Facultad de Medicina de México

ESTUDIOSOBRE LA

EN LA COLELTT TA SISY

EX ALGUNAS DE SUS COMPLICACIONES.

TÉSIS INAUGURALPOR

JUAN B. GUTIERREZAlumno ile la Escuela ile Medicina de Mciico.

MÉXICOIMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON

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1879

Facultad de Medicina de México

ESTUDIOSOBRE LA

POSIBILIDAD DE ESTABLECER 1MillTO |I«1EN LA COLELITIASIS

Y

EN ALGUNAS DE SUS COMPLICACIONES.

TÉSIS INAUGURALPOR

JUAN B. GUTIERREZAlumno de la Escuela de Medicina de Mélico.

MÉXICOIMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON

Calle de Lerdo Numero 3.

1879

Á LA VENERANDA MEMORIA

SEÑOR MI PADRE

Á LA SEÑORA MI MADRE

Á MIS HERMANOS QUERIDOS

A MIS HERMANOS DE CORAZON

FRANCISCO ORTEGA Y FONSECA

Y

Dr. JOSÉ MARTINEZ ANCIRA

tógÑgüáLsJL verme obligado á cumplir con la pre-vención de ley, presentando un estudiomás o menos completo sobre algún pun-to cualquiera de la extensísima ciencia

médico-quirúrgica, muy grande lia sido mi va-cilación para escoger el que hoy es objeto de estepequeño trabajo. No lo propongo creyendo quedoy á conocer algo nuevo; pero sí estoy seguro deque recordaré algo útil, y que, en mi concepto, has-ta hoy ha sido relegado á un olvido que pudierallamarse absoluto.

Al emprender este trabajo, pretendí generalizarel método que sigo cuanto más fuera posible, dan-do á conocer de una manera completa mi idea, conpresentar algunas experiencias hechas en los ani-males y áun alguna aplicación llevada á cabo en el

hombre. Desgraciadamente no pude cumplir miproposito á causa de que, después de sacrificar al-gunos animales de diverso género (perro, conejo,gato), dirigido por mi querido amigo é inteligenteprofesor Dr. D. Manuel Dominguez, hallé que noera posible estudiar en ellos, porque su glándulabiliar y su receptáculo difieren muchísimo de losdel hombre. Por tal diferencia, se hicieron insupe-rables los obstáculos que era necesario vencer paraconseguir el buen éxito de una experiencia que, se-

gún las rigurosas reglas de los varios métodos dela lógica, nos condujese á una conclusión tan exac-ta é inquebrantable, que su aplicación pudiera ve-rificarse en la mayor igualdad de circunstancias ennuestros semejantes.

En consecuencia de los obstáculos ántes mencio-nados, tuve que variar por completo mi primitivoplan y que concretarme única y exclusivamente áuno de los padecimientos de la vesícula biliar que,aunque no muy frecuente, ofrece sin embargo muygrande interés para el médico y para el cirujano.Yoy, sin embargo, á insertaríntegro miprimer tra-bajo, que, como una sencilla disertación, presentéen la Cátedra de Medicina operatoria, el año próxi-mo pasado.

ALGUNAS LIGERÍSIMAS CONSIDERACIONES

SOBRE LA

POSIBILIDAD DE ESTABLECER 1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EH LA COLELITIASIS

a?» ACE algunos meses, al administrar el clo-rj roformo á una persona muy apreciable

para mí, á fin de disminuir en cuantofuera posible los sufrimientos y los do-

lores intensísimos que le ocasionaba el paso de uncálculo biliar de la vesícula al intestino, reflexio-nes tal vez muy atrevidas y de difícil ó imposiblerealización, vinieron á mi mente y me sugirieron laidea con que encabezo este pequeño y desaliñadotrabajo que me atrevo á presentar á la calificacióndel inteligente y distinguido profesor de MedicinaOperatoria, Dr. D. Eduardo Liceaga.

Muy débiles son mis esfuerzos, y mi instrucciónmuy limitada, para dar cima á una empresa tan di-fícil ; empero me anima la benevolencia de mi pro-fesor y lo puramente teórico de mi pretensión, pues

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le falta un punto de apoyo solido é inquebrantableen pro ó en contra de mi creencia, punto que le se-ria dadopor la experimentación sobre los animales.

En épocas no muy lejanas aún, se miraban conhorror algunas de las operaciones que se practicanhoy, cuando estas operaciones tenian que ver conla serosa abdominal. Se desechaba por completo laextirpación de los quistes ovaríeos, la histerotomía,la gastrotomía,laformacion deanos artificiales etc.,etc., por el temor de ocasionar una peritonitis sobre-aguda, que mataría al enfermo en unas cuantas ho-ras. Hoy, por el contrario, cuando estas operacionesse practican con sumo cuidado y con limpieza es-merada, una gran parte de sus peligros desaparece,y tal vez, tal vez, las que se han verificado en Mé-xico habrían tenido éxitos brillantes, si se hubieranllevado á cabo en época oportuna y cuando no es-tuvieran agotados los enfermos por los sufrimien-tos y debilitados por la duración de su enfermedady su falta de energía vital para soportar traumatis-mos de consideración.

