evaluación comparativa de la atropina sola y la atropina con pralidoxima (pam) en el manejo de la...
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O R I G I N A L A R T I C L E JIACM 2005; 6(1): 33-7
Evaluación comparativa de "La atropina Sola" y
"La atropina con pralidoxima (PAM)" en el
Manejo de la Intoxicación por organofosforados
SN Chugh*, Navneet Aggarwal**, Surekha Dabla***, B Chhabra****
Resumen La pralidoxima (PAM) ha sido el tratamiento de elección para la intoxicación por organofosforados moderada a severa, además de la
atropina desde 1956. Recientemente, surgió una controversia que cuestionaba la utilidad del PAM, sobre la atropina sola. Se estudió
si PAM tiene utilidad o la supremacía sobre la atropina en el tratamiento de intoxicación por OP.
Métodos: 30 pacientes con intoxicación con organofosforados moderada a severa, diagnosticado por motivos clínicos y bioquímicos
(disminución de los niveles de colinesterasa <50% del valor normal), dividido en dos grupos comparables en todos los aspectos
constituyen el materia. Los parámetros de evaluación fueron: perfil de la atropina y el perfil de ventilación. Al final, las tasas de mortalidad
se calcularon en ambos grupos.
Resultados: Nuestros datos muestran que la PAM no mejoró el perfil de la atropina en el grupo II (atropina + PAM tratados) en
comparación con el grupo I (atropina solo tratados), ni el perfil ventilatorio cambiado significativamente en el dos grupos. La
mortalidad fue insignificante en los grupos.
Conclusión: Nuestros datos no apoyan el uso ampliamente aceptado de pralidoxima en el tratamiento de intoxicación moderada a
severa por OP, ya que no tiene ninguna ventaja añadida sobre la atropina.
Introducción
La intoxicación por plaguicidas es un grave problema de
salud pública en el tercer mundo, porque una cuarta parte
del consumo total mundial de plaguicidas se produce en el
tercer mundo. Según estimaciones de la OMS, el 70% de
los casos de resultado anual de intoxicación aguda por
exposición ocupacional. La mayoría de los pacientes de
los organofosforados (OP) intoxicación por pertenecer a la
generación más joven - menos de 30 años de edad - y es
auto-intencional. Los brotes de intoxicación masiva por la
contaminación de los alimentos como la harina de trigo, o
por accidentes durante el almacenamiento han complicado
el panorama de la intoxicación por OP.
En la India, la intoxicación por OP ha ido en constante
aumento desde 1963, y se ha convertido en el
envenenamiento segundo más común en el norte de la India.
El Envenenamiento Ingestional suicida se debe a la fácil
disponibilidad y accesibilidad de los compuestos
organofosforados, mientras que el envenenamiento debido a
la exposición es accidental, y se produce en los trabajadores
agrícolas e industriales debido al descuido de las medidas de
protección.
El diagnóstico de intoxicación por OP se basa principalmente en la historia de la ingestión o exposición, las características clínicas, los niveles bajos de colinesterasa sérica, y la respuesta terapéutica a la
Atropine La colinesterasa sérica (ChE pseudo) tiene un
significado diagnóstico, pero la colinesterasa RBC
(colinesterasa verdadera) se correlaciona bien con la
gravedad y del Tratamiento de seguimiento.
Desde 1955, oximas son ampliamente utilizados en la
intoxicación aguda por PO como reactivadores de la
colinesterasa específica. Inhibe la acetil-colinesterasa
mediante la eliminación del grupo fosfato unido al sitio
esteratic de la enzima, y revierte los efectos nicotínicos de
la intoxicación por OP. La pralidoxima (PAM), la terapia se
ha revisado muchas veces y los informes optimistas se
han publicado durante los últimos 40 años. En 1992,
DeSilva et puso en duda la eficacia de la PAM en el
manejo de la intoxicación por OP en Sri Lanka, con base
en el análisis retrospectivo de los pacientes que recibieron
atropina más PAM y el análisis prospectivo de los
pacientes que recibieron atropina sola debido a la falta de
disponibilidad de PAM en algún momento de Sri Lanka.
