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La dispepsia o dolor epigástrico es uno delos síntomas más frecuentes, con una in-cidencia del 25% anual en atención pri-maria y, si se incluye la pirosis (ardor odolor quemante restroesternal al menosuna vez por semana), la incidencia anualasciende al 40%1-6. Del 2 al 5% de lasconsultas al médico de familia se realizanpor dispepsia, a pesar de que, menos dela mitad de las personas con dispepsiaconsultan al médico5. Se ha propuesto ungran número de definiciones de dispep-sia, la mayoría de las cuales incluyen sín-tomas que se refieren al tubo digestivoproximal, sin relación con el colon3,5,7-12.La definición de dispepsia más utilizadaen la actualidad se estableció en un con-senso de expertos celebrado en Roma, sepublicó en 199113 y se revisó en 199914.Se acordó que la dispepsia se refiere adolor centrado en la parte superior del ab-domen, excluyendo los síntomas de reflu-jo gastroesofágico y los relacionados conel síndrome de intestino irritable14. La evi-dencia científica ha permitido establecerel abordaje clínico de la dispepsia en pa-cientes mayores de 45 años y en aquellosque presentan datos clínicos de alar-ma3,5,13-20. Sin embargo, el proceso diag-nóstico en pacientes dispépticos menoresde 45 años no se encuentra consensuadoen la actualidad3-5,13-25.Una de las debilidades del Sistema Na-cional de Salud en España es la escasacoordinación que, en general, existe en-tre la atención primaria y la asistenciahospitalaria26. El especialista en medicinafamiliar y comunitaria, a pesar de tener laformación necesaria para resolver la granmayoría de los problemas de salud desus pacientes, se encuentra en ocasioneslimitado por no tener acceso a las pruebascomplementarias pertinentes para ello. Lacontinuidad asistencial de los procesosde los usuarios está dificultada por la fal-ta de relación y coordinación entre nive-les asistenciales27-31. Algunos médicos defamilia, por diversos motivos que nosiempre dependen de su voluntad, deri-van a pacientes con padecimientos queno precisarían de la atención del especia-lista hospitalario, con la consiguiente sobre-cargza de las consultas de atención esrevi-

ORIGINALES

Evaluación de la eficacia diagnóstica de la consultoría entre internistas y médicos de familia para los pacientes con dispepsia

Grupo para la Asistencia Médica Integrada y Continua de Cádiz (GAMIC)*

*Al final del artículo se indican los integrantes del GAMIC.

Correspondencia: F. Gómez Rodríguez.Avda. de la Paz, 16 (Santa Ana). 11500 El Puerto de Santa María. Cádiz. España.Correo electrónico: [email protected]

Recibido el 5-2-2004; aceptado para su publicación el 27-5-2004.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Evaluar la eficacia de una consultoría de medicina interna (CMI) enatención primaria para la atención de los pacientes con dispepsia.PACIENTES Y MÉTODO: Estudio prospectivo de casos y controles sobre una población de 87.016habitantes realizado durante 2 años. Se analiza a 319 pacientes con dispepsia, atendidos con-juntamente por el médico de familia e internistas consultores que se desplazan semanalmenteal centro de salud para atender a los pacientes que hubieran sido derivados a consultas paraatención especializada (AE). Como grupo control se seleccionó aleatoriamente a 775 pacientescon dispepsia simultáneos de las 29.317 primeras consultas solicitadas por atención primariadurante el período de estudio.RESULTADOS: El 5,36% del total de las consultas a AE son pacientes con dispepsia (incidenciaanual de 183 pacientes/1.000 habitantes). Observamos una significativa reducción de la de-mora para la AE (26,4 días; intervalo de confianza [IC] del 95%, 22,4-30,4), la media de prue-bas por paciente solicitada por AE (0,77; IC del 95%, 0,42-1,12), la demora para la informa-ción sobre las pruebas solicitadas por AE (27,3 días; IC del 95%, 18,7-35,9), la demora parala resolución de los procesos (27,3 días; IC del 95%, 18,4-36,2) y la tasa de revisiones por AE(25,2%; IC del 95%, 18,5-31,9) (p < 0,005 en todos los casos). La tasa de resolución de losprocesos (37,2%; IC del 95%, 25,7-48,7) y de altas (38,7%; IC del 95%, 28,9-48,5) fue su-perior para la CMI (p < 0,01 en ambos casos). La tasa de derivaciones a AE y la calidad delabordaje clínico se relacionan inversamente (r = –0,97; p < 0,01) y dependen de la formación,la edad y los años de ejercicio profesional de los médicos de familia. La satisfacción de los pa-cientes con la CMI es muy alta.CONCLUSIONES: La CMI con médicos de familia mejora la eficacia de la atención médica especia-lizada a pacientes con dispepsia.

Palabras clave: Dispepsia. Atención primaria. Medicina de familia. Continuidad asistencial.Atención especializada. Medicina Interna. Eficacia asistencial.

