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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
EVALUACIÓN DEL USO DE PAUTAS DE SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA DE LA NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER
NETWORK PARA LA PRÁCTICA ONCOLÓGICA EN CÁNCER
DE MAMA EN ESTADIO I Y II EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS, DURANTE 5 AÑOS
CHICLAYO – PERÚ
2019
DIANA CAROLINA RUIZ PINGO
PRESENTADA POR
ASESOR
JUAN LEGUÍA CERNA
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar, ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales, siempre y
cuando se reconozca la autoría y las nuevas creaciones estén bajo una licencia con los mismos términos.
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
EVALUACIÓN DEL USO DE PAUTAS DE SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA DE LA NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER
NETWORK PARA LA PRÁCTICA ONCOLÓGICA EN CÁNCER DE
MAMA EN ESTADIO I Y II EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS, DURANTE 5 AÑOS
TESIS
PARA OPTAR
EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
PRESENTADO POR
DIANA CAROLINA RUIZ PINGO
ASESOR
MÉDICO GERIATRA JUAN LEGUÍA CERNA
PIMENTEL, PERÚ
2019
ii
JURADO
Presidente: Raúl Fernando Ortíz Regis, maestro en Gerencia de Servicios de
Salud.
Miembro: Cristian Díaz Vélez, maestro en Epidemiología Clínica.
Miembro: Jorge Luis Fernández Mogollón, especialista en Epidemiología.
iii
DEDICATORIA
Mi tesis la dedico con todo mi amor y cariño a mis padres, Olga Pingo y
Hildebrando Ruiz. Por todo su sacrificio y esfuerzo, por darme una carrera y por
creer siempre en mi capacidad.
A mi hermano Manuel Ruiz, por siempre escucharme y tenerme confianza en
cada acción que realizaba.
Gracias Dios por guiarme en cada paso y por darme una increíble familia.
iv
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a las instituciones que
hicieron posible la realización de
esta tesis, al Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas (INEN) y
a cada uno de sus miembros en las
diferentes áreas, de las cuales recibí
un apoyo incondicional, en todo
momento.
A mi universidad por ser mi alma
mater, a mis maestros y a cada
miembro administrativo que atendió
a mis solicitudes pendientes para
realizar mi tesis.
v
ÍNDICE
Págs.
Portada I
Jurado II
dedicatoria III
Agradecimientos IV
Índice V
Resumen VI
Abstract VII
I. INTRODUCCIÓN 1
II. METODOLOGÍA 4
III. RESULTADOS 7
IV. DISCUSIÓN 13
CONCLUSIONES 15
RECOMENDACIONES 16
FUENTES DE INFORMACIÓN 17
ANEXOS 19
vi
RESUMEN
Introducción: La adherencia en el cumplimiento de una guía clínica es una
muestra de la calidad de atención que brinda el médico. Su incumplimiento es un
indicador negativo en la atención del paciente, específicamente en los pacientes
oncológicos.
Objetivo: Nivel de cumplimiento de cirujanos oncólogos en el uso de las pautas
de la guía oncológica de seguimiento y vigilancia según National Comprehensive
Cancer Network (NCCN).
Métodos: Se revisaron 189 historias clínicas de pacientes con neoplasia maligna
de mama estadio clínico I y II del Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas, durante 5 años. Como instrumento de recolección de datos se
utilizó un check-list, el cual comprueba el cumplimento de los ítems, basándonos
en las pautas para la práctica oncológica de la NCCN, se usó desde la versión
2011.1 hasta la versión 2016.1.
Resultados: Se encontró que hubo un alto cumplimento en las pautas siendo
96,60%, 97,01%, 97,11%, 91,74%, 91,37%, durante los 5 años de seguimiento.
La que obtuvo menor frecuencia de cumplimiento, fue fomentar un estilo de vida
saludable con 92,95%, 63,23%, 48,84%, 59,56%, 54,20%. Otra pauta que se
implementó (versión 2015.1) fue el realizar exámenes de imagen o laboratorio en
presencia de signos y síntomas de enfermedad metastásica, con una frecuencia
de 71,37% y 67,62% en los dos últimos años de seguimiento.
Conclusión: Los cirujanos oncólogos, realizan un alto cumplimiento en la
atención clínica basada en las pautas de seguimiento y vigilancia según guía de
NCCN en pacientes con neoplasia maligna de mama.
