Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son lacausa principal de muerte prematura y de inca-

pacidad en la mayoría de los países occidenta-les. La patología subyacente es habitualmente laaterosclerosis, que se desarrolla silenciosamen-te a lo largo de muchos años y suele estar avan-zada cuando aparecen los síntomas. Sin embar-go, en ocasiones la enfermedad comienza conun evento cardiovascular (CV) (muerte súbita,infarto de miocardio [IM] o ictus), por lo que só-lo puede aplicarse una terapéutica paliativa. Porotro lado, se conocen los factores de riesgo quese asocian con las ECV, cuya modificación hademostrado reducir la morbimortalidad asocia-da. El objetivo de esta revisión es evaluar las he-rramientas que disponemos en la actualidad para

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Evaluación del riesgo cardiovascular y nuevosfactores de riesgo de aterosclerosis

C. Roldán Suárez, C. Campo Sien, J. Segura de la Morena y L. M. Ruilope Urioste

Unidad de HTA. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España

Las enfermedades cardiovasculares son la principalcausa de mortalidad precoz e incapacidad en lospaíses occidentales. En años recientes las socieda-des profesionales y las agencias gubernamentales enEuropa y Norteamérica han animado a los médicos aque hagan la transición, de enumerar los factores deriesgo a la evaluación cuantitativa del riesgo absolu-to de un paciente de sufrir un acontecimiento car-diovascular. Para ello se han desarrollado diferentesmodelos para valorar, de forma cuantitativa, el ries-go cardiovascular en los sujetos asintomáticos. Lasguías más recientes en Europa recomiendan un nue-vo modelo para estimar el riesgo basado en el sistemaSCORE (Systematic Coronar y Risk Evaluation). ElSCORE permite elaborar tablas de riesgo específicaspara cada país cuando se dispone de datos de mor-talidad fiables. Estudios epidemiológicos han demos-trado que los pacientes con diabetes mellitus e into-lerancia a la glucosa tienen un riesgo incrementadopara la enfermedad arterial coronaria. Se cree que lapresencia del síndrome metabólico puede aumentarel riesgo de un paciente para enfermedad arterial co-ronaria con cualquier nivel de colesterol ligado a li-poproteínas de baja densidad. La prevención cardio-vascular en la práctica clínica habitual requiere de laidentificación de los pacientes con riesgo elevado depresentar acontecimientos cardiovasculares en todaslas edades. La mejor aproximación para la evalua-ción del riesgo cardiovascular en los pacientes en Es-paña es utilizar las tablas del sistema SCORE suma-das a las pruebas y al juicio clínico en los pacientescon síndrome metabólico y factores de riesgo aso-ciados.

Palabras clave: evaluación de riesgo cardiovascular.

Cardiovascular risk evaluation and newrisk factors of atherosclerosisCardiovascular diseases are the main cause of earlymortality and incapacity in western countries. In re-cent years, the professional societies and governmen-tal agencies in Europe and North America have en-couraged physicians to make the transition fromlisting risk factors to quantitative evaluation of abso-lute risk of a patient to suffer a cardiovascular event.To do so, different methods have been developed toassess quantitatively cardiovascular risk in asympto-matic subjects. The most recent guidelines in Europerecommend a new model to estimate the risk basedon the SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)system. SCORE makes it possible to elaborate specificrisk tables for each country when reliable mortalitydata are available. Epidemiological studies have de-monstrated that patients with diabetes mellitus andglucose intolerance have an increased risk for coro-nary arterial disease. It is believed that the presence ofthe metabolic syndrome may increase the risk of a pa-tient for coronary arterial disease with any level oflow density lipoprotein bond cholesterol. Cardiovascu-lar prevention in the usual clinical practice requiresidentifying patients with elevated risk of having car-diovascular events at all ages. The best approach forthe evaluation of cardiovascular risk in patients inSpain is to use the SCORE system tables added to testsand clinical opinion in patients with metabolic syn-drome and associated risk factors.

Key words: cardiovascular risk evaluation.

REVISIÓN

Correspondencia:C. Roldán Suárez.Unidad de Hipertensión.Edificio de Medicina Comunitaria.Hospital 12 de Octubre.Avda. de Córdoba, s/n.28041 Madrid. España.Correo electrónico: cecildesanges@yahoo.comRecibido: 20 de diciembre de 2004.Aceptado: 14 de abril de 2005.

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la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV), pa-so previo fundamental en la adecuada planifica-ción de las acciones preventivas y terapéuticas.

