eventos adversos en la hospitalización del adulto mayor dr. danilo meza geriatría inger
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Eventos adversos en la Hospitalización del adulto mayor
Dr. Danilo Meza
Geriatría
INGER
Principios generales
20 % de los 65 años se hospitalizan cada año USA→ tasa 4 veces la población general
Corresponden al 38 % de todas los ingresos hospitalarios y el 45 % de los gastos de un hospital
Dan cuentan del 74 % de todas las muertes en el hospital y tiene mas destinos al alta que a domicilio.
La hospitalización es un momento CRITICO para un adulto mayor !!
Los eventos adversos ocurren en el 4% de las hospitalizaciones
Población mayor están en riesgo desproporcionado al recibir la mitad de los cuidados en un
hospital
>65 representaban 27 % de las hospitalizaciones pero sufrieron 43% de todos los eventos adversos
Deterioro funcional asociado a la hospitalización
• Situación frecuente y temida
• Nuevo deterior en AVD ocurren en el 30 % de los Mayores de 70 años que ingresan en una unidad agudos y > 50% en mayores 85 años
• La hospitalización da cuenta del 50 % de nuevos deterioros o discapacidad que experimentan los adultos de la comunidad
Identificación del anciano frágil o vulnerable
1. Identificar y evaluar el paciente anciano hospitalizado vulnerable
2. Demencia en pacientes hospitalizados reconocimiento y detección, evaluación de capacidad toma de decisiones, las implicaciones para el tratamiento de la enfermedad no demenciante, evaluación del dolor, etc
Reconocer y evitar riesgos de hospitalización
1. Delirium: diagnóstico, tratamiento, estratificación riesgo y prevención
2. Caídas: evaluación y prevención
3. Sonda Foley: el alcance del problema, indicaciones
4. Desacondicionamiento
5. Reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicación:
6. Úlceras por presión:
Paliativo y temas de final de la vida
1. El control del dolor: principios generales y uso de opiáceos
2. Manejo de los síntomas en la enfermedad avanzada: náuseas
3. Las conversaciones difíciles y voluntades anticipadas cuidados paliativos y el cambio de objetivos de la atención
Mejorar las transiciones de cuidado
1. El alta hospitalaria ideales: componentes principales y destino determinación
2. Destinos de atención posthospital: casas de reposo para la rehabilitación especializada y atención a largo plazo
Curriculum for the hospitalized aging medical patient (CHAMP). Available on the Portal of Online Geriatics Education. http://www.pogoe.org. Supported by the Donald W. Reynolds Foundation.
INMOVILIDAD
• Durante la hospitalización → 23% a 33% de los adultos mayores experimentan baja movilidad
• Deambulación es infrecuente → 27% de los pacientes camina.
• El reposo en cama genera …......
– Bajo volumen plasmático (intolerancia al ortostatismo) pérdida de volumen de plasmático promedio 600 ml
– Pérdida de masa muscular en las 24 horas. ….
• En ausencia contracción voluntaria, fuerza muscular ↓ 5% /día.• Los hombres jóvenes en reposo en cama pierden fuerza muscular a un ritmo de
1,0% a 1,5% por día (10% sem )
• Cambios generales……↓ el volumen sistólico máximo, el gasto cardíaco y consumo de oxígeno.
Cardiovascular consequences of bed rest: effect on maximal oxygen uptake. Med Sci Sports Exerc 1997;29:191-6
• Pérdida ósea ………pérdida ósea vertebral se acelera hasta 50 veces en los hombres sanos en reposo. La pérdida sufrida con 10 días de reposo en cama requiere 4 meses en restaurar..
Vertebral bone loss: an unheeded side effect of therapeutic bed rest. Clin Sci. 1983; 64:537-40.
• La inmovilización está relacionada con un mayor riesgo de caídas, deliirum UPP y TVP
Cardiovascular consequences of bed rest: effect on maximal oxygen uptake. Med Sci Sports Exerc 1997;29:191-6.
Hazards of Hospitalization of the Elderly Ann Intern Med. 1993;118(3):219-223
Otras consecuencias …
Programas de movilización tempranas
• Es importante asegurarse de que los pacientes se movilizan temprano y con frecuencia durante su hospitalización.