Palabras claves: DeCS-BIREME
Neoplasias de la Mama; Oncología Quirúrgica; Adhesión de las directrices; Guía
de Práctica Clínica.
vii
ABSTRACT
Background: Adhesion in the performance of a clinical guide is a sign of the
quality of care provided by the doctor. It´s lack of compliance is a negative
indicator in the care of the patient, specifically in patients with cancer.
Objective: Compliance level of surgeon oncologists in the use of Oncology Guide
monitoring and surveillance guidelines according to National Comprehensive
Cancer Network (NCCN).
Methods: Reviewed 189 clinical histories of patients with malignant neoplasm of
breast clinical stage I and II of National Institute of Neoplastic Diseases. A check-
list, which checks the compliance or not of the items by the surgeon oncologist
was used as instrument of data collection based on the guidelines for the NCCN
oncology practice, was used from 2011.1 version to 2016.1.
Results: We found that there was a high compliance guidelines being 96,6%,
97,01%, 97,11%, 91,74%, 91,37% during the 5 years of follow-up. Which earned
lower frequency of compliance and variable frequency during the five years of
follow-up, it was to promote a healthy lifestyle with 92,95%, 63,23%, 48,84%,
59,56%, 54,20%. Another guideline that was implemented in the Guide version
2015.1 was the image or laboratory tests done in the presence of signs and
symptoms of metastatic disease, obtained frequency with 71.37% and 67.62% in
the last two years of follow-up.
Conclusion: Oncologists surgeons performed a high compliance in clinical care
based on tracking and monitoring according to guide of NCCN guidelines in
patients with malignant neoplasm of breast.
Key words: MeSH-NLM: Breast Neoplasms; Surgical Oncology; Advance
Directive Adherence, Practice Guideline.
1
I. INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama, según las estadísticas dadas por el Proyecto GLOBOCAN
2018, es el cáncer con mayor incidencia (24,2%) y mortalidad (15,0%) en mujeres
a nivel mundial. En América del sur también es el cáncer con mayor incidencia,
esta situación no es indiferente en el país, el cáncer de mama es la tercera en
mortalidad (10,3%) y la segunda en incidencia con 40.0 per 100 0000 (1).
En el Perú, dichas tasas van en aumento. Se predice que el número de muertes
va incrementándose en un 70%, en el año 2012 se registraron 1208 defunciones
mientras que para el año 2030 podría llegar a 2054 defunciones (2).
“El cáncer de mama se desarrolla hasta en un 30% de las mujeres peruanas, por
lo que concluye que una de cada 10 mujeres llega a padecer de esta neoplasia”
(3). En la situación epidemiológica de cáncer basada en los registros hospitalarios
de enero a diciembre 2017 muestra el cáncer de mama como la segunda más
frecuente en la distribución topográfica de cáncer en el sexo femenino (4).
Estas estadísticas demuestran que se debe aumentar la atención que se brinda
en los establecimientos de salud en el diagnóstico temprano, tratamiento,
vigilancia y seguimiento de estas pacientes. Lo cual llevaría a un mayor número
de tratamiento curativos y menor número de tratamiento paliativos, así como
también originaría un menor coste de salud en el país. Además, es de suma
importancia para reducir los niveles de incidencia en estadios avanzados, pues en
el Perú el 75% de cáncer que se diagnostican son estadio III y IV (5).
Actualmente, el Ministerio de Salud peruano cuenta con tres instituciones
especializadas en cáncer (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas de
Lima, el Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas – Norte y el Instituto
Regional de Enfermedades Neoplásicas - Sur). Estas instituciones realizan una
gran labor en los distintos niveles de atención, sin embargo, se debería
implementar la evaluación en la calidad de atención que se muestran en el
seguimiento y vigilancia de los pacientes oncológicos (6).
Y parte de este proceso lo forma la adhesión y la práctica de los médicos
oncólogos a las pautas de las guías clínicas en la práctica oncológica que son
formuladas por un consenso común de médicos expertos de acuerdo a las
2
evidencias científicas que demuestran los estudios e investigaciones con la mejor
evidencia disponible en ese momento a nivel mundial. Un ejemplo de estas guías
es la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) (7).
“La NCCN está integrada por 27 de los centros de canceres más importantes a
nivel mundial, dedicada a mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de la atención
que se presta a los pacientes oncológicos. Ofrece a los médicos acceso a
herramientas y conocimiento que pueden ayudar a la toma de decisiones en el
manejo de cáncer”(7).