Factores de riesgo cardiovascular

Nuestro acercamiento actual a la prevención delas ECV y en particular de la enfermedad arterialcoronaria (EAC) se basa en la identificación de losfactores de RCV y la evaluación cuantitativa delRCV a corto plazo. Los principales factores deRCV independientes identificados originalmenteen el estudio Framingham incluyen: colesterol totaly colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad(LDL) elevados, niveles bajos de colesterol ligadoa lipoproteínas de alta densidad (HDL), presiónarterial elevada, tabaquismo y edad1, 2 (tabla 1).Los datos del Multiple Risk Factor InterventionTrial3 (MRFIT) y del Nurses’ Health Study4 indicanque los principales factores de RCV explican el80% del exceso de riesgo de EAC prematura.

Cálculo del riesgo absoluto

Los datos del estudio Framingham y del MRFIThan demostrado que los factores de RCV no só-lo son aditivos, sino que se multiplican, y estosdatos son el fundamento de un tratamiento quecomprenda a los principales factores de riesgo1,5.Este concepto del sinergismo entre los factoresde RCV fue explotado por las recomendaciones delNational Cholesterol Education Program (NCEP)publicadas por el Adult Treatment Panel I (ATP I)y ATP II, en el que se utilizan todos los factoresde RCV independientes para estratificar a los in-dividuos según el riesgo. Aunque el ATP II acentuóel manejo intensivo del colesterol LDL en los sujetos con ECV establecida (prevención secun-daria), la nueva característica principal del ATP IIIes su enfoque en la prevención primaria en lossujetos con múltiples factores de riesgo. El con-tar los factores de riesgo categóricos posee sim-

plicidad, pero no es tan exacto como la utili-zación de los factores de RCV, calificados en laevaluación del riesgo global2, 6 como método pa-ra identificar a los sujetos con una alta probabi-lidad de sufrir un acontecimiento cardiovascularen el futuro cercano.El riesgo absoluto se define como la probabilidadde desarrollar un “evento duro”, por ejemplo, unIM o muerte súbita coronaria, en un período detiempo determinado. Porque la colocación de cual-quier paciente en la categoría de riesgo más altodetermina la iniciación de medidas terapéuticasagresivas, que incluyen el uso de múltiples medi-camentos, la definición del sujeto de alto riesgoes un tema especialmente importante en el cam-po de la ECV.

Evaluación cualitativa del riesgocardiovascular

La evaluación cualitativa sigue el enfoque de es-tratificación mediante una tabla que, como enel ejemplo de la propuesta de las guías de las2003 European Society of Cardiology-EuropeanSociety of Hypertension (SEC/SEH 2003)7 (tablas 2y 3), se basa en los niveles de presión arterial(PA) y en la presencia de factores de RCV, lesiónen órgano diana (LOD) y ECV establecida. Sefundamenta en que los pacientes con ECV tie-nen un alto riesgo de sufrir más eventos vascu-lares. Paralelamente, aquéllos con LOD o elequivalente a lesión CV subclínica presentantambién un riesgo incrementado. Sin embargo,en los sujetos libres de ECV clínica o subclínicay aparentemente sanos, las intervenciones pre-ventivas deben guiarse por el grado de riesgocardiovascular evaluado a partir del número defactores de RCV, y aún mejor por su intensidad.Se debe identificar, por tanto, a los sujetos demayor riesgo y plantearles cambios del estilode vida más estrictos y, cuando sea indicado,tratamiento farmacológico.

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TABLA 1Factores de riesgo cardiovascular

VIEJOS FACTORES DE RCV VIEJOS/NUEVOS FACTORES DE RCV NUEVOS FACTORES DE RCV

Sexo (hombres > mujeres) Presión arterial normal-alta Apolipoproteína B,Edad Síndrome metabólico apolipoproteína A-IHistoria familiar de enfermedad Diabetes mellitus, glucosa Triglicéridos

prematura anómala en ayunas, LDL pequeñas y densasColesterol total, colesterol LDL, intolerancia a la glucosa LDL oxidada

colesterol HDL (factor de RCV Lipoproteína (a)negativo) Homocisteína

Hipertensión Proteína C reactiva de altaTabaquismo sensibilidadSobrepeso/obesidad

RCV: riesgo cardiovascular; LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL; lipoproteínas de alta densidad.