Evaluation of the diagnostic efficacy of patients with dyspepsia in the consultingbetween internists and general practitioners

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our goal was to evaluate the efficacy of internal medicine consulting(CIM) in primary care (PC) for the care of patients with dyspepsia.PATIENTS AND METHOD: Prospective case-control study of a population of 87,016 inhabitants duringa 2 years period. We included patients with dyspepsia (319) jointly attended by a family physician(FP) and consulting internists (CI). The CI went weekly to the primary care center (PCC) to attendpatients who would have been referred to the hospital outpatient clinic for specialized care (SC).As control group, 775 patients with dyspepsia were randomly and simultaneously chosen among atotal of 29,317 first medical referrals during the period of the study.RESULTS: 5.36% of the consultations for SC were patients with dyspepsia (annual incidence of183 patients/1,000 inhabitants). We observed a significant reduction in: mean time for SC(26.4 days; 22.4-30.4), mean number of tests per patient ordered by SC (0.77; 0.42-1.12),mean time for patient information on the tests ordered by SC (27.3 days; 18.7-35,9), meantime for the resolution of the process (27.3 days; 18.4-36.2) and rate of specialized follow-upvisits (25.2%; 18.5-31.9); p < 0.005 in all cases. The resolution rate of the process (37.2%;25.7-48.7) and the discharge rate (38.7%; 28.9-48.5) were significantly higher for CIM (p <0.01 in both cases). The referral rate for SC showed a negative correlation (r = –0.97; p <0.01) with the quality of the management; this rate related to the type of training, age andyears of medical practice of the GPs. Satisfaction of patients with the CIM was very high.CONCLUSIONS: The CIM with PC improves the efficacy of the specialized medical care of patientswith dyspepsia.

Key words: Dyspepsia. Primary care. Family medicine. Continuity of care. Specialized care.Internal medicine. Efficacy of medical care.

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san periódicamente a pacientes a quienespodrían atender sus médicos de familia,como sucede en muchos de los casos depacientes con dispepsia ya diagnostica-da27,28,30,37,38.En un estudio previo39 demostramos quemediante la consultoría entre internistas ymédicos de familia es posible mejorar laeficacia asistencial en los pacientes queson derivados desde atención primaria aconsulta especializada. Esta innovadoraorganización de la asistencia no sólo posi-bilita la investigación de las causas y deltratamiento de los síndromes, sino quepermite valorar su eficacia asistencial encomparación con la del modelo clásico deconsulta con atención especializada.Para contrastar la hipótesis de que la con-sultoría de medicina interna (CMI) enatención primaria mejoraría la eficacia dela atención especializada a pacientes condispepsia, diseñamos el presente estudioprospectivo de casos y controles, con elobjetivo de comparar los resultados de laeficacia de la CMI con los de un grupocontrol simultáneo de pacientes con dis-pepsia que han sido derivados a consul-tas externas de aparato digestivo por elcircuito clásico. Asimismo, obtendríamosdatos sobre la demanda de consultas pordispepsia desde atención primaria y po-dríamos analizar las causas más frecuen-tes de dispepsia en nuestro medio. Ob-servamos que los parámetros de eficaciaasistencial de la consultoría para el trata-miento clínico de pacientes con dispepsiasuperan a los del circuito clásico de deri-vación desde atención primaria. La dis-pepsia es uno de los motivos de consultaespecializada más frecuentes. Las causasde dispepsia en nuestro medio no difierensustancialmente de las comunicadas enotras zonas geográficas.

Pacientes y métodoEl Hospital Universitario Puerto Real y el Distrito deAtención Primaria de Cádiz, Vejer y la Janda, cons-cientes de los problemas resumidos en la introduc-ción, han propiciado una consultoría semanal entrelos especialistas en medicina interna y en medicinafamiliar y comunitaria de su área de referencia. Enun trabajo previo hemos descrito el método organiza-tivo de la consultoría entre internistas y médicos defamilia (MF)39. Los pacientes que los MF consideranse puede derivar para consulta o revisión por el espe-cialista en cualesquiera de las disciplinas de la pato-logía médica son citados en la consulta de su MF.Estos pacientes serán atendidos dicho día conjunta-mente por su MF y el internista que se desplaza alefecto desde el hospital. Este tipo de organizaciónasistencial, con la presencia del MF y del internistaconsultor en un mismo acto médico, no se había co-municado previamente.Analizamos los resultados correspondientes a los pa-cientes atendidos por dispepsia durante los primeros24 meses (21 de noviembre de 2001 a 20 de no-viembre de 2003) en 3 centros de salud, 2 de ellosen Chiclana –Padre Salado (23.713 habitantes) y Je-sús Nazareno (29.788 habitantes)– y el tercero enPuerto Real (33.415 habitantes). Esto es, en la ac-tualidad atendemos mediante consultoría a alrededordel 40% (87.016) de los usuarios (más de 218.813)que constituyen el área de referencia del HospitalUniversitario Puerto Real (HUPR).

