Preparada para: Cátedra de Evaluación de la voz hablada y cantada

Fecha: 05 de marzo 2016

Carlos Carrasco Venegas Fonoaudiólogo

Licenciado en Fonoaudiología

La laringe, por su disposición anatómica, es un órgano

difícil de observar sin ayuda de instrumentos ópticos. Esto debido a que su eje

forma un ángulo de 60-70 con el eje de la cavidad oral.

60-70º

Por este motivo no fue hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se pudo observar una laringe humana en funcionamiento.

Manuel Patricio Rodríguez García

• Profesor de Canto en el Conservatorio de París, se estableció después en Londres en la Royal Academy of Music.

• No tenía ningún entrenamiento médico ni científico, su único deseo era observar la glotis sana durante el canto.

Es importante conocer las ventajas e inconvenientes de las diversas técnicas de exploración laríngea y así seleccionar el instrumento

apropiado para llegar al diagnóstico clínico.

Consiste en la valoración física del órgano de la fonación de manera que, al observar las características anatómicas del tracto vocal, se intenta

comprender su funcionamiento y detectar la presencia de alguna posible anomalía.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN FUNCIONAL • Estroboscopía

• Electroglotografía

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA • Laringoscopía indirecta

• Laringoscopía directa

• Nasofibrolaringoscopía (fibra flexible)

• Telelaringoscopía rígida (Estroboscopía)

LARINGOSCOPÍA INDIRECTA

Laringoscopía Indirecta (con espejo laríngeo)

Espejo frontal de Clar y espejillos laríngeos de distintos tamaños.

Materiales empleados

Luz Frontal Set de Espejos Laríngeos (espejos de García) Anestesia: Dimecaína 1-2% en spray. Gasa estéril. Sistema Calienta Espejos.

Se utiliza un pequeño espejo el cual es introducido por vía oral hasta el fondo de la orofaringe.

La fuente de luz externa (espejo frontal o luz frontal) es dirigida hacia la superficie reflectora del espejo laríngeo situado en la orofaringe.

Éste proyecta la luz reflejada en las cuerdas vocales.

Debe realizarse con anteriorización manual de la lengua por parte del examinador.

Procedimiento

El espejo se inclina en 45º hacia la laringe. Utilizar el anestésico en spray en la cavidad oral del examinado.

Paciente debe estar sentado con la región lumbar apoyada

en el respaldo del asiento y con una ligera extensión de la

cabeza.

El examinador sujeta la lengua del paciente con los dedos pulgar y medio de la mano

izquierda.

El dedo índice de esa misma mano separa el labio superior y

el espejo se apoya sobre la úvula la cual se empuja hacia

arriba y atrás.

VIDEOS Laringoscopía Indirecta (con espejo laríngeo)

Observaciones

Se observan las cuerdas vocales a través del espejo laríngeo durante el examen de laringoscopía indirecta.

Imagen invertida de la laringe (imagen sobre espejo), es decir, la parte anterior de la laringe se refleja en la parte alta del

espejo y la parte posterior, en parte baja.

Se pueden observar base de la lengua, aritenoides, epiglotis, bandas ventriculares, pliegues

vocales.

Visualizar en inspiración y espiración. Luego en fonación

(repetir vocales “e”, “i”).

Ventajas:

• Exploración rápida

• Exploración cómoda para el paciente

• Exploración económica

Desventajas:

• No siempre tolerada por el paciente por aumento del reflejo nauseoso.

• Dificultad en determinadas condiciones anatómicas (altera biomecánica de la laringe).

• No se realiza en posición de fonación (con la lengua exteriorizada no se puede hablar ni cantar).

• No se puede grabar imagen para posterior análisis.

• Sólo permite observar parte de la laringe y no otras estructuras de las vías respiratorias.

• Método básico e insuficiente para detectar muchas de las patologías laríngeas.