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Pruebas adicionales en la evaluacióncualitativa del riesgo cardiovascularLa utilidad clínica de realizar alguna pruebaadicional se limita a pacientes específicos, porejemplo, aquéllos con solamente un factor deRCV relevante, que al realizar la evaluación sepodría colocarle en una categoría de RCV másalta. El objetivo principal de la evaluación de unpaciente con riesgo indefinido para EAC es al-canzar una evaluación más exacta de la proba-bilidad a los 10 años de tener un acontecimien-

to CV. Además, aportan información sobre elriesgo calculado de un paciente que esté ya enla categoría de riesgo elevado. El uso de pruebasadicionales puede tener importancia práctica enlos individuos sanos que tienen solamente uno odos factores de RCV relevante y serio; por ejem-plo, antecedentes familiares, hipercolesterolemiaextrema, hipertensión intensa o tabaquismo ele-vado y de muchos años. El uso de pruebas no invasivas para diagnosticarla aterosclerosis subclínica fue recientementerevisada8 y presentada en el informe del Ameri-

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TABLA 2Evaluación cualitativa de riesgo cardiovascular de acuerdo a la Guía Europea de Prevención Cardiovascular

OTROS FACTORES DE NORMAL NORMAL ALTA GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3RIESGO E HISTORIA PAS: 120-129 PAS: 130-130 PAS: 140-159 PAS: 160-179 PAS: ≥ 180

DE ENFERMEDAD CV PAD: 80-84 PAD: 85-89 PAD: 90-99 PAD: 100-109 PAD: ≥ 110

Sin otros factores Riesgo normal Riesgo normal Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadidode RCV bajo moderado elevado

Uno o dos factores Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadidode RCV bajo bajo moderado moderado muy elevado

Tres o más factores Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadidode RCV, o LOD, moderado elevado elevado elevado muy elelvadoo diabetes

Condiciones Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadidoclínicas asociadas elevado elevado muy elevado muy elevado muy elevado

Tomada de European Heart Journal. 2003;24:601-10. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; LOD: lesión de órgano diana; RCV: riesgo cardiovascular.

TABLA 3Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica

FACTORES DE RCV CONDICIONES CLÍNICASUTILIZADOS EN LA LESIÓN DE ÓRGANO DIANA DIABETES MELLITUS ASOCIADASESTRATIFICACIÓN

H: hombres; M: mujeres; LDL: lipoproteínas de baja densidad; HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMVI: índice de masa ventricular izquierda;GIM: grosor íntima media; RCV: riesgo cardiovascular; PA: presión arterial; ECG: electrocardiograma.

Hipertrofia ventricular izquierda(ECG; Sokolow-Lyon > 38 mm,Cornell > 2.440 mm/ms,ecocardiografía IMVI> 125 g/m2 H y > 110 g/m2 M)

Grosor íntima media carotídeapor ultrasonografía (GIM-C > 0,9 mm) o placa aterosclerótica

Incremento de creatinina sérica(> 1,3-1,5 mg/dl H y> 1,2-1,4 mg/dl M)

Microalbuminuria(30-300 mg/24 h; índice albúmina/creatinina > 22 mg/g Hy >31 mg/g M; >2,5 mg/mmol Hy > 3,5 mg/mmol M)

Glucemia en ayunas > 7 mmol/l (126 mg/dl)

Glucemia posprandialen plasma > 11 mmol/l(198 mg/dl)

Enfermedad cerebrovascular:ictus isquémico, hemorragiacerebral, ataque isquémicotransitorio

Enfermedad cardíaca:infarto de miocardio,ángor, revascularizacióncoronaria, insuficiencia cardíaca congestiva

Enfermedad renal:nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina H > 133 mmol/l; > 124 mmol/l M; > 1,5 mg/dl Hy > 1,4 mg/dl M) y proteinuria(> 300 mg/24 h)

Enfermedad vascular periféricaRetinopatía avanzada:

hemorragias o exudados, papiledema

Niveles de PA sistólicay diastólica

Edad (H > 55 años,M > 65 años)

TabaquismoDislipidemia (colesterol

total > 250 mg/dl, LDL > 155 mg/dl,HDL < 40 H y < 48 M)

Historia familiar de enfermedad CV prematura (a la edad< 55 años H y < 65 años M)

Obesidad abdominal(perímetro de cintura> 102 cm H y > 88 cm M)

Proteína C reactiva > 1 mg/dl

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can Heart Association’s Prevention Conference,y aunque algunos de estos métodos son prome-tedores, su uso extenso en la investigación no serecomienda actualmente. La excepción es el usodel índice tobillo-braquial en la detección de laenfermedad vascular periférica; este puede serun acercamiento rentable para elevar al indivi-duo asintomático con factores de riesgo múltiplesa la categoría de riesgo equivalente de EAC9.