En el grupo de intervención (CMI) se ha incluido a to-dos los pacientes derivados por primera vez a consul-toría por dispepsia durante el período de estudio. Nose ha incluido en el estudio a los pacientes a quienesse venía atendiendo en consultas externas de medici-na interna del hospital y que se remitió a la consulto-ría para su seguimiento. La dispepsia se definió, se-gún el consenso de Roma revisado en 1999, comodolor centrado en la parte superior del abdomen, ex-cluyendo los síntomas de reflujo gastroesofágico y ladispepsia relacionada con el síndrome de intestinoirritable14. Sólo se incluyó a pacientes de al menos 18años con síntomas dispépticos durante al menos 6meses para los que se solicitó diagnóstico endoscópi-co. Los pacientes sin hallazgos patológicos en la en-doscopia se catalogaron de dispepsia funcional. Seha excluido a los pacientes con diagnóstico previo deúlcera, esofagitis o enfermedad por reflujo gastroeso-fágico, a quienes tomaban antiinflamatorios, esteroi-deos o no, a los pacientes con cirugía gastroduodenalo biliopancreática, a las gestantes y a quienes habíanrecibido tratamiento previo contra Helicobacter pylori.Como grupo control, se tomó una muestra de 775pacientes de al menos 18 años de edad, escogidosaleatoriamente del total de las 2.879 primeras con-sultas por dispepsia derivadas a consultas externasde aparato digestivo desde los centros de salud, noincluidos en el grupo de intervención (CMI) duranteel período del estudio. Los pacientes del grupo con-trol tenían que cumplir los mismos criterios definito-rios de dispepsia que los del grupo de intervención,con los que se emparejaron según edad y sexo. Tan-to los pacientes del grupo de intervención como losintegrantes del grupo control se incluyeron prospecti-vamente en el estudio.No se han registrado pérdidas de pacientes del grupode intervención una vez incluidos en el estudio, yaque todos ellos acudieron a la recepción de las prue-bas solicitadas tras la primera visita. Los pacientes ci-tados que no acudieron a la primera o segunda visi-tas se han computado a todos los efectos (intenciónde tratar), además de para conocer la proporción deinasistencia (ineficiencia). De los 775 pacientes in-cluidos en el grupo control, 21 no acudieron a reali-zarse las pruebas solicitadas en la primera visita.Aunque 12 de los pacientes del grupo control noasistieron a la segunda visita (resultados y tratamien-to, en su caso), los datos contenidos en la historiapermitieron el análisis.Los datos se introdujeron en una base de datos creadapara analizar los resultados obtenidos. Las variablesque se computaran se refieren a datos de filiación, so-ciodemográficos, motivos de consulta, pruebas com-plementarias o consultas con especialidades no mé-dicas solicitadas por el MF antes de la consultoría opor el internista consultor como consecuencia de laconsultoría, altas, ingresos, derivaciones a consultasexternas del hospital, revisiones, inasistencia del pa-ciente citado, diagnósticos definitivos, datos sobre lacalidad del documento de solicitud de consulta espe-cializada por el MF y evaluación del abordaje clínicode los MF.Los datos de los pacientes del grupo control que nose encontraban en la historia clínica (sociodemográfi-cos, duración de los síntomas, hábitos tabáquico yenólico, clínica de alarma y medicación) se obtuvie-ron mediante llamada telefónica. Se consideró sínto-ma de alarma cualquiera de los siguientes: pérdidade peso (al menos 3 kg en 6 meses), vómitos persis-tentes, disfagia, anemia (hemoglobina inferior a 10mg/dl en mujeres o a 12 mg/dl en varones) y la exis-tencia de hematemesis o melenas23. Las demoras delas pruebas se han cuantificado en días desde la soli-citud de consulta o de una prueba hasta la informa-ción al paciente sobre su resultado. La demora parala resolución del proceso es el tiempo en días desdela solicitud de consulta por el MF hasta que se pro-duce el alta, ingreso, derivación a una especialidadno médica o se cita al paciente a revisión(es). La tasamedia de derivación corresponde a la proporción dederivaciones sobre la población total asignada al MFo centro de salud. Se considera caso resuelto al pa-ciente dado de alta, ingresado o derivado definitiva-mente a cualquier especialidad distinta de la medici-na interna, y caso pendiente de resolver al pacienteatendido por primera vez que se encuentra pendien-te de información sobre los resultados. Se computacomo revisiones a los pacientes que, tras ser atendi-

dos y diagnosticados, son citados a revisión(es) enconsultoría o por la especialidad de aparato digestivo.Se considera derivaciones cruzadas a las realizadaspor la consultoría o por los especialistas de aparatodigestivo para llegar al diagnóstico y tratamiento delpaciente con dispepsia.Los consultores valoraron la calidad del abordaje clí-nico de los MF (en una escala de 1 a 5) en lo refe-rente a la concordancia del motivo de consulta con eldiagnóstico sindrómico y definitivo, así como la eva-luación de la calidad de la anamnesis, la exploraciónfísica, los datos complementarios solicitados (ade-cuación e interpretación), el enfoque diagnóstico, eltratamiento y la media del global de puntuaciones va-loradas. Este método para la evaluación de la calidaddel abordaje clínico no se ha validado previamenteen la bibliografía. No obstante, al menos 2 consulto-res (internistas) distintos han evaluado este paráme-tro en al menos 5 pacientes de cada uno de los 79MF incluidos en el estudio. El abordaje clínico delresto de los pacientes lo ha evaluado un solo internis-ta consultor. El grado de concordancia en la evalua-ción de la calidad de la actividad de cada MF es alta-mente homogéneo para pacientes distintos tantocuando lo evalúa el mismo consultor como cuando lohacen 2 o más consultores. Estos aspectos no se hanpodido valorar en el grupo control.Para valorar el grado de satisfacción de los usuariosse ha realizado una encuesta telefónica previamentevalidada40-43 a una muestra de 160 pacientes selec-cionados aleatoriamente entre los 319 pacientesatendidos por dispepsia en la CMI. Aunque fue preci-so llamar a 187 pacientes para obtener respuesta de160, todos los pacientes localizados respondieron ala encuesta telefónica. El grado de satisfacción de losusuarios como dato sobre la calidad percibida no sepuede evaluar científicamente, dado el diseño del es-tudio, que no permite comparaciones de estos as-pectos entre los grupos de intervención y control. Noobstante, a 113 de los pacientes encuestados(70,6%) se les había atendido previamente al menosen una ocasión en consultas externas del hospital, si-guiendo el circuito habitual de derivación.Como variables principales del estudio (valoración de laeficacia) establecimos la demora para la atención ypara la resolución de los procesos, la tasa de resoluciónde los procesos (casos resueltos, casos pendientes), latasa de revisiones y la tasa de pruebas solicitadas(por la consultoría o por las consultas de aparato di-gestivo). La tasa de altas, de ingresos, de derivacio-nes cruzadas y de inasistencia se han consideradovariables secundarias.Los datos se expresan como media (desviación es-tándar). Para el análisis univariante se ha usado unANOVA para analizar si la media de edad era distintapara los pacientes de cada centro de salud. Para lasvariables categóricas se ha empleado el test de la χ2.Se han realizado análisis de regresión simple y multi-variante. Los datos se analizaron con el paquete esta-dístico SAS para Windows versión 6.1144. Los resulta-dos se han considerado significativos para unintervalo de confianza (IC) del 95% y un valor de pinferior a 0,05.

