta de Informacioacuten importante de la Administracioacuten del Seguro Social (SSA por sus siglas en ingleacutes) que confirme

que usted ldquocumple los requisitos automaacuteticamente para recibir Ayuda Adicionalrdquo Si usted es un miembro que estaacute internado en una institucioacuten proporcione uno o maacutes de los siguientes documentos


1 Una remesa de un centro de cuidados a largo plazo que demuestre el pago de Medicaid para un mes calendario completo 2 Una copia de un documento estatal que confirme el pago de Medicaid a un centro de cuidados a largo plazo en su

nombre para un mes calendario completo 3 Una impresioacuten de la pantalla de los sistemas de Medicaid del estado que demuestre su condicioacuten de pacienteinstitucionalizado sobre la base de una estadiacutea miacutenima de un mes calendario completo a los fines del pago de Medicaid

4 Las personas que reciben servicios en el hogar y comunitarios (HCBS por sus siglas en ingleacutes) podraacuten presentar unacopia de lo siguiente a) Una Notificacioacuten de accioacuten Notificacioacuten de determinacioacuten o Notificacioacuten de inscripcioacuten emitida por el estado que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de elegibilidad para HCBS durante un mes posterior a junio del antildeocalendario anterior b) Un Plan de servicios de HCBS aprobado por el estado que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de entrada

en vigor durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior c) Una carta de aprobacioacuten de la autorizacioacuten previa emitida por el estado para HCBS que incluya el nombre del beneficiario y una fecha de entrada en vigor durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior

d) Otra documentacioacuten proporcionada por el estado que demuestre su condicioacuten de elegibilidad para HCBS durante un mes posterior a junio del antildeo calendario anterior e) Un documento emitido por el estado como un aviso de remisioacuten que confirme el pago por HCBS que incluya el nombre del beneficiario y las fechas de HCBS

Cuando recibamos la evidencia que indique su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que cuando obtengasu proacuteximo medicamento con receta en la farmacia se aplique el copago correcto Si usted paga un copago superior se loreembolsaremos Le enviaremos un cheque por la cantidad que pagoacute de maacutes o compensaremos copagos futuros Si la farmaciano le ha cobrado un copago y lo contabiliza como dinero que usted adeuda es posible que hagamos el pago directamentea la farmacia Si un estado pagoacute en su nombre es posible que hagamos el pago directamente al estado Si tiene preguntascomuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare El Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare brinda descuentos de fabricantes sobre medicamentosde marca a miembros de la Parte D que hayan alcanzado la interrupcioacuten de cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo En el caso de medicamentos de marca el descuento del 70 que proporcionan los fabricantes excluye cualquier cargo pordespacho por costos durante el periacuteodo de la interrupcioacuten Los miembros pagan el 25 del precio negociado y una parte delcargo por el despacho de los medicamentos de marca Si usted alcanza la interrupcioacuten de cobertura aplicaremos automaacuteticamente el descuento cuando su farmacia le facture sumedicamento con receta y en su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) apareceraacute cualquier descuento que se haya realizado Tanto la cantidad que pague usted como la cantidad descontada por el fabricante se computaraacuten para sus costos de desembolso como si los hubiera pagado y esto le permitiraacute salir de la interrupcioacuten de cobertura La cantidad pagadapor el plan (el 5) no se computa para sus costos de desembolso Tambieacuten recibiraacute algo de cobertura para los medicamentos geneacutericos Si usted alcanza la interrupcioacuten de cobertura el plan paga el75 del precio de los medicamentos geneacutericos y usted paga el 25 restante del precio En el caso de los medicamentos geneacutericos lacantidad pagada por el plan (el 75) no se computa para sus costos de desembolso Solo la cantidad que usted pague se computa y lepermite salir de la interrupcioacuten de cobertura Ademaacutes el cargo por el despacho se incluye como parte del costo del medicamento Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que estaacute tomando o sobre el Programa dedescuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare en general comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefonoestaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica (SPAP) Si estaacute inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica (SPAP por sus siglas en ingleacutes) o cualquier otro programa que brinde cobertura para medicamentos de la Parte D (que no sea la ldquoAyuda Adicionalrdquo) igualmente recibiraacute el 70 de descuento en los medicamentos de marca cubiertos Ademaacutes el plan paga el 5 de los costos de los medicamentos de marca en la interrupcioacuten de cobertura El descuento del 70 y el 5 pagado por el plan se aplican al precio del medicamento antes decualquier SPAP u otra cobertura


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iquestQueacute sucede si tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) iquestQueacute es el Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) El Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP por sus siglas en ingleacutes) ayuda a las personas que reuacutenen los requisitos y que viven con VIHSIDA a tener acceso a medicamentos contra el VIH que pueden salvar la vida Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que tambieacuten estaacuten cubiertos por el ADAP permiten recibir asistencia con los costos compartidos de los medicamentos a traveacutes del Programa de Medicamentos para el VIH de Texas Nota Para reunir los requisitos para el ADAP que funciona en su estado las personas deben cumplir con determinados criterios como presentar una constancia de residencia en el estado y de que tienen VIH tener bajos ingresos seguacuten lo definido por el estado y demostrar queno tienen seguro o que tienen un seguro insuficiente Si usted estaacute inscrito en un ADAP actualmente este programa puede seguir brindaacutendole asistencia para el costo compartido de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare para medicamentos que esteacuten incluidos en el formulario del ADAP A fin de asegurarse de que continuaraacute recibiendo esta asistencia notifique cualquier cambio en el nuacutemero de poacuteliza o el nombre de suplan de la Parte D de Medicare al trabajador de inscripcioacuten de su ADAP local Para obtener informacioacuten sobre los criterios de elegibilidad los medicamentos cubiertos o coacutemo inscribirse en el programa llameal Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) de su estado al nuacutemero de teleacutefono indicado a continuacioacuten

Meacutetodo Programa de Medicamentos para el VIH de Texas ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑255‑1090

El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 800 am a 500 pm CORREO POSTAL Texas HIV Medication Program MSJA MC 1873 PO Box 149347 Austin TX 78714‑9347 SITIO WEB httpwwwdshstexasgovhivstdmeds

iquestQueacute sucede si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con recetaiquestPuede obtener los descuentos No Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos con receta durante la interrupcioacuten de cobertura

iquestQueacute sucede si no recibe un descuento pero piensa que deberiacutea haberlo recibido Si piensa que ha alcanzado la interrupcioacuten de cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagoacute su medicamento de marca deberevisar su siguiente notificacioacuten de Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) Si el descuento no aparece en su Explicacioacuten de beneficios de la Parte D debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentoscon receta sean correctos y esteacuten actualizados Si no estamos de acuerdo en que se le adeuda un descuento usted puedepresentar una apelacioacuten Para presentar una apelacioacuten puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) o llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

Programas Estatales de Asistencia Farmaceacuteutica Muchos estados tienen Programas Estatales de Asistencia Farmaceacuteutica que ayudan a algunas personas a pagar los medicamentos con receta seguacuten su necesidad financiera edad afeccioacuten meacutedica o discapacidad Cada estado tiene diferentesreglas para brindar cobertura de medicamentos a sus miembros En Texas el Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica es el Programa de Cuidado de la Salud Renal

Meacutetodo Programa de Cuidado de la Salud Renal (Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica de Texas) ndash Informacioacuten de contacto

TELEacuteFONO 1‑512‑776‑7150 o 1‑800‑222‑3986 El horario de atencioacuten es de lunes a viernes de 800 am a 500 pm

CORREO POSTAL Kidney Health Care Program Specialty Health Care Services MC 1938 PO Box 149347 Austin TX 78714

SITIO WEB httpshhstexasgovserviceshealthkidney‑health‑care


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SECCIOacuteN 8 Coacutemo comunicarse con la Junta de Jubilacioacuten FerroviariaLa Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria es una agencia federal independiente que administra programas de beneficios integrales paralos trabajadores ferroviarios del paiacutes y sus familias Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviariacomuniacutequese con la agencia Si recibe Medicare a traveacutes de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria es importante que les informe si se muda o cambia sudireccioacuten postal

Meacutetodo Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑877‑772‑5772

Las llamadas a este nuacutemero son gratuitas Si presiona ldquo0rdquo podraacute hablar con un representante de la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria (RRBpor sus siglas en ingleacutes) de 900 am a 330 pm los lunes martes jueves y viernes y de900 am a 1200 pm los mieacutercoles Si presiona ldquo1rdquo podraacute acceder a la liacutenea de ayuda automatizada de la RRB e informacioacutengrabada las 24 horas del diacutea incluso los fines de semana y diacuteas festivos

TTY 1‑312‑751‑4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es uacutenicamente para personas quetienen dificultades de la audicioacuten o del habla Las llamadas a este nuacutemero no son gratuitas

SITIO WEB httpssecurerrbgov

SECCIOacuteN 9 iquestTiene un ldquoseguro colectivordquo u otro seguro de salud de un empleadorSi usted (o su coacutenyuge) recibe beneficios de un seguro colectivo de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) comoparte de este plan puede llamar al administrador de beneficios del empleador o del sindicato o a Servicio al Cliente si tienealguna pregunta Puede hacer preguntas sobre el periacuteodo de inscripcioacuten las primas o los beneficios de salud que ofrece elseguro de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos enla contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227 TTY 1‑877‑486‑2048) si tiene preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare en virtud de este plan Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta a traveacutes del seguro colectivo de jubilados o de su empleador (o el de sucoacutenyuge) comuniacutequese con el administrador de beneficios de ese seguro colectivo El administrador de beneficios puedeayudarle a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan

Capiacutetulo 3

Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

30 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicosSECCIOacuteN 1 Cosas que necesita saber al obtener su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro plan31

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquo31

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el plan31

SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para recibir atencioacuten meacutedica32Seccioacuten 21 Debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que le brinde atencioacuten meacutedica y la supervise32

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCP32

Seccioacuten 23 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud de especialistas y de otros proveedores de la red33

Seccioacuten 24 Coacutemo atenderse con proveedores fuera de la red 34

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita cuidados de urgencia o durante una cataacutestrofe 34

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud si tiene una emergencia meacutedica 34

Seccioacuten 32 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud cuando necesita servicios de urgencia 35

Seccioacuten 33 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud durante una cataacutestrofe 35

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos 35Seccioacuten 41 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos 35

Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo total 36

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos si es parte de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo36Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 36

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacute 36

SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir servicios de cuidado de la salud cubiertos en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosrdquo37

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos37

Seccioacuten 62 iquestQueacute servicios de cuidado de la salud de una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos cubre nuestro plan 37

SECCIOacuteN 7 Reglas de propiedad de equipos meacutedicos duraderos 38Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de hacer una determinada cantidad de pagos

en virtud del plan38


SECCIOacuteN 1 Cosas que necesita saber al obtener su atencioacuten meacutedica cubierta como miembro de nuestro planEste Capiacutetulo explica lo que necesita saber al usar el plan para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta Le brinda definiciones de teacuterminos y explica las reglas que necesitaraacute seguir para obtener los tratamientos meacutedicos los servicios y otra atencioacuten meacutedicaque estaacuten cubiertos por el plan Para conocer los detalles acerca de la atencioacuten meacutedica cubierta por nuestro plan y cuaacutento debe pagar usted al recibir estaatencioacuten use el cuadro de beneficios que aparece en el siguiente capiacutetulo el Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos lo queestaacute cubierto y lo que usted paga)

Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo y los ldquoservicios cubiertosrdquoA continuacioacuten se brindan algunas definiciones que pueden ayudarle a comprender la manera en que recibe la atencioacuten y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan Los ldquoproveedoresrdquo son meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud con licencia del estado para brindar atencioacuten y

servicios meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye hospitales y otros centros de cuidado de la salud Los ldquoproveedores de la redrdquo son los meacutedicos y otros profesionales de cuidado de la salud grupos meacutedicos hospitales y

otros centros de cuidado de la salud que tienen un contrato con nosotros para aceptar nuestro pago y la cantidad de su costocompartido como pago total Hemos acordado que estos proveedores proporcionen los servicios cubiertos a los miembros denuestro plan Los proveedores de nuestra red nos facturan directamente por la atencioacuten que le brindan Al atenderse con un proveedor de la red pagaraacute solo su parte del costo por sus servicios Los ldquoservicios cubiertosrdquo incluyen toda la atencioacuten meacutedica los servicios de cuidado de la salud los suministros y los equiposcubiertos por nuestro plan Sus servicios cubiertos para la atencioacuten meacutedica se detallan en el cuadro de beneficios del Capiacutetulo 4

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su atencioacuten meacutedica cubierta por el planComo plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por Original Medicare y debe seguir lasreglas de cobertura de Original Medicare Nuestro plan generalmente cubriraacute su atencioacuten meacutedica siempre que se cumplan las siguientes condiciones La atencioacuten que usted recibe estaacute incluida en el Cuadro de beneficios meacutedicos del plan (este cuadro estaacute en el

Capiacutetulo 4 de este cuadernillo) La atencioacuten que usted recibe se considera meacutedicamente necesaria ldquoMeacutedicamente necesariardquo significa que los servicios

suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica ycumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica Usted tiene un proveedor de cuidado primario (un PCP) que estaacute brindando y supervisando su atencioacuten Como miembro

de nuestro plan debe elegir un PCP de la red (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 21 de estecapiacutetulo) En la mayoriacutea de las situaciones su PCP de la red debe darle la aprobacioacuten por anticipado antes de que usted pueda

usar otros proveedores de la red del plan como especialistas hospitales centros de cuidados especiales o agenciasde cuidado de la salud en el hogar A esto se lo llama dar una ldquoreferenciardquo Para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo En el caso de atencioacuten de emergencia o servicios de urgencia no es necesario que cuente con una referencia de su PCP

Tambieacuten hay otros tipos de servicios de cuidado de la salud que usted puede recibir sin contar con la aprobacioacuten por anticipado de su PCP (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)

Usted debe recibir la atencioacuten de un proveedor de la red (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema consulte laSeccioacuten 2 de este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos no se cubriraacute la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no es parte de la red de nuestro plan) A continuacioacuten se establecen tres excepciones El plan cubre atencioacuten de emergencia o servicios de urgencia que usted reciba de proveedores fuera de la red Paraobtener maacutes informacioacuten sobre este tema y para saber queacute significa atencioacuten de emergencia o servicios de urgenciaconsulte la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo


Si necesita atencioacuten meacutedica que Medicare requiere que nuestro plan cubra y los proveedores de nuestra red no puedenproporcionarla puede obtener esta atencioacuten a traveacutes de un proveedor fuera de la red Debe obtener autorizacioacuten delplan antes de recibir atencioacuten En esta situacioacuten pagaraacute lo mismo que pagariacutea si recibiera la atencioacuten de un proveedorde la red Para obtener informacioacuten sobre coacutemo obtener aprobacioacuten para consultar a un meacutedico fuera de la red lea laSeccioacuten 24 de este capiacutetulo El plan cubre los servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se

encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan

SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para recibir atencioacuten meacutedica

Seccioacuten 21 Debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para que le brinde atencioacuten meacutedica y la supervise

iquestQueacute es un ldquoPCPrdquo y queacute hace por usted Cuando usted se convierte en miembro de nuestro plan debe elegir un proveedor del plan para que sea su meacutedico de cuidadoprimario (PCP) Su PCP es un meacutedico cuya especialidad es la Medicina Familiar la Medicina Interna la Medicina General laGeriatriacutea o la Pediatriacutea que cumple con los requisitos estatales y que estaacute capacitado para brindarle atencioacuten meacutedica baacutesicaComo se explica maacutes adelante usted obtendraacute sus servicios de cuidado de la salud baacutesicos o rutinarios por medio de su PCPSu PCP se encargaraacute tambieacuten de ldquocoordinarrdquo el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro planPor ejemplo para consultar a un especialista primero deberaacute obtener la aprobacioacuten de su PCP (esto se llamada obtener unaldquoreferenciardquo para un especialista) Su PCP le proporcionaraacute la mayor parte de sus servicios de cuidado de la salud y le ayudaraacute aorganizar o coordinar el resto de los servicios que reciba como miembro de nuestro plan Esto incluye sus radiografiacuteas anaacutelisis delaboratorio terapias el cuidado de meacutedicos especialistas admisiones hospitalarias y el cuidado de seguimiento La ldquocoordinacioacutenrdquode sus servicios incluye revisar o consultar con otros proveedores del plan los asuntos relacionados con sus servicios de cuidadode la salud y su funcionamiento Si necesita que se cubra alguacuten tipo concreto de servicios o de productos deberaacute obtener primerola aprobacioacuten de su PCP (por ejemplo que este le deacute una referencia para ver a un especialista) En algunos casos su PCPdeberaacute obtener nuestra autorizacioacuten previa (aprobacioacuten previa) Debido a que su PCP le proporcionaraacute y coordinaraacute toda suatencioacuten meacutedica es necesario que enviacutee todos sus registros meacutedicos anteriores al consultorio de su PCP En el Capiacutetulo 8 se leinforma coacutemo protegeremos la privacidad de sus registros meacutedicos y de la informacioacuten sobre su salud personal

iquestCoacutemo elige su PCP Usted elige un meacutedico de cuidado primario de su Directorio de proveedores y farmacias y llama a Servicio al Cliente parainformar su eleccioacuten El directorio se actualiza continuamente por lo tanto comuniacutequese con Servicio al Cliente para asegurarsede que el proveedor acepte pacientes nuevos Llame a Servicio al Cliente para que le ayuden a encontrar un meacutedico quese ajuste a sus necesidades Servicio al Cliente tambieacuten puede ayudarle a verificar si un proveedor pertenece a nuestra redde meacutedicos Si desea usar un especialista o un hospital en particular consulte primero para asegurarse de que su PCP deacute referencias para ese especialista o use ese hospital El nombre y el nuacutemero de teleacutefono del consultorio de su PCP estaacuten impresos en su tarjeta de membresiacutea

Coacutemo cambiar de PCP Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo en cualquier momento Tambieacuten es posible que su PCP deje la red de proveedores de nuestro plan y que usted tenga que buscar un PCP nuevo Tenga en cuenta que al cambiar de PCP es posible que esteacute limitado a los especialistas y hospitales a los que le refiera el nuevo PCP Consulte la Seccioacuten 23 de este Capiacutetulo para obtener maacutes detalles El cambio entraraacute en vigor el primer diacutea del mes siguiente Para cambiar de PCP llame a Servicio al Cliente Servicio al Cliente le confirmaraacute si el PCP al que usted desea cambiarse acepta pacientes nuevos Cambiaremos su registro de membresiacutea para que incluya al nuevo PCP y le confirmaremos cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio a su nuevo PCP Recibiraacute una tarjeta de membresiacutea nueva con el nombre y el nuacutemero de teleacutefono de su PCP nuevo

Seccioacuten 22 iquestQueacute tipos de atencioacuten meacutedica puede recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCPPuede obtener servicios como los que se enumeran a continuacioacuten sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su PCP Cuidados de salud de rutina para mujeres que incluyen exaacutemenes de los senos mamografiacuteas de deteccioacuten (radiografiacuteas de

los senos) pruebas de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos siempre que los reciba a traveacutes de un proveedor de la red


Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumoniacutea siempre que se las aplique un proveedor de la red Servicios de emergencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red Servicios de urgencia de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten

disponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal (por ejemplo cuando usted se encuentre temporalmentefuera del aacuterea de servicio del plan) Servicios de diaacutelisis renal que reciba en un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentre temporalmente

fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible llame a Servicio al Cliente antes de dejar el aacuterea de servicio para quepodamos ayudar a coordinar que reciba diaacutelisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del aacuterea Los nuacutemeros deteleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 23 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud de especialistas y de otros proveedores de la redUn especialista es un meacutedico que proporciona servicios de cuidado de la salud para una enfermedad o una parte del cuerpoespeciacutefica Hay muchos tipos de especialistas A continuacioacuten se brindan algunos ejemplos Los oncoacutelogos atienden a pacientes con caacutencer Los cardioacutelogos atienden a pacientes con afecciones cardiacuteacas Los traumatoacutelogos atienden a pacientes con determinadas afecciones de los huesos las articulaciones o los muacutesculos

Cuando su PCP considere que usted necesita tratamiento especializado le daraacute una referencia (aprobacioacuten por anticipado) para ver a un especialista del plan u otros proveedores determinados Es posible que para algunos tipos de referencias suPCP necesite obtener la aprobacioacuten anticipada del plan (esto se llama obtener ldquoautorizacioacuten previardquo) Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre queacute servicios requieren autorizacioacuten previa o referencias Es muy importante obtener una referencia (aprobacioacuten por anticipado) de su PCP antes de ver a un especialista del plan u otro proveedor (se aplican algunas excepciones como los cuidados de salud de rutina para mujeres que ya explicamos anteriormente en esta seccioacuten) Si no tiene una referencia (aprobacioacuten por anticipado) antes de recibir servicios de un especialista es posible que ustedtenga que pagar por estos servicios Si el especialista le indica que regrese para seguir atendieacutendolo consulte primero para asegurarse de que la referencia(aprobacioacuten por anticipado) que le dio su PCP para la primera visita cubra maacutes visitas al especialista Al elegir un PCP tambieacuten elegiraacute toda una red (un grupo especiacutefico de proveedores del plan) de especialistas y hospitales a los cuales su PCP le referiraacute Si desea usar especialistas u hospitales especiacuteficos debe averiguar si su PCP enviacutea a sus pacientes a esos proveedores Cada PCP del plan usa ciertos especialistas y hospitales del plan para referir a sus pacientes Esto significa que el PCP que usted elija determinaraacute los especialistas y hospitales que usted podraacute usar Llame a Servicio al Cliente para obtener detalles acerca de los especialistas y hospitales que usted puede usar

iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red abandona nuestro plan Es posible que hagamos cambios en los hospitales meacutedicos y especialistas (proveedores) que forman parte de su plan duranteel antildeo Existen varios motivos por los cuales su proveedor puede irse de su plan pero si su meacutedico o especialista efectivamentese van de su plan usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuacioacuten Aunque nuestra red de proveedores cambie durante el antildeo Medicare exige que le garanticemos un acceso ininterrumpido ameacutedicos y especialistas calificados Haremos todo lo que esteacute a nuestro alcance para notificarle que su proveedor dejaraacute de pertenecer a nuestro plan con una

anticipacioacuten de al menos 30 diacuteas para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que siga manejando sus necesidades de cuidado de la salud Si usted se estaacute realizando un tratamiento meacutedico tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento meacutedicamente

necesario que se esteacute realizando Nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que asiacute sea Si usted cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado para reemplazar a su proveedor anterior o que su atencioacuten

meacutedica no se estaacute manejando adecuadamente tiene derecho a presentar una apelacioacuten de nuestra decisioacuten Si se entera de que su meacutedico o especialista se iraacute de su plan comuniacutequese con nosotros para que podamos ayudarle a

encontrar un nuevo proveedor y a manejar sus necesidades de cuidado de la salud


Para recibir asistencia llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) y ellos podraacuten ayudarle a elegir un nuevo proveedor en su aacuterea Tambieacuten puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias para obtener un listado de todos los proveedores de la red en su aacuterea o visitar nuestro sitio webwwwcignamedicarecom para acceder a la versioacuten maacutes actualizada del Directorio de proveedores y farmacias Una vez que elijaun proveedor en su aacuterea puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) y brindarles esta informacioacuten

Seccioacuten 24 Coacutemo atenderse con proveedores fuera de la redPara los servicios cubiertos por Medicare si necesita servicios especializados que no estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedorde nuestra red comuniacutequese con su meacutedico de cuidado primario (PCP) para la autorizacioacuten y coordinacioacuten de cuidados Losmiembros tienen derecho a recibir los servicios a traveacutes de proveedores fuera de la red para servicios de emergencia o serviciosde urgencia fuera del aacuterea Los servicios de diaacutelisis estaacuten cubiertos para miembros con ESRD que hayan viajado fuera del aacutereade servicio del plan y no puedan acceder a proveedores contratados especializados en ESRD

SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o necesita cuidados de urgencia o durante una cataacutestrofe

Seccioacuten 31 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud si tiene una emergencia meacutedica

iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute debe hacer en caso de emergencia meacutedica Existe una ldquoemergencia meacutedicardquo cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de salud ymedicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida deuna extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolor intensoo una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Si tiene una emergencia meacutedica Pida ayuda lo maacutes raacutepido que pueda Llame al 911 para recibir ayuda o vaya a la sala de emergencias o al hospital maacutes

cercanos Llame una ambulancia si la necesita No es necesario que obtenga previamente la aprobacioacuten o referencia de suPCP Aseguacuterese de que se informe su emergencia a nuestro plan lo antes posible Debemos realizar un seguimiento

de su atencioacuten de emergencia Usted u otra persona deben llamar para informarnos sobre su atencioacuten de emergenciahabitualmente dentro de las 48 horas Llame a Servicio al Cliente al nuacutemero gratuito que aparece en la parte de atraacutes de su tarjeta de membresiacutea Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario de atencioacuten y en los diacuteas festivos federales Los usuarios de TTYdeben llamar al 711 Ademaacutes debe llamar a su PCP El nuacutemero de teleacutefono de su PCP aparece en la parte de adelante de su tarjeta de membresiacutea

iquestQueacute cubre el plan si usted tiene una emergencia meacutedica Usted puede recibir atencioacuten meacutedica de emergencia cubierta cuando la necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos ode sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que llegar a la sala de emergencias deotra forma podriacutea poner en peligro su salud Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos que seencuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Su plan cubre las emergencias fuera del paiacutes Para obtener maacutes informacioacuten consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos que seencuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Si tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le estaacuten brindando la atencioacuten de emergencia para ayudar con laadministracioacuten y el seguimiento de su atencioacuten Los meacutedicos que le esteacuten brindando atencioacuten de emergencia determinaraacutencuaacutendo su afeccioacuten estaacute estable y ha finalizado la emergencia meacutedicaUna vez finalizada la emergencia usted tiene derecho a recibir cuidados de seguimiento para asegurarse de que su afeccioacutense mantenga estable Nuestro plan cubriraacute sus cuidados de seguimiento Si la atencioacuten de su emergencia es proporcionada porproveedores fuera de la red intentaremos coordinar que proveedores de la red se hagan cargo de su atencioacuten tan pronto comosu situacioacuten meacutedica y las circunstancias lo permitan


iquestQueacute sucederiacutea si no fuera una emergencia meacutedica A veces puede ser difiacutecil saber si se trata de una emergencia meacutedica Por ejemplo usted podriacutea solicitar atencioacuten de emergencia porque piensa que su salud estaacute en grave peligro y tal vez el meacutedico le diga que en realidad no se trataba de una emergenciameacutedica Si finalmente no se trataba de una emergencia siempre que usted haya pensado razonablemente que su salud estabaen peligro cubriremos los cuidados que reciba Sin embargo una vez que el meacutedico haya dicho que no se trataba de una emergencia cubriremos los cuidados adicionalesuacutenicamente si los recibe en una de las siguientes dos formas usted consulta a un proveedor de la red para obtener esos cuidados adicionales ndasho bienndash los cuidados adicionales que recibe se consideran ldquoservicios de urgenciardquo y usted sigue las reglas para recibir estos

servicios de urgencia (para obtener maacutes informacioacuten al respecto consulte la Seccioacuten 32 a continuacioacuten)

Seccioacuten 32 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud cuando necesita servicios de urgencia

iquestQueacute son los ldquoservicios de urgenciardquo Los ldquoservicios de urgenciardquo son aquellos necesarios para una enfermedad meacutedica lesioacuten o afeccioacuten imprevista que no representauna emergencia pero que requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados porproveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puede teneracceso a ellos en forma temporal La afeccioacuten imprevista podriacutea ser por ejemplo un brote imprevisto de una afeccioacuten conocida que usted tenga

iquestQueacute sucede si estaacute en el aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidados de urgencia Siempre debe tratar de obtener los servicios de urgencia a traveacutes de proveedores de la red Sin embargo si los proveedores noestaacuten disponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal y no es razonable esperar a atenderse con su proveedorde la red cuando esteacute disponible cubriremos los servicios de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red Para obtener una lista de los centros de cuidado de urgencia de nuestra red consulte nuestro Directorio de proveedores yfarmacias Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre coacutemo acceder a centros de cuidado de urgencia(Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si estaacute fuera del aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidados de urgencia Si estaacute fuera del aacuterea de servicio y no puede atenderse con un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute los servicios de urgenciaque usted reciba de cualquier proveedor Nuestro plan cubre servicios de emergencia y de urgencia fuera de los Estados Unidos y en todo el mundo en las siguientescircunstancias descritas en los beneficios de Servicios de emergencia y de urgencia detallados en el Cuadro de beneficiosmeacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo

Seccioacuten 33 Coacutemo obtener servicios de cuidado de la salud durante una cataacutestrofeSi el gobernador de su estado el Secretario de Salud y Servicios Humanos de los EE UU o el presidente de los Estados Unidos declara un estado de cataacutestrofe o de emergencia en su aacuterea geograacutefica de todos modos tendraacute derecho a recibir servicios decuidado de la salud de su plan Visite el sitio web wwwcignacommedicaredisaster‑policy para obtener informacioacuten sobre coacutemo recibir los servicios de cuidadode la salud necesarios durante una cataacutestrofe Por lo general si no puede usar un proveedor de la red durante una cataacutestrofe su plan le permitiraacute atenderse con proveedoresfuera de la red con un costo compartido al nivel dentro de la red Si no puede usar una farmacia de la red durante una cataacutestrofees posible que pueda despachar sus medicamentos con receta en una farmacia fuera de la red Consulte la Seccioacuten 25 delCapiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten

SECCIOacuteN 4 iquestQueacute sucede si le facturan directamente el costo total de sus servicios cubiertos

Seccioacuten 41 Puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertosSi pagoacute una parte de los servicios cubiertos superior a la que le corresponde o si recibioacute una factura por el costo total de serviciosmeacutedicos cubiertos consulte el Capiacutetulo 7 (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por serviciosmeacutedicos o medicamentos cubiertos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer


Seccioacuten 42 Si nuestro plan no cubre los servicios usted debe pagar el costo totalNuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos que sean meacutedicamente necesarios que esteacuten incluidos en el Cuadro debeneficios meacutedicos del plan (este cuadro se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo) y que se obtengan de conformidad con las reglas del plan Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que nuestro plan no cubra ya sea porque elplan no cubre esos servicios o porque se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados Si tiene alguna pregunta respecto de si pagaremos alguacuten tipo de atencioacuten meacutedica o servicio meacutedico que estaacute considerando tienederecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de recibirlo Tambieacuten tiene derecho a pedirnos esto por escrito Si le informamos que no cubriremos sus servicios usted tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de no cubrir sus servicios de cuidado de la salud El Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) contiene maacutesinformacioacuten sobre lo que debe hacer si desea solicitarnos una decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten que ya tomamosTambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) En el caso de servicios cubiertos que tengan un liacutemite de beneficios usted paga el costo total de cualquier servicio que recibadespueacutes de haber agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto Por ejemplo es posible que deba pagar el costo totalde los cuidados recibidos en un centro de cuidados especiales despueacutes de que el pago de nuestro plan alcance el liacutemite debeneficios Una vez que haya agotado su liacutemite de beneficios los pagos adicionales que haga por el servicio no se computanpara su desembolso maacuteximo anual Cuando desee averiguar queacute cantidad de beneficios utilizoacute respecto de su liacutemite puedellamar a Servicio al Cliente

SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos si es parte de un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo

Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquoUn estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten llamado ldquoensayo cliacutenicordquo) es una viacutea que meacutedicos y cientiacuteficos utilizan para probarnuevos tipos de atencioacuten meacutedica como por ejemplo para determinar la eficacia de un nuevo medicamento contra el caacutencer Prueban nuevos medicamentos o procedimientos meacutedicos pidiendo voluntarios que colaboren con el estudio Este tipo de estudioes una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a meacutedicos y cientiacuteficos a verificar si este nuevo enfoqueresulta eficaz y seguro No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a miembros de nuestro plan En primer lugar Medicare debe aprobar el estudio de investigacioacuten Si participa en un estudio que Medicare no aproboacute usted seraacute responsable de pagar todos los costosde su participacioacuten en el estudio Una vez que Medicare lo apruebe una persona que trabaje en el estudio se pondraacute en contacto con usted para brindarle maacutesdetalles y verificar si reuacutene los requisitos establecidos por los cientiacuteficos a cargo del estudio Puede participar en el estudiosiempre que reuacutena sus requisitos y comprenda y acepte plenamente lo que implica su participacioacuten Si participa en un estudio aprobado por Medicare Original Medicare paga la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos queusted reciba como parte del estudio Si es parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede mantenerse inscrito en nuestro plany continuar obteniendo el resto de los cuidados (los cuidados que no esteacuten relacionados con el estudio) a traveacutes de nuestro plan Si desea participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare no es necesario que reciba nuestra aprobacioacutenni la de su PCP No es necesario que los proveedores que le atiendan como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica sean partede la red de proveedores de nuestro plan Si bien no es necesario que obtenga el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica siacute debe informarnos antes de comenzar a participar en un estudio de este tipo Si piensa participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacutenimpresos en la contratapa de este cuadernillo) para informarles que participaraacute en un estudio cliacutenico y para obtener detalles maacutesespeciacuteficos acerca de lo que pagaraacute su plan

Seccioacuten 52 Cuando participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga queacuteSi participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare tiene cobertura para artiacuteculos y servicios de rutina quereciba como parte del estudio tales como Habitacioacuten y comida para una estadiacutea en el hospital que Medicare pagariacutea incluso si usted no estuviera en un estudio


Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si es parte del estudio de investigacioacuten Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones del nuevo servicio de cuidado de la salud

Original Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio Despueacutes deque Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de los costos Pagaremosla diferencia entre el costo compartido en Original Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significaque usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que la que pagariacutea si recibiera estosservicios a traveacutes de nuestro plan

A continuacioacuten proporcionamos un ejemplo de coacutemo funciona el costo compartido Supongamos que le hacen un anaacutelisisde laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Supongamos tambieacuten que su parte de los costosde este anaacutelisis es de $20 en virtud de Original Medicare pero el anaacutelisis costariacutea $10 en virtud de los beneficios de nuestroplan En este caso Original Medicare pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que ustedpagariacutea $10 que es lo mismo que pagariacutea en virtud de los beneficios de nuestro plan

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos deberaacute enviar una solicitud de pago Con su solicitud deberaacuteenviarnos una copia de sus Notificaciones de resuacutemenes de Medicare u otra documentacioacuten que muestre los servicios querecibioacute como parte del estudio y cuaacutento adeuda Consulte el Capiacutetulo 7 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo enviar solicitudes de pago Cuando usted participe en un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten lo siguiente Generalmente Medicare no pagaraacute el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio estaacute probando con la excepcioacuten de aquellos

artiacuteculos o servicios que Medicare hubiera cubierto incluso si usted no estuviera en un estudio Artiacuteculos y servicios que el estudio le da a usted o a cualquier participante en forma gratuita Artiacuteculos o servicios que se proporcionan uacutenicamente para recopilar datos y que no se utilizan directamente en el cuidado de

su salud Por ejemplo Medicare no pagariacutea tomografiacuteas computarizadas mensuales que se hagan como parte del estudio sisu afeccioacuten meacutedica normalmente requeririacutea solo una tomografiacutea computarizada

iquestDesea obtener maacutes informacioacuten Puede obtener maacutes informacioacuten sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica leyendo la publicacioacuten ldquoMedicare ypruebas cliacutenicasrdquo en el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) Tambieacuten puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir servicios de cuidado de la salud cubiertos en una ldquoinstitucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosrdquo

Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicosLas instituciones religiosas de cuidados de la salud no meacutedicos son centros que brindan servicios de cuidado de la salud paraafecciones que comuacutenmente se tratariacutean en un hospital o un centro de cuidados especiales Si atenderse en un hospital o uncentro de cuidados especiales va en contra de las creencias religiosas del miembro en lugar de eso brindaremos cobertura paraatenderse en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos Puede elegir obtener atencioacuten meacutedica en cualquiermomento y por cualquier motivo Este beneficio se brinda uacutenicamente para servicios para pacientes internados de la Parte A(servicios de cuidado de la salud no meacutedicos) Medicare pagaraacute uacutenicamente los servicios de cuidado de la salud no meacutedicosprestados por instituciones religiosas de cuidados de la salud no meacutedicos

Seccioacuten 62 iquestQueacute servicios de cuidado de la salud de una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos cubre nuestro plan

Para atenderse en una institucioacuten religiosa de cuidados de la salud no meacutedicos debe firmar un documento legal que afirme queusted se opone conscientemente a recibir tratamiento meacutedico que es ldquono obligatoriordquo Los tratamientos o la atencioacuten meacutedica ldquono obligatoriosrdquo son cualquier atencioacuten meacutedica o tratamiento que son voluntarios y no

se requieren en virtud de una ley federal estatal ni local Los tratamientos meacutedicos ldquoobligatoriosrdquo son tratamientos o atencioacuten meacutedica que usted recibe que no son voluntarios o que se

requieren en virtud de una ley federal estatal o local


Para que nuestro plan brinde cobertura los servicios de cuidado de la salud que reciba de una institucioacuten religiosa de cuidadosde la salud no meacutedicos deben cumplir con las siguientes condiciones El centro que brinda los servicios de cuidado de la salud debe estar certificado por Medicare La cobertura de nuestro plan de servicios que usted reciba debe limitarse a los aspectos no religiosos del cuidado Si recibe servicios de esta institucioacuten que se le brindan en un centro se aplican las siguientes condiciones debe tener una afeccioacuten meacutedica que le permitiriacutea recibir servicios cubiertos de atencioacuten hospitalaria para pacientes

internados o en un centro de cuidados especiales ndashyndash debe recibir aprobacioacuten por anticipado de nuestro plan antes de que se le admita en el centro o su estadiacutea no se

cubriraacute Se aplican los liacutemites de la cobertura hospitalaria para pacientes internados de Medicare (consulte el Cuadro de beneficiosmeacutedicos del Capiacutetulo 4)

SECCIOacuteN 7 Reglas de propiedad de equipos meacutedicos duraderos

Seccioacuten 71 iquestSeraacute usted duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de hacer una determinada cantidad de pagos en virtud del plan

Los equipos meacutedicos duraderos (DME) incluyen equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas andadores sistemas concolchoacuten eleacutectrico muletas suministros para la diabetes dispositivos de generacioacuten de voz bombas de infusioacuten intravenosanebulizadores y camas de hospital indicadas por un proveedor para su uso en el hogar El miembro siempre seraacute duentildeo de determinados artiacuteculos como las proacutetesis En esta seccioacuten analizamos otros tipos de DME que se deben rentar En Original Medicare las personas que rentan determinados tipos de DME son duentildeas del equipo despueacutes de pagar copagospor el artiacuteculo durante 13 meses Sin embargo como miembro de nuestro plan generalmente usted no adquiriraacute la propiedad de los DME rentados independientemente de cuaacutentos copagos haya abonado por el equipo mientras era miembro de nuestro planEn determinadas circunstancias limitadas le transferiremos la propiedad del DME Llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros deteleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) para obtener informacioacuten sobre los requisitos que debe reunir y ladocumentacioacuten que debe proporcionar

iquestQueacute sucede con los pagos que usted realizoacute por equipos meacutedicos duraderos si cambia a Original Medicare Si no adquirioacute la propiedad del DME mientras estaba en nuestro plan tendraacute que hacer otros 13 pagos consecutivos despueacutes decambiar a Original Medicare para adquirir el DME Los pagos realizados mientras era parte de nuestro plan no se computaraacutenpara estos 13 pagos consecutivos Si realizoacute menos de 13 pagos por el DME en virtud de Original Medicare antes de afiliarse a nuestro plan estos pagos previostampoco se computaraacuten para los 13 pagos consecutivos Tendraacute que hacer otros 13 pagos consecutivos despueacutes de regresar a Original Medicare para adquirir el DME No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a Original Medicare

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto

y lo que usted paga)

40 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)SECCIOacuteN 1 Explicacioacuten de sus costos de desembolso por servicios cubiertos 41

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertos41

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare 41

Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen el saldordquo 41

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de beneficios meacutedicos para averiguar queacute cobertura brinda el plan en su caso y cuaacutento deberaacute pagar42

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del plan42

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no cubre el plan 70Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones)70


SECCIOacuteN 1 Explicacioacuten de sus costos de desembolso por servicios cubiertosEn este capiacutetulo se analizan los servicios cubiertos y lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye un Cuadro debeneficios meacutedicos que enumera los servicios cubiertos y muestra cuaacutento pagaraacute usted por cada servicio cubierto como miembrode nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo podraacute encontrar informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertosTambieacuten se explican los liacutemites sobre determinados servicios

Seccioacuten 11 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por sus servicios cubiertosPara entender la informacioacuten de pagos que incluimos en este capiacutetulo deberaacute conocer los tipos de costos de desembolso quepodriacutea pagar por sus servicios cubiertos ldquoCopagordquo es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe determinados servicios meacutedicos Usted paga un copagocuando recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos de la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre sus copagos) ldquoCosegurordquo es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios meacutedicos Usted paga un cosegurocuando recibe el servicio meacutedico (El Cuadro de beneficios meacutedicos de la Seccioacuten 2 le brinda maacutes informacioacuten sobre su coseguro)

La mayoriacutea de las personas que reuacutenen los requisitos para la cobertura de Medicaid o del programa Beneficiario de Medicarecalificado (QMB) nunca deben pagar deducibles copagos ni coseguros Aseguacuterese de mostrarle su comprobante de elegibilidad de Medicaid o QMB a su proveedor si corresponde Si cree que le estaacuten pidiendo que pague y no corresponde comuniacutequese con Servicio al Cliente

Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la cantidad maacutexima que pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos de la Parte A y de la Parte B de Medicare

Dado que estaacute inscrito en un Plan Medicare Advantage hay un liacutemite respecto de cuaacutel seraacute su gasto de desembolso cada antildeo por servicios meacutedicos dentro de la red que esteacuten cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte el Cuadro de beneficios meacutedicos en la Seccioacuten 2 a continuacioacuten) Este liacutemite se llama ldquocantidad maacutexima de desembolso por servicios meacutedicosrdquo Como miembro de nuestro plan el gasto maacuteximo de desembolso que deberaacute pagar por servicios de la Parte A y la Parte B cubiertos dentro de la red en 2020 seraacute de $3400 Las cantidades que usted pague en concepto de copagos y coseguropor servicios cubiertos dentro de la red se computan para esta cantidad maacutexima de desembolso (Las cantidades que ustedpague por sus medicamentos con receta de la Parte D no se computan para su cantidad maacutexima de desembolso Ademaacutes las cantidades que usted pague por algunos servicios no se computan para su cantidad maacutexima de desembolso Estos servicios seindican en el Cuadro de beneficios meacutedicos en cursiva) Si alcanza la cantidad maacutexima de desembolso de $3400 no deberaacutepagar ninguacuten otro costo de desembolso durante el resto del antildeo por servicios de la Parte A y la Parte B cubiertos dentro de la red Sin embargo debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero pague su prima de la Parte B por usted)

Seccioacuten 13 Nuestro plan no permite que los proveedores le ldquofacturen el saldordquoComo miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que solamente tiene que pagar su cantidad delcosto compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores sumen otros cargosseparados lo que se llama ldquofacturar el saldordquo Esta proteccioacuten (que usted nunca pague maacutes que su cantidad de costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo que este cobra por un servicio e incluso si hay una disputa yno pagamos determinados cargos del proveedor Esta proteccioacuten funciona del siguiente modo Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de doacutelares por ejemplo $1500) usted paga uacutenicamente esa

cantidad por cualquier servicio cubierto de un proveedor de la red Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin

embargo su costo depende del tipo de proveedor al que consulte Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor de la red paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la

tasa de reembolso del plan (seguacuten se determina en el contrato celebrado entre el proveedor y el plan) Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare paga el porcentaje decoseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores participantes (Recuerde que el plan cubre serviciosde proveedores fuera de la red uacutenicamente en determinadas situaciones como cuando usted obtiene una referencia)


Si recibe los servicios cubiertos a traveacutes de un proveedor fuera de la red que no participa en Medicare paga el porcentaje decoseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para proveedores no participantes (Recuerde que el plan cubre serviciosde proveedores fuera de la red uacutenicamente en determinadas situaciones como cuando usted obtiene una referencia)

Si considera que un proveedor le ldquofacturoacute el saldordquo llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo)

SECCIOacuteN 2 Use el Cuadro de beneficios meacutedicos para averiguar queacute cobertura brinda el plan en su caso y cuaacutento deberaacute pagar

Seccioacuten 21 Sus beneficios y costos meacutedicos como miembro del planEl Cuadro de beneficios meacutedicos incluido en las siguientes paacuteginas enumera los servicios que nuestro plan cubre y lo que ustedpaga como costo de desembolso por cada servicio Los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos se cubrenuacutenicamente si se cumplen los siguientes requisitos de cobertura Los servicios cubiertos por Medicare se deben proporcionar de acuerdo con las pautas de cobertura que establece Medicare Los servicios (que incluyen atencioacuten meacutedica servicios suministros y equipos) deben ser meacutedicamente necesarios ldquoMeacutedicamente necesariordquo significa que los servicios suministros o medicamentos son necesarios para la prevencioacuten eldiagnoacutestico o el tratamiento de su afeccioacuten meacutedica y cumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica Debe atenderse con un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos los servicios de cuidado de la salud que reciba de

proveedores fuera de la red no se cubriraacuten El Capiacutetulo 3 brinda maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que cubriremos servicios prestados por un proveedor fuera de la red Usted debe tener un proveedor de cuidado primario (un PCP) que le brinde los servicios de cuidado de la salud y los

supervise En la mayoriacutea de las situaciones su PCP debe darle su aprobacioacuten por anticipado antes de que usted pueda consultar a otros proveedores de la red del plan A esto se lo llama dar una ldquoreferenciardquo El Capiacutetulo 3 brinda maacutes informacioacuten sobre coacutemo obtener una referencia y las situaciones en las que no se necesitan referencias Algunos de los servicios enumerados en el Cuadro de beneficios meacutedicos se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro

proveedor de la red obtiene nuestra aprobacioacuten por anticipado (a veces llamada ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicioscubiertos que necesitan aprobacioacuten por anticipado se marcan en negrita en el Cuadro de beneficios meacutedicos

Otros aspectos importantes que debe saber sobre nuestra cobertura Al igual que en todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre Original Medicare Para algunos de estosbeneficios usted paga maacutes en nuestro plan de lo que pagariacutea en Original Medicare Para otros paga menos (Si deseaobtener maacutes informacioacuten sobre la cobertura y los costos de Original Medicare consulte su manual Medicare y usted 2020 Tambieacuten puede verlo en liacutenea en httpswwwmedicaregov o pedir una copia llamando al 1‑800‑MEDICARE [1‑800‑633‑4227] las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048) En el caso de todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo en virtud de Original Medicare tambieacuten cubrimos el

servicio sin costo para usted Sin embargo si tambieacuten le tratan o le controlan por una afeccioacuten meacutedica existente durante la visitaen la que reciba el servicio preventivo se aplicaraacute un copago por el cuidado que reciba por la afeccioacuten meacutedica existente A veces Medicare agrega cobertura de servicios nuevos en virtud de Original Medicare durante el antildeo Si Medicare agrega

cobertura de cualquier servicio durante 2020 Medicare o nuestro plan lo cubriraacuten Informacioacuten importante sobre los beneficios para clientes con afecciones croacutenicas Si le diagnostican alguna de las afecciones croacutenicas identificadas a continuacioacuten y cumple con determinados criterios quizaacutespueda recibir los beneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicos Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) Para recibir este beneficio deben haberle diagnosticado EPOC y tambieacuten debe participar en el Programa deAdministracioacuten de Cuidados Respiratorios de TX durante 2020

Consulte la fila de ldquoBeneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicosrdquo en el Cuadro de beneficios meacutedicosincluido a continuacioacuten para obtener maacutes detalles

Veraacute esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)

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Cuadro de beneficios meacutedicos

Servicios cubiertos para usted Lo que debe pagarcuando recibe estos servicios

Examen de deteccioacuten de aneurisma aoacutertico abdominal Ecografiacutea de deteccioacuten por uacutenica vez para personas en riesgo El plan uacutenicamentecubre este examen si usted tiene determinados factores de riesgo y si recibe unareferencia de su meacutedico asistente meacutedico enfermera practicante o especialista enenfermeriacutea cliacutenica

Los miembros que reuacutenen losrequisitos para este examen dedeteccioacuten preventivo no deben pagarun coseguro copago ni deducible

Servicios de ambulancia Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen aviones helicoacutepteros y servicios

de ambulancia terrestres hasta el centro apropiado maacutes cercano que puedaatender a un miembro cuya afeccioacuten meacutedica tenga caracteriacutesticas por las cualesotros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona o si elplan los autoriza El transporte que no es de emergencia en ambulancia es apropiado si estaacute

documentado que la afeccioacuten del miembro tiene caracteriacutesticas por las cualesotros medios de transporte podriacutean poner en peligro la salud de la persona y queel transporte en ambulancia es meacutedicamente necesario

Es posible que se apliquen lasreglas de autorizacioacuten para losservicios de ambulancia que nosean de emergencia Copago de $250 por cada viajede ida o de vuelta en ambulancia terrestre cubierto por Medicare Coseguro del 20 por cada viaje deida o de vuelta en ambulancia aeacuterea cubierto por Medicare

Visita de bienestar anual Si hace maacutes de 12 meses que tiene la Parte B puede obtener una visita de bienestar anual para desarrollar o actualizar un plan de prevencioacuten personalizado en funcioacutende sus factores de riesgo y su situacioacuten de salud actual Esto se cubre una vez cada12 meses Nota No puede realizar su primera visita de bienestar anual dentro de los 12 meses posteriores a su visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo Sin embargo noes necesario que haya realizado una visita de ldquobienvenida a Medicarerdquo para tenercobertura para las visitas de bienestar anuales si ya ha tenido la Parte B durante 12 meses

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la visitapreventiva anual Es posible que se aplique uncopago aparte si se hace un anaacutelisisde laboratorio de deteccioacuten no preventivo o se presta otro serviciono preventivo en el mismo momentode la visita de bienestar anual

Medicioacuten de la densidad oacutesea Para las personas que reuacutenan los requisitos (en general esto significa personas queestaacuten en riesgo de perder densidad oacutesea o de sufrir osteoporosis) los siguientesservicios estaacuten cubiertos cada 24 meses o con mayor frecuencia si es meacutedicamente necesario procedimientos para identificar la densidad oacutesea para detectar lapeacuterdida oacutesea o para determinar la calidad oacutesea que incluyen la interpretacioacuten de losresultados por parte de un meacutedico