Evaluación cuantitativa del riesgo cardiovascular

En años recientes, las sociedades profesionalesy las agencias gubernamentales en Europa yNorteamérica han animado a los médicos a quehagan la transición, de enumerar los factores deriesgo a la evaluación cuantitativa del riesgo ab-soluto de un paciente de sufrir un aconteci-miento cardiovascular. Para ello se han desarro-llado diferentes modelos para valorar, de formacuantitativa, el RCV en los sujetos asintomáti-cos. Estos modelos usan diferentes combinacio-nes de factores de RCV y se han construido ba-sándose en un análisis de riesgo multifactorialen poblaciones seguidas durante varios años.Sin duda, uno de los más conocidos es la ecua-ción de riesgo basada en el estudio de la po-blación norteamericana de Framingham. Sinembargo, las guías más recientes en Europa re-comiendan un nuevo modelo para estimar elriesgo basado en el sistema SCORE (SystematicCoronary Risk Evaluation)10. El sistema SCOREderiva de una gran base de datos de estudiosprospectivos europeos y predice cualquier tipode evento aterosclerótico mortal (eventos car-diovasculares mortales a lo largo de 10 años).En el SCORE se incluyen los siguientes factoresde riesgo: sexo, edad, tabaco, presión arterialsistólica (PAS), y uno de los dos siguientes: co-lesterol total o la razón colesterol total/coleste-rol HDL. Dado que estas tablas predicen even-tos mortales, el umbral de alto riesgo seestablece en ≥5% en lugar del ≥20% usado an-teriormente en tablas que calculaban eventoscoronarios. El SCORE permite elaborar tablas deriesgo específicas para cada país cuando se dis-pone de datos de mortalidad fiables. El RCVpuede calcularse fácilmente a partir de las tablasde la figura 1, que además permiten estimartambién el RCV proyectado a los 60 años deedad, lo que puede ser de particular importan-cia para aconsejar a adultos jóvenes con bajoriesgo cuando tienen 20 ó 30 años de edad, pe-ro que tienen un perfil de riesgo que aumenta-ría cuando envejezcan. Las tablas de bajo ries-go se deben utilizar en Bélgica, Francia, Grecia,Italia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal; lastablas de alto riesgo deben utilizarse en el resto

de países de Europa. Para estimar el riesgo demuerte cardiovascular que tiene una persona alo largo de 10 años, se debe buscar en la partede la tabla que corresponde a su sexo, edad yhábito tabáquico. A continuación localizar lacelda de la tabla más próxima a la PAS (mmHg)de la persona y su colesterol total (mmol/l omg/dl). El efecto de la exposición a los factoresde RCV a lo largo de la vida puede apreciarse si-guiendo la tabla hacia arriba. Esto puede uti-lizarse para aconsejar a personas jóvenes. La tabla puede también utilizarse para ilustrar elefecto del control de algún factor de riesgo so-bre el riesgo cardiovascular (por ejemplo, cuan-do un sujeto deja de fumar). Puesto que la diabetes no pudo introducirse enel cálculo (por la disparidad de definiciones), elriesgo se corrige multiplicando por 2 en loshombres con diabetes mellitus (DM) y por 4 enlas mujeres diabéticas. Con referencia al con-trovertido papel de la DM en la evaluación deRCV en España, tenemos los datos del estudioRegistre Gironí del Cor (REGICOR). En este es-tudio se compararon los resultados de aplicarambas escalas en una muestra de pacientes condiabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascularprevia. Se seleccionó a 101 pacientes con dia-betes, sin antecedentes cardiovasculares, con eda-des comprendidas entre los 40 y los 65 años. Seaplicó la escala basada en población general(calibración de la escala de Framingham, segúnel estudio REGICOR) y otra basada en poblacióndiabética (United Kingdom Prospective Diabe-tes Study [UKPDS] risk engine). La estimacióndel riesgo a 10 años mediante REGICOR fue del5,8%±2,5% y por UKPDS fue de 15,7%±8,4%(p < 0,001), con una correlación de Pearson de0,525 (p < 0,01). Los hombres tuvieron un ma-yor riesgo (19,2±8,7 con UKPDS y 5,6±2,8 pa-ra REGICOR; p<0,001); en mujeres el resultadofue de 11,3 ± 5,9 y 5,9 ± 2,1 para las escalasUKPDS y REGICOR, respectivamente (p <0,001).Estos datos sugieren que al aplicar ambos tiposde escalas se obtienen resultados sustancial-mente distintos11.