Resultados

El especialista en medicina interna y elespecialista en medicina familiar y comu-nitaria han atendido conjuntamente a untotal de 319 pacientes en los citados cen-tros de salud durante los 2 años del estu-dio. Estos pacientes habrían sido deriva-dos a las consultas externas de aparatodigestivo del Hospital Universitario PuertoReal de haberse mantenido el circuito or-ganizativo habitual.La edad media (desviación estándar) delos 319 pacientes dispépticos atendidospor la CMI ha sido 47,6 (12,7) años (in-tervalo, 18-76 años), el 69% tenía más de45 años, el 47% eran mujeres, con unaduración media de los síntomas superior

GAMIC. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA CONSULTORÍA ENTRE INTERNISTAS Y MÉDICOS DE FAMILIA PARA LOS PACIENTES CON DISPEPSIA

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a 1 año en el 87% de ellos. El 53% de lospacientes fumaron durante los 6 mesesprevios a su inclusión en el estudio y un48% ingería alcohol a diario. Presentarondatos clínicos de alarma un 21% de ellos.Como se observa en la tabla 1, la edad, laproporción de mayores de 45 años, elsexo, la duración de la dispepsia, el hábi-to tabáquico o enólico, la presencia dedatos clínicos de alarma o la medicaciónque tomaban en los 3 meses previos a lainclusión de los pacientes con dispepsiaatendidos en la CMI no mostraron dife-rencias significativas con las de los pa-cientes incluidos en el grupo control.La dispepsia ha sido uno de los motivosde consulta especializada más frecuen-tes, ya que un 3,36% del total de los pa-cientes derivados a la CMI lo han sido conel diagnóstico sindrómico de dispepsia.Los 319 pacientes atendidos por dispep-sia en la CMI establecen una prevalenciade dispepsia que requiere atención espe-cializada de 366 pacientes/1.000 habitan-tes, y la incidencia anual de dispepsia de-

rivada para atención especializada es de183 pacientes/1.000 habitantes. Cada MFha derivado a consulta especializada unamedia semanal de 0,06 pacientes condispepsia.La consultoría ha tenido una gran accesi-bilidad, con una demora máxima paraatender a los pacientes con dispepsia de14 días y una demora media de 2,9(1,36) días, significativamente inferior a ladel circuito clásico de derivación a con-sultas de aparato digestivo (grupo control)en 26,4 días (IC del 95%, 22,4-30,4 días;p < 0,001) (datos no tabulados).Como consecuencia de la CMI, se solicitóun total de 650 pruebas a los 319 pacien-tes consultados por dispepsia, lo cualequivale a una media de 2,04 (0,3) prue-bas por cada paciente consultado. En sugran mayoría se trata de pruebas de diag-nóstico que, en nuestra área, no puedensolicitar los MF. Desde las consultas exter-nas de aparato digestivo del hospital se so-licitó una media de 2,81 (1,2) pruebas porpaciente (2.175 pruebas en los 775 pa-

cientes del grupo control), la cual es signi-ficativamente mayor que la de la consulto-ría (0,77; IC del 95%, 0,42-1,12; p < 0,01)(tabla 2).La endoscopia oral, al ser criterio de in-clusión en el estudio, se solicitó a todoslos pacientes con dispepsia. La mayoríade las pruebas solicitadas han sido analí-ticas y ecografías abdominales.El grupo control tuvo unas tasas de solici-tud de analítica (89,8%), de interconsul-tas con otras especialidades (8%) y deotras pruebas (13,7%) significativamentesuperiores a las tasas de petición de lasmismas pruebas por la consultoría (p <0,005 en los 3 casos). Sin embargo, lastasas de solicitud de serología contra H.pylori, al no utilizarla los especialistas enaparato digestivo, fueron superiores parala consultoría.La demora media para la información alpaciente sobre las pruebas solicitadas enla consultoría ha sido de 22,4 (7,6) días(intervalo, 1-76 días), inferior a la demoramedia para la información al paciente so-bre las pruebas solicitadas en el grupocontrol en 27,3 días (IC del 95%, 18,7-35,9 días; p < 0,001). Como se observaen la tabla 2, la demora media para la in-formación al paciente sobre cualquierade las pruebas solicitadas en la consulto-ría ha sido significativamente inferior quelas demoras en el circuito clásico de deri-vación a consultas de aparato digestivo(grupo control).El grado de resolución de los pacientescon dispepsia por la consultoría es supe-rior al del grupo control (37,2%; IC del95%, 25,7-48,7%; p < 0,01), ya que el85,2% (n = 272) de los pacientes con dis-pepsia atendidos por la consultoría hansido diagnosticados y tratados, mientrasque se resolvió el 48% (n = 372) de loscasos atendidos por el circuito habitual dederivación a consultas de aparato digesti-vo (grupo control). En cuanto al resto de