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por unamedicioacuten de la densidad oacutesea cubierta por Medicare

Examen de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacuteas) Los servicios cubiertos incluyen Una mamografiacutea de referencia entre los 35 y los 39 antildeos Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos en

adelante Exaacutemenes cliacutenicos de los senos una vez cada 24 meses

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por lasmamografiacuteas de deteccioacutencubiertas


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Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Hay programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyenejercicios educacioacuten y asesoramiento que estaacuten cubiertos para miembros que reuacutenendeterminadas condiciones con una referencia de un meacutedico El plan tambieacuten cubreprogramas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca intensiva que habitualmente son maacutes rigurososo maacutes intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca Cigna ofrece un programa para la insuficiencia cardiacuteaca congestiva (ICC) paramiembros que reuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones Cigna ofrece una gran variedad de programas para el control de enfermedades (DMpor sus siglas en ingleacutes) incluidas enfermedades respiratorias para miembros quereuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $10 por cada visita deterapia de rehabilitacioacuten cardiacuteacacubierta por Medicare Copago de $10 por cada visita deterapia de rehabilitacioacuten cardiacuteacaintensiva cubierta por Medicare Usted tendraacute un solo copagocuando se brinden muacuteltiplesterapias en la misma fecha y elmismo lugar de servicio

Visita de reduccioacuten de riesgos de enfermedades cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares)

Cubrimos una visita por antildeo con su meacutedico de cuidado primario para ayudarle areducir el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular Durante esta visita su meacutedico puede hablarle sobre el uso de aspirina (si corresponde) medirle la presioacutenarterial y darle consejos para asegurarse de que esteacute comiendo bien

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiopreventivo de terapia conductualintensiva para enfermedadescardiovasculares

Anaacutelisis de deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares Anaacutelisis de sangre para detectar enfermedades cardiovasculares (o anomaliacuteasasociadas con un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares) una vez cada5 antildeos (60 meses)

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por anaacutelisisde deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares que se cubren unavez cada 5 antildeos

Pruebas de deteccioacuten del caacutencer de cuello uterino y vaginal Los servicios cubiertos incluyen Para todas las mujeres Los exaacutemenes de Papanicolaou y exaacutemenes peacutelvicos se

cubren una vez cada 24 meses Si usted presenta un riesgo alto de sufrir caacutencer de cuello uterino o vaginal o

estaacute en edad reproductiva y ha tenido un resultado anormal en un examen dePapanicolaou en los uacuteltimos 3 antildeos un examen de Papanicolaou cada 12 meses

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por exaacutemenespeacutelvicos y de Papanicolaoupreventivos cubiertos por Medicare

Servicios quiropraacutecticos Los servicios cubiertos incluyen Cubrimos solamente la manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir

una subluxacioacuten (cuando uno o maacutes de los huesos de la columna se sale de suposicioacuten) si el procedimiento lo realiza un quiropraacutectico

Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $20 por cada visitaquiropraacutectica cubierta por Medicare


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Pruebas de deteccioacuten del caacutencer colorrectal Para personas de 50 antildeos en adelante se cubre lo siguiente Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa) cada

48 meses Uno de los siguientes cada 12 meses Prueba de sangre oculta en la materia fecal con el meacutetodo de guayaco (gFOBT

por sus siglas en ingleacutes) Prueba inmunoquiacutemica de materia fecal (FIT por sus siglas en ingleacutes)

Examen para detectar el caacutencer colorrectal con anaacutelisis de ADN cada 3 antildeos Determinados anaacutelisis de ADN tienen criterios especiacuteficos para poder realizaacuterselos Analice las opciones con su meacutedico Para personas con alto riesgo de sufrir caacutencer colorrectal cubrimos lo siguiente Colonoscopia de deteccioacuten (o enema de bario de deteccioacuten como alternativa)

cada 24 meses Para personas que no presentan un alto riesgo de sufrir caacutencer colorrectal cubrimoslo siguiente Colonoscopia de deteccioacuten cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los

48 meses de haberse realizado una sigmoidoscopia de deteccioacuten Ademaacutes de los exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubiertos por Medicarecubrimos exaacutemenes de diagnoacutestico y procedimientos quiruacutergicos cubiertos porMedicare (por ejemplo extirpacioacuten de poacutelipos) durante un examen colorrectal con uncopago de $0

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por un examende deteccioacuten de caacutencer colorrectal cubierto por Medicare

Servicios dentales En general Original Medicare no cubre servicios dentales preventivos (comolimpiezas exaacutemenes dentales de rutina y radiografiacuteas dentales) Cubrimos Los siguientes servicios dentales preventivos complementarios Examen bucal evaluaciones orales perioacutedicas y exaacutemenes limitadosintegrales Radiografiacutea de aleta de mordida Profilaxis (limpiezas) Radiografiacutea intrabucal periapical Radiografiacutea panoraacutemica de toda la boca o serie completa intrabucal

Los siguientes servicios dentales integrales complementarios Restauracioacuten empastes coronas Periodoncia remocioacuten del sarro y alisado radicular desbridamiento de boca

completa mantenimiento Extracciones Proacutetesis dentales dentaduras postizas (solamente las removibles) dentaduras

postizas parciales (solamente las removibles) ajustes recapados y reparaciones

Se necesita autorizacioacuten paraservicios cubiertos por Medicareque no son de emergencia Es posible que se necesiteautorizacioacuten para los serviciosdentales integrales y preventivoscomplementarios Copago de $20 para beneficiosdentales cubiertos por Medicare Copago de $0 por

ndash Un examen cada seis meses ndash Una radiografiacutea de aleta de

mordida por antildeo calendario ndash Una radiografiacutea intrabucal

periapical por antildeo calendario ndash Una radiografiacutea panoraacutemica de

toda la boca o serie completaintrabucal cada 36 meses


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Servicios dentales (continuacioacuten) Cirugiacutea bucal extraccioacuten de piezas dentales impactadas cierre de fiacutestula cierre

de perforacioacuten sinusal alveoloplastia incisioacuten y drenaje de absceso escisioacuten detejido hiperplaacutesico

La endodoncia no estaacute cubierta No hay limitaciones con respecto a la cantidad deservicios cubiertos dentro de una categoriacutea de servicios Los liacutemites de frecuenciavariacutean seguacuten el tipo de servicio cubierto Es posible que se apliquen algunasexclusiones Consulte su manual dental para miembros para conocer los detallesacerca de los servicios cubiertos Los beneficios dentales preventivos e integrales complementarios deben obtenersea traveacutes de un proveedor de la red del proveedor de servicios dentales de CignaLos servicios que se obtengan a traveacutes de proveedores fuera de esta red no estaacutencubiertos Para obtener maacutes informacioacuten sobre sus beneficios dentales consulte los materiales proporcionados por el proveedor de servicios dentales de Cigna ocomuniacutequese con ellos al 1‑866‑288‑1573

ndash Una limpieza cada seis meses ndash Servicios de restauracioacuten ndash Periodoncia ndash Extracciones ndash Proacutetesis y cirugiacutea bucal

El plan tiene una cantidad deasignacioacuten maacutexima de $2000 porantildeo para servicios dentales integralescomplementarios Los miembrosson responsables de pagar todoslos costos que superen la cantidadde la asignacioacuten Las cantidadesno utilizadas no se trasladan a futuros antildeos de beneficios

Examen de deteccioacuten de la depresioacuten Cubrimos un examen para la deteccioacuten de la depresioacuten por antildeo El examen se deberealizar en un establecimiento de cuidado primario que pueda brindar tratamiento deseguimiento yo referencias

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por una visitade deteccioacuten de la depresioacuten anual

Examen de deteccioacuten de la diabetes Cubrimos este examen (que incluye pruebas de glucemia en ayunas) si tiene algunode los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) antecedentesde niveles anormales de colesterol y trigliceacuteridos (dislipidemia) obesidad oantecedentes de nivel elevado de azuacutecar en sangre (glucosa) Tambieacuten es posible que los exaacutemenes se cubran si usted reuacutene otros requisitos como tener sobrepeso y tenerantecedentes familiares de diabetes En funcioacuten de los resultados de estos exaacutemenes es posible que usted reuacutena losrequisitos para recibir hasta dos exaacutemenes de deteccioacuten de la diabetes cada 12 meses

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por exaacutemenesde deteccioacuten de la diabetes cubiertos por Medicare

Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros paradiabeacuteticos Para todas las personas que tienen diabetes (sean insulinodependientes o no) Losservicios cubiertos incluyen Suministros para controlar su nivel de glucosa en sangre Monitor de glucosa en

sangre tiras reactivas para medir la glucosa en sangre Dispositivos de lancetas lancetas y soluciones para el control de la glucosa para

controlar la precisioacuten de las tiras reactivas y los monitores

Se necesita una referencia de su meacutedico de cuidado primario(PCP) para la capacitacioacuten para elautocontrol de la diabetes Coseguro del 0 o 10 porsuministros para el monitoreo de ladiabetes cubiertos por MedicareLas tiras reactivas los monitores ylos dispositivos para el monitoreocontinuo de la glucosa de marcapreferida para personas diabeacuteticasestaacuten cubiertos por $0 Las marcasno preferidas no estaacuten cubiertasSe aplica un coseguro del 10a los demaacutes suministros para elmonitoreo (p ej lancetas)


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Capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros paradiabeacuteticos (continuacioacuten) Para personas con diabetes que tienen enfermedad del pie diabeacutetico grave Un

par de zapatos terapeacuteuticos moldeados a medida por antildeo calendario (que incluyelas plantillas proporcionadas con esos zapatos) y otros dos pares de plantillaso un par de zapatos con mayor profundidad y tres pares de plantillas (lo que noincluye las plantillas removibles que no estaacuten hechas a medida proporcionadascon esos zapatos) La cobertura incluye el ajuste La capacitacioacuten para el autocontrol de la diabetes se cubre en determinadas

condiciones Nota Las jeringas y agujas estaacuten cubiertas por nuestro beneficio de la Parte D Consulte el Capiacutetulo 6 de esta Evidencia de cobertura para obtener informacioacuten sobrelos costos compartidos

Usted cumple con los requisitospara recibir un medidor de glucosa yun dispositivo de monitoreo continuo de la glucosa cada dos antildeos Tambieacuten cumple con los requisitos para recibir 200 tiras reactivas paramedir la glucosa o tres sensorespor periacuteodo de 30 diacuteas seguacuten queacute modelo de medidor use Coseguro del 10 por plantillas ycalzados terapeacuteuticos cubiertos porMedicare Copago de $0 por capacitacioacutenpara el autocontrol de la diabetescubierta por Medicare

Equipos meacutedicos duraderos (DME) y suministros relacionados (Para obtener una definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo consulte el Capiacutetulo 12 de este cuadernillo) Los artiacuteculos cubiertos incluyen a modo de ejemplo sillas de ruedas muletassistemas con colchoacuten eleacutectrico suministros para la diabetes camas de hospitalindicadas por un proveedor para su uso en el hogar bombas de infusioacuten intravenosa dispositivos de generacioacuten de voz equipos de oxiacutegeno nebulizadores y andadores Cubrimos todos los DME meacutedicamente necesarios que cubre Original Medicare Sinuestro proveedor en su aacuterea no trabaja con un fabricante o una marca en particular puede pedirle que haga un pedido especial para usted La lista de proveedores maacutesactualizada estaacute disponible en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Coseguro del 20 por artiacuteculoscubiertos por Medicare

Atencioacuten de emergencia La atencioacuten de emergencia se refiere a servicios que son prestados por un proveedor que reuacutene los requisitos para prestar servicios de

emergencia y necesarios para evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia

Existe una emergencia meacutedica cuando usted o cualquier otra persona prudentecon un conocimiento promedio de salud y medicina cree que usted tiene siacutentomasmeacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vidade una extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos puedenser una enfermedad una lesioacuten dolor intenso o una afeccioacuten meacutedica que empeoraraacutepidamente El costo compartido por servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera de lared es el mismo que el correspondiente a los servicios proporcionados dentro de la red

Copago de $120 por visitas a salasde emergencias cubiertas porMedicare Copago de $120 por visitas a salasde emergencias en todo el mundo ytransporte de emergencia en todo elmundo Liacutemite combinado de $50000 (doacutelares estadounidenses) porantildeo por servicios de emergencia yde cuidado de urgencia que se leproporcionen fuera de los EE UU y sus territorios El transporte de emergencia debeser meacutedicamente necesario


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Atencioacuten de emergencia (continuacioacuten) Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios brindadospara ayudar al meacutedico a decidir si el paciente necesita ser admitido como pacientehospitalizado o ser dado de alta Los servicios de observacioacuten pueden brindarse en eldepartamento de emergencias o en otra aacuterea del hospital Para obtener informacioacutensobre los costos compartidos de los servicios de observacioacuten consulte la seccioacutenObservacioacuten hospitalaria ambulatoria de esta Evidencia de cobertura La atencioacuten de emergencia estaacute cubierta en todo el mundo

Si es admitido en el hospital dentrode un plazo de 24 horas por la misma afeccioacuten pagaraacute $0 por lavisita a la sala de emergencias Si recibe atencioacuten de emergenciaen un hospital fuera de la red ynecesita atencioacuten como pacienteinternado una vez que su afeccioacutende emergencia se ha estabilizadodeberaacute recibir su atencioacuten como paciente internado en el hospitalfuera de la red autorizado porel plan y su costo seraacute el costocompartido maacutes alto que pagariacutea enun hospital de la red

Programas de educacioacuten sobre salud y bienestar Use la Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas de Cigna para hablar de manera personalizada con una asesora de enfermeriacutea Atendemos todos los diacuteas del antildeo para brindar educacioacuten relacionada con la salud asesoramiento y apoyo Para acceder a la Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas de Cigna llame al 1‑866‑576‑8773 Estas asesoras de enfermeriacutea tienen una licencia de enfermeriacutea vigente en un miacutenimo de un estado pero no ejercen la enfermeriacutea ni brindan asesoramiento meacutedicoen calidad de asesoras meacutedicas en ninguacuten caso El beneficio de acondicionamiento fiacutesico brinda varias opciones para ayudarle amantenerse activo Usted reuacutene los requisitos para la membresiacutea en un centrode acondicionamiento fiacutesico participante donde pueda aprovechar los equipos deejercicios las comodidades del lugar y las clases de ejercicios grupales hechas amedida para satisfacer las necesidades de los adultos mayores si el centro brindaeste tipo de clases Recibiraacute orientacioacuten para el uso del centro y los equipos Siprefiere hacer ejercicio en la privacidad de su hogar puede elegir entre una variedad de kits de acondicionamiento fiacutesico en el hogar Puede elegir hasta dos opciones de kits de acondicionamiento fiacutesico en el hogar por antildeo calendario Los miembros puedentener acceso a clases de bajo impacto (si se brinda este tipo de clases) enfocadas enmejorar y aumentar la resistencia y la fortaleza muscular la movilidad la flexibilidad el rango de movimiento el equilibrio la agilidad y la coordinacioacuten sesiones telefoacutenicasde asesoramiento personalizado sobre el estilo de vida clases en liacutenea o en DVDvideos de ejercicios virtuales un boletiacuten informativo trimestral herramientas web y laaplicacioacuten moacutevil Los servicios no estaacutendares que tienen una tarifa adicional no sonparte del programa de acondicionamiento fiacutesico y no se reembolsaraacuten

Copago de $0 por los siguientesprogramas de salud y bienestar

ndash Liacutenea de Informacioacuten sobre la Salud atendida las 24 horas

ndash Membresiacutea en un club deportivoo en clases de entrenamiento fiacutesico


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Servicios de audicioacuten Las evaluaciones de diagnoacutestico del equilibrio y de la audicioacuten realizadas por suproveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico se cubren como cuidadospara pacientes ambulatorios cuando las realiza un meacutedico un audioacutelogo u otroproveedor calificado Los beneficios complementarios cubren hasta un examen de audicioacuten de rutina por antildeo evaluacioacuten de ajuste de aparato(s) auditivo(s) aparato(s) auditivo(s)

Las evaluaciones de aparatos auditivos forman parte del examen de audicioacuten derutina una vez cada tres antildeos Se permiten muacuteltiples ajustes si son necesarios para garantizar que los aparatos auditivos se ajusten con precisioacuten Los aparatos auditivosestaacuten limitados a aquellos que se usen externamente y no incluyen dispositivos deasistencia para escuchar ni amplificadores Los miembros deben comunicarse con el proveedor de servicios de audicioacuten de Cignapara acceder a los beneficios de evaluacioacuten y ajuste de aparatos auditivos Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios relacionados con la audicioacuten consulte el Manual para clientes del plan o comuniacutequese con el proveedor de serviciosde audicioacuten de Cigna llamando al 1‑866‑872‑1001

Se necesita una referencia de su meacutedico de cuidado primario(PCP) para los exaacutemenes deaudicioacuten cubiertos por Medicarey los servicios cubiertos porMedicare que no sean deemergencia Copago de $0 en el consultorio deun meacutedico de cuidado primario ocopago de $20 en el consultorio deun especialista por exaacutemenes deaudicioacuten cubiertos por Medicare Se aplicaraacute un costo compartido porPCPEspecialista por separado sise brindan servicios adicionales querequieren costo compartido Copago de $0 por un examen deaudicioacuten de rutina por antildeo Copago de $0 por evaluaciones deajuste de aparatos auditivos Asignacioacuten de $700 por aparatoauditivo por oiacutedo cada 3 antildeos Los miembros son responsables depagar todos los costos que superenla cantidad de la asignacioacuten

Examen de deteccioacuten de VIH Para las personas que piden un examen de deteccioacuten de VIH o que tienen mayorriesgo de tener infeccioacuten por VIH cubrimos lo siguiente Un examen de deteccioacuten cada 12 meses

En el caso de mujeres embarazadas cubrimos Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante un embarazo

Los miembros que reuacutenen losrequisitos para el examen dedeteccioacuten preventivo de VIHcubierto por Medicare no debenpagar un coseguro copago nideducible

Cuidados de una agencia de salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar un meacutedico debe certificar que usted necesita servicios de salud en el hogar y pediraacute que una agencia de salud en el hogarpreste estos servicios Usted debe estar confinado a su hogar lo que significa que salir de su casa es un esfuerzo muy grande Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Servicios de asistentes de salud en el hogar y de enfermeriacutea especializadaintermitentes o a tiempo parcial (para recibir cobertura en virtud del beneficio decuidado de la salud en el hogar sus servicios de asistentes de salud en el hogar y de enfermeriacutea especializada combinados deben alcanzar un total de menos de8 horas por diacutea y 35 horas por semana)

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Copago de $0 por visitas de saluden el hogar cubiertas por Medicare


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Cuidados de una agencia de salud en el hogar (continuacioacuten) Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Servicios meacutedicos y sociales Equipos y suministros meacutedicos Cuidados para enfermos terminales erminales certificado por Medicare Usted cumple los requisitos para recibir elbeneficio de cuidados para enfermos terminales cuando su meacutedico y el directormeacutedico del centro para enfermos terminales le han dado un pronoacutestico terminal quecertifica que usted tiene una enfermedad terminal y que tiene 6 meses de vida o menos si la enfermedad sigue su curso normal Su meacutedico para enfermos terminalespuede ser un proveedor de la red o fuera de la red Los servicios cubiertos incluyen Medicamentos para control de siacutentomas y alivio del dolor Cuidado de relevo a corto plazo Cuidados en el hogar

Para servicios para enfermos terminales y para servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal Original Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute sus servicios para enfermos terminales ycualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su pronoacutestico terminal Mientras se encuentre en el programa para enfermos terminales su proveedor decuidados para enfermos terminales le facturaraacute a Original Medicare los servicios queOriginal Medicare paga Para servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare que no estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal Si necesita servicios que no son de emergencia ni urgencia que estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o de la Parte B de Medicare y no estaacuten relacionados con su pronoacutestico terminal su costo por estosservicios depende de si usa un proveedor de la red de nuestro plan Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red paga uacutenicamente la

cantidad de costo compartido del plan por servicios de la red Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red paga el costo

compartido de Medicare de tarifa por servicio (Original Medicare) Para servicios cubiertos por nuestro plan pero no por la Parte A o la Parte B de Medicare Nuestro plan seguiraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o la Parte B ya sea que esteacuten relacionados con su pronoacutestico terminal o no Usted paga la cantidad de costo compartido de su planpor estos servicios Para medicamentos que es posible que esteacuten cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan Los medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo Para obtener maacutes informacioacutenconsulte la Seccioacuten 94 del Capiacutetulo 5 (iquestQueacute sucede si estaacute en un centro paraenfermos terminales certificado por Medicare)

Cuando usted se inscribe en un programa para enfermos terminalescertificado por Medicare OriginalMedicare ndashy no nuestro planndashpaga sus servicios para enfermosterminales y sus servicios de laParte A y de la Parte B relacionados con su pronoacutestico terminal Debe atenderse en un centro paraenfermos terminales certificado porMedicare Debe consultar a su planantes de seleccionar un centro paraenfermos terminales Consulta sobre los servicios paraenfermos terminales Usted paga el costo compartidocorrespondiente al proveedor delservicio (por ejemplo servicios demeacutedicos) Consulte el beneficiocorrespondiente en esta seccioacuten de esta Evidencia de cobertura


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Cuidados para enfermos terminales (continuacioacuten) Nota Si necesita atencioacuten que no es para enfermos terminales (atencioacuten que noestaacute relacionada con su pronoacutestico terminal) debe comunicarse con nosotros paracoordinar los servicios Nuestro plan cubre la consulta sobre los servicios para enfermos terminales (solo una vez) para un enfermo terminal que no ha elegido el beneficio para enfermosterminales

Inmunizaciones Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen Vacuna contra la neumoniacutea Vacunas contra la gripe una vez en cada temporada de gripe en el otontildeo y el

invierno con vacunas contra la gripe adicionales si son meacutedicamente necesarias Vacuna contra la hepatitis B si presenta un riesgo alto o intermedio de contraer

hepatitis B Otras vacunas si estaacute en riesgo y cumplen con las reglas de cobertura de la

Parte B de Medicare Tambieacuten cubrimos algunas vacunas en virtud de nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por las vacunascontra la neumoniacutea la gripe y lahepatitis B

Atencioacuten hospitalaria como paciente internado Incluye los servicios hospitalarios para pacientes internados con afecciones agudasrehabilitacioacuten para pacientes internados servicios hospitalarios de cuidados a largoplazo y otros tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados La atencioacutenhospitalaria como paciente internado comienza el diacutea en que se le admite formalmenteen el hospital con la orden de un meacutedico El diacutea antes de ser dado de alta es su uacuteltimodiacutea como paciente internado Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de diacuteas para una hospitalizacioacuten como paciente internado Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario) Comidas lo que incluye dietas especiales Servicios de enfermeriacutea regulares Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades de cuidados

intensivos o de cuidados coronarios) Medicamentos Anaacutelisis de laboratorio Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea Suministros meacutedicos y quiruacutergicos necesarios Uso de aparatos como sillas de ruedas Costos de salas de recuperacioacuten y quiroacutefanos Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Servicios de abuso de sustancias para pacientes internados

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se necesita una referencia de su meacutedico de cuidado primario(PCP) uacutenicamente para losprocedimientos opcionales Excepto en una emergencia sumeacutedico debe informarle al plan queusted seraacute admitido en el hospital Copago de $350 por cadahospitalizacioacuten cubierta por Medicare Por cada estadiacutea en el hospitalcubierta por Medicare debe pagar elcosto compartido correspondientea partir del primer diacutea cada vez quese le admite No se aplica el costocompartido el diacutea del alta Nuestro plan cubre una cantidadilimitada de diacuteas para una hospitalizacioacuten como pacienteinternado


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Atencioacuten hospitalaria como paciente internado (continuacioacuten) Si es readmitido dentro de las 24 horas por el mismo diagnoacutestico En determinadas condiciones los siguientes tipos de trasplantes estaacuten cubiertos continuaraacute el beneficio de lade coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten y paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacuten y pulmoacuten admisioacuten original Es posible que nomeacutedula oacutesea ceacutelulas madre y de intestino y multivisceral Si necesita un adeude ninguacuten copago adicionaltrasplante coordinaremos que un centro de trasplantes aprobado por Medicare En algunos casos una nuevarevise su caso Este centro decidiraacute si usted es candidato para un trasplante Los admisioacuten dentro de los 30 diacuteas proveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del aacuterea de servicio puede provocar la continuacioacutenSi nuestros servicios de trasplante dentro de la red se brindan fuera del patroacuten de los beneficios de la admisioacutende cuidados de la comunidad puede optar por recibirlos en forma local siempre original mientras esteacute pendiente laque los proveedores de trasplantes locales esteacuten dispuestos a aceptar la tarifa de revisioacuten meacutedica de calidad por parteOriginal Medicare Si nuestro plan presta servicios de trasplante en una ubicacioacuten de Cignafuera del patroacuten de cuidados para trasplantes de su comunidad y usted elige

obtener el trasplante en esta ubicacioacuten nosotros coordinaremos o pagaremos los Si recibe servicios de cuidado de costos de transporte y alojamiento apropiados para usted y un acompantildeante la salud como paciente internado

autorizados en un hospital fuera de Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre la red una vez que se estabilizoacute sucompleta y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta de afeccioacuten de emergencia su costosangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten seraacute el costo compartido maacutes altocubiertos a partir de la primera pinta que use que pagariacutea en un hospital de la

Servicios de meacutedicos red Nota Para ser un paciente internado su proveedor debe emitir una orden escritapara admitirle formalmente como paciente internado en el hospital Incluso si sequeda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere unldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente internado o ambulatoriopreguacutentele al personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndashiexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet enhttpswwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018‑0911435‑Are‑You‑an‑Inpatient‑or‑Outpatientpdf o llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuariosde TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana


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Cuidado de salud mental como paciente internado Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacutenLos servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de la salud mental que requieren

una estadiacutea en el hospital Nuestro plan cubre hasta 190 diacuteas de por vida para el Excepto en una emergencia sucuidado de la salud mental como paciente internado en un hospital psiquiaacutetrico El meacutedico debe informarle al plan queliacutemite de atencioacuten hospitalaria como paciente internado no se aplica a los servicios usted seraacute admitido en el hospitalmentales como paciente internado proporcionados en un hospital general Por cada hospitalizacioacuten cubierta

por Medicare su copago es ndash Diacuteas 1‑4 Copago de $300 por

diacutea ndash Diacuteas 5‑90 Copago de $0 por

diacutea Por cada estadiacutea en el hospitalcubierta por Medicare debepagar el costo compartidocorrespondiente a partir del primerdiacutea cada vez que se le admite Nose aplica el costo compartido el diacuteadel alta Nuestro plan tambieacuten cubre 60ldquodiacuteas de reserva de por vidardquoEstos son diacuteas ldquoadicionalesrdquo que cubrimos Si su hospitalizacioacutendura maacutes de 90 diacuteas podraacute usar estos diacuteas adicionales Pero una vez que haya usado estos60 diacuteas adicionales su cobertura hospitalaria como pacienteinternado se limitaraacute a 90 diacuteas Hay un copago de $0 por diacutea de reservade por vida


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Estadiacutea como paciente internado Servicios cubiertos recibidos en un hospital oSNF durante una estadiacutea como paciente internado no cubierta Si usted agotoacute sus beneficios como paciente internado o si la estadiacutea como pacienteinternado no es razonable y necesaria no cubriremos su estadiacutea como pacienteinternado Sin embargo en algunos casos cubriremos determinados servicios quereciba mientras esteacute en el hospital o en un centro de cuidados especiales (SNF por sus siglas en ingleacutes) Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Servicios de meacutedicos Exaacutemenes de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) Radiografiacuteas radioterapia y terapia con isoacutetopos que incluye los servicios y

materiales de los teacutecnicos Vendajes quiruacutergicos Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir las fracturas y las

dislocaciones Proacutetesis y dispositivos ortopeacutedicos (que no sean dentales) que reemplacen

la totalidad o parte de un oacutergano interno (lo cual incluye el tejido adyacente)o la totalidad o parte de la funcioacuten de un oacutergano interno que funciona mal oque ha dejado de funcionar en forma permanente incluido el reemplazo o lasreparaciones de dichos dispositivos Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello bragueros ypiernas brazos y ojos artificiales lo cual incluye los ajustes las reparaciones ylos reemplazos necesarios debido a rotura desgaste peacuterdida o a un cambio en elestado fiacutesico del paciente Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla

Usted paga el costo compartidoaplicable para otros servicios comosi estos fueran proporcionados aun paciente ambulatorio Consulteel beneficio correspondiente enesta seccioacuten de esta Evidencia de cobertura

Terapia meacutedica nutricional Este beneficio se brinda a personas con diabetes enfermedad renal (del rintildeoacuten)(pero que no se sometan a diaacutelisis) o despueacutes de un trasplante de rintildeoacuten por referencia del meacutedico Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el primer antildeo en que reciba servicios de terapia meacutedica nutricional de Medicare (esto incluye nuestroplan cualquier otro plan Medicare Advantage u Original Medicare) y 2 horas por antildeo en adelante Si su afeccioacuten tratamiento o diagnoacutestico cambia es posible que puedarecibir maacutes horas de tratamiento con la referencia de un meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar su referencia cada antildeo si usted necesita tratamientoen el siguiente antildeo calendario

Los miembros que reuacutenen losrequisitos para los servicios deterapia meacutedica nutricional cubiertospor Medicare no deben pagar uncoseguro copago ni deducible


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Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (MDPP) Todos los planes de salud de Medicare cubriraacuten los servicios del Programa de Prevencioacuten de la Diabetes de Medicare (MDPP por sus siglas en ingleacutes) para los beneficiarios de Medicare que reuacutenan los requisitos El MDPP consiste en una intervencioacuten estructurada para generar un cambio de conducta con respecto a la salud que proporciona capacitacioacuten praacutectica sobrecambios alimentarios a largo plazo aumento de la actividad fiacutesica y estrategias pararesolver problemas con el fin de superar los desafiacuteos para mantener la peacuterdida depeso y un estilo de vida saludable

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiodel MDPP

Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos en virtud de la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes denuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen Medicamentos que generalmente el paciente no se autoadministra y que

se inyectan o infunden mientras recibe servicios de un meacutedico servicioscomo paciente ambulatorio de un hospital o servicios de un centro quiruacutergicoambulatorio Los medicamentos que se administran utilizando equipos meacutedicos duraderos

(como nebulizadores) que el plan autorizoacute Factores de coagulacioacuten que usted se inyecta si tiene hemofilia Inmunodepresores si estaba inscrito en la Parte A de Medicare en el momento del

trasplante de oacutergano Medicamentos inyectables contra la osteoporosis si estaacute confinado a su hogar si tiene una fractura oacutesea que un meacutedico certifique que estaacute relacionada conosteoporosis posmenopaacuteusica y si no puede autoadministrarse el medicamento Antiacutegenos Determinados medicamentos orales contra el caacutencer y contra las naacuteuseas Determinados medicamentos para diaacutelisis en el hogar que incluyen heparina el

antiacutedoto para la heparina cuando es meacutedicamente necesario anesteacutesicos toacutepicosy agentes estimulantes de la eritrocitopoyesis (como Aranespreg) Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogar de enfermedades deinmunodeficiencia primarias

El siguiente viacutenculo le llevaraacute a una lista de medicamentos de la Parte B que pueden estarsujetos al tratamiento escalonado wwwcignacommedicarepart‑ddrug‑list‑formulary En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos con receta de la Parte D que incluye las reglas que usted debe seguir para que se cubran sus medicamentoscon receta En el Capiacutetulo 6 se explica lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Coseguro del 20 por losmedicamentos de quimioterapia dela Parte B y otros medicamentos de la Parte B cubiertos por Medicare Es posible que los medicamentosde la Parte B de Medicare esteacuten sujetos a requisitos de tratamientoescalonado


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Terapia y examen de deteccioacuten de obesidad para promover el adelgazamiento sostenido

Si su iacutendice de masa corporal es de 30 o maacutes cubrimos el asesoramiento intensivopara ayudarle a perder peso Este asesoramiento se cubre si lo recibe en unestablecimiento de cuidado primario donde se puede coordinar con su plan deprevencioacuten integral Hable con su profesional o meacutedico de cuidado primario paraobtener maacutes informacioacuten

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la terapiay los exaacutemenes de deteccioacuten deobesidad preventivos

Servicios del programa de tratamiento del consumo de opioides Los servicios de tratamiento para trastornos de consumo de opioides estaacuten cubiertospor la Parte B de Original Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos servicios a traveacutes de nuestro plan Los servicios cubiertos incluyen Medicamentos agonistas y antagonistas de opioides aprobados por la FDA y el

suministro y la administracioacuten de dichos medicamentos si corresponde Asesoramiento sobre el consumo de sustancias Terapia individual y grupal Pruebas de toxicologiacutea

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Copago de $20 por servicios parael tratamiento del consumo de opioides cubiertos por Medicare

Exaacutemenes de diagnoacutestico y suministros y servicios terapeacuteuticos para pacientesambulatorios Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Radiografiacuteas Terapia de radiacioacuten (radioterapia y terapia con isoacutetopos) que incluye materiales y

suministros de los teacutecnicos Suministros quiruacutergicos como vendajes Feacuterulas yesos y otros dispositivos usados para reducir las fracturas y las

dislocaciones Anaacutelisis de laboratorio Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre

completa y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta desangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a partir de la primera pinta que use Otros exaacutemenes de diagnoacutestico para pacientes ambulatorios

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Se aplicaraacute un costo compartidopor PCPEspecialista por separadosi se brindan servicios adicionales que requieren costo compartido Esposible que se aplique un cargo porel centro Copago de $0 o $150 porprocedimientos y exaacutemenes dediagnoacutestico cubiertos por MedicareCopago de $0 por ECG y exaacutemenesde deteccioacuten colorrectales con fines de diagnoacutestico Copago de $150 portodos los demaacutes procedimientos yexaacutemenes de diagnoacutestico Copago de $0 por servicios delaboratorio cubiertos por Medicare Copago de $0 por servicioshematoloacutegicos cubiertos por Medicare


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Exaacutemenes de diagnoacutestico y suministros y servicios terapeacuteuticos para pacientesambulatorios (continuacioacuten)

Copago de $0 o $150 por serviciosradioloacutegicos de diagnoacutesticocubiertos por Medicare (sin incluirlas radiografiacuteas) Copago de $0 pormamografiacuteas y ecografiacuteas Copagode $150 por todos los demaacutesservicios radioloacutegicos de diagnoacutestico y de medicina nuclear Si se realizan varios tipos de exaacutemenes(como tomografiacutea computarizada ytomografiacutea por emisioacuten de positrones)el mismo diacutea se aplicaraacuten varioscopagos Si se realizan variosexaacutemenes del mismo tipo (por ejemplotomografiacutea computarizada de lacabeza y tomografiacutea computarizada deltoacuterax) el mismo diacutea se aplicaraacute un solo copago Copago de $60 por los serviciosradioloacutegicos terapeacuteuticos cubiertospor Medicare Copago de $0 por radiografiacuteascubiertas por Medicare No senecesita autorizacioacuten

Observacioacuten en un hospital como paciente ambulatorio Los servicios de observacioacuten son servicios hospitalarios ambulatorios brindados paradeterminar si usted necesita ser admitido como paciente hospitalizado o puede serdado de alta Para que los servicios de observacioacuten hospitalaria ambulatoria se cubran debencumplir con los criterios de Medicare y deben considerarse razonables y necesariosLos servicios de observacioacuten estaacuten cubiertos uacutenicamente cuando se proporcionan porindicacioacuten de un meacutedico u otra persona autorizada por las leyes de licencias estatalesy los estatutos para el personal hospitalario para admitir pacientes en el hospital oindicar pruebas ambulatorias Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga lascantidades de costo compartido para servicios hospitalarios ambulatorios Incluso si sequeda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere unldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio preguacutenteleal personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndashiexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en httpswwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018‑0911435‑Are‑You‑an‑Inpatient‑or‑Outpatientpdf o llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $200 por observacioacutenhospitalaria ambulatoria cubierta porMedicare


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Servicios hospitalarios ambulatorios Cubrimos todos los servicios meacutedicamente necesarios que reciba en el departamentopara pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnoacutestico o el tratamiento de unaenfermedad o lesioacuten Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Servicios en un departamento de emergencias o una cliacutenica para pacientes

ambulatorios como servicios de observacioacuten o cirugiacutea para pacientesambulatorios Exaacutemenes de diagnoacutestico y anaacutelisis de laboratorio que factura el hospital Cuidados de salud mental que incluye cuidados en un programa dehospitalizacioacuten parcial si un meacutedico certifica que sin este programa se requeririacuteatratamiento como paciente internado Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea que factura el hospital Suministros meacutedicos como feacuterulas y yesos Determinados medicamentos y sustancias bioloacutegicas que no puede administrarse

por su cuenta Nota A menos que el proveedor haya emitido una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga lascantidades de costo compartido para servicios hospitalarios ambulatorios Incluso si sequeda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se le considere unldquopaciente ambulatoriordquo Si no estaacute seguro de si es un paciente ambulatorio preguacutenteleal personal del hospital Tambieacuten puede encontrar maacutes informacioacuten en una hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs un paciente hospitalizado o ambulatorio Si tiene Medicare ndashiexclPregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en Internet en httpswwwmedicaregovsitesdefaultfiles2018‑0911435‑Are‑You‑an‑Inpatient‑or‑Outpatientpdf o llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar a estos nuacutemeros en forma gratuita las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Usted paga el costo compartidoaplicable por estos serviciosConsulte el beneficio correspondiente en esta seccioacuten de esta Evidencia de cobertura Los medicamentos autoadministrados (medicamentosque normalmente tomariacutea solo)no estaacuten cubiertos en un entorno hospitalario ambulatorio Estosmedicamentos pueden estarcubiertos por su beneficio de laParte D Llame a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten

Cuidado de salud mental como paciente ambulatorio Los servicios cubiertos incluyen Servicios de salud mental prestados por un psiquiatra con licencia del estado o unmeacutedico psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenicaenfermero practicante asistente meacutedico u otro profesional del cuidado de la saludmental que reuacutena los requisitos de Medicare seguacuten lo permitan las leyes estatalesaplicables Los miembros podraacuten acceder a determinados proveedores que ofrecenservicios de telesalud para la salud del comportamiento por teleacutefonocomputadoratableta etc lo que les permitiraacute un acceso maacutes sencillo a losservicios de telepsiquiatriacutea Para encontrar estos proveedores puede visitarhttpsprovidersearchhsconnectonlinecomOnlineDirectory en liacutenea o llamar aServicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo)

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Copago de $20 por visita de terapiaindividual o grupal cubierta porMedicare Copago de $20 por cada visita deterapia individual o grupal con unpsiquiatra cubierta por Medicare Copago de $20 por cada visitade salud del comportamiento otelesalud cubierta por Medicare


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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Los servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios se prestan en diversosestablecimientos ambulatorios como departamentos para pacientes ambulatoriosde un hospital consultorios de terapeutas independientes y centros de rehabilitacioacutenambulatoria integral (CORF)

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $20 por visitas deterapia ocupacional cubiertas porMedicare Copago de $20 por visitas defisioterapia yo patologiacutea del habla ydel lenguaje cubiertas por Medicare Usted tendraacute un solo copagocuando se brinden muacuteltiplesterapias (como fisioterapia terapiaocupacional terapia del habla) enla misma fecha y el mismo lugar deservicio

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen Servicios ambulatorios para el abuso de sustanciascomo el Programa de Hospitalizacioacuten Parcial evaluacioacuten ambulatoria terapiaambulatoria y administracioacuten de medicamentos proporcionados por un meacutedicopsicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenicaenfermera practicante asistente meacutedico u otro profesional del cuidado de la saluddel comportamiento que reuacutena los requisitos de Medicare seguacuten lo permitan las leyesestatales aplicables

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Copago de $20 por visitas detratamiento de abuso de sustancias individual o grupal para pacientesambulatorios cubiertas por Medicare

Cirugiacutea para pacientes ambulatorios que incluye servicios prestados en centrospara pacientes ambulatorios de un hospital y centros quiruacutergicos ambulatorios Nota Si le realizaraacuten una cirugiacutea en un centro hospitalario debe preguntar a suproveedor si seraacute un paciente internado o ambulatorio A menos que el proveedor emita una orden escrita para admitirle como paciente internado en el hospital usted esun paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por cirugiacuteas parapacientes ambulatorios Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posibleque igualmente se le considere un ldquopaciente ambulatoriordquo

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $0 o $200 por cadavisita a un centro hospitalarioambulatorio cubierta por MedicareCopago de $0 por cualquierprocedimiento quiruacutergico (p ej extirpacioacuten de poacutelipos) durante unexamen colorrectal Copago de$200 por todos los demaacutes servicioscomo paciente ambulatorioincluida la observacioacuten y losservicios quiruacutergicos para pacientesambulatorios no brindados en un centro quiruacutergico ambulatorio


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Cirugiacutea para pacientes ambulatorios que incluye servicios prestados en centrospara pacientes ambulatorios de un hospital y centros quiruacutergicos ambulatorios(continuacioacuten)

Copago de $0 o $150 por cadavisita a un centro quiruacutergicoambulatorio cubierta por MedicareCopago de $0 por cualquierprocedimiento quiruacutergico (p ej extirpacioacuten de poacutelipos) durante unexamen colorrectal Copago de$150 por todos los demaacutes serviciosde un centro quiruacutergico ambulatorio

Artiacuteculos y servicios de venta sin receta meacutedica Los artiacuteculos cubiertos por el beneficio estaacuten limitados a artiacuteculos que seancongruentes con la guiacutea de los CMS incluida en la versioacuten maacutes reciente del Capiacutetulo 4 del Manual de atencioacuten meacutedica administrada de Medicare Algunos artiacuteculos de venta sin receta (OTC por sus siglas en ingleacutes) requieren la recomendacioacuten de un meacutedicopara una afeccioacuten especiacutefica que pueda diagnosticarse Liacutemite de un pedido pormiembro por mes Es posible que se apliquen excepciones Los miembros puedenusar la asignacioacuten trimestral completa en cualquier momento a lo largo del trimestreLos saldos no utilizados pueden transferirse de un trimestre a otro pero deben usarseantes del 31 de diciembre El saldo no se transfiere de un antildeo a otro Visite el sitio web de nuestro plan para ver nuestra lista de artiacuteculos de venta sin receta cubiertos Los miembros deben comunicarse con el proveedor del beneficio deOTC por teleacutefono a traveacutes del sitio web o mediante el formulario de pedido por correopara acceder a este beneficio Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio para artiacuteculos de venta sin recetaconsulte el Manual para clientes de Cigna o comuniacutequese con la liacutenea de OTC deCigna llamando al 1‑866‑851‑1579

Liacutemite de $30 cada tres meses para medicamentos de ventasin receta meacutedica especiacuteficos yotros productos farmaceacuteuticosrelacionados con el cuidado de la salud seguacuten lo detallado en elcataacutelogo de artiacuteculos de venta sinreceta meacutedica

Servicios de hospitalizacioacuten parcial La ldquohospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetricoactivo que se proporciona como servicio para pacientes ambulatorios en un hospitalo en un centro de salud mental comunitario Este programa es maacutes intenso que loscuidados que recibe en el consultorio de su meacutedico o terapeuta y es una alternativa ala hospitalizacioacuten como paciente internado

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Copago de $30 por servicios deprogramas de hospitalizacioacutenparcial cubiertos por Medicare

Servicios de meacutedicosprofesionales que incluyen visitas al consultorio meacutedico Los servicios cubiertos incluyen Atencioacuten meacutedica y servicios quiruacutergicos meacutedicamente necesarios proporcionadosen un consultorio meacutedico un centro quiruacutergico ambulatorio certificado undepartamento ambulatorio hospitalario o cualquier otro lugar Consulta diagnoacutestico y tratamiento de un especialista Exaacutemenes baacutesicos de la audicioacuten y del equilibrio realizados por su especialista sisu meacutedico los ordena para verificar si necesita tratamiento meacutedico

Se necesita una referencia de su meacutedico de cuidado primario(PCP) para visitas a especialistas Copago de $0 por cada visita a unmeacutedico de cuidado primario cubiertapor Medicare y cada visita a unmeacutedico de telesalud de MDLive cubierta por Medicare Copago de $20 por cada visita a unespecialista cubierta por Medicare


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Servicios de meacutedicosprofesionales que incluyen visitas al consultorio meacutedico Copago de $0 en el consultorio(continuacioacuten) de un meacutedico de cuidado primario

o $20 en el consultorio de un Determinados servicios de telesalud incluidos los servicios para alergias tos especialista por servicios de otrosdolor de cabeza naacuteuseas y otras enfermedades de bajo riesgo Usted tiene la profesionales de cuidado de laopcioacuten de recibir estos servicios a traveacutes de una visita en persona o mediante salud cubiertos por Medicaretelesalud Si opta por recibir uno de estos servicios mediante telesalud deberaacute

usar un proveedor de la red que ofrezca actualmente el servicio mediantetelesalud El beneficio de telesalud se aplica a los proveedores que se asociencon MDLive para brindar servicios de telesalud Los miembros deberaacuten completarun registro y una breve historia cliacutenica la primera vez que usen los serviciosde telesalud y proporcionar el copago aplicable al momento de la visita detelesalud Llame a MDLive al 1‑866‑918‑7836 o visite el sitio web de MDLive en wwwMDLivecomCignaMedicare para obtener maacutes informacioacuten sobre estebeneficio La comunicacioacuten electroacutenica puede realizarse por teleacutefono inteligenteteleacutefono regular computadora o tableta y puede incluir video Determinados servicios de telesalud como consultas diagnoacutestico y tratamiento

que un meacutedico o profesional proporcione a pacientes en ciertas aacutereas rurales o enotros lugares aprobados por Medicare Servicios de telesalud para visitas mensuales relacionadas con una ESRD para

miembros que reciben diaacutelisis en el hogar en un centro de diaacutelisis renal de un hospital o un hospital de acceso criacutetico un centro de diaacutelisis renal o el hogardel miembro Servicios de telesalud para el diagnoacutestico la evaluacioacuten o el tratamiento de

siacutentomas de un derrame cerebral agudo Breves chequeos virtuales (por ejemplo por teleacutefono o videollamada) de

5‑10 minutos con su meacutedico si usted es un paciente establecido y el chequeo virtual no estaacute relacionado con una visita al consultorio realizada dentro de los 7 diacuteas anteriores ni da lugar a una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la primera cita disponible La evaluacioacuten remota de imaacutegenes yo videos pregrabados enviados a su meacutedico

que incluye la interpretacioacuten de su meacutedico y el seguimiento dentro de las 24 horas si usted es un paciente establecido y la evaluacioacuten remota no estaacute relacionadacon una visita al consultorio realizada dentro de los 7 diacuteas anteriores ni da lugar a una visita al consultorio dentro de las siguientes 24 horas o para la primera cita disponible Consultas de su meacutedico con otros meacutedicos por teleacutefono Internet o mediante

evaluacioacuten de registros de salud electroacutenicos si usted es un paciente establecido Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea Cuidado dental que no es de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la

cirugiacutea de la mandiacutebula o estructuras relacionadas reduccioacuten de fracturas de lamandiacutebula o los huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebulapara tratamientos de radiacioacuten contra neoplasias malignas o servicios que secubririacutean si fueran prestados por un meacutedico)


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Servicios de meacutedicosprofesionales que incluyen visitas al consultorio meacutedico(continuacioacuten) Medicare cubre los servicios proporcionados por otros proveedores de la salud

como asistentes meacutedicos enfermeras practicantes trabajadores socialesfisioterapeutas y psicoacutelogos Profesional de la salud significandash un meacutedico que es un doctor en medicina u osteopatiacutea ondash un asistente meacutedico una enfermera practicante o un especialista en enfermeriacutea

cliacutenica o ndash un profesional meacutedico (como un educador sobre la salud un dietista registrado

un profesional experto en nutricioacuten u otro profesional con licencia) o un equipode dichos profesionales meacutedicos que trabajan bajo la supervisioacuten directa deun meacutedico

Servicios de podiatriacutea Los servicios cubiertos incluyen Diagnoacutestico y tratamiento meacutedicamente necesario de lesiones y enfermedades de

los pies (como dedo martillo juanetes o espolones en el taloacuten) Cuidado de los pies de rutina para miembros con determinadas afecciones

meacutedicas que afectan las extremidades inferiores

Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $20 por cada visita depodiatriacutea cubierta por Medicare

Comidas poshospitalarias Despueacutes de que le den el alta directamente a su hogar luego de una hospitalizacioacutenque reuacutena los requisitos (por una cirugiacutea o una afeccioacuten croacutenica) usted podraacute recibir14 comidas nutritivas en su hogar con la finalidad de que la transicioacuten a su hogar sea maacutes coacutemoda y segura Despueacutes del alta del hospital por una estadiacutea que cumpla conlos requisitos el proveedor de comidas se comunicaraacute con usted para determinar sidesea acceder al beneficio y coordinar la entrega La entrega por uacutenica vez estaraacuteenvasada en recipientes de espuma de poliestireno con hielo seco y se realizaraacutesin cargo En algunos casos las comidas seraacuten entregadas personalmente por elempleado de la compantildeiacutea de comidas quien con gusto acomodaraacute las comidas consu permiso En algunos casos las comidas se entregaraacuten en su hogar mediante enviacuteoexpreacutes Los miembros pueden recibir este beneficio para hasta 3 hospitalizacionesque reuacutenan los requisitos al antildeo El beneficio se aplica uacutenicamente al alta duranteuna hospitalizacioacuten aguda y no se aplica a un alta relacionada con la salud delcomportamiento

Copago de $0 por el beneficio decomidas poshospitalarias

Exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de proacutestata Para los hombres de 50 antildeos en adelante los servicios cubiertos incluyen los siguientes una vez cada 12 meses Tacto rectal Examen de antiacutegeno prostaacutetico especiacutefico (PSA por sus siglas en ingleacutes)

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por un examenanual de PSA


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Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados Dispositivos (que no son dentales) que reemplazan la totalidad o parte de una funcioacuteno una parte del cuerpo Esto incluye a modo de ejemplo bolsas de colostomiacutea ysuministros directamente relacionados con los cuidados de colostomiacutea marcapasosaparatos ortopeacutedicos calzado proteacutesico proacutetesis ortopeacutedicas y proacutetesis de senos(incluso un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye determinadossuministros relacionados con dispositivos proteacutesicos y su reparacioacuten yo reemplazoTambieacuten incluye determinada cobertura luego de la cirugiacutea de cataratas o extraccioacuten de cataratas (consulte ldquoCuidado de la vistardquo a continuacioacuten para obtener maacutes detalles)