Modelo cualitativo-cuantitativo del NCEP-ATPIII

Las pautas del ATP III recomiendan un procesode dos pasos para la evaluación del RCV. El primer paso implica contar los factores de ries-go relevantes que modifican las metas de LDL(tabla 4)12. Un cambio muy importante en elATP III fue la elevación del nivel en el cual losniveles bajos del colesterol HDL se consideranun factor de riesgo importante de < 35 mg/dl a < 40 mg/dl. Este cambio aumentará dramática-mente el número de individuos con factores de

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riesgo para EAC y que califican para tratamien-to. El principio más relevante de la guía ATP IIIes que la intensidad del tratamiento para bajaral colesterol LDL se debe ajustar según el riesgo

del paciente de desarrollar EAC. Hay tres cate-gorías de riesgo que modifican las metas de LDL(tabla 4). Un “equivalente de riesgo” para EAC(riesgo de 10 años para EAC > 20 %) significaque el riesgo del paciente de presentar un acon-tecimiento coronario importante es igual que el de un paciente con EAC establecida. Otra característica importante del ATP III es que alos individuos con DM sin evidencia de ECV loseleva a la categoría de equivalente de riesgo deEAC. El diagnóstico de la diabetes, por tanto, no forma parte del cálculo para determinar elriesgo. La presencia de otras formas clínicas deenfermedad aterosclerótica, incluyendo enfer-medad arterial periférica, aneurisma aórtico ab-dominal y enfermedad sintomática de la arteriacarótida también confiere un nivel de riesgo pa-ra EAC > 20 %.El ATP III incorpora la evaluación de riesgoglobal en los individuos que tienen dos factoresde riesgo importantes. La evaluación del riesgo a

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TABLA 4Objetivo de control para el colesterol

LDL de acuerdo a los tres niveles de RCV respecto al ATP III

NIVEL DE RCV OBJETIVO DE c-LDL

ECV y riesgo equivalente < 100 mg/dlde ECV

Múltiples factores de riesgo(> 2) < 130 mg/dl*

0-1 factor de riesgo < 160 mg/dl

ECV: enfermedad cardiovascular; RCV: riesgo cardiovascular; ATP III:Adult Treatment Panel III. *Objetivo de colesterol ligado a lipoproteí-nas de baja densidad (LDL) para sujetos con múltiples factores deriesgo y riesgo calculado a 10 años < 20 % ≤100 mg/dl.

15 % o más

10 %-14 %

5 %-9 %

3 %-4 %

2 %

1 %

< 1%

No fumadores

121087

119765

86544

64432

00

0000

00000

3 4 5 6 7

4332

43222

433

4322

33221

22111

22

2211

22111

11111

40

50

55

60

65

Edad

Cociente colesteroltotal/colesterol HDL

Riesgo a los 10 añosde ECV mortal

en población con bajo riesgo de ECV

Hombres

Fumadores

2823191613

2016

22111

11111

11100

11000

6

865

75

1210865

97654

65433

43322

11

3 4 5 6 7

No fumadoras

87654

65433

43322

32211

180

160

140

120

00000

00000

00000

00000

180

160

140

120

3 4 5 6 7

4332

33222

22211

21111

180

160

140

120

1

111

11111

11100

180

160

140

120

0000

00000

180

160

140

120

Mujeres

Fumadoras

131198

119866

86554

65433

00000

00000

00000

00000

97654

65443

44322

33221

4332

33222

22211

21111

111

1111

1111

11

3 4 5 6 7

Score

Pres

ión

arte

rial

sis

tólic

a (m

mH

g)

2221

22

11111

11100

1 0

000

22

2

6

15 15

108755

76543

5

65

5

432

3

11110

110

1

76543

54332

43222

322

4

443

191512109

131197

10

13119

14121087

108765

5

Fig. 1. Riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo por sexo, edad, presiónarterial sistólica, colesterol total y tabaco. ECV: enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteínas de alta densidad.