Se han recibido informes similares al sur de Africa y
Taiwan. Recientemente, informes similares de la ineficacia
del PAM en la intoxicación por OP se han publicado de la
India, que llegó a la conclusión de que las infecciones,
síndrome intermedio, y la mortalidad fueron altas en los
pacientes tratados con PAM. Todos estos estudios han
sido criticados ya sea sobre la base de los grupos no
comparables de los pacientes seleccionados, o dosis
inadecuadas de PAM
* Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas, ** Ex-Residente,
*** Profesora del Departamento de Medicina, **** Ex-Profesor y Jefe del
Departamento de Anestesiología, Pandit PGIMS BD Sharma, Rohtak, Haryana.
34 Journal, Indian Academy of Clinical Medicine Vol. 6, No. 1 January-March, 2005
El presente estudio fue diseñado para analizar críticamente
el papel de la PAM en los pacientes con intoxicación
moderada a severa, dividiéndolos en dos grupos
comparables por separado en todos los aspectos.
Materiales y métodos
El presente estudio incluyó a 30 pacientes de la intoxicación
por OP moderada a severa. Los pacientes con intoxicación
por carbamatos se excluyeron.
Diseño del estudio: Fue un ensayo no aleatorio clínico-
terapéutica. Los pacientes seleccionados eran no-al
azar en dos grupos separados de tal manera que tanto
los grupos fueron comparables en cuanto a edad, sexo,
tipo de envenenamiento, pesticidas consumidos, y la
toxicidad clínica. El protocolo de tratamiento utilizado en
los dos grupos fue la siguiente:
Grupo I (grupo de atropina tratados): Se incluyeron 15
pacientes que recibieron el régimen intermitente de la
atropina. La atropina se dio en la dosis de 2 mg IV STAT,
y luego 2 mg después de cada 5-10 minutos hasta que los
signos de atropinisación aparecieron. Después de lograr
atropinisación, el intervalo entre las dosis se aumentó a fin
de mantener atropinisación adecuada. La atropina se
retira lentamente durante un período de 3-5 días.
Grupo II (grupo de atropina + PAM tratados): Se
incluyen otros 15 pacientes. La atropina se utiliza en dosis
intermitentes y PAM fue dada en una dosis fija de 1 g por
vía intravenosa cada 6 horas. Las dosis se mantienen
ininterrumpidamente hasta la clara mejoría, clínica ocurrió,
o los niveles séricos de colinesterasa devueltos a la
normalidad, o hasta un máximo de 5 días.
Después de completar los trámites médico-legales, tanto
los grupos se manejaron de manera similar en el accidente
y el servicio de urgencias. Los pacientes con los siguientes
criterios fueron trasladados a la unidad de cuidados
intensivos respiratorios (UCRI)).
i. Historia de la ingesta de grandes dosis.
ii. Secreciones copiosas
iii. nivel de alteración de la conciencia.
iv. Los signos de hipoventilación o la obstrucción por
secreciones respiratorias.
v. valores de los gases sanguíneos anormales, es decir,
PaO2 <10 kPa (75,18 mm Hg) y / o PaCO2> 6kPa (45
mm Hg).
Soporte ventilatorio, se decidió por las directrices
resumen a continuación bajo.
Después de recibir al paciente en UCRI, la necesidad de
Directrices para el soporte ventilatorio: I
tensión de gas respiratorio.
i. índices directos:
Presión arterial de oxígeno <50 mm Hg en el aire ambiente. Presión arterial de CO2> 50 mmHg en ausencia de alcalosis metabólica.
ii. índices obtenidos:
PaO2 /FiO2 < 250 mm Hg.
PA-aO2 (gradiente de O2 arterial pulmonar-alveolar)
> 350 mm Hg.
Vd/Vt > 0.6
II. Índices clínico.
Frecuencia respiratoria (RR)> 35 respiraciones / minuto.