Se han encontrado estudios como el realizado por Adegboyega et al, donde
refieren se obtuvo como resultado el cumplimiento del 85 % de las pautas de
seguimiento de guía del NCCN (8).Sin embargo, otros estudio hecho en EUA por
Foster et al, demuestran respuestas discordantes algunas de estas pautas como,
el uso innecesario de Tomografía por emisión de positrones (PET) en la
evaluación inicial (34%), el uso inadecuado de los marcadores tumorales (22%), y
el uso de imágenes de tórax (16%) durante la vigilancia post-terapéutica (9).
Así pues, el cáncer mama es uno de los mayores problemas de salud que hoy
afronta el país (2) Por cual, es necesario realizar una evaluación sobre la
adherencia de los médicos oncólogos (clínicos y quirúrgicos) a las pautas de la
guía NCCN porque existe una situación cultural y socioeconómica distinta a los
países donde se han realizado los estudios citados.
Cabe destacar que, el uso de las pautas de vigilancia y seguimiento son de gran
beneficio para valorar el manejo adecuado del médico a las pacientes post-
tratamiento, registrando la evolución de su enfermedad, sus problemas de salud
como posibles complicaciones del tratamiento, llegando a plantear de manera
más rápida una posible solución médica. Sobre todo, en las personas que se
encuentran estadio I y II de cáncer de mama porque tienen mayor tasa de
sobrevida a 5 años (90% y 89%, respectivamente) y menor porcentaje de recidiva
(10). En definitiva, se estaría dando una mejor calidad de atención a la paciente.
3
Por esta razón, el objetivo principal de este estudio es describir la frecuencia del
uso de las pautas de seguimiento y vigilancia de la NCCN para la práctica
oncológica en cáncer de mama en pacientes diagnosticadas y tratadas en estadio
I y II en el año 2011 en el INEN, durante 5 años.
4
II. METODOLOGIA
Diseño de estudio: Se realizó un estudio observacional, longitudinal, descriptivo y
retrospectivo.
Población y muestra de estudio: La población está conformada por las atenciones
registradas en las historias clínicas de los pacientes con cáncer de mamá
diagnosticados y tratados en estadio clínico I y II que acudieron a consultorio
externo de cirugía de mama en el año 2011, en el Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas (INEN), con un total de 400 atenciones. La muestra
que se obtuvo usando solo las atenciones de aquellas pacientes que cumplieron
con los criterios de selección, fueron 189 atenciones.
Criterios de inclusión: historia clínica de las atenciones a pacientes mayores de 18
años, de sexo femenino beneficiarias del Sistema Integral de Salud (SIS). Que
fueron diagnosticadas en estadio I y II de cáncer de mama, y fueron tratadas en
un lapso menor de 6 meses después de su diagnóstico en el año 2011 en el
INEN.
Como instrumento de recolección de datos se utilizó un check-list, el cual
comprueba el cumplimento o no de los ítems por parte del cirujano oncólogo,
basándonos en las pautas para la práctica oncológica de la NCCN, se usó desde
la versión 2011.1 hasta la versión 2016.1, de acuerdo al año al que se evaluaba
(11-15). El instrumento diseñado consta de tres partes. La primera parte es la
evaluación clínica del paciente donde se incluye su estadio clínico, su situación
clínica, tiempo de consulta durante los 5 primeros años, si se realiza examen
físico durante la consulta, control del principal efecto adverso del tamoxifeno,
manejo del linfedema, fomenta la adherencia a la terapia endocrina, control de
estilo de vida activa. La segunda parte es la evaluación imagenológica que incluye
control mamográfico anual, DMO (Densitometría Mineral Ósea), realización
necesaria de imágenes en presencia o no de signos y/o síntomas. La tercera
parte es la evaluación laboratorial que incluye la realización necesaria de pruebas
laboratoriales en presencia o no de signos y/o síntomas.
5
Para la validez de criterio, se usaron cinco historias clínicas. Utilizando los 16
ítems en el año 2011, siendo los datos tomados por dos observadores siendo una
de ellas una médico cirujana oncóloga (Gold estándar) y la otra observadora es la
autora, para analizar el grado de concordancia de sus respuestas. Se obtuvo
como resultado un índice de kappa de 0.97.
Y para la validez del constructo se realizó mediante la revisión exhaustiva de tres
médicos expertos. Que aceptaron el uso de este instrumento y realizaron
observaciones para una evaluación adecuada de las partes mencionadas del
instrumento.