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10 años se realiza con Framingham para identifi-car a los individuos con este nivel de riesgo y auto-riza la consideración para un tratamiento intensi-vo. Este cálculo del riesgo de 10 años para losindividuos con dos factores de riesgo también de-termina el nivel del colesterol LDL en el cual con-siderar tratamiento farmacológico12. El cálculodel riesgo, de acuerdo con la base de datos deFramingham, considera 7 factores: sexo, edad,colesterol total, colesterol de HDL, presión arte-rial, uso de las medicaciones de la presión ar-terial y tabaquismo.

Papel de los nuevos factores deriesgo en la estratificaciónde riesgo cardiovascular

En la pasada década han ocurrido mejoras sus-tanciales en la evaluación del RCV. Una mejorapreciación de los efectos aterogénicos de losfactores de RCV ya conocidos viene acompaña-da por una comprensión de la suma de estos fac-tores (perfil de riesgo global) que proporciona unmayor y mejor poder predictivo que cualquierfactor de riesgo aislado. El problema de los nue-vos factores de RCV identificados es que se des-conoce la interacción con los ya conocidos. Laevaluación de nuevos factores debe continuar,porque pueden mejorar nuestra capacidad depredecir el riesgo futuro y determinar el trata-miento, cuando son incluidos junto a los factoresde riesgo clásicos en el perfil de riesgo global.Existe una clara necesidad de la realización deestudios prospectivos para determinar de mane-ra exacta el papel de estos factores en la ECV.

Factores de riesgo metabólicos

Diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa,glucosa anómala en ayunas

Estudios epidemiológicos han demostrado quelos pacientes con diabetes mellitus e intoleran-cia a la glucosa tienen un riesgo incrementadopara la EAC. En los primeros 20 años del Fra-mingham Heart Study, la incidencia de ECV en-tre los hombres con DM fue dos veces mayorque en aquéllos sin diabetes. Entre las mujerescon DM, la incidencia de ECV fue tres vecesmayor que en las no diabéticas13. Datos del es-tudio Framingham confirman que la hipergluce-mia por largo tiempo incrementa el riesgo demicroalbuminuria. El desarrollo simultáneo demicroalbuminuria, diabetes tipo 2 y aterosclero-sis coronaria a lo largo del seguimiento es con-sistente con la hipótesis de que estos fenómenoscomparten un camino fisiopatológico común.En particular, la microalbuminuria y la isquemia

miocárdica silente en el examen basal tenían unclaro valor predictivo para la futura EAC en lospacientes (asintomáticos) con diabetes tipo 214.El Framingham Offspring Study ha evaluado elimpacto de la intolerancia a la glucosa (ITG),glucosa anómala en ayunas (GAA), y la diabetesmellitus tipo 2 frente a la tolerancia normal a laglucosa (TNG) en el proceso aterosclerótico. Delos 325 sujetos de 31 a 73 años (el 50 % hom-bres), el 11,2% tenían GAA/ITG, el 9,9% teníandiabetes (2,8 % con diabetes previamente diag-nosticada) y el 14,5 % resistencia a la insulina.Comparado con los TNG, los sujetos GAA/ITGtuvieron más probabilidades de tener ateroscle-rosis coronaria subclínica, definida por el scoredel calcio en las arterias coronarias, obtenidopor tomografía computarizada. Los sujetos diag-nosticados previamente de diabetes tuvieron unriesgo tres veces mayor que los sujetos con nue-vo diagnóstico de diabetes basados en la into-lerancia oral a la glucosa (odds ratio [OR]: 6,0frente a 2,1). Los sujetos con insulinorresistenciatuvieron dos veces más probabilidades de teneraterosclerosis coronaria subclínica que aquéllossin resistencia a la insulina. Sin embargo, estaasociación se debilitó después de ajustar paraotros factores de riesgo (tabaquismo, colesteroltotal y HDL y presión arterial sistólica). Este es-tudio confirma que los sujetos con diabetes tie-nen una carga elevada de aterosclerosis corona-ria subclínica15. El NCEP considera a la diabetescomo un equivalente de ECV (es decir, que ladiabetes confiere un riesgo a 10 años de ECVigual al de los sujetos con ECV preexistente,o del 20 %) y recomienda tratar a pacientes con diabetes tipo 2 igual que a los pacientes conECV establecida12. Las pautas recientemente pu-blicadas del Third Joint Task Force of Europeany otras sociedades16 recomiendan el mismo ob-jetivo de colesterol total y colesterol LDL en pa-cientes con diabetes que en aquéllos con ECVestablecida. Sin embargo, el riesgo absoluto pa-ra ECV en diabéticos parece variar en diversaspoblaciones, el riesgo por el score PROCAMcuenta a la diabetes como uno de los numero-sos factores de riesgo que se incorporan en laevaluación del riesgo absoluto17.