Tres grandes operaciones he tenido oportunidadde presenciar, 1 las tres en la cavidad abdominal ylas tres también por lesiones de mucha considera-

1 A estas tengo que añadir una ovariotomía practicadapor el eminente ci-rujano Rafael Lavista, en el Hospital de San Andrés, y que verificada cuandola enferma estaba en buenas condiciones y su salud poco quebrantadapor laafección que llevaba hacia algúntiempo, se sobrepuso á los peligros de la ope-ración, y un mes después estaba enteramente sana, sin que nada haga temeraún algún incidente desgraciado.

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cion. La 1?, una gastro-estomía practicada en elHospital de Infancia, por un estrechamiento insu-perable del esófago consecutivo á la sífilis, por losSres. Liceaga y Montes de Oca; la 2‘b una histe-rotomía verificada en la práctica del Doctor Lavis-ta, por un miofibroma de la pared anterior del úte-ro, y la 3b un ano artificial, operación llevada ácabo en el Hospital de San Andrés por el mismoseñor, á consecuencia de una obstrucción intesti-nal, debida á una punta de hernia pellizcada abajodel ligamento de Poupart por un ganglio linfáticohipertrofiado; las tres fueron seguidas de la muer-te de los enfermos; pero ¿fue ocasionada la muertepor lesión del peritoneo? ¿/esta serosa tomó algúnparticipio en la funesta terminación délas operacio-nes? ¿esta membrana presentaba algún signo queindicase que estaba interesada, que la inflamaciónse habia apoderado de ella? No, en verdad; puesen ninguno de los tres casos y á la autopsia, se en-contraron las lesiones que deja tras sí la inflama-ción peritoneal. La muerte, en los tres casos, fueocasionada por circunstancias enteramente extra-ñas á la afección de que me ocupo: la primera ter-minó con el enfermo por una neumonía; la segundapor elperitonismo, por el agotamiento nervioso con-secutivo á una operación de seis y media horas deduración; y la tercera fue á consecuencia del ago-tamiento ocasionado en la enferma, por quince dias

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de obstrucción y por el envenenamiento de su san-gre por la absorción de las materias fecales (?)

Acaso estos tres casos no sean suficientes paraapoyar mi idea, pero tomo de mireducidísima prác-tica lo que he visto,y que, á mi entender, puede ser-virme para defender mi teoría. Además, los quistesliidáticos delhígado, los abscesos deestedrgano¿deque manera se tratan algunas veces sin temor de in-teresar el peritoneo? ¿que procedimiento se siguepara ponerse á salvo de tan temible complicación ?

Uno, y bien sencillo por cierto: procurar la adhe-rencia de las hojas peritoneales, secuestrando, pordecirlo así, la parte interesada de la gran cavidadperitoneal, e impidiendo por esas adherencias quelas materias sépticas, al derramarseahí, atraigan laperitonitis. Por otra parte, en los abscesos profun-dos del vientre, en los abscesos de hígado, en losflegmones de la fosa iliáca y en algunos casos desupuración de los ganglios intra-abdominales, ¿dequé recursos se vale la naturaleza, de qué mediosdispone para aislar la parte enferma de la sana? Dedos: 1?, del engruesamiento de la serosa, y 2?, de lasadherencias que en los casos anteriores se procuranpor medios artificiales y que en estos son formadospor el organismo solo, sin intervención del cirujano.

Con estas ligeras apuntaciones á la vista, me hepreguntado: ¿no seríaposible,procurando adheren-cias entre la vesícula biliar y la pared del vientre,

por medio de la pasta de Viena d de lapotasa cáus-tica, abrir la vesícula sin temer una peritonitis? Lacontestación, por analogía, es satisfactoria y afir-mativa. Ahora bien; veamos que contraindicacio-nes teóricas y que peligros más ó menos reales po-dría tener esa abertura de la vesícula. Desde luegotropezamos con lo siguiente: 1?, en los casos de hi-peremia de la glándula biliar y por el aumento devolumen que esta viscera adquiere, podrían des-garrarse las adherencias, romperse las paredes delreceptáculo de la bilis y ocasionar la peritonitis; pe-ro en estos casos generalmente, las adherencias quese forman, á la vez que sólidas son elásticas, y hastacierto¡mnto podemos eliminar esta causa de contra-indicación. En el caso contrario, en el de atrofiadel órgano, podríamos hacer las mismas considera-ciones. 2? Las adherencias podrían ocasionar resti-ramientos dolorosísimos, y en este caso de nada noshubiera servido el aliviar los cólicos hepáticos, siocasionábamos dolores tal vez igualmente intensosque los que aquellos procuran; pero es muy proba-ble que tal cosa no sucediera, teniendo en cuenta laextensibilidad de los tejidos que forman las adhe-rencias. Tenemos un peligro gravísimo con que lu-char tal vez: este es la Colecistitis, que evidente-mente vendría después de las manipulaciones ejer-cidas en la vejiga de la hiel, y que pudiera traer elreblandecimiento de susparedes, su ulceración, y co-