Análisis estadísticos: los datos fueron codificados y tabulados en computadora,
estos fueron ingresados manualmente utilizando una planilla electrónica diseñada
en Excel 2016 para Windows, estos datos fueron procesados, evaluados y
analizados en el programa IBM SPSS Statistics 22 versión español, los resultados
obtenidos serán procesadas luego en procesador de texto Word 2016 para
Windows para la elaboración del informe final.
El análisis descriptivo de las variables se realizó mediante tablas simples y de
doble entrada; gráficos (barras o columnas) mediante el cálculo de frecuencias
absolutas y frecuencias relativas para las variables.
Aspectos éticos: La recolección de datos se inició solicitando el permiso a la
directora del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas y al Jefe del
departamento de “Cirugía de mama y partes blandas”, mediante una solicitud
dándose a conocer los objetivos del estudio y el tiempo que durará la recolección
de datos, solicitando su autorización para poder llevar a cabo la investigación. Se
preserva la confidencialidad de la persona, pues el número de historia clínica no
se usó, sino se realizó una enumeración arábiga subsecuente del listado de
historias clínicas que se nos otorgó para nuestro estudio. La base de datos
utilizada en este estudio se conservará por un período mínimo de 2 años
naturales.
6
Flujograma de selección de población
Pérdidas (n=1)
Defunciones 1
Total de historias clínicas
(Población)
N=400
Criterios de exclusión (n=210)
Sexo masculino 2
Recibió tratamiento > 6 meses 72
Beneficiaria de EsSalud y servicio de
salud particular 136
Total de historias n=399
Historias clínicas utilizables
n=189
7
III. RESULTADOS
Del total de la muestra (189 pacientes) se encontró una media de edad de 52
años (+-12 años), el estadio más frecuente fue el II A y el menos frecuente fueron
el IA y IB, la situación clínica más frecuente fue post- operado + quimioterapia,
seguido en frecuencia de post-operado + quimioterapia + radioterapia. Siendo los
de menos frecuencia los pacientes que solo recibieron quimioterapia. El tiempo
de consulta en la mayoría de los pacientes fue un intervalo menor a 6 meses.
Tabla 1. Características generales de las pacientes estadio I y II de cáncer de mama
por el departamento de mama y partes blandas del Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplásicas, periodo 2011 – 2016
Características N(%)
Edad X(±DS) 52(±12) años Estadio I 38(20,11%)
IA 1(0,53%)
IB 1(0,53%)
II 27(14,29%)
IIA 73(38,62%)
IIB 49(25,93%)
Situación clínica Post- operado 19(10,05%)
Post- quimioterapia 1(0,53%)
Post-quimioterapia + radioterapia 33(17,46%)
Post- operado + quimioterapia 94(49,74%)
Post- operado+ radioterapia+ quimioterapia 42(22,22%)
Tiempo consulta > 6 meses 3 (1,59%)
< 6 meses 186(98,41%)
Total 189
8
Tabla 2. Frecuencia en el cumplimiento de las pautas de seguimiento y vigilancia de la NCCN en
pacientes estadio I y II de cáncer de mama por el departamento de mama y partes blandas del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, período 2011 – 2016
Pauta 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016
Consulta ≤ 6 meses 149(96,13%) 131(90,97%) 128(86,76%)
Consulta 1-4 veces/año - - - 131(100%) 122(100%) Examen físico 155(100%) 144(100%) 136(100)% 131(100%) 122(100%) Terapia adyuvante 152(98,1%) 144(100%) 136(100%) 131(100%) 122(100%)
Mamografía - anual
155(100%)
144(100%)
136(100%)
131(100%)
122(100%)
Usuarias de tamoxifeno ICGO*
46(100%) 37(100%) 30(96,77%) 26(96,30%) 22(95,65%)
Inhibidor de aromatasa realizar DMO* 51(91,07%) 48(94,12%) 52(98,11%) 49(94,23%) 52(98,11%) Insuficiencia ovárica realizar DMO* 50(90,91%) 47(94,00%) 52(98,11%) 47(95,92%) 52(98,11%) Ex. imagen y/o laboratorio en presencia de signos o síntomasa - - - 71,37% 67,62% Linfedema refiere especialista - - - 5(100%) 5(100%) Fomentar estilo de vida saludablea 92,95% 63,23% 48,84% 59,56% 54,20%
Promedio Anual
96,60%
97,01%
97,11%
91,74%
91,37%
Promedio total
94,77%
DMO*: Densitometría mineral ósea ICGO*: Interconsulta a Gineco-Obstetricia - : Pauta implementada desde el año 2014 a : pauta compuesta por sub-ítems, por lo cual no muestra frecuencia absoluta
9