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Coseguro del 20 para dispositivosproteacutesicos y suministros meacutedicosrelacionados con proacutetesis feacuterulasy otros dispositivos cubiertos porMedicare

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar Los programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar estaacuten cubiertos para miembrosque tengan enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) de moderada amuy grave y una referencia para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata laenfermedad respiratoria croacutenica Cigna ofrece un programa para la insuficiencia cardiacuteaca congestiva (ICC) paramiembros que reuacutenan los requisitos Se aplicaraacuten limitaciones Cigna ofrece una gran variedad de programas para el control de enfermedades (DM)incluidas enfermedades respiratorias para miembros que reuacutenan los requisitos Seaplicaraacuten limitaciones

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $10 por cada visita deterapia de rehabilitacioacuten pulmonarcubierta por Medicare Usted tendraacute un solo copagocuando se brinden muacuteltiplesterapias en la misma fecha y elmismo lugar de servicio

Examen de deteccioacuten y asesoramiento para reducir el consumo indebidode alcohol

Cubrimos un examen de deteccioacuten de consumo indebido de alcohol para adultosque tienen Medicare (que incluye a mujeres embarazadas) que consumen alcohol enforma indebida pero no son dependientes del alcohol Si el resultado del examen de deteccioacuten de consumo indebido de alcohol es positivopuede recibir hasta 4 sesiones de asesoramiento personales breves por antildeo (siusted es competente y estaacute alerta durante el asesoramiento) proporcionadas por unprofesional o meacutedico de cuidado primario en un establecimiento de cuidado primario

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiopreventivo de exaacutemenes dedeteccioacuten y asesoramiento parareducir el consumo indebido de alcohol cubierto por Medicare


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Examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante tomografiacuteacomputarizada de dosis baja (LDCT)

Para las personas que reuacutenan los requisitos se cubre una tomografiacutea computarizadade dosis baja (LDCT por sus siglas en ingleacutes) cada 12 meses Los miembros elegibles son personas de entre 55 y 77 antildeos sin signos ni siacutentomas de caacutencer de pulmoacuten pero con antecedentes de haber fumado por lo menos30 paquetes de cigarrillos por antildeo o que fumen en la actualidad o que hayan dejado de fumar en los uacuteltimos 15 antildeos que reciban una orden escrita de LDCT durante una visita de asesoramiento sobre exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de tomade decisioacuten compartida que cumpla con los criterios de Medicare para ese tipo devisitas emitida por un meacutedico o profesional no meacutedico calificado Respecto de exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante LDCT posteriores a la LDCT inicial el miembro debe recibir una orden escrita para llevar adelante esenuevo examen de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten mediante LDCT la cual podraacute proporcionarse en cualquier visita pertinente a un meacutedico o profesional no meacutedicocalificado Si un meacutedico o profesional no meacutedico calificado decide realizar una visitade asesoramiento sobre exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacuten y de tomade decisioacuten compartida para futuros exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer de pulmoacutenmediante LDCT la visita debe cumplir los criterios que Medicare establece para tales visitas

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la visitade asesoramiento y de toma dedecisioacuten compartida cubierta porMedicare ni por la LDCT

Examen de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) yasesoramiento para prevenirlas

Cubrimos exaacutemenes de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) paradetectar clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estos exaacutemenes de deteccioacuten estaacuten cubiertos para mujeres embarazadas y para determinadas personas con mayor riesgode sufrir una ITS cuando el proveedor de cuidado primario indica los exaacutemenesCubrimos estos exaacutemenes una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones individuales personales de asesoramiento conductual de alta intensidad de 20 a 30 minutos por antildeo para adultos sexualmente activos con mayor riesgo de contraer ITS Uacutenicamente cubriremos estas sesionesde asesoramiento como un servicio preventivo si las proporciona un proveedor decuidado primario y se realizan en un establecimiento de cuidado primario como elconsultorio de un meacutedico

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por el beneficiopreventivo de exaacutemenes dedeteccioacuten de ITS y asesoramientopara ITS cubierto por Medicare


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Servicios para tratar enfermedades renales Los servicios cubiertos incluyen Servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales para ensentildear a cuidar el

rintildeoacuten y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidadoPara los miembros con enfermedad renal croacutenica de etapa IV referidos porsu meacutedico cubrimos hasta seis sesiones de servicios de educacioacuten sobre enfermedades renales de por vida Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (que incluye tratamientos

de diaacutelisis cuando usted esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio seguacuten seexplicoacute en el Capiacutetulo 3) Tratamientos de diaacutelisis para pacientes internados (si le admiten como paciente

internado en un hospital para recibir cuidados especiales) Capacitacioacuten para autodiaacutelisis (que incluye capacitacioacuten para usted y para

cualquier persona que le ayude con sus tratamientos de diaacutelisis en el hogar) Equipos y suministros para diaacutelisis en el hogar Determinados servicios de apoyo en el hogar (por ejemplo cuando es necesariovisitas de trabajadores de diaacutelisis capacitados para verificar su diaacutelisis en el hogar para ayudarle en casos de emergencia y para verificar su equipo de diaacutelisis ysuministro de agua)

Determinados medicamentos para diaacutelisis estaacuten cubiertos en virtud de su beneficio demedicamentos de la Parte B de Medicare Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la seccioacuten ldquoMedicamentos con receta de la Parte B de Medicarerdquo

Es posible que se apliquen lasreglas de autorizacioacuten parala diaacutelisis renal cubierta porMedicare Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $0 por servicios deeducacioacuten sobre enfermedad renal cubiertos por Medicare Coseguro del 20 para la diaacutelisisrenal cubierta por Medicare

Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) (Para obtener una definicioacuten de ldquocuidados en un centro de cuidados especialesrdquoconsulte el Capiacutetulo 12 de este cuadernillo A veces a los centros de cuidados especiales se los llama ldquoSNFrdquo por sus siglas en ingleacutes) El plan cubre hasta 100 diacuteas cada periacuteodo de beneficios No se requiere una hospitalizacioacuten previa Los servicios cubiertos incluyen a modo de ejemplo Habitacioacuten semiprivada (o privada si es meacutedicamente necesario) Comidas lo que incluye dietas especiales Servicios de enfermeriacutea especializada Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla Medicamentos administrados como parte de su plan de cuidados (esto incluye

las sustancias que se encuentran naturalmente en el cuerpo como factores decoagulacioacuten de la sangre) Sangre incluye almacenamiento y administracioacuten La cobertura de sangre

completa y concentrado de eritrocitos comienza a partir de la primera pinta desangre que usted necesite Todos los demaacutes componentes de la sangre estaacuten cubiertos a partir de la primera pinta que use Suministros meacutedicos y quiruacutergicos habitualmente proporcionados por los SNF Anaacutelisis de laboratorio habitualmente proporcionados por los SNF

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Para las estadiacuteas en un SNF cubiertas por Medicare su copago es

ndash Diacuteas 1‑10 Copago de $0 por diacutea ndash Diacuteas 11‑20 Copago de $20 por

diacutea ndash Diacuteas 21‑100 Copago de $178

por diacutea Por cada estadiacutea en un SNF cubierta por Medicare usteddebe pagar el costo compartidocorrespondiente a partir del primerdiacutea cada vez que se le admiteSe aplica el costo compartido el diacutea del alta


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Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) (continuacioacuten) Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea habitualmente proporcionados por

los SNF Uso de aparatos como sillas de ruedas habitualmente proporcionados por

los SNF Servicios de meacutedicosprofesionales Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) (continuacioacuten) Generalmente usted recibiraacute los cuidados de SNF a traveacutes de centros dentro de la red Sin embargo en determinadas circunstancias que se enumeran a continuacioacutenes posible que usted pueda pagar el costo compartido dentro de la red por un centroque no sea proveedor de la red si el centro acepta las cantidades de pago denuestro plan Un hogar de ancianos o una comunidad de retiro de cuidados permanentes

donde usted estaba viviendo inmediatamente antes de su admisioacuten en el hospital(siempre que proporcione cuidados de centros de cuidados especiales) Un SNF donde su coacutenyuge esteacute viviendo en el momento en que usted deje el

hospital

Dejar de fumar y de consumir tabaco (asesoramiento para dejar de fumaro consumir tabaco)

Si consume tabaco pero no tiene signos ni siacutentomas de enfermedades relacionadascon el tabaco Cubrimos dos intentos para abandonar el consumo con asesoramiento dentro de un periacuteodo de 12 meses como un servicio preventivo sin costo para usted Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales Si consume tabaco y se le diagnosticoacute una enfermedad relacionada con el tabaco oestaacute tomando un medicamento que el tabaco puede afectar Cubrimos servicios de asesoramiento para abandonar el consumo Cubrimos dos intentos para abandonar elconsumo con asesoramiento dentro de un periacuteodo de 12 meses sin embargo usted deberaacute pagar el costo compartido aplicable Cada intento con asesoramiento incluyehasta cuatro visitas personales

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por losbeneficios preventivos para dejarde fumar y de consumir tabacocubiertos por Medicare

Beneficios complementarios especiales para enfermos croacutenicos Equipos y servicios de calidad del aire interior El plan reembolsaraacute el costo de un acondicionador de aire para los miembros quetengan un diagnoacutestico de EPOC y que participen en el Programa de Administracioacuten de Cuidados Respiratorios de TX durante el antildeo del plan hasta la asignacioacuten maacutexima de $150 El miembro tendraacute que presentar un formulario de reembolsodirecto al miembro (DMR por sus siglas en ingleacutes) que podraacute encontrar enwwwcignacommedicareresourcescustomer‑forms y un recibo del comercianteproveedor

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Asignacioacuten de $150 por antildeo paraequipos y servicios de calidad delaire interior El miembro es responsable depagar cualquier suma que superela cantidad de la asignacioacuten Elsaldo no utilizado de la asignacioacutenno se traslada a futuros antildeos de beneficios


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Ejercicio supervisado (SET) El ejercicio supervisado (SET por sus siglas en ingleacutes) estaacute cubierto para miembros que tienen enfermedad arterial perifeacuterica (EAP) sintomaacutetica y que recibieron unarecomendacioacuten de tratamiento del meacutedico responsable Se cubren hasta 36 sesiones durante un periacuteodo de 12 semanas si se cumplen losrequisitos del programa de SET El programa de SET debe consistir en sesiones que duren 30‑60 minutos que comprendan un programa de

ejercicio‑entrenamiento terapeacuteutico para EAP en pacientes con claudicacioacuten ofrecerse en un entorno hospitalario ambulatorio o el consultorio de un meacutedico ser proporcionado por personal auxiliar calificado que garantice que los beneficios

superen los dantildeos y que tenga la capacitacioacuten adecuada para ofrecer el ejercicioterapeacuteutico para EAP estar bajo la supervisioacuten directa de un meacutedico un asistente meacutedico o unaenfermera practicanteespecialista en enfermeriacutea cliacutenica con capacitacioacuten enteacutecnicas de soporte vital baacutesico y avanzado

El SET puede estar cubierto maacutes allaacute de las 36 sesiones durante 12 semanas por 36 sesiones adicionales durante un periacuteodo extendido si un proveedor de cuidado de lasalud lo considera meacutedicamente necesario

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Se requiere una referencia desu meacutedico de cuidado primario(PCP) Copago de $10 por cada visita deejercicio supervisado cubierta porMedicare Usted tendraacute un solo copagocuando un mismo proveedor brindemuacuteltiples terapias en la misma fechay el mismo lugar de servicio

Transporte El beneficio de transporte relacionado con la salud de rutina incluye una cantidadespeciacutefica de viajes de ida o de vuelta en taxi servicios de viaje compartidocamioneta o transporte meacutedico Los miembros deben comunicarse con el proveedorde transporte de Cigna al menos 48 horas antes de su cita para programar los servicios de transporte que no sean de emergencia a lugares aprobados por el plancomo citas meacutedicas El transporte coordinado fuera del proveedor de transporteno estaraacute cubierto y seraacute responsabilidad del miembro Las cancelaciones debenrealizarse hasta dos horas antes del viaje programado o el viaje se deduciraacute de la cantidad de viajes restantes Se aplica una distancia maacutexima de 60 millas por viaje de ida o de vuelta Se requiereautorizacioacuten previa cuando la distancia del viaje hasta una proveedor supere el liacutemite60 millas Los viajes que superen una distancia de 60 millas por viaje de ida o devuelta no estaacuten cubiertos excepto cuando el transporte sea necesario para obtenerservicios especiacuteficos meacutedicamente necesarios cubiertos por Medicare o el plan

Es posible que se apliquen reglasde autorizacioacuten Copago de $0 por viajes ilimitadospor antildeo a lugares aprobados porel plan


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Transporte (continuacioacuten) El proveedor de transporte estaacute asociado con Lyft para brindar transporte a losclientes ambulatorios Los clientes con necesidades especiales seraacuten transportadospor conductores tradicionales de transporte meacutedico que no es de emergencia (NEMTpor sus siglas en ingleacutes) que tienen vehiacuteculos que se adaptan para sillas de ruedasandadores etc Para ser transportados por un conductor de Lyft los clientes debenpoder recibir mensajes de texto en sus teleacutefonos Es posible que el transporte de Lyft noesteacute disponible para determinados tipos de transportes y dentro de ciertos mercadosLas solicitudes de transporte recibidas con menos de 48 horas de anticipacioacuten serevisaraacuten caso por caso para determinar la urgencia del viaje y la disponibilidad de unconductor de NEMT para transportar al miembro Un conductor de NEMT tradicionalpuede llevar a varios ocupantes en un vehiacuteculo El transporte de Lyft es para un soloocupante sin embargo es posible que se permita un acompantildeante o familiar Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios relacionados con el transporteconsulte el Manual para clientes de Cigna o comuniacutequese con el proveedor deservicios de transporte de Cigna llamando al 1‑866‑214‑5126 Servicios de urgencia Los servicios de urgencia se proporcionan para tratar una afeccioacuten una lesioacuten o unaenfermedad meacutedica imprevista que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedicainmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionados por proveedoresde la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacutendisponibles o no se puede tener acceso a ellos en forma temporal El costo compartido por servicios de emergencia necesarios proporcionados fuera dela red es el mismo que el correspondiente a los servicios proporcionados dentro dela red Los servicios de urgencia estaacuten cubiertos en todo el mundo

Copago de $25 por visita paraservicios de urgencia cubierta porMedicare Copago de $120 por coberturade emergenciaurgencia en todoel mundo y por transporte deemergencia en todo el mundo Liacutemite combinado de $50000 (doacutelaresestadounidenses) por antildeo porservicios de emergencia y de cuidadode urgencia que se le proporcionenfuera de los EE UU y sus territorios El transporte de emergencia debeser meacutedicamente necesario Si es admitido en el hospital dentrode un plazo de 24 horas por la misma afeccioacuten pagaraacute $0 por lavisita para servicios de urgencia


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Cuidado de la vista Copago de $0 o $20 por losexaacutemenes cubiertos por MedicareLos servicios cubiertos incluyen para diagnosticar y tratar

Servicios de meacutedicos para pacientes ambulatorios para el diagnoacutestico y el enfermedades y afecciones deltratamiento de enfermedades y lesiones del ojo incluso el tratamiento de la ojo incluido un examen anual dedegeneracioacuten macular relacionada con la edad Original Medicare no cubre deteccioacuten de glaucoma para lasexaacutemenes de rutina de la vista (refracciones de la vista) para anteojoslentes personas en riesgo Copago dede contacto No obstante este plan cubre un (1) examen de la vista de rutina $0 por exaacutemenes de deteccioacuten decomplementario (incluida la refraccioacuten de la vista) por antildeo Las refracciones de glaucoma y exaacutemenes de retinala vista fuera del examen de la vista de rutina complementario anual no estaacuten para pacientes diabeacuteticos Copagocubiertas de $20 por todos los demaacutes Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma cubriremos un examen de servicios de cuidado de la vista

deteccioacuten de glaucoma por antildeo Las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma cubiertos por Medicareincluyen personas con antecedentes familiares de glaucoma personas con Se aplicaraacute un costo compartidodiabetes afroamericanos de 50 antildeos o maacutes e hispanoamericanos de 65 antildeos o aparte por el PCPespecialista si semaacutes proporcionan servicios adicionales Las personas con diabetes tienen cubierto un examen de deteccioacuten de retinopatiacutea que requieran un costo compartido

diabeacutetica por antildeo (por ejemplo si se descubre unaafeccioacuten meacutedica ocular durante un Un par de anteojos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de cataratas examen de la vista preventivo deque incluya la insercioacuten de una lente intraocular (Si le hacen dos operaciones de rutina)cataratas por separado no puede reservarse el beneficio despueacutes de la primera

cirugiacutea y comprar dos pares de anteojos despueacutes de la segunda) Por procedimientos quiruacutergicosrealizados en un centro quiruacutergico Lentes correctivosmarcos (y reemplazos) necesarios despueacutes de una extraccioacuten ambulatorio es posible que sede cataratas sin un implante de lente aplique por separado un costo

Anteojos y marcos o lentes de contacto hasta la cantidad de la asignacioacuten compartido por el meacutedico o undel plan La asignacioacuten especificada en el plan puede aplicarse a un juego de cargo por el centroanteojos o lentes de contacto a eleccioacuten del miembro que incluye la combinacioacuten

Copago de $0 porde marcolentesopciones de lentes del anteojo o lentes de contacto (incluidos loshonorarios profesionales relacionados) en lugar de anteojos La asignacioacuten anual ndash anteojos y lentes de contacto complementaria para anteojos y lentes de contacto se aplica solamente al valor cubiertos por Medicare (un parminorista Los impuestos aplicables no estaacuten cubiertos El saldo no utilizado de la de anteojos con marcoslentesasignacioacuten no se traslada a futuros antildeos de beneficios estaacutendar o un juego de lentes

de contacto estaacutendar despueacutesde una cirugiacutea de cataratas queimplante una lente intraocular)

ndash hasta un examen de la vista de rutina complementario por antildeo


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Cuidado de la vista (continuacioacuten) Los exaacutemenes de la vista de rutina y los anteojos o lentes de contactocomplementarios deben obtenerse a traveacutes de un proveedor de la red del proveedorde servicios de la vista de Cigna Los servicios que se obtengan a traveacutes deproveedores fuera de esta red no estaacuten cubiertos Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios de cuidado de la vista cubiertos por Medicare llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos enla contratapa de este cuadernillo) Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficiode exaacutemenes de la vista de rutina complementarios y anteojos y lentes de contactocomplementarios junto con una lista de los proveedores participantes comuniacutequesecon el proveedor de servicios de la vista de Cigna llamando al 1‑888‑886‑1995

Copago de $0 hasta la asignacioacutenpara anteojos y lentes de contacto por

ndash un maacuteximo de un par de anteojos(lentes y marcos) por antildeo

ndash lentes de contacto ilimitados hasta el liacutemite de cobertura del plan

ndash un maacuteximo de un par de lentesde anteojos por antildeo

ndash un maacuteximo de un marco de anteojos por antildeo

ndash mejoras Asignacioacuten de $250 por antildeo paraanteojos y lentes de contactocomplementarios Los miembrosson responsables de pagar todoslos costos que superen la cantidadde la asignacioacuten

Visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo El plan cubre la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo por uacutenica vez La visitaincluye una revisioacuten de su salud asiacute como informacioacuten y asesoramiento sobre losservicios preventivos que usted necesita (que incluye determinados exaacutemenes dedeteccioacuten y vacunas) y referencias para otros servicios de cuidado de la salud sies necesario Importante Cubrimos la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo uacutenicamentedurante los primeros 12 meses en que usted tenga la Parte B de Medicare Cuando pida una cita informe en el consultorio de su meacutedico que desea programar su visitapreventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo

No se debe pagar un cosegurocopago ni deducible por la visitapreventiva de ldquobienvenida aMedicarerdquo

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute servicios no cubre el plan

Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones) En esta seccioacuten le indicamos queacute servicios estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y por lo tanto no estaacuten cubiertos por este plan Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no cubre el servicio El siguiente cuadro enumera los servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos en ninguna circunstancia o que estaacuten cubiertos soloen circunstancias especiacuteficas Si usted recibe servicios que estaacuten excluidos (no cubiertos) debe pagarlos usted mismo No pagaremos por los serviciosmeacutedicos excluidos que aparecen en el siguiente cuadro salvo en las circunstancias especiacuteficas mencionadas La uacutenicaexcepcioacuten es que pagaremos si se determina en una apelacioacuten que un beneficio incluido en el siguiente cuadro es un serviciomeacutedico que deberiacuteamos haber pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelaruna decisioacuten que tomamos respecto de no cubrir un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9 de este cuadernillo)

Servicios cubiertos para usted Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios

Cuidado de la vista (continuacioacuten)Los exaacutemenes de la vista de rutina y los anteojos o lentes de contacto complementarios deben obtenerse a traveacutes de un proveedor de la red del proveedor de servicios de la vista de Cigna Los servicios que se obtengan a traveacutes de proveedores fuera de esta red no estaacuten cubiertosPara obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios de cuidado de la vista cubiertos por Medicare llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Para obtener maacutes informacioacuten sobre su beneficio de exaacutemenes de la vista de rutina complementarios y anteojos y lentes de contacto complementarios junto con una lista de los proveedores participantes comuniacutequese con el proveedor de servicios de la vista de Cigna llamando al 1‑888‑886‑1995

Copago de $0 hasta la asignacioacuten para anteojos y lentes de contacto por



ndash un maacuteximo de un par de lentes de anteojos por antildeo


ndash mejorasAsignacioacuten de $250 por antildeo para anteojos y lentes de contacto complementarios Los miembros son responsables de pagar todos los costos que superen la cantidad de la asignacioacuten

Visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo El plan cubre la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo por uacutenica vez La visita incluye una revisioacuten de su salud asiacute como informacioacuten y asesoramiento sobre los servicios preventivos que usted necesita (que incluye determinados exaacutemenes de deteccioacuten y vacunas) y referencias para otros servicios de cuidado de la salud si es necesario Importante Cubrimos la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo uacutenicamente durante los primeros 12 meses en que usted tenga la Parte B de Medicare Cuando pida una cita informe en el consultorio de su meacutedico que desea programar su visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo

No se debe pagar un coseguro copago ni deducible por la visita preventiva de ldquobienvenida a Medicarerdquo


Seccioacuten 31 Servicios que no cubrimos (exclusiones)En esta seccioacuten le indicamos queacute servicios estaacuten ldquoexcluidosrdquo de la cobertura de Medicare y por lo tanto no estaacuten cubiertos por este plan Si un servicio estaacute ldquoexcluidordquo significa que este plan no cubre el servicio El siguiente cuadro enumera los servicios y artiacuteculos que no estaacuten cubiertos en ninguna circunstancia o que estaacuten cubiertos solo en circunstancias especiacuteficasSi usted recibe servicios que estaacuten excluidos (no cubiertos) debe pagarlos usted mismo No pagaremos por los servicios meacutedicos excluidos que aparecen en el siguiente cuadro salvo en las circunstancias especiacuteficas mencionadas La uacutenica excepcioacuten es que pagaremos si se determina en una apelacioacuten que un beneficio incluido en el siguiente cuadro es un servicio meacutedico que deberiacuteamos haber pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que tomamos respecto de no cubrir un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53 del Capiacutetulo 9 de este cuadernillo)


71

Todas las exclusiones o limitaciones a los servicios se describen en el Cuadro de beneficios meacutedicos o en el siguiente cuadro Incluso si recibe los servicios excluidos en un centro de emergencia los servicios excluidos no se cubriraacuten y nuestro plan no los pagaraacute

Servicios que Medicare no cubre No cubiertos en ningunacircunstancia

Cubiertos uacutenicamente en circunstancias especiacuteficas

Servicios que no se consideren razonables ynecesarios de acuerdo con los estaacutendares de Original Medicare Medicamentos equipos y procedimientosmeacutedicos y quiruacutergicos experimentales Los procedimientos y artiacuteculos experimentales son aquellos que nuestro plan y OriginalMedicare determinaron que no songeneralmente aceptados por la comunidadmeacutedica

Pueden estar cubiertos por OriginalMedicare en virtud de un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado porMedicare o nuestro plan (Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre losestudios de investigacioacuten cliacutenica)

Habitacioacuten privada en un hospital Cubierto solo cuando sea meacutedicamente necesario

Artiacuteculos personales en su habitacioacuten enun hospital o en un centro de cuidadosespeciales como un teleacutefono o televisor Cuidado de enfermeriacutea a tiempo completo ensu hogar El cuidado de custodia es cuidado que se proporciona en hogares de ancianos centrospara enfermos terminales u otros centroscuando usted no requiere atencioacuten meacutedicaespecializada o cuidados de enfermeriacuteaespecializados Servicios domeacutesticos que incluyen asistenciabaacutesica para el hogar como tareas domeacutesticas livianas o preparacioacuten de comidas livianas Tarifas cobradas por el cuidado por sus familiares directos o miembros de su grupo familiar Cirugiacutea o procedimientos esteacuteticos

Cubiertos en caso de una lesioacuten accidental o para mejorar elfuncionamiento de una partemalformada del cuerpo Cubiertos para todas las etapas de

reconstruccioacuten de un seno despueacutesde una mastectomiacutea asiacute como paralograr una apariencia simeacutetrica delseno no afectado


72



Atencioacuten quiropraacutectica de rutina La manipulacioacuten manual de la columnavertebral para corregir la subluxacioacutenestaacute cubierta

Cuidado de rutina de los pies Se proporciona determinada coberturalimitada de acuerdo con las pautas deMedicare (p ej si tiene diabetes)

Entrega de comidas en el hogar Consulte la seccioacuten de Comidas poshospitalarias del Cuadro debeneficios meacutedicos para obtener maacutesinformacioacuten

Calzado ortopeacutedico Si el calzado es parte de un aparatoortopeacutedico para la pierna y estaacute incluidoen el costo del aparato o si el calzadoes para una persona con enfermedaddel pie diabeacutetico

Dispositivos para los pies Calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico parapersonas con enfermedad del piediabeacutetico

Queratotomiacutea radial cirugiacutea LASIK y otrosdispositivos para baja visioacuten (Consulte elCuadro de beneficios meacutedicos para conocerlos servicios de cuidado de la vista cubiertos por nuestro plan)

El examen de la vista y un par deanteojos (o lentes de contacto) estaacutencubiertos para las personas despueacutesde una cirugiacutea de cataratas

Reversioacuten de procedimientos de esterilizacioacutenyo suministros anticonceptivos sin receta Acupuntura

Servicios de medicina natural (usatratamientos naturales o alternativos) Servicios obsteacutetricos

El cuidado de custodia es cuidado personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitadocomo cuidado que le ayuda con actividades cotidianas como bantildearse o vestirse Ademaacutes de cualquier exclusioacuten detallada previamente los siguientes artiacuteculos y servicios dentales no estaacuten cubiertos porOriginal Medicare ni por nuestro plan Si un artiacuteculo o servicio dental no aparece en el cuadro de beneficios entonces no estaacute cubierto


La cobertura se limita a los liacutemites de frecuencia detallados en el cuadro Cualquier servicio proporcionado que supere elliacutemite de frecuencia no estaacute cubierto El miembro seraacute responsable del costo de cualquier servicio que supere el maacuteximo anual del beneficio que supere el liacutemite

de frecuencia o que no esteacute cubierto Periodoncia servicios quiruacutergicos y complementarios excepto el mantenimiento y el desbridamiento Dentaduras postizas removibles flexibles parciales inmediatas dentaduras postizas fijas y todos los servicios asociados que

incluyen dentaduras postizas temporales acondicionamiento tisular y sobredentaduras Rebasado de dentaduras postizas removibles o fijas Recementado o reparaciones de dentaduras postizas fijas Cirugiacutea bucal y maxilofacial que incluye coronectomiacutea vestibuloplastia extirpacioacuten de lesionestumores Servicios de endodoncia que incluyen tratamientos de conducto pulpotomiacutea apicectomiacuteaservicios perirradiculares Restauraciones inlayonlay Coronas de resina y titanio coronas frac34 retencioacuten con perno reparacioacuten de coronas Anestesia Implantes pilares de implantes y mantenimiento de implantes Los gastos dentales incurridos en relacioacuten con cualquier procedimiento dental iniciado antes de la fecha de entrada en vigor

de la cobertura estaacuten excluidos Tratamientos con fluacuteor Reevaluacioacuten bucal completa de exaacutemenes periodontales integrales y concentrados limitados Frenulectomiacutea frenuloplastia y otros procedimientos de reparacioacuten Tratamiento paliativo (de emergencia) Consultas visitas a domicilio visitas a centros de cuidados prolongados hospitales y centros quiruacutergicos Servicios proporcionados por un proveedor fuera de la red que no esteacuten cubiertos excepto seguacuten lo descrito en el Cuadrode beneficios

Capiacutetulo 5

Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

75 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte DSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 77

Seccioacuten 11 Este Capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 77

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan77

SECCIOacuteN 2 Despacho de medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan 78

Seccioacuten 21 Para que su medicamento con receta sea cubierto use una farmacia de la red 78

Seccioacuten 22 Buacutesqueda de farmacias de la red 78

Seccioacuten 23 Coacutemo usar los servicios de pedido por correo del plan 79

Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo79

Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede usar una farmacia que no es parte de la red del plan80

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan 80Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica cuaacuteles son los medicamentos cubiertos de la Parte D 80

Seccioacuten 32 La Lista de medicamentos estaacute dividida en 5 ldquoniveles de costo compartidordquo 81

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentos 81

SECCIOacuteN 4 La cobertura de algunos medicamentos tiene restricciones 81Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 81

Seccioacuten 42 iquestQueacute clases de restricciones82

Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos82

SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted espera 83Seccioacuten 51 Hay medidas que puede tomar si su medicamento no tiene la cobertura que usted espera 83

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si tiene alguacuten tipo de restriccioacuten83

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado84

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos85Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el antildeo 85

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que estaacute tomando85

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan 86Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimos 86

SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de membresiacutea del plan cuando le despachen un medicamento con receta 87Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacutea 87

Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de membresiacutea a mano 87

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 87Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o en un centro de cuidados especiales por una estadiacutea cubierta

por el plan 87

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)88


Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten recibe cobertura de medicamentos de un plan colectivo de jubilados o de un empleador88

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si estaacute en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare88

SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y administracioacuten de los medicamentos 89Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura89

Seccioacuten 102 Programa de Gestioacuten de Medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar sus medicamentos

Seccioacuten 103 Programa de Administracioacuten de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los miembros a administrar opioides de manera segura 89

sus medicamentos90


iquestSabiacutea que hay programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos Hay programas para ayudar a personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos Entre ellos se incluyen elPrograma ldquoAyuda Adicionalrdquo y los Programas Estatales de Asistencia Farmaceacuteutica Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 2

iquestRecibe actualmente ayuda para pagar sus medicamentos Si usted es parte de un programa que ayuda a pagar sus medicamentos es posible que parte de la informacioacutenincluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplique a su caso Le enviamos un documento por separado llamado ldquoClaacuteusula adicional de la Evidencia de coberturapara las personas que reciben Ayuda Adicional para pagar los medicamentos con recetardquo (tambieacuten conocida como ldquoClaacuteusula adicional de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoClaacuteusula adicional LISrdquo) que le brinda informacioacuten sobre sucobertura de medicamentos Si no tiene este documento llame a Servicio al Cliente y piacutedanos la ldquoClaacuteusula adicionalLISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


Seccioacuten 11 Este Capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D

En este capiacutetulo se explican las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D En el siguiente capiacutetulose brinda informacioacuten sobre lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por losmedicamentos con receta de la Parte D) Ademaacutes de su cobertura de medicamentos de la Parte D nuestro plan tambieacuten cubre algunos medicamentos en virtud de los beneficios meacutedicos del plan A traveacutes de su cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que usted recibe durante estadiacuteas cubiertas en un hospital o en un centro de cuidados especiales A traveacutes de su cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare nuestro plan cubre medicamentos incluidos determinados medicamentos para quimioterapia determinadas inyecciones de medicamentos que usted reciba durante visitas a consultorios y medicamentosque reciba en un centro de diaacutelisis En el Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) se explican los beneficios y costos de medicamentos durante una estadiacutea cubierta en un hospital o un centro de cuidadosespeciales ademaacutes de sus beneficios y costos por medicamentos de la Parte B Es posible que Original Medicare cubra sus medicamentos si estaacute en un centro para enfermos terminales de Medicare Nuestroplan solo cubre los servicios y medicamentos de las Partes A B y D de Medicare que no estaacuten relacionados con su pronoacutesticoterminal y afecciones relacionadas y en consecuencia no estaacuten cubiertos por el beneficio de servicios para enfermos terminalesde Medicare Para obtener maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 94 (iquestQueacute sucede si estaacute en un centro para enfermos terminalescertificado por Medicare) Para obtener informacioacuten sobre la cobertura de servicios para enfermos terminales lea la seccioacutensobre servicios para enfermos terminales del Capiacutetulo 4 (Cuadro de beneficios meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) En las siguientes secciones se analiza la cobertura de sus medicamentos en virtud de las reglas de beneficios de la Parte D del plan La Seccioacuten 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales incluye maacutes informacioacuten sobre sucobertura de la Parte D y Original Medicare

Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas de la cobertura de medicamentos de la Parte D del planPor lo general el plan cubriraacute sus medicamentos si sigue las siguientes reglas baacutesicas Debe pedir a un proveedor (un meacutedico dentista u otro profesional) que le recete el medicamento El proveedor debe aceptar Medicare o presentar documentacioacuten ante los CMS para demostrar que estaacute calificado para emitir

recetas o su reclamo de la Parte D seraacute rechazado La proacutexima vez que llame o visite a sus proveedores preguacutenteles si cumplen con esta condicioacuten De lo contrario tenga en cuenta que lleva tiempo que el proveedor presente la documentacioacutennecesaria para su procesamiento Generalmente debe usar una farmacia de la red para que le despachen su medicamento (Consulte la Seccioacuten 2 Despacho

de medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan) Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (nos referimos a ella como

ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar) (Consulte la Seccioacuten 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan)


Su medicamento se debe utilizar para una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es unuso del medicamento que cuenta con la aprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos o con el respaldo de determinados libros de referencia (Consulte la Seccioacuten 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada)

SECCIOacuteN 2 Despacho de medicamentos con receta en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan

Seccioacuten 21 Para que su medicamento con receta sea cubierto use una farmacia de la redEn la mayoriacutea de los casos sus medicamentos con receta se cubren uacutenicamente si se le despachan en farmacias de la reddel plan (Consulte la Seccioacuten 25 para obtener informacioacuten sobre los casos en que cubririacuteamos medicamentos con receta despachados en farmacias fuera de la red) Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle medicamentos con receta cubiertos Elteacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo se refiere a todos los medicamentos con receta de la Parte D que estaacuten cubiertos en la Lista de medicamentos del plan Nuestra red incluye farmacias que ofrecen opciones estaacutendares de costo compartido y farmacias que ofrecen opciones preferidasde costo compartido Puede dirigirse a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir sus medicamentos con receta cubiertosEs posible que su costo compartido sea menor en farmacias que ofrecen opciones preferidas de costo compartido

Seccioacuten 22 Buacutesqueda de farmacias de la red

iquestCoacutemo puede encontrar una farmacia de la red en su aacuterea Para encontrar una farmacia de la red puede buscar en su Directorio de proveedores y farmacias visitar nuestro sitio web (wwwcignamedicarecom) o llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) Puede dirigirse a cualquier farmacia de nuestra red Sin embargo es posible que sus costos por los medicamentos cubiertossean incluso menores si utiliza una farmacia de la red que ofrezca opciones preferidas de costo compartido en lugar de unafarmacia de la red que ofrezca opciones estaacutendares de costo compartido En el Directorio de proveedores y farmacias encontraraacute cuaacuteles de las farmacias de la red ofrecen opciones preferidas de costo compartido Comuniacutequese con nosotros si desea maacutesinformacioacuten sobre coacutemo sus costos de desembolso podriacutean ser distintos seguacuten el medicamento Si cambia de una farmacia dela red a otra y necesita una reposicioacuten de un medicamento que ha estado tomando puede pedir a un proveedor que le deacute otrareceta o solicitar que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red

iquestQueacute sucede si la farmacia que ha estado usando deja la red Si la farmacia que ha estado usando deja la red del plan deberaacute buscar una farmacia nueva que forme parte de la red Osi la farmacia que ha estado usando se encuentra en la red pero ya no ofrece opciones preferidas de costo compartido esposible que desee cambiarse a otra farmacia Para encontrar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda a traveacutesde Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o usar el Directorio de proveedores y farmacias Tambieacuten puede encontrar informacioacuten en nuestro sitio web wwwcignamedicarecom

iquestQueacute debe hacer si necesita una farmacia especializada A veces es necesario que una farmacia especializada despache los medicamentos con receta Las farmacias especializadas incluyen Farmacias que suministran medicamentos para tratamientos de infusioacuten en el hogar Farmacias que suministran medicamentos a residentes de un centro de cuidados a largo plazo (LTC por sus siglas en

ingleacutes) Habitualmente los centros de LTC (como los hogares de ancianos) tienen farmacias propias Si estaacute en un centro de LTC debemos asegurarnos de que pueda recibir rutinariamente sus beneficios de la Parte D a traveacutes de nuestra red de farmacias de LTC que es comuacutenmente la farmacia que usa el centro de LTC Si tiene alguna dificultad para acceder a sus beneficios de la Parte D en un centro de LTC comuniacutequese con Servicio al Cliente Farmacias que participan en el Servicio de Salud IndiacutegenaTribalPrograma de Salud Indiacutegena Urbano (no disponible en Puerto Rico) Salvo en emergencias solo los americanos nativos o los nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red


Farmacias que despachan medicamentos que la FDA restringioacute a determinadas ubicaciones o que requieren un manejo especial coordinacioacuten de proveedores o educacioacuten sobre su uso (Nota Esto rara vez ocurre)

Para encontrar una farmacia especializada busque en el Directorio de proveedores y farmacias o llame a Servicio al Cliente (losnuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 23 Coacutemo usar los servicios de pedido por correo del planPara determinados tipos de medicamentos puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan Por lo general losmedicamentos proporcionados a traveacutes de pedido por correo son los que usted toma de forma regular para afecciones meacutedicascroacutenicas o a largo plazo El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite pedir suministros para 30 diacuteas 60 diacuteas o 90 diacuteas Puede dirigirse a cualquier farmacia de pedido por correo de nuestra red Sin embargo es posible que sus costos por losmedicamentos cubiertos sean incluso menores si utiliza una farmacia de pedido por correo de la red que ofrezca opcionespreferidas de costo compartido en lugar de una farmacia de pedido por correo de la red que ofrezca opciones estaacutendares decosto compartido En el Directorio de proveedores y farmacias encontraraacute cuaacuteles de las farmacias de la red ofrecen opcionespreferidas de costo compartido Comuniacutequese con nosotros si desea maacutes informacioacuten sobre coacutemo sus costos de desembolsopodriacutean ser distintos seguacuten el medicamento Para obtener informacioacuten sobre el despacho de medicamentos con receta por correo visite nuestro sitio web(wwwcignamedicarecom) o comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa deeste cuadernillo) Generalmente los pedidos de una farmacia de pedido por correo se reciben en un plazo maacuteximo de 14 diacuteas Si la entrega de un paquete de pedido por correo se demora la farmacia de pedido por correo le ayudaraacute a coordinar un despacho a corto plazo conuna farmacia minorista cercana Tambieacuten puede comunicarse con Servicio al Cliente para pedir asistencia Recetas nuevas que la farmacia recibe directamente del consultorio de su meacutedico Una vez que la farmacia recibauna receta de un proveedor de cuidado de la salud se comunicaraacute con usted para verificar si desea que le despachen elmedicamento de inmediato o en el futuro Esto le permitiraacute asegurarse de que la farmacia entregue el medicamento correcto (queincluye concentracioacuten cantidad y presentacioacuten) y si es necesario le permitiraacute detener o demorar el pedido antes de que se le facture y se enviacutee Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted para indicarles queacute hacer conla receta nueva y evitar demoras en la entrega Reposiciones de medicamentos con receta pedidos por correo Si necesita una reposicioacuten comuniacutequese con su farmacia15 diacuteas antes de la fecha en que piense que se terminaraacuten los medicamentos que tiene para asegurarse de que su proacuteximo pedido se le enviacutee a tiempo Para que la farmacia pueda comunicarse con usted para confirmar su pedido antes del enviacuteo aseguacuterese de informarle a lafarmacia cuaacuteles son las mejores formas de comunicarse con usted Comuniacutequese con la farmacia que usted elija y briacutendeles suinformacioacuten de contacto actualizada

Seccioacuten 24 iquestCoacutemo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazoEl plan ofrece dos formas de obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten denominado ldquosuministro extendidordquo) de medicamentosldquode mantenimientordquo que esteacuten en la Lista de medicamentos de nuestro plan (Los medicamentos de mantenimiento son los quetoma de forma regular para afecciones meacutedicas croacutenicas o a largo plazo) Puede pedir este suministro por correo (consulte laSeccioacuten 23) o puede dirigirse a una farmacia minorista

1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red permiten obtener suministros de medicamentos de mantenimiento a largoplazo Algunas de estas farmacias minoristas (que ofrecen opciones preferidas de costo compartido) quizaacutes acepten una cantidad de costo compartido maacutes baja por un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Es posibleque otras no acepten las cantidades de costo compartido maacutes bajas por un suministro a largo plazo de medicamentos demantenimiento De ser asiacute usted seraacute responsable de la diferencia en el precio El Directorio de proveedores y farmaciasle indica cuaacuteles son las farmacias de nuestra red que pueden darle un suministro de medicamentos de mantenimientoa largo plazo Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


2 Para determinados tipos de medicamentos puede usar los servicios de pedido por correo de la red del plan Elservicio de pedido por correo de nuestro plan le permite pedir suministros para 30 diacuteas 60 diacuteas o 90 diacuteas Consulte la Seccioacuten 23 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar nuestros servicios de pedido por correo

Seccioacuten 25 iquestCuaacutendo puede usar una farmacia que no es parte de la red del plan

Es posible que se cubra su medicamento con receta en determinadas situaciones Por lo general cubrimos medicamentos que despachoacute una farmacia fuera de la red uacutenicamente cuando usted no puede usar unafarmacia de la red Para ayudarle tenemos farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicio en las que puede despachar susmedicamentos con receta como miembro de nuestro plan Si no puede usar una farmacia de la red a continuacioacuten se enumeranlas circunstancias en las que cubririacuteamos medicamentos con receta que despachoacute una farmacia fuera de la red Si viaja fuera del aacuterea de servicio del plan y pierde sus medicamentos cubiertos de la Parte D o se le agotan o se enferma y

necesita un medicamento cubierto de la Parte D y no puede acceder a una farmacia de la red Si no puede obtener un medicamento cubierto de la Parte D de forma oportuna dentro del aacuterea de servicio porque por

ejemplo no hay una farmacia de la red que atienda las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana dentro de una distancia razonable para llegar en automoacutevil Si debe despachar una receta para un medicamento cubierto de la Parte D y ese medicamento en particular no se abastece

habitualmente en una farmacia de pedido por correo o una farmacia minorista de la red accesible Si una farmacia fuera de la red y basada en una institucioacuten despacha medicamentos de la Parte D mientras usted estaacute en

el departamento de emergencias en una cliacutenica de un proveedor o en un establecimiento de cirugiacutea ambulatoria u otroestablecimiento de pacientes ambulatorios

En estas situaciones consulte primero a Servicio al Cliente para determinar si hay una farmacia de la red cerca (Los nuacutemerosde teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Es posible que deba pagar la diferenciaentre lo que usted paga por el medicamento en la farmacia fuera de la red y el costo que cubririacuteamos en una farmacia de la red

iquestCoacutemo se debe pedir un reembolso del plan Si debe usar una farmacia fuera de la red por lo general deberaacute pagar el costo completo (en lugar de su parte habitual del costo)cuando se le despache su medicamento con receta Puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo (La Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 explica coacutemo pedirle al plan que le devuelva un pago)

SECCIOacuteN 3 Sus medicamentos deben estar incluidos en la ldquoLista de medicamentosrdquo del plan

Seccioacuten 31 La ldquoLista de medicamentosrdquo indica cuaacuteles son los medicamentos cubiertos de la Parte D

El plan tiene una ldquoLista de medicamentos cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de cobertura nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar El plan selecciona los medicamentos de esta lista con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplircon requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos del plan Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos son uacutenicamente aquellos cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo se explican los medicamentos de la Parte D) Generalmente cubriremos un medicamento que esteacute en la Lista de medicamentos del plan siempre que usted siga las demaacutesreglas de cobertura que se explicaron en este Capiacutetulo y que el uso del medicamento sea una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que esteacute aprobado por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (es decir que la Administracioacuten de Alimentos y

Medicamentos haya aprobado el medicamento para el diagnoacutestico o la afeccioacuten para la cual se receta) ndasho bienndash que sea respaldado por determinados libros de referencia (Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information el sistema de informacioacuten DRUGDEX y para el caacutencer la red National Comprehensive Cancer Network y el compendio Clinical Pharmacology o sus sucesores)


La Lista de medicamentos incluye medicamentos geneacutericos y de marca Un medicamento geneacuterico es un medicamento con receta que tiene los mismos principios activos que el medicamento de marcaPor lo general es tan eficaz como el medicamento de marca y habitualmente cuesta menos Hay medicamentos geneacutericos sustitutos disponibles para muchos medicamentos de marca

iquestQueacute no se incluye en la Lista de medicamentos El plan no cubre todos los medicamentos con receta En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra determinados tipos de medicamentos (para obtener

maacutes informacioacuten sobre esto consulte la Seccioacuten 71 de este capiacutetulo) En otros casos nosotros hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos

Seccioacuten 32 La Lista de medicamentos estaacute dividida en 5 ldquoniveles de costo compartidordquoCada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido Engeneral cuanto maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento

Nivel de costo compartido Medicamentos incluidos en el nivel de costo compartido

Nivel de costo compartido maacutes bajo 1 Medicamentos geneacutericos preferidos 2 Medicamentos geneacutericos 3 Medicamentos de marca preferida 4 Medicamentos no preferidos

Nivel de costo compartido maacutes alto 5 Medicamentos de especialidad Para averiguar en queacute nivel de costo compartido se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) detalla la cantidad que usted paga por losmedicamentos de cada nivel de costo compartido

Seccioacuten 33 iquestCoacutemo puede averiguar si un medicamento especiacutefico estaacute en la Lista de medicamentosTiene tres formas de averiguarlo

1 Revise la Lista de medicamentos maacutes reciente que le enviamos por correo (Tenga en cuenta lo siguiente La Lista de medicamentos que le proporcionaremos incluye informacioacuten sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembrosusan maacutes comuacutenmente Sin embargo cubrimos medicamentos adicionales que no estaacuten incluidos en la Lista demedicamentos proporcionada Si uno de sus medicamentos no estaacute incluido en la Lista de medicamentos debe visitarnuestro sitio web o comunicarse con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos)

2 Visite el sitio web del plan (wwwcignamedicarecom) La Lista de medicamentos que aparece en el sitio web es siemprela maacutes actualizada

3 Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento en particular aparece en la Lista de medicamentos del plano para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa deeste cuadernillo)

SECCIOacuteN 4 La cobertura de algunos medicamentos tiene restricciones

Seccioacuten 41 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restriccionesPara determinados medicamentos con receta hay reglas especiales que restringen coacutemo y cuaacutendo se brinda la cobertura delplan Un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentosde las formas maacutes eficaces Estas reglas especiales tambieacuten ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos loque hace que su cobertura de medicamentos tenga precios maacutes razonables En general nuestras reglas le alientan a que obtenga un medicamento que sea eficaz para su afeccioacuten meacutedica y que sea seguroy efectivo Si un medicamento seguro y de menor costo tiene la misma eficacia que un medicamento de mayor costo las reglasdel plan estaacuten disentildeadas para alentarles a usted y a su proveedor a usar esa opcioacuten de menor costo Tambieacuten debemos cumplir con las reglas y reglamentaciones de Medicare sobre costo compartido y cobertura de medicamentos


Si su medicamento tiene alguna restriccioacuten generalmente esto significa que usted o su proveedor deberaacuten tomaralgunas otras medidas para que cubramos el medicamento Si quiere pedirnos que la restriccioacuten no se aplique en su casodeberaacute seguir el proceso de decisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Podemos estar de acuerdo o noen que la restriccioacuten no se aplique en su caso (Consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones) Tenga en cuenta que es posible que un medicamento esteacute incluido maacutes de una vez en nuestra Lista de medicamentos Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costos compartidos en funcioacuten de factores como laconcentracioacuten la cantidad o la presentacioacuten del medicamento que le recetoacute su proveedor de cuidado de la salud (por ejemplo10 mg en lugar de 100 mg uno por diacutea en lugar de dos por diacutea en comprimidos en lugar de en liacutequido)

Seccioacuten 42 iquestQueacute clases de restriccionesNuestro plan usa diferentes clases de restricciones para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de la forma maacuteseficaz En las siguientes secciones encontraraacute maacutes informacioacuten sobre las clases de restricciones que usamos para determinadosmedicamentos

Restringir los medicamentos de marca cuando hay una versioacuten geneacuterica disponible Por lo general un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene la misma eficacia que un medicamento de marca y habitualmente cuesta menos En la mayoriacutea de los casos cuando hay una versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca disponible lasfarmacias de nuestra red le proporcionaraacuten la versioacuten geneacuterica Generalmente no cubriremos el medicamento de marca si hay una versioacuten geneacuterica disponible Sin embargo si su proveedor nos informoacute el motivo meacutedico por el cual ni el medicamentogeneacuterico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma afeccioacuten resultaraacuten eficaces en su caso cubriremos elmedicamento de marca (Es posible que su parte del costo del medicamento de marca sea mayor que la del geneacuterico)

Obtener aprobacioacuten del plan por anticipado Usted o su proveedor deben obtener la aprobacioacuten del plan para determinados medicamentos antes de que aceptemos cubrirlosEsto se denomina ldquoautorizacioacuten previardquo A veces el requisito de obtener aprobacioacuten por anticipado ayuda a dar orientacioacuten sobre el uso apropiado de determinados medicamentos Si no recibe esta aprobacioacuten es posible que su medicamento no esteacutecubierto por el plan

