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ETODOLOGÍA DE LAETODOLOGÍA DE LAETODOLOGÍA DE LAETODOLOGÍA DE LAETODOLOGÍA DE LA
INVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓNINVESTIGACIÓN
Para una historia social de la salud
Para el desarrollo de nuestra metodología es necesario la definición y
operacionalización de los conceptos, así como la manera en que se
van articulando. Si bien puede haber definiciones diferentes hemos
escogido aquellas que se adecuan mejor a nuestro propósito. Así, el
concepto de historia social se toma de Edward P. Thompson, (1981)
debido a su interés por mantener una relación con la antropología. El
concepto de región es el que originalmente ha desarrollado Emmanuel
Leroy L. (1979). En México Guillermo De la Peña (1990) ha utilizado
este concepto para ubicar teóricamente algunos trabajos
antropológicos. Sin embargo, el concepto de región ha estado presente
en muchos trabajos pioneros de la antropología mexicana. El concepto
de salud requiere de una discusión más amplia por lo que, en este
apartado, sólo se presentan los indicadores de salud y algunas
propuestas teóricas de Marvin Harris (1999) sobre los modos de
reproducción y los modos de producción.
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Historia social
El objeto inmediato del conocimiento histórico lo conforman los datos
empíricos y la investigación historiográfica, que se estructuran a partir
de un diálogo con los conceptos teóricos.
La historia no puede ser concebida como el producto involuntario
“suma de una infinidad de valoraciones individuales, entre sí
contradictorias, ya que estas ´voluntades individuales` no son átomos
desestructurados en colisión, sino que actúan con, sobre y contra cada
una de las ‘voluntades’ agrupadas: como familias, comunidades, grupos
de interés y, sobre todo, como clases” (Thompson, 1981:145). La la
experiencia, es la categoría analítica fundamental utilizada por
Thompson, en el tratamiento de la acción humana, “Ya que incluye la
respuesta mental y emocional, ya sea de un individuo o de un grupo
social, a una pluralidad de acontecimientos relacionados entre sí o a
muchas repeticiones del mismo tipo de acontecimientos” (Thompson,
1981:362).
Este autor rechaza la noción “Proceso sin sujeto”, al no reducir
a los individuos y grupos sociales a simples portadores de relaciones
sociales, al no confundir las clases sociales con las relaciones sociales
de producción y al dar un espacio propio a la acción humana. Thompson
reconoce no solo la múltiple causalidad dentro de la historia, sino
también sus diversas posibilidades de desarrollo. Sin embargo, como
el eje de su explicación no lo constituyen los determinantes
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estructurales, sino la acción y la experiencia humana, se le ha acusado
de subjetivismo o de experiencialismo.
El interés de Thompson por la cultura, en particular la popular,
establece un contrapunto constante, a veces problemático, entre la
historia social (por naturaleza diacrónica) y la antropología (de carácter
sincrónico). Así la primera toma prestados conceptos de la segunda,
los cuales, a su vez, son enriquecidos o puesto en cuestión a través
de un discurso explicativo (el historiográfico) que concibe al tiempo
como una de sus dimensiones fundamentales. No hay que olvidar,
como dice el propio Thompson, que la historia es la disciplina del
contexto y del proceso.
El concepto de región
Aún cuando el estudio regional de las poblaciones ha tenido diferentes
momentos y criticas debido a las conclusiones apresuradas de un
determinismo geográfico; también en otras ocasiones se vuelve a
rescatar esta perspectiva como un recurso teórico-metodológico que
consideramos de gran importancia. Pensamos que la situación de
nutrición y salud de las poblaciones de México pueden estudiarse desde
una perspectiva regional debido a que, como dice De la Peña: 1) La
estructura de las sociedades es producto de procesos acumulativos;
perdura el pasado a través de los efectos de la evolución tecnológica,
los movimientos demográficos, las catástrofes naturales y el
conocimiento que se manifiesta en símbolos. 2) El comportamiento de
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una unidad social implica condicionamientos de relaciones horizontales
(con unidades semejantes: comunidades) y verticales (con la iglesia,
el estado, la ciudad); un grupo social no se basta ni explica a sí mismo,
se inserta en una estructura de clases, en un sistema de dominación
más amplio.
El concepto de región es histórico y su significado se va
modificando por las circunstancias de tiempo y lugar. Está unido al de
nicho ecológico y al de ecosistema, a los recursos de la población, y a
los criterios de optimización. La formación histórica de los territorios
esta condicionada, pero no determinada por factores geográficos. Los
espacios y el paisaje también son percibidos y realizados por quienes
lo habitan; el espacio y el paisaje son experiencia que se acumula;
proyecto de cotidianidad que puede continuarse o transformarse; son
socialmente creados porque son socialmente vividos (De la Peña
1990).