La frecuencia de cumplimiento anual de las pautas durante los 5 años de
seguimiento fue alta, mayor al 90%, sin embargo, decreció el promedio anual
durante los últimos dos años como respuesta al implemento de realizar exámenes
de imagen y/o laboratorio en presencia de signos o síntomas indicadores de
metástasis, como nueva pauta en el seguimiento. Las pautas que se cumplieron
al 100% durante los 5 años de seguimiento fueron el examen físico realizado en la
consulta externa, la mamografía anual control. Además de otras dos pautas
implementadas (1- 4 veces consulta al año y referir a un especialista en presencia
de linfedema) en los últimos dos años de seguimiento, obtuvieron una frecuencia
del 100%. Sin embargo, la pauta de fomentar un estilo de vida saludable
compuesto por tres indicadores (no fumar, no consumir alcohol, mantener IMC 20-
25 kg/m2) fue la que obtuvo menor frecuencia y decreció variablemente durante
los 5 años. (Ver Tabla 2)
10
Gráfico 1. Frecuencia en la indicación de exámenes de imagen y/o laboratorio en
presencia o ausencia de signos y síntomas que indican recurrencia, como pauta de
seguimiento y vigilancia de la NCCN en pacientes estadio I y II de cáncer de mama por el
departamento de mama y partes blandas del Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas, período 2015-2016
La indicación de exámenes de laboratorio en presencia de signos y/o síntomas,
va en frecuencia descendente. Sin embargo, la indicación de exámenes de
laboratorio en ausencia de signos y/o síntomas va aumentando en frecuencia, en
los dos años de seguimiento. Además, los pacientes que no requieren examen de
laboratorio e imagen va en aumento. A diferencia de, el número de pacientes que
son referidos a su hospital base se mantienen constantes.
40 54
37 49
9
31
49
42
60 7
39
21
71
49 9
28 30 64 60
7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Presencia de signos- síntomas
Ausencia de signos-síntomas
No requiere No asistió consulta Referido HospitalBase
Exámenes de imagen Exámenes de imagen
Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio
11
Gráfico 2. Fomentar un estilo de vida saludable (A. no consumir tabaco y alcohol, B. IMC
20 - 25 kg/m2), como pauta de seguimiento y vigilancia de la NCCN en pacientes estadio I
y II de cáncer de mama por el departamento de mama y partes blandas del Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplásicas, período 2011-2016
100
73
82
79
92
3
2
2
1
52
69
52
52
29
23
36
44
49
60
11
9
9
9
7
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2011 - 2012
2012 - 2013
2013 - 2014
2014 - 2015
2015 - 2016
A. Indica al paciente no debe consumir alcohol y tabaco
SI NO NO REFIERE NO ASISTIO CONSULTA REFERIDO HOSPITAL BASE
66
75
61
63
39
88
61
75
68
83
1
8
23
36
44
49
60
11
9
9
9
7
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2011 - 2012
2012 - 2013
2013 - 2014
2014 - 2015
2015 - 2016
B. Control de IMC 20 - 25 (kg/m2)
NO REFIERE EVALUADO NO EVALUADO
NO ASISTIO CONSULTA REFERIDO HOSPITAL BASE
No refiere: Dato no se encuentra en la historia clínica. No evaluado: El IMC del paciente no está dentro de los valores indicados y no se envía al nutricionista.
12
En período 2011 – 2016 la frecuencia de no referencia de los datos va
decreciendo de 66 a 39, en el IMC 20 – 25 kg/m2; y de 52 a 29, en la indicación
de no consumo de alcohol y tabaco. Se pude señalar que, las máximas
frecuencia durante el seguimiento para fomentar un estilo de vida saludable
fueron en el primer año de seguimiento con 100 pacientes con indicación de no
consumo de alcohol y tabaco, y 88 pacientes, a quienes se evaluó un IMC 20 -
25kg/m2.
Sin embargo, en el segundo año de seguimiento hubo el mayor número pacientes
a los cuales no se les indicó que deberían tener IMC 20 - 25kg/m2. (Ver gráfico
N°2)
13
IV. DISCUSIÓN
Se encontró una frecuencia de 94,77%, siendo mayor al estudio realizado por
Adegboyega et al (8), que fue de un 85%. Además, se encontró una frecuencia de
hasta el 100 % en el segundo, tercero, cuarto y quinto año de seguimiento en la
evaluación de la pauta de fomentar la terapia adyuvante y su adherencia, en
comparación con el 89% encontrada en el estudio del autor mencionado (8).
