evaluación de la fx hepatica previo hepatectomía

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA PREVIO A LA HEPATECTOMÍA

Dr. Manuel Quiroz FloresBecado Cirugía

Universidad de Chile

INTRODUCCIÓN

• El Carcinoma Hepatocelular está entre las primeras tres causas de mortalidad por cáncer a nivel mundial.

• El cáncer de Colon está entre los primeros cuatro en incidencia en occidente.• Cerca del 50% desarrolla Metástasis Hepáticas

• En ambos casos la cirugía es componente principal del tratamiento curativo.

INTRODUCCIÓN

• La falla Hepática post cirugía es una situación de extrema gravedad.

• Si el remanente Hepático es insuficiente:Falla hepática Falla Multiorgánica Muerte.

Necesidad de tejido remanente:– Hígado sano 25%– Disfunción Hepática 30%– Cirrosis Hepática 40%

Schnitzbauer AA. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012 Mar;255(3):405-14.

INTRODUCCIÓN

• Lograr una correcta evaluación de la función hepática es crítico:– Elegir pacientes candidatos a cirugía– Determinar la capacidad de “soportar” la cirugía– Realizar un tratamiento individualizado

El objetivo es lograr el equilibrio entre resección de tejido y el tejido funcionante remanente.

P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373

RESERVA HEPÁTICA

“Reserva”• 1.- Guardar algo para el futuro.• 8.- Conjunto de fondos que se guardan para hacer frente a

futuras necesidades.

Reserva hepática:• Es el conjunto de funciones del Hígado:

– Parénquima hepático– Sistema retículo endotelial – Flujo sanguíneo


INTRODUCCIÓN

• Introducción

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

• Función global • Determinación de riesgo • Estimación anatómica• Estimación funcional

FUNCIÓN GLOBAL

• Indicadores serológicos

ESTIMACIÓN DE RIESGO

Child- Pugh• 1964 Estimar riesgo en Cirróticos sometidos a

cirugía para Hipertensión portal.

• 1973 Pugh incluye TTPA• Evalúa mortalidad a tres meses

ESTIMACIÓN DE RIESGO• Child- PughDesventajas:

• No estima funcionalidad del tejido remanente

• Los valores en cada rango se determinaron por ser fáciles de recordar.

• Un score bajo no predice riesgo de falla hepática en paciente con Función normal previa.*

• Dos pacientes con el mismo score pueden tener pronóstico diferente.



• MELD

• Originalmente ideado para evaluar riesgo en TIPS, se modificó para evaluar riesgo quirúrgico en pacientes con daño hepático.

Permite predecir mortalidad a 3 meses • Pacientes en espera de T. Hepático• Su uso ha disminuido en un 15% la mortalidad de los candidatos a

trasplante.


• MELD

• Desventajas:• Los resultados de la aplicación clínica son diferentes

para pacientes con el mismo puntaje.

• Existen variaciones de acuerdo a otros factores (Na plasmático) 1mmol 5%

• No permite predecir resultados post hepatectomía.P.D. Schneider. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin N Am 84 (2004) 355–373

COMPARACIÓN

ESTUDIOS FUNCIONALES

Clearence de ICG (Indocyanin Green)

• Prueba cuantitativa • ICG: Compuesto inerte y soluble en agua.• Unión a albúmina, a1 y b Lipoproteínas.

• Excreción biliar mediante transporte activo (ATP)• Tiempo medio de clearence 25 a 30 min.• ICG-R15 >15% ALTO RIESGO <10% bajo riesgo

• ICG-PDR (Plasma depuration rate) 18% a 25% por minuto

ESTUDIOS FUNCIONALES

Capacidad de eliminación de Galactosa

• Porcentaje de eliminación de la sangre

• Depende de la fosforilación de la Galactosa por la Galactokinasa.

• La eliminación completa debería lograrse en 50 min. Luego de inyección ev.

• Se realizan mediciones de plasma y orina.

ESTIMACIÓN ANATÓMICA

Volumetría por TC

• Alternativa para estimar el área remanente a la cirugía.• Se realiza mediante TC y software de reconstrucción 3D.• Software validados: iNtuition ®

• Software comparables:* • IMAGEJ® (NIH)• OsiriX® (APPLE)

Dello, S. A, et al. Prospective volumetric assessment of the liver on a personal computer by nonradiologists prior to partial hepatectomy. World J Surg, (2010). , 386-392.

ESTIMACIÓN ANATÓMICA

• Volumetría por TC

• Permite obtener:• Volumen hepático total• Volumen residual estimado y porcentaje• Planificar anatómicamente la cirugía• No permite determinar tejido funcionante.

• Fórmula de volumetría en Japón*:– 706.2×body surface area (m2)+2.4.

Urata K, et al. Calculation of child and adult standard liver volume for liver transplantation. Hepatology 1995;21:1317-1321.

ESTIMACIÓN FUNCIONAL

• Tc99m GSA SPECT (Galactosyl serum albumin)

• GSA es análogo de Asialoglicoproteína• Se une a Receptores específicos de MB • Ocurre endocitosis.

• La densidad de Receptores de Asialoglicoproteína Directa relación con Función hepática.

Ocurre discreta marcación en Hígados disfuncionales.


• Tc99m GSA SPECT

• Permite predecir masa hepática y función.• Medida: LHL15 (Hepatocitos a los 15 min.)• GSA-RL (Residual liver) >0.15 mg/min Seguro• Relación radioactividad Cardíaca y Hepática– Indica la captación obtenida del flujo sanguíneo

• Permite predecir complicaciones post operatorias con gran certeza.

Kudo M. Synthesis and radiolabeling of galactosyl human serum albumin. Methods Enzymol 1994;247:383-394.

ESTIMACIÓN ANATOMO-FUNCIONAL

ESTIMACIÓN ANATOMO-FUNCIONAL

• ZHONG SYSTEM

• Software permite fusionar:• Información obtenida por Tc GSA SPECT• Información obtenida por Volumetría por TC

TEJIDO REMANENTE INSUFICIENTE

• Embolización preoperatoria de la Vena Porta

• Ligadura de porta derecha

• Hepatectomía en dos etapas

• Ligadura de porta derecha + División in situ del parénquima hepático


• La hepatectomía en dos etapas + ligadura de vena Porta derecha induce la hipertrofia marcada y rápida del Lóbulo lateral izquierdo.

• Técnica que permite una alternativa curativa en pacientes con tumores o metástasis hepáticas avanzadas.

CONCLUSIONES

• En la actualidad la evaluación preoperatoria ha permitido disminuir la morbimortalidad.

• Como pruebas de evaluación la Volumetría permite determinar con alto grado de certeza el tejido remanente, sin embargo no su funcionalidad.

• El SPECT con Tc- GSA permite evaluar el estado funcional del tejido por lo que sería el más recomendado.

• La morbimortalidad sigue siendo multifactorial y debe obtenerse la mayor cantidad de información posible previo a la cirugía.

evaluación de la fx hepatica previo hepatectomía

Health & Medicine