LARINGOSCOPÍA DIRECTA

Laringoscopía Directa

A través de este método se realiza una observación directa de la laringe.

Se requiere anestesia general y el paciente debe estar en la sala de operaciones.

Se utiliza un laringoscopio y un microscopio quirúrgico.

Utilizado para realizar microcirugías laríngeas o tomas de muestra del tejido de las cuerdas vocales generalmente para biopsia .

Posición del paciente durante la laringoscopía directa en la sala de operaciones.

Laringoscopio típicamente utilizado durante procedimiento de laringoscopía directa.

Imagen de las cuerdas vocales tomada durante laringoscopía directa a través de un microscopio.

Procedimiento:

1. El paciente debe estar decúbito

supino, con hiperextensión

cervical.

2. Anestesia General.

3. La colocación del laringoscopio tiene

como objetivo la exposición de la

laringe.

4. Para la observación se

utiliza el microscopio binocular para inspeccionar la

región subglótica.

VENTAJAS

• La mejor nitidez (resolución) de todas las técnicas.

• Permite realizar procedimientos

DESVENTAJAS

• Realización es compleja

• Costo elevado

• Riesgos como: rotura o luxación de piezas dentarias, desgarro labial, hemorragia por laceración de mucosa faríngea, espasmos laríngeos, entre otros.

NASOFIBROLARINGOSCOPÍA

Nasofibrolaringoscopía (Nasofibroscopía)

Nasolaringoscopio

Se utiliza un fibroscopio flexible, el cual es una “cable” compuesto por dos ases de fibras ópticas.

La introducción del fibroscopio es por vía nasal y se utiliza anestesia tópica en la mayoría de los casos.

Este examen se puede realizar con luz continua o estroboscópica (examen realizado por un médico ORL).

Método de exploración utilizado para valorar las

tres funciones fisiológicas de la laringe:

Respiración

Deglución

Fonación

Procedimiento:

Esta técnica es realizada por especialista, pues requiere un conocimiento de la anatomía y fisiología de esta región.

1. Explicar el procedimiento al paciente.

2. Paciente debe estar sentado. 3. Se utiliza anestesia local en spray en fosa nasal más permeable, para disminuir molestias. Si no se dispone de spray, se introduce una tórula con lidocaína al 2% y epinefrina (sobre todo frente a tabique desviado o hipertrofia de cornetes).

4. Se introduce el nasofibroscopio (vaselina) por la fosa nasal prominente, siguiendo el piso de la nariz mientras el paciente respira por la boca hasta llegar a la coana. Allí se gira la punta en 90º para pasar el istmo velo palatino, y se pide al examinado que respire por la nariz para relajar el velo.

5. El fibroscopio localizado por detrás del velo palatino permite una visualización fisiológica de la laringe (respiración y fonación).

6. Si hay mala visión, ya sea por saliva o se empañe, se pide al paciente que trague.

7. Se puede descender hasta examinar las cuerdas vocales con detalle (a 2-3 mm de la glotis).

Ubicación del la fibra flexible en la nariz y faringe. Abajo se observa como la luz ilumina

las cuerdas vocales (Foto: Laryngoscope)

VIDEOS Nasofibrolaringoscopía

Observaciones: • Permite la visualización de fosas nasales, nasofaringe, velo del paladar, tracto vocal, faringe y laringe.

Ventajas:

• Mayor tolerancia. No provoca reflejo nauseoso ya que no es introducido por vía oral.

• Explora todas las funciones laríngeas (Fonación, respiración y protección).

• Es útil para una buena valoración de los trastornos funcionales de la voz.

• Exploración en condiciones fisiológicas (el paciente puede hablar o cantar durante la realización del examen).

• Diagnostica la mayoría de las alteraciones de forma.

Desventajas:

• Poder de magnificación (aumento de la imagen) reducido .

• Iluminación reducida.

• Definición de imagen pobre (baja resolución) comparada con otros métodos más avanzados.