Los modos de producción y los modos de reproducción
El modo de reproducción de las unidades domésticas y de los grupos
sociales, es un indicador con el que se construye la variable de salud
desde una perspectiva social e histórica. El proceso de reproducción
biológico implica estrategias estrechamente relacionadas con un
entorno, en el sentido arriba mencionado. Los elementos de estas
estrategias de reproducción son: la edad de la madre, el embarazo,
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los abortos, la natalidad, el intervalo intergenésico, la mortalidad y el
tamaño de la unidad doméstica.
En resumen, Marvin Harris dice que: el modo de reproducción
es un conjunto interrelacionado de actividades de regulación
demográfica y de prácticas adoptadas, voluntariamente o no, que tienen
el efecto combinado de elevar o rebajar las tasas de crecimiento de la
población. Son muchos los datos que indican que las pautas humanas
de reproducción, raras veces se encuentran completamente a merced
de los imperativos sexuales, y ambientales, y que las tasas de población
preindustriales reflejan algún esfuerzo de optimización culturalmente
regulada del sexo, el hambre y la muerte. Entre los humanos el aborto
es hasta cierto punto una característica inherente de la fisiología de la
reproducción. La eficiencia de la reproducción humana y especialmente
del sistema reproductivo femenino, están relacionado con la dieta, la
carga de trabajo y las tensiones psicológicas, factores todos ellos que
afectan a los niveles de estrógenos.
El sedentarismo supone una reducción del ausentismo de los
varones, una actividad sexual más frecuente y por tanto mayores
posibilidades de concepción. Facilita un mayor uso de alimentos
vegetales y el desarrollo de tecnologías culinarias, mayor acceso de
alimentos para el destete, intervalos intergenésicos mayores; reducción
en las tensiones estacionales, aliviados por cosechas almacenadas, o
bancos de alimentos y animales domésticos; así como menores costes
del transporte de los recién nacidos.
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Los pueblos nómadas o semi-nómadas que han adoptado un
estilo sedentario de vida disminuyen su mortalidad infantil y aumentan
la fecundidad. Al reducirse las actividades de caza disminuye también
el contenido proteico de la dieta, especialmente cuando los cultivos
alimenticios son deficientes. La vida sedentaria basada en alimentos
domesticados no parece haber contribuido notablemente a un descenso
de la mortalidad general, ni a un aumento de la longevidad. Por su
parte, la mayor densidad de población que caracteriza a la vida aldeana
lleva a un aumento de las enfermedades, infecciosas vinculadas con
la higiene deficiente y a la domesticación de los animales. Así, las
economías agrícolas suelen caracterizarse también por la escasez
periódica de alimentos.
El mecanismo de control de la morbilidad-mortalidad empleado
por las sociedades contemporáneas, con modos modernos de
regulación de la población, es a través del racionamiento desigual de
los alimentos en el seno de los hogares. Un segundo mecanismo de
control de la mortalidad es el racionamiento de las atenciones médicas
y de crianza con o sin objetivos específicos para un género o para un
grupo de edad.
Actualmente la transición demográfica de modos de reproducción
de alta fecundidad a otros de baja fecundidad depende de la aparición
de nuevas condiciones materiales que crean unos equilibrios
económicos negativos para las familias numerosas. Sin embargo, las
tasas de crecimiento demográfico a lo largo de la mayor parte de la
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prehistoria fueron una consecuencia de las limitaciones de las
capacidades de producción de alimentos relacionados con la caza y la
recolección como un modo de producción. Estas tasas se lograron a
través de una combinación de controles mediados culturalmente, tanto
sobre las tasas de natalidad como sobre las de mortalidad. Esos
controles frenaron o ampliaron procesos biológicos como el aborto
espontáneo, la mortalidad específica por edades, el comienzo de las
mestruaciones y la menopausia, la amenorrea por lactancia, de acuerdo
con las fluctuaciones de los costes y beneficios de la crianza de los
hijos en las condiciones tecno-económicas y ecológicas locales.