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TABLA 1

Características de los pacientes con dispepsia atendidos en la consultoría y en el grupo control

Consultoría (n = 319) Control (n = 775) p

Edad (años) NSMedia (DE) 47,6 (12,7) 46,9 (13,3)Intervalo 18-76 19-79

Pacientes > 45 años (%) 69 71 NSSexo NS

Mujer, n (%) 150 (47) 364 (47)Varón, n (%) 169 (53) 411 (53)

Duración de los síntomas > 1 año (%) 87 85 NSFumador en los últimos 6 meses (%) 53 51 NSIngesta diaria de alcohol (%) 48 47 NSSíntomas/signos de alarma (%) 21 18 NSMedicación en los últimos 3 meses (%)

AAS en dosis baja (< 301 mg/día) 24 22Inhibidores de la bomba de protones 40 42Antagonistas de los receptores H2 de la histamina 28 26Ambos 2 3Otros 19 17

AAS: ácido acetilsalicílico; DE: desviación estándar; NS: no significativo.

TABLA 2

Información al paciente con dispepsia sobre las pruebas solicitadas en la consultoría en comparación con las del grupocontrol (solicitadas por los especialistas en aparato digestivo)

Consultoría (n = 319) Control (n = 775)p

n (%) Demora (días), n (%) Demora (días),media (mínimo-máximo) media (mínimo-máximo)

Analítica 134 (42)* 15,5* (5-32) 696 (89,8)* 39,9* (19-81) < 0,001Serología H. pylori 8 (2,5)* 36,3 (11-54) 0 (0)*Ecografía abdominal 54 (17) 23,7* (14-34) 297 (20) 38,3* (1-84) < 0,001Endoscopia oral 319 (100) 14,2* (2-48) 775 (100) 25,7* (1-84) < 0,001Test de ureasa 75 (23,5) 14,2* (2-48) 140 (18) 25,7* (1-84) < 0,001Anatomía patológica 35 (11) 26,5* (19-44) 75 (9,7) 47,8* (37-89) < 0,001TC abdominal 4 (1,2) 26,2* (14-41) 18 (2,3) 56,6* (38-96) < 0,001RM abdominal 1 (0,3) 16,8* (9-32) 6 (0,7) 39,3* (25-86) < 0,001Interconsultas 9 (2,8)* 22,7* (19-41) 62 (8)* 41,8* (39-83) < 0,005Otras 11 (3,4)* 14,3* (1-39) 106 (13,7)* 26,3* (1-88) < 0,005Global 650 2.175 < 0,001

Media (DE) 22,4 (7,6)* 49,7 (11,4)*Intervalo 1-76 0-96

Pruebas/paciente, media (DE) 2,04 (0,3)* 2,81 (1,2) < 0,01TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; DE: desviación estándar.*Variables entre las que se establece la comparación, con la significación estadística indicada.

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los pacientes, se les ha citado a revisión oestán al final del período de estudio, pen-dientes de recepción de las pruebas solici-tadas para su resolución (tabla 3). La tasade pacientes dados de alta por la consul-toría fue significativamente superior a ladel grupo control (38,7%; IC del 95%,28,9-48,5%; p < 0,001). Por el contrario,la proporción de pacientes que no asistie-ron a la cita, la de pacientes citados a revi-sión (25,2%; IC del 95%, 18,5-31,9%) yla de pacientes pendientes de resolución(12%; IC del 95%, 6-18%) son inferiorespara la CMI en comparación con las delgrupo control (p < 0,005 en todos los ca-sos). El tiempo medio para resolver los ca-sos por la consultoría ha sido más cortoque el del grupo control en 27,3 días (ICdel 95%, 18,4-36,2 días; p < 0,001).Los diagnósticos a que se llegó tras el es-tudio de los pacientes con dispepsia porla CMI y por los especialistas de aparatodigestivo (grupo control) se detallan en latabla 4. La situación diagnóstica más fre-cuente fue la dispepsia funcional o no ul-cerosa, seguida de la esofagitis erosiva(enfermedad por reflujo gastroesofágico),la úlcera duodenal, la úlcera gástrica, lagastritis, la duodenitis erosiva y otros diag-nósticos. Las frecuencias de cáncer esofá-gico y gástrico fueron del 0,6 y del 0,3%,respectivamente. No hubo diferencias sig-nificativas entre la proporción de diagnósti-cos finales de la consultoría y los del grupocontrol.El número de consultas por dispepsia rea-lizadas (n = 319) equivale a una mediade 0,06 pacientes con dispepsia consul-tados semanalmente por cada uno de losMF y se distribuye de manera desigualentre ellos: 8 MF tienen una tasa mediade derivación (0,26 [0,05]) que superasignificativamente la media de consultasdel resto de MF (0,03 [0,01]) (p < 0,001).Estos facultativos no han realizado la es-pecialidad de medicina familiar y comu-nitaria, tienen una edad media (57,9[3,7] años) significativamente superior ala del resto de los MF (46,6 [5,8] años)(p < 0,001) y la media de tiempo desdeque se licenciaron (33,4 [2,4] años) essignificativamente superior a la del restode los MF (19,6 [2,3] años) (p < 0,001)(datos no tabulados).La valoración media de la calidad del trata-miento clínico de los MF es muy adecuada(3,77 [1,17] sobre 5). Los 8 MF anterior-mente referidos tuvieron una valoración dela calidad media de su abordaje clínico(1,38 [0,56]) significativamente inferior a lamedia del resto de los MF (4,22 [1,07]; p < 0,005). Se observa una significativa re-lación entre la calidad global de la actividadclínica y la tasa de derivación a consultoríapor parte de los MF (r = –0,97; p < 0,01)(fig. 1), la cual no depende del tamaño dela población adscrita ni de la presión asis-tencial para cada MF.