Una de las pautas en este estudio con menor frecuencia en el cumplimiento fue,
en ausencia de signos y síntomas no hay ninguna indicación de estudios de
laboratorio o imagen para detección de metástasis, con un 71,37% en el cuarto
año de seguimiento y 67,62% en el quinto año de seguimiento. Por lo que,
podemos deducir que un 28,63% y 32,38% realizaron exámenes de imagen o
laboratorio innecesarios. Semejante a lo encontrado al estudio realizado por
Foster et al donde se muestra uso innecesario de PET en la evaluación inicial
(34%), el uso inadecuado de los marcadores tumorales (22%), y el uso de
imágenes de tórax (16%) durante la vigilancia post-terapéutica (9).
La pauta de fomentar un estilo de vida saludable, evaluado por dos parámetros: el
indicar no consumo de alcohol y tabaco y tener un IMC de 20-25kg/m2, descendió
de manera progresiva durante los años de seguimiento. Pues no se especifican
estos datos en la historia clínica, siendo el IMC el dato con mayor frecuencia no
nombrado. En lo cual se debería hacer hincapié a los médicos de especificar
estos datos en la historia clínica y así, obtener un mayor cumplimiento en esta
directriz. Pues, la NCCN lo recomienda para obtener resultados óptimos de salud
y de cáncer de mama en general (9).
Cabe destacar, que este estudio se realizó evaluando solo a los médicos
cirujanos oncólogos los cuales obtuvieron un cumplimento de casi un 95%. A
pesar de que, el estudio de Jagsi R et al. muestra que los médicos oncólogos
hacen mayor uso de las directrices que los cirujanos oncólogos (96 % frente a un
70%) (16). Sin embargo, podríamos realizar un estudio del uso de directrices en
médicos oncólogos en el Perú, para realizar una comparación adecuada y
concluir en que grupo de médicos utiliza con mayor frecuencia las directrices de la
NCCN en el seguimiento y vigilancia en las pacientes con cáncer de mama en
estadios tempranos.
14
Al mismo tiempo, se debe hacer énfasis en todas las consultas sobre la
importancia de asistir a los controles de seguimiento. Visto que, cada año el
número de pacientes que no asistían a su control iba incrementando llegando
ausentarse cerca del 33% de pacientes para el año 2016 (excluyendo a las
pacientes que fueron referidas a su hospital base).
Además, durante estas consultas se puede detectar signos o síntomas de
recurrencia de la enfermedad y plantear soluciones de manera precoz, mejorando
la calidad de vida de las pacientes y evitar un mayor costo en atención médica si
son detectados de manera tardía (2,8).
No obstante, en la pauta de ausencia de signos y síntomas no hay ninguna
indicación de realizar estudios de laboratorio o imagen para detección de
recurrencia, nuestro estudio muestra datos en frecuencia total y no se especifica
qué tipo de estudio de imagen o laboratorio fue indicado innecesariamente, lo cual
mostraría una limitación en el presente estudio.
15
CONCLUSIONES
Existe una alta frecuencia en el uso de las pautas de seguimiento y vigilancia
según la NCCN en pacientes con neoplasia maligna de mama en estadio I Y II del
INEN, durante 5 años de seguimiento. Al obtenerse una frecuencia mayor al 94%,
es un indicador positivo en el cumplimiento de la atención basada en guías
clínicas que brinda el médico cirujano oncólogo de la institución.
16
RECOMENDACIONES
Los médicos deben generar un mayor énfasis en la promoción de un estilo de vida
saludable en pacientes oncológicos, sobre todo en indicar el no consumo de
alcohol, tabaco y mantener un IMC 20-25 kg/m2. Además, uso apropiado de
exámenes de laboratorio e imagen en presencia de signos y síntomas
característicos de enfermedad recurrente. Dado que, fueran estas directrices las
que consiguieron menor frecuencia de cumplimento. De ser posible realizar
investigación en el cumplimiento de la guía en las otras dos instituciones (IREN-
NORTE y IREN-SUR), además de incluir una comparación entre el cumplimiento
de los médicos oncólogos y cirujanos oncólogos.
17
FUENTES DE INFORMACIÓN
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enero de 2019]. Disponible en:
https://www.iarc.fr/infographics/globocan-2018-latest-global-cancer-data/
2. Duggan C, Dvaladze AL, Tsu V, Jeronimo J, Constant TKH, Romanoff
A, et al. Resource-stratified implementation of a community-based
breast cancer management programme in Peru. The Lancet Oncology.