Probar primero otro medicamento Este requisito le alienta a probar medicamentos menos costosos pero con la misma eficacia antes de que el plan cubra otromedicamento Por ejemplo si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar la misma afeccioacuten meacutedica es posible que el plan requiera que usted pruebe el Medicamento A en primer lugar Si el Medicamento A no resulta eficaz el plan cubriraacute el Medicamento B Este requisito de probar primero otro medicamento se llama ldquotratamiento escalonadordquo Liacutemites a la cantidad Para determinados medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que puede obtener poniendo un liacutemite a la cantidadde un medicamento que puede obtener cada vez que se lo despachen Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomarsolamente un comprimido por diacutea de un medicamento determinado es posible que limitemos la cobertura de su medicamento aun maacuteximo de un comprimido por diacutea

Seccioacuten 43 iquestAlguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentosLa Lista de medicamentos del plan incluye informacioacuten sobre las restricciones que se describieron anteriormente Para averiguarsi alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar verifique la Lista de medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o visite nuestro sitio web (wwwcignamedicarecom) Si su medicamento tiene alguna restriccioacuten generalmente esto significa que usted o su proveedor deberaacuten tomaralgunas otras medidas para que cubramos el medicamento Si el medicamento que desea tomar tiene alguna restriccioacutendebe comunicarse con Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre lo que usted o su proveedor deberiacutean hacer paraobtener cobertura del medicamento Si quiere pedirnos que la restriccioacuten no se aplique en su caso deberaacute seguir el proceso dedecisioacuten de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepcioacuten Podemos estar de acuerdo o no en que la restriccioacuten no seaplique en su caso (Consulte la Seccioacuten 62 del Capiacutetulo 9 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedir excepciones)


SECCIOacuteN 5 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted espera

Seccioacuten 51 Hay medidas que puede tomar si su medicamento no tiene la cobertura que usted esperaEsperamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted Pero es posible que un medicamento con receta queesteacute tomando en este momento o que usted y su proveedor piensen que deberiacutea tomar no esteacute incluido en nuestro formulario oesteacute en nuestro formulario con restricciones Por ejemplo Es posible que el medicamento no tenga ninguna cobertura O tal vez la versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierta

pero no la versioacuten de marca que usted desea tomar El medicamento estaacute cubierto pero hay otras reglas o restricciones para la cobertura de ese medicamento Seguacuten se

explicoacute en la Seccioacuten 4 algunos de los medicamentos que el plan cubre tienen otras reglas que restringen su uso Por ejemplo se le podriacutea pedir que pruebe primero otro medicamento para determinar si resulta eficaz antes de que el plancubra el medicamento que usted desea tomar Tambieacuten es posible que haya liacutemites respecto de la cantidad del medicamento (cantidad de comprimidos etc) que se cubre durante un periacuteodo en particular En algunos casos es posible que usted quiera solicitar que la restriccioacuten no se aplique en su caso El medicamento estaacute cubierto pero estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea mayor de loque usted espera El plan clasifica los medicamentos cubiertos en 5 niveles diferentes de costo compartido La cantidad queusted paga por su medicamento con receta depende en parte del nivel de costo compartido de su medicamento

Hay medidas que puede tomar si su medicamento no tiene la cobertura que usted espera Sus opciones dependen del tipo deproblema que tenga Si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si su medicamento tiene una restriccioacuten consulte la Seccioacuten 52

para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que puede hacer Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea mayor de lo que usted espera consulte

la Seccioacuten 53 para obtener maacutes informacioacuten sobre lo que puede hacer

Seccioacuten 52 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o si tiene alguacuten tipo de restriccioacuten

Si su medicamento no estaacute en la Lista de medicamentos o tiene alguna restriccioacuten puede tomar algunas medidas Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en determinadas situaciones

pueden obtener un suministro temporal) Esto les daraacute a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento opara presentar una solicitud a fin de que se cubra el medicamento Puede cambiar a otro medicamento Puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que cubra el medicamento o elimine las restricciones

Es posible que pueda obtener un suministro temporal En determinadas circunstancias el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento si este no estaacute incluido en laLista de medicamentos o si tiene alguna restriccioacuten Si hace esto tendraacute tiempo de hablar con su proveedor sobre el cambio enla cobertura y de determinar queacute debe hacer Para poder obtener un suministro temporal debe cumplir con los dos requisitos indicados a continuacioacuten 1 El cambio en la cobertura de su medicamento debe ser de uno de los siguientes tipos El medicamento que tomaba no estaacute maacutes en la Lista de medicamentos del plan ndasho bienndash El medicamento que tomaba tiene alguna restriccioacuten en la actualidad (en la Seccioacuten 4 de este Capiacutetulo se

explican las restricciones) 2 Usted debe estar en una de las situaciones que se describen a continuacioacuten En el caso de miembros nuevos o que eran parte del plan el antildeo anterior


Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea en el plan si usted es un miembro nuevo y durante los primeros 90 diacuteas del antildeo calendario si usted ya era miembro del plan el antildeo anterior Este suministro temporal seraacute para un maacuteximo de 30 diacuteas Si la receta indica menos diacuteas permitiremos muacuteltiples despachos para brindar un suministro del medicamento para un maacuteximo de 30 diacuteas Es necesario que una farmacia de la red despache el medicamento con receta (Tenga en cuenta que es posible que la farmacia de cuidados a largo plazo proporcione el medicamento en cantidades maacutes pequentildeas cada vez que lo despache para evitar desperdiciar) En el caso de miembros que hayan sido parte del plan durante maacutes de 90 diacuteas que residan en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y que necesiten un suministro de inmediato Cubriremos un suministro para 31 diacuteas de un medicamento en particular o menos si la receta indica menos diacuteas Esto se suma a la situacioacuten de suministro temporal descrita previamente A fin de contemplar las transiciones imprevistas de miembros sin tiempo para planificar de antemano como los cambios en el nivel de cuidados debido al alta de un hospital para ser trasladado a un centro de cuidados o a unhogar de ancianos cubriremos un suministro temporal para 30 diacuteas

Para solicitar un suministro temporal comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Durante el plazo en que esteacute recibiendo un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidirqueacute hacer cuando este suministro se acabe Puede cambiar su medicamento por otro cubierto por el plan o pedirle al plan quehaga una excepcioacuten en su caso y que cubra su medicamento actual En las siguientes secciones se brinda maacutes informacioacutensobre estas opciones

Puede cambiar a otro medicamento Primero hable con su proveedor Tal vez el plan cubra otro medicamento que tenga la misma eficacia en su caso Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que se usen para tratar la misma afeccioacuten meacutedica Estalista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podriacutea resultar eficaz para usted (Los nuacutemeros deteleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Puede pedir una excepcioacuten Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en su caso y que cubra el medicamento como ustedespera Si su proveedor afirma que usted tiene motivos meacutedicos que justifican el pedido de excepcioacuten puede ayudarle asolicitar una excepcioacuten a la regla Por ejemplo puede pedirle al plan que cubra un medicamento aunque no esteacute en la Lista demedicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y que cubra el medicamento sin restricciones Si usted es miembro actualmente y un medicamento que estaacute tomando se eliminaraacute del formulario o se restringiraacute de algunaforma en el antildeo proacuteximo le permitiremos que solicite una excepcioacuten al formulario por anticipado para el antildeo siguiente Leinformaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el antildeo proacuteximo Puede pedir una excepcioacuten antesdel antildeo proacuteximo y le responderemos dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud (o la declaracioacuten respaldatoria de su proveedor) Si aprobamos su solicitud autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigor Si usted y su proveedor desean pedir una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se les indica queacute deben hacer En esta seccioacuten se explican los procedimientos y las fechas liacutemite que Medicare establece para asegurarse de que su solicitud segestione en forma inmediata y justa

Seccioacuten 53 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado

A continuacioacuten le indicamos algunas medidas que puede tomar si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado

Puede cambiar a otro medicamento Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado hable con su proveedor enprimer lugar Tal vez haya otro medicamento en un nivel de costo compartido menor que tenga la misma eficacia en su caso Puede llamar a Servicio al Cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que se usen para tratar la misma afeccioacutenmeacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podriacutea resultar eficaz para usted (Losnuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)


Puede pedir una excepcioacuten Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten con respecto al nivel de costo compartido del medicamentopara que usted pague menos por eacutel Si su proveedor afirma que usted tiene motivos meacutedicos que justifican el pedido deexcepcioacuten puede ayudarle a solicitar una excepcioacuten a la regla Si usted y su proveedor desean pedir una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se les indica queacute deben hacer En esta seccioacuten se explican los procedimientos y las fechas liacutemite que Medicare establece para asegurarse de que su solicitud segestione en forma inmediata y justa Los medicamentos de nuestro Nivel 5 (Nivel de especialidad) no reuacutenen los requisitos para este tipo de excepcioacuten No reducimos la cantidad de costo compartido para los medicamentos incluidos en este nivel

SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos

Seccioacuten 61 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el antildeoLa mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos se producen al principio de cada antildeo (el 1 de enero) Sin embargodurante el antildeo el plan podriacutea hacer cambios en la Lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos Cuando surjan medicamentos nuevos incluso

medicamentos geneacutericos nuevos Tal vez el gobierno aproboacute un uso nuevo de un medicamento existente A veces se retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo O tambieacuten podriacuteamos eliminar un medicamento de la lista porque sedeterminoacute que no era eficaz Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido mayor o menor Agregar o eliminar una restriccioacuten a la cobertura de un medicamento (para obtener maacutes informacioacuten sobre restricciones

a la cobertura consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo) Reemplazar un medicamento de marca por uno geneacuterico

Debemos seguir los requisitos de Medicare antes de cambiar la Lista de medicamentos del plan

Seccioacuten 62 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que estaacute tomando

Informacioacuten acerca de cambios en la cobertura de medicamentos Cuando se realizan cambios en la Lista de medicamentos durante el antildeo publicamos la informacioacuten sobre dichos cambios ennuestro sitio web Actualizaremos nuestra Lista de medicamentos en liacutenea regularmente para incluir cualquier cambio que se haya realizado despueacutes de la uacuteltima actualizacioacuten A continuacioacuten detallamos las ocasiones en las que recibiraacute una notificacioacuten directa si se realizan cambios en un medicamento que usted esteacute tomando Tambieacuten puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestLos cambios en la cobertura de medicamentos le afectan de inmediato Cambios que pueden afectarle este antildeo En los siguientes casos los cambios en la cobertura le afectaraacuten durante el antildeo en curso Un medicamento geneacuterico nuevo reemplaza un medicamento de marca de la Lista de medicamentos (o cambiamos el nivel de costo compartido o agregamos restricciones nuevas al medicamento de marca) Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos por

una nueva versioacuten geneacuterica aprobada del mismo medicamento que apareceraacute en el mismo nivel de costo compartido oen un nivel inferior con las mismas o menos restricciones Ademaacutes al agregar el medicamento geneacuterico nuevo podemos decidir conservar el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero pasarlo inmediatamente a un nivel de costo compartido maacutes alto o agregar nuevas restricciones Quizaacutes no le informemos con anticipacioacuten que haremos ese cambio incluso si usted estaacute tomando el medicamento

de marca Usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento de marca

Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problema ouna queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])


Si usted estaacute tomando el medicamento de marca cuando hagamos el cambio le proporcionaremos informacioacuten sobre el(los) cambio(s) especiacutefico(s) que hayamos hecho Esto tambieacuten incluiraacute informacioacuten sobre los pasos que puede seguirpara solicitar una excepcioacuten para que se cubra el medicamento de marca Quizaacutes no reciba esta notificacioacuten antes de quehagamos el cambio

Medicamentos inseguros y otros medicamentos de la Lista de medicamentos que se retiren del mercado De vez en cuando es posible que un medicamento se retire repentinamente porque se determinoacute que es inseguro o se lo

retiroacute del mercado por otro motivo De ser asiacute eliminaremos el medicamento de inmediato de la Lista de medicamentos Si usted estaacute tomando ese medicamento le informaremos el cambio de inmediato Su proveedor tambieacuten estaraacute al tanto de este cambio y podraacute trabajar con usted para encontrar otro medicamento para

su afeccioacuten Otros cambios en los medicamentos de la Lista de medicamentos Es posible que una vez que el antildeo haya comenzado hagamos otros cambios que afecten los medicamentos que esteacute

tomando Por ejemplo quizaacutes agreguemos un medicamento geneacuterico que no sea nuevo en el mercado para reemplazarun medicamento de marca o cambiemos el nivel de costo compartido o agreguemos nuevas restricciones al medicamentode marca Quizaacutes tambieacuten hagamos cambios en funcioacuten de los recuadros de advertencias de la FDA o nuevas pautas cliacutenicas reconocidas por Medicare Debemos notificarle el cambio con una anticipacioacuten de al menos 30 diacuteas o notificarle el cambio y darle una reposicioacuten para 30 diacuteas del medicamento que esteacute tomando en una farmacia de la red Una vez que reciba la notificacioacuten del cambio debe consultar a su proveedor para cambiar por otro medicamento

que cubramos O bien usted o su proveedor pueden pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento

Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten consulte el Capiacutetulo 9 (Queacute debe hacer si tiene un problemao una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas])

Cambios en la Lista de medicamentos que no afectaraacuten a las personas que esteacuten tomando el medicamento Para los cambios en la Lista de medicamentos que no esteacuten descritos previamente si usted estaacute tomando el medicamento los siguientestipos de cambios no le afectaraacuten hasta el 1 de enero del antildeo siguiente si permanece en el plan Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido maacutes elevado Si establecemos una nueva restriccioacuten para su uso del medicamento Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos

Si se produce alguno de estos cambios en relacioacuten con un medicamento que usted esteacute tomando (pero no debido a un retiro delmercado un reemplazo de un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico u otro cambio mencionado en las seccionesanteriores) el cambio no afectaraacute su uso ni lo que usted pague como su parte del costo hasta el 1 de enero del antildeo siguienteHasta esa fecha probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos ni ninguna restriccioacuten nueva respecto de su uso delmedicamento No recibiraacute una notificacioacuten directa este antildeo acerca de cambios que no le afecten Sin embargo el 1 de enero delantildeo siguiente los cambios le afectaraacuten y es importante que revise la Lista de medicamentos del nuevo antildeo para estar al tanto decualquier cambio en los medicamentos

SECCIOacuteN 7 iquestQueacute tipos de medicamentos no cubre el plan

Seccioacuten 71 Tipos de medicamentos que no cubrimosEsta seccioacuten le informa los tipos de medicamentos con receta que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Esto significa que Medicare no paga porestos medicamentos Si usted obtiene medicamentos que estaacuten excluidos debe pagarlos usted mismo No pagaremos por los medicamentosdetallados en esta seccioacuten Esta es la uacutenica excepcioacuten Si se determina en una apelacioacuten que el medicamento solicitado no estaacuteexcluido en virtud de la Parte D y que deberiacuteamos haberlo pagado o cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que tomamos respecto de no cubrir un medicamento consulte la Seccioacuten 65 del Capiacutetulo 9 de este cuadernillo) A continuacioacuten establecemos tres reglas generales sobre medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubriraacuten en virtud de la Parte D


La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que cubririacutean la Parte A o la Parte B de Medicare Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios Habitualmente nuestro plan no puede cubrir un uso no aprobado El ldquouso no aprobadordquo es cualquier uso del medicamento

que no sea el que se indica en su etiqueta seguacuten lo aproboacute la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos Generalmente la cobertura para un uso no aprobado se permite uacutenicamente cuando dicho uso es respaldado por

determinados libros de referencia Estos libros de referencia son American Hospital Formulary Service Drug Information el sistema de informacioacuten DRUGDEX y para el caacutencer la red National Comprehensive Cancer Network y el compendio Clinical Pharmacology o sus sucesores Si ninguno de estos libros de referencia respalda el uso nuestro plan no puedecubrir su uso no aprobado

Ademaacutes por ley los planes de medicamentos de Medicare no cubren estas categoriacuteas de medicamentos Medicamentos sin receta (tambieacuten llamados medicamentos de venta libre) Medicamentos que se usan para aumentar la fertilidad Medicamentos que se usan para aliviar los siacutentomas de un resfriacuteo o la tos Medicamentos que se usan con fines esteacuteticos o para aumentar el crecimiento capilar Productos minerales y vitaminas con receta excepto vitaminas prenatales y preparaciones con fluacuteor Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfuncioacuten ereacutectil o sexual Medicamentos que se usan para el tratamiento de la anorexia el adelgazamiento o el aumento de peso Medicamentos para pacientes ambulatorios respecto de los cuales el fabricante procura imponer como condicioacuten de venta

que se le deben comprar exclusivamente las pruebas o los servicios de monitoreo asociados Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus medicamentos es posible que su programa estatal de Medicaid cubraalgunos medicamentos con receta que no se cubren habitualmente en un plan de medicamentos de Medicare Comuniacutequese consu programa estatal de Medicaid para determinar queacute cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted (Puedeencontrar los nuacutemeros de teleacutefono e informacioacuten de contacto de Medicaid en la Seccioacuten 6 del Capiacutetulo 2)

SECCIOacuteN 8 Muestre la tarjeta de membresiacutea del plan cuando le despachen un medicamento con receta

Seccioacuten 81 Muestre su tarjeta de membresiacuteaPara que le despachen un medicamento con receta muestre la tarjeta de membresiacutea del plan en la farmacia de la red que elijaCuando muestre la tarjeta de membresiacutea del plan la farmacia de la red facturaraacute automaacuteticamente al plan la parte que nosotros debemos pagar del costo de su medicamento con receta cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo cuandoretire su medicamento con receta

Seccioacuten 82 iquestQueacute sucede si no tiene la tarjeta de membresiacutea a manoSi no tiene a mano la tarjeta de membresiacutea del plan cuando le despachen el medicamento con receta piacutedale a la farmacia quellame al plan para obtener la informacioacuten necesaria Si la farmacia no puede obtener la informacioacuten necesaria es posible que usted deba pagar el costo completo delmedicamento con receta cuando lo retire (Luego puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte Consulte laSeccioacuten 21 del Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir un reembolso al plan)

SECCIOacuteN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Seccioacuten 91 iquestQueacute sucede si estaacute en un hospital o en un centro de cuidados especiales por una estadiacutea cubierta por el plan

Si le admiten en un hospital o en un centro de cuidados especiales para una estadiacutea cubierta por el plan generalmentecubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadiacutea Cuando deje el hospital o el centro de cuidadosespeciales el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras reglas de cobertura Consultelas partes anteriores de esta seccioacuten donde se explican las reglas para obtener cobertura de medicamentos En el Capiacutetulo 6


(Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) se brinda maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga Tenga en cuenta lo siguiente Si ingresa o vive en un centro de cuidados especiales o se va de eacutel tiene derecho a un Periacuteodode inscripcioacuten especial Durante este periacuteodo puede cambiar de plan o cambiar su cobertura (En el Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan se explica cuaacutendo puede dejar nuestro plan e inscribirse en otro plan de Medicare)

Seccioacuten 92 iquestQueacute sucede si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo (LTC)Habitualmente los centros de cuidados a largo plazo (LTC) (como los hogares de ancianos) tienen farmacias propias o farmacias que suministran medicamentos a todos sus residentes Si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo puede obtener susmedicamentos con receta a traveacutes de la farmacia que se encuentra alliacute siempre que esta sea parte de nuestra red Consulte su Directorio de proveedores y farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo es partede nuestra red Si no lo es o si necesita maacutes informacioacuten comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacutenimpresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si usted vive en un centro de cuidados a largo plazo (LTC) y se incorpora como miembro nuevo del plan Si necesita un medicamento que no estaacute en nuestra Lista de medicamentos o que tiene alguna restriccioacuten el plan cubriraacute unsuministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El suministro total seraacute para un maacuteximo de 31 diacuteas o menos si su receta indica menos diacuteas (Tenga en cuenta que es posible que la farmacia de cuidados a largo plazo [LTC] proporcione el medicamento en cantidades maacutes pequentildeas cada vez que lo despache para evitar desperdiciar) Si usted es miembro del plan desde hace maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restriccioacuten sobre la cobertura del medicamento cubriremos un suministro para 31 diacuteas o menos si la receta indica menos diacuteas Durante el plazo en que esteacute recibiendo un suministro temporal de un medicamento debe hablar con su proveedor para decidirqueacute hacer cuando este suministro se acabe Tal vez el plan cubra otro medicamento que tenga la misma eficacia en su caso O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en su caso y que cubra el medicamento como ustedespera Si usted y su proveedor quieren pedir una excepcioacuten en la Seccioacuten 64 del Capiacutetulo 9 se les indica queacute deben hacer

Seccioacuten 93 iquestQueacute sucede si tambieacuten recibe cobertura de medicamentos de un plan colectivo de jubilados o de un empleador

iquestTiene usted actualmente otra cobertura de medicamentos con receta a traveacutes de un seguro colectivo de jubilados o de su empleador (o el de su coacutenyuge) Si la respuesta es afirmativa comuniacutequese con el administrador de beneficios de ese segurocolectivo Esta persona puede ayudarle a determinar coacutemo funcionaraacute su cobertura de medicamentos con receta actual connuestro plan En general si tiene empleo actualmente la cobertura de medicamentos con receta que reciba de nosotros seraacute secundaria respecto de la de su cobertura en virtud de un seguro colectivo de jubilados o de su empleador Esto significa que su cobertura colectiva pagariacutea primero

Nota especial sobre la ldquocobertura acreditablerdquo Su seguro colectivo de jubilados o de su empleador deberiacutea enviarle todos los antildeos una notificacioacuten para indicarle si su cobertura de medicamentos con receta para el siguiente antildeo calendario es ldquoacreditablerdquo e informarle las opciones de cobertura demedicamentos que tiene Si la cobertura del plan colectivo es ldquoacreditablerdquo significa que el plan tiene una cobertura de medicamentos que se espera quepague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare Conserve estas notificaciones sobre la cobertura acreditable porque es posible que las necesite en el futuro Si se inscribeen un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamentos de la Parte D es posible que necesite estas notificaciones para demostrar que usted mantuvo una cobertura acreditable Si no recibioacute una notificacioacuten sobre cobertura acreditable de suplan colectivo de jubilados o de su empleador puede obtener una copia a traveacutes de su administrador de beneficios del plan de jubilados o del empleador o a traveacutes del empleador o el sindicato

Seccioacuten 94 iquestQueacute sucede si estaacute en un centro para enfermos terminales certificado por MedicareLos medicamentos nunca estaacuten cubiertos por un centro para enfermos terminales y por nuestro plan al mismo tiempo Si ustedestaacute inscrito en un centro para enfermos terminales de Medicare y necesita un medicamento contra las naacuteuseas un laxante


un medicamento contra el dolor o un ansioliacutetico que no estaacute cubierto por su centro para enfermos terminales porque no estaacutevinculado con su enfermedad terminal ni afecciones relacionadas nuestro plan debe recibir una notificacioacuten del profesionalque recete el medicamento o de su proveedor del centro para enfermos terminales que indique que el medicamento no estaacuterelacionado para que nuestro plan pueda cubrirlo Para evitar demoras en la recepcioacuten de medicamentos no relacionados quenuestro plan deba cubrir puede pedirle a su proveedor del centro para enfermos terminales o al profesional que le recete el medicamento que se asegure de que recibamos la notificacioacuten de que el medicamento no estaacute relacionado antes de pedirle a unafarmacia que despache su medicamento con receta En el caso de que usted revoque su eleccioacuten del centro para enfermos terminales o de que se le deacute el alta de dicho centronuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos Para evitar demoras en una farmacia cuando termine su beneficio del centropara enfermos terminales de Medicare debe llevar documentacioacuten a la farmacia para verificar su revocacioacuten o alta Consulte laspartes anteriores de esta seccioacuten que incluyen informacioacuten sobre las reglas para recibir cobertura de medicamentos en virtud dela Parte D En el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D) se brinda maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga

SECCIOacuteN 10 Programas sobre seguridad y administracioacuten de los medicamentos

Seccioacuten 101 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera seguraLlevamos a cabo revisiones del uso de medicamentos para nuestros miembros a fin de ayudar a asegurar que esteacuten recibiendoun cuidado adecuado y seguro Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen maacutes de unproveedor que les receta sus medicamentos Hacemos una revisioacuten cada vez que a usted le despachan un medicamento con receta Tambieacuten revisamos nuestros registros en forma regular Durante estas revisiones buscamos posibles problemas por ejemplo Posibles errores en la medicacioacuten Medicamentos que quizaacutes no sean necesarios porque usted estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma

afeccioacuten meacutedica Medicamentos que es posible que no sean seguros o adecuados debido a su edad o sexo Determinadas combinaciones de medicamentos que podriacutean resultar perjudiciales si los toma al mismo tiempo Recetas de medicamentos que tienen componentes a los cuales usted es aleacutergico Posibles errores en la cantidad (la dosis) de un medicamento que estaacute tomando Cantidades inseguras de analgeacutesicos opioides Si identificamos un posible problema en el uso de sus medicamentos trabajaremos con el proveedor para corregirlo

Seccioacuten 102 Programa de Gestioacuten de Medicamentos (DMP) para ayudar a los miembros a usar sus medicamentos opioides de manera segura

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros a usar de manera segura sus medicamentos opioides con receta u otros medicamentos de los que se suele abusar Este programa se llama Programa de Gestioacuten de Medicamentos (DMP por sus siglas en ingleacutes) Si usted usa medicamentos opioides que obtiene en varios meacutedicos o farmacias es posible que conversemoscon sus meacutedicos para asegurarnos de que su uso sea apropiado y meacutedicamente necesario Junto con sus meacutedicos si decidimosque usted corre el riesgo de usar indebidamente sus medicamentos opioides o benzodiazepinas o de abusar de ellos podremoslimitar la forma en que puede obtener estos medicamentos Las limitaciones pueden ser las siguientes Exigirle que obtenga todas las recetas de medicamentos opioides o benzodiazepinas a traveacutes de una sola farmacia Exigirle que obtenga todas las recetas de medicamentos opioides o benzodiazepinas a traveacutes de un solo meacutedico Limitar la cantidad de medicamentos opioides o benzodiazepinas que cubriremos para usted

Si decidimos que se le deben aplicar una o maacutes limitaciones le enviaremos una carta con anticipacioacuten La carta explicaraacute losteacuterminos de las limitaciones que creemos que deberiacutean aplicarse en su caso Usted tendraacute la oportunidad de decirnos queacutemeacutedicos o farmacias prefiere usar Si cree que cometimos un error o no estaacute de acuerdo con nuestra determinacioacuten de que existe el riesgo de que abuse del medicamento con receta o no estaacute de acuerdo con la limitacioacuten usted y su proveedor puedensolicitarnos una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 para obtener informacioacuten acerca de coacutemo solicitar una apelacioacuten


Es posible que el DMP no se aplique en su caso si tiene determinadas afecciones meacutedicas como caacutencer si se estaacute atendiendo en un centro para enfermos terminales cuidados paliativos o atencioacuten para enfermos terminales o si vive en un centro decuidados a largo plazo

Seccioacuten 103 Programa de Administracioacuten de Farmacoterapia (MTM) para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros con necesidades meacutedicas complejas Por ejemplo algunos miembros tienen varias afecciones meacutedicas toman diferentes medicamentos a la vez y tienen costos de medicamentos altos Este programa es voluntario y gratuito para los miembros Un equipo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrolloacute el programa paranosotros Este programa puede ayudar a garantizar que nuestros miembros obtengan el maacuteximo beneficio de los medicamentosque toman Nuestro programa se llama Programa de Administracioacuten de Farmacoterapia (MTM por sus siglas en ingleacutes) Algunos miembros que toman medicamentos para diferentes afecciones meacutedicas podriacutean reunir los requisitos para recibir serviciosa traveacutes de un programa de MTM Un farmaceacuteutico u otro profesional de la salud haraacute una revisioacuten integral de todos susmedicamentos Puede hablar sobre cuaacutel es la mejor forma de tomar sus medicamentos de sus costos y de cualquier problema opregunta que tenga sobre sus medicamentos con receta y de venta sin receta Recibiraacute un resumen escrito de esta conversacioacutenEl resumen contiene un plan de accioacuten para medicamentos que le recomienda lo que puede hacer para aprovechar susmedicamentos al maacuteximo con espacio para tomar notas o escribir las preguntas de seguimiento que necesite hacer Tambieacuten recibiraacute una lista de medicamentos personal que incluiraacute todos los medicamentos que estaacute tomando y por queacute motivo Le recomendamos que realice su revisioacuten de medicamentos antes de su visita ldquode bienestarrdquo anual para que pueda hablar consu meacutedico sobre su plan de accioacuten y lista de medicamentos Lleve su plan de accioacuten y lista de medicamentos a su visita o encualquier momento en que hable con sus meacutedicos farmaceacuteuticos y otros proveedores de cuidado de la salud Tambieacuten lleve su lista de medicamentos (con su identificacioacuten por ejemplo) si visita un hospital o una sala de emergencias Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades le inscribiremos en el programa automaacuteticamente y le enviaremosinformacioacuten Si decide no participar debe notificarlo y le retiraremos del programa Si tiene alguna pregunta sobre estos programas comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos con

receta de la Parte D

92 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte DSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 93

Seccioacuten 11 Use este Capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos93

Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por los medicamentos cubiertos 93

SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa en el pago de medicamentosrdquo en la que se encuentre al recibir el medicamento 94

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas en el pago de medicamentos para los miembros de nuestro plan94

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra 94

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de beneficios de la Parte Drdquo (la ldquoEOB de la Parte Drdquo) 94

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada la informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos 95

SECCIOacuteN 4 No hay ninguacuten deducible para nuestro plan 95Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por los medicamentos de la Parte D 95

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya95

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende lo despache95

Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos para un suministro para un mes de un medicamento 96

Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no tenga que pagar el costo del suministro para todo un mes 97

Seccioacuten 54 Una tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamento98

Seccioacuten 55 Usted permaneceraacute en la Etapa de cobertura inicial hasta que los costos totales de sus medicamentos para el antildeo alcancen los $402099

SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de interrupcioacuten de cobertura usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga maacutes del 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos 100

Seccioacuten 61 Usted permaneceraacute en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen los $6350100

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso de medicamentos con receta100

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos excedentes el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos 101

Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura de gastos excedentes permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo 101

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende se las administren102

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna de la Parte D en siacute y para el costo de aplicarle la vacuna102

Seccioacuten 82 Le recomendamos llamar a Servicio al Cliente antes de recibir una vacuna 103





Seccioacuten 11 Use este Capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentosEste Capiacutetulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Para facilitar la explicacioacuten en este Capiacutetulo utilizamos la palabra ldquomedicamentordquo para referirnos a un medicamento con receta de la Parte D Seguacuten se explicoacute en el Capiacutetulo 5 no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D algunos medicamentos estaacuten cubiertos en virtud de la Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos estaacuten excluidos de la cobertura de Medicare por ley Para comprender la informacioacuten de pago que le brindamos en este capiacutetulo usted debe conocer los aspectos baacutesicos decuaacuteles son los medicamentos cubiertos doacutende se despachan sus medicamentos con receta y queacute reglas seguir cuando obtienemedicamentos cubiertos Los siguientes son materiales que explican estos aspectos baacutesicos La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Para facilitar la explicacioacuten nos referimos a ella como ldquoLista

de medicamentosrdquo Esta Lista de medicamentos le indica cuaacuteles son los medicamentos cubiertos para usted Tambieacuten le indica en cuaacutel de los 5 ldquoniveles de costo compartidordquo se encuentra el medicamento y si su cobertura

tiene restricciones Si necesita una copia de la Lista de medicamentos llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos

en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom La Lista de medicamentos que aparece en el sitio web es siempre la maacutes actualizada

El Capiacutetulo 5 de este cuadernillo En el Capiacutetulo 5 se proporcionan detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta que incluyen las reglas que debe seguir cuando recibe medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 5 tambieacuten indica los tipos de medicamentos con receta que nuestro plan no cubre El Directorio de proveedores y farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones debe usar una farmacia de la red

para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capiacutetulo 5 para conocer los detalles) El Directorio de proveedores yfarmacias tiene una lista de las farmacias incluidas en la red del plan Tambieacuten le indica cuaacuteles son las farmacias de nuestra red que pueden brindarle un suministro de medicamentos a largo plazo (por ejemplo despacharle un medicamento conreceta para un suministro de tres meses)

Seccioacuten 12 Tipos de costos de desembolso que usted podriacutea pagar por los medicamentos cubiertosPara entender la informacioacuten de pagos que incluimos en este capiacutetulo deberaacute conocer los tipos de costos de desembolso quepodriacutea pagar por sus servicios cubiertos La cantidad que usted paga por un medicamento se denomina ldquocosto compartidordquo y sele puede pedir que pague de tres formas El ldquodeduciblerdquo es la cantidad que usted debe pagar por los medicamentos antes de que nuestro plan comience a pagar su

parte ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que se le despacha un medicamento con receta ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que se le despacha un

medicamento con receta


SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa en el pago de medicamentosrdquo en la que se encuentre al recibir el medicamento

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas en el pago de medicamentos para los miembros de nuestro planSeguacuten se muestra en la tabla incluida a continuacioacuten existen diversas ldquoetapas en el pago de medicamentosrdquo para su coberturade medicamentos con receta proporcionada por nuestro plan La cantidad que usted paga por un medicamento depende de laetapa en que se encuentre en el momento del despacho o la reposicioacuten de un medicamento con receta

Etapa 1 Etapa de deducible anual

Etapa 2 Etapa de cobertura inicial

Etapa 3 Etapa de interrupcioacuten de

cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura de gastos

excedentes Dado que el plan no tienededucible esta etapa en elpago no se aplica a su caso

Esta etapa comienza cuandole despachan su primermedicamento con receta del antildeo Durante esta etapa el planpaga su parte del costo desus medicamentos y usted paga la suya Usted permaneceraacute enesta etapa hasta que losldquocostos totales de sus medicamentosrdquo del antildeo hasta la fecha (sus pagosmaacutes los pagos de cualquierplan de la Parte D) asciendan a un total de $4020 (Puede encontrar maacutesdetalles en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)

En el caso de los medicamentos geneacutericosusted paga el 25 de loscostos o si es maacutes bajosu copago aplicable por unmedicamento geneacuterico delNivel 1 En el caso de los medicamentos de marca usted paga el 25 del precio(maacutes una parte del cargo porel despacho) Usted permaneceraacute enesta etapa hasta que susldquocostos de desembolsordquo (sus pagos) del antildeo hasta lafecha asciendan a un total de $6350 Medicare ha establecido esta cantidad ylas normas para contabilizarlos costos hasta alcanzar esta cantidad (Puede encontrar maacutesdetalles en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)

Durante esta etapa el planpagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del antildeo calendario (hasta el 31 dediciembre de 2020) (Puede encontrar maacutesdetalles en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)

SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y la etapa de pago en la que se encuentra

Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de beneficios de la Parte Drdquo (la ldquoEOB de la Parte Drdquo)

Nuestro plan realiza un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que usted hizo cuando se ledespacharon o repusieron medicamentos con receta en la farmacia De esta forma podemos decirle si pasoacute de una etapa en elpago de medicamentos a la siguiente En particular hay dos tipos de costos de los cuales hacemos un seguimiento Hacemos un seguimiento de cuaacutento pagoacute Esto se llama costo ldquode desembolsordquo Hacemos un seguimiento de los ldquocostos totales de sus medicamentosrdquo Esta es la cantidad de desembolso que pagan

usted u otros en su nombre maacutes la cantidad que paga el plan Nuestro plan prepararaacute un informe escrito llamado Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (a veces denominada ldquoEOB de la Parte Drdquo)cuando se le hayan despachado uno o maacutes medicamentos con receta a traveacutes del plan durante el mes anterior Esto incluye


Informacioacuten de ese mes Este informe proporciona los detalles del pago de los medicamentos con receta que se ledespacharon durante el mes anterior Indica los costos totales de los medicamentos lo que pagoacute el plan y lo que pagaron usted u otros en su nombre Totales del antildeo desde el 1 de enero Esto se llama informacioacuten ldquodel antildeo hasta la fechardquo Indica los costos totales y los

pagos totales de sus medicamentos desde que comenzoacute el antildeo

Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada la informacioacuten sobre sus pagos de medicamentosPara hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y los pagos realizados por usted usamos registros que nosenviacutean las farmacias A continuacioacuten le indicamos coacutemo puede ayudarnos a mantener su informacioacuten correcta y actualizada Muestre su tarjeta de membresiacutea cuando le despachen un medicamento con receta Para asegurarse de que tengamos

informacioacuten sobre los medicamentos con receta que le estaacuten despachando y lo que usted estaacute pagando muestre su tarjetade membresiacutea del plan cada vez que le despachen un medicamento con receta Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos A veces es posible que usted pague por medicamentos

con receta y no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten que necesitamos para hacer un seguimiento de sus costos dedesembolso Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso puede darnos copias de recibos demedicamentos que haya comprado (Si se le factura un medicamento cubierto puede pedirle al plan que pague su partedel costo Para obtener instrucciones sobre coacutemo hacerlo consulte la Seccioacuten 2 del Capiacutetulo 7 de este cuadernillo) Acontinuacioacuten enumeramos algunos tipos de situaciones en que puede ser conveniente que nos proporcione copias de losrecibos de sus medicamentos para garantizar que tengamos un registro completo de lo que usted gastoacute en ellos Cuando compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuentoque no es parte del beneficio de nuestro plan Cuando hizo un copago por medicamentos que se brindan en virtud de un programa de asistencia para pacientes de un

fabricante de medicamentos En cualquier ocasioacuten en que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras ocasiones

en que haya pagado el precio total por un medicamento cubierto en circunstancias especiales Enviacuteenos informacioacuten sobre los pagos que otras personas hayan hecho por usted Los pagos realizados por algunas

otras personas y organizaciones determinadas tambieacuten se computan para sus costos de desembolso y le ayudan a reunir losrequisitos para la cobertura de gastos excedentes Por ejemplo los pagos realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica un Programa de Asistencia para Medicamentos para el SIDA (ADAP) el Servicio de Salud Indiacutegena y la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas se computan para sus costos de desembolso Debe mantener un registro de estospagos y enviarlo para que podamos hace un seguimiento de sus costos Revise el informe escrito que le enviemos Cuando reciba una Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (una ldquoEOB de la

Parte Drdquo) por correo reviacutesela para asegurarse de que la informacioacuten esteacute completa y sea correcta Si cree que en el informe falta algo o si tiene alguna pregunta llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa deeste cuadernillo) Aseguacuterese de conservar estos informes Son un registro importante de sus gastos en medicamentos

SECCIOacuteN 4 No hay ninguacuten deducible para nuestro plan

Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por los medicamentos de la Parte D

No hay ninguacuten deducible para nuestro plan La Etapa de cobertura inicial comienza cuando le despachan su primer medicamentocon receta del antildeo Consulte la Seccioacuten 5 para obtener informacioacuten sobre su cobertura en la Etapa de cobertura inicial

SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su parte de los costos de sus medicamentos y usted paga la suya

Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende lo despacheDurante la Etapa de cobertura inicial el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga lasuya (la cantidad de su copago o coseguro) Su parte del costo variaraacute seguacuten el medicamento y doacutende lo despache


El plan tiene 5 niveles de costo compartido Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido Engeneral cuanto maacutes elevado sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo del medicamento para usted



Nivel de costo compartido maacutes alto 5 Medicamentos de especialidad Para averiguar en queacute nivel de costo compartido se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan

Sus opciones de farmacias La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si lo compra en Una farmacia minorista de la red que ofrece opciones estaacutendares de costo compartido Una farmacia minorista de la red que ofrece opciones preferidas de costo compartido Una farmacia que no estaacute en la red del plan La farmacia de pedido por correo del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias y sobre el despacho de sus medicamentos con receta consulteel Capiacutetulo 5 de este cuadernillo y el Directorio de proveedores y farmacias del plan Por lo general cubriremos sus medicamentos con receta uacutenicamente si se le despachan en una de las farmacias de nuestra redAlgunas de las farmacias de nuestra red tambieacuten ofrecen opciones preferidas de costo compartido Puede dirigirse a farmaciasde la red que ofrecen opciones preferidas de costo compartido o a otras farmacias de la red que ofrecen opciones estaacutendares decosto compartido para recibir sus medicamentos con receta cubiertos Es posible que sus costos sean menores en farmacias queofrezcan opciones preferidas de costo compartido

Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos para un suministro para un mes de un medicamento Durante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que se le despacha un medicamento con receta ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que se le despacha un

medicamento con receta Seguacuten se muestra en la tabla incluida a continuacioacuten la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costo compartidoen el que esteacute su medicamento Tenga en cuenta que Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago incluida en el cuadro usted pagaraacute ese precio menor

por el medicamento Pagaraacute el precio completo del medicamento o bien la cantidad del copago la cifra que sea menor Cubrimos medicamentos con receta despachados en farmacias fuera de la red en situaciones limitadas uacutenicamente Consulte

la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para obtener informacioacuten sobre los casos en que cubriremos un medicamento con receta despachado en una farmacia fuera de la red


El plan tiene 5 niveles de costo compartidoCada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto maacutes elevado sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo del medicamento para usted


Nivel de costo compartido maacutes bajo 1 Medicamentos geneacutericos preferidos2 Medicamentos geneacutericos3 Medicamentos de marca preferida4 Medicamentos no preferidos

Nivel de costo compartido maacutes alto 5 Medicamentos de especialidadPara averiguar en queacute nivel de costo compartido se encuentra su medicamento buacutesquelo en la Lista de medicamentos del plan

Sus opciones de farmaciasLa cantidad que usted paga por un medicamento depende de si lo compra en Una farmacia minorista de la red que ofrece opciones estaacutendares de costo compartido Una farmacia minorista de la red que ofrece opciones preferidas de costo compartido Una farmacia que no estaacute en la red del plan La farmacia de pedido por correo del plan

Para obtener maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacias y sobre el despacho de sus medicamentos con receta consulte el Capiacutetulo 5 de este cuadernillo y el Directorio de proveedores y farmacias del planPor lo general cubriremos sus medicamentos con receta uacutenicamente si se le despachan en una de las farmacias de nuestra red Algunas de las farmacias de nuestra red tambieacuten ofrecen opciones preferidas de costo compartido Puede dirigirse a farmacias de la red que ofrecen opciones preferidas de costo compartido o a otras farmacias de la red que ofrecen opciones estaacutendares de costo compartido para recibir sus medicamentos con receta cubiertos Es posible que sus costos sean menores en farmacias que ofrezcan opciones preferidas de costo compartido

Seccioacuten 52 Una tabla que muestra sus costos para un suministro para un mes de un medicamentoDurante la Etapa de cobertura inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un copago o un coseguro ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que se le despacha un medicamento con receta ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que se le despacha un

medicamento con recetaSeguacuten se muestra en la tabla incluida a continuacioacuten la cantidad del copago o coseguro depende del nivel de costo compartido en el que esteacute su medicamento Tenga en cuenta que Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago incluida en el cuadro usted pagaraacute ese precio menor



Su parte del costo cuando recibe un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D

Opcioacutenestaacutendar de costo compartidominorista (dentro dela red) (suministro para unmaacuteximo de 30 diacuteas)

Opcioacutenpreferidade costo compartidominorista (dentro dela red) (suministro para unmaacuteximo de 30 diacuteas)

Opcioacutenestaacutendar de costo compartidode pedido por correo (suministro para unmaacuteximo de 30 diacuteas)

Opcioacutenpreferidade costo compartidode pedido por correo (suministro para unmaacuteximo de 30 diacuteas)

Costo compartidode cuidados a largo plazo(LTC) (suministro para unmaacuteximo de 31 diacuteas)

Costo compartidofuera de la red (La coberturase limita a determinadas situaciones consulte el Capiacutetulo 5 para obtenermaacutes detalles)(suministro para unmaacuteximo de 30 diacuteas)

Nivel 1 de costo compartido (medicamentosgeneacutericospreferidos)

Copago de $5 Copago de $0 Copago de $5 Copago de $0 Copago de $5 Copago de $5

Nivel 2 de costo compartido (medicamentosgeneacutericos)


Nivel 3 de costo compartido (medicamentosde marca preferida)


Nivel 4 de costo compartido (medicamentosno preferidos)


Nivel 5 de costo compartido (medicamentosde especialidad)

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Seccioacuten 53 Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo es posible que no tenga que pagar el costo del suministro para todo un mes

Habitualmente la cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubre un suministro para un mes completo de unmedicamento cubierto Sin embargo su meacutedico puede recetar un suministro de medicamentos para menos de un mes Enalgunas ocasiones puede ser conveniente consultar a su meacutedico sobre la posibilidad de que le recete un suministro de un


medicamento para menos de un mes (por ejemplo cuando se prueba por primera vez un medicamento que se sabe que tieneefectos secundarios graves) Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo usted no tendraacute que pagar elsuministro para un mes completo para determinados medicamentos La cantidad que pagaraacute cuando reciba un suministro para menos de un mes dependeraacute de si tiene la responsabilidad de pagarun coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en doacutelares) Si usted debe pagar un coseguro pagaraacute un porcentaje del costo total del medicamento Pagaraacute el mismo porcentaje

independientemente de si la receta es para un suministro para un mes completo o para menos diacuteas Sin embargo dado que el costo completo del medicamento seraacute menor si compra un suministro para menos de un mes la cantidad que pagaraacuteseraacute menor Si usted debe pagar un copago por el medicamento su copago se basaraacute en la cantidad de diacuteas del medicamento

que reciba Calcularemos el monto que pague por diacutea por su medicamento (la ldquotasa de costo compartido diariordquo) y lomultiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que reciba Por ejemplo Supongamos que el copago de su medicamento para un suministro para un mes completo (un suministropara 30 diacuteas) es de $30 Esto significa que la cantidad que pagaraacute por diacutea por su medicamento seraacute de $1 Si recibe un suministro del medicamento para 7 diacuteas su pago seraacute de $1 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas lo cual representa un pago total de $7

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le resulte eficaz antes de tener que pagar un suministropara todo un mes Tambieacuten puede pedirles a su meacutedico que le recete y a su farmaceacuteutico que le despache un suministro para menos de un mes completo de uno o maacutes medicamentos si esto le ayuda a planificar mejor las fechas de reposicioacuten paradiferentes medicamentos con receta de modo que pueda ir menos veces a la farmacia La cantidad que pagaraacute dependeraacute de lacantidad de diacuteas de suministro que reciba

Seccioacuten 54 Una tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamento Para algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten llamado ldquosuministro extendidordquo) cuando se ledespacha su medicamento con receta Un suministro a largo plazo es un suministro para 90 diacuteas (Para obtener detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento consulte la Seccioacuten 24 del Capiacutetulo 5) La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamento Tenga en cuenta lo siguiente Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago incluida en el cuadro

usted pagaraacute ese precio menor por el medicamento Pagaraacute el precio completo del medicamento o bien la cantidad del copago la cifra que sea menor


medicamento para menos de un mes (por ejemplo cuando se prueba por primera vez un medicamento que se sabe que tiene efectos secundarios graves) Si su meacutedico le receta un suministro para menos de un mes completo usted no tendraacute que pagar el suministro para un mes completo para determinados medicamentos La cantidad que pagaraacute cuando reciba un suministro para menos de un mes dependeraacute de si tiene la responsabilidad de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en doacutelares) Si usted debe pagar un coseguro pagaraacute un porcentaje del costo total del medicamento Pagaraacute el mismo porcentaje

independientemente de si la receta es para un suministro para un mes completo o para menos diacuteas Sin embargo dado que el costo completo del medicamento seraacute menor si compra un suministro para menos de un mes la cantidad que pagaraacute seraacute menor Si usted debe pagar un copago por el medicamento su copago se basaraacute en la cantidad de diacuteas del medicamento

que reciba Calcularemos el monto que pague por diacutea por su medicamento (la ldquotasa de costo compartido diariordquo) y lo multiplicaremos por la cantidad de diacuteas del medicamento que reciba Por ejemplo Supongamos que el copago de su medicamento para un suministro para un mes completo (un suministro para 30 diacuteas) es de $30 Esto significa que la cantidad que pagaraacute por diacutea por su medicamento seraacute de $1 Si recibe un suministro del medicamento para 7 diacuteas su pago seraacute de $1 por diacutea multiplicado por 7 diacuteas lo cual representa un pago total de $7

El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le resulte eficaz antes de tener que pagar un suministro para todo un mes Tambieacuten puede pedirles a su meacutedico que le recete y a su farmaceacuteutico que le despache un suministro para menos de un mes completo de uno o maacutes medicamentos si esto le ayuda a planificar mejor las fechas de reposicioacuten para diferentes medicamentos con receta de modo que pueda ir menos veces a la farmacia La cantidad que pagaraacute dependeraacute de la cantidad de diacuteas de suministro que reciba

Seccioacuten 54 Una tabla que muestra sus costos para un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamentoPara algunos medicamentos puede obtener un suministro a largo plazo (tambieacuten llamado ldquosuministro extendidordquo) cuando se le despacha su medicamento con receta Un suministro a largo plazo es un suministro para 90 diacuteas (Para obtener detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento consulte la Seccioacuten 24 del Capiacutetulo 5) La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo para 90 diacuteas de un medicamento Tenga en cuenta lo siguiente Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad del copago incluida en el cuadro


Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D Opcioacuten estaacutendar decosto compartidominorista (dentro dela red) (suministro para unmaacuteximo de 90 diacuteas)

Opcioacuten preferida decosto compartidominorista (dentro dela red) (suministro para unmaacuteximo de 90 diacuteas)

Opcioacuten estaacutendar decosto compartido depedido por correo (suministro para unmaacuteximo de 90 diacuteas)

Opcioacuten preferida decosto compartido depedido por correo (suministro para unmaacuteximo de 90 diacuteas)

Nivel 1 de costo compartido (medicamentosgeneacutericos preferidos)

Copago de $5 Copago de $0 Copago de $5 Copago de $0



Nivel 3 de costo compartido (medicamentos demarca preferida)


Nivel 4 de costo compartido (medicamentos nopreferidos)


Nivel 5 de costo compartido (medicamentos deespecialidad)

El suministro a largo plazo no estaacutedisponible para losmedicamentos del Nivel 5





Usted permaneceraacute en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total de los medicamentos con receta que ledespacharon y repusieron alcance el liacutemite de $4020 para la Etapa de cobertura inicial El costo total de sus medicamentos se calcula sumando lo que pagoacute usted y lo que pagoacute cualquier plan de la Parte D Lo que usted pagoacute por todos los medicamentos cubiertos que recibioacute desde que comenzoacute con su primera compra de

medicamentos del antildeo (Consulte la Seccioacuten 62 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso) Esto incluye El total que pagoacute como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial

Lo que el plan pagoacute como su parte del costo de los medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial (Si estuvo inscritoen un plan de la Parte D diferente en cualquier momento de 2020 la cantidad que ese plan pagoacute durante la Etapa de cobertura inicial tambieacuten se computa para los costos totales de sus medicamentos)

La Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB la Parte D) que le enviamos le ayudaraacute a hacer un seguimiento de cuaacutento gastaron usted y el plan asiacute como terceros en su nombre durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $4020 enun antildeo Le informaremos si alcanza esta cantidad de $4020 Si alcanza esta cantidad dejaraacute la Etapa de cobertura inicial y pasaraacute a laEtapa de interrupcioacuten de cobertura


SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa de interrupcioacuten de cobertura usted recibe un descuento en los medicamentos de marca y no paga maacutes del 25 de los costos de los medicamentos geneacutericos


Cuando usted estaacute en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura el Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura deMedicare brinda descuentos de fabricantes sobre medicamentos de marca Usted paga el 25 del precio negociado y una partedel cargo por el despacho de los medicamentos de marca Tanto la cantidad que pague usted como la cantidad descontada por el fabricante se computaraacuten para sus costos de desembolso como si los hubiera pagado y esto le permitiraacute salir de la Etapa deinterrupcioacuten de cobertura Tambieacuten recibiraacute algo de cobertura para los medicamentos geneacutericos Usted paga el 25 del costo de los medicamentos geneacutericos o si es maacutes bajo su copago aplicable por un medicamento geneacuterico del Nivel 1 En el caso de los medicamentosgeneacutericos la cantidad pagada por el plan (generalmente el 75) no se computa para sus costos de desembolso Solo la cantidadque usted pague se computa y le permite salir de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura Usted sigue pagando el precio con descuento por medicamentos de marca y una cantidad que no supere el 25 de los costos demedicamentos geneacutericos hasta que sus pagos de desembolso anuales alcancen una cantidad maacutexima que Medicare establecioacuteEn 2020 esa cantidad es de $6350 Medicare tiene reglas sobre lo que se computa y lo que no se computa como costos de desembolso para usted Cuando alcanzaun liacutemite de desembolso de $6350 usted deja de estar en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura y pasa a la Etapa de coberturade gastos excedentes

Seccioacuten 62 Coacutemo calcula Medicare sus costos de desembolso de medicamentos con recetaA continuacioacuten se incluyen las reglas de Medicare que debemos seguir cuando hacemos un seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos

Estos pagos estaacuten incluidos en sus costos de desembolso Al sumar sus costos de desembolso usted puede incluir los pagos consignados debajo (siempre que sean por medicamentoscubiertos de la Parte D y que usted haya seguido las reglas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este cuadernillo) La cantidad que paga por los medicamentos cuando estaacute en cualquiera de las siguientes etapas en el pago de

medicamentos La Etapa de cobertura inicial La Etapa de interrupcioacuten de cobertura

Los pagos que usted hizo durante este antildeo calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicareantes de afiliarse a nuestro plan

Quieacuten paga es importante Si usted mismo hace estos pagos estos estaacuten incluidos en sus costos de desembolso Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si otras personas u organizaciones determinadas hacen los pagos en su nombreEsto incluye pagos por sus medicamentos que haya hecho un amigo o familiar la mayoriacutea de las organizaciones beneacuteficas programas de asistencia para medicamentos para el SIDA un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica calificado por Medicare o el Servicio de Salud Indiacutegena Los pagos realizados por el Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare tambieacuten estaacuten incluidos Algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare estaacuten incluidos

La cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca estaacute incluida Pero la cantidad que el plan paga por susmedicamentos geneacutericos no estaacute incluida


Paso a la Etapa de cobertura de gastos excedentes Cuando usted (o quienes paguen en su nombre) haya(n) gastado un total de $6350 en costos de desembolso en el antildeocalendario pasaraacute de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura a la Etapa de cobertura de gastos excedentes

Estos pagos no estaacuten incluidos en sus costos de desembolso Al sumar sus costos de desembolso no tiene permitido incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios Medicamentos que no cubre nuestro plan Medicamentos que compre en una farmacia fuera de la red que no cumplan con los requisitos del plan para la cobertura

fuera de la red Medicamentos que no son de la Parte D como medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros

medicamentos que Medicare excluyoacute de la cobertura Pagos que usted haga por medicamentos con receta que no suelen estar cubiertos en un Plan de medicamentos con receta

de Medicare Pagos que hizo el plan por sus medicamentos geneacutericos o de marca mientras usted estaba en la Etapa de interrupcioacuten

de cobertura Pagos por sus medicamentos que hicieron planes de salud colectivos como los planes de salud de un empleador Pagos por sus medicamentos que hicieron determinados planes de seguro y programas de salud financiados por el gobiernocomo TRICARE y la Administracioacuten de Veteranos Pagos por sus medicamentos que hizo un tercero con una obligacioacuten legal de pagar los costos de los medicamentos con

receta (por ejemplo en virtud de un seguro de accidentes de trabajo) Recordatorio Si alguna otra organizacioacuten como las mencionadas paga sus costos de desembolso de medicamentos en todo oen parte usted debe comunicaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Cliente para informarlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacutenimpresos en la contratapa de este cuadernillo)

iquestCoacutemo puede hacer un seguimiento del total de su desembolso Nosotros le ayudaremos El informe Explicacioacuten de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos incluye la cantidad actual de sus costos de desembolso (la Seccioacuten 3 de este Capiacutetulo se refiere a este informe) Cuando sus costos de desembolso del antildeo alcancen un total de $6350 este informe le indicaraacute que salioacute de la Etapa de interrupcioacuten de cobertura ypasoacute a la Etapa de cobertura de gastos excedentes Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En la Seccioacuten 32 se indica lo que puede hacer para

asegurarse de que nuestros registros de lo que usted gastoacute esteacuten completos y actualizados

SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de cobertura de gastos excedentes el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Seccioacuten 71 Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura de gastos excedentes permaneceraacute en esta etapa durante el resto del antildeo

Usted reuacutene los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes cuando sus costos de desembolso alcanzan el liacutemitede $6350 para el antildeo calendario Una vez que esteacute en la Etapa de cobertura de gastos excedentes permaneceraacute en esta etapade pago hasta el final del antildeo calendario Durante esta etapa el plan pagaraacute la mayor parte del costo de sus medicamentos Su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute un coseguro o un copago la cantidad que sea mayor un coseguro del 5 del costo del medicamento ndasho bienndash $360 por un medicamento geneacuterico o un medicamento que se trate como geneacuterico y $895 por todos los demaacutes

medicamentos


Nuestro plan paga el resto del costo

SECCIOacuteN 8 Lo que usted paga por vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende se las administren

Seccioacuten 81 Nuestro plan puede tener una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna de la Parte D en siacute y para el costo de aplicarle la vacuna

Nuestro plan brinda cobertura para algunas vacunas de la Parte D Tambieacuten cubrimos vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Puede obtener informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas en el Cuadro de beneficios meacutedicos que se encuentraen la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 4 Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D tiene dos partes La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento con

receta La segunda parte de la cobertura es por el costo de aplicarle la vacuna (A veces esto se llama la ldquoadministracioacutenrdquo de la

vacuna)

iquestCuaacutento debe pagar por una vacuna de la Parte D Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas 1 El tipo de vacuna (contra queacute se le vacuna) Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Puede obtener informacioacuten sobre la cobertura de estas vacunas

en el Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que se cubre y lo que usted paga) Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D Puede encontrar estas vacunas enumeradas en la Lista de

medicamentos cubiertos (Formulario) del plan 2 El lugar donde obtiene el medicamento de la vacuna 3 Quieacuten le aplica la vacuna

Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo A veces cuando le apliquen la vacuna deberaacute pagar el costo total del medicamento de la vacuna y de la administracioacuten

Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo En otras ocasiones cuando reciba el medicamento de la vacuna o se la administren solo pagaraacute su parte del costo

Para mostrar coacutemo funciona este sistema a continuacioacuten se proporcionan tres formas comunes en que usted podriacutea recibiruna vacuna de la Parte D Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluso su administracioacuten) durante la Etapa de interrupcioacuten de cobertura de su beneficio Situacioacuten 1 Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplican en la farmacia de la red (Esta opcioacuten estaraacute

disponible seguacuten el lugar donde viva Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas) Tendraacute que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna y el costo de la

administracioacuten Nuestro plan paga el resto del costo

Situacioacuten 2 Le administran la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico Cuando reciba la vacuna pagaraacute el costo total de la vacuna y su administracioacuten Luego puede pedirnos que paguemos nuestra parte del costo siguiendo los procedimientos que se describen

en el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo (Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibioacutepor servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos) Se le reembolsaraacute la cantidad que pagoacute menos su coseguro o copago normal por la vacuna (que incluye

la administracioacuten) menos cualquier diferencia entre la cantidad que el meacutedico cobre y lo que paguemosnormalmente (Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo le reembolsaremos esta diferencia)


Situacioacuten 3 Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio de su meacutedico donde se la administran Tendraacute que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna Cuando su meacutedico le administre la vacuna usted pagaraacute el costo total de este servicio Luego puede pedirle a

nuestro plan que pague su parte del costo siguiendo los procedimientos que se describen en el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo Se le reembolsaraacute la cantidad cobrada por el meacutedico para administrarle la vacuna menos cualquier diferencia

entre la cantidad que el meacutedico cobre y lo que paguemos normalmente (Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo le reembolsaremos esta diferencia)

Seccioacuten 82 Le recomendamos llamar a Servicio al Cliente antes de recibir una vacunaLas reglas de cobertura de las vacunas son complicadas Estamos aquiacute para ayudarle Cuando esteacute pensando en aplicarseuna vacuna le recomendamos que llame primero a Servicio al Cliente (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacutenimpresos en la contratapa de este cuadernillo) Podemos decirle cuaacutel es la cobertura de nuestro plan para la vacuna y explicarle su parte del costo Podemos indicarle coacutemo reducir sus costos usando proveedores y farmacias de nuestra red Si no puede usar un proveedor y una farmacia de la red podemos informarle lo que debe hacer para que le paguemos

nuestra parte del costo

Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de

una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

105 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO)Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o

medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos

SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos 106

Seccioacuten 11 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede pedirnos que le devolvamos el dinero 106

SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibioacute 107Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su solicitud de pago 107

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y daremos una respuesta afirmativa o negativa108Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuaacutento adeudamos 108

Seccioacuten 32 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del medicamento o la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten 108

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que deberiacutea guardar sus recibos y enviarnos copias108Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer el seguimiento

de sus costos de desembolso de medicamentos 108

106 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o


SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que deberiacutea pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Seccioacuten 11 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos o si recibe una factura puede pedirnos que le devolvamos el dinero

A veces cuando reciba atencioacuten meacutedica o un medicamento con receta es posible que usted deba pagar el costo total en ese mismo momento En otras ocasiones es posible que descubra que pagoacute maacutes de lo que esperaba en virtud de las reglas decobertura del plan En cualquiera de los dos casos puede pedirle a nuestro plan que le devuelva lo que pagoacute (la devolucioacuten deun pago suele llamarse ldquoreembolsordquo) Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el dinero cuando usted pagoacute una partemayor a la que le corresponde del costo de servicios meacutedicos o medicamentos que cubre nuestro plan Tambieacuten puede haber ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que recibioacute En muchos casos debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla Nosotros analizaremos la factura y decidiremos si losservicios se deben cubrir Si decidimos que se deben cubrir le pagaremos directamente al proveedor A continuacioacuten brindamos ejemplos de situaciones en las que es posible que deba pedirle a nuestro plan que le devuelva dinero o que pague una factura que recibioacute 1 Cuando recibioacute atencioacuten meacutedica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no estaacute en la red del plan

Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea que este sea parte de nuestra red o no Cuando recibe servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red usted solo es responsablede pagar su parte del costo no el costo completo Debe pedirle al proveedor que nos facture nuestra parte del costo Si paga la cantidad completa usted mismo en el momento en que reciba los servicios de cuidado de la salud debe

pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten decualquier pago que haya hecho En ocasiones es posible que reciba una factura del proveedor mediante la cual le pida un pago que usted piensa que

no adeuda Enviacuteenos esta factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que ya haya realizado Si se le adeuda un pago al proveedor le pagaremos al proveedor directamente Si ya pagoacute una cantidad del costo del servicio mayor a la que le corresponde determinaremos cuaacutento adeudaba y le

devolveremos nuestra parte del costo 2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted piensa que no debe pagar

Los proveedores de la red siempre facturan directamente al plan y solo le piden a usted su parte del costo Pero a veces cometen errores y le piden que pague maacutes que su parte Usted solo debe pagar su cantidad del costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos

que los proveedores sumen otros cargos separados lo que se llama ldquofacturar el saldordquo Esta proteccioacuten (que usted nuncapague maacutes que su cantidad de costo compartido) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo queeste cobra por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos determinados cargos del proveedor Para obtenermaacutes informacioacuten sobre la ldquofacturacioacuten del saldordquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4 Si recibe una factura de un proveedor de la red que piensa que es por una cantidad superior a la que debe pagar

enviacuteenos la factura Nos comunicaremos con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten Si ya pagoacute una factura a un proveedor de la red pero siente que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con la

documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado y piacutedanos que le devolvamos la diferencia entre la cantidad quepagoacute y la cantidad que adeudaba en virtud del plan

3 Si se le inscribe en nuestro plan en forma retroactiva A veces la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (ldquoRetroactivordquo significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya pasoacute Incluso es posible que la fecha de inscripcioacuten haya sido el antildeo anterior) Si se le inscribioacute en forma retroactiva en nuestro plan y pagoacute costos de desembolso por alguno de sus medicamentos oservicios cubiertos despueacutes de su fecha de inscripcioacuten puede pedirnos que le devolvamos nuestra parte de los costosDeberaacute presentar documentacioacuten para que nosotros gestionemos el reembolso





A veces cuando reciba atencioacuten meacutedica o un medicamento con receta es posible que usted deba pagar el costo total en ese mismo momento En otras ocasiones es posible que descubra que pagoacute maacutes de lo que esperaba en virtud de las reglas de cobertura del plan En cualquiera de los dos casos puede pedirle a nuestro plan que le devuelva lo que pagoacute (la devolucioacuten de un pago suele llamarse ldquoreembolsordquo) Usted tiene derecho a que nuestro plan le devuelva el dinero cuando usted pagoacute una parte mayor a la que le corresponde del costo de servicios meacutedicos o medicamentos que cubre nuestro plan Tambieacuten puede haber ocasiones en que reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atencioacuten meacutedica que recibioacute En muchos casos debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla Nosotros analizaremos la factura y decidiremos si los servicios se deben cubrir Si decidimos que se deben cubrir le pagaremos directamente al proveedor A continuacioacuten brindamos ejemplos de situaciones en las que es posible que deba pedirle a nuestro plan que le devuelva dinero o que pague una factura que recibioacute 1 Cuando recibioacute atencioacuten meacutedica de emergencia o de urgencia de un proveedor que no estaacute en la red del plan

Puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea que este sea parte de nuestra red o no Cuando recibe servicios de emergencia o de urgencia de un proveedor que no es parte de nuestra red usted solo es responsable de pagar su parte del costo no el costo completo Debe pedirle al proveedor que nos facture nuestra parte del costo Si paga la cantidad completa usted mismo en el momento en que reciba los servicios de cuidado de la salud debe

pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten de cualquier pago que haya hecho En ocasiones es posible que reciba una factura del proveedor mediante la cual le pida un pago que usted piensa que


devolveremos nuestra parte del costo2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted piensa que no debe pagar




documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado y piacutedanos que le devolvamos la diferencia entre la cantidad que pagoacute y la cantidad que adeudaba en virtud del plan

3 Si se le inscribe en nuestro plan en forma retroactivaA veces la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (ldquoRetroactivordquo significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya pasoacute Incluso es posible que la fecha de inscripcioacuten haya sido el antildeo anterior) Si se le inscribioacute en forma retroactiva en nuestro plan y pagoacute costos de desembolso por alguno de sus medicamentos o servicios cubiertos despueacutes de su fecha de inscripcioacuten puede pedirnos que le devolvamos nuestra parte de los costos Deberaacute presentar documentacioacuten para que nosotros gestionemos el reembolso

Llame a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo pedirnos que le devolvamos dinero y sobre fechasliacutemite para presentar su solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa deeste cuadernillo)

4 Cuando usa una farmacia fuera de la red para que le despachen un medicamento con receta Si usted se dirige a una farmacia fuera de la red e intenta usar su tarjeta de membresiacutea para que le despachen unmedicamento con receta es posible que la farmacia no pueda enviarnos el reclamo directamente a nosotros Si estosucede tendraacute que pagar el costo completo de su medicamento con receta (Cubrimos medicamentos con recetadespachados en farmacias fuera de la red en algunas situaciones especiales uacutenicamente Consulte la Seccioacuten 25 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten) Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le devolvamos el dinero equivalente a nuestra parte del costo

5 Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta porque no tiene a mano la tarjeta demembresiacutea del plan Si no tiene a mano la tarjeta de membresiacutea del plan puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque suinformacioacuten de inscripcioacuten en el plan Sin embargo si la farmacia no puede obtener inmediatamente la informacioacuten deinscripcioacuten que necesita es posible que usted deba pagar el costo completo del medicamento con receta Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le devolvamos el dinero equivalente a nuestra parte del costo

6 Cuando usted paga el costo completo de un medicamento con receta en otras situaciones Es posible que usted deba pagar el costo completo de un medicamento con receta porque se entera de que elmedicamento no estaacute cubierto por alguacuten motivo Por ejemplo es posible que el medicamento no esteacute en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan o

podriacutea tener un requisito o una restriccioacuten que usted no conociacutea o que considera que no deberiacutea aplicarse en su casoSi decide comprar el medicamento de inmediato es posible que deba pagar el costo completo Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le devolvamos el dinero En algunas situaciones es

posible que debamos pedirle maacutes informacioacuten a su meacutedico para poder devolverle nuestra parte del costo Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten En el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisionesde cobertura apelaciones quejas]) se brinda maacutes informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le devolvamos el dinero o que paguemos una factura que recibioacute

Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su solicitud de pagoEnviacuteenos su solicitud de pago junto con su factura y la documentacioacuten de cualquier pago que haya realizado Le recomendamosque haga una copia de su factura y sus recibos para sus registros Para asegurarse de estar proporcionaacutendonos toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten puede completarnuestro formulario de reclamo para realizar su solicitud de pago No estaacute obligado a usar el formulario pero le ayudaraacute a procesar la informacioacuten maacutes raacutepido Descargue una copia del formulario de nuestro sitio web (wwwcignacomstaticdocsmedicare‑2020medical‑reimbursement‑

claim‑formpdf) o llame a Servicio al Cliente para solicitar el formulario (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Enviacuteenos su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente direccioacuten Para reclamos de la Parte C (servicios meacutedicos) Para reclamos de la Parte D (medicamentos con receta)Cigna CignaAttn Direct Member Reimbursement Medical Claims Attn Direct Member Reimbursement PharmacyPO Box 20002 PO Box 20002 Nashville TN 37202 Nashville TN 37202

Debe enviarnos su reclamo dentro de los 12 meses para los servicios o artiacuteculos meacutedicos o dentro de los 3 antildeos para los medicamentos con receta a partir de la fecha en que reciba el servicio el artiacuteculo o el medicamento



Si tiene alguna pregunta comuniacutequese con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) Si no sabe lo que deberiacutea haber pagado o si recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarleTambieacuten puede llamar si desea brindarnos maacutes informacioacuten sobre una solicitud de pago que ya nos envioacute

SECCIOacuteN 3 Consideraremos su solicitud de pago y daremos una respuesta afirmativa o negativa

Seccioacuten 31 Verificamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuaacutento adeudamosCuando recibamos su solicitud de pago le informaremos si necesitamos que nos proporcione maacutes informacioacuten De lo contrarioconsideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento estaacuten cubiertos y que usted siguioacute todas las reglas para obtenerlos

pagaremos nuestra parte del costo Si usted ya pagoacute el servicio o el medicamento le enviaremos por correo el reembolsode nuestra parte del costo Si todaviacutea no pagoacute el servicio o el medicamento enviaremos el pago por correo directamente alproveedor (El Capiacutetulo 3 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 5 explica las reglas que debe seguir para que se cubran sus medicamentos con receta de la Parte D) Si decidimos que la atencioacuten meacutedica o el medicamento no estaacuten cubiertos o que usted no siguioacute todas las reglas no

pagaremos nuestra parte del costo En lugar de eso le enviaremos una carta en la cual se explicaraacuten los motivos por los queno enviamos el pago que solicitoacute y sus derechos a apelar esa decisioacuten

Seccioacuten 32 Si le indicamos que no pagaremos la totalidad o una parte del medicamento o la atencioacuten meacutedica puede presentar una apelacioacuten

Si piensa que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con la cantidad que pagaremos puedepresentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamoscuando rechazamos su solicitud de pago Para obtener los detalles sobre coacutemo presentar esta apelacioacuten consulte el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo (Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura apelaciones quejas]) El proceso de apelacioacuten es un proceso formalcon fechas liacutemite importantes y procedimientos detallados Si es la primera vez que presenta una apelacioacuten le resultaraacute uacutetilleer primero la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 4 es una seccioacuten introductoria que explica el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones y define teacuterminos como ldquoapelacioacutenrdquo Una vez que haya leiacutedo la Seccioacuten 4 puede consultar la seccioacuten del Capiacutetulo 9 en la cual se indica queacute debe hacer en su situacioacuten Si desea presentar una apelacioacuten para que se le devuelva el dinero de un servicio meacutedico consulte la Seccioacuten 53

del Capiacutetulo 9 Si desea presentar una apelacioacuten para que se le devuelva el dinero de un medicamento consulte la Seccioacuten 65

del Capiacutetulo 9

SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que deberiacutea guardar sus recibos y enviarnos copias

Seccioacuten 41 En algunos casos debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer el seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos

Hay algunas situaciones en las que deberiacutea informarnos los pagos que haya hecho por sus medicamentos En estos casosno estaraacute pidieacutendonos un pago sino proporcionando informacioacuten sobre sus pagos para que podamos calcular sus costos dedesembolso en forma correcta Es posible que esto le ayude a reunir los requisitos para alcanzar la Etapa de cobertura de gastosexcedentes con mayor rapidez A continuacioacuten mencionamos dos situaciones en las que deberiacutea enviarnos copias de los recibos para informarnos pagos que haya hecho por sus medicamentos 1 Cuando compre el medicamento por un precio menor que el nuestro

A veces cuando estaacute en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura puede comprar su medicamento en una farmacia de la red por un precio menor que el nuestro Por ejemplo una farmacia podriacutea ofrecer el medicamento a un precio especial o usted podriacutea tener una tarjeta dedescuento que no estaacute incluida en nuestro beneficio y que ofrece un precio menor



A menos que se apliquen condiciones especiales usted debe usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento debe estar en nuestra Lista de medicamentos Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos computar sus gastos de desembolso a fin de que usted

reuacutena los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes Tenga en cuenta lo siguiente Si estaacute en la Etapa de interrupcioacuten de cobertura no pagaremos ninguna parte de

los costos de estos medicamentos Pero si nos enviacutea una copia del recibo nos permitiraacute calcular sus costos dedesembolso correctamente lo que puede ayudarle a reunir los requisitos para la Etapa de cobertura de gastosexcedentes con mayor rapidez

2 Cuando obtenga un medicamento a traveacutes de un programa de asistencia para pacientes ofrecido por unfabricante de medicamentosAlgunos miembros estaacuten inscritos en un programa de asistencia para pacientes ofrecido por un fabricante demedicamentos que no estaacute incluido en los beneficios del plan Si obtiene alguacuten medicamento a traveacutes de un programaofrecido por un fabricante de medicamentos es posible que pague un copago al programa de asistencia para pacientes Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos computar sus gastos de desembolso a fin de que usted

reuacutena los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes Tenga en cuenta lo siguiente Dado que recibe su medicamento a traveacutes del programa de asistencia para pacientes yno a traveacutes de los beneficios del plan no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos Pero si nosenviacutea una copia del recibo nos permitiraacute calcular sus costos de desembolso correctamente lo que puede ayudarle areunir los requisitos para la Etapa de cobertura de gastos excedentes con mayor rapidez

Dado que en los dos casos descritos usted no estaacute pidiendo un pago estas situaciones no se consideran decisiones decobertura Por lo tanto no puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten

Capiacutetulo 8

Sus derechos y responsabilidades

111 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidadesSECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan112

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle la informacioacuten de manera que la entienda bien (en idiomas que no sean ingleacutes en braille en letra grande o en otros formatos alternativos etc) We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in Braille in large print or other alternate formats etc) 112

Seccioacuten 12 Debemos asegurar que tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos 112

Seccioacuten 13 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal 113

Seccioacuten 14 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos 114

Seccioacuten 15 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado 115

Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que tomamos 116

Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute recibiendo un trato injusto o que no se estaacuten respetando sus derechos 116

Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos 116

SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan 117

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 117


SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle la informacioacuten de manera que la entienda bien (en idiomas que no sean ingleacutes en braille en letra grande o en otros formatos alternativos etc) We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in Braille in large print or other alternate formats etc)

Para que le proporcionemos la informacioacuten de manera que la entienda bien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefonoestaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de inteacuterpretes disponibles para responder preguntas de miembrosdiscapacitados y que no hablan ingleacutes Tambieacuten podemos darle de manera gratuita informacioacuten en braille en letra grande o en otros formatos alternativos si lo necesita Tenemos la obligacioacuten de darle la informacioacuten sobre los beneficios del plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted Para que le proporcionemos informacioacuten de manera que la entiendabien llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede comunicarse con nuestro departamento de Quejas de los Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la informacioacutende contacto de Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo) Si tiene alguacuten problema para recibir la informacioacuten de nuestro plan en un formato que sea accesible y adecuado para usted llamepara presentar una queja a traveacutes de nuestro departamento de Quejas de los Miembros (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresosen la informacioacuten de contacto de Quejas respecto de la atencioacuten meacutedica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo) Tambieacuten puede presentar una queja ante Medicare llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) o directamente ante la Oficina de Derechos Civiles La informacioacuten de contacto estaacute incluida en esta Evidencia de cobertura o en esta correspondenciao puede comunicarse con Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) parasolicitar informacioacuten adicional To get information from us in a way that works for you please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non‑English speakingmembers We can also give you information in Braille in large print or other alternate formats at no cost if you need it We are required to give you information about the planrsquos benefits in a format that is accessible and appropriate for you To get information from us in a way that works for you please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet)or contact our Member Grievances department (phone numbers are printed in the Complaints About Medical Care contact information in Chapter 2 Section 1 of this booklet) If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you please call to filea grievance with our Member Grievances department (phone numbers are printed in the Complaints About Medical Care contact information in Chapter 2 Section 1 of this booklet) You may also file a complaint with Medicare by calling 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) or directly with the Office for Civil Rights Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing or you may contact Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) for additionalinformation

Seccioacuten 12 Debemos asegurar que tenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertosComo miembro de nuestro plan usted tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) de la red del plan para quele proporcione sus servicios cubiertos y los coordine (en el Capiacutetulo 3 se brinda una explicacioacuten maacutes detallada) Llame a Servicio al Cliente para obtener informacioacuten sobre los meacutedicos que aceptan pacientes nuevos (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresosen la contratapa de este cuadernillo) Usted tambieacuten tiene derecho a consultar a un especialista en salud femenina (como unginecoacutelogo) y proveedores de salud del comportamiento sin una referencia Tambieacuten tiene derecho a recibir atencioacuten que no sea de emergencia cuando el consultorio de su PCP esteacute cerrado Si necesita hablar con su PCP o recibir atencioacuten meacutedica cuando el consultorio del PCP esteacute cerrado y no se trata de una emergenciameacutedica llame al PCP al nuacutemero de teleacutefono que aparece en su tarjeta de membresiacutea Siempre habraacute un meacutedico de turno para ayudarle El servicio de retransmisioacuten de telecomunicaciones (TRS por sus siglas en ingleacutes) brinda un servicio de retransmisioacutenpara personas sordas y con dificultades de audicioacuten yo para personas con trastornos del habla y del lenguaje marcando el 711 El TRS le ayudaraacute a comunicarse con su PCP


Como miembro del plan usted tiene derecho a recibir citas y servicios cubiertos de los proveedores de la red del plan dentro de un plazo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios de especialistas en forma oportuna cuando necesite esa atencioacutenUsted tambieacuten tiene derecho a que se le despachen o repongan sus medicamentos con receta en cualquiera de las farmacias denuestra red sin demoras prolongadas Si piensa que no estaacute recibiendo su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo razonable en la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9 de este cuadernillo se le indica lo que puede hacer (Si rechazamos la cobertura de su atencioacuten meacutedica o sus medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 9 se le indica lo que puede hacer)

Evaluacioacuten de nuevas tecnologiacuteas por parte de Cigna Nos enorgullece brindarles a nuestros clientes los mejores beneficios meacutedicos y farmaceacuteuticos disponibles Nuestro Comiteacute dePautas Cliacutenicas y nuestro Comiteacute de Farmacia y Terapeacuteutica revisan cuidadosamente los nuevos medicamentos dispositivos y procedimientos meacutedicos y conductuales como posibles beneficios adicionales para nuestros clientes El Comiteacute de Farmaciay Terapeacuteutica estaacute integrado por meacutedicos y farmaceacuteuticos en ejercicio y por nuestros directores meacutedicos Juntos estos profesionales revisan los medicamentos nuevos mientras evaluacutean las pautas cliacutenicas disponibles la medicina basada enevidencias y estudios farmacoeconoacutemicos El Comiteacute de Pautas Cliacutenicas estaacute integrado por nuestros directores meacutedicosfarmaceacuteuticos y especialistas en salud del comportamiento Este comiteacute evaluacutea tecnologiacuteas meacutedicas y conductuales revisandolos datos pertinentes como las pautas basadas en evidencias los datos de seguridad la informacioacuten apropiada de los CMS yotra informacioacuten reglamentaria y la opinioacuten de especialistas expertos En funcioacuten de estas revisiones los comiteacutes luego votanqueacute medicamentos dispositivos y procedimientos meacutedicos y conductuales ofrecer que se consideren eficaces y eficientes y queproporcionaraacuten el mayor beneficio para nuestros clientes

Seccioacuten 13 Protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personalLas leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros meacutedicos y de su informacioacuten sobre la salud personalProtegemos su informacioacuten sobre la salud personal seguacuten lo exigen estas leyes La ldquoinformacioacuten sobre la salud personalrdquo incluye la informacioacuten personal que nos proporcionoacute cuando se inscribioacute en este

plan y sus registros meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y vinculada con la salud Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtencioacuten de informacioacuten y el control de laforma en que se usa su informacioacuten sobre la salud Le enviamos una notificacioacuten escrita llamada ldquoNotificacioacuten de praacutecticasde privacidadrdquo que le informa sobre estos derechos y explica coacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre lasalud

iquestCoacutemo protegemos la privacidad de su informacioacuten sobre la salud Nos aseguramos de que las personas que no estaacuten autorizadas no puedan ver ni cambiar sus registros En la mayoriacutea de las situaciones si le proporcionamos su informacioacuten sobre la salud a una persona que no estaacute brindaacutendole

cuidados ni pagando por sus cuidados tenemos la obligacioacuten de primero obtener su permiso escrito Usted o una personaque tenga la facultad legal de tomar decisiones por usted puede dar el permiso escrito Hay determinadas excepciones que no requieren que obtengamos primero su permiso escrito La ley permite o exige que se

realicen estas excepciones Por ejemplo tenemos la obligacioacuten de divulgar informacioacuten sobre la salud a agencias gubernamentales que esteacutenverificando la calidad de la atencioacuten Dado que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare tenemos la obligacioacuten de proporcionarle su informacioacuten

sobre la salud a Medicare que incluye informacioacuten sobre sus medicamentos con receta de la Parte D Si Medicare divulga su informacioacuten para investigacioacuten u otros usos esto se haraacute de acuerdo con las leyes y reglamentaciones federales

Puede ver la informacioacuten de sus registros y saber coacutemo se compartioacute con otras personas Usted tiene derecho a ver los registros meacutedicos sobre usted que mantiene el plan y a obtener una copia Podemos cobrarleun cargo por hacer copias Usted tambieacuten tiene derecho a pedirnos que agreguemos datos o realicemos correcciones en susregistros meacutedicos Si nos pide que hagamos esto trabajaremos con su proveedor de cuidado de la salud para determinar si sedeben hacer esos cambios Usted tiene derecho a conocer la forma en que su informacioacuten sobre la salud se compartioacute con otras personas para cualquier finque no sea de rutina


Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su informacioacuten sobre la salud personal llame a Servicio al Cliente (losnuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 14 Debemos brindarle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertosComo miembro de nuestro plan usted tiene derecho a que le enviemos muchos tipos de informacioacuten (Seguacuten se explicoacute en laSeccioacuten 11 usted tiene derecho a que le proporcionemos informacioacuten de manera que la entienda bien Esto incluye obtener la informacioacuten en idiomas que no sean ingleacutes y en letra grande o en formatos alternativos) Si desea recibir alguno de los siguientes tipos de informacioacuten llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresosen la contratapa de este cuadernillo) Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre la situacioacuten financiera del plan Tambieacuten abarcainformacioacuten sobre la cantidad de apelaciones presentadas por los miembros y las calificaciones basadas en el desempentildeo delplan lo cual incluye la calificacioacuten que le dieron los miembros del plan y la comparacioacuten con otros planes de salud de Medicare Informacioacuten sobre los proveedores de nuestra red que incluye las farmacias de nuestra red Por ejemplo usted tiene el derecho a que le enviemos informacioacuten sobre la formacioacuten de los proveedores y sobre las

farmacias de nuestra red y sobre coacutemo pagamos a los proveedores de nuestra red Para obtener una lista de los proveedores y farmacias incluidos en la red del plan consulte el Directorio de proveedores

y farmacias Para obtener maacutes informacioacuten sobre los proveedores de Cigna (nombre direccioacuten formacioacuten profesional especialidadfacultad de medicina a la que asistieron doacutende realizaron su residencia y el estado de sus certificaciones) consulte nuestro Directorio de proveedores y farmacias La versioacuten maacutes actualizada de nuestro Directorio de proveedores yfarmacias estaacute disponible en nuestro sitio web en wwwcignamedicarecom Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o farmacias puede llamar a Servicio al Cliente (los

nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o visitar nuestro sitio web wwwcignamedicarecom Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la usa En los Capiacutetulos 3 y 4 de este cuadernillo explicamos cuaacuteles son los servicios meacutedicos que usted tiene cubiertos las

restricciones a su cobertura y las reglas que debe seguir para recibir sus servicios meacutedicos cubiertos Para obtener detalles sobre la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D consulte los Capiacutetulos 5 y 6 de

este cuadernillo y la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) le indican cuaacuteles son los medicamentos cubiertos y le explican las reglas que debeseguir y las restricciones a su cobertura para determinados medicamentos Si tiene alguna pregunta sobre las reglas o restricciones llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten

impresos en la contratapa de este cuadernillo) Informacioacuten sobre el motivo por el cual alguacuten concepto no estaacute cubierto y queacute puede hacer al respecto Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no estaacute cubierto en su caso o si su cobertura estaacute restringida de

alguna forma puede pedirnos una explicacioacuten escrita Usted tiene derecho a recibir esta explicacioacuten incluso si recibioacute elservicio meacutedico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red Si no estaacute satisfecho o no estaacute de acuerdo con una decisioacuten que tomemos sobre la atencioacuten meacutedica o los medicamentosde la Parte D que el plan cubre en su caso tiene derecho a solicitarnos que modifiquemos la decisioacuten Puede pedirnos que cambiemos la decisioacuten presentando una apelacioacuten Para obtener detalles sobre queacute hacer si alguacuten concepto no estaacutecubierto en su caso como usted espera consulte el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo Alliacute se proporcionan detalles sobre coacutemo presentar una apelacioacuten si desea que cambiemos nuestra decisioacuten (En el Capiacutetulo 9 tambieacuten se brinda informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y otras inquietudes) Si desea pedirle a nuestro plan que paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica o un

medicamento con receta de la Parte D consulte el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo


Seccioacuten 15 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud Usted tiene derecho a obtener informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de cuidado de la salud cuando recibe atencioacutenmeacutedica Sus proveedores deben explicar su afeccioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de una forma que usted entienda Tambieacuten tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre el cuidado de su salud Para ayudarle a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre queacute tratamiento es mejor para usted sus derechos incluyen lo siguiente Derecho a conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a que se le comuniquen todas las opciones

de tratamiento recomendadas para su afeccioacuten independientemente del costo o de si nuestro plan las cubre Tambieacuten incluye recibir informacioacuten sobre programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar y a usar susmedicamentos en forma segura Derecho a conocer los riesgos Usted tiene derecho a que le informen los riesgos que implica recibir determinado servicio

de cuidado de la salud Si el tratamiento o la atencioacuten meacutedica que se propone es parte de un experimento de investigacioacutense le debe informar por anticipado Usted siempre tiene la opcioacuten de negarse a recibir tratamientos experimentales Derecho a decir ldquonordquo Usted tiene el derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado Esto incluye

el derecho a irse del hospital o de otro centro meacutedico incluso si su meacutedico le recomienda que no lo haga Tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos Desde ya que si se niega a recibir tratamiento o deja de tomar sumedicamento usted acepta plena responsabilidad por lo que le suceda a su cuerpo como resultado Derecho a recibir una explicacioacuten si se le niega la cobertura del servicio de cuidado de la salud Usted tiene derecho

a que le demos una explicacioacuten si un proveedor le negoacute un servicio de cuidado de la salud que usted considera que deberecibir Para recibir esta explicacioacuten deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este cuadernillo incluye informacioacuten sobre coacutemo pedirle al plan una decisioacuten de cobertura

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer si usted no puede tomar decisiones meacutedicas por su cuenta Algunas personas pierden la capacidad de tomar sus propias decisiones con respecto al cuidado de su salud debido a accidenteso enfermedades graves Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si se encuentra en esta situacioacuten Esto significa que si lo desea puede Completar un formulario escrito para dar a alguien la autorizacioacuten legal para tomar decisiones meacutedicas en su nombre si

usted no pudiera tomar decisiones por su cuenta Dar a sus meacutedicos instrucciones escritas sobre coacutemo desea que manejen su atencioacuten meacutedica si usted no pudiera tomar

decisiones por su cuenta Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se llaman ldquodirectivas anticipadasrdquo Hay diferentes tipos de directivas anticipadas que tienen distintos nombres Los documentos llamadosldquotestamento vitalrdquo y ldquopoder para el cuidado de la saludrdquo son ejemplos de directivas anticipadas Si quiere usar una ldquodirectiva anticipadardquo para dar sus instrucciones debe hacer lo siguiente Consiga el formulario Si desea usar una directiva anticipada puede pedir un formulario a su abogado a un trabajadorsocial o a algunas tiendas de artiacuteculos de oficina A veces puede obtener formularios para directivas anticipadas en organizaciones que brindan informacioacuten sobre Medicare Compleacutetelo y fiacutermelo Independientemente de doacutende consiga este formulario recuerde que es un documento legal Debe

evaluar la posibilidad de que un abogado le ayude a prepararlo Entregue copias a las personas apropiadas Debe entregar una copia del formulario a su meacutedico y a la persona que

designe en el formulario para tomar decisiones en su nombre si usted no pudiera hacerlo Tambieacuten puede darles copias a amigos cercanos o familiares Aseguacuterese de conservar una copia en su casa

Si sabe con anticipacioacuten que seraacute hospitalizado y firmoacute una directiva anticipada lleve una copia al hospital Si le admiten en el hospital le preguntaraacuten si firmoacute un formulario de directiva anticipada y si lo tiene con usted Si no firmoacute un formulario de directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacute si desea firmar uno


Recuerde que usted puede elegir si desea completar una directiva anticipada (lo cual incluye la posibilidad de firmar una siestaacute en el hospital) De acuerdo con la ley nadie puede negarle servicios de cuidado de la salud ni discriminarle en funcioacuten de si ha firmado una directiva anticipada o no

iquestQueacute sucede si no se siguen sus instrucciones Si firmoacute una directiva anticipada y cree que un meacutedico o un hospital no siguieron las instrucciones que conteniacutea puede presentaruna queja ante la Comisioacuten de Salud y Servicios Humanos de Texas

Seccioacuten 16 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que tomamosSi tiene alguacuten problema o inquietud en relacioacuten con sus servicios cubiertos o su cuidado en el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo se indica lo que debe hacer y se proporcionan detalles sobre coacutemo manejar todo tipo de problemas y quejas Lo que debe hacerpara hacer un seguimiento de un problema o una inquietud depende de la situacioacuten Es posible que deba pedirle a nuestro planque tome una decisioacuten de cobertura en su caso presentar una apelacioacuten para que cambiemos una decisioacuten de cobertura opresentar una queja Sin importar lo que haga ndashpedir una decisioacuten de cobertura presentar una apelacioacuten o presentar una quejandashnosotros tenemos la obligacioacuten de tratarle en forma justa Usted tiene derecho a obtener un resumen de informacioacuten sobre las apelaciones y quejas que otros miembros presentaron contranuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos enla contratapa de este cuadernillo)

Seccioacuten 17 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute recibiendo un trato injusto o que no se estaacuten respetando sus derechos

Si se trata de un problema de discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles Si cree que recibioacute un trato injusto o que no se respetaron sus derechos debido a su raza discapacidad religioacuten sexo saludorigen eacutetnico credo (creencias) edad o nacionalidad debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Saludy Servicios Humanos al 1‑800‑368‑1019 o a la liacutenea TTY 1‑800‑537‑7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local

iquestSe trata de otro asunto Si cree que recibioacute un trato injusto o que no se respetaron sus derechos pero el asunto no estaacute relacionado con la discriminacioacuten puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y

coacutemo comunicarse consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 O puede llamar a Medicare al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los

usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

Seccioacuten 18 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechosHay muchos lugares en los que puede obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede llamar al SHIP Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo comunicarse consulte la Seccioacuten 3 del

Capiacutetulo 2 Puede comunicarse con Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoDerechos y Protecciones en Medicarerdquo (La

publicacioacuten estaacute disponible en httpswwwmedicaregovPubspdf11534‑Medicare‑Rights‑and‑Protectionspdf) O puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de

TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Tiene derecho a realizar recomendaciones acerca de la poliacutetica de derechos y responsabilidades de los miembros de Cigna


SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidadesA continuacioacuten se enumera lo que usted debe hacer como miembro del plan Si tiene alguna pregunta llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Estamos para servirle Familiariacutecese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtenerlos Use este cuadernillo de

Evidencia de cobertura para obtener informacioacuten sobre los beneficios que estaacuten cubiertos para usted y las reglas que debeseguir para obtener sus servicios cubiertos En los Capiacutetulos 3 y 4 se brindan detalles sobre sus servicios meacutedicos que incluye lo que se cubre lo que no las reglas

que se deben seguir y lo que usted paga En los Capiacutetulos 5 y 6 se brindan detalles sobre su cobertura para medicamentos con receta de la Parte D

Si tiene alguna otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos con receta ademaacutes de nuestro plan tienela obligacioacuten de informarlo Llame a Servicio al Cliente para informarlo (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Tenemos la obligacioacuten de seguir reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que esteacute usando toda su cobertura

en forma combinada cuando recibe los servicios cubiertos a traveacutes de nuestro plan Esto se llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo porque implica coordinar los beneficios de salud y para medicamentos que usted obtiene a traveacutes de nuestroplan con cualquier otro beneficio de salud y para medicamentos que usted tenga disponible Le ayudaremos a coordinar susbeneficios (Para obtener maacutes informacioacuten sobre la coordinacioacuten de beneficios consulte la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 1)

Informe a su meacutedico y a otros proveedores de cuidado de la salud que usted estaacute inscrito en nuestro plan Muestre la tarjeta de membresiacutea del plan cada vez que obtenga atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta de la Parte D Colabore con sus meacutedicos y otros proveedores daacutendoles informacioacuten hacieacutendoles preguntas y siguiendo lasindicaciones que le den como parte de su cuidado Para ayudar a sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud a brindarle el mejor cuidado obtenga toda la

informacioacuten posible acerca de sus problemas de salud y deles la informacioacuten que necesiten sobre usted y sobre su saludSiga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus meacutedicos acuerden Aseguacuterese de que sus meacutedicos esteacuten informados sobre todos los medicamentos que esteacute tomando incluso los

medicamentos de venta sin receta vitaminas y suplementos Si tiene alguna inquietud no dude en preguntar Se supone que sus meacutedicos y otros proveedores de cuidado de la salud

deben darle explicaciones que usted entienda Si hace una pregunta y no entiende la respuesta vuelva a preguntar Sea considerado Esperamos que todos los miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten esperamos que

usted actuacutee de una forma que ayude a un buen funcionamiento del consultorio de su meacutedico hospitales y otros consultorios Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los siguientes pagos A fin de reunir los requisitos para nuestro plan usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare Algunos miembros

del plan deben pagar una prima por la Parte A de Medicare y la mayoriacutea de los miembros del plan deben pagar una prima por la Parte B de Medicare para seguir siendo miembros del plan Para la mayoriacutea de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan debe pagar su parte del costo cuandolos recibe Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) En el Capiacutetulo 4 se le informa lo que debe pagar por sus servicios meacutedicos En el Capiacutetulo 6 se indica lo que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D Si compra medicamentos o recibe servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos por nuestro plan u otro seguro que pueda

tener usted debe pagar el costo total ndash Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar la cobertura de un servicio o un medicamento puede

presentar una apelacioacuten Consulte el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten

Si debe pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales debe pagarla directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan


Infoacutermenos si se muda Si se va a mudar es importante que nos lo informe sin demora Llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (En el

Capiacutetulo 1 se indica nuestra aacuterea de servicio) Podemos ayudarle a averiguar si el lugar adonde se mudaraacute estaacute fuera de nuestra aacuterea de servicio Si dejaraacute nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo de inscripcioacuten especial durante el cual podraacuteinscribirse en cualquier plan de Medicare que esteacute disponible en su aacuterea nueva Podemos informarle si tenemos un plan ensu aacuterea nueva Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio igualmente debemos estar informados para poder mantener

actualizado su registro de membresiacutea y saber coacutemo contactarle Si se muda tambieacuten es importante que se lo comunique al Seguro Social (o a la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria) Puede

encontrar los nuacutemeros de teleacutefono y la informacioacuten de contacto de estas organizaciones en el Capiacutetulo 2 Si tiene alguna pregunta o inquietud llame a Servicio al Cliente para recibir ayuda Tambieacuten le agradeceremos

cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan Los nuacutemeros de teleacutefono y los horarios de atencioacuten telefoacutenica de Servicio al Cliente estaacuten impresos en la contratapa de

este cuadernillo Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con nosotros que incluye nuestra direccioacuten postal consulte el

Capiacutetulo 2

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura apelaciones quejas)

120 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

INFORMACIOacuteN GENERAL 122

SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 122Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietud 122

Seccioacuten 12 iquestQueacute ocurre con los teacuterminos legales 122

SECCIOacuteN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relacioacuten con nosotros122Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizada122

SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso deberiacutea usar para resolver su problema 123Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe usar el proceso

para presentar quejas123

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES 123

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones 123Seccioacuten 41 Coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama general123

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando pide una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuten 124

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este Capiacutetulo incluye detalles sobre su situacioacuten 124

SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten 125Seccioacuten 51 Esta seccioacuten indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea

que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su atencioacuten 125

Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea) 126

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica que tomoacute nuestro plan)128

Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo se presenta una Apelacioacuten de Nivel 2 130

Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica131

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten132

Seccioacuten 61 En esta seccioacuten se le informa queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero de un medicamento de la Parte D 132

Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacuten133

Seccioacuten 63 Cosas importantes que debe saber antes de solicitar una excepcioacuten134

Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluso una excepcioacuten135

Seccioacuten 65 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura que tomoacute nuestro plan)137

Seccioacuten 66 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2139

SECCIOacuteN 7 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto 140

Seccioacuten 71 Durante su estadiacutea en el hospital como paciente internado recibiraacute una notificacioacuten escrita de Medicare en la que se informan sus derechos140

Seccioacuten 72 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 141



Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se le pasa la fecha liacutemite para presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 143

SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto145

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente cuidado de la salud en el hogar cuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)145

Seccioacuten 82 Le diremos de antemano cuaacutendo finalizaraacute su cobertura 145

Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo146



SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y niveles superiores 150Seccioacuten 91 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para apelaciones de servicios meacutedicos 150

Seccioacuten 92 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para apelaciones respecto de medicamentos de la Parte D 151

PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS152

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes 152

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se manejan a traveacutes del proceso de quejas 152

Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo 153

Seccioacuten 103 Paso a paso Presentacioacuten de quejas 153

Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad154

Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informar a Medicare acerca de su queja 154

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 9 Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

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INFORMACIOacuteN GENERAL


Seccioacuten 11 Queacute debe hacer si tiene un problema o una inquietudEn este capiacutetulo se explican dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes Para algunos tipos de problemas debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para otros tipos de problemas debe usar el proceso para presentar quejas

Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para asegurar que sus problemas se traten en forma justa y sin demorascada proceso tiene un conjunto de reglas procedimientos y fechas liacutemite que usted y nosotros debemos seguir iquestCuaacutel debe usar Esto depende del tipo de problema que tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso correcto que debe usar

Seccioacuten 12 iquestQueacute ocurre con los teacuterminos legalesAlgunas de las reglas los procedimientos y los tipos de fechas liacutemite que se explican en este Capiacutetulo tienen teacuterminos legales teacutecnicos La mayoriacutea de las personas no conoce estos teacuterminos que pueden ser difiacuteciles de entender Para simplificar en este Capiacutetulo se explican las reglas y los procedimientos legales usando palabras maacutes simples en lugar de determinados teacuterminos legales Por ejemplo en general en este Capiacutetulo se usa la expresioacuten ldquopresentar una quejardquo en lugar de ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo oldquodeterminacioacuten de coberturardquo o ldquodeterminacioacuten de riesgordquo y ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad deRevisioacuten Independienterdquo Tambieacuten se usa la menor cantidad posible de abreviaturas Sin embargo puede ser uacutetil ndashy a veces bastante importantendash que usted conozca los teacuterminos legales correctos relacionadoscon la situacioacuten en la que se encuentra Saber queacute teacuterminos debe usar le ayudaraacute a comunicarse en forma maacutes clara y precisacuando tenga un problema y a obtener la ayuda o la informacioacuten adecuada para su situacioacuten Para ayudarle a saber queacuteteacuterminos debe usar incluimos teacuterminos legales cuando explicamos los detalles para manejar tipos especiacuteficos de situaciones

SECCIOacuteN 2 Puede recibir ayuda de organizaciones gubernamentales que no tienen relacioacuten con nosotros

Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y asistencia personalizadaA veces puede ser confuso iniciar o seguir hasta el final el proceso para resolver un problema Esto puede ocurrir especialmente si usted no se siente bien o tiene poca energiacutea En otras ocasiones es posible que no tenga el conocimiento que necesita paradar el siguiente paso

Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente Siempre estamos disponibles para ayudarle Pero en algunas situaciones es posible que tambieacuten quiera recibir ayuda uorientacioacuten de alguien que no tenga relacioacuten con nosotros Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) Este programa gubernamental tiene asesores capacitados en todos los estados El programano tiene relacioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea de seguros ni plan de salud Los asesores de este programa puedenayudarle a entender queacute proceso deberiacutea seguir para manejar su problema Tambieacuten pueden responder sus preguntas brindarle maacutes informacioacuten y ofrecer orientacioacuten sobre queacute hacer Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos En la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo podraacute encontrar los nuacutemeros de teleacutefono

Tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten a traveacutes de Medicare Para obtener maacutes informacioacuten y ayuda sobre coacutemo manejar un problema tambieacuten puede comunicarse con Medicare Acontinuacioacuten le indicamos dos formas para obtener informacioacuten directamente a traveacutes de Medicare Puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY

deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede visitar el sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov)


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SECCIOacuteN 3 iquestQueacute proceso deberiacutea usar para resolver su problema

Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones iquestO debe usar el proceso para presentar quejas

Si tiene alguacuten problema o alguna inquietud solo debe leer las partes de este Capiacutetulo que se aplican a su situacioacuten La siguiente guiacutea le resultaraacute uacutetil

Para averiguar queacute parte de este Capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o inquietud especiacuteficos COMIENCE AQUIacute iquestSu problema o inquietud es sobre sus beneficios o su cobertura (Esto incluye problemas respecto de si determinada atencioacuten meacutedica o determinados medicamentos con receta estaacuten cubiertoso no la forma en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago de atencioacuten meacutedica o medicamentos con receta)

Siacute Mi problema es sobre beneficios o cobertura Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 4 ldquoGuiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelacionesrdquo

No Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura Adelaacutentese hasta la Seccioacuten 10 que estaacute al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre lacalidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudesrdquo

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIOacuteN 4 Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Seccioacuten 41 Coacutemo pedir decisiones de cobertura y presentar apelaciones panorama generalEl proceso para decisiones de cobertura y apelaciones trata problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura deservicios meacutedicos y medicamentos con receta lo cual incluye problemas relacionados con el pago Este es el proceso que se usapara cuestiones como por ejemplo si alguacuten concepto estaacute cubierto o no y la forma en que estaacute cubierto

Coacutemo pedir decisiones de cobertura Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad quepagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura(favorable) en su caso cuando usted recibe su atencioacuten meacutedica o si le refiere a un especialista meacutedico Usted o su meacutedicotambieacuten pueden comunicarse con nosotros y pedirnos una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro de si cubriremos unservicio meacutedico en particular o si se niega a brindar atencioacuten meacutedica que usted piensa que necesita En otras palabras si deseasaber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para su caso Cuando decidimos queacute se cubre y cuaacutento pagaremos estamos tomando una decisioacuten de cobertura para su caso En algunoscasos podriacuteamos decidir que un servicio o un medicamento no estaacuten cubiertos o que Medicare ya no los cubre para usted Si noestaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede presentar una apelacioacuten

Coacutemo presentar una apelacioacuten Si tomamos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con esta decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten esuna manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura que tomamos Cuando apela una decisioacuten por primera vez se denomina Apelacioacuten de Nivel 1 En esta apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura que tomamos para verificar si estaacutebamos siguiendo todas las reglas en forma apropiada Los revisores que se ocupande su apelacioacuten no son los mismos que tomaron la decisioacuten original que no resultoacute favorable Cuando hayamos completadola revisioacuten le informaremos nuestra decisioacuten En determinadas circunstancias que analizaremos maacutes adelante usted puedesolicitar una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o acelerada o una apelacioacuten raacutepida de una decisioacuten de cobertura Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 en todo o en parte puede continuar con una Apelacioacuten de Nivel 2 La Apelacioacuten de Nivel 2 estaacute a cargo de una organizacioacuten independiente que no estaacute relacionada con nosotros (En algunas situaciones su caso


se enviaraacute automaacuteticamente a la organizacioacuten independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 En otras situaciones deberaacute solicitar una Apelacioacuten de Nivel 2) Si no estaacute satisfecho con la decisioacuten de la Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que pueda continuar con otros niveles de apelacioacuten

Seccioacuten 42 Coacutemo obtener ayuda cuando pide una decisioacuten de cobertura o presenta una apelacioacuteniquestDesea recibir ayuda A continuacioacuten le brindamos recursos que tal vez desee utilizar si decide pedir alguacuten tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten Puede llamarnos a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Para recibir ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no tiene relacioacuten con nuestro plan comuniacutequese con

su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo) Su meacutedico puede presentar una solicitud en su nombre En el caso de atencioacuten meacutedica su meacutedico puede solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 en su

nombre Si su apelacioacuten se niega en el Nivel 1 se reenviaraacute automaacuteticamente al Nivel 2 Para solicitar cualquier apelacioacutendespueacutes del Nivel 2 su meacutedico debe estar designado como su representante En el caso de medicamentos con receta de la Parte D su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de

cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre Para solicitar cualquier apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 sumeacutedico u otro proveedor debe estar designado como su representante

Puede pedirle a otra persona que actuacutee en su nombre Si lo desea puede nombrar a otra persona para que actuacutee porusted como su ldquorepresentanterdquo a fin de pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten Es posible que haya alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante en virtud de la ley

estatal Si desea que un amigo un familiar su meacutedico otro proveedor u otra persona sea su representante llame

a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y pida elformulario de ldquoNombramiento de representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de MedicarehttpswwwcmsgovMedicareCMS‑FormsCMS‑Formsdownloadscms1696pdf) El formulario autoriza a esa persona aactuar en su nombre Debe llevar su firma y la de la persona elegida para que actuacutee en su nombre Debe entregarnos unacopia del formulario firmado

Tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee en su nombre Puede comunicarse con su propioabogado o averiguar el nombre de un abogado en la asociacioacuten de abogados de su localidad u otro servicio de referenciasTambieacuten hay grupos que le prestaraacuten servicios legales en forma gratuita si usted reuacutene los requisitos Sin embargo no estaacute obligado a contratar a un abogado para pedir decisiones de cobertura ni para apelar una decisioacuten

Seccioacuten 43 iquestQueacute seccioacuten de este Capiacutetulo incluye detalles sobre su situacioacutenHay cuatro tipos diferentes de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones Dado que cada situacioacuten tienereglas y fechas liacutemite diferentes proporcionamos detalles sobre cada una en una seccioacuten aparte Seccioacuten 5 de este capiacutetulo ldquoSu atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacutenrdquo Seccioacuten 6 de este capiacutetulo ldquoSus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar

una apelacioacutenrdquo Seccioacuten 7 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente

internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado prontordquo Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que sucobertura finalizaraacute demasiado prontordquo (Se aplica uacutenicamente a los siguientes servicios cuidado de la salud en el hogarcuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral [CORF])

Si no estaacute seguro de queacute seccioacuten deberiacutea usar llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten a traveacutes de organizaciones gubernamentales como su SHIP (la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo incluye los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)


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SECCIOacuteN 5 Su atencioacuten meacutedica coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten

iquestLeyoacute la Seccioacuten 4 de este Capiacutetulo (Guiacutea de los aspectos baacutesicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)Si no la leyoacute le recomendamos que la lea antes de comenzar esta seccioacuten

Seccioacuten 51 Esta seccioacuten indica queacute hacer si tiene problemas para obtener cobertura de atencioacuten meacutedica o si desea que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de su atencioacuten

Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios para servicios y atencioacuten meacutedica Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Para simplificar generalmente nos referimos a ldquocobertura de atencioacuten meacutedicardquo o ldquoatencioacuten meacutedicardquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cadavez ldquoatencioacuten meacutedica o tratamiento o serviciosrdquo El teacutermino ldquoatencioacuten meacutedicardquo incluye artiacuteculos y servicios meacutedicos asiacute comomedicamentos con receta de la Parte B de Medicare En algunos casos se aplican reglas diferentes a una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B En esos casos le explicaremos de queacute modo las reglas de los medicamentos con receta de la Parte B son diferentes de las reglas para los artiacuteculos y servicios meacutedicos En esta seccioacuten le indicamos queacute puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes cinco situaciones

1 No estaacute recibiendo determinada atencioacuten meacutedica que desea y cree que nuestro plan la cubre 2 Nuestro plan no aprueba la atencioacuten meacutedica que su meacutedico u otro proveedor meacutedico desea darle y usted cree que

nuestro plan la cubre 3 Recibioacute servicios o atencioacuten meacutedica que cree que el plan debe cubrir pero le informamos que no se pagaraacute esta

atencioacuten 4 Recibioacute y pagoacute servicios o atencioacuten meacutedica que cree que el plan debe cubrir y quiere pedirle al plan que le reembolse

esta atencioacuten 5 Se le informa que se reduciraacute o se interrumpiraacute la cobertura de determinada atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo y

que anteriormente aprobamos y usted cree que reducirla o interrumpirla podriacutea ocasionar un dantildeo a su salud NOTA Si la cobertura que se interrumpiraacute es de servicios de atencioacuten hospitalaria de cuidado de la salud enel hogar de un centro de cuidados especiales o de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)deberaacute leer una seccioacuten aparte de este Capiacutetulo porque se aplican reglas especiales a estos tipos de cuidados En esas situaciones debe consultar lo siguiente Seccioacuten 7 del Capiacutetulo 9 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente

internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto Seccioacuten 8 del Capiacutetulo 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que sucobertura finalizaraacute demasiado pronto Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente servicios decuidado de la salud en el hogar de un centro de cuidados especiales y de un CORF

Para todas las demaacutes situaciones que implican que se le informe que la atencioacuten meacutedica que ha estado recibiendo seinterrumpiraacute use esta seccioacuten (Seccioacuten 5) como guiacutea para lo que debe hacer

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra Si estaacute en esta situacioacuten Esto es lo que puede hacer iquestDesea averiguar si cubriremos los servicios o la atencioacutenmeacutedica que desea

Puede pedirnos que tomemos una decisioacuten de cobertura para su caso Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 52

iquestYa le comunicamos que no cubriremos o pagaremos un servicio meacutedico como usted espera

Puede presentar una apelacioacuten (Esto significa pedirnos quereconsideremos la cuestioacuten) Adelaacutentese a la Seccioacuten 53 de este capiacutetulo

iquestDesea pedirnos que le devolvamos dinero por servicios oatencioacuten meacutedica que ya recibioacute y pagoacute

Puede enviarnos la factura Adelaacutentese a la Seccioacuten 55 de este capiacutetulo


Seccioacuten 52 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atencioacuten meacutedica que usted desea)

Teacuterminos legales Cuando una decisioacuten de cobertura estaacute relacionada con su atencioacuten meacutedica se llama ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo

Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que estaacute solicitandoSi su situacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo

Teacuterminos legalesUna ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se llama ldquodeterminacioacuten aceleradardquo

Coacutemo solicitar cobertura para la atencioacuten meacutedica que desea Primero llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para solicitarnos que autoricemos o brindemos la cobertura de la atencioacuten

meacutedica que desea Usted su meacutedico o su representante pueden hacerlo Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo

comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura sobre su atencioacuten meacutedica

Generalmente usamos las fechas liacutemite estaacutendares para informar nuestra decisioacuten Cuando le informemos nuestra decisioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar lasldquoraacutepidasrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 diacuteas calendariodespueacutes de haber recibido su solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud Sin embargo si solicitoacute un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si usted pide

maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) que podriacuteabeneficiarle Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Para obtener maacutes informacioacuten sobre el procesopara presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Si su situacioacuten de salud lo requiere piacutedanos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que responderemos dentro de las 72 horas si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 24 horas Sin embargo si solicita un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si consideramos que falta informacioacuten que podriacutea beneficiarle (como registros meacutedicos de proveedores fuera de la red) osi usted necesita tiempo para enviarnos informacioacuten para la revisioacuten Si decidimos demorar maacutes diacuteas se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento conreceta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Le llamaremos tan pronto como tomemos la decisioacuten

Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si pide cobertura de atencioacuten meacutedica que todaviacutea no recibioacute

(No puede pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida si su solicitud estaacute relacionada con el pago de atencioacuten meacutedica que yarecibioacute) Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si usar las fechas liacutemite estaacutendares podriacutea ocasionar un

perjuicio grave para su salud o afectar su capacidad de hacer uso de sus facultades


Si su meacutedico nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo automaacuteticamenteaceptaremos su pedido de una decisioacuten de cobertura raacutepida Si pide una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta sin el respaldo de su meacutedico nosotros determinaremos si su

situacioacuten de salud requiere que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida Si determinamos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida le

enviaremos una carta para comunicaacuterselo (y usaremos las fechas liacutemite estaacutendares) Esta carta le informaraacute que si su meacutedico pide la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente tomaremos una decisioacuten

de cobertura raacutepida En la carta tambieacuten se indicaraacute coacutemo puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra determinacioacuten de tomar una

decisioacuten de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que usted solicitoacute (Para obtener maacutesinformacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica y le damos nuestra respuesta Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Generalmente en el caso de una decisioacuten de cobertura raacutepida correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico

responderemos dentro de las 72 horas Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 24 horas Seguacuten se explicoacute anteriormente podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes en determinadas circunstancias Si

decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Si no le respondemos dentro de las 72 horas (o si se extiende el plazo al final del nuevo plazo) o 24 horas si su solicitud

corresponde a un medicamento con receta de la Parte B tiene derecho a apelar En la Seccioacuten 53 a continuacioacuten se le indica coacutemo presentar una apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atencioacuten meacutedica queaceptamos dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura con respecto a su solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico autorizaremos o proporcionaremosla cobertura al final de ese plazo extendido Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una explicacioacuten escrita en la que se detallaraacute el motivo de

nuestro rechazo

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo Generalmente en el caso de una decisioacuten de cobertura estaacutendar correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico

responderemos dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si su solicitud correspondea un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud Para una solicitud correspondiente a un artiacuteculo o servicio meacutedico podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (ldquoun

plazo extendidordquo) en determinadas circunstancias Si decidimos demorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando unmedicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Si no le respondemos dentro de los 14 diacuteas calendario (o si se extiende el plazo al final del nuevo plazo) o 72 horas

si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B tiene derecho a apelar En la Seccioacuten 53 a continuacioacuten se le indica coacutemo presentar una apelacioacuten


Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de los14 diacuteas calendario o 72 horas si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B despueacutes de haber recibido su solicitud Si extendimos el plazo necesario para tomar nuestra decisioacuten de cobertura con respecto a su solicitudde un artiacuteculo o servicio meacutedico autorizaremos o proporcionaremos la cobertura al final de ese plazo extendido Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explicaraacute el motivo de

nuestro rechazo Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura de atencioacuten meacutedica usted decide si desea presentar una apelacioacuten Si le damos una respuesta negativa usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos ndashy tal vez cambiemosndash estadecisioacuten mediante una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa intentar nuevamente obtener la cobertura de atencioacutenmeacutedica que desea Si decide presentar una apelacioacuten significa que pasaraacute al Nivel 1 del proceso de apelacioacuten (consulte la Seccioacuten 53 a

continuacioacuten)

Seccioacuten 53 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica que tomoacute nuestro plan)

Teacuterminos legales Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de atencioacuten meacutedica se llama ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su situacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepidadebe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Queacute debe hacer Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico u otro representante debe comunicarse con nosotros Para obtener

detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 delCapiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacutenmeacutedica Si pide una apelacioacuten estaacutendar preseacutentela por escrito enviando una solicitud Si alguien estaacute apelando nuestra decisioacuten en su nombre y esa persona no es su meacutedico su apelacioacuten debe incluir

un formulario de Nombramiento de representante que la autorice a representarle Para obtener el formulario llame aServicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) y pida el formulario deldquoNombramiento de representanterdquo Tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare httpswwwcmsgovMedicare CMS‑FormsCMS‑Formsdownloadscms1696pdf Si bien podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulariono podemos iniciar ni completar nuestra revisioacuten hasta que lo recibamos Si no recibimos el formulario dentro de los44 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten (nuestra fecha liacutemite para tomar una decisioacuten respecto de su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten se desestimaraacute Si esto sucede le enviaremos una notificacioacuten escritaen la que se explicaraacute su derecho a pedir a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente que revise nuestra decisioacuten dedesestimar su apelacioacuten

Si pide una apelacioacuten raacutepida preseacutentela por escrito o llaacutemenos al nuacutemero de teleacutefono que se indica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica) Debe presentar su solicitud de apelacioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario desde la fecha que aparezca en la notificacioacuten

escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisioacuten de cobertura Si no apela antes deesta fecha liacutemite y tiene un motivo vaacutelido que lo justifique es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacutenAlgunos ejemplos de motivos vaacutelidos para no apelar antes de la fecha liacutemite pueden ser entre otros una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o que nosotros hayamos brindado informacioacuten incorrecta o incompleta sobrela fecha liacutemite para solicitar una apelacioacuten Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y agregar maacutes informacioacuten para respaldar suapelacioacuten Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten Si lo desea usted y su meacutedico pueden brindarnos maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten


Si su situacioacuten de salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede llamarnos para pedirla)Teacuterminos legales

Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquoreconsideracioacuten aceleradardquo Si apelaraacute una decisioacuten que tomamos sobre cobertura de atencioacuten que todaviacutea no recibioacute usted yo su meacutedico deberaacuten

determinar si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Los requisitos y procedimientos para pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para recibir una ldquodecisioacuten de

cobertura raacutepidardquo Para pedir una apelacioacuten raacutepida siga las instrucciones para pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida (Estasinstrucciones se proporcionaron anteriormente en esta seccioacuten) Si su meacutedico nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo se la daremos Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta Cuando revisemos su apelacioacuten volveremos a analizar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de cobertura deatencioacuten meacutedica Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Recopilaremos maacutes informacioacuten si la necesitamos Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico para

obtener maacutes informacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si estamos usando las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos recopilar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarle

podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si decidimosdemorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al finalizar el plazo extendido si demoramos maacutes diacuteas) tenemos la

obligacioacuten de enviar automaacuteticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten y explicamos queacute sucede en elNivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de las72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Si no aceptamos su pedido en todo o en parte enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten

Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo Si estamos usando las fechas liacutemite estaacutendares debemos darle nuestra respuesta con respecto a una solicitud de un artiacuteculo

o servicio meacutedico dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten si estaacute relacionada con lacobertura de servicios que todaviacutea no recibioacute Si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare responderemos dentro de los 7 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten si estaacute relacionada conla cobertura de un medicamento con receta de la Parte B que todaviacutea no recibioacute Le informaremos nuestra decisioacuten antes si su situacioacuten de salud lo requiere Sin embargo si usted pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos recopilar maacutes informacioacuten que pudiera beneficiarlepodemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico Si decidimosdemorar maacutes diacuteas para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito No podemos tomarnos tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamento con receta de la Parte B de Medicare Si usted cree que no debemos demorar maacutes diacuteas puede presentar una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de demorar

maacutes diacuteas Si presenta una queja raacutepida responderemos a su queja dentro de las 24 horas (Para obtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas incluidas quejas raacutepidas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo) Si no le damos una respuesta dentro del plazo aplicable detallado anteriormente (o al finalizar el plazo extendido si

demoramos maacutes diacuteas en relacioacuten con una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico) tenemos la obligacioacuten de enviar susolicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una organizacioacuten externa independiente Maacutes adelante en estaseccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten


Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de los30 diacuteas calendario o dentro de los 7 diacuteas calendario si su solicitud corresponde a un medicamento con receta de la Parte B de Medicare despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Si no aceptamos su pedido en todo o en parte enviaremos automaacuteticamente su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten

Independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 Paso 3 Si nuestro plan rechaza su apelacioacuten en todo o en parte su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente niveldel proceso de apelacioacuten Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten tenemos la obligacioacuten de enviarsu apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que su apelacioacuten pasaraacute al siguiente nivel delproceso de apelacioacuten que es el Nivel 2

Seccioacuten 54 Paso a paso Coacutemo se presenta una Apelacioacuten de Nivel 2Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durantela Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa nuestra decisioacuten respecto de su primera apelacioacutenEsta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar

Teacuterminos legales El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo A veces se la llama ldquoIRErdquo por sus siglas en ingleacutes

Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta

organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea queMedicare eligioacute para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo Enviaremos la informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten Esta informacioacuten se llama ldquoexpediente del casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Usted tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente maacutes informacioacuten que respalde su apelacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con

su apelacioacuten

Si tuvo una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo en el Nivel 2 Si tuvo una apelacioacuten raacutepida ante nuestro plan en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La

organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas despueacutes de haberla recibido Sin embargo si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de Revisioacuten Independientenecesita recopilar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarle puede tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes La Organizacioacutende Revisioacuten Independiente no puede tomarse tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamentocon receta de la Parte B de Medicare

Si tuvo una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten tendraacute una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo en el Nivel 2 Si tuvo una apelacioacuten estaacutendar ante nuestro plan en el Nivel 1 recibiraacute automaacuteticamente una apelacioacuten estaacutendar en el

Nivel 2 Si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico la organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haberla recibido Si su solicitud corresponde a un medicamento conreceta de la Parte B de Medicare la organizacioacuten de revisioacuten debe responder a su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 7 diacuteas calendario despueacutes de haberla recibido Sin embargo si su solicitud corresponde a un artiacuteculo o servicio meacutedico y la Organizacioacuten de Revisioacuten Independientenecesita recopilar maacutes informacioacuten que podriacutea beneficiarle puede tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes La Organizacioacutende Revisioacuten Independiente no puede tomarse tiempo adicional para tomar una decisioacuten si estaacute solicitando un medicamentocon receta de la Parte B de Medicare

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute los motivos


Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta en todo o en parte una solicitud de un artiacuteculo o servicio meacutedico debemos autorizar la cobertura de atencioacuten meacutedica dentro de las 72 horas o prestar el servicio dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten en el caso de solicitudes estaacutendares o dentro de las72 horas de la fecha en que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten respecto de solicitudes aceleradas Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta en todo o en parte una solicitud de un medicamento con receta de la Parte B de Medicare debemos autorizar o proporcionar el medicamento con receta de la Parte B en disputa dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes estaacutendares o dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten para las solicitudes aceleradas Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten en todo o en parte significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que susolicitud (o parte de ella) de cobertura de atencioacuten meacutedica no se debe aprobar (Esto se llama ldquoratificar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se llama ldquodenegar su apelacioacutenrdquo) Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquoratifica la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una Apelacioacuten de Nivel 3 Sin

embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de atencioacuten meacutedica que estaacute solicitando debe alcanzar una cantidad miacutenima Si el valor en doacutelares de la cobertura que estaacute solicitando es demasiadobajo no puede presentar otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten del Nivel 2 es definitiva La notificacioacuten escrita de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute coacutemo averiguar cuaacutel es la cantidad de doacutelares en disputarequerida para continuar con el proceso de apelacioacuten

Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted elige si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otro tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si su Apelacioacuten de Nivel 2 se deniega y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelacioacuten debe

decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Podraacute encontrar los detalles sobre coacutemo hacerlo en la notificacioacuten escrita que recibioacute despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2 En la Apelacioacuten de Nivel 3 interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 9 de este

Capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 55 iquestQueacute sucede si nos pide que le paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por atencioacuten meacutedica

Si quiere pedirnos un pago por atencioacuten meacutedica primero lea el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo Coacutemo pedirnos que paguemosnuestra parte de una factura que recibioacute por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se describen las situaciones en las que es posible que deba pedir un reembolso o pagar una factura que recibioacute de un proveedor Tambieacuten indica coacutemo enviarnos documentacioacuten para pedirnos el pago

Pedir un reembolso es pedirnos una decisioacuten de cobertura Si nos enviacutea documentacioacuten para pedirnos un reembolso nos estaacute pidiendo que tomemos una decisioacuten de cobertura (paraobtener maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura consulte la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para tomar esta decisioacuten de cobertura verificaremos si la atencioacuten meacutedica que pagoacute es un servicio cubierto (consulte el Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos [lo que estaacute cubierto y lo que usted paga]) Tambieacuten verificaremos si usted siguioacute todas las reglas para usar su cobertura de atencioacuten meacutedica (estas reglas se proporcionan en el Capiacutetulo 3 de este cuadernillo Coacutemo usar la cobertura del plan para susservicios meacutedicos)

Aceptaremos o rechazaremos su solicitud Si la atencioacuten meacutedica que pagoacute estaacute cubierta y usted siguioacute todas las reglas le enviaremos el pago de nuestra parte del

costo de su atencioacuten meacutedica dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud En cambio si no pagoacute los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor (Nuestro enviacuteo del pago equivale a decir que siacute a su solicitud de una decisioacuten de cobertura) Si la atencioacuten meacutedica no estaacute cubierta o usted no siguioacute todas las reglas no enviaremos el pago En cambio le enviaremos

una carta en la que se informaraacute que no pagaremos los servicios y se indicaraacuten los motivos del rechazo en detalle (Nuestrorechazo de su solicitud de pago equivale a decir que no a su solicitud de una decisioacuten de cobertura)

iquestQueacute sucede si usted pide un pago y nosotros le respondemos que no pagaremosSi no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar su solicitud puede presentar una apelacioacuten Si presenta una apelacioacutensignifica que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago


Para presentar esta apelacioacuten siga el proceso para apelaciones que describimos en la Seccioacuten 53 Consulte esta seccioacuten para obtener instrucciones paso a paso Cuando siga estas instrucciones tenga en cuenta lo siguiente Si presenta una apelacioacuten para recibir un reembolso debemos darle nuestra respuesta dentro de los 60 diacuteas calendario

despueacutes de haber recibido su apelacioacuten (Si nos pide que le devolvamos el dinero de atencioacuten meacutedica que ya recibioacute y pagoacuteusted mismo no se le permite pedir una apelacioacuten raacutepida) Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revierte nuestra decisioacuten de rechazar el pago debemos enviarle el pagosolicitado a usted o al proveedor dentro de los 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su apelacioacuten es afirmativa en cualquier etapa del proceso de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 debemos enviarle el pago solicitado a usted o al proveedor dentro de los 60 diacuteas calendario

SECCIOacuteN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o presentar una apelacioacuten


Seccioacuten 61 En esta seccioacuten se le informa queacute debe hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le devolvamos el dinero de un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con receta Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para que su medicamento esteacute cubierto se debe utilizar para unaindicacioacuten meacutedicamente aceptada (Una ldquoindicacioacuten meacutedicamente aceptadardquo es un uso del medicamento que cuenta con laaprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos o con el respaldo de determinados libros de referencia Consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada) Esta seccioacuten trata sobre sus medicamentos de la Parte D uacutenicamente Para simplificar generalmente usamos la palabra

ldquomedicamentordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir cada vez ldquomedicamento con receta cubierto para pacientesambulatoriosrdquo o ldquomedicamento de la Parte Drdquo Para obtener detalles sobre a queacute nos referimos con ldquomedicamentos de la Parte Drdquo la Lista de medicamentos cubiertos

(Formulario) reglas y restricciones sobre cobertura e informacioacuten de costos consulte el Capiacutetulo 5 (Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por los medicamentos conreceta de la Parte D)

Decisiones de cobertura y apelaciones en relacioacuten con la Parte D Seguacuten se mencionoacute en la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que nosotros tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos

Teacuterminos legales Una decisioacuten de cobertura inicial sobre sus medicamentos de la Parte D se denomina ldquodeterminacioacuten con respecto a la coberturardquo

A continuacioacuten brindamos ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos puede pedir que tomemos respecto de sus medicamentos de la Parte D Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten que incluye Pedirnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)

del plan Pedirnos que no apliquemos una restriccioacuten sobre la cobertura del plan para un medicamento (como los liacutemites a la

cantidad del medicamento que puede obtener) Pedirnos pagar una cantidad de costo compartido menor por un medicamento cubierto en un nivel de costo compartido

maacutes elevado Usted nos pregunta si un medicamento estaacute cubierto en su caso y si cumple con las reglas de cobertura aplicables (Por

ejemplo si su medicamento estaacute en la Lista de medicamentos cubiertos [Formulario] del plan pero se le exige obtenernuestra aprobacioacuten antes de cubrirlo)


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Tenga en cuenta lo siguiente Si su farmacia le informa que su medicamento con receta no se puede despachar tal comose indica en la receta recibiraacute una notificacioacuten escrita en la que se le explicaraacute coacutemo comunicarse con nosotros parapedirnos una decisioacuten de cobertura

Usted nos pide que paguemos un medicamento con receta que ya comproacute Esta es una solicitud de decisioacuten de coberturarespecto del pago

Si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de cobertura que tomamos puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir decisiones de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten El siguiente cuadro le ayudaraacute adeterminar queacute parte tiene informacioacuten que corresponde a su situacioacuten

iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra iquestNecesita un medicamento iquestDesea que cubramos iquestQuiere pedirnos que le iquestYa le informamos que no que no estaacute en nuestra un medicamento que devolvamos dinero por un cubriremos ni pagaremosLista de medicamentos estaacute en nuestra Lista de medicamento que ya recibioacute un medicamento como o bien una excepcioacuten a medicamentos y cree que y pagoacute usted esperauna regla o restriccioacuten cumple con las reglassobre un medicamento que o restricciones del plancubramos (como obtener aprobacioacuten

por adelantado) para elmedicamento que necesita

Puede pedirnos que hagamos Puede pedirnos que tomemos Puede pedirnos que le Puede presentar unauna excepcioacuten (Este es un una decisioacuten de cobertura devolvamos el dinero (Este apelacioacuten (Esto significatipo de decisioacuten de cobertura) Comience con la Seccioacuten 62

Adelaacutentese a la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo

es un tipo de decisioacuten decobertura)

pedirnos que reconsideremosla cuestioacuten)

de este capiacutetulo Adelaacutentese a la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo


Seccioacuten 62 iquestQueacute es una excepcioacutenSi un medicamento no estaacute cubierto como usted espera puede pedirnos que hagamos una ldquoexcepcioacutenrdquo Una excepcioacuten esun tipo de decisioacuten de cobertura En forma similar a otros tipos de decisiones de cobertura si denegamos su solicitud de unaexcepcioacuten usted puede apelar nuestra decisioacuten Cuando usted pide una excepcioacuten su meacutedico u otro proveedor deberaacute explicar los motivos meacutedicos por los que usted necesitaque se apruebe la excepcioacuten Entonces consideraremos su solicitud A continuacioacuten se brindan tres ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico u otro proveedor pueden pedirnos 1 Cubrir un medicamento de la Parte D que no estaacute incluido en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)

(Nos referimos a ella como ldquoLista de medicamentosrdquo para abreviar)

Teacuterminos legales Pedir que se cubra un medicamento que no estaacute en la Lista de medicamentos a veces se llama pedir una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo

Si aceptamos hacer una excepcioacuten y cubrir un medicamento que no estaacute en la Lista de medicamentos usted deberaacute pagarla cantidad del costo compartido que se aplica a los medicamentos del Nivel 4 el Nivel de medicamentos no preferidos No puede pedir una excepcioacuten a la cantidad del copago o coseguro que requerimos que pague por el medicamento

2 Eliminar una restriccioacuten respecto de nuestra cobertura de un medicamento cubierto Otras reglas o restricciones seaplican a determinados medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener maacutesinformacioacuten consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 5)

Teacuterminos legales Pedir que se elimine una restriccioacuten respecto de la cobertura de un medicamento a veces se llamapedir una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo

Las otras reglas o restricciones sobre la cobertura de determinados medicamentos incluyen


Que se le pida que use la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del medicamento de marca Obtener aprobacioacuten del plan por anticipado antes de que aceptemos cubrir su medicamento (En ocasiones esto se llama

ldquoautorizacioacuten previardquo) Que se le pida que pruebe otro medicamento en primer lugar antes de que aceptemos cubrir el medicamento que estaacute

pidiendo (A veces esto se llama ldquotratamiento escalonadordquo) Liacutemites a la cantidad Para determinados medicamentos hay restricciones sobre la cantidad del medicamento que puede

obtener Si aceptamos hacer una excepcioacuten y no aplicar la restriccioacuten en su caso puede pedir una excepcioacuten a la cantidad del copago

o del coseguro que requerimos que pague por el medicamento 3 Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior Cada medicamento incluido en nuestra

Lista de medicamentos se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto menor sea el nivel decosto compartido menos deberaacute pagar usted por su parte del costo del medicamento

Teacuterminos legales Pedir pagar un precio menor por un medicamento no preferido cubierto a veces se llama pedir unaldquoexcepcioacuten a la asignacioacuten de nivelrdquo

Si nuestra Lista de medicamentos contiene alguacuten medicamento alternativo para tratar su afeccioacuten meacutedica que se encuentreen un nivel de costo compartido inferior que su medicamento puede pedirnos que cubramos su medicamento por la cantidadde costo compartido que se aplique al medicamento alternativo Esto reduciriacutea su parte del costo del medicamento

Si el medicamento que estaacute tomando es un producto bioloacutegico puede pedirnos que cubramos su medicamento por lacantidad de costo compartido que se aplique al nivel maacutes bajo que contenga alternativas de productos bioloacutegicos paratratar su afeccioacuten

Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento de marca puede pedirnos que cubramos su medicamentopor la cantidad de costo compartido que se aplique al nivel maacutes bajo que contenga alternativas de marca para tratar suafeccioacuten

Si el medicamento que estaacute tomando es un medicamento geneacuterico puede pedirnos que cubramos su medicamento porla cantidad de costo compartido que se aplique al nivel maacutes bajo que contenga alternativas de marca o geneacutericas paratratar su afeccioacuten

No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ninguacuten medicamento que esteacute incluido en el Nivel 5 el Nivel de medicamentos de especialidad Si aprobamos su solicitud de una excepcioacuten a la asignacioacuten de nivel y hay maacutes de un nivel de costo compartido inferior con

medicamentos alternativos que usted pueda usar generalmente pagaraacute la cantidad maacutes baja

Seccioacuten 63 Cosas importantes que debe saber antes de solicitar una excepcioacuten

Su meacutedico debe indicarnos los motivos meacutedicos Su meacutedico u otro proveedor debe darnos una declaracioacuten en la que se expliquen los motivos meacutedicos por los que pide unaexcepcioacuten Para que se tome una decisioacuten con mayor rapidez incluya esta informacioacuten meacutedica de su meacutedico u otro proveedorcuando solicite la excepcioacuten Habitualmente nuestra Lista de medicamentos incluye maacutes de un medicamento para tratar una afeccioacuten en particular A las distintas opciones se las llama medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo tendriacutea la misma eficacia que elmedicamento que usted estaacute solicitando y no ocasionariacutea maacutes efectos secundarios ni otros problemas de salud generalmente no aprobaremos su solicitud de excepcioacuten Si nos solicita una excepcioacuten a la asignacioacuten de nivel generalmente no aprobaremos susolicitud salvo que ninguno de los medicamentos alternativos incluidos en ellos nivel(es) de costo compartido maacutes bajo tenga lamisma eficacia en su caso

Podemos aceptar o rechazar su solicitud Si aprobamos su solicitud de excepcioacuten por lo general nuestra aprobacioacuten tiene validez hasta el final del antildeo del plan siempreque su meacutedico siga recetaacutendole el medicamento y que ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para tratar su afeccioacuten


Si rechazamos su solicitud de excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten presentando una apelacioacuten En laSeccioacuten 65 se indica coacutemo presentar una apelacioacuten si rechazamos la solicitud

La siguiente seccioacuten le indica coacutemo solicitar una decisioacuten de cobertura que incluye una excepcioacuten

Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluso una excepcioacutenPaso 1 Usted nos pide que tomemos una decisioacuten de cobertura sobre ellos medicamento(s) o el pago que necesita Sisu situacioacuten de salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Nopuede pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos pide que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya comproacute Queacute debe hacer Solicite el tipo de decisioacuten de cobertura que desea Primero llaacutemenos escriacutebanos o enviacuteenos un fax para hacer su solicitud

Usted su representante o su meacutedico (u otro proveedor) pueden hacerlo Tambieacuten puede tener acceso al proceso de decisioacutende cobertura a traveacutes de nuestro sitio web Para conocer los detalles consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacutenllamada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando pida una decisioacuten de cobertura respecto de sus medicamentos con receta dela Parte D O si nos estaacute pidiendo que le devolvamos el dinero de un medicamento consulte la seccioacuten llamada Adoacutende enviar una solicitud para pedirnos que paguemos nuestra parte del costo de atencioacuten meacutedica o un medicamento que haya recibido Usted su meacutedico u otra persona que actuacutee en su nombre pueden pedir una decisioacuten de cobertura En la Seccioacuten 4 de

este capiacutetulo se le indica coacutemo puede dar un permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante Unabogado tambieacuten puede actuar en su nombre Si desea pedirnos que le devolvamos el dinero de un medicamento primero lea el Capiacutetulo 7 de este cuadernillo Coacutemo

pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibioacute por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos En el Capiacutetulo 7 se describen las situaciones en las que es posible que deba pedirnos un reembolso Tambieacuten se indica coacutemo enviarnos los documentos para pedirnos que le devolvamos nuestra parte del costo de un medicamento que usted pagoacute Si pide una excepcioacuten brinde la ldquodeclaracioacuten respaldatoriardquo Su meacutedico u otro proveedor debe darnos los motivosmeacutedicos que justifican la excepcioacuten relacionada con un medicamento que usted estaacute solicitando (A esto lo llamamos ldquodeclaracioacutenrespaldatoriardquo) Su meacutedico u otro proveedor puede enviarnos la declaracioacuten por fax o por correo Su meacutedico u otro proveedor tambieacuten puede informarnos por teleacutefono y hacer un seguimiento mediante el enviacuteo de una declaracioacuten escrita por fax o porcorreo si es necesario Consulte las Secciones 62 y 63 para obtener maacutes informacioacuten sobre solicitudes de excepciones Debemos aceptar cualquier solicitud escrita incluso una presentada en el Formulario modelo para solicitud de

determinacioacuten de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que estaacute disponible en nuestro sitio web Las solicitudes de cobertura que involucren medicamentos con receta tambieacuten pueden presentarse electroacutenicamente ennuestro sitio web wwwcignacommedicareresources2020‑customer‑forms

Teacuterminos legalesUna ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo se llama ldquodeterminacioacuten acelerada con respecto a la coberturardquo

Si su situacioacuten de salud lo requiere piacutedanos que tomemos una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Cuando le informemos nuestra decisioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo a menos que hayamos aceptado usar lasldquoraacutepidasrdquo Una decisioacuten de cobertura estaacutendar significa que le daremos nuestra respuesta dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten de cobertura raacutepida significa que le responderemos dentro de las24 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico Para obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida debe cumplir con dos requisitos Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si pide un medicamento que todaviacutea no recibioacute (No puede

pedir una decisioacuten de cobertura raacutepida si nos pide que le devolvamos el dinero de un medicamento que ya comproacute) Puede obtener una decisioacuten de cobertura raacutepida uacutenicamente si usar las fechas liacutemite estaacutendares podriacutea ocasionar un

perjuicio grave para su salud o afectar su capacidad de hacer uso de sus facultades Si su meacutedico u otro proveedor nos informa que su situacioacuten de salud requiere una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquoautomaacuteticamente aceptaremos su pedido de una decisioacuten de cobertura raacutepida Si pide una decisioacuten de cobertura raacutepida por su cuenta (sin el respaldo de su meacutedico u otro proveedor) nosotros

determinaremos si su situacioacuten de salud requiere que tomemos una decisioacuten de cobertura raacutepida


Si determinamos que su afeccioacuten meacutedica no cumple con los requisitos para una decisioacuten de cobertura raacutepida leenviaremos una carta para comunicaacuterselo (y usaremos las fechas liacutemite estaacutendares) En esta carta se le informaraacute que si su meacutedico u otro proveedor pide la decisioacuten de cobertura raacutepida automaacuteticamente

tomaremos una decisioacuten de cobertura raacutepida En la carta tambieacuten se indicaraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra determinacioacuten de tomar una decisioacuten

de cobertura estaacutendar en lugar de la decisioacuten de cobertura raacutepida que usted solicitoacute Alliacute se le indicaraacute coacutemo presentar una ldquoqueja raacutepidardquo lo que significa que recibiriacutea nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas de que la hayamos recibido (El proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Paraobtener maacutes informacioacuten sobre el proceso para presentar quejas consulte la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)

Paso 2 Consideramos su solicitud y le damos nuestra respuesta Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo Si estamos usando las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta dentro de las 24 horas Generalmente esto significa dentro de las 24 horas despueacutes de recibir su solicitud Si pide una excepcioacuten le daremos

nuestra respuesta dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de su meacutedico que respalda la solicitud Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere Si no cumplimos con esta fecha liacutemite tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

donde la revisaraacute una organizacioacuten independiente externa Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a estaorganizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos brindar la cobertura que aceptamos dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido su solicitud o la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo

Tambieacuten le indicaremos coacutemo apelar

Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre un medicamento que todaviacutea no recibioacute Si estamos usando las fechas liacutemite estaacutendares debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas Generalmente esto significa dentro de las 72 horas despueacutes de recibir su solicitud Si pide una excepcioacuten le daremos


donde la revisaraacute una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten derevisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte Si aprobamos su solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que aceptamos dentro de las 72 horas despueacutes

de haber recibido su solicitud o la declaracioacuten de su meacutedico que respalda su solicitud Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo


Fechas liacutemite para una ldquodecisioacuten de cobertura estaacutendarrdquo sobre el pago de un medicamento que ya comproacute Debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si no cumplimos con esta fecha liacutemite tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten


Si aceptamos su pedido en todo o en parte tambieacuten tenemos la obligacioacuten de hacer el pago dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo

Tambieacuten le indicaremos coacutemo apelar Paso 3 Si rechazamos su solicitud de cobertura usted decide si desea presentar una apelacioacuten


Si la rechazamos usted tiene derecho a solicitar una apelacioacuten Solicitar una apelacioacuten significa pedirnos quereconsideremos ndashy posiblemente cambiemosndash la decisioacuten que tomamos

Seccioacuten 65 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 (coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura que tomoacute nuestro plan)

Teacuterminos legales Una apelacioacuten al plan sobre una decisioacuten de cobertura de un medicamento de la Parte D se llama una ldquonueva determinacioacutenrdquo del plan

Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su Apelacioacuten de Nivel 1 Si su situacioacuten de salud requiere unarespuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Queacute debe hacer Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante su meacutedico u otro proveedor) debe comunicarse con nosotros Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros por teleacutefono fax o correo o a traveacutes de nuestro sitio web

por cualquier motivo relacionado con su apelacioacuten consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D

Si pide una apelacioacuten estaacutendar preseacutentela enviando una solicitud escrita Tambieacuten puede pedir una apelacioacuten llamaacutendonos al nuacutemero de teleacutefono que se indica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuandopresente una apelacioacuten respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D) Si pide una apelacioacuten raacutepida puede presentarla por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que seindica en la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 (Coacutemo comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de susmedicamentos con receta de la Parte D) Debemos aceptar cualquier solicitud escrita incluso una presentada en el Formulario modelo para solicitud de

determinacioacuten de cobertura de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid que estaacute disponible en nuestro sitio web Las solicitudes de cobertura que involucren medicamentos con receta tambieacuten pueden presentarse electroacutenicamente ennuestro sitio web wwwcignacommedicareresources2020‑customer‑forms Debe presentar su solicitud de apelacioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario desde la fecha que aparezca en la notificacioacuten

escrita que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su solicitud de una decisioacuten de cobertura Si no apela antes deesta fecha liacutemite y tiene un motivo vaacutelido que lo justifique es posible que le demos maacutes tiempo para presentar su apelacioacutenAlgunos ejemplos de motivos vaacutelidos para no apelar antes de la fecha liacutemite pueden ser entre otros una enfermedad grave que le haya impedido comunicarse con nosotros o que nosotros hayamos brindado informacioacuten incorrecta o incompleta sobrela fecha liacutemite para solicitar una apelacioacuten Puede pedir una copia de la informacioacuten de su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten sobre su apelacioacuten Podemos cobrarle un cargo por hacer

copias y enviarle esta informacioacuten Si lo desea usted y su meacutedico u otro proveedor pueden brindarnos maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten

Teacuterminos legalesUna ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquonueva determinacioacuten aceleradardquo

Si su salud lo requiere piacutedanos una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si apelaraacute una decisioacuten que tomamos sobre un medicamento que todaviacutea no recibioacute usted y su meacutedico u otro proveedor

deberaacuten determinar si necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Los requisitos para que se acepte su solicitud de ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para recibir una ldquodecisioacuten de

cobertura raacutepidardquo que se incluyen en la Seccioacuten 64 de este capiacutetulo


Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta Cuando revisemos su apelacioacuten volveremos a analizar detenidamente toda la informacioacuten sobre su solicitud de coberturaVerificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud Es posible que nos comuniquemos con usted o con su meacutedico u otro proveedor para obtener maacutes informacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si estamos usando las fechas liacutemite raacutepidas debemos darle nuestra respuesta dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Le daremos nuestra respuesta antes si su situacioacuten de salud lo requiere Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nosreferimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte debemos proporcionar la cobertura que aceptamos dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo de

nuestro rechazo y coacutemo apelar nuestra decisioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo Si estamos usando las fechas liacutemite estaacutendares debemos darle nuestra respuesta dentro de los 7 diacuteas calendario despueacutes

de haber recibido su apelacioacuten por un medicamento que todaviacutea no recibioacute Le daremos nuestra decisioacuten antes si todaviacutea norecibioacute el medicamento y su situacioacuten de salud requiere que lo hagamos Si usted cree que su situacioacuten de salud lo requieredebe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Si no le informamos nuestra decisioacuten dentro de los 7 diacuteas calendario tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le informamos sobre esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Si aceptamos su pedido en todo o en parte Si aprobamos una solicitud de cobertura debemos brindar la cobertura que aceptamos con la mayor rapidez que

requiera su situacioacuten de salud pero a maacutes tardar 7 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su apelacioacuten Si aprobamos una solicitud de devolverle el dinero por un medicamento que ya comproacute tenemos la obligacioacuten de enviarle el pago dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten

Si no aceptamos su pedido en todo o en parte le enviaremos una declaracioacuten escrita en la que se explique el motivo denuestro rechazo y coacutemo apelar nuestra decisioacuten Si usted nos solicita una devolucioacuten de dinero por un medicamento que ya comproacute debemos darle nuestra respuesta dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si no le informamos nuestra decisioacuten dentro de los 14 diacuteas calendario tenemos la obligacioacuten de enviar su solicitud al

Nivel 2 del proceso de apelacioacuten donde la revisaraacute una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten nos referimos a esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos queacute sucede en el Nivel 2 de apelacioacuten


Tambieacuten le indicaremos coacutemo apelar Paso 3 Si rechazamos su apelacioacuten usted decide si desea continuar con el proceso de apelacioacuten y presentar otra apelacioacuten Si rechazamos su apelacioacuten usted elige si aceptaraacute esta decisioacuten o continuaraacute presentando otra apelacioacuten Si decide presentar otra apelacioacuten significa que su apelacioacuten pasaraacute al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten (obtenga maacutes

informacioacuten a continuacioacuten)


Seccioacuten 66 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2Si rechazamos su apelacioacuten usted elige si aceptaraacute esta decisioacuten o continuaraacute presentando otra apelacioacuten Si decide continuarcon una Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamossu primera apelacioacuten Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar


Paso 1 Para presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 usted (o su representante o su meacutedico u otro proveedor) debe comunicarse con la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y pedirle una revisioacuten de su caso Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 la notificacioacuten escrita que le enviaremos incluiraacute instrucciones sobre coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 ante la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Estas instrucciones le indicaraacuten quieacutenpuede presentar esta Apelacioacuten de Nivel 2 queacute fechas liacutemite debe tener en cuenta y coacutemo comunicarse con la organizacioacuten de revisioacuten Cuando presente una apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente enviaremos la informacioacuten que tengamos

sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten Esta informacioacuten se llama ldquoexpediente del casordquo Usted tiene derecho a pedirnosuna copia del expediente de su caso Podemos cobrarle un cargo por hacer copias y enviarle esta informacioacuten Usted tiene derecho a brindarle a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente maacutes informacioacuten que respalde su apelacioacuten Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten y le da una respuesta La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta

organizacioacuten no estaacute relacionada con nosotros y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una empresa queeligioacute Medicare para revisar nuestras decisiones sobre los beneficios de la Parte D que nosotros le brindamos Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su

apelacioacuten La organizacioacuten le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute los motivos

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo de Nivel 2 Si su situacioacuten de salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su ldquoapelacioacuten raacutepidardquo esta organizacioacuten debe responder su Apelacioacuten de Nivel 2 dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido su solicitud de apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde en forma afirmativa a lo que usted solicitoacute en todo o en parte nosotros debemos proporcionarle la cobertura de medicamentos que dicha organizacioacuten aproboacute dentro de las 24 horas despueacutes de haber recibido la decisioacuten de la organizacioacuten

Fechas liacutemite para una ldquoapelacioacuten estaacutendarrdquo de Nivel 2 Si tiene una apelacioacuten estaacutendar de Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe responder dentro de los 7 diacuteas calendario

despueacutes de haberla recibido si corresponde a un medicamento que usted todaviacutea no recibioacute Si usted nos solicita unadevolucioacuten de dinero por un medicamento que ya comproacute la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a suApelacioacuten de Nivel 2 dentro de los 14 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido su solicitud Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente responde en forma afirmativa a lo que usted solicitoacute en todo o en parte Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de cobertura nosotros debemos proporcionarlela cobertura de medicamentos que dicha organizacioacuten aproboacute dentro de las 72 horas despueacutes de haber recibido ladecisioacuten de la organizacioacuten Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba una solicitud de devolverle el dinero de un medicamento que usted

ya comproacute tenemos la obligacioacuten de enviarle el pago dentro de los 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido ladecisioacuten de la organizacioacuten

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten Si esta organizacioacuten rechaza su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su solicitud (Estose llama ldquoratificar la decisioacutenrdquo Tambieacuten se llama ldquodenegar su apelacioacutenrdquo)


Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente ldquoratifica la decisioacutenrdquo usted tiene derecho a una Apelacioacuten de Nivel 3 Sin embargo para presentar otra apelacioacuten en el Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que esteacute solicitando debe alcanzar una cantidad miacutenima Si el valor en doacutelares de la cobertura de medicamentos que esteacute solicitando es demasiado bajono puede presentar otra apelacioacuten y la decisioacuten del Nivel 2 es definitiva La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute el valor en doacutelares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelacioacuten Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted solicita cumple con el requisito usted elige si desea seguiradelante con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otro tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si su Apelacioacuten de Nivel 2 se deniega y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelacioacuten debe

decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten Si decide presentar una tercera apelacioacuten encontraraacute los detalles sobre coacutemo hacerlo en la notificacioacuten escrita que recibiraacute despueacutes de su segunda apelacioacuten En la Apelacioacuten de Nivel 3 interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 9 de este


SECCIOacuteN 7 Coacutemo pedirnos que cubramos una estadiacutea maacutes prolongada en el hospital como paciente internado si piensa que el meacutedico le daraacute el alta demasiado pronto

Cuando se le admite en un hospital usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios cubiertos que son necesariospara diagnosticar y tratar su enfermedad o lesioacuten Para obtener maacutes informacioacuten sobre nuestra cobertura para su atencioacutenhospitalaria que incluye las limitaciones que podriacutea tener esta cobertura consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Durante su estadiacutea en el hospital cubierta su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararse para el diacuteaen que deje el hospital Tambieacuten ayudaraacuten a coordinar los cuidados que usted pueda necesitar despueacutes de dejar el hospital El diacutea que deja el hospital se llama ldquofecha de altardquo Una vez que se decidioacute su fecha de alta su meacutedico o el personal del hospital se lo informaraacuten Si usted piensa que se le pide que deje el hospital demasiado pronto puede solicitar una estadiacutea maacutes prolongada y su

solicitud se consideraraacute En esta seccioacuten se explica coacutemo pedirla

Seccioacuten 71 Durante su estadiacutea en el hospital como paciente internado recibiraacute una notificacioacuten escrita de Medicare en la que se informan sus derechos

Durante su estadiacutea en el hospital cubierta recibiraacute una notificacioacuten escrita llamada Un mensaje importante de Medicare sobre susderechos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de esta notificacioacuten cuando se las admite en un hospital Alguna persona del hospital (por ejemplo un trabajador social o una enfermera) debe daacutersela dentro de los dos diacuteas despueacutes de que usted haya sido admitido Si no recibe la notificacioacuten piacutedasela a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llamea Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 1 Lea esta notificacioacuten detenidamente y haga preguntas si no la entiende La notificacioacuten incluye informacioacuten sobre

sus derechos como paciente del hospital que incluyen Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante su estadiacutea en el hospital y despueacutes seguacuten lo indique su

meacutedico Esto incluye el derecho a saber cuaacuteles son esos servicios quieacuten los pagaraacute y doacutende puede recibirlos Su derecho a participar en cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea en el hospital y a saber quieacuten pagaraacute por ella Doacutende informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de la atencioacuten en el hospital Su derecho a apelar la decisioacuten de su alta si piensa que le daraacuten el alta del hospital demasiado pronto

Teacuterminos legales La notificacioacuten escrita de Medicare le indica coacutemo puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La solicitud de una revisioacuten inmediata es una manera formal y legal de pedir que se postergue su fecha dealta para que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante maacutes tiempo (En la Seccioacuten 72 se indica coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)


2 Debe firmar la notificacioacuten escrita para demostrar que la recibioacute y que comprende sus derechos Usted o alguien que actuacutee en su nombre debe firmar la notificacioacuten (En la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo se le indica

coacutemo puede dar un permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante) La firma de la notificacioacuten demuestra uacutenicamente que usted recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos La notificacioacutenno indica su fecha de alta (su meacutedico o el personal del hospital le diraacuten su fecha de alta) La firma de la notificacioacuten no significa que usted acepta una fecha de alta

3 Conserve su copia de la notificacioacuten firmada para tener a mano la informacioacuten respecto de coacutemo presentar unaapelacioacuten (o informar una inquietud sobre la calidad de la atencioacuten) si la necesita Si firma la notificacioacuten maacutes de dos diacuteas antes de la fecha en que deje el hospital recibiraacute otra copia antes de la fecha

programada de su alta Para consultar una copia de esta notificacioacuten por anticipado puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros deteleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) o al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Tambieacuten puede verla en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare‑General‑InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

Seccioacuten 72 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospitalSi desea pedir que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente internado durante maacutes tiempo deberaacute usar el proceso deapelacioacuten para presentar esta solicitud Antes de empezar debe comprender lo que necesita hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelacioacuten Cumpla con las fechas liacutemite Las fechas liacutemite son importantes Aseguacuterese de comprender y seguir las fechas liacutemite que

corresponden a lo que usted debe hacer Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame a Servicio al Cliente (los

nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede llamar a su Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico una organizacioacuten gubernamental que brinda asistencia personalizada (consulte la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)

Durante una Apelacioacuten de Nivel 1 la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad revisa su apelacioacuten Esta verifica si su fecha de alta programada es meacutedicamente apropiada para usted Paso 1 Comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado y pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su altadel hospital Debe actuar con rapidez iquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud a quienes paga el Gobierno FederalEstos expertos no son parte de nuestro plan Medicare paga a esta organizacioacuten para que verifique la calidad de la atencioacutenpara las personas que tienen Medicare y ayude a mejorarla Esto incluye la revisioacuten de fechas de alta del hospital parapersonas que tienen Medicare

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten En la notificacioacuten escrita que recibioacute (Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) se indica coacutemo comunicarse

con esta organizacioacuten (Tambieacuten puede averiguar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo)

Actuacutee con rapidez Para presentar su apelacioacuten debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad antes de dejar el hospital y a maacutes tardar en su fecha de alta programada (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha establecida para que usted deje elhospital) Si usted cumple con esta fecha liacutemite se le permite quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin pagar la

estadiacutea mientras espera a recibir la decisioacuten de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten Si no cumple con esta fecha liacutemite y decide quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible

que usted deba pagar todos los costos de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes de su fecha de alta programada


Si no se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten antes de la fecha liacutemite puedepresentar una apelacioacuten directamente a nuestro plan Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar suapelacioacuten consulte la Seccioacuten 74

Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Debe pedirle a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta Pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa

que le estaacute pidiendo a la organizacioacuten que use las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo para una apelacioacuten en lugar de las fechas liacutemiteestaacutendares

Teacuterminos legalesUna ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquorevisioacuten inmediatardquo o ldquorevisioacuten aceleradardquo

Paso 2 La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad realiza una revisioacuten independiente de su caso iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten Los profesionales de salud de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (nos referiremos a ellos como ldquorevisoresrdquo para

abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute cree que deberiacutea continuar la cobertura de los servicios Noes obligatorio que prepare nada por escrito pero puede hacerlo si lo desea Los revisores tambieacuten analizaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital y

nosotros les proporcionamos A maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que los revisores informaron su apelacioacuten a nuestro plan usted tambieacuten recibiraacute una notificacioacuten escrita en la que se indicaraacute su fecha de alta programada y se explicaraacuten en detalle los motivospor los que su meacutedico el hospital y nosotros pensamos que es correcto (meacutedicamente apropiado) que usted reciba el altaen esa fecha

Teacuterminos legales Esta explicacioacuten escrita se llama ldquoNotificacioacuten de alta detalladardquo Puede obtener un modelo de esta notificacioacuten llamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa deeste cuadernillo) o al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana(Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048) O puede ver un modelo de notificacioacuten en liacutenea en httpswwwcmsgovMedicareMedicare‑General‑InformationBNIHospitalDischargeAppealNoticeshtml

Paso 3 Dentro de las 24 horas despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten necesaria la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad le daraacute su respuesta respecto de su apelacioacuten iquestQueacute sucede si la respuesta es afirmativa Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que siacute a su apelacioacuten nosotros debemos seguir prestando sus servicios hospitalarios como paciente internado cubiertos durante el plazo en el que estos servicios sean meacutedicamente necesarios Usted deberaacute seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que

haya limitaciones a sus servicios hospitalarios cubiertos (Consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si la respuesta es negativa Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no a su apelacioacuten estaacute diciendo que su fecha de alta programada es meacutedicamente

apropiada Si esto sucede nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente internado finalizaraacute al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad le deacute su respuesta a la apelacioacuten Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no a su apelacioacuten y usted decide quedarse en el hospital es posible que usteddeba pagar el costo completo de la atencioacuten hospitalaria que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que laOrganizacioacuten de Mejora de la Calidad le deacute su respuesta a la apelacioacuten

Paso 4 Si su Apelacioacuten de Nivel 1 se rechaza usted decide si desea presentar otra apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted se queda en el hospital despueacutes de su fecha dealta programada puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que pasaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelacioacuten


Seccioacuten 73 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospitalSi la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted se queda en el hospital despueacutes de su fecha de altaprogramada puede presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute respecto de su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten deMejora de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que usted deba pagar el costo completo de su estadiacutea despueacutes de su fecha de alta programada A continuacioacuten se detallan los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten Paso 1 Usted se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad nuevamente y pide otra revisioacuten Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes del diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

dijo que no a su Apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten uacutenicamente si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que finalizoacute su cobertura por la atencioacuten

Paso 2 La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad realiza una segunda revisioacuten de su situacioacuten Los revisores de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad volveraacuten a analizar atentamente toda la informacioacuten relacionada

con su apelacioacuten Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas calendario siguientes a la recepcioacuten de su solicitud para una segunda revisioacuten los revisores de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad decidiraacuten respecto de su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten Si la organizacioacuten de revisioacuten responde en forma afirmativa Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atencioacuten hospitalaria que haya recibido desde el mediodiacutea del

diacutea posterior a la fecha en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su primera apelacioacuten Debemos seguirbrindando cobertura por su atencioacuten hospitalaria como paciente internado durante el tiempo que sea meacutedicamentenecesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura

Si la organizacioacuten de revisioacuten responde en forma negativa Esto significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomoacute respecto de su Apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacute Esto se llama ldquoratificar la decisioacutenrdquo La notificacioacuten que recibiraacute le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute

los detalles respecto de coacutemo pasar al siguiente nivel de apelacioacuten en el que interviene un juez de derecho administrativo oun aacuterbitro abogado

Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten y pasar al Nivel 3 Despueacutes del Nivel 2 hay otro tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si

la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 9 de este Capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 74 iquestQueacute sucede si se le pasa la fecha liacutemite para presentar una Apelacioacuten de Nivel 1

Puede presentarnos su apelacioacuten a nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 72 debe actuar raacutepidamente para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad a fin de comenzar su primera apelacioacuten de su alta del hospital (ldquoRaacutepidamenterdquo significa antes de irse del hospital y a maacutes tardar en su fecha de alta programada) Si no se comunica con esta organizacioacuten dentro de ese plazo hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1 Si se le pasa la fecha liacutemite para contactar a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad puede presentarnos la apelacioacutendirectamente a nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa las fechas liacutemite raacutepidasen lugar de las fechas liacutemite estaacutendares


Teacuterminos legalesUna ldquorevisioacuten raacutepidardquo (o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) tambieacuten se llama ldquoapelacioacuten aceleradardquo

Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Para obtener detalles sobre coacutemo comunicarse con nosotros consulte la Seccioacuten 1 del Capiacutetulo 2 y busque la seccioacuten Coacutemo

comunicarse con nosotros cuando presente una apelacioacuten respecto de su atencioacuten meacutedica Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le respondamos con las fechas liacutemite

ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo Paso 2 Nosotros hacemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su fecha de alta programada y verificamos si seriacutea meacutedicamente apropiada Durante esta revisioacuten analizamos toda la informacioacuten sobre su estadiacutea en el hospital Verificamos si su fecha de alta programada seriacutea meacutedicamente apropiada Tambieacuten verificaremos si la decisioacuten sobre el momento en que deberiacutea dejar el hospital fue justa y si siguioacute todas las reglas En esta situacioacuten usaremos las fechas liacutemite ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares para darle la respuesta

respecto de esta revisioacuten Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de que usted pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estuvimos de acuerdo con usted en que debe permanecer en el hospital

despueacutes de la fecha de alta y continuaremos prestando sus servicios hospitalarios como paciente internado cubiertos duranteel tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que estuvimos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura (Usteddebe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura) Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida estamos diciendo que su fecha de alta programada era meacutedicamente apropiada Nuestra

cobertura de sus servicios hospitalarios como paciente internado termina el diacutea en que dijimos que terminariacutea la cobertura Si usted se quedoacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada es posible que usted deba pagar el costocompleto de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada

Paso 4 Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso deapelacioacuten Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida tenemos la obligacioacuten deenviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Paso a paso Proceso de Apelacioacuten alternativa de Nivel 2 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durantela Apelacioacuten de Nivel 2 una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos suldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar


Paso 1 Reenviaremos su caso automaacuteticamente a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Tenemos la obligacioacuten de enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente

dentro de las 24 horas despueacutes de haberle comunicado que rechazamos su primera apelacioacuten (Si piensa que no estamos cumpliendo con esta fecha liacutemite o con otras puede presentar una queja El proceso de queja es diferente del proceso deapelacioacuten En la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo se indica coacutemo presentar una queja)

Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente realiza una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le danuna respuesta dentro de las 72 horas La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten independiente contratada por Medicare Esta

organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacuteaque Medicare eligioacute para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo


Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con suapelacioacuten de su alta del hospital Si esta organizacioacuten dice que siacute a su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los

costos de la atencioacuten hospitalaria que recibioacute desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos seguir brindando la cobertura del plan por sus servicios hospitalarios como paciente internado durante el tiempo en que sea meacutedicamentenecesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos Si hay limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar lacantidad que le reembolsariacuteamos o el tiempo que continuariacuteamos cubriendo sus servicios Si esta organizacioacuten dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta

programada del hospital era meacutedicamente apropiada La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si

desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute los detalles respecto de coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel 3 en la que interviene un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado

Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted elige si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otro tres niveles en el proceso de apelacioacuten (lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si

los revisores rechazan su Apelacioacuten de Nivel 2 usted decide si desea aceptar su decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelacioacuten La Seccioacuten 9 de este Capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo determinados servicios meacutedicos si piensa que su cobertura finalizaraacute demasiado pronto

Seccioacuten 81 Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre tres servicios uacutenicamente cuidado de la salud en el hogar cuidados de centros de cuidados especiales y servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF)

Esta seccioacuten incluye informacioacuten sobre los siguientes tipos de atencioacuten uacutenicamente Servicios de cuidado de la salud en el hogar que usted esteacute recibiendo Cuidados de enfermeriacutea especializados que esteacute recibiendo en un centro de cuidados especiales (Para obtener

informacioacuten sobre los requisitos para que un establecimiento se considere un ldquocentro de cuidado especialesrdquo consulte elCapiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes) Cuidados de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un centro de rehabilitacioacuten ambulatoriaintegral (CORF) aprobado por Medicare Habitualmente esto significa que usted estaacute recibiendo tratamiento por unaenfermedad o un accidente o se estaacute recuperando de una operacioacuten importante (Para obtener maacutes informacioacuten sobre estetipo de centros consulte el Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes)

Cuando recibe cualquiera de estos tipos de servicios de cuidado de la salud usted tiene derecho a seguir recibiendo sus servicioscubiertos por ese tipo de cuidados durante el tiempo en que se necesiten para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesioacuten Paraobtener maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos que incluye su parte del costo y cualquier limitacioacuten a la cobertura que puedaaplicarse consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Cuando decidimos que es el momento de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de servicios de cuidado de la salud en su casotenemos la obligacioacuten de comunicaacuterselo por adelantado Cuando su cobertura de esos cuidados termine dejaremos de pagarnuestra parte del costo de sus cuidados Si piensa que finalizamos la cobertura de sus servicios de cuidado de la salud demasiado pronto puede apelar nuestradecisioacuten En esta seccioacuten se le indica coacutemo pedir una apelacioacuten

Seccioacuten 82 Le diremos de antemano cuaacutendo finalizaraacute su cobertura1 Usted recibe una notificacioacuten por escrito Al menos dos diacuteas antes de que nuestro plan deje de cubrir sus servicios de cuidado de la salud recibiraacute una notificacioacuten La notificacioacuten escrita indica la fecha en la que dejaremos de cubrir los servicios de cuidado de la salud en su caso La notificacioacuten escrita tambieacuten indica lo que puede hacer si desea pedir a nuestro plan que cambie esta decisioacuten

respecto de cuaacutendo terminar su cobertura y que la siga cubriendo durante un periacuteodo maacutes prolongado


Teacuterminos legales Cuando se le proporciona informacioacuten sobre lo que puede hacer en la notificacioacuten escrita se le indica coacutemo solicitar una ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo Solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida es una maneraformal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura respecto de cuaacutendo interrumpirsus servicios de cuidado de la salud (En la Seccioacuten 83 se indica coacutemo puede solicitar una apelacioacutenpor viacutea raacutepida) La notificacioacuten escrita tambieacuten se llama ldquoNotificacioacuten de no cobertura de Medicarerdquo Para recibir un modelo llame a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de estecuadernillo) o al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048) O puede ver una copia en liacutenea en httpswwwcms govMedicareMedicare‑General‑InformationBNIMAEDNoticeshtml

2 Debe firmar la notificacioacuten escrita para demostrar que la recibioacute Usted o alguien que actuacutee en su nombre debe firmar la notificacioacuten (En la Seccioacuten 4 se le indica coacutemo puede dar un

permiso escrito a otra persona para que actuacutee como su representante) La firma de la notificacioacuten demuestra uacutenicamente que usted recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo se interrumpiraacute su

cobertura La firma no significa que usted esteacute de acuerdo con el plan en que es el momento de dejar de recibir losservicios de cuidado de la salud

Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten de Nivel 1 para que nuestro plan cubra sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo

Si desea pedirnos que cubramos sus servicios de cuidado de la salud durante maacutes tiempo deberaacute usar el proceso de apelacioacutenpara presentar esta solicitud Antes de empezar debe comprender lo que necesita hacer y cuaacuteles son las fechas liacutemite Siga el proceso A continuacioacuten se explica cada paso de los primeros dos niveles del proceso de apelacioacuten Cumpla con las fechas liacutemite Las fechas liacutemite son importantes Aseguacuterese de comprender y seguir las fechas liacutemite que

se aplican a lo que debe hacer Nuestro plan tambieacuten debe seguir fechas liacutemite (Si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechas liacutemite puede presentar una queja En la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo se indica coacutemo presentar una queja) Pida ayuda si la necesita Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento llame a Servicio al Cliente (los


Si pide una Apelacioacuten de Nivel 1 puntualmente la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si cambiar la decisioacuten que tomoacute nuestro planPaso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado y pida una revisioacuten Debe actuar con rapideziquestQueacute es la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros expertos del cuidado de la salud a quienes paga el gobierno federal Estosexpertos no son parte de nuestro plan Verifican la calidad de la atencioacuten que recibieron las personas que tienen Medicare y revisan las decisiones del plan respecto de cuaacutendo es el momento de interrumpir la cobertura de determinados tipos deatencioacuten meacutedica

iquestCoacutemo puede comunicarse con esta organizacioacuten La notificacioacuten escrita que recibioacute le indica coacutemo comunicarse con esta organizacioacuten (Tambieacuten puede averiguar el nombre la

direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado en la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo)

iquestQueacute debe pedir Pida a esta organizacioacuten una ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo (que haga una revisioacuten independiente) respecto de si esmeacutedicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios meacutedicos


Su fecha liacutemite para comunicarse con esta organizacioacuten Debe comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad para comenzar su apelacioacuten a maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea posterior al diacutea en que reciba la notificacioacuten escrita que indique cuaacutendo interrumpiremos la cobertura de sus servicios decuidado de la salud Si no se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad respecto de su apelacioacuten antes de la fecha liacutemite puede

presentarnos su apelacioacuten directamente ante nosotros Para obtener detalles acerca de esta otra forma de presentar suapelacioacuten consulte la Seccioacuten 85


abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute cree que deberiacutea continuar la cobertura de los servicios Noes obligatorio que prepare nada por escrito pero puede hacerlo si lo desea La organizacioacuten de revisioacuten tambieacuten analizaraacute su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que

nuestro plan le proporcionoacute Al final del diacutea los revisores nos informan su apelacioacuten y usted tambieacuten recibiraacute una notificacioacuten escrita nuestra en la que sedetallaraacuten los motivos para finalizar nuestra cobertura de sus servicios

Teacuterminos legalesEsta notificacioacuten se llama ldquoExplicacioacuten detallada de denegacioacuten de coberturardquo

Paso 3 Dentro de las 24 horas despueacutes de haber recopilado toda la informacioacuten que necesitan los revisores le informaraacuten su decisioacuten iquestQueacute sucede si los revisores aceptan su apelacioacuten Si los revisores dicen que siacute a su apelacioacuten nosotros debemos seguir prestando sus servicios cubiertos durante elplazo en que sean meacutedicamente necesarios Usted deberaacute seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos si corresponden) Ademaacutes es posible que

haya limitaciones a sus servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 4 de este cuadernillo)

iquestQueacute sucede si los revisores rechazan su apelacioacuten Si los revisores dicen que no a su apelacioacuten su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos Dejaremos de pagarnuestra parte de los costos de estos servicios de cuidado de la salud en la fecha indicada en la notificacioacuten Si decide seguir recibiendo los cuidados de la salud en el hogar los cuidados de un centro de cuidados especiales o los servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de esta fecha en la que finaliza su coberturausted deberaacute pagar el costo completo de estos servicios de cuidado de la salud

Paso 4 Si su Apelacioacuten de Nivel 1 se rechaza usted decide si desea presentar otra apelacioacuten La primera apelacioacuten que presente seraacute el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelacioacuten Si los revisores dicen que no a su Apelacioacuten

de Nivel 1 ndashy usted elige continuar recibiendo servicios de cuidado de la salud despueacutes de que la cobertura por los cuidadoshaya terminadondash puede presentar otra apelacioacuten Presentar otra apelacioacuten significa que pasaraacute al ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelacioacuten


Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad denegoacute su apelacioacuten y usted eligioacute continuar recibiendo servicios de cuidado de lasalud despueacutes de que la cobertura por los cuidados terminoacute puede presentar una Apelacioacuten de Nivel 2 Durante una Apelacioacuten de Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad que analice nuevamente la decisioacuten que tomoacute respecto de su primera apelacioacuten Si la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad rechaza su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que usted deba pagar el costo completo de los cuidados de la salud en el hogar los cuidados de un centro de cuidados especiales o los servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de la fecha en que le indicamos que terminariacutea su cobertura A continuacioacuten se detallan los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelacioacuten


Paso 1 Usted se comunica con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad nuevamente y pide otra revisioacuten Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas despueacutes del diacutea en que la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad dijo que

no a su Apelacioacuten de Nivel 1 Puede pedir esta revisioacuten uacutenicamente si continuoacute recibiendo servicios de cuidado de la salud despueacutes de la fecha en que finalizoacute la cobertura de sus cuidados


con su apelacioacuten Paso 3 Dentro de los 14 diacuteas de la recepcioacuten de su solicitud de apelacioacuten los revisores decidiraacuten respecto de su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten acepta su apelacioacuten Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha enque dijimos que finalizariacutea su cobertura Debemos seguir brindando cobertura por los servicios de cuidado de la saluddurante el tiempo en que sea meacutedicamente necesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones a la cobertura

iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no Esto significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten que tomamos respecto de su Apelacioacuten de Nivel 1 y no la cambiaraacute La notificacioacuten que recibiraacute le indicaraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute


Paso 4 Si la respuesta es negativa usted deberaacute decidir si desea continuar con su apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles de apelacioacuten lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores

deniegan su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 9 de este Capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten


Puede presentarnos su apelacioacuten a nosotros Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 83 debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad a fin de comenzar su primera apelacioacuten (como maacuteximo dentro del plazo de un diacutea o dos) Si no se comunica con estaorganizacioacuten dentro de ese plazo hay otra forma de presentar su apelacioacuten Si usa esta otra forma de presentar su apelacioacuten los primeros dos niveles de apelacioacuten son diferentes

Paso a paso Coacutemo presentar una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1 Si se le pasa la fecha liacutemite para contactar a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad puede presentarnos la apelacioacutendirectamente a nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa las fechas liacutemite raacutepidasen lugar de las fechas liacutemite estaacutendares A continuacioacuten se detallan los pasos para una Apelacioacuten alternativa de Nivel 1




ldquoraacutepidasrdquo en lugar de las fechas liacutemite ldquoestaacutendaresrdquo Paso 2 Hacemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de la decisioacuten que tomamos sobre cuaacutendo terminar la cobertura de sus servicios


Durante esta revisioacuten analizamos nuevamente toda la informacioacuten sobre su caso Verificamos si seguimos todas las reglas cuando establecimos la fecha para terminar la cobertura del plan de los servicios que estaba recibiendo Usaremos las fechas liacutemite raacutepidas en lugar de las fechas liacutemite estaacutendares para darle la respuesta a esta revisioacuten Paso 3 Le informamos nuestra decisioacuten dentro de las 72 horas despueacutes de que usted pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo) Si aceptamos su apelacioacuten raacutepida significa que estuvimos de acuerdo con usted en que necesita servicios durante maacutes

tiempo y continuaremos prestando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea meacutedicamente necesario Tambieacuten significa que estuvimos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos de los servicios de cuidado de la salud querecibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible quese apliquen limitaciones a la cobertura) Si rechazamos su apelacioacuten raacutepida entonces su cobertura finalizaraacute en la fecha que le indicamos y no pagaremos ninguna

parte de los costos despueacutes de esta fecha Si siguioacute recibiendo cuidados de la salud en el hogar cuidados de un centro de cuidados especiales o servicios de un centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) despueacutes de la fecha en que le indicamos que finalizariacutea su cobertura usted deberaacute pagar el costo completo de estos servicios de cuidado de la salud

Paso 4 Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida su caso pasaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del procesode apelacioacuten Para asegurarnos de haber seguido todas las reglas cuando rechazamos su apelacioacuten raacutepida tenemos la obligacioacuten deenviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelacioacuten

Paso a paso Proceso de Apelacioacuten alternativa de Nivel 2 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso se enviaraacute automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durantela Apelacioacuten de Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten que tomamos cuando rechazamos suldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten determina si la decisioacuten que tomamos se debe cambiar





organizacioacuten no estaacute relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacuteaque Medicare eligioacute para desempentildearse como Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente analizaraacuten atentamente toda la informacioacuten relacionada con su

apelacioacuten Si esta organizacioacuten dice que siacute a su apelacioacuten entonces debemos reembolsarle (devolverle) nuestra parte de los costosde los servicios de cuidado de la salud que recibioacute desde la fecha en que dijimos que finalizariacutea su cobertura Tambieacuten debemos seguir brindando cobertura por los servicios de cuidado de la salud durante el tiempo en que sea meacutedicamentenecesario Usted debe seguir pagando su parte de los costos Si hay limitaciones a la cobertura estas podriacutean limitar lacantidad que le reembolsariacuteamos o el tiempo que continuariacuteamos cubriendo sus servicios Si esta organizacioacuten dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten de nuestro plan respecto

de su primera apelacioacuten y no la cambiaraacute


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La notificacioacuten que recibiraacute de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le indicaraacute por escrito lo que puede hacer sidesea continuar con el proceso de revisioacuten Incluiraacute los detalles respecto de coacutemo pasar a una Apelacioacuten de Nivel 3

Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted elige si desea continuar consu apelacioacuten Despueacutes del Nivel 2 hay otros tres niveles de apelacioacuten lo que suma un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores

rechazan su Apelacioacuten de Nivel 2 puede elegir si desea aceptar esa decisioacuten o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten es revisada por un juez de derecho administrativo o un aacuterbitro abogado La Seccioacuten 9 de este Capiacutetulo incluye maacutes informacioacuten sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelacioacuten

SECCIOacuteN 9 Coacutemo llevar su apelacioacuten al Nivel 3 y niveles superiores

Seccioacuten 91 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para apelaciones de servicios meacutedicosEsta seccioacuten puede ser apropiada para usted si presentoacute una Apelacioacuten de Nivel 1 y una de Nivel 2 y las dos fueron denegadas Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o servicio meacutedico por el cual apeloacute alcanza determinados niveles miacutenimos es posible quepueda pasar a otros niveles de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menor que el nivel miacutenimo no puede continuar la apelacioacutenSi el valor en doacutelares es lo suficientemente elevado en la respuesta escrita que recibiraacute a su Apelacioacuten de Nivel 2 se explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para pedir una Apelacioacuten de Nivel 3 Para la mayoriacutea de las situaciones que implican apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan de una forma muysimilar A continuacioacuten se brinda informacioacuten sobre quieacuten gestiona la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles

Apelacioacuten de Un juez (llamado juez de derecho administrativo) o un aacuterbitro abogado que trabaja para el GobiernoNivel 3 Federal revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta

Si el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado acepta su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten puede o no haber terminado nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten y pasar al Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten de Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 3 que sea favorable para usted Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de

haber recibido la decisioacuten del juez de derecho administrativo o aacuterbitro abogado Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia de la solicitud de Apelacioacuten de Nivel 4 con cualquier documento

adjunto Es posible que esperemos la decisioacuten de la Apelacioacuten de Nivel 4 antes de autorizar o prestar el servicio en disputa Si el juez de derecho administrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten puede haber

terminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina Si no quiere aceptar la decisioacuten puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derechoadministrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute lo que debe hacersi elige continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare (Consejo) revisaraacute su apelacioacuten y le daraacute una respuesta ElNivel 4 Consejo es parte del Gobierno Federal

Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten de una Apelacioacuten de Nivel 3 que fue favorable para usted el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten y pasar al Nivel 5 A diferencia de una decisioacuten de Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) nosotros tenemos derecho a apelar una decisioacuten de Nivel 4 que sea favorable para usted Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizar o prestarle el servicio dentro de los 60 diacuteas calendario despueacutes de

haber recibido la decisioacuten del Consejo Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito

Si la respuesta es negativa o el Consejo rechaza la solicitud de revisioacuten el proceso de apelacioacuten puede haberterminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina


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Si no quiere aceptar la decisioacuten podriacutea tener la posibilidad de pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si elConsejo rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute si las reglas le permiten seguir con unaApelacioacuten de Nivel 5 Si las reglas le permiten seguir en la notificacioacuten escrita tambieacuten se le indicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer luego si elige continuar con su apelacioacuten

Apelacioacuten de Un juez del Tribunal de distrito federal revisaraacute su apelacioacutenNivel 5

Este es el uacuteltimo paso del proceso de apelacioacuten

Seccioacuten 92 Niveles de apelacioacuten 3 4 y 5 para apelaciones respecto de medicamentos de la Parte D

Esta seccioacuten puede ser apropiada para usted si presentoacute una Apelacioacuten de Nivel 1 y una de Nivel 2 y las dos fueron denegadas Si el valor del medicamento por el cual apeloacute alcanza una determinada cantidad en doacutelares es posible que pueda pasar a otrosniveles de apelacioacuten Si la cantidad en doacutelares es menor no puede continuar la apelacioacuten En la respuesta escrita que recibiraacute para su Apelacioacuten de Nivel 2 se explicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer para pedir una Apelacioacuten de Nivel 3 Para la mayoriacutea de las situaciones que implican apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten funcionan de una forma muysimilar A continuacioacuten se brinda informacioacuten sobre quieacuten gestiona la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles


Si la respuesta es afirmativa el proceso de apelacioacuten se termina Lo que usted pediacutea en la apelacioacuten se aproboacuteDebemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que el juez de derecho administrativo o el aacuterbitroabogado aproboacute dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibido la decisioacuten Si la respuesta es negativa el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina Si no quiere aceptar la decisioacuten puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derechoadministrativo o el aacuterbitro abogado rechaza su apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacute lo que debe hacersi elige continuar con su apelacioacuten


Si la respuesta es afirmativa el proceso de apelacioacuten se termina Lo que usted pediacutea en la apelacioacuten se aproboacuteDebemos autorizar o proporcionar la cobertura de medicamentos que el Consejo aproboacute dentro de las 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago a maacutes tardar 30 diacuteas calendario despueacutes de haber recibidola decisioacuten Si la respuesta es negativa el proceso de apelacioacuten puede haber terminado o no Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten se termina Si no quiere aceptar la decisioacuten podriacutea tener la posibilidad de pasar al siguiente nivel del proceso de revisioacuten Si elConsejo rechaza su apelacioacuten o deniega su solicitud de revisar la apelacioacuten en la notificacioacuten que recibiraacute se le informaraacutesi las reglas le permiten seguir con una Apelacioacuten de Nivel 5 Si las reglas le permiten seguir en la notificacioacuten escrita tambieacuten se le indicaraacute con quieacuten debe comunicarse y queacute debe hacer luego si elige continuar con su apelacioacuten




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PRESENTACIOacuteN DE QUEJAS

SECCIOacuteN 10 Coacutemo presentar una queja sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras inquietudes

Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pagos esta seccioacuten no es para usted Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones Consulte la Seccioacuten 4 de este capiacutetulo

Seccioacuten 101 iquestQueacute tipos de problemas se manejan a traveacutes del proceso de quejasEsta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para presentar quejas El proceso de quejas se utiliza para determinados tipos deproblemas uacutenicamente Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera y el servicioal cliente que usted recibe A continuacioacuten se brindan ejemplos de los tipos de problemas que se manejan a traveacutes del proceso de quejas

Si tiene alguno de estos tipos de problemas puede ldquopresentar una quejardquo Queja Ejemplo Calidad de su atencioacuten meacutedica iquestNo estaacute satisfecho con la calidad de la atencioacuten que recibioacute (que incluye la

atencioacuten en el hospital) Respeto de su privacidad iquestCree que alguna persona no respetoacute su derecho a la privacidad o que compartioacute

informacioacuten sobre usted que considera que deberiacutea ser confidencial Falta de respeto servicio al clientedeficiente u otras conductas negativas

iquestAlguien fue grosero o irrespetuoso con usted iquestNo estaacute satisfecho con el trato que recibioacute por parte de nuestro Servicio al

Cliente iquestSiente que le estaacuten alentando a dejar el plan

Tiempos de espera iquestTiene problemas para conseguir una cita o debe esperar demasiado para conseguirla iquestHubo meacutedicos farmaceacuteuticos u otros profesionales de la salud que le hicieron

esperar demasiado iquestO nuestro Servicio al Cliente u otro personal del plan Los ejemplos incluyen esperas prolongadas cuando usted llama por teleacutefono

en salas de espera cuando compra un medicamento con receta o en la sala deexaminacioacuten

Limpieza iquestNo estaacute satisfecho con la limpieza o las condiciones de una cliacutenica un hospital oun consultorio meacutedico

Informacioacuten que nosotros lebrindamos

iquestCree que no le enviamos una notificacioacuten que tenemos la obligacioacuten de enviarle iquestPiensa que la informacioacuten escrita que le proporcionamos es difiacutecil de entender


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Queja Ejemplo Puntualidad (Estos tipos de quejas estaacutenrelacionados con la puntualidad denuestras acciones en relacioacuten con las decisiones de cobertura y lasapelaciones)

El proceso para pedir una decisioacuten de cobertura y presentar apelaciones se explicaen las Secciones 4 a 9 de este capiacutetulo Para pedir una decisioacuten o presentar unaapelacioacuten debe usar ese proceso no el proceso de quejas Sin embargo si ya nos pidioacute una decisioacuten de cobertura o presentoacute una apelacioacuteny piensa que no estamos respondiendo con la suficiente rapidez tambieacuten puedepresentar una queja sobre nuestra lentitud A continuacioacuten se brindan ejemplos Si nos pidioacute una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y nosotros

nos negamos puede presentar una queja Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas liacutemite para informarle una

decisioacuten de cobertura o responder a una apelacioacuten puede presentar una queja Cuando una decisioacuten de cobertura que tomamos se revisa y se nos comunica que

debemos cubrir o reembolsarle determinados servicios meacutedicos o medicamentos se aplican fechas liacutemite Si piensa que no estamos cumpliendo con estas fechasliacutemite puede presentar una queja Cuando no le informamos una decisioacuten a tiempo tenemos la obligacioacuten de remitirsu caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos antes dela fecha liacutemite requerida puede presentar una queja

Seccioacuten 102 El nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo

Teacuterminos legales Lo que en esta seccioacuten se llama ldquoquejardquo tambieacuten se llama ldquoqueja formalrdquo Otro teacutermino para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo Otra forma de decir ldquousar el proceso para quejasrdquo es ldquousar el proceso para iniciar unprocedimiento de queja formalrdquo

Seccioacuten 103 Paso a paso Presentacioacuten de quejasPaso 1 Comuniacutequese con nosotros de inmediato llaacutemenos o escriacutebanos Habitualmente llamar a Servicio al Cliente es el primer paso Si hay alguacuten otro requisito Servicio al Cliente se lo

informaraacute Llame al 1‑800‑668‑3813 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) Del 1 de octubre al 31 de marzo el horario de atencioacuten es de 800 am a 800 pm hora local los 7 diacuteas de la semana Y del 1 de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 800 am a 800 pm hora local Se usa un servicio de mensajes los fines de semana fuera del horario deatencioacuten y en los diacuteas festivos federales Si no desea llamar (o llamoacute y no estaacute satisfecho) puede escribir su queja y enviarla Si presenta su queja por escrito

tambieacuten se la responderemos por escrito Enviacutee su queja por escrito a la siguiente direccioacuten Cigna Attn Member Grievances PO Box 2888 Houston

TX 77252‑2888 o puede enviar su queja por correo electroacutenico a membergrievanceshealthspringcom En el caso de las quejas estaacutendares recibidas por escrito le responderemos por escrito dentro de los 30 diacuteas calendario de haber recibido su queja por escrito Para las quejas aceleradas debemos decidir y notificarle nuestra decisioacuten dentro de las24 horas (consulte la seccioacuten sobre quejas raacutepidas a continuacioacuten) Ya sea que presente su queja por teleacutefono o por escrito debe comunicarse con Servicio al Cliente de inmediato

La queja se debe presentar dentro de los 60 diacuteas calendario a partir de la fecha en que tuvo el problema por el que desea quejarse Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una ldquodecisioacuten de cobertura raacutepidardquo o una ldquoapelacioacutenraacutepidardquo seguiremos automaacuteticamente el proceso de ldquoqueja raacutepidardquo Si tiene una ldquoqueja raacutepidardquo significa que le daremosuna respuesta dentro de las 24 horas


Teacuterminos legalesLo que en esta seccioacuten se llama ldquoqueja raacutepidardquo tambieacuten se llama ldquoqueja aceleradardquo

Paso 2 Analizamos su queja y le damos nuestra respuesta Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama por una queja es posible que le demos una respuesta en la

misma llamada Si su situacioacuten de salud requiere que le respondamos raacutepidamente lo haremos La mayoriacutea de las quejas se responden en 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora es para subeneficio o si pide maacutes tiempo podemos tardar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) en responder su queja Si decidimos demorar maacutes diacuteas se lo informaremos por escrito Si no estamos de acuerdo con su queja en todo o en parte o no nos hacemos responsables del problema por el cual se

queja se lo informaremos En nuestra contestacioacuten incluiremos los motivos para esta respuesta Debemos responder siestamos de acuerdo con la queja o no

Seccioacuten 104 Tambieacuten puede presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atencioacuten que recibioacute mediante el proceso paso a paso que se describioacuteanteriormente Cuando su queja es sobre la calidad de la atencioacuten tambieacuten tiene otras dos opciones Puede presentar su queja a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad Si lo prefiere puede presentar su queja sobre la

calidad de la atencioacuten que recibioacute directamente a esta organizacioacuten (sin presentarnos la queja a nosotros) La Organizacioacuten de Mejora de la Calidad es un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos en cuidado de la salud alos que el Gobierno Federal paga para verificar y mejorar el cuidado brindado a pacientes de Medicare Para averiguar el nombre la direccioacuten y el nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad de su estado

consulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 de este cuadernillo Si presenta una queja ante esta organizacioacuten trabajaremos con ella para resolver su queja

Tambieacuten puede presentar su queja a los dos al mismo tiempo Si lo desea puede presentarnos su queja sobre la calidadde la atencioacuten a nosotros y tambieacuten a la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad

Seccioacuten 105 Tambieacuten puede informar a Medicare acerca de su quejaPuede enviar una queja sobre nuestro plan directamente a Medicare Para enviar una queja a Medicare visitehttpswwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma muy en serio sus quejas y utilizaraacute estainformacioacuten para ayudar a mejorar la calidad de su programa Si tiene otros comentarios o inquietudes o si considera que el plan no se estaacute ocupando de su problema llame al1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTYTDD pueden llamar al 1‑877‑486‑2048

Capiacutetulo 10

Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

156 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el planSECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 157Seccioacuten 11 Este Capiacutetulo se centra en coacutemo finalizar su membresiacutea en nuestro plan157

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan 157Seccioacuten 21 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual 157

Seccioacuten 22 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage 157

Seccioacuten 23 En determinadas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial158

Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea159

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan 159Seccioacuten 31 Habitualmente usted finaliza su membresiacutea inscribieacutendose en otro plan 159

SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir obteniendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan160

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan160

SECCIOacuteN 5 Cigna debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones160Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el plan160

Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su salud161

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en nuestro plan161



Seccioacuten 11 Este Capiacutetulo se centra en coacutemo finalizar su membresiacutea en nuestro planLa finalizacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan puede ser voluntaria (por su propia eleccioacuten) o involuntaria (no es supropia eleccioacuten) Podriacutea dejar nuestro plan porque decidioacute que quiere dejarlo Hay determinados momentos durante el antildeo o determinadas situaciones en que puede finalizar su membresiacutea en el plan

voluntariamente En la Seccioacuten 2 se indica cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en el plan El proceso para finalizar voluntariamente su membresiacutea variacutea seguacuten el tipo de cobertura nueva que esteacute eligiendo En la

Seccioacuten 3 se indica coacutemo finalizar su membresiacutea en cada situacioacuten Tambieacuten hay situaciones limitadas en las que usted no elige irse pero nosotros tenemos la obligacioacuten de poner fin a su membresiacutea En la Seccioacuten 5 se explican las situaciones en las que debemos finalizar su membresiacutea

Si dejaraacute nuestro plan deberaacute seguir recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que finalice su membresiacutea

SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan Puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan uacutenicamente durante determinados momentos del antildeo conocidos como periacuteodosde inscripcioacuten Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual y durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage En determinadas situaciones es posible que tambieacuten pueda dejar el plan en otros momentos del antildeo

Seccioacuten 21 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anualPuede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual (tambieacuten conocido como ldquoPeriacuteodo de inscripcioacuten abiertaanualrdquo) Este es el momento en que debe revisar su cobertura de salud y de medicamentos y tomar una decisioacuten sobre sucobertura para el antildeo siguiente iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Este periacuteodo se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre iquestA queacute tipo de plan puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten anual Puede elegir mantener su cobertura actual

o hacer cambios en su cobertura para el antildeo siguiente Si decide cambiarse a un plan nuevo puede elegir cualquiera de lossiguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare separado ndasho bienndash Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare separado

ndash Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos con receta Si se cambia a Original Medicare y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare separado es posible queMedicare le inscriba en un plan de medicamentos a menos que usted se haya excluido de la inscripcioacuten automaacutetica

Nota Si cancela su inscripcioacuten en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y se queda sin una cobertura demedicamentos con receta acreditable es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa que se espera que la cobertura pague enpromedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute cuando comience la cobertura de su plan nuevo el 1 de enero

Seccioacuten 22 Usted puede finalizar su membresiacutea durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare AdvantageUsted tiene la posibilidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de MedicareAdvantage iquestCuaacutendo es el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare Advantage Este periacuteodo se extiende del 1 de enero al

31 de marzo de cada antildeo iquestA queacute tipo de plan puede cambiar durante el Periacuteodo de inscripcioacuten abierta anual de Medicare Advantage Durante

este periacuteodo usted puede


Cambiar a otro plan Medicare Advantage (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra) Cancelar su inscripcioacuten en nuestro plan y obtener cobertura a traveacutes de Original Medicare Si elige cambiar a OriginalMedicare durante este periacuteodo tiene tiempo hasta el 31 de marzo para afiliarse a un plan de medicamentos con receta deMedicare separado para agregar cobertura de medicamentos

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes despueacutes de que se inscriba en otro planMedicare Advantage o de que recibamos su solicitud de cambiar a Original Medicare Si tambieacuten elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare su membresiacutea en el plan de medicamentos comenzaraacute el primer diacutea del mesdespueacutes de que el plan de medicamentos reciba su solicitud de inscripcioacuten

Seccioacuten 23 En determinadas situaciones puede finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especialEn determinadas situaciones es posible que los miembros de nuestro plan reuacutenan los requisitos para finalizar su membresiacutea enotros momentos del antildeo Esto se conoce como Periacuteodo de inscripcioacuten especial iquestQuieacuten reuacutene los requisitos para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Si alguna de las siguientes situaciones se aplicaen su caso usted podriacutea reunir los requisitos para finalizar su membresiacutea durante un Periacuteodo de inscripcioacuten especial Estosson solo ejemplos Para consultar la lista completa puede comunicarse con el plan llamar a Medicare o visitar el sitio web deMedicare (httpswwwmedicaregov) Habitualmente si se mudoacute Si tiene Medicaid Si reuacutene los requisitos para recibir ldquoAyuda Adicionalrdquo para pagar sus medicamentos con receta de Medicare Si violamos nuestro contrato con usted Si se atiende en una institucioacuten como un hogar de ancianos o un hospital de cuidados a largo plazo (LTC) Si se inscribe en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE por sus siglas en ingleacutes) Nota Si estaacute participando en un programa de gestioacuten de medicamentos es posible que no pueda cambiar de plan La

Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 5 brinda maacutes informacioacuten acerca de los programas de gestioacuten de medicamentos iquestCuaacutendo son los Periacuteodos de inscripcioacuten especial Los periacuteodos de inscripcioacuten variacutean seguacuten su situacioacuten iquestQueacute puede hacer Para averiguar si reuacutene los requisitos para un Periacuteodo de inscripcioacuten especial llame a Medicare al1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Si usted reuacutene los requisitos para finalizar su membresiacutea debido a una situacioacuten especial puede elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura de medicamentos con receta de Medicare Esto significa que puedeelegir cualquiera de los siguientes tipos de planes Otro plan de salud de Medicare (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no los cubra) Original Medicare con un plan de medicamentos con receta de Medicare separado ndasho bienndash Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare separado


Nota Si cancela su inscripcioacuten en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y queda sin una cobertura demedicamentos con receta acreditable por un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes es posible que deba pagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos conreceta estaacutendar de Medicare) Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

iquestCuaacutendo finalizaraacute su membresiacutea Habitualmente su membresiacutea finalizaraacute el primer diacutea del mes posterior al mes en quese reciba su solicitud de cambio de plan

Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 10 Coacutemo finalizar su membresiacutea en el plan

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Seccioacuten 24 iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacuteaSi tiene alguna pregunta o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede finalizar su membresiacutea Puede llamar a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Puede encontrar informacioacuten en el manual Medicare y usted 2020 Todas las personas inscritas en Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada otontildeo Las personas que se han

inscrito recientemente en Medicare la reciben en el plazo de un mes a partir de su inscripcioacuten Tambieacuten puede descargar una copia del sitio web de Medicare (httpswwwmedicaregov) O puede pedir una copia

impresa llamando a Medicare al nuacutemero consignado debajo bull Puede comunicarse con Medicare llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la

semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048

SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Seccioacuten 31 Habitualmente usted finaliza su membresiacutea inscribieacutendose en otro planHabitualmente para finalizar su membresiacutea en nuestro plan basta con inscribirse en otro plan de Medicare durante uno de losperiacuteodos de inscripcioacuten (consulte la Seccioacuten 2 de este Capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre los periacuteodos de inscripcioacuten) Sin embargo si desea cambiar nuestro plan por Original Medicare sin un plan de medicamentos con receta de Medicare debe pedirque cancelemos su inscripcioacuten en nuestro plan Hay dos formas de pedir que se cancele su inscripcioacuten Puede presentarnos una solicitud por escrito Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese con Servicio al

Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) ndasho bienndash Puede comunicarse con Medicare llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas

de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Nota Si cancela su inscripcioacuten en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y queda sin una cobertura demedicamentos con receta acreditable por un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes es posible que deba pagar una multa porinscripcioacuten tardiacutea para la Parte D si luego se afilia a un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquoacreditablerdquo significa quese espera que la cobertura pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar deMedicare) Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

La siguiente tabla explica coacutemo debe finalizar su membresiacutea en nuestro plan

Si desea cambiar nuestro plan por Esto es lo que debe hacer Otro plan de salud de Medicare Inscribirse en el nuevo plan de salud de Medicare

Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute automaacuteticamente cuandocomience la cobertura de su plan nuevo

Original Medicare con un plan demedicamentos con receta de Medicare separado

Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos con receta de Medicare Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute automaacuteticamente cuandocomience la cobertura de su plan nuevo

Original Medicare sin un plan de medicamentoscon receta de Medicare separado Nota Si cancela su inscripcioacuten en un plan de

medicamentos con receta de Medicare y sequeda sin una cobertura de medicamentoscon receta acreditable es posible que debapagar una multa por inscripcioacuten tardiacutea siluego se afilia a un plan de medicamentosde Medicare Consulte la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacutensobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea

Enviacuteenos una solicitud escrita para cancelar su inscripcioacuten Si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo comuniacutequese conServicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo) Tambieacuten puede comunicarse con Medicare llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana y pedir la cancelacioacuten de su inscripcioacuten Los usuariosde TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Su inscripcioacuten en nuestro plan se cancelaraacute cuando comience su

cobertura en Original Medicare


SECCIOacuteN 4 Hasta que finalice su membresiacutea debe seguir obteniendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan

Seccioacuten 41 Hasta que finalice su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro planSi deja nuestro plan es posible que pase un tiempo hasta que su membresiacutea finalice y su nueva cobertura de Medicare entre envigor (Consulte la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo debe seguir obteniendo su atencioacuten meacutedica y sus medicamentos con receta a traveacutes de nuestro plan Debe seguir usando las farmacias de nuestra red para que le despachen sus medicamentos con receta hasta quefinalice su membresiacutea en nuestro plan Habitualmente sus medicamentos con receta uacutenicamente estaacuten cubiertos si se despachan en una farmacia de la red que incluye los servicios de nuestra farmacia de pedido por correo Si le hospitalizan el diacutea en que finalice su membresiacutea habitualmente nuestro plan cubriraacute su estadiacutea en el hospitalhasta que le den el alta (incluso si le dan el alta despueacutes de que comience su nueva cobertura de salud)