Todos los pacientes localizados (n = 160)respondieron a la encuesta telefónica. El93% de los encuestados consideran exce-lente o muy bueno el tiempo transcurridopara recibir atención especializada en CMI(IC del 95%, 88-98%). Entre el 84 y el94% de los pacientes consideran que laclaridad y extensión de las explicacionesrecibidas sobre su proceso, sobre laspruebas solicitadas para su estudio y so-bre el tratamiento a seguir fueron excelen-tes o muy buenas (IC del 95%, 80-98%).El 91% de los pacientes encuestados hanconsiderado excelentes o muy buenos elinterés del internista consultor para escu-char y comprender sus padecimientos y el

trato recibido (IC del 95%, 86-97%). El89% de los pacientes estiman que la con-sultoría ha contribuido a su mejoría, alivioo resolución de su proceso (IC del 95%,80-98%). La evaluación global de la con-sultoría por los usuarios ha sido excelenteo muy buena en el 85,6% de los casos (ICdel 95%, 81,3-89,9,2%). El 92% de lospacientes encuestados recomendaría estetipo de consultoría a otros ciudadanos (ICdel 95%, 87-97%).

Discusión

Estudios poblacionales indican que lossíntomas son muy prevalentes en la po-


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TABLA 4

Comparación de las enfermedades diagnosticadas en la consultoría y en el grupocontrol

Diagnósticos principales Consultoría (n = 319) Control (n = 775) p

Dispepsia funcional 153 (48) 365 (53,1) NSEsofagitis erosiva/ERGE 83 (26) 186 (27) NSÚlcera duodenal 61 (19,1) 103 (15) NSCáncer esofágico 2 (0,6) 4 (0,6) NSOtros 13 (4,1) 23 (3,3) NS

Gastritis 6 (1,9) 9 (1,2)Duodenitis erosiva 4 (1,3) 6 (0,9)Cáncer gástrico 1 (0,3) 2 (0,3)Enfermedad biliar 2 (0,6) 6 (0,9)

Los datos se expresan como número (porcentaje). ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; NS: no significativo.

TABLA 3

Resolución de los pacientes con dispepsia

Consultoría (n = 319) Control (n = 775) p

Casos resueltos, n (%) 272 (85,2) 372 (48) < 0,01Altas 267 (83,7) 348 (45) < 0,001Derivaciones 5 (1,5) 12 (1,5) NS

Cirugía general 5 (1,5) 12 (1,5)No asistieron 0 (0) 12 (1,5)

Revisiones, n (%) 12 (3,8) 225 (29) < 0,001Casos pendientes, n (%) 35 (11) 178 (23) < 0,005Días de demora, media (DE) 22,4 (7,6) 49,7 (11,4) < 0,001

DE: desviación estándar; NS: no significativo.

6

5

4

3

2

1

0

Cal

idad

del

man

ejo

clín

ico

0 0,1 0,2 0,3 0,4

Tasa de consultas(pacientes/semana)

r = –0,97(p < 0,01)

Fig. 1. Relación entre latasa de casos de dispep-sia consultada y la cali-dad del manejo clínico delos médicos de familia.

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blación y que la mayoría de las personascon síntomas comunes no demandanatención sanitaria45. Aunque los síntomasconstituyen el motivo de aproximadamen-te la mitad de las visitas ambulatorias, lainvestigación sobre síntomas ha sido mu-cho más escasa que la investigación so-bre enfermedades45. Sólo alrededor de lamitad de los síntomas evaluados en aten-ción primaria tienen una base orgánica yal menos la tercera parte carece de expli-cación médica. Por tanto, es difícil esta-blecer cuándo un conjunto de síntomasestablece el diagnóstico de una enferme-dad concreta45,46. El tipo de organizacióndescrito para las consultas a las especiali-dades médicas permite aprovechar la for-mación del internista y del MF47 en arasde una mayor eficacia asistencial y facilitala investigación sobre síntomas. La conti-nuidad asistencial es una característicade la medicina de familia26,32,34,35 y es unade las asignaturas pendientes de la rela-ción entre niveles asistenciales del Siste-ma Nacional de Salud español26-29,31-38,48.Diversos estudios han demostrado que lacalidad asistencial mejora conforme lohace la coordinación entre atención pri-maria y especializada27-29,31-35,37,38,49.El presente estudio prospectivo de casosy controles demuestra que la consultoríaentre MF e internistas consultores mejorala eficacia diagnóstica de los pacientescon dispepsia. Con ella se logra una re-ducción significativa de la demora para laatención especializada, la media de prue-bas por paciente solicitadas por atenciónespecializada, la demora para la informa-ción al paciente sobre las pruebas solici-tadas, la demora para la resolución de losprocesos y la tasa de revisiones por aten-ción especializada. La tasa de diagnósti-co etiológico y de altas fueron significati-vamente superiores para la consultoríaen comparación al circuito clásico de de-rivación desde atención primaria.Un aspecto fundamental en el abordajeclínico de los pacientes con dispepsia esla diferenciación entre los que precisanestudio para descartar la presencia de en-fermedad orgánica (úlcera o cancer) y losque se puede tratar empíricamente sinriesgo1. La historia y exploración no tienencapacidad para diferenciar entre estos 2tipos de situaciones. Tanto los MF comolos especialistas son incapaces de identi-ficar a los pacientes con úlcera en la mi-tad de los casos o a los pacientes conanomalías importantes en la tercera partede los casos50,51. La clasificación de la dis-pepsia según las manifestaciones clínicas(ulcerosa, por reflujo gastroesofágico, pordismotilidad o inespecífica) carece de va-lor predictivo para el diagnóstico endoscó-pico y la respuesta al tratamiento con in-hibidores de la secreción ácida oprocinéticos14,17,18,22,50-57. Tras validaciónen diversos estudios, se recomienda que