Las tensiones y las contradicciones que surgen constantemente
entre la capacidad productiva del medio y la reproducción de los grupos
sociales es una condición universal de las sociedades humanas. La
aportación más importante como elemento metodológico es su
perspectiva histórica y comparada. La hipótesis que implica esta
relación es que los modos de reproducción se corresponden con los
modos de producción. De esta manera, la dinámica de reproducción
de las unidades domésticas y los grupos sociales: nómadas o
seminómadas – cazadores-recolectores– será distinto a la de aquellas
unidades domésticas que practican el pastoreo o la agricultura.
Finalmente, pueden identificarse tres elementos macro-estructurales
que determinan en gran medida la dinámica de la reproducción y
regulación de la población: la aparición del estado, las situaciones
coloniales y los procesos de desarrollo. (Harris 1999)
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La salud como variable y sus contextos sociales
En el presente estudio consideramos que la talla puede ser el mejor
indicador de salud desde una perspectiva individual, social e histórica.
Los patrones que sigue el crecimiento del ser humano son producto
de una interacción entre la biología de nuestra especie, el ambiente
físico en el cual vivimos, el ambiente social, económico y político que
cada cultura construye o al que está sometida. El patrón de crecimiento
básico es compartido por toda la gente que sobrevive. Ese patrón es el
resultado de millones de años de historia evolutiva de los homínidos,
de los seres humanos vivos y de nuestros ancestros fósiles. Así, el
crecimiento y desarrollo humano reflejan la naturaleza bio-cultural y la
historia evolutiva de nuestra especie.
Para desarrollar este punto de vista metodológico queremos
señalar que consideramos que el crecimiento es un fenómeno
estructural, biológico, histórico, social y cultural. El crecimiento y
desarrollo son mejor entendidos desde una perspectiva de historia de
vida del individuo y su grupo social. Esta perspectiva se aplica a las
diferentes etapas de la vida de una población moderna, así como a la
evolución del patrón de crecimiento humano. Los antropólogos han
usado modelos bio-culturales para explicar el crecimiento humano, sin
embargo la perspectiva que proponemos para este estudio, es una
visión bio-cultural, pero dentro de contextos sociales estructurantes y
como un proceso que se ha iniciado en el pasado. Es un proceso de
interacción entre la biología del desarrollo humano y el entorno, en
donde uno y otro se modifican, pero también el desarrollo biológico
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humano modifica el proceso social y cultural. De la misma manera, si
bien es conocido que el DNA regula el proceso de crecimiento, tanto o
más, las fuerzas del entorno regulan la expresión del DNA. (Bogin 2001)
En el estudio del crecimiento y desarrollo estamos de acuerdo con los
modelos bio-culturales, sin embargo hacemos un énfasis especial en
los contextos sociales estructurantes e históricos que tienen como
resultado una condición transgeneracional. Para este estudio, los
contextos sociales se refieren a la condición de población rural, la
condición de agricultores de producción de autosubsistencia, la
condición étnica y la condición de población marginal.
Dimensión histórica y social de la salud
Tratamos de dar una dimensión histórica y social de la salud al concebir
un tiempo histórico ligado a regularidades entre hechos sociales que
se producen en un marco determinado o formación social; a través del
estudio de sociedades concretas, las diversas situaciones, las
circunstancias que las integran, los cambios y las permanencias. Estas
sociedades están delimitadas por una cronología y por contextos socio-
políticos porque son sociedades que se relacionan de diversas maneras
dentro de un espacio social. Cuando las situaciones reales de los grupos
humanos varían lentamente les ubicamos dentro de factores
estructurales. Así, llamamos estructura histórica o social a un conjunto
de grupos sociales que se relacionan mutuamente en todos los ordenes
económicos, político, jurídico y que a partir de esta interdependencia
son recíprocamente delimitados, definidos y conformados porque son
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parte o están inmersos en la dinámica de una estructura social
dominante, institucionalizada y regulada como lo es el Estado.
La formación social como concepto y contenido se define como
un conjunto homogéneo de culturas y civilizaciones, inserto dentro de
un marco cronológico similar, en el que operan y se entremezclan varias
estructuras y sistemas económicos y sociales, pero en el que
predominan algunas características.
El concepto de historia social de la salud no es la narración de
los hechos pasados, sino el estudio del proceso social de la salud
desde una perspectiva de población; a través de un tiempo delimitado
y que puede observarse en la vida de los grupos sociales.
Consideramos que el estudio de la salud cumple con la metodología
general de la ciencia de la historia al cubrir el campo de su interés: la
investigación de los hechos pasados, pero que se proyectan trans-
generacionalmente. La tarea de esta investigación histórica cumple
también con dos premisas fundamentales: 1 Aprehender la realidad
social de manera dinámica, es decir en la relación entre individuos y
grupos, entre estructuras y coyunturas diversas, en el tiempo y en el
espacio; 2. La observación empírica de los hechos históricos, para
estudiar el desarrollo de los sistemas sociales y la formulación de teorías
explicativas dentro de contextos históricos (Thompson 1981).