TELELARINGOSCOPÍA

Telelaringoscopía (con luz estroboscópica)

• Es el término utilizado para referirse a un fenómeno de iluminación pulsátil.

• Se aplica al uso de iluminación intermitente en un proceso de observación.

Estroboscópico:

• Instrumento óptico que se utiliza para estudiar las fases de movimiento de las cuerdas vocales.

• Por medio de una luz, la cual es periódicamente interrumpida o pulsada Estroboscopio:

Telelaringoscopía (con luz estroboscópica) • La telelaringoscopía se realiza con un telescopio rígido (no flexible como la fibroscopía) con

luz estroboscópica o continua.

• La introducción de la óptica rígida se realiza por vía oral y con extracción lingual (como en la laringoscopía indirecta con espejo).

• Se utiliza anestesia tópica en casos en que el paciente presenta un marcado reflejo nauseoso. Utilizar dimecaína 1-2 % (anestésicos tópicos).

LEY DE TALBOT

Cuando el ojo humano es estimulado con una imagen, ésta tarda 0,2 seg. en llegar a

la retina.

Fenómeno denominado Persistencia de la visión.

El ojo no puede percibir más de 5 imágenes distintas por

segundo.

Imágenes secuenciales producidas con un intervalo

más corto a 0,2 seg.

Persisten en la retina y se fusionan con las imágenes

siguientes, produciendo una ilusión óptica de movimiento

Vemos la suma de fragmentos del ciclo

vibratorio que difieren ligeramente, y que crean una

ilusión óptica.

LEY DE TALBOT

…en contraposición a lo anterior

Las cuerdas vocales vibran con una rapidez muy superior al sistema perceptivo visual

humano

Alrededor de 100-1000 vibraciones/seg

…por consiguiente

No podemos distinguir los patrones de movimiento de cada ciclo

vibratorio.

• Esta dificultad perceptiva la resuelve el estroboscopio al proporcionar una fuente de luz parpadeante en la exploración de los patrones de

fonación. • El sistema visual crea una imagen promediada del patrón de vibración de

las C.V., de muchos ciclos. • Finalmente se obtiene un efecto visual de cámara lenta y una ilusión

óptica de movimiento aparente.

Este fenómeno se denomina “LEY DE TALBOT,” y es el que permite que veamos movimiento continuo cuando se nos presentan una serie de imágenes fijas que

cambian rápidamente.

MODALIDADES DE LA ESTROBOSCOPÍA

Modalidad dinámica

• Los pulsos de luz se dan con una frecuencia ligeramente distinta a la frecuencia de vibración de las C.V.

• La luz estroboscópica cae en diferentes puntos de cada ciclo de fonación.

MODALIDADES DE LA ESTROBOSCOPÍA

Modalidad estática

• Emisión de destellos a una frecuencia igual a la frecuencia de vibración de las CV.

• Cada pulso cae en el mismo punto de cada ciclo vocal.

Procedimiento:

• La forma en que se realiza la prueba difiere en el ángulo de visión del laringoscopio rígido. • Previo al inicio del examen, se debe calentar el instrumento, para evitar que se empañe.

1. Exploración con endoscopio de 70º: El paciente debe estar sentado, con la cabeza levemente extendida y el mentón elevado. Se pide que abra la boca, se utiliza anestesia tópica en la cavidad bucal (como en la laringoscopia indirecta) y se introduce el laringoscopio rígido, traccionando ligeramente la lengua. 2. Exploración con Endoscopio de 90º: Se diferencia de la anterior en que el paciente está con la cabeza recta y mentón en forma recta. 3. Paciente debe alternar la respiración con la fonación en las vocales /e/ y /i/ mantenidas con emisión a distintas alturas tonales e intensidad.