en los pacientes con más de 45 años, condatos clínicos de alarma (pérdida de peso,anemia, disfagia, odinofagia, hemorragiadigestiva, vómitos persistentes, masa epi-gástrica, ictericia, úlcera péptica previa) oen tratamiento con antiinflamatorios noesteroideos debe realizarse una endosco-pia oral1,4,5,7,9,13-20,55-57.En pacientes menores de 46 años con dis-pepsia no existe una estrategia de abordajeclínico establecida. Estudios bien diseña-dos han demostrado que son preferiblesla endoscopia y el tratamiento etiológico altratamiento empírico3,13-19,21,56, aunque loscostes de esta alternativa pueden resultaralgo superiores a otras5,10,20,23-25,55-57. A pe-sar de no haberse realizado estudios na-cionales sobre coste-efectividad del ma-nejo clínico de la dispepsia en pacientesmenores de 46 años, existen numerosasrazones para diagnosticar etiológicamente(endoscopia) antes de prescribir tratamien-to empírico. En España, la endoscopia re-sulta más accesible y económica que enotros países y proporciona la tranquilidadpara el paciente y el médico de un diag-nóstico etiológico, especialmente en zo-nas como la nuestra, donde la prevalen-cia de infección por H. pylori es elevada(falsos positivos y negativos de los testsserológicos, escasa disponibilidad del testdel aliento)2,3,9,15-20,54,61-63. De hecho, unestudio realizado en el área de Barcelo-na22 ha demostrado que la determinaciónde la presencia o no de la infección apor-ta un escaso beneficio adicional a la utili-zación de un cuestionario estructurado yque, además, sólo el 28% de los pacien-tes con dispepsia e infección por H. pyloripadecían una úlcera pépti-ca y se benefi-ciarían de su erradicación22,25,58-60. En unporcentaje no desdeñable de pacientes tra-tados empíricamente, la endoscopia no seevita, sino que se pospone por la persis-tencia de los síntomas dispépticos21. Si seretrasa la endoscopia mientras el pacienterecibe tratamiento empírico, la ausenciade lesiones no permite descartar la orga-nicidad9. Por estas consideraciones, seoptó por diagnosticar antes de tratar y porestablecer la endoscopia oral como crite-rio de inclusión en nuestro estudio.Diversos estudios demuestran que, aun-que menos de la mitad de las personascon dispepsia consultan al médico, del 2al 5% de las consultas al MF se realizanpor dispepsia3, lo cual concuerda con losdatos de nuestro estudio, en el que un3,63% de las consultas especializadas sedeben a dispepsia. La dispepsia es unode los síntomas más frecuentes en aten-ción primaria, con una incidencia anualdel 25%1,6, cifra que asciende al 40% sise incluye la pirosis (ardor o dolor que-mante restrosternal al menos una vez porsemana)3,4,66. La incidencia anual de pa-cientes derivados por dispepsia a consul-ta especializada en nuestro estudio es del