Estudios observacionales encuentran que una mayor movilidad asocia con < deterioro funcional durante la hospitalización y estadías más cortas …… aunque si esto representa una población más saludable en lugar del impacto de la movilización es incierto en ausencia de datos de un ensayo controlado.
Evitar indicación de reposo absoluto ….a menos que sea absolutamente necesario .
UGAs → VGI inicial y permanente para formular estrategias específicas para mejorar los niveles de movilidad y el estado funcional, como el ejercicio estructurado, el entrenamiento de fuerza resistencia progresiva, y programas para caminar.
Qué tan comunes son?
2,5 millones de UPP son tratados anualmente USA .
La incidencia en hospitalizados → 0,4% - 38% …..prevalencia 10-18%.
El costo anual asociado a su tratamiento →$ 2.2 a US $ 3,6 mil millones.
Hospitalizations related to pressure ulcers among adults 18 years and older, 2006. HCUP Statistical Brief #64Agency for Healthcare Research and QualityRockville (MD)2008.
Pressure ulcers in America: prevalence, incidence, and implications for the future: an executive summary of the National Pressure Ulcer Advisory Panel monograph. Adv Skin Wound Care 14. 208.2001
Prevención !! La mayoría de los expertos coinciden en que son a prevenibles.
Estudios limitados examinan costo-efectividad de programas de prevención……….parece que su prevención ahorra de costos y conduce a mejores resultados en comparación con la atención estándar.
Centrarse en → ↓ FR intrínsecos/ extrínsecos de la extrínseca y factores de riesgo intrínsecos.
Varias intervenciones basadas en la evidencia que pueden reducir la incidencia …….
Improving the quality of pressure ulcer care with prevention: a cost-effectiveness analysis. Med Care 49. 385.2011;
Reposicionamiento
Reduce presión ejercida sobre la piel y restaura la perfusión capilar a los tejidos.
La frecuencia → se basa principalmente en la opinión de expertos.
Ventana de 2 horas .
Pocos datos siguieren que es mejor girarlo cada 2 horas con colchón estándar versus 4 horas con colchón especializado.
Dada la falta de pruebas sólidas, la mayoría de las guías recomiendan tomar en consideración tanto la condición médica del paciente y el tipo de superficie de apoyo que está en uso en lugar de adherirse a un horario de inflexión estricta.
Preventing pressure ulcers: a systematic review. JAMA 2006;296:974.
Superficies de apoyo
Estáticos ( colchones llenos de aire, agua espuma) o dinámicos ( presión alterna)
Varios estudios han demostrado una reducción en la incidencia UPP cuando se utilizan tanto las superficies de apoyo estáticas o dinámicas en lugar de colchones estándar en hospital.
No hay datos claros que recomienden una superficie sobre otra. No se han realizado estudios que comparen el uso de cojines
antiescara. Un área bien estudiado es el uso de superficies de apoyo en
pacientes quirúrgicos y posquirúrgicos.
Nutrición
Se cree existe Correlación Entre la Desnutrición y La Integridad de la piel Escasez de Estudios de Alta Calidad que evalúen la eficacia de Suplementos nutricionales en la
prevención de UPP.
Posibles beneficios → 2 Suplementos nutricionales que contengan 200 kcal (30% proteína, 20% Grasa, 50% HC, zinc y vitamina C) diariamente por 2 semanas → pueden ↓ Incidencia en AM graves .
La Mayoría de las Guías de Práctica Clínica Hacen Hincapié en la Importancia de la Optimización de la Nutrición
Personas en Riesgo Mínimo de 30 a 35 kcal / kg / d con un 1,25 a 1,5 g / kg / día de Proteínas y la ingesta 1 ml de Líquidos Por kcal / día.
Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003216.
A multi-center trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients. GAGE Group. Groupe Aquitain
Geriatrique d’Evaluation. Nutrition 2000;16:1.
Protección de la piel
• Piel emolientes tópicos podrían aplicarse a esta región en los individuos en riesgo.
• La piel debe ser limpiada con cuidado, y uso de pañales absorbentes minimizan maceración inducida incontinencia.
• Algunas guías de práctica clínica recomiendan el uso de vendajes de protección para evitar el exceso de humedad dañe la piel………..sin embargo, esto se basa principalmente en la opinión de expertos.
• Masaje o frotamiento vigoroso sobre las prominencias óseas está contraindicada!!