Para el desarrollo de esta perspectiva histórica se plantea el
uso de una metodología objetiva cuyos conceptos básicos son: A) El
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hecho histórico que es la salud; B) La estructura geopolítica se refiere
al territorio en el cual se localiza históricamente la Republica Mexicana
como una federación de estados soberanos suscritos a la Constitución
General de la República Mexicana; C) Los elementos de un sistema
son: los estados federales, la organización de la producción y la
distribución de los recursos; la estratificación social de la población,
las relaciones entre los grupos sociales y la cultura; D) Las diferencias
entre sistemas, son las contradicciones que ocurren entre los sistemas
y también dentro de un mismo sistema. El fenómeno de las diferencias
y contradicciones se debe a que cada sistema tiende hacia la
reproducción y sostenimiento así como al cambio y modificaciones del
mismo, en un sentido dialéctico. Pero difícilmente hay sistemas
absolutos y cerrados, mas bien hay sistemas dominantes que reprimen
y ocultan las prácticas de otros sistemas o subsistemas pasados: por
ejemplo, las naciones, las etnias, culturas, modos de producción.
La operacionalización del planteamiento metodológico consiste
en el análisis de la salud de la población que vive en un espacio
geopolítico, la República Mexicana. El siguiente paso del análisis es
describir la situación de salud según los Estados Federales y las
diferentes regiones localizadas dentro de los mismos Estados. Otro
paso de este procedimiento es el análisis de la salud según la
organización de la producción, la estratificación y los grupos sociales.
Por último se plantea un análisis de la salud en situaciones donde hay
cambio o confrontación de dos o más sistemas. Todo lo anterior puede
realizarse por medio de la construcción de series estadísticas de
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indicadores de salud, de la homogeneización de los datos y de muestras
repetidas sobre un lapso temporal, comparables a intervalos concretos
y regulares.
El análisis cuantitativo que aquí se plantea, también se ha
aplicado en otros estudios históricos como es el caso de los temas de
economía. Por su parte en la demografía histórica hay un uso muy
variado y amplio de fuentes cuantitativas: los censos de población,
fiscales, colecciones esqueléticas, grupos sanguíneos, enfermedades
y epidemias. Algunos estudios se han enfocado en las migraciones,
las crisis económicas, las persecuciones políticas; así como también
en el estudio de la talla de reclutas y las dietas alimenticias, como
fieles indicadores del desarrollo económico. Por otro lado, la
antropología histórica ha trabajado intensamente numerosos temas, a
través del estudio de las formas de la vida cotidiana, así como de la
dieta de las gentes comunes, para reconstruir una historia del consumo;
el fenómeno de la presión demográfica y la producción agrícola, las
economías preindustriales y las crisis de subsistencia, las hambrunas
y muerte en el nivel nacional, regional, urbano o rural. Este tipo de
estudios ha sido realizado por expertos en nutrición, en países
subdesarrollados, a través de fuentes documentales como las
encuestas gubernamentales (Rotberg y col. 1985).
Si bien toda historia es social queremos mostrar, en la historia
de la salud, que los hechos del pasado se constituyen en un proceso
que se proyecta en el presente y al futuro de los grupos humanos a
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través de sus características y en sus relaciones dentro de una
sociedad: son grupos sociales, estratificados y en constante relación.
De esta manera, la salud como un proceso histórico está relacionada
de manera directa con su condición de regularidad. La salud como
fenómeno social está presente de manera subjetiva y puede ser
analizada objetiva y comparativamente, por lo cual puede ser analizada
como una regularidad transversal, es decir en un tiempo y lugar
determinado dentro de un contexto. Al comparar la distribución de la
salud en varias direcciones longitudinalmente, prospectivo o
retrospectivo, relaciona las regularidades de los sistemas y el desarrollo
o cambio de sus estructuras. Metodológicamente utilizamos como
concepto el proceso histórico porque es un grupo de hechos
sistemáticamente organizados en series de tiempo, que parten del
pasado y se van proyectando hasta el presente y al futuro. Es decir es
un proceso que no termina y que puede seguir siendo revisado y
analizado de manera sistemática.