18,3%, la cual es lógicamente inferior ala incidencia neta de dispepsia a la quese refieren los citados estudios.La mayoría de los estudios demuestranque más de la mitad de los pacientes condispepsia carecen de alteraciones orgáni-cas en la endoscopia oral (dispepsia no ul-cerosa o funcional), entre el 10 y el 20%tienen esofagitis, del 10 al 15% presentanúlcera duodenal, del 4 al 10% padecen úl-cera gástrica y hasta el 3% puede tenercancer gástrico3,15,16. Estas cifras coincidencon las observadas en nuestro estudio (ta-bla 4), salvo por una menor frecuencia decáncer gástrico y esofágico y una mayorfrecuencia de esofagitis en nuestro me-dio. La menor tasa de cáncer puede de-berse a la inclusión en nuestro estudio deuna mayor proporción de dispepsia conpirosis y a la menor edad media de la po-blación estudiada con relación a la de losotros estudios3.Al igual que sucede en otros trabajos,constatamos que existen diferencias sig-nificativas de la tasa de derivaciones aconsulta especializada y de la calidad delmanejo clínico, que se relacionan con laformación, la edad y los años de ejercicioprofesional de los MF34,38.Los pacientes incluidos en el grupo con-trol proceden exclusivamente de los cen-tros de salud en los que no se realiza laintervención (CMI). Tanto la dotación deMF (número y cargas de trabajo) comosu perfil profesional son similares a los delos centros que constituyen el grupo deestudio. Asimismo, las características delos pacientes (tabla 1), el tipo y la grave-dad de la enfermedad (tabla 4) no difie-ren significativamente entre el grupo deintervención y el grupo control.Nuestro estudio tiene como limitaciónprincipal que no se trata de un ensayoclínico, ya que ello hubiera supuesto ine-ficiencia asistencial y hubiera sido ética-mente poco sostenible para los pacientesdel grupo control. Por ello se diseñó unestudio prospectivo de casos y controles,con un grupo control que consideramoscomparable al de intervención, ya que loscriterios de inclusión y exclusión, las ca-racterísticas demográficas, el tipo de en-fermedad y la gravedad de ésta no difie-ren significativamente entre el grupo deintervención y el grupo control.El método usado para la evaluación de lacalidad del manejo clínico de los MF no seha validado previamente, si bien no cons-tituía parte de nuestros objetivos. No obs-tante, al menos 2 consultores (internistas)distintos han evaluado este parámetro enal menos 5 pacientes de cada uno de losMF. El grado de concordancia en la eva-luación de la calidad del manejo clínicode cada MF es altamente homogéneopara pacientes distintos tanto cuando loevalúa el mismo consultor como cuandolo hacen 2 o más.


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Sería deseable que los MF, al igual quesucede en otras zonas9,54,63-66, pudieransolicitar los estudios complementariospertinentes para el diagnóstico de suspacientes con dispepsia (endoscopias yecografías) sin las restricciones que en laactualidad tienen en áreas como la denuestro estudio, implementando la adecua-ción de dichas solicitudes y garantizando lacorrecta utilización de los resultados de di-chos estudios complementarios. Las nue-vas tecnologías (telemedicina) se deben im-plementar para facilitar la relación entreniveles asistenciales.En sucesivos estudios evaluaremos si laCMI en atención primaria disminuye laprescripción ineficiente y los costes asis-tenciales, y analizaremos su impacto enla calidad intrínseca de la atención am-bulatoria.

Integrantes del Grupo para la AsistenciaMédica Integrada y Continua de Cádiz(GAMIC)Hospital Universitario Puerto Real: José M.Aparicio Oliver, José A. Bernal Bermúdez, Fer-nando Calero Fresneda, Inmaculada CosanoPrieto, M. Belén Domínguez Fuentes, MiguelA. Escobar Llompart, F. Javier Fernández Del-gado, José L. Fernández Serrano, Antonio Gar-cía Egido, Daniel García Gil, Francisco GómezRodríguez, Julio González-Outón, Mercedes dela Herrán Prieto, Eugenia de la Hoz Adame,Juan J.B. López Sáez, Rafael Martín Perles,Francisco J. Molina Ruano, Andrés RabadánAsencio, A. Romero Palacios, Sotero P. Rome-ro Salado, Pedro Ruiz Alcantarilla, BeatrizSáinz Vera, María L. Rodríguez Sánchez.Distrito Sanitario Bahía de Cádiz, Vejer y laJanda: Miguel J. Ballesta García, FernandoForja Pajares, Rafael Pereiro Hernández.Centro de Salud de Puerto Real: Juan A. Beli-zón Fernández, F. Javier Benítez Rivero, JesúsCasado Recio, Rosa Casas Arnáiz, Joseph Co-limón Dorce, Manuel Crespo de la Corte, JesúsDelgado de Mendoza, Miguel A. FernándezCantalejo, Luis M. Garralón Ruiz, Carlos JuárezVillarín, José L. Jurado Pérez, José M. Lendí-nez de la Cruz, José E. Lasarte Calderay, Anto-nio C. López Fernández, Carmen Méndez Mar-tínez, José L. Pascual Rodríguez, Luis PrietoMira, Rafael Quintero Domínguez, Juan A. Ra-mírez del Río, Fátima Ruiz Avila.Centro de Salud Padre Salado (Chiclana): Ra-fael Candau Marcos, Nicomedes Carvajal Tru-jillo, María Casado Lacort, Carmen CeperoDíaz-Noriega, Carmen Gallardo Garcés, JoséA. Gómez Puerta, Francisca Gómez Sánchez,Rogelio Guerrero Moreno, Leonor Herrán Apa-ricio, Carmen López Rey, Enrique Mansilla Re-yes, Rocío Olmedo López, Luisa Rosano Duar-te, Esperanza Saelices González, AntonioTauste Torroba.Centro de Salud Jesús Nazareno (Chiclana):Assaad Alyousyff Azem, Antonio Bueno Jimé-nez, Jorge de la Cruz Claraso, Jorge Freire Lei-ra, Juan I. Giménez Vélez, M. Luz Giraldez Al-varez, M. Concepción Guerrero Vida, Pedro A.Íñigo Espinosa, F. Javier Machuca Tortajada,A. Maestro Millán, Manuel Marchena Conseje-ro, Manuel Mellado, Enrique Ortega Pérez, M.

Antonia Palomero, José M. Rodríguez Prieto,Matilde Valero Balboa, Javier Viseras Gonzálezde Peredo.Área de Medicina Preventiva y Salud Pública:Universidad de Cádiz. José Almenara Barrios.

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evaluación de la eficacia diagnóstica de la consultoría entre internistas y médicos de familia...

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