RECORDEMOS…

MUCOSA

Epitelio escamoso estratificado

Lámina propia

-Capa superficial: Espacio de Reinke

- Capa intermedia: Fibras elásticas

- Capa profunda: Fibras colágenas

Cobertura

(Cover)

Transición

MÚSCULO

Músculo Vocal

Cuerpo

(body)

Estudio del examen estroboscópico

• PARÁMETROS DE EVALUACIÓN ESTROBOSCÓPICOS: • Estáticos • Dinámicos

Borde lateral de las CV.

Vascularización Mucosidad Nivel vertical de

aproximación de las CV

ESTÁTICOS

• Forma y textura. • Evaluar si son lisos

y rectos. • Escala de 0-5: de

recto a irregular. • Escala de 0-5: de

liso a áspero.

• Normal. • Estasia vascular. • Microvárices. • Hemorragia. • Eritema. • Evaluar el tipo y la

localización.

• Cantidad. • Localización. • Consistencia: • Líquida. • Espesa. • Espumosa.

• Altura a la cual se encuentran las CV durante la fonación intensa.

• Características de cierre y vibración se afectan en distintos grados.

Estudio del examen estroboscópico • PARÁMETROS DE EVALUACIÓN ESTROBOSCÓPICOS:

• Estáticos • Dinámicos

• El esquema de estudio estroboscópico que se utiliza, generalmente es el diseñado por HIRANO (1981). Los aspectos a valorar son:

1.

Frecuencia Fundamental

2.

Simetría de los

movimientos

3. Regularidad

de las vibraciones

4.

Cierre Glótico

5.

Amplitud de la glotis

6. Ondulación

de la mucosa

7. Bandas ventriculares

DINÁMICOS

1.

Frecuencia Fundamental

• Se observa la frecuencia fundamental en la pantalla. • La unidad de medida es el Hz o ciclos por segundo. • Se realiza en registro medio, intensidad conversacional, valoración de

frecuencias altas y bajas, valoración en registro de falsete y pecho, etc.

Voz en Falsete: • No hay cierre glótico • Se asocia a frecuencia fundamental alta

Voz Modal: • Asociada a cierre glótico completo

• Cubre la mayoría de las f medias (100-300 HZ)

Voz en registro basal (Vocal fry): • Fase de cierre larga

• Se asocia a frecuencia fundamental muy baja (30-75 Hz)

Variables que pueden afectar a la frecuencia fundamental

Mayor será la frecuencia fundamental:

• Mayor rigidez de los tejidos de la cv.

• Cicatrices cordales

• Cuanto más corta sea la porción vibratil de la cv.

• A mayor presión subglótica.

Menor será la frecuencia fundamental:

• Cuanto mayor sea la masa de las cv.

• Pólipos

• Edema de reinke

2.

Simetría de los movimientos

•La simetría de fase es la sincronía en la unión de ambas cuerdas vocales en la línea media y punto de máxima amplitud. •Si existe una simetría de fase, se observa una coordinación de ambas cuerdas vocales para la formación de una imagen en espejo. •En caso de existir asimetría se debe valorar si esta es constante o intermitente

• Las diferencias en las propiedades mecánicas (posición, forma, masa, tensión, elasticidad y viscosidad) causan el movimiento vibratorio asimétrico.

• Toda lesión unilateral produce una asimetría en la vibración.

3. Regularidad de las vibraciones

• Se refiere al grado en que los ciclos vibratorios se asemejan entre si. • Existencia de uniformidad de la amplitud o del tiempo del ciclo. • Si las vibraciones son regulares, se debiera observar una imagen estática de las

cuerdas vocales mientras se utiliza la luz estroboscópica sincronizada con la frecuencia de vibración de las cuerdas vocales.

Toda patología que altere el tono muscular y las propiedades mecánicas de la cuerda vocal así como la presión subglótica puede modificar la periodicidad.

• Se valora emitiendo la luz estroboscópica a la misma frecuencia de vibración de las CV.

• Con esto se percibe la misma parte de cada ciclo.