Síndrome metabólico

El síndrome metabólico está caracterizado poruna constelación de factores de riesgo metabó-licos que incluyen: obesidad abdominal, dislipi-demia aterogénica (triglicéridos elevados, par-tículas LDL pequeñas y densas, niveles bajos delcolesterol HDL), presión arterial elevada, resis-tencia a la insulina (con o sin intolerancia de laglucosa) y estados protrombóticos y proinflamato-rios. Diversas definiciones del síndrome metabóli-co han sido propuestas por numerosas organiza-

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ciones, incluyendo el NCEP y la OrganizaciónMundial de la Salud. Según criterios de NCEP16

(tablas 5 y 6), el diagnóstico requiere la presen-cia concomitante de tres o más de las siguientesanormalidades biológicas y fisiológicas:1) Triglicéridos elevados (>150 mg/dl [1,7 mmol/l]).2) HDL bajo (en hombres < 40 mg/dl [1,03mmol/l]; en mujeres < 50 mg/dl [1,29 mmol/l].3) Glucosa anómala en ayunas (> 110 mg/dl). 4) Presión arterial elevada (> 130/85 mmHg).

5) Circunferencia abdominal aumentada (en hom-bres >102 cm; en mujeres >88 cm).Sin importar qué definición se utiliza, se creeque la presencia del síndrome metabólico pue-de aumentar el riesgo de un paciente para laECV con cualquier nivel de colesterol LDL. Elsíndrome metabólico se asocia a la resistenciainsulínica y ambos se encuentran altamente re-lacionados al riesgo de ECV y tiene un mayor im-pacto en la incidencia de ECV en las mujeres18.Los individuos con síndrome metabólico mos-traron un riesgo aumentado de EAC cuando seanalizaron de forma retrospectiva en estudiospoblacionales en Finlandia19 y en Estados Uni-dos20, 21. Esta conclusión está implícita en lasecuaciones de riesgo de Framingham que incor-poran algunos de los componentes definitoriosdel síndrome metabólico. Por este motivo se haanalizado el valor predictivo para el desarrollode ECV y diabetes tipo 2 del síndrome meta-bólico según los criterios del ATP III en la po-blación de Framingham18. En esta cohorte supresencia predijo un 25 % de todas las ECV denueva aparición. En ausencia de diabetes melli-tus tipo 2 el síndrome metabólico no aumentóel riesgo a 10 años de enfermedad coronaria porencima del 20 %. El riesgo a 10 años en hom-bres con síndrome metabólico osciló entre el10%-20%, y en mujeres fue por término medioinferior al del 10 %. Al analizar si la presenciade síndrome metabólico aporta un aumento delriesgo más allá del obtenido por los factores clá-sicos presentes en el algoritmo de Framingham(tabaquismo, PA, colesterol total, colesterol HDLy edad), añadiendo los factores de riesgo del sín-drome (obesidad, triglicéridos y glucosa) no in-cluidos entre estos factores clásicos, el poderpredictivo aumentó sólo marginalmente. El re-sultado de este análisis indica que no se obtieneaparentemente ninguna ventaja significativa paramodificar el riesgo global en relación con la ecua-ción con los factores clásicos del Framingham. Esasí probable que la mayoría del riesgo asociadoal síndrome metabólico sea capturado por losfactores clásicos (edad, cifras de PA, colesteroltotal, colesterol HDL y diabetes) y que la obesi-dad, los triglicéridos y los niveles de glucemia,en ausencia de diabetes, aporten poco poderpredictivo. El mismo análisis, incluyendo los pa-cientes diabéticos, tuvo también poco impacto.Si añadir el resto de los parámetros que contri-buyen a los componentes del síndrome metabóli-co (apolipoproteína B [Apo-B], partículas densasde LDL, fibrinógeno, inhibidor de la activacióndel plasminógeno de tipo I [PAI-I]), mejoraría elvalor predictivo de las ecuaciones de Framing-ham aún no ha sido comprobado. La elevación dela proteína C reactiva (PCR) sérica, que tien-de a estar presente en los pacientes con síndro-me metabólico, tiene un poder predictivo inde-

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TABLA 5Criterios clínicos del síndrome metabólico ATP III

FACTOR DE RIESGO NIVEL DEFINITORIO

Obesidad abdominal(perímetro abdominal)

