ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCION DIRECTA Y ETEV

Edad y ETV:

• La incidencia de ETEV se incrementa de manera exponencial a partir de los 55 años

• Mientras que la incidencia global de

TV es de 1-2/1000/año. • Supera 1/100/ año en > 80 años

• Datos de registro RIETE: – El 65% de pacientes con ETEV

tienen ≥ 65 años – El 37,4% tienen ≥ 75 años. – 22% > 80 años de edad.

Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110:3097-3100Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-63López-Jiménez L. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.

CONVENCIONALES

Factores de riesgo de ETEV en ancianos

ESPECIFICOS DE ANCIANOS

INMOVILIZACION PROLONGADA

FRAGILIDAD COMORBILIDAD

HIPERCOAGULABILIDAD

Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82Engbers et. Al. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12.

Forma de presentación más grave en ancianos

• En > 80 años: mayor incidencia de hemorrágias mayores y de embolia pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o en los 3 primeros meses.

• La tasa de EP mortal es 4,4 veces superior a la tasa de hemorragias mortales.

• Mortalidad a 3 meses de ETEV en ≥ 80 años: 14%.

• Alta mortalidad: Uno de cada 4 nanogenarios fallecen durante los primeros 3 meses . • 23% en los de edad ≥ 90 años

Falga C, et al. Thromb Haemost 2007;98:771–6. Lopez-Jimenez L, et al. (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51.

Vasco B, RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8.

Sangran más, pero se mueren más de EP que de sangrado.

Hemorragia mortalETEV mortal

Evolución diferente según forma de presentación de ETEV

• Durante la primera semana de tratamiento el riesgo de hemorragia mortal y de EP mortal fue similar en los pacientes con TVP.

• Después de ese período, particularmente en pacientes > 60 años, el riesgo de morir por hemorragia excedía el riesgo de morir por EP.

• La edad se asocio de manera independiente con un riesgo de muerte por hemorragia durante los primeros 3 meses de tratamiento: cada 10 años el OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67).

• ¿TTº menos agresivo tras la fase aguda?

Subgrupo de Trombosis venosa profunda aislada

Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 ; 54: 26S-32S.

ETEV mortal

Hemorragia mortal

16.199 pacientes con TVP

0,19%

0,51%.

BMS/Pfizer Confidential - Only for medical training use 

• Apixaban es un nuevo pirazol bicíclico neutro que se une de forma selectiva y competitiva al sitio activo del fXa y reversible, sin necesidad de la presencia de un cofactor

• Apixaban inhibe el fXa libre, y también el integrado en el complejo protrombinasa así como el incluido en el trombo

N

N

O

NH2

O N

N O

O

APIXABAN: mecanismo de acción

15

Ficha Técnica de apixaban

CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE

• Anciana 83 años, dependiente a cuidado domiciliario familiar.

• HTA + DMII ambas con tto. con un anti-HTA y un ADO. • Poliartrosis en tto. analgésico esporádico• I.Q.: Histerectomía + doble anexectomía a los 44 años;

Colecistectomía a los 64 años• Ausencia de cardiopatía ó neumopatía crónica.• IRC Leve-moderada

CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE

• DIAGNOSTICO ONCOLOGICO: Adenocarcinoma sigma pT3-4, pN1, M0 en Mayo 2005

• 1/6/2005: Resección sigma y 1/3 superior de recto con anastomosis T-T mecánica, además colecodoctomía con extracción de cálculos y colocación tubos Kehr. Corrección eventración con malla bilaminar.

• Complicación postoperatorio inmediato: TEP submasivo, con criterio de ingreso en UCI.

• Colocación FILTRO VENA CAVA INFERIOR, dado la contraindicación de anticoagulación terapéutica.

CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE

• La colocación de FILTRO PERMANENTE DE VCI, ¿previene Recurrencia de ETEV?

• Cuando desaparece el riesgo hemorrágico post-I.Q.,

¿Iniciaría anticoagulación terapéutica, o a dosis de profilaxis de alto riesgo?• ¿Qué programa de anticoagulación indicaría en 2005?• ¿Qué programa de anticoagulación podría estar

indicado asimismo en Octubre 2014?• ¿Cuánto tiempo indicaría la anticoagulación en este

caso?

CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE

• La paciente recibió tto. QT con Capecitabina 6 meses y controles oncológicos hasta finales 2010 con analítica, TAC y colonoscopia sin datos de recidiva.

• A posteriori controles analíticos con marcadores tumorales, por Digestivo sin datos de recidiva.

• Tto. ACO con Acenocumarol desde 2005 pautado de forma indefinida con controles INR estables.

• Ausencia de complicaciones trombo-hemorrágicas en todo este tiempo.

CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON + FILTRO VCI PERMANENTE

• Desde hace casi 2 meses, Labilidad controles INR y aparición de anemia ferropénica creciente.

• Sí se descarta por pruebas de imagen y endoscópicas, recidiva de Neo de Sigma, ¿suspendería la ACO? ¿Alternativas en caso de sangrado oculto confirmado?

• Sí se descarta sangrado y recidiva tumoral, dado que la paciente presenta IRC leve-moderada (Aclaramiento Creatinina en torno a 50 ml/min), ¿qué alternativas terapéuticas utilizaría?

CASO CLINICO TVP IDIOPÁTICA EN EEII, EN PACIENTE DE 74 AÑOS.

• ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin valoración especializada.

• Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación.

• Expl. Complementarias con hemograma, Bq y Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2.

• Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica en tendón, tibio-peróneo izdo.

• Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.

CASO CLINICO TVP IDIOPÁTICA EN EEII, EN PACIENTE DE 74 AÑOS.

• ANTECEDENTES: DLP, Osteoporosis, Episodios previos de Cefalea etiquetados como Migraña, pero sin valoración especializada.

• Acude a Urgencias el 12 Septiembre actual por dolor de pierna, tobillo y pie izdo. con progresiva inflamación.

• Expl. Complementarias con hemograma, Bq y Coagulación anodina excepto Dímero D de 2,2. Aclaram. Creat calculado por superf corporal 60 ml/min

• Rx tobillo: sin claros signos de fracturas, imagen cálcica en tendón, tibio-peróneo izdo.

• Eco-Doppler EII: TVP aguda de tibiales posteriores.

CASO CLINICO TVP IDIOPÁTICA EN EEII, EN PACIENTE DE 74 AÑOS.

• Alta desde Urgencias con tto. de HBPM: Clexane 120 mg/24 h s.c. durante 1 mes y control por su médico de AP y con orden de citar en consulta Hematología de forma preferente.

• ¿Encuentran fallos en este protocolo de actuación?• ¿Qué protocolo de actuación aplicaría a este caso?• Alternativas terapéuticas a emplear….• ¿Las medias elásticas sirven para algo?• En caso afirmativo, ¿cómo, cuando y por cuanto tiempo

las aplicaría?