El entorno o marco espacial, incluye el conjunto de elementos
naturales del medio físico en interacción con los factores de producción
humanos como los elementos socio-políticos y culturales. Por tanto es
un entorno geo-histórico en donde se ubican las formaciones sociales
en la realidad. Así en la interrelación de estos factores el entorno se
modifica y tiene adaptaciones y cambios. En las sociedades
preindustriales, agrícolas, el entorno espacial se constituye como
paisajes rurales que son adaptaciones y modificaciones profundas del
medio físico. (Del Moral 1999)
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Aplicación del proceso metodológico
El proceso metodológico básico de este trabajo tiene como finalidad
construir un referente empírico sistemático, comparativo y universal
sobre la salud, tomando como caso a la población mexicana. Cada
uno de los elementos de este proceso se utiliza para construir un
concepto teórico de la historia social de la salud de los niños. Este
concepto se va construyendo con los referentes empíricos de la
investigación. En otras palabras el proceso metodológico que se sigue
es a través de un acercamiento a la realidad en un nivel macro, medio
o regional y local. Cada una de las observaciones se realizan por
medio de instrumentos y variables fácilmente replicativas, verificables
y con un mínimo de error. Para consolidar las observaciones, en cada
etapa se busca dar una perspectiva histórica de los referentes
empíricos.
El análisis de las observaciones en el nivel macro social permite
comprobar un presupuesto teórico de la epidemiología: que la salud y
la enfermedad tienen una distribución diferencial en el espacio, en el
tiempo y en las personas o grupos sociales. De esta misma manera,
es diferencial la distribución y exposición a los condicionantes y
determinantes de la enfermedad. Pero el aspecto más importante de
este análisis es que permite conocer y ubicar en el tiempo y en el
espacio a las poblaciones y grupos sociales con mayor riesgo de daños
en la salud, debido a una mayor exposición a los condicionantes y
determinantes de esta.
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La primera etapa de observaciones es en el nivel macro social,
pues incluye el análisis de variables relacionadas con la salud, en
comunidades rurales que representan regiones del país. Estos espacios
se han delimitado con base en estudios socioeconómicos sistemáticos,
realizados por geógrafos y epidemiólogos mexicanos desde 1970. Para
lograr una perspectiva histórica de la salud en el nivel macro, se hacen
observaciones en cuatro momentos distintos de cada una de las
regiones, durante las últimas décadas. De esta manera se puede
analizar la situación nutricional y de salud, comparativamente a través
del tiempo. Con el total de las regiones inicialmente delimitadas se
construye un conglomerado para definir regiones nutricionales, con el
fin de articular el nivel macro social con el nivel medio o regional.
En la segunda etapa las observaciones se realizan por medio
del trabajo de campo, en el cual se busca conocer de manera directa
algunas regiones del país. Cada uno de los estudios regionales que se
planearon tiene elementos que los hacen comparativos con el análisis
macro y también en el análisis entre regiones. Por otro lado cada uno
de los estudios tiene además algunas variables que permiten describir
y explicar la situación de salud y nutrición en esa región en particular.
La perspectiva histórica y el análisis comparativo son también
elementos importantes del trabajo de campo en esta segunda etapa.
Es decir, en cada región se localizan todos los estudios realizados por
diversos investigadores que aporten elementos para el análisis de la
situación de salud y nutrición de los grupos sociales de cada región.
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En la tercera etapa las observaciones se realizan por medio de
la descripción y análisis de cada una de las comunidades estudiadas
durante el trabajo de campo. De esta manera se puede profundizar
sobre el momento actual por el que atraviesa una comunidad; con
base en los estudios anteriores y al comparar los resultados se
construye una trayectoria sobre el cambio o la reproducción de la
situación de salud de cada comunidad. Otro aspecto metodológico
importante de la tercera etapa es la posibilidad de profundizar, en el
nivel familiar, sobre diversos aspectos de gran importancia para la
historia social de la salud.
A manera de síntesis podemos decir que la metodología que
guía este trabajo parte de una perspectiva general hacia una situación
regional y local. Esto permite tener un conocimiento de la situación de
las regiones y comunidades en el pasado, sus cambios en el trascurso
del tiempo y la situación actual. Este procedimiento describe y explica
la problemática local y posibilita el análisis al interior de la familia,
aunque en este caso no se lleva a cabo. Finalmente, el proceso
metodológico es dialéctico, debido a que la investigación parte del
concepto general de historia social de la salud y lo confronta con
referentes empíricos de la realidad. A partir de esa confrontación se
hace una nueva abstracción y definición del concepto de salud;
nuevamente se va hacia la realidad en busca de otra confrontación y
redefinición.