SECCIOacuteN 5 Cigna debe finalizar su membresiacutea en el plan en determinadas situaciones

Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos finalizar su membresiacutea en el planCigna debe finalizar su membresiacutea en el plan si se produce alguna de las siguientes situaciones Si ya no tiene la Parte A ni la Parte B de Medicare Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio durante maacutes de seis meses Si se muda o hace un viaje largo debe llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja

estaacute dentro del aacuterea de servicio de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Cliente estaacuten impresos en lacontratapa de este cuadernillo)

Si lo encarcelan (va a prisioacuten) Si usted no es ciudadano de los Estados Unidos o no se encuentra presente legalmente en el paiacutes Si miente u oculta informacioacuten sobre otro seguro que usted tiene que proporciona cobertura de medicamentos con receta Si intencionadamente nos facilita informacioacuten incorrecta en el momento de la inscripcioacuten en nuestro plan y dicha

informacioacuten afecta su elegibilidad para nuestro plan (No podemos obligarle a abandonar el plan por este motivo a menosque obtengamos previamente la autorizacioacuten de Medicare) Si se comporta continuamente de una forma que causa problemas y nos hace difiacutecil brindarles atencioacuten meacutedica a usted y

a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarle a abandonar el plan por este motivo a menos que obtengamospreviamente la autorizacioacuten de Medicare) Si deja que otra persona use su tarjeta de membresiacutea para obtener atencioacuten meacutedica (No podemos obligarle a abandonar el

plan por este motivo a menos que obtengamos previamente la autorizacioacuten de Medicare) Si cancelamos su membresiacutea por este motivo Medicare podriacutea solicitar que el Fiscal General investigue su caso

Si debe pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos y no la paga Medicare cancelaraacute su inscripcioacuten en nuestro plan y usted perderaacute la cobertura de medicamentos con receta

iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten Si tiene alguna pregunta o desea obtener maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos finalizar su membresiacutea Puede llamar a Servicio al Cliente para obtener maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa

de este cuadernillo)


Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su saludCigna no puede pedirle que abandone nuestro plan por motivos relacionados con su salud

iquestQueacute debe hacer si esto sucede Si cree que se le estaacute pidiendo que abandone nuestro plan debido a motivos relacionados con la salud debe llamar a Medicareal 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048 Puede llamar las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana

Seccioacuten 53 Tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresiacutea en nuestro planSi finalizamos su membresiacutea en nuestro plan debemos informarle los motivos por escrito Tambieacuten debemos explicarle coacutemo iniciar un procedimiento de queja formal o presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de finalizar su membresiacutea Puede obtenerinformacioacuten sobre coacutemo presentar una queja en la Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 9

Capiacutetulo 11

Avisos legales

163 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 11 Avisos legales

1

2

3

4

5

Capiacutetulo 11 Avisos legalesSECCIOacuteN Aviso sobre derecho aplicable 164

SECCIOacuteN Aviso sobre no discriminacioacuten164

SECCIOacuteN Aviso sobre derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare 164

SECCIOacuteN Aviso sobre subrogacioacuten y repeticioacuten de terceros 164

SECCIOacuteN Denuncie situaciones de fraude uso indebido o abuso165


SECCIOacuteN 1 Aviso sobre derecho aplicableMuchas leyes se aplican a esta Evidencia de cobertura y algunas otras disposiciones pueden aplicarse porque lo exige la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades incluso si las leyes no estaacuten incluidas o explicadas en este documentoLa norma principal que se aplica a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social (Social Security Act) y otras reglamentaciones creadas en virtud de esta ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS Ademaacutes es posible que se apliquen otras leyes federales y en determinadas circunstancias las leyes del estado en que usted vive

SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten Nuestro plan debe cumplir las leyes que le protegen contra la discriminacioacuten o el trato injusto No discriminamos por motivos deraza origen eacutetnico nacionalidad color religioacuten sexo geacutenero edad discapacidad mental o fiacutesica estado de salud antecedentes de reclamos historial meacutedico informacioacuten geneacutetica constancias de asegurabilidad ni ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacutereade servicio Todas las organizaciones que brindan planes Medicare Advantage como nuestro plan deben cumplir las leyes federales contra la discriminacioacuten que incluyen el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten (Rehabilitation Act) de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad (Age Discrimination Act) de 1975 la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act) el Artiacuteculo 1557 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) todas las demaacutes leyes que se aplican a organizaciones que reciben financiamiento federal y cualquier otra ley y norma que se aplique por cualquier otro motivo Si desea obtener maacutes informacioacuten o tiene alguna inquietud sobre discriminacioacuten o trato injusto llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1‑800‑368‑1019 (TTY 1‑800‑537‑7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a servicios de cuidado de la salud comuniacutequese con nosotrosllamando a Servicio al Cliente (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten impresos en la contratapa de este cuadernillo) Si tiene una quejacomo un problema con el acceso de sillas de ruedas el Servicio al Cliente podraacute ayudarle

SECCIOacuteN 3 Aviso sobre derechos de subrogacioacuten de pagador secundario de Medicare Tenemos el derecho y la responsabilidad de recibir el pago de servicios de Medicare cubiertos por los cuales Medicare no sea el pagador primario Seguacuten reglamentaciones de los CMS establecidas en las Secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del Coacutedigo de Reglamentos Federales (CFR por sus siglas en ingleacutes) Cigna como una Organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de repeticioacuten que ejerce la Secretariacutea en virtud de las reglamentaciones de los CMS incluidas en lassubpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las reglas establecidas en esta seccioacuten prevalecen por sobre cualquier ley estatal

SECCIOacuteN 4 Aviso sobre subrogacioacuten y repeticioacuten de terceros Si realizamos alguacuten pago a usted o en su nombre por servicios cubiertos (consulte el Capiacutetulo 12 para obtener la definicioacuten) tenemos permitido subrogarnos plenamente (un principio legal que permite que el plan reciba un reembolso por determinadospagos que hayamos realizando en su nombre en determinadas circunstancias) en cualquier derecho que usted tenga contracualquier persona entidad o aseguradora que pueda ser responsable del pago de gastos yo beneficios meacutedicos relacionadoscon su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten Nosotros tenemos los mismos derechos de subrogacioacuten y repeticioacuten que se otorganal Programa de Medicare en virtud de las reglas de pagador secundario de Medicare Podremos usar cualquier derecho derepeticioacuten disponible para el programa Medicare en virtud de la Seccioacuten 1395mm(e)(4) del Tiacutetulo 42 del Coacutedigo de los Estados Unidos (USC por sus siglas en ingleacutes) la Seccioacuten 1395w‑22(a)(4) del Tiacutetulo 42 del USC la Parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y la Parte 422 del Tiacutetulo 42 del CFR Una vez que hayamos realizado un pago por servicios cubiertos tendremos un derecho de preferencia respecto de los fondosobtenidos de cualquier sentencia conciliacioacuten u otra indemnizacioacuten o resarcimiento que usted reciba o tenga derecho a recibir lo cual incluye a modo de ejemplo lo siguiente

1 cualquier indemnizacioacuten conciliacioacuten beneficio u otras cantidades pagadas en virtud de cualquier indemnizacioacuten o ley deseguro de accidentes de trabajo

2 cualquier pago realizado directamente por un tercero culpable de un acto iliacutecito civil extracontractual o una personaentidad o aseguradora externa responsable de indemnizar al tercero culpable o en su nombre


3 cualquier laudo arbitral pago conciliacioacuten indemnizacioacuten estructurada u otros beneficios o cantidades pagadas envirtud de una poacuteliza de cobertura para conductores de automoacuteviles que no tienen seguro o que tienen un seguroinsuficiente o cualquier otro pago designado asignado o que de otra forma esteacute destinado como pago a usted comocompensacioacuten restitucioacuten o remuneracioacuten por su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten sufrida como resultado de la negligenciao responsabilidad de un tercero

Usted acepta colaborar con nosotros y con cualquiera de nuestros representantes designados asiacute como tomar las medidas o darlos pasos que sean necesarios para garantizar nuestro derecho de preferencianuestros intereses que incluyen entre otros

1 responder plenamente a solicitudes de informacioacuten respecto de cualquier accidente o lesioacuten 2 responder plenamente a nuestras solicitudes de informacioacuten y brindar cualquier informacioacuten pertinente que hayamos

solicitado y 3 participar plenamente en todas las etapas de cualquier accioacuten legal que necesitemos a fin de proteger nuestros

derechos lo cual incluye a modo de ejemplo participar en la etapa de presentacioacuten de pruebas asistir cuando sepresten declaraciones y comparecer y testificar en un juicio

Ademaacutes usted acepta no hacer nada que afecte nuestros derechos lo cual incluye a modo de ejemplo ceder los derechoso pretensiones que pudiera tener contra una persona o entidad en relacioacuten con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten sin contarpreviamente con nuestro consentimiento previo autorizado por escrito Si usted no colabora esto se consideraraacute una violacioacuteno un incumplimiento de sus obligaciones y nosotros podremos iniciar una accioacuten legal en su contra para proteger nuestrosderechos Tambieacuten tenemos derecho a que se nos reembolse por completo cualquier pago de beneficios que hagamos a usted o un tercero en su nombre que sea responsabilidad de cualquier persona organizacioacuten o aseguradora Nuestro derecho de reembolso noestaacute relacionado con nuestro derecho de subrogacioacuten y estaacute limitado uacutenicamente a la cantidad de los beneficios reales pagadosen virtud del Plan Usted debe pagarnos de inmediato cualquier cantidad que reciba como resultado de una sentencia unaconciliacioacuten una indemnizacioacuten un resarcimiento o de otra forma de cualquier tercero responsable o de su aseguradora en lamedida en que nosotros hayamos pagado o brindado beneficios por su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten durante su inscripcioacuten eneste Plan Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso seraacuten preferentes y deberaacuten pagarse antes de que se paguen sus demaacutesreclamos Nuestros derechos de subrogacioacuten y reembolso no se veraacuten afectados reducidos impactados ni eliminados por ladoctrina que establece que se debe compensar satisfactoriamente a la parte perjudicada antes de que la aseguradora puedahacer valer sus derechos de subrogacioacuten ni por ninguna otra doctrina que pueda aplicarse No tenemos la obligacioacuten de procurar obtener un reembolso o una subrogacioacuten para nuestro propio beneficio ni en su nombreNuestros derechos en virtud de esta Evidencia de cobertura no se veraacuten afectados reducidos ni eliminados si no intervenimos en cualquier accioacuten legal que usted inicie en relacioacuten con su lesioacuten enfermedad o afeccioacuten Si usted no estaacute de acuerdo con alguna decisioacuten o accioacuten que tomemos en relacioacuten con las disposiciones sobre subrogacioacuten yrepeticioacuten de terceros detalladas previamente debe seguir los procedimientos explicados en el Capiacutetulo 9 de este cuadernillo Queacute debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)

SECCIOacuteN 5 Denuncie situaciones de fraude uso indebido o abuso El fraude en el cuidado de la salud es una violacioacuten de la ley federal o estatal Si sabe o sospecha de la existencia de fraudede seguros de salud haga la denuncia llamando a nuestra Liacutenea Directa de Cumplimiento y Eacutetica al 1‑800‑472‑8348 No tiene obligacioacuten de identificarse al realizar su denuncia La liacutenea directa es anoacutenima

Capiacutetulo 12

Definiciones de teacuterminos importantes

167 Evidencia de cobertura de 2020 de Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantes

Capiacutetulo 12 Definiciones de teacuterminos importantesCentro quiruacutergico ambulatorio un centro quiruacutergico ambulatorio es una entidad que opera exclusivamente con el objetivo deprestar servicios quiruacutergicos para pacientes ambulatorios que no requieren hospitalizacioacuten y para aquellos cuya estadiacutea previstaen el centro no supera las 24 horas Periacuteodo de inscripcioacuten anual un periacuteodo determinado en el otontildeo de cada antildeo en que los miembros pueden cambiar susplanes de salud o de medicamentos o cambiar a Original Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre Apelacioacuten una apelacioacuten es una medida que puede tomar si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de rechazar una solicitudde cobertura de servicios de cuidado de la salud o medicamentos con receta o de pago de servicios o medicamentos que yarecibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede pedir una apelacioacuten si no pagamos un medicamento un artiacuteculo o un servicio que usted piensaque deberiacutea poder recibir En el Capiacutetulo 9 se explican las apelaciones incluso el proceso para presentarlas Facturacioacuten del saldo cuando un proveedor (como un meacutedico o un hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor quela cantidad de costo compartido permitida del plan Como miembro del plan usted solo debe pagar las cantidades de costocompartido de nuestro plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores le ldquofacturen elsaldordquo o de otra manera le cobren maacutes que la cantidad de costo compartido que su plan indica que usted debe pagar Periacuteodo de beneficios la forma en que Original Medicare mide su uso de los servicios de hospitales y centros de cuidadosespeciales (SNF) Un periacuteodo de beneficios comienza el diacutea en que le admiten en un hospital o un centro de cuidados especialesEl periacuteodo de beneficios termina cuando usted pasa 60 diacuteas consecutivos sin recibir servicios de cuidado de la salud comopaciente internado de un hospital (o cuidados especializados en un SNF) Si le admiten en un hospital o un centro de cuidadosespeciales despueacutes de que terminoacute un periacuteodo de beneficios comienza otro periacuteodo de beneficios La cantidad de periacuteodos debeneficios no tiene liacutemite Medicamento de marca un medicamento con receta fabricado y vendido por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmenteinvestigoacute y desarrolloacute el medicamento La foacutermula de los medicamentos de marca tiene los mismos principios activos que laversioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son fabricados y vendidos por otros fabricantes demedicamentos y por lo general solo estaacuten disponibles despueacutes del vencimiento de la patente del medicamento de marca Etapa de cobertura de gastos excedentes la etapa en el beneficio de medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o un coseguro bajo por sus medicamentos una vez que usted u otras partes calificadas en su nombre hayan gastado$6350 en medicamentos cubiertos durante el antildeo cubierto Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) la agencia federal que administra Medicare En el Capiacutetulo 2 se explica coacutemo puede comunicarse con los CMS Coseguro una cantidad que es posible que usted deba pagar como su parte del costo de servicios o medicamentos con recetaHabitualmente el coseguro es un porcentaje (por ejemplo 20) Queja el nombre formal para ldquopresentar una quejardquo es ldquoiniciar un procedimiento de queja formalrdquo El proceso de quejas se utilizapara determinados tipos de problemas uacutenicamente Estos incluyen problemas relacionados con la calidad de la atencioacuten lostiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Vea tambieacuten ldquoQueja formalrdquo en esta lista de definiciones Centro de rehabilitacioacuten ambulatoria integral (CORF) un establecimiento que brinda principalmente servicios de rehabilitacioacutendespueacutes de una enfermedad o lesioacuten y que proporciona una variedad de servicios como fisioterapia servicios sociales opsicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios para patologiacuteas del habla y del lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno en el hogar Copago una cantidad que es posible que usted deba pagar como su parte del costo de un servicio o suministro meacutedico comouna visita a un meacutedico una visita a un hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con receta Los copagos soncantidades fijas en lugar de porcentajes Por ejemplo podriacutea pagar $10 o $20 por un medicamento con receta o una visita a unmeacutedico Costo compartido el costo compartido se refiere a cantidades que un miembro debe pagar cuando recibe servicios omedicamentos e incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier cantidad de deducible que unplan pueda exigir antes de cubrir servicios o medicamentos (2) cualquier cantidad fija de ldquocopagordquo que un plan requiere cuandose recibe un servicio o un medicamento especiacutefico o (3) cualquier cantidad de ldquocosegurordquo un porcentaje de la cantidad totalpagada por un servicio o un medicamento que un plan requiere cuando se recibe un servicio o un medicamento especiacutefico Es


posible que se aplique una ldquotasa de costo compartido diariordquo cuando su meacutedico le recete un suministro para menos de un mes dedeterminados medicamentos y usted deba pagar un copago Nivel de costo compartido cada medicamento incluido en la lista de medicamentos cubiertos se encuentra en uno de los 5 niveles de costo compartido En general cuanto maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de sumedicamento Determinacioacuten de cobertura una decisioacuten sobre si el plan cubre un medicamento que se le recetoacute y la cantidad que usted debepagar por el medicamento con receta si corresponde En general si usted lleva su receta a una farmacia y la farmacia le indicaque el medicamento con receta no estaacute cubierto en virtud de su plan eso no es una determinacioacuten de cobertura Usted debecomunicarse con su plan por teleacutefono o por escrito para pedir una decisioacuten formal sobre la cobertura En este cuadernillo lasdeterminaciones de cobertura se llaman ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo pedirnos una decisioacuten de cobertura Medicamentos cubiertos el teacutermino que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta que cubre nuestro plan Servicios cubiertos el teacutermino general que usamos para referirnos a todos los servicios de cuidado de la salud y suministrosque cubre nuestro plan Cobertura de medicamentos con receta acreditable una cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo de unempleador o un sindicato) que se espera que pague en promedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos conreceta estaacutendar de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando comienzan a reunir los requisitos paraMedicare generalmente pueden mantener esa cobertura sin pagar una multa si luego deciden inscribirse en una cobertura demedicamentos con receta de Medicare Cuidados de custodia los cuidados de custodia son cuidados personales que se proporcionan en hogares de ancianos centrospara enfermos terminales u otros centros cuando usted no necesita atencioacuten meacutedica especializada o cuidados de enfermeriacuteaespecializados Los cuidados de custodia son cuidados personales que pueden brindar personas que no tienen capacitacioacuteno especializacioacuten profesional como ayuda con actividades cotidianas como bantildearse vestirse comer acostarse sentarse o levantarse de la cama o de una silla trasladarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir el tipo de cuidados relacionados con la salud que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute solas como colocarse gotas en los ojos Medicare no paga los cuidados decustodia Servicio al Cliente un departamento dentro de nuestro plan que es responsable de responder sus preguntas sobre sumembresiacutea beneficios quejas y apelaciones Consulte el Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Servicio al Cliente Tasa de costo compartido diario es posible que se aplique una ldquotasa de costo compartido diariordquo cuando su meacutedico le receteun suministro para menos de un mes completo de determinados medicamentos y usted deba pagar un copago La tasa de costocompartido diario es el copago dividido por la cantidad de diacuteas de un suministro para un mes Por ejemplo Si su copago por unsuministro para un mes de un medicamento es de $30 y un suministro para un mes en su plan es de 30 diacuteas entonces su ldquotasade costo compartido diariordquo es de $1 por diacutea Esto significa que usted paga $1 por cada diacutea de suministro cuando se le despachasu medicamento con receta Deducible la cantidad que debe pagar por servicios de cuidado de la salud o medicamentos con receta antes de que nuestroplan comience a pagar Cancelacioacuten de la inscripcioacuten el proceso de finalizar su membresiacutea en nuestro plan La cancelacioacuten de la inscripcioacuten puede servoluntaria (por su propia eleccioacuten) o involuntaria (no es su propia eleccioacuten) Cargo por despacho un cargo que se cobra cada vez que se despacha un medicamento cubierto para pagar el costo deldespacho de un medicamento con receta El cargo por despacho cubre costos como el tiempo que le lleva al farmaceacuteuticopreparar y empaquetar el medicamento con receta Equipo meacutedico duradero (DME) determinados equipos meacutedicos que su meacutedico ordena por motivos meacutedicos Los ejemplosincluyen andadores sillas de ruedas muletas sistemas con colchoacuten eleacutectrico suministros para la diabetes bombas de infusioacutenintravenosa dispositivos de generacioacuten de voz equipos de oxiacutegeno nebulizadores o camas de hospital indicadas por unproveedor para su uso en el hogar Emergencia existe una emergencia meacutedica cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio desalud y medicina cree que usted tiene siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la


vida de una extremidad o de la funcioacuten de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad una lesioacuten dolorintenso o una afeccioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente Atencioacuten de emergencia servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor que reuacutene los requisitos para prestarservicios de emergencia y 2) necesarios para tratar evaluar o estabilizar una afeccioacuten meacutedica de emergencia Evidencia de cobertura (EOC) e informacioacuten de divulgacioacuten este documento junto con su formulario de inscripcioacuten ycualquier otro documento adjunto claacuteusula adicional u otra cobertura opcional seleccionada que explica su cobertura lo quenosotros debemos hacer sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan Excepcioacuten un tipo de determinacioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no estaacute en elformulario del patrocinador de su plan (una excepcioacuten al formulario) u obtener un medicamento no preferido a un nivel de costocompartido menor (una excepcioacuten a la asignacioacuten de nivel) Tambieacuten puede solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita o si el plan limita la cantidad o la dosisdel medicamento que usted solicita (una excepcioacuten al formulario) Ayuda Adicional un programa de Medicare para ayudar a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos delprograma de medicamentos con receta de Medicare como primas deducibles y coseguros Medicamento geneacuterico un medicamento con receta que seguacuten lo avala la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (FDA) tiene ellos mismo(s) principio(s) activo(s) que el medicamento de marca Por lo general un medicamento ldquogeneacutericordquo tiene lamisma eficacia que un medicamento de marca y habitualmente cuesta menos Queja formal un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros o las farmacias lo cual incluye una queja sobre la calidad desu atencioacuten Este tipo de queja no incluye disputas respecto de pagos ni de la cobertura Asistente de salud en el hogar un asistente de salud en el hogar presta servicios que no necesitan la capacidad de unterapeuta o una enfermera con licencia como ayuda con el cuidado personal (por ejemplo bantildearse usar el bantildeo vestirse orealizar los ejercicios indicados por el meacutedico) Los asistentes de salud en el hogar no tienen licencia de enfermeriacutea ni brindantratamiento Centro para enfermos terminales un miembro a quien le quedan 6 meses de vida o menos tiene derecho a elegir un centropara enfermos terminales Nosotros su plan debemos brindarle una lista de centros de este tipo en su aacuterea geograacutefica Si ustedelige un centro para enfermos terminales y continuacutea pagando las primas sigue siendo miembro de nuestro plan Puede seguirobteniendo todos los servicios meacutedicamente necesarios asiacute como los beneficios complementarios que ofrecemos El centro paraenfermos terminales brindaraacute tratamiento especial para su condicioacuten Estadiacutea en el hospital como paciente internado una estadiacutea en el hospital en la que se le admitioacute formalmente en el hospitalpara recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si se queda en el hospital durante la noche es posible que igualmente se leconsidere un ldquopaciente ambulatoriordquo Ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA) si sus ingresos brutos ajustados modificados seguacuten se informan ensu declaracioacuten de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (IRS) de hace 2 antildeos superan determinada cantidad pagaraacute lacantidad de la prima estaacutendar y un ajuste mensual relacionado con los ingresos (tambieacuten conocido como IRMAA por sus siglasen ingleacutes) El IRMAA es un cargo adicional que se agrega a su prima Menos del 5 de las personas que tienen Medicare se ven afectadas por esta cantidad de manera que la mayoriacutea de las personas no pagaraacute una prima maacutes elevada Asociacioacuten de Meacutedicos Independientes (IPA) una IPA es un grupo de meacutedicos de cuidado primario y especialistas que trabajan juntos para coordinar sus necesidades meacutedicas Consulte la Seccioacuten 81 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacutensobre las Asociaciones de Meacutedicos Independientes (IPA) Liacutemite de cobertura inicial el liacutemite maacuteximo de cobertura en la Etapa de cobertura inicial Etapa de cobertura inicial esta es la etapa antes de que los costos totales de sus medicamentos que incluyen lo que ustedpagoacute y lo que su plan pagoacute en su nombre para el antildeo alcancen los $4020 Periacuteodo de inscripcioacuten inicial cuando usted comienza a reunir los requisitos para Medicare el periacuteodo durante el cual puedeinscribirse en la Parte A y la Parte B de Medicare Por ejemplo si reuacutene los requisitos para Medicare al cumplir los 65 antildeos su Periacuteodo de inscripcioacuten inicial es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumpla los 65 antildeos queincluye el mes en el que cumpla antildeos y termina 3 meses despueacutes del mes de su cumpleantildeos Plan de Necesidades Especiales (SNP por sus siglas en ingleacutes) institucional un Plan de Necesidades Especiales queinscribe a personas elegibles que residen continuamente o se espera que residan continuamente durante 90 diacuteas o maacutes en uncentro de cuidados a largo plazo (LTC) Estos centros de LTC pueden incluir un centro de cuidados especiales (SNF) un centro


para convalecientes (NF) un centro de cuidados intermedios para personas con retrasos mentales (ICFMR por sus siglas eningleacutes) yo un centro psiquiaacutetrico para pacientes internados Para brindar servicios a residentes de centros de LTC de Medicare un Plan de Necesidades Especiales institucional debe tener un acuerdo contractual con el centro de LTC especiacutefico (o debe ser su propietario y operarlo) Plan de Necesidades Especiales (SNP) equivalente institucional un Plan de Necesidades Especiales institucional queinscribe a personas elegibles que viven en la comunidad pero necesitan un nivel de atencioacuten institucional en funcioacuten dela evaluacioacuten del estado La evaluacioacuten debe realizarse usando la misma herramienta de evaluacioacuten del nivel de atencioacuten respectiva del estado y debe ser administrada por una entidad que no sea la organizacioacuten que ofrece el plan Este tipo de Plande Necesidades Especiales puede restringir la inscripcioacuten a personas que residan en un centro de vivienda asistida (ALF por sus siglas en ingleacutes) contratado si es necesario para garantizar la prestacioacuten uniforme de cuidados especializados Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o ldquoLista de medicamentosrdquo) una lista de medicamentos con receta que cubreel plan El plan selecciona los medicamentos de esta lista con ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista incluye medicamentosgeneacutericos y de marca Subsidio por bajos ingresos (LIS) consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo Cantidad maacutexima de desembolso lo maacuteximo que usted paga de desembolso durante el antildeo calendario por servicios de laParte A y de la Parte B cubiertos dentro de la red Las cantidades que paga por sus medicamentos con receta y primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare no se computan para la cantidad maacutexima de desembolso Consulte la Seccioacuten 12 del Capiacutetulo 4 para obtener informacioacuten sobre su cantidad maacutexima de desembolso Medicaid (o asistencia meacutedica) un programa federal y estatal conjunto que ayuda a algunas personas con recursos limitadose ingresos bajos a pagar sus costos meacutedicos Los programas de Medicaid variacutean en los distintos estados pero la mayoriacutea de loscostos del cuidado de la salud estaacuten cubiertos si usted reuacutene los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid Consulte laSeccioacuten 6 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con Medicaid en su estado Grupo meacutedico una asociacioacuten de meacutedicos de cuidado primario (PCP) especialistas yo proveedores auxiliares (comoterapeutas y radioacutelogos) con la cual el plan tiene un contrato para brindar servicios de cuidado de la salud como una sola unidadLos grupos meacutedicos pueden dedicarse a una sola especialidad (por ejemplo todos PCP) o varias especialidades (por ejemploPCP y especialistas) Consulte la Seccioacuten 81 del Capiacutetulo 1 para obtener maacutes informacioacuten sobre los grupos meacutedicos Indicacioacuten meacutedicamente aceptada un uso de un medicamento que cuenta con la aprobacioacuten de la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos o con el respaldo de determinados libros de referencia Consulte la Seccioacuten 3 del Capiacutetulo 5 para obtener maacutes informacioacuten sobre una indicacioacuten meacutedicamente aceptada Meacutedicamente necesario servicios suministros o medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten el diagnoacutestico o eltratamiento de su afeccioacuten meacutedica y que cumplen con los estaacutendares aceptados de la praacutectica meacutedica Medicare el programa federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos en adelante algunas personas menores de 65 antildeoscon determinadas discapacidades y personas con enfermedad renal terminal (generalmente aquellas que tienen insuficienciarenal permanente que requiere diaacutelisis o trasplante de rintildeoacuten) Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura desalud de Medicare a traveacutes de Original Medicare un plan del PACE o un Plan Medicare Advantage Periacuteodo de inscripcioacuten abierta de Medicare Advantage un periacuteodo establecido cada antildeo en el que los miembros de un planMedicare Advantage pueden cancelar la inscripcioacuten en el plan y cambiar a Original Medicare o hacer cambios en su cobertura de la Parte D El Periacuteodo de inscripcioacuten abierta se extiende del 1 de enero al 31 de marzo de 2020 Plan Medicare Advantage (MA) a veces llamado Parte C de Medicare Es un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarle todos los beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare Un Plan Medicare Advantage puede ser una Organizacioacuten para el Mantenimiento de la Salud (HMO por sus siglas en ingleacutes) una Organizacioacuten deProveedores Preferidos (PPO por sus siglas en ingleacutes) un Plan de tarifa por servicio privado (PFFS por sus siglas en ingleacutes) oun Plan de cuenta de ahorros meacutedicos (MSA por sus siglas en ingleacutes) de Medicare Si usted estaacute inscrito en un Plan MedicareAdvantage los servicios de Medicare estaacuten cubiertos a traveacutes del plan y no se pagan en virtud de Original Medicare En lamayoriacutea de los casos los Planes Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta) Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta Todas las personas que tienen la Parte A y la Parte B de Medicare reuacutenen los requisitos para afiliarse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea excepto las personas con enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones) Programa de descuentos para interrupcioacuten de cobertura de Medicare un programa que brinda descuentos sobre la mayoriacuteade los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a miembros de la Parte D que hayan alcanzado la Etapa de interrupcioacuten


de cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo Los descuentos se brindan en funcioacuten de acuerdos celebrados entre el Gobierno Federal y determinados fabricantes de medicamentos Por este motivo la mayoriacutea de los medicamentos de marcandashpero no todosndash tienen descuentos Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare entre los cuales se incluye nuestro plan deben cubrir todos los servicios que cubren la Parte A y la Parte B de Medicare Plan de salud de Medicare un plan de salud de Medicare es un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contratocon Medicare para brindar beneficios de la Parte A y de la Parte B a personas que tienen Medicare y que se inscriben en el plan Este teacutermino incluye todos los Planes Medicare Advantage Planes de costos de Medicare programas pilotode demostracioacuten y Programas de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE) Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare) un seguro que ayuda a pagar medicamentoscon receta vacunas productos bioloacutegicos y algunos suministros que la Parte A y la Parte B de Medicare no cubren para pacientes ambulatorios Poacuteliza de ldquoMedigaprdquo (Seguro complementario de Medicare) seguro complementario de Medicare que venden compantildeiacuteasaseguradoras privadas para cubrir ldquovaciacuteosrdquo de Original Medicare Las poacutelizas de Medigap solo se pueden usar con OriginalMedicare (Los Planes Medicare Advantage no son poacutelizas de Medigap) Miembro (miembro de nuestro plan o ldquomiembro del planrdquo) una persona que tiene Medicare y que reuacutene los requisitos pararecibir servicios cubiertos que se inscribioacute en nuestro plan y cuya inscripcioacuten fue confirmada por los Centros de Servicios deMedicare y Medicaid (CMS) Farmacia de la red una farmacia de la red es una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener losbeneficios de medicamentos con receta que les corresponden Las llamamos ldquofarmacias de la redrdquo porque celebraron un contratocon nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus medicamentos con receta se cubren uacutenicamente si se le despachan en una delas farmacias de nuestra red Proveedor de la red ldquoproveedorrdquo es el teacutermino general que usamos para meacutedicos otros profesionales del cuidado de la saludhospitales y otros centros de cuidado de la salud con licencia o certificacioacuten de Medicare y del estado para prestar servicios decuidado de la salud Los llamamos ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestropago como pago total y en algunos casos para coordinar asiacute como prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Nuestro plan paga a los proveedores de la red en funcioacuten de los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedoresaceptan prestarle servicios cubiertos por el plan Tambieacuten nos referimos a los proveedores de la red como ldquoproveedores del planrdquo Determinacioacuten de la organizacioacuten el plan Medicare Advantage toma una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando toma una decisioacuten respecto de si sus artiacuteculos o servicios estaacuten cubiertos o de cuaacutento debe pagar usted por artiacuteculos o servicios cubiertosEn este cuadernillo las determinaciones de la organizacioacuten se llaman ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo pedirnos una decisioacuten de cobertura Original Medicare (ldquoTraditional Medicarerdquo o Medicare de ldquotarifa por serviciordquo) Original Medicare es ofrecido por el gobiernono es un plan de salud privado como los Planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta En virtud de Original Medicare los servicios de Medicare se cubren pagando a meacutedicos hospitales y otros proveedores de cuidado de lasalud las cantidades de pago que establece el Congreso Puede consultar a cualquier meacutedico hospital u otro proveedor decuidado de la salud que acepte Medicare Debe pagar el deducible Medicare paga su parte de la cantidad aprobada paraMedicare y usted paga su parte Original Medicare tiene dos partes la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible en todos los Estados Unidos Farmacia fuera de la red una farmacia que no celebroacute un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar medicamentoscubiertos a los miembros de nuestro plan Seguacuten se explicoacute en esta Evidencia de cobertura la mayoriacutea de los medicamentosque usted obtiene en farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se cumplan determinadascondiciones Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red proveedores o centros con los que no hemos acordado coordinar niprestar servicios cubiertos a miembros de nuestro plan Los proveedores fuera de la red son aquellos que no son empleados nide propiedad de nuestro plan ni operados por este Asimismo tampoco estaacuten obligados por un contrato a prestarle servicios cubiertos a usted El uso de proveedores o centros fuera de la red se explica en el Capiacutetulo 3 de este cuadernillo


Costos de desembolso consulte la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo incluida anteriormente El requisito de costo compartido deun miembro por el cual debe pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos tambieacuten se denomina requisito de costoldquode desembolsordquo de dicho miembro Plan del PACE un plan del Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (PACE por sus siglas en ingleacutes) combina servicios meacutedicos sociales y de cuidado a largo plazo (LTC por sus siglas en ingleacutes) para personas fraacutegiles con el fin de ayudarlas a mantener su independencia y vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a un hogar de ancianos) durante el mayortiempo posible y al mismo tiempo recibir la atencioacuten de alta calidad que necesitan Las personas inscritas en planes del PACE reciben los beneficios de Medicare y Medicaid a traveacutes del plan Parte C consulte la definicioacuten de ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo Parte D el Programa de beneficios de medicamentos con receta voluntario de Medicare (Para facilitar nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como ldquoParte Drdquo) Medicamentos de la Parte D medicamentos que pueden estar cubiertos en virtud de la Parte D Nuestro plan no necesariamente ofreceraacute todos los medicamentos de la Parte D (Consulte su formulario para obtener una lista especiacutefica de medicamentos cubiertos) El Congreso excluyoacute especiacuteficamente la cobertura de determinadas categoriacuteas de medicamentos comomedicamentos de la Parte D Multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D una cantidad que se suma a su prima mensual por la cobertura de medicamentosde Medicare si pasa un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague enpromedio al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estaacutendar de Medicare) Usted pagaraacute esta cantidadmaacutes elevada mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare Hay algunas excepciones Por ejemplo si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta no pagaraacute una multa por inscripcioacuten tardiacutea Opcioacuten preferida de costo compartido ndash Opcioacuten preferida de costo compartido significa un costo compartido menor paradeterminados medicamentos cubiertos de la Parte D en determinadas farmacias de la red Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) un plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos es un PlanMedicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que aceptaron tratar a miembros del plan por una cantidad de pago especificada Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan ya sea que los reciba a traveacutes de proveedores de lared o fuera de la red Generalmente el costo compartido del miembro seraacute mayor cuando reciba los beneficios del plan a traveacutesde proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual respecto de sus costos de desembolso por serviciosrecibidos a traveacutes de proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite superior respecto de sus costos de desembolso combinadostotales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos) Prima el pago perioacutedico a Medicare una compantildeiacutea de seguros o un plan de cuidado de la salud a cambio de cobertura de saludo de medicamentos con receta Meacutedico de cuidado primario (PCP) su meacutedico de cuidado primario es el meacutedico u otro proveedor que usted consulta en primerlugar para la mayoriacutea de los problemas de salud El proveedor se asegura de que usted reciba los servicios de cuidado de lasalud que necesite para mantenerle saludable Es posible que tambieacuten hable con otros meacutedicos y proveedores de cuidado de lasalud sobre su cuidado y que le refiera a ellos En muchos planes de salud de Medicare debe consultar a su meacutedico de cuidadoprimario antes de consultar a cualquier otro proveedor de cuidado de la salud Consulte la Seccioacuten 21 del Capiacutetulo 3 para obtener maacutes informacioacuten sobre meacutedicos de cuidado primario Autorizacioacuten previa aprobacioacuten por anticipado para recibir servicios o determinados medicamentos que pueden estar ennuestro formulario o no Algunos servicios meacutedicos dentro de la red se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtiene ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados enel Cuadro de beneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos se cubren uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor de la red obtienen nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa estaacuten marcados en elformulario Proacutetesis y dispositivos ortopeacutedicos son dispositivos meacutedicos indicados por su meacutedico u otro proveedor de cuidado de lasalud Los artiacuteculos cubiertos incluyen a modo de ejemplo aparatos ortopeacutedicos para brazos espalda y cuello miembrosartificiales ojos artificiales y dispositivos necesarios para reemplazar una parte interna o funcioacuten del cuerpo lo que incluyemateriales para estoma y terapia de nutricioacuten por sonda y parenteral Organizacioacuten de Mejora de la Calidad (QIO por sus siglas en ingleacutes) un grupo de meacutedicos en ejercicio y otros expertos delcuidado de la salud a los que el Gobierno Federal paga para verificar y mejorar la atencioacuten brindada a pacientes de MedicareConsulte la Seccioacuten 4 del Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con la QIO de su estado


Liacutemites a la cantidad una herramienta de administracioacuten disentildeada para limitar el uso de medicamentos seleccionados pormotivos de calidad seguridad o uso Los liacutemites pueden aplicarse sobre la cantidad del medicamento que cubrimos por receta odurante un periacuteodo definido Servicios de rehabilitacioacuten estos servicios incluyen fisioterapia terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional Aacuterea de servicio un aacuterea geograacutefica en la que un plan de salud acepta miembros si limita la membresiacutea en funcioacuten del lugardonde viven las personas En el caso de planes que limitan los meacutedicos y hospitales que usted puede usar generalmente es tambieacuten el aacuterea en la que puede recibir servicios de rutina (no de emergencia) El plan puede cancelar su inscripcioacuten si usted semuda de manera permanente a un lugar fuera del aacuterea de servicio del plan Cuidados en un centro de cuidados especiales (SNF) servicios de rehabilitacioacuten y cuidados de enfermeriacutea especializadosprestados en forma continua y diaria en un centro de cuidados especiales Entre los ejemplos de cuidados en un centro decuidados especiales se pueden mencionar la fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo puede administrar un meacutedico o unaenfermera registrada Periacuteodo de inscripcioacuten especial un periacuteodo determinado durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud ode medicamentos o regresar a Original Medicare Las situaciones en las que usted puede reunir los requisitos para un Periacuteodode inscripcioacuten especial incluyen las siguientes si se muda fuera del aacuterea de servicio si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo para los costos de sus medicamento con receta si se muda a un hogar de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted Plan de Necesidades Especiales un tipo especial de Plan Medicare Advantage que brinda cuidados de la salud maacutes enfocados para grupos de personas especiacuteficos como personas que tienen tanto Medicare como Medicaid que residen en un hogar deancianos o que tienen determinadas afecciones meacutedicas croacutenicas Opcioacuten estaacutendar de costo compartido la opcioacuten estaacutendar de costo compartido es aquella que no es la opcioacuten preferida decosto compartido que se ofrece en las farmacias de la red Tratamiento escalonado una herramienta de uso que requiere que usted pruebe en primer lugar otro medicamento para tratar su afeccioacuten meacutedica antes de que cubramos el medicamento que su meacutedico puede haber recetado inicialmente Seguro de Ingreso Complementario (SSI) un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con recursos eingresos limitados que son discapacitadas o ciegas o que tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios del SSI no son iguales a losbeneficios del Seguro Social Servicios de urgencia los servicios de urgencia se proporcionan para tratar una afeccioacuten una lesioacuten o una enfermedad meacutedicaimprevista que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata Los servicios de urgencia pueden ser proporcionadospor proveedores de la red o proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles o no se puedetener acceso a ellos en forma temporal

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English ndash ATTENTION If you speak English language assistance services free of charge areavailable to you Call 1-800-668-3813 (TTY 711)

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Chinese ndash 㲐シ烉⤪㝄ぐἧ䓐橼㔯炻ぐẍ屣䌚婆妨≑㚵⊁ˤ婳农暣1-800-668-3813 (TTY 711)ˤ

Vietnamese ndash CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-668-3813 (TTY 711)

French Creole ndash ATANSYON Si w pale Kreyogravel Ayisyen gen segravevis egraved pou lang ki disponib gratis pou ou Rele 1-800-668-3813 (TTY 711)

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Russian ndash ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услугиперевода Звоните 1-800-668-3813 (телетайп 711)

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FarsiPersian ndash باشد می فراھم شما برای رایگان بصورت زبانی تسھیلات کنید می گفتگو فارسی زبان بھ توجھ اگربگیرید تماس (711 TTY) 1-800-668-3813 با

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Italian ndash ATTENZIONE In caso la lingua parlata sia litaliano sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti Chiamare il numero 1-800-668-3813 (TTY 711)

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Navajo ndash D77 baa ak0 n7n7zin D77 saad bee y1n7[tirsquogo Dineacute Bizaad saad bee 1k1rsquo1n7darsquo1worsquod66rsquo trsquo11 jiikrsquoeh 47 n1 h0l= koj8rsquo h0d77lnih 1-800-668-3813 (TTY 711)

Gujarati ndash યાન આપો જો તમ જરાતી બોલતા હો તો િન ક ભાષા સહાય સવાઓ તમારા માટ પલ છ ફોન કરો 1-800-668-3813 (TTY 711)

Urdu کریں کال ہیں دستیاب میں مفت خدمات معاون زبان کےلئے آپ تو ہیں بولتے زبان اردو دیں اگرآپ توجہ1-800-668-3813 (TTY 711)

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Notificacioacuten Contra la Discriminacioacuten La Discriminacioacuten es Contra la Ley

Cigna cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza color nacionalidad edad discapacidad o sexo Cigna no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo

Cigna bull Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera

eficaz con nosotros como los siguienteso Inteacuterpretes de lenguaje de sentildeas capacitadoso Informacioacuten escrita en otros formatos (letra grande audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos)

bull Proporciona servicios linguumliacutesticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el ingleacutes como los siguienteso Inteacuterpretes capacitadoso Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita recibir estos servicios comuniacutequese con Servicio al Cliente al 1-800-668-3813 8 am ndash 8 pm 7 diacuteas de la semana

Si considera que Cigna no le proporcionoacute estos servicios o lo discriminoacute de otra manera por motivos de origen eacutetnico color nacionalidad edad discapacidad o sexo puede presentar un reclamo a

Cigna Attn Customer Grievances PO Box 2888 Houston TX 77252-2888 Teleacutefono 1-800-668-3813 (TTY 711) Fax 1-888-586-9946

Puede presentar el reclamo escrito por correo postal o fax Si necesita ayuda para hacerlo Servicio al Cliente estaacute a su disposicioacuten para brindaacutersela

Tambieacuten puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE UU de manera electroacutenica a traveacutes de Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o bien por correo postal a la siguiente direccioacuten o por teleacutefono a los nuacutemeros que figuran a continuacioacuten

US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc ATTENTION If you speak languages other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-668-3813 (TTY 711) 8 amndash8 pm 7 days a week ATENCIOacuteN si usted habla un idioma que no sea ingleacutes tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-668-3813 (TTY 711) 8 amndash8 pm 7 diacuteas de la semana Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna-HealthSpring depende de la renovacioacuten de contrato

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Spanish ndash ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al (TTY 711)

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Vietnamese ndash CHUacute Yacute NӃu bҥn noacutei TiӃng ViӋt coacute caacutec dӏch vө hӛ trӧ ngocircn ngӳ miӉn phiacute dagravenh cho bҥn Gӑi sӕ (TTY 711)

French Creole ndash ATANSYON Si w pale Kreyogravel Ayisyen gen segravevis egraved pou lang ki disponib gratis pou ou Rele (TTY 711)

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Arabic ndash ϡϗέΑϝλΗϥΎΟϣϟΎΑϙϟέϓϭΗΗΔϳϭϐϠϟΓΩϋΎγϣϟΕΎϣΩΧϥΈϓˬΔϳΑέόϟΔϐϠϟΙΩΣΗΗΕϧϛΫΔυϭΣϠϣ 711TTY

Russian ndash ȼɇɂɆȺɇɂȿ ȿɫɥɢ ɜɵ ɝɨɜɨɪɢɬɟ ɧɚ ɪɭɫɫɤɨɦ ɹɡɵɤɟ ɬɨ ɜɚɦ ɞɨɫɬɭɩɧɵ ɛɟɫɩɥɚɬɧɵɟ ɭɫɥɭɝɢ ɩɟɪɟɜɨɞɚ Ɂɜɨɧɢɬɟ (ɬɟɥɟɬɚɣɩ 711)

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ΑϥΎΑίϭΩέέϳΩΟϭΗΗϟϭΑίفϟفϭΗϳفΕΎϣΩΧϥϭΎόϣϥΎϳέϝΎلϳΏΎϳΗγΩϳϣΕϔϣ Urdu (TTY 711)


Servicio al Cliente de CignaMeacutetodo Servicio al Cliente ndash Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑668‑3813





Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) El Programa de Defensa y Asesoramiento de Informacioacuten sobre la Salud (HICAP) es un programa estatal que recibe dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoramiento gratuito sobre seguros de salud locales a personas que tienen Medicare

Meacutetodo Informacioacuten de contacto TELEacuteFONO 1‑800‑252‑9240 TTY 711




Declaracioacuten sobre divulgacioacuten en virtud de la PRA De acuerdo con la Ley de Simplificacioacuten de Traacutemites Administrativos (PRA por sus siglas en ingleacutes) de 1995 ninguna persona estaacute obligada a responder a una solicitud de recopilacioacuten deinformacioacuten a menos que exhiba un nuacutemero de control vaacutelido de la Oficina de Gestioacuten y Presupuesto (OMB por sus siglasen ingleacutes) El nuacutemero de control vaacutelido de la OMB para este pedido de informacioacuten es 0938-1051 Si tiene comentarios osugerencias para mejorar este formulario escriba a CMS 7500 Security Boulevard Attn PRA Reports Clearance Officer Mail Stop C4-26-05 Baltimore Maryland 21244-1850 Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por o a traveacutes de subsidiarias operativas de Cigna Corporation incluyendo Cigna Health and Life Insurance Company Cigna HealthCare of South Carolina Inc Cigna HealthCare of North Carolina Inc Cigna HealthCare of Georgia Inc Cigna HealthCare of Arizona Inc Cigna HealthCare of St Louis Inc HealthSpring Life amp Health Insurance Company Inc HealthSpring of Florida Inc Bravo Health Mid‑Atlantic Inc y Bravo Health Pennsylvania Inc El nombre de Cigna los logotipos y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property Inc Cigna‑HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP planes HMO y PPO en ciertos estados y con ciertos programas estatales de Medicaid La inscripcioacuten en Cigna‑HealthSpring depende de la renovacioacuten de contrato

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Evidencia de cobertura de 2020Iacutendice

Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es su punto de partida Para obtener maacutes ayuda para encontrar la informacioacuten quenecesita vaya a la primera paacutegina de un capiacutetulo Encontraraacute una lista de temas detallada al principio de cada capiacutetulo

Capiacutetulo 1 Primeros pasos para los miembros4

Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este cuadernillo Trata sobre los materiales que le enviaremos la prima de su plan la multa por inscripcioacuten tardiacutea para la Parte D su tarjeta de membresiacutea del plan y coacutemo mantener actualizado su registro de membresiacutea

Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y recursos importantes 17

Le dice coacutemo comunicarse con nuestro plan (Cigna‑HealthSpring Preferred [HMO]) y con otras organizaciones como Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Meacutedico (SHIP) la Organizacioacuten de Mejora de la Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilacioacuten Ferroviaria

Capiacutetulo 3 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 30Explica cosas importantes que usted necesita saber para obtener su atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen el uso de proveedores de la red del plan y doacutende atenderse cuando tenga una emergencia

Capiacutetulo 4 Cuadro de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)40Brinda detalles sobre queacute tipos de atencioacuten meacutedica estaacuten cubiertos y cuaacuteles no estaacuten cubiertos como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como su parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta

Capiacutetulo 5 Coacutemo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 75Explica las reglas que tiene que seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D Trata sobre coacutemo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para averiguar queacute medicamentos estaacuten cubiertos Trata sobre los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de determinados medicamentos Explica doacutende despachar sus recetas Trata sobre los programas del plan relativos a la seguridad y la administracioacuten de los medicamentos

Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 92Trata sobre las tres etapas de cobertura de los medicamentos (Etapa de cobertura inicial Etapa de interrupcioacuten de cobertura Etapa de cobertura de gastos excedentes) y la manera en que estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos Explica los 5 niveles de costo compartido correspondientes a sus medicamentos de la Parte D y explica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido

Capiacutetulo 7 Coacutemo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos 105 Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando usted desea pedirnos que le devolvamos el dinero de nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos

Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 111

Explica los derechos y las responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan Le dice lo que puede hacer si piensa que no se estaacuten respetando sus derechos




otras inquietudes




Capiacutetulo 1





























pagar su multa 12






















































































































Capiacutetulo 2













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Capiacutetulo 3








































































































































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hospital







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Capiacutetulo 5



























por el plan 87








sus medicamentos90
























































































































































































cobertura































































Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33






























































medicamentos







vacuna)















































































del Capiacutetulo 9













Capiacutetulo 8

























































































Capiacutetulo 2


















































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nuestro rechazo









continuacioacuten)






























su apelacioacuten




































133























































































































































































































































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Capiacutetulo 10






































159



































Capiacutetulo 11

Avisos legales


1

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5





















Capiacutetulo 12































































deg




















Untitled




otras inquietudes




Capiacutetulo 1





























pagar su multa 12






















































































































Capiacutetulo 2













18














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Capiacutetulo 3








































































































































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hospital







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Capiacutetulo 5



























por el plan 87








sus medicamentos90
























































































































































































cobertura































































Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33

Coseguro del33






























































medicamentos







vacuna)















































































del Capiacutetulo 9













Capiacutetulo 8

























































































Capiacutetulo 2


















































122












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125














































nuestro rechazo









continuacioacuten)






























su apelacioacuten




































133























































































































































































































































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Capiacutetulo 10






































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Capiacutetulo 11

Avisos legales


1

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Capiacutetulo 12































































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