IAAS
TODO cuadro clínico, localizado o sistémico, que es el resultado de una reacción adversa debida a la presencia de uno o varios agentes infecciosos o sus toxinas, sin evidencia de que estuviese presente o en fase de incubación en el momento del ingreso hospitalario
Cifras
• Para muchos la complicación mas frecuente en pactes hospitalizados. ……
– USA → 2 millones de pctes → 90.000 muertes → Costos $ 4,5 mil millones cada año
– UE → 4,1 millones pctes → 37.000 muertes → 16 millones de días de hospitalización extra → coste 7.000 millones de euros
• El riesgo va en ↑ va en aumento.– Se estima que un 5% a un 10% de los pacientes ingresados en hospitales de agudos se
infecta.
• Más del 80% son causadas por cuatro tipos de infecciones: infecciones del tracto urinario, sitio quirúrgico, torrente sanguíneo y neumonía .
The direct medical costs of Healthcare Associated Infections in USA Hospitals and the benefits of prevention. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Clean Care is Safer Care Team. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. World-HealthOrganization. Geneva, Switzerland: 2011
Riesgo aumentado de infección en el adulto mayor
• Infecciones causa directa de la muerte de 1/3 >65 años
• Múltiples factores biológicos, sociales y culturales explican en aumento en la susceptibiolidad a la infección y en sus peores outcomes
• La inmunosenescencia se define como el estado de alteración o desregulación de la función inmunitaria relacionado con el envejecimiento y que parece incrementar la susceptibilidad de los ancianos a procesos infecciosos.
Infección urinaria
• ITU las infecciones hospitalarias más comunes,
• Representa entre el 30% y el 40% de todas las infecciones nosocomiales.
• Mas del 80 % de las ITUs nosocomiales están asociadas al uso de sonda.
• Son el 10-15 % de todas las bacteriemias nosocmiales
• Etiologías ……………..Escherichia coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, especies de Candida .
Sonda Foley
• Uso → Práctica Común:
• Aprox el 15% - 25% de los pcte del hospital tendrá una SF en algún momento de su estadía.
• Colonización 3 % al día ….luego de 30 días colonización casi universal.
• De los pctes con bacteriuria un 25 % desarrollara ITU
• El FR mas importante Duración cateterismo.
Consideraciones a tener en cuenta • Diagnostico
a) Los síntomas y signos clásicos (fiebre, disuria, dolor hipogástrico etc.) aparecen con la misma frecuencia en pacientes sin infección que en los infectados, por lo que el diagnóstico no puede basarse en ellos
b) La piuria presenta iguales limitaciones
c) Eliminado el efecto de la contaminación periuretral, el recuento de colonias recomendado para considerar positivo un urocultivo e mucho menor (103 ufc/ml).
Diagnosis, prevention and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50:625-63
• Tratamiento
Es imposible conseguir la esterilización definitiva de la vía urinaria con ciclos limitados de tratamiento antibiótico.
El tratamiento de las bacteriurias asintomáticas con ciclos cortos de ATB no ↓ la incidencia de episodios febriles o sintomáticos y sí la de aislamiento de bacterias resistentes
Antimicrobial resistance: a global viewfrom the 2013 World Healthcare-Associated Infections Forum. Antimicrob Resist Infect Control. 2013;2:31
Recomendaciones
No deben realizarse urocultivos de vigilancia o para indicar el tratamiento de pacientes asintomáticos con catéteres prolongados
La indicación clínica de urocultivo y tratamiento es individualizada, ya que los datos clínicos carecen de especificidad.
El urocultivo es altamente sensible y específico. No deben tratarse las bacteriurias asintomáticas en pacientes con catéteres prolongados.
Prevención…foco “olvidado” de posible infección
• Evitar uso sonda ……..
• Revisar siempre indicación
• Imposibilidad orinar, uso breve después de anestesia, monitorización del debito, protección de herida en pacientes con IU, o como parte de un plan de cuidados paliativos.
El uso de un sistema de drenaje estéril cerrado, técnica aséptica y adecuado mantenimiento ……..reduce riesgo corto plazo.
Sistemas de tubos colectores tipo condón ….menores tasas de bacteriuria e ITU……………aunque falta evidencia con datos comparativos mas rigurosos
CAÍDASOMS ………..situación que precipita inadvertidamente a un individuo al suelo o a un nivel inferior en contra de su voluntad
¿Qué tan frecuentes son ….?¿Qué tan frecuentes son ….?