Hombres > 102 cmMujeres < 88 cm

Triglicéridos ≥150 mg/dlColesterol HDL

Hombres < 40 mg/dlMujeres < 50 mg/dl

Presión arterial ≥130/≥85 mmHgGlucemia basal ≥110 mg/dl*

*La Asociación Americana de Diabetes ha establecido recientementeun punto de corte de ≥100 mg/dl para el diagnóstico de glucosa anó-mala en ayunas. Esta nueva cifra debería aplicarse como límite infe-rior de glucemia basal válido para definir la elevación de glucosa co-mo criterio del síndrome metabólico. ATP: Adult Treatment Panel III;HDL: lipoproteínas de alta densidad.

TABLA 6Criterios clínicos del síndrome metabólico-OMS

Resistencia insulínica, definida por uno de los siguientes

Diabetes tipo 2Glucosa anómala en ayunasIntolerancia a la glucosaO en aquéllos con glucosa basal <110 mg/dl,

una captación de glucosa por debajo delcuartil inferior en la población de referenciaen la prueba del clamp hiperinsulinémico,euglucémico

Más de dos de los siguientesUso de medicación hipotensora y/o hipertensión

arterial (sistólica ≥140 mmHg o diastólica≥ 90 mmHg.)

Triglicéridos plasmáticos ≥150 mg/dl.Colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o

< 39 mg/dl en mujeres.IMC > 30 kg/ml y/o cociente cintura/cadera

> 0,9 en hombres y > 0,85 en mujeres.Excreción urinaria de albúmina ≥20 µg/min

o cociente albúmina/creatinina ≥30 mg/g

OMS: Organización Mundial de la Salud; HDL: lipoproteínas de al-ta densidad; IMC: índice de masa corporal.

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pendiente más allá de los factores clásicos o dela presencia del síndrome y se considera actual-mente como un factor de riesgo emergente22.Recientemente se han establecido guías para sumedición y uso en la práctica clínica23. Sin em-bargo, la cuantificación de este incremento delriesgo no ha sido aún convenientemente ana-lizada y estas guías recomiendan su uso en lospacientes con riesgo intermedio (10 %-20 %),elevando en ellos el incremento de la PCR sucategoría de riesgo, lo que modificaría la indi-cación de ácido acetilsalicílico (AAS) y estatinasen prevención primaria.En la actualidad, por tanto, una actitud prácticapara estimar el riesgo CV en los pacientes consíndrome metabólico es utilizar primero las ecua-ciones de Framingham. El riesgo de diabetes depende fundamentalmente de la presencia deobesidad y de hiperglucemia, dos componen-tes del síndrome. La prevalencia del síndromemetabólico, definido por los criterios del ATP III,fue del 22 %, en el análisis de 8.814 hombres y mujeres de 20 años de edad, del National Healthand Nutrition Examination Survey (NHANES) (de1988 a 1994)20.

Conclusión

La prevención CV en la práctica clínica habitualrequiere la identificación de los pacientes deriesgo elevado de presentar acontecimientoscardiovasculares en todas las edades. No hayfactor de riesgo individual que sea un buen pre-dictor de acontecimientos cardiovascularescuando es analizado aisladamente, pero lacombinación de la información provee de unaherramienta exacta para la evaluación del ries-go en los pacientes con dislipidemia e hiper-tensión moderadas, mientras tiene en consi-deración el tabaquismo y la edad. La mejoraproximación para la evaluación del riesgo CVen los pacientes en España es utilizar el SCOREsumado a pruebas y al juicio clínico en los pa-cientes con síndrome metabólico, hipercoleste-rolemia familiar y/o antecedentes familiares deenfermedad aterosclerótica prematura. Los pa-cientes con hipercolesterolemia familiar debenser colocados en la categoría del riesgo más al-to y recibir el tratamiento médico agresivo. Lospacientes con antecedentes familiares fuertes deEAC prematura sin factores de riesgo importan-tes son candidatos a una evaluación de los fac-tores de riesgo emergentes. El extenso númerode pacientes con síndrome metabólico requiereun esfuerzo sobre el cambio del estilo de vidapara intervenir sobre el principal factor que con-tribuye al desarrollo de este síndrome clínico(obesidad central). Sólo los pacientes que noson capaces de modificar su estilo de vida y

controlar el exceso de peso deberían ser consi-derados de alto riesgo, especialmente si presen-tan factores de riesgo concomitantes.

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