III. índices mecánicos.
El volumen corriente <5 ml / kg
La capacidad vital <15 ml / kg
Fuerza inspiratoria máxima <-25 cm de HO2.
El soporte mecánico se continuó hasta que los pacientes
cumplen los criterios de destete. Los pacientes que no
requieren de ventilación mecánica, pero la observación es
necesario cerrar y suplemento de oxígeno se logró también
en UCR.
Momento de la estimación de la colinesterasa sérica
Después de tomar la primera muestra de sangre en el
departamento de urgencias, el resto de las muestras se
recogieron en la sala/UCRI con un intervalo de 24 horas,
hasta 5 días. La estimación se realizó por el método de
Ellman et utilizando un kit preparado.
Los resultados obtenidos fueron analizados de manera
adecuada y se comparó la mortalidad por Chi cuadrado.
Observaciones
El modo más común de envenenamiento era suicida (9
pacientes en el grupo I y 10 pacientes en el grupo II),
seguido de un envenenamiento accidental.
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El perfil clínico de los pacientes en ambos grupos era
comparable. Las manifestaciones muscarínicos fueron las
características de presentación más frecuente en ambos
grupos, es decir, miosis (100%), náuseas (80%), salivación,
vómitos, y la incontinencia urinaria (40% cada uno). Otros
síntomas, a saber., sudoración, lagrimeo, diarrea y también
fueron comparables. Las Manifestaciones nicotínico
incluyen fasciculaciones (40%), taquicardia (6,6%) e
hipertensión transitoria (6,6%). Manifestaciones del SNC,
es decir, la apnea (33,3%) y convulsiones (26,6%) también
fueron comparables en ambos grupos.
Estimación de los niveles de colinesterasa sérica
Los niveles de colinesterasa de serie a partir del momento de
la admisión (0 horas) hasta que al día cinco se presentan en
el Tabla I.
Los valores bajos de colinesterasa sérica a 0 horas en ambos
grupos significado de moderada a severa intoxicación. No
hubo aumento progresivo en los niveles de colinesterasa
sérica, tanto en el grupo después de régimen de tratamiento
utilizado respectivo. Sin embargo, en el intra y entre grupos de
comparación, no hay diferencia estadísticamente significativa
(p> 0,05). Además de esto, los niveles de colinesterasa sérica
no se correlacionan con la severidad clínica de la intoxicación.
Parámetros terapéuticos controlados
durante la gestión
Los parámetros de control durante el manejo terapéutico en
ambos grupos se muestran en las Tablas II y III.
Perfil de atropina: El requisito de la atropina y la duración de
la atropina utilizada en ambos grupos se muestran en la Tabla
II. No hubo diferencia estadística entre los dos grupos en
cuanto a los requisitos de la atropina, la cantidad total de
atropina usada y su duración.
Perfil Ventilador: El ventilador perfil observado durante el
manejo de los pacientes en UCRI se muestra en la Tabla
III. No hubo diferencia estadística en dos grupos en cuanto
a duración de la ventilación y la estancia en la sala/UCRI.
Resultado final: El resultado final en ambos grupos se
muestran en la Tabla IV. Un paciente murió en el Grupo II
(6,66%), mientras que no hubo mortalidad en el grupo I.
