EVALUACIÓN DEL PACIENTE FEBRIL SIN SIGNO FOCALIZADOR

FSF

• La fiebre es el signo mas evidente de un problema en el niño pero otros cambios fisiológicos pueden acompañar a la fase aguda de la respuesta inflamatoria

FSF

• Fiebre es definida como una temperatura rectal de 38 C o mayor

• Fiebre un incremento de la temperatura corporal sobre la variación diaria en respuesta a muchos insultos patológicos. Causas: infecciosas, pero cualquier inflamación, neoplasia, inmunológica o evento traumático puede generar fiebre ..

PadresPadres MédicosMédicos

Paciente con fiebrePaciente con fiebre

ANSIEDADANSIEDAD

ANTIBIOTICOS, ANTITERMICOSANTIBIOTICOS, ANTITERMICOS

• La fiebre es uno de los síntomas y signos más frecuentes en niños que consultan en un servicio de urgencia

• Motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias

• Durante los dos primeros años de vida, 60% de los niños consulta alguna vez por este síntoma

BROCKMAN. Rev. chil. infectol., feb. 2007, vol.24, no.1, p.33-39

FSF• Aprox. 20% de los niños con fiebre y sin un

foco (FSF)

• La mayoría de los niños FSF aparente de infección tienen una infección viral autolimitada que se resuelve sin tratamiento y no están asociados con secuelas significativas

Baraff LJ. Ann Emerg Med. ;36:602-614,2000

FSF

• Entre 10 y 25% pueden estar cursando alguna infección bacteriana grave por agentes invasores como bacteriemia, infecciones osteoarticulares, infección del tracto urinario o meningitis bacteriana aguda

S. S. pneumoniaepneumoniae

H. H. influenzaeinfluenzae tipificable tipificable y no y no tipificabletipificable

M. catarrhalisM. catarrhalis S. pyogenesS. pyogenes N. N. meningitidismeningitidis

Penetración a través Penetración a través de la barrera de la de la barrera de la

membranamembranaInvasión del torrente Invasión del torrente sanguíneosanguíneo

Patología: Patología: - meningitis - meningitis - sepsis - sepsis - - neumonía bacterémica neumonía bacterémica - otras - otras

Invasión localInvasión local

Patología: Patología: - otitis media - otitis media - sinusitis - sinusitis - - neumonía no neumonía no bacterémica - otrasbacterémica - otras

Mecanismos de defensa:Mecanismos de defensa:físicas, mecanismos reflejos, físicas, mecanismos reflejos, sistema mucociliar, humorales y sistema mucociliar, humorales y celularescelulares

Estado de portador

¿Pero quien?

FSF

• Una muy pequeña proporción de niños con fiebre quienes no parecen estar seriamente enfermos pueden estar cursando en las etapas tempranas de una enfermedad bacteriana grave o una bacteriemia

• También considerar IVU, neumonía no detectada o meningitis

FSF

Los niños de menos de 3 meses que lucen bien:• Estudio observacional prospectivo de 3066 pacientes,

que se dividieron en 2 grupos según lucia: enfermo (27%) y minimamente enfermo (73%)

• Se busco bacteremia o meningitis• 42% de Infección bacteriana grave se había catalogado

en mínimamente enfermo POR LO TANTO es necesario el apoyo en laboratorios

FSF

¿Clínica es suficiente?

Apoyo de laboratorio

NONO

¿Cuándo puede ser egresado del departamento de Urgencias?

¿Ingresar a todos?

Uso de criterios clínicos sin laboratorio?