• 1/3 de los adultos mayores en la comunidad caen cada año
• Entre 3% a 20% de los pacientes hospitalizados caen al menos una vez durante su estadía en el hospital.
• Reporte tasas de caída → 1,4 - 18,2 x 1000 días /paciente .
– Tasas más altas en aéreas de rehabilitación, medicina geriátrica, y neurología.
– El 50,1% de los pacientes que caen durante la hospitalización tienen antecedentes de caídas previas.
– Entre 75,7% y 85,0% se producen en la pieza o espacios cercanos a la cama del paciente.
Cluster randomised trial of a targeted multifactorial intervention to prevent falls among older people in hospital. BMJ. 2008 Apr 5;336(7647):758-60.
Meta-analysis: multidisciplinary fall prevention strategies in the acute care inpatient populationJ Hosp Med. 2012 Jul-Aug;7(6):497-503.
¿Cuál es el impacto?
• Tasas de lesiones por caídas de hospitalización oscilan entre el 30% y el 51%
– Aprox 1% de las caidas resulta en Fracturas– 5% resulta en lesiones serias– Ansiedad relacionadas con caídas → restringir sus actividades habituales. aumento de
riesgo de aislamiento social y la depresión
• Estadía más largas, mayor uso de los recursos, ↑ probabilidades de alta a residencias que los que no caen
Serious falls in hospitalized patients: correlates and resource utilization. Am J Med 2007;99:137–43.
• Fuente frecuente de paciente e insatisfacción familiar y Demandas/ litigios !!
Preventing falls and fall-related injuries in hospitals. Clin Geriatr Med 2010;26:645–92.
¿Cuáles son los pacientes con mayor riesgo?
• Síndrome geriátrico clásico !!
• Predictores más consistentes de caídas futuras incluyen
– Antecedentes de caídas en el último año (LR 2.3 a 2.8)– Alteraciones de la marcha o el equilibrio conocidos (LR 1.7 a 2.4). [18]
• Medicamentos más fuertemente relacionados con caídas → benzodiazepinas, antipsicóticos, sedantes y opiáceos.
• Balancear riesgo y potencial beneficio de → antidepresivos, antihipertensivos.
Institute for Clinical Systems Improvement. Prevention of falls (acute care). 2012.
•Debilidad de EEII•Historia de caídas•Deterioro movilidad•Hipotensión ortostatica•Edada > 80 años•Artritis•Disfunción cognitiva•Déficit visual•Comorbilidad: Parkinson, ACV DM demencia, IC
•Entorno no familiar•Medicamentos•Sujeciones•Superficies deslizantes•Pobre iluminacion cateteres ev, urinario etc•Altura silla sub optimas,
•Impulsividad del paciente•Uso de hipnoticos•Deprivacion OH o farmacologica•Inadecuadas transferencias•Inapropiados uso de ayudas tecnica.
QUE INTERVENCIONES PUEDEN PREVENIR CAIDAS ??
Precauciones Universales
• Intervenciones básicas que deben ser utilizados para todos los pacientes, independiente de la categorización del riesgo.
1. Mantener camas en una posición baja
2. Calzado antideslizante
3. familiarizar a los pacientes con su nuevo entorno.
Intervenciones Multicomponentes
1. Evaluación de riesgos2. Comunicación de la situación de
riesgo3. Educación del paciente y el personal4. Administración de medicamentos5. Promoción ejercicio y movilidad de6. Los cambios del entorno físico7. La eliminación de “accesorios”de los
pacientes, → tubos y catéteres ev8. Suministro de calzado adecuado9. Transferencias supervisadas10. Provisión de personal adecuado para
los pacientes de alto riesgo
Inpatient fall prevention programs as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013;158: 390–6.
Interventions for preventing falls in older people in care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD005465.
Los componentes más eficaces……………aún no se han establecido.
Intervenciones multicomponentes ↓ ltasa de caídas en 18% a 31%
Evidencia para ↓ el número de personas que sufren caídas o riesgo de fractura ha sido NO concluyente.
Intervenciones de componentes individuales
• Chequeo de medicamentos ….estrategia individual con mayor poder.– Reducción clínicamente significativa en las caídas de
pacientes hospitalizados.– Dio lugar a la prescripción menos frecuente de
medicamentos no recomendados.