Discusión
La atropina, un antídoto a los efectos fisiológicos de los
compuestos muscarínicos OP, se da ya sea como
intermitente, o como infusión intravenosa continua. La
dosis recomendada es de 2-4 mg IV STAT, luego 2 mg
con un intervalo de 5-10 minutos (intermitente) o por
infusión intravenosa continua en dosis de 0,02 mg a 0,08
mg/kg/hr hasta que la atropinisación se logra, es decir,
pupilas mediados de dilatación de las pupilas y pulso>
100/min. La atropinisación se mantiene durante al menos
24-48 horas en todos los casos o incluso más en los casos
graves. Luego se retira poco a poco durante un período
variable entre 3-5 días, dependiendo de la severidad de la
intoxicación y la respuesta al tratamiento. Varios cientos de
miligramos de atropina pueden ser necesarios durante las
primeras 24 horas, lo que refleja indirectamente la
gravedad de la intoxicación.,
Tabla I: Niveles de colinesterasa (U / L) en Pacientes Con envenenamiento de OP
Tiempo desde el ingreso
promedio ± SD Grupo I
significa ± SD Grupo II (sin
pareja 't' de prueba) p value
0 hora 415.80 ± 158.68
(N = 1900 - 3200) 481.53 ± 168.98
(N 1900 - 3200) > 0.05
24 horas 432.52 ± 185.81 462.60 ± 157.98 > 0.05
48 horas 486.20 ± 169.83 500.03 ± 198.03 > 0.05
72 horas 570.60 ± 177.43 576.80 ± 192.86 > 0.05
96 horas 645.73 ± 189.09 690.93 ± 207.89 > 0.05
Pareados ‘t’ test
0 vs 24 horas
NS
NS
0 vs 48 horas
0 vs 72 horas
0 vs 96 horas
NS
NS
NS
NS
NS
NS
N = El valor normal del kit proporciona (<50% del valor normal es significativo).
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En este estudio, hemos utilizado el perfil de atropina para el
cálculo de la dosis de atropina requerida en 24 horas, y la
dosis total de atropina utilizada. Los pacientes que cumplían
los criterios de asistencia respiratoria fueron trasladados a la
UCRI y se puso ventilador.
diferencia estadísticamente significativa entre estos dos
grupos. Todas estas observaciones mostraron que PAM se
utiliza junto con la atropina en el grupo II no bajaron los
requisitos dosis de atropina. PAM es conocido por potenciar
los efectos de la atropina por lo tanto, reduce sus
Tabla II: Perfil de atropina en pacientes de intoxicación por OP.
S. No. perfil de atropina Grupo I media ± SD Grupo II Media ± SD p value
1. Requisito de atropina en las primeras 24 horas (mg) 78.60 ± 20.98 71.44 ± 21.06 NS
2. atropina requisito de 24 horas, en
adelante hasta el resultado final (mg) 169.40 ± 181.87 163.84 ± 193.39 NS
3. Cantidad total de la atropina utilizada (mg) (1+2) 248 ± 196.53 235.41 ± 195.55 NS
4. Número de días que utilizan la atropina 7 ± 1.46 6.46 ± 2.5 NS
Tabla III: perfil de ventilación en los pacientes de la intoxicación por OP
S. No. perfil Ventilador Grupo I Media ± SD Grupo II Media ± SD p value
1. Número de pacientes ingresados en UCRI 6 (40%) 7 (46.66%) NS
2. Número de pacientes que necesitan ventilación 5 (33.33%) 6 (40%) NS
3. Número de días de ventilación 5.60 ± 4.27 4.80 ± 2.78 NS
4. Duración de la estancia en la UCRI (días) 7.83 ± 4.95 7.57 ± 4.35 NS
La pralidoxima (PAM) es la oxima más utilizado en el
tratamiento de la intoxicación por OP. El PAM es un
reactivador de la colinesterasa, se ha reivindicado para
ayudar en la recuperación temprana de los pacientes con
intoxicación por organofosforados. Tratamiento de oxima
tiene que iniciar tan pronto como sea posible después de la
exposición, idealmente dentro de los 5 minutos a 2 horas.
No hay recomendaciones de dosis definida, sin embargo, se
ha establecido que la concentración de la oxima
terapéuticamente eficaz en el plasma es de 4 mg / litro que
se puede lograr ya sea por la administración intermitente, es
decir, un bolo IV de dosis de 15-30 mg/kg, seguido por la
misma dosis cada 6 horas para mantener una concentración
en estado estacionario, o por infusión intravenosa continua a
razón de 8 mg/kg/hora, pero con esta pauta de dos dosis
inicial intravenosa en bolo de 1 g que se dan 4 horas de
diferencia para alcanzar la concentración plasmática
terapéutico.