2017;18(10): e607-17.
3. Cáncer de mama en el Perú: ¿la enfermedad más frecuente en el país?
– Instituto Onkos [Internet]. [citado 8 de enero de 2019]. Disponible en:
http://www.onkos.pe/cancer-de-mama-en-el-peru-la-enfermedad-mas-
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4. Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de
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http://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2018/31.pdf
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NatlComprCancer Netw JNCCN. 2014; 12(2):204-12.
ANEXOS
A. Ficha de recolección de datos
Datos Paciente
N° Historia Clínica:
Edad:
I. Evaluación clínica
1. Estadio clínico
IA IB IIA IIB
2. Situación clínica
3. Tiempo entre consultas en los primeros 5 años
En el año 2011- 2012:
6 meses > 6 meses < 6 meses
En el año 2012-2013:
6 meses > 6 meses < 6 meses
En el año 2013-2014:
6 meses > 6 meses < 6 meses
En el año 2014-2015:
6 meses > 6 meses < 6 meses
En el año 2015-2016:
4 veces/año > 4 veces/año
< 4 veces/año
Post- operado Post- quimioterapia Post-quimioterapia + radioterapia Post- operado + quimioterapia Post- operado+ radioterapia+ quimioterapia
4. Se le realiza examen físico (evaluación de
mama derecha y izquierda, de encontrarse un
examen físico anormal describir características
de esta por ejemplo: tamaño, ubicación: radio,
móvil o fijo, lesiones satélites, ganglios) durante
la consulta:
Año 2011-2012:
Sí No
Año 2012-2013:
Sí No
Año 2013-2014:
Sí No
Año 2014-2015:
Sí No
Año 2015-2016:
Sí No
5. Se le da indicaciones para iniciar el tratamiento adyuvante de ser necesario
Año 2011-2012:
Sí Indica No Indica No necesario
Año 2012-2013:
Sí Indica No Indica No necesario
Año 2013-2014:
Sí Indica No Indica No necesario
Año 2014-2015:
Sí Indica No Indica No necesario
Año 2015-2016:
Sí Indica No Indica No necesario
6. Si recibe tratamiento con tamoxifeno se le deriva a una consulta posterior al ginecólogo para control del principal
efecto adverso de este fármaco.
Año 2011-2012:
No recibe tratamiento con tamoxifeno Si indica No indica
Año 2012-2013:
No recibe tratamiento con tamoxifeno Si indica No indica
Año 2013-2014:
No recibe tratamiento con tamoxifeno Si indica No indica
Año 2014-2015:
No recibe tratamiento con tamoxifeno Si indica No indica
Año 2015-2016:
No recibe tratamiento con tamoxifeno Si indica No indica
7. Se le recuerda llevar una vida saludable manteniendo un control en el índice de masa corporal adecuado y hábitos de
no fumar ni consumir alcohol.
Año 2011-2012
IMC (20-25kg/m2)
Sí No
No informa
Indicar no Fumar:
Sí No
Indicar no consumo de alcohol
Sí No
Año 2012-2013
IMC (20-25kg/m2)
Sí No
No informa
Indicar no Fumar:
Sí No
Indicar no consumo de alcohol
Sí No
Año 2013-2014
IMC (20-25kg/m2)
Sí No
No informa
Indicar no Fumar:
Sí No
Indicar no consumo de alcohol
Sí No
Año 2014-2015
IMC (20-25kg/m2)
Sí No
No informa
Indicar no Fumar:
Sí No
Indicar no consumo de alcohol
Sí No
Año 2015-2016
IMC (20-25kg/m2)
Sí No
No informa
Indicar no Fumar:
Sí No
Indicar no consumo de alcohol
Sí No
8. Deriva al paciente a un área especializada para el manejo de linfedema.
Año 2014-2015:
Sí No No presenta linfedema
Año 2015-2016:
Sí No No presenta linfedema
II. Evaluación imagenológica
1. Se le indica realizar una mamografía anual
Año 2011-2012:
Sí No No Indica
Año 2012-2013:
Sí No No Indica
Año 2013-2014:
Sí No No Indica
Año 2014-2015:
Sí No No Indica
Año 2015-2016:
Sí No No Indica
2. Se le realizan otros exámenes de imágenes (ecografía, RNM, TAC, radiografías) en presencia de signos y síntomas
que se asocian a recurrencia de enfermedad.