Luce enfermo •Se queda!!!!•Laboratorio•Tx

No ha cambiado en 15-20 años

C. King. Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 89–99

BROCKMAN. Rev. chil. infectol., feb. 2007, vol.24, no.1, p.33-39

FSF

El mejor manejo de los niños con FSF

combina :

• Conocer e informar de los riesgos estimados

• Un examen clínico detallado

• Uso juicioso de pruebas diagnósticas

• Tratamiento oportuno

• Un seguimiento del paciente

FSF

• Infección bacteriana grave en 10-20% y bacteriemia en 4-5%

• Ningún aspecto aislado de la historia clínica, examen físico o exámenes de laboratorio es un parámetro confiable para indicar un incremento en el riesgo de infección grave

Gervaix, Arch Pediatr ; 8(3): 324-30, 2001

FSF

• Nuevas estrategias: valorar bajo riesgo

• El valor predictivo negativo de criterios de bajo riesgo es cercano a 100%

• AB administrados mientras no se cumplan con criterios de bajo riesgo y no se tengan exámenes de orina, sangre y en ocasiones LCR

Gervaix, Arch Pediatr ; 8(3): 324-30, 2001

FSF: Niños menores de 3 meses

• El riesgo de infección bacteriana varia con la edad

• Una mayor proporción de niños en edades menores

• El riesgo es mayor en la etapa neonatal temprana y durante el primer mes

• Riesgo de bacteriemia disminuye en vacunado contra neumococo

FSF

• 1 a 3% de bacteriemia. • Varía según la edad: en RN se reporta entre

3 y 5%; en el grupo entre 1 y 3 meses de edad 1-2%, y sobre 3 meses de edad alrededor de 1%

• El agente infeccioso aislado con mayor frecuencia fue S. pneumoniae. Posterior a la vacuna de Hib

FSF

• Previo a la aplicación de la vacuna Hib la Academia Americana de Pediatría sugería el tratamiento antimicrobiano empírico para las posibles infecciones por agentes invasores en los lactantes febriles, sin foco evidente, que cumplieran con criterios de riesgo para desarrollarlas (temperatura > a 39 ó 39,5°C y recuento de leucocitos > 15.000/mm3) y, eventualmente, prevenir así la focalización en el sistema nervioso central

FSF

• La incidencia actual de bacteriemia reportada en la literatura es entre 1 y 2% en los niños bajo 36 meses de edad, que presentan FSF y buen aspecto general. Secuelas graves o muerte en estos niños se reportan en menos de 0,3%

FSF

En niños vacunados contra neumococo la

toma de hemocultivo, biometría hemática y la

aplicación de antibióticos se ha vuelto una

práctica obsoleta

Baraff LJ. Ann Emerg Med. ;36:602-614,2000

FSF/80´s

• Escalas que permita valorar el alto y bajo riesgo

• Escala observacional de Yale (McCarthy),1982

• Esta debe tener un valor predictivo negativo cercano al 100%. Esto hace que se envie al hogar 1 o 2 niños en 100 de menos de 2 meses con una infección bacteriana grave

FSF/1980´s

• Criterios de Rochester, Dagan, 1988• Estratificación de riesgo• Infecciones en hueso, oído o partes blandas,

leucocitos de <5000 o >15000, bandas >1500, EGO con leucocitos >10, leucocitos de mas de 25 por campo en materia fecal

• No incluye PL• AÑADE LABORATORIO COMO APOYO• Sensibilidad baja

FSF

• Rochester…2 años…en niños <3meses• 233 niños ingresan• 62%...bajo riesgo….Solo 1 de ellos (0.7%)

infección bacteriana grave (GEPI salmonela) y ninguno bacteremia

• 25% de los que no cumplían con uno o mas de bajo riesgo tenían infección grave y 10% tenían bacteriemia

FSF: Niños menores de 3 meses

META-ANALISIS

El riesgo de – Infección bacteriana seria 24.3% vs 2.6%– Bacteremia 12.8% vs 1.3%– Meningitis 3.9% vs 0.6%

• Valor predictivo negativo para infección bacteriana seria en bajo riesgo 95-99%, bacteremia 99%, meningitis 99.5

Baraff, Pediatr Infect Dis J 11:257-65,1992

FSF

• Si las escalas clínicas y de laboratorio no predecían adecuadamente el riesgo de una infección grave en un menor de 3 meses febril cuando son usados de manera independiente, podrán ser efectivas al combinarse??