En el presente estudio, el requisito de la atropina media
durante las primeras 24 horas no hubo diferencias
significativas en ambos grupos (78,60 ± 20,98 y 71,44 ±
21,08, respectivamente, en el grupo I y II). Además, la
cantidad de atropina utilizada todos los días de 24 horas
en adelante hasta el final a que llega, se mantuvo más o
menos la misma en ambos grupos. La cantidad total de
atropina calculada en el grupo I fue de 248 ± 196.33 mg, y
en el grupo II fue 235.48 ± 95.55 mg, y no hubo
requerimientos de la dosis. Nuestras observaciones son
consistentes con los de otros trabajas, que han afirmado
que la PAM no altera el requisito de dosis de atropina.
Tabla IV: el resultado final en pacientes de intoxicación por OP
Grupo Sobrevida Muere
Grupo I 15 (100%) 0(0%)
Grupo II 14 (93.33%) 1 (6.66%)
p value (Chi square test) NS NS
La insuficiencia respiratoria es una manifestación conocida en
la intoxicación por organofosforados moderada a grave, y los
resultados de la debilidad de los músculos respiratorios y
depresión del centro respiratorio agravado por abundante
secreción bronquial y el broncoespasmo. La incidencia de la
insuficiencia respiratoria en intoxicación por organofosforados
aguda es muy variable y se ha informado a 34,95% a 56%.
Estos pacientes necesitan asistencia respiratoria si hay
evidencia de disminución de la capacidad vital y disminución
de la PaO2 y aumento de la PaCO2, en el análisis de serie de
gases en sangre. Que necesitan tratamiento en una UCRI.
En nuestro estudio, seis pacientes (40%) en el grupo I y
siete pacientes (46,66%) en el grupo II fueron puestos en
el soporte ventilatorio en la UCRI,
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La duración media de uso de ventilador en el grupo I y
grupo II fue de 5,60 ± 4,27 y 4,80 ± 4,7 días,
respectivamente. Los análisis de los datos de asistencia
respiratoria (Tabla III) mostraron claramente que PAM no
obvió la necesidad de soporte ventilatorio, ni modificar la
duración de ventilador. Todas nuestras observaciones
sobre el perfil ventilatorio indicaron que PAM en
combinación con la atropina no tiene ninguna ventaja con
respecto a la atropina sola (grupo I). El análisis crítico de
nuestro estudio está en contra de la utilidad del PAM, es
decir, las primeras observaciones realizadas entre 1956 a
1992, pero a favor de las observaciones formuladas
recientemente por otros trabajos que PAM no tiene
ninguna ventaja añadida sobre la atropina sólo en el
tratamiento de la intoxicación por OP.
El resultado final o la mortalidad en la intoxicación por OP
depende de la gravedad, el tipo de compuesto de OP
consumido, la duración de la intoxicación, los niveles bajos
de colinesterasa sérica, el desarrollo de la insuficiencia
respiratoria y otras complicaciones. Un paciente murió en el
grupo II, mientras que ninguno murió en el grupo I. Las
observaciones revelaron claramente que PAM no influyó en
las tasas de mortalidad ya que no había diferencia
significativa entre los dos grupos.
En resumen, nuestros datos sobre la evaluación del PAM
en el tratamiento de la intoxicación por OP moderada a
severa la incorporación de los parámetros clínicos máxima
y la comparación de los dos grupos de una manera
imparcial, reveló que esta dosis de PAM se describe en un
libro de texto estándar de la medicina ni la disminución de
la dosis de atropina ni impedido el desarrollo de
insuficiencia respiratoria, la necesidad de asistencia
respiratoria, duración de la ventilación, la estancia
hospitalaria y mortalidad. Nuestro estudio se ha hecho
cargo de todas estas variables, por lo que se trata de un
amplio ensayo útil, prospectivo de este país que entrega
el mensaje claro que 1 g de PAM 4-6 por hora no juega un
papel en el tratamiento de la intoxicación por OP. Las
dosis más altas en forma de infusión continua puede ser
eficaz para que un ensayo multicéntrico que se llevó a
cabo sobre el tema antes de llegar a una conclusión
definitiva.
Trad. Ext. Edison Lucio
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