Año 2014-2015:
Presencia de signos y/o síntomas
Ausencia de signos y/o síntomas
No se le indica realizar otro examen
Año 2015-2016:
Presencia de signos y/o síntomas
Ausencia de signos y/o síntomas
No se le indica realizar otro examen
3. Si recibe tratamiento con inhibidores de aromatasa se le indica realizar densitometría mineral ósea:
Año 2011-2012:
No recibe tratamiento con inhibidores de aromatasa Si indica No indica
Año 2012-2013:
No recibe tratamiento con inhibidores de aromatasa Si indica No indica
Año 2013-2014:
No recibe tratamiento con inhibidores de aromatasa Si indica No indica
Año 2014-2015:
No recibe tratamiento con inhibidores de aromatasa Si indica No indica
Año 2015-2016:
No recibe tratamiento con inhibidores de aromatasa Si indica No indica
4. Si la paciente presenta insuficiencia ovárica secundaria al tratamiento, se le da indicación de realizarse densitometría
mineral ósea:
Año 2011-2012:
Sí No No presenta Insuficiencia Ovárica
Año 2012-2013:
Sí No No presenta Insuficiencia Ovárica
Año 2013-2014:
Sí No No presenta Insuficiencia Ovárica
Año 2014-2015:
Sí No No presenta Insuficiencia Ovárica
Año 2015-2016:
Sí No No presenta Insuficiencia Ovárica
III. Evaluación laboratorial
1. Se le realizan exámenes de laboratorio como marcadores tumorales, hemograma completo, perfil hepático, perfil
lipídico entre otros en presencia de signos y síntomas que se asocian a recurrencia de la enfermedad.
Año 2014-2015:
Presencia de signos y/o síntomas
Ausencia de signos y/o síntomas
No se le indica realizar
Año 2015-2016:
Presencia de signos y/o síntomas
Ausencia de signos y/o síntomas
No se le indica realizar
B. Definiciones operativas
Frecuencia del uso de las pautas de la guía NCCN: esta variable se define
como el porcentaje de cumplimiento de tres parámetros, la evaluación
clínica, evaluación de imagen y evaluación laboratorial cada una de ellas
con el cumplimiento de sus respectivos indicadores.
Estadiaje: descripción de la situación actual de la enfermedad en el
paciente determinado por el sistema TNM en el cual T (describe el tamaño
del tumor y ubicación), N (si ha invadido los ganglios linfáticos), M (si se
expandido a otros órganos, metástasis).
Situación clínica: Estado clínico actual del paciente pos-tratamiento ya sea
post-cirugía y/o post-radioterapia y/o post – quimioterapia.
Tiempo transcurre entre consulta post-tratamiento: número de meses que
transcurren entre una consulta y otra durante la vigilancia pos-terapia y el
seguimiento del paciente oncológico.
Realización de Mamografía anual: es un examen de imágenes que hace
uso de dosis bajas de rayos X que permite el estudio de las mamas, se
debe realizar cada 12 meses para la vigilancia pos-terapia y seguimiento.
Control de efectos adversos del tratamiento adyuvante (Tamoxifeno y los
inhibidores de aromatasa), como principal efecto adverso cáncer de
endometrio y disminución de la densidad ósea; respectivamente. Por lo
cual se plantea una cita anual al ginecólogo y una densitometría mineral
ósea.
Supervisar la salud ósea en la insuficiencia ovárica secundaria al
tratamiento: a través de la densitometría mineral ósea evaluamos la salud
de la paciente, pues tras una amenorrea que ocurre secundaria al
tratamiento con tamoxifeno o inhibidores de aromatasa en
premenopaúsicas.
Manejo de Linfedema: Habilidad del médico para identificar y derivar a un
especialista para adecuado tratamiento del linfedema.
Fomentar un estilo de vida activa: indicar el paciente que debe tener un
IMC (20-25 kg/m2), indicar al paciente que no fume, ni consuma bebidas
alcohólicas después del tratamiento.
Exámenes complementarios de imagen y de laboratorio: son exámenes de
ayuda al diagnóstico por lo tanto deben realizar en presencia de un signo
y/o síntomas sugerentes de recurrencia de enfermedad.
Fomenta adherencia del tratamiento endocrino adyuvante: promover el
cumplimiento de las indicaciones que se establecen en la receta dada por
el médico en el tratamiento adyuvante (tamoxifeno e inhibidores de
aromatasa).