SFS

• Responde Baskin, 1992 (BOSTON)

• Primer estudio de estratificación de riesgo combinado

• Evalúa mayores de 28 días-89 días con temp >38C

• Si luce bien con exámenes en parámetros normales se egresa y se cita a revisión

SFS

• Luce bien• (1) Leucocitos en LCR <10 mm3;• (2) Leucocitos periféricos < 20,000 mm3• (3) EGO con <10por campo o esterasa leucocitaria

negativa• (4) no neumonía• (5) no AB o vacunas en 48 hrs previas• (6) padres confiables• (7) No alergias• APLICAR CEFTRIAXONA IM. Seguimiento 12 hrs por

te

SFS

• Baker,1993. Protocolo Philadelphia• Dramática reducción en hospitalización y costos, así como

uso de AB• 29-56 días con temp >38.2• Luce bien• Laboratorio normal se definió como: leucocitos <15,000

en BH, EGO con < 10 leucocitos por sondeo, LCR con menos de 8 leucocitos mm3 y tinción negativa, Rx de tórax normal, no evidencia de infección en piel o tejidos.

• El 3er año se agrega Relación banda/neutrófilo < de 0.2 y que no tuviera inmunocompromiso

Bajo riesgo según criterios de Rochester

FSF: Niños mayores de 3 meses

• La principal causa es bacteriemia, por Streptococcus pneumoniae, H. influenzae tipo b y N. Meningitidis

• En algunos casos desarrollan infección focalizada como meningitis

• Bacteriemia en 3 a 8% en general

Bacteremia por neumococo

• Ocurre en 2.5 a 3% de niños de 3 a 36 meses con FSF

• 10 a 25% de estos niños se complican, incluyendo un 3 a 6% con meningitis

• Se evaluó a 6579 niños de 3 a 36 meses con FSF. 2.5% tenian bacteriemia por neumococo

Kuppermann N Ann Emerg Med. 1998;31:679-687

Bacteremia por neumococo

• Se usaron 6 variables: edad, temperatura, cuadro clínico, leucocitos, neutrófilos absolutos y conteo absoluto de bandas

• Neutrofilos absolutos 1.15 OR (IC95% 1.06-1.25) por cada 1000mm3 por arriba del valor normal

• Temperatura 1.77 OR(IC95%1.21-2.58) por cada incremento en 1 grado C

• Edad menor de 2 años OR 2.43Kuppermann N Ann Emerg Med. 1998;31:679-687

Bacteremia por neumococo

• Varibles predictoras para determinar una bacteremia oculta por neumococo son edad menor de 2 años, con fiebre de 39 C o más, con conteo de neutrofilos con más de 1000mm3 por arriba de lo normal pueden ayudar a tomar la decisión de aplicar antibiótico

Kuppermann N Ann Emerg Med. 1998;31:679-687

FSF: Fiebre >3 meses

• El grado de fiebre no parece incidir el incremento del número de bacteremias

• Fiebre menor de 39.0C 2.9%

• Fiebre mayor de 39.0C 2.8%

• Al asociar fiebre alta con un incremento en leucocitos, el riesgo es mayor

FSF: Fiebre y leucocitos >3 meses

<10,000 0 0-310,000-14,999 6 2-13.515,000-19,999 8.8 5.1-13.920,000-29,999 23.6 16.5-3230,000-34,999 30.8 9.1-61.4>35,000 62.5 2.4-91.5>15,000 16.7 12.8-21.1

FSF

• Los niños, por tradición y arbitrariedad han sido asignados a 3 grupos

• Menores de 1 mes... Rochester o Philadelphia• De 29 a 90 días........ Rochester o Philadelphia• De 3 meses a 36 meses • Reducir el número de hospitalizados

innecesariamente e identificar a quienes son candidatos a control ambulatorio