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mo consecuencia inmediata, imprescindible, el der-rame de bilis en la cavidad peritoneal, y tras el lamuerte inevitableyrapidísima del paciente. Ybien:¿sería estauna consecuencia fatal, un efecto ineludi-ble? Creo que no, puesto que la inflamación adhesi-va, procuradapor la pasta de Viena para formar lasadherencias, no se limitaría evidentemente al puntoadherido, sino que se extendería más 6 menos, y talvez abarcaria toda la vesícula y aun algo más, y eneste caso las paredes vesicales se engrosarían, y elespesor que adquirieran nos pondría á salvo de lacomplicación de que me he venido ocupando.

Por otra parte, ¿no se abren ámpliamente todaslas grandes cavidades? ¿no se pone algunas vecesla cavidad pleural al contacto del aire? ¿no se abreexageradamente la cavidad abdominal? ¿no se tre-pana el cráneo? ¿no se abren las grandes articu-laciones? ¿no se inyectan líquidos irritantes en lapleura, en las sinoviales, para inflamarlas y modi-ficar sus superficies? ¿no, en fin, se entra á la vejigapor diversos medios, poniendo su parte interna enpleno contacto con el aire atmosférico? Si todo estose hace, y muchas ocasiones con buen éxito, ¿porque no podría abrirse la cavidad que contiene labilis? ¿por que no imponer un tratamiento quirúr-gico á los cálculos biliares, cuando se impone elmismo á los de las vías urinarias?

En teoría, y hablando con sinceridad, mi idea me

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satisface; pero, repito, es fácil que en la práctica node buenos resultados y sea preciso desecharla porcompleto; pero ántes de hacerlo me propongo ex-perimentar en los animales, y el éxito, favorable6 adverso, que mi experimentación me presente,será el que me impulse á afirmarme más y más enmi creencia o á abandonarla por completo como elmás exagerado absurdo.

Para concluir, voy á dar á conocer rápidamenteel procedimiento que me propongo seguir en miexperimentación, y el que, si alcanza éxito feliz, seaplicará en seguida al hombre.

Dos caminos habría que seguir: o bien haceraplicaciones sucesivas del cáustico de Viena, hastaabrir por este medio la cavidad de la vesícula alcaer las escaras (que sería lo más conveniente), 6abrir por el bisturí, después de algunas aplicacionesdel cáustico y cuando se figurase el cirujano que lasadherencias existían. En uno ú otro caso, abiertaya lavesícula, con sumo cuidadoy con instrumentossuaves y flexibles se extraerían los cálculos, y des-pués de haber hecho inyecciones de agua vueltaemoliente y á la temperatura de 37°, se procederíaá la reunión de la herida, o se dejaría establecer,según los casos, una fístula cuya duración fuesedeterminada y que pudiera obturarse para apro-vechar el jugo biliar en las funciones digestivas,impidiendo su salida al exterior.

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Esto es, en globo, lo que me ha ocurrido para eltratamiento quirúrgico de la Colelitiasis: aún po-dida hacer algunas ampliaciones, pero la premuradel tiempo me lo impide; únicamente tengo quepedir benevolencia para el juicio que se forme demi trabajo, y rogar que las apreciaciones que se ha-gan de él se me dén á conocer, á fin de emprenderla experimentación sobre los animales para obtenerde esta manera la contraprueba de lo que la teoríay la analogía me indican, o para olvidar por com-

pleto una idea que al presente me halaga, y que,francamente, no creo irracional.

Octubre 3 de 1878.

Como se ve, en él pretendí aplicar la terapéuticaquirúrgicaala Colelitiasis en general; pero reflexio-nes posteriores que tuvo la amabilidad de hacermemi respetado maestro el Dr. D. Ricardo Vértiz, meimpulsaron á restringir el método á un solo afectode la vesícula, á la Colecistitis, y muy particular-mente á la calculosa.

En el presente estudio describiré someramentela Colelitiasis y su tratamiento médico, y en se-guida me ocuparé de la Colecistitis, de su terapéu-tica quirúrgica y de las indicaciones de la inter-vención del arte para salvar á los enfermos de lasterribles complicaciones que pueden venir cuando

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la vesícula se inflame, á consecuencia de su ocupa-ción por producciones morbosas, por cálculos cuyonúmero puede ser más ó menos considerable.

Se da el nombre de Colelitiasis, Litiasis biliar,Cálculos biliares, Piedras eísticas, á una enferme-dad