• Se analiza la imagen de video y si se percibe: una imagen nítida y “quieta”, significa que los ciclos son regulares.

• Si por el contrario se percibe una imagen borrosa y “salta”, los ciclos son irregulares.

4.

Cierre Glótico

• Se observa si el cierre glótico es completo, incompleto, intermitente o permanente.

• Si presenta abertura posterior, posterior y anterior, irregular, fusiforme, longitudinal, en reloj de arena etc.

SIN HIATO TRIANGULAR POSTERIOR

TRIANGULAR MEDIO-POSTERIOR

DUPLO Triangular medio

posterior + fusiforme anterior

HIATO EN RELOJ DE ARENA

FUSIFORME IRREGULAR

5.

Amplitud de la glotis

• Grado de desplazamiento lateral del borde interno de cuerdas vocales con respecto a la línea media de la glotis.

• Se realiza la valoración independiente de cada cuerda vocal.

a) Cuanto más corta sea la porción vibrátil, menor será la amplitud. b) Cuanto más rígida sea la cuerda, menor será la amplitud. El ejemplo fisiológico es la fonación en falsetto. c) Cuanto mayor es la masa de la cuerda, menor será la amplitud. d) Cuanto mayor es la presión subglótica, mayor será la amplitud. El ejemplo es el grito. e) Cuanto más firme sea el cierre glótico, menor será la amplitud. Se puede observar en la disfonía hiperfuncional y en la disfonía espástica.

Factores que pueden afectar a la amplitud:

. Extensión del desplazamiento lateral de la CV. La amplitud de 4 es mayor que la de 1.

6. Ondulación de la mucosa

• Se realiza la valoración de las ondulaciones de la cubierta de las cuerdas vocales.

• Se observa la extensión de la onda mucosa. • El grado de ondulación depende principalmente de la rigidez de las cuerdas

vocales. • Se valora en forma independiente cada cuerda vocal.

• Las ondas mucosas se pueden describir de cuatro maneras: • a) Ausente • b) Disminuida • c) Normal, cuando se observa claramente una onda que atraviesa al menos la mitad del ancho

de la parte visible de la cuerda durante una fonación en tono e intensidad normales. • d) Aumentada

a) DISMINUIDA: Cuanto más rígida es la mucosa, menor es la onda. • Voz en falsetto • Vibración en un ambiente con aire seco. • Patologías : cicatrices , carcinomas, papilomas, quistes, nódulos fibrosos, pólipos . • Fonación hipercinética e hipocinética

b) AUMENTADA: Cuanto mayor es la presión subglótica, mayor es la onda mucosa. • Fonación intensa. • Cuerda fláccida (edema de reinke) c) AUSENTE: • Cicatrices extremas • Carcinomas

Los factores que pueden afectar a la onda mucosa son:

Vibra músculo + mucosa Menos contacto vertical que

el vocal fry Vibra SOLO LA MUCOSA

Registro Modal

Vibra músculo + mucosa Mayor contacto vertical

Registro Falsete Registro Fry

7.

Bandas ventriculares

• Se valora la participación, movimiento o intervención de las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales durante la fonación.

Vibración de las estructuras supraglóticas.:

• En ocasiones se puede observar que las bandas exhiben una vibración, temblor o que se aproximan ambas impidiendo ver las cuerdas en fonación.

Interposición de bandas ventriculares Cuerdas vocales con bordes libres, simétricos con adecuada aducción

Ventajas:

• Excelentes imágenes aumentadas.

• Posibilidad de registro en video y/o fotografía para posterior análisis y revisión.

• Permite ver y diagnosticar con exactitud el tipo y tamaño de la lesión en las cuerdas vocales.

Desventajas:

• Puede haber poca tolerancia, reflejo nauseoso (con anestesia local se suele solucionar).

• Solo se puede examinar la función fonatoria (producción de voz).