– Intervención dirigida específicamente psicofármacos
Otros ……
• Estudios sobre ejercicio y terapia física durante la hospitalización han sido pequeños e incapaces de mostrar una ↓ en el riesgo de caídas como intervención única.
Additional exercise does not change hospital or patient outcomes in older medical patients: a controlled clinical trial. Aust J Physiother 2007;53:105–11.
• Impacto de los suplementos de vitamina D en los pacientes hospitalizados → sin efecto sobre caídas o fracturas.
Does vitamin D stop inpatients falling? A randomised controlled trial. Age Ageing 2007;36:507–13.
• A pesar de la evidencia limitada de ejercicio como una intervención independiente………………….los amplios beneficios de la movilidad y la prevención desacondicionamiento física durante la hospitalizaciones no puede dejar de enfatizarse !!!
Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann Intern Med 1992;116:369–74.
¿Las restricciones impiden que el paciente caiga ?
• Numerosos dispositivos ……….. …..sin embargo su uso se ha asociado con resultados negativos → mayor riesgo de caídas, empeoramiento deliirum, y UPP.
– No hay evidencia que soporte que el uso de contención física reduzca caídas en el hospital !!
• En Larga estadía → pacientes restringidos sufrieron 11% más de lesiones graves relacionadas con caídas.
El uso de dispositivos de retención debe reducirse al mínimo y no se utiliza como una estrategia de prevención de caídas o
como un sustituto de la supervisión adecuada.
Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann Intern Med 1992;116:369–74.
• Sistema de alarma en camas y sillas no se ha demostrado reducir los eventos relacionadas con caídas o reducir el uso de sistemas de sujeción en los pacientes. ……………
• La eficacia depende de la capacidad del personal para responder .
• Aunque no se recomiendan como una intervención única podrían jugar un papel en las intervenciones de componentes múltiples.
Effects of an intervention to increase bed alarm use to prevent falls in hospitalized patients: a cluster randomized trial. Ann Intern Med 2012;157:692–9
Barandas
• No hay evidencia disponible sobre el tipo de pacientes que se beneficiarían del uso de barandas– Estudios descriptivos han demostrado que los pacientes se caen de la cama a
pesar de estar las barandas levantadas
• Uso debe ser individualizado.
• Barandas parciales se prefieren………… ↓ riesgo de atrapamiento.
• Disminución altura de cama a su posición más baja también puede reducir el riesgo de lesiones graves.
Agostini JV. y cols. 2001 NHS. American Geriatrics Society 2001, Slips, trips and falls in hospital: www.npsa.nhs.uk, www.ahrq.gov, Evans D y cols. DARE 2008
Si ya cayo…. ¿ que hacer ….??
• Se recomienda utilizar un proceso estandarizado de evaluación post caída .
– Notificar– Evaluar las circunstancias y consecuencias de la caída, desde la perspectiva de varios miembros del
equipo.– Seguimiento por parte del equipo interdisciplinario.
En definitiva …..
• Programas de prevención de caídas exitosos requieren apoyo organizativo !!
• Enfoque de equipo rinde frutos ! → Intervenciones con mas de una perspectiva.
• Se necesita apoyo de directivos hospitales.
An inpatient fall prevention initiative in a tertiary care hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf 2011;37:317–25.
GRACIAS
ADMINISTRACIÓN FÁRMACOS
Reacción adversa a fármacos
• Cualquier efecto perjudicial de un fármaco que se produce a las dosis terapéuticas estándar del fármaco.
– Son responsables de ingreso hospitalario del 3 al 10%.
– La incidencia en pacientes ingresados es de aprox 2%,
– Incidencia eventos mortales en pacientes ingresados 0,19%
Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:1200–5.
Mas de 1/3 de los errores prescripción en Hospital se pueden evitar…….y dan cuenta del 50 % de los costos .
Mas común analgésico, sedantes, “psicoactivos”
La edad no es un factor independiente para desarrollara RAF
The costs of adverse drug events in hospitalized patients. JAMA 1997;277:307–11
Es posible evitar …..
Revisión sistemática y rigurosa de tratamiento……especialmente en los periodos de transición dentro del hospital.
Guías de prescripción adecuada de fármacos en el adultos mayor ….. Criterios Beers→ buen punto de partida
Apoyo de profesionales farmacéuticos.
Buena evidencia de procesos automatizados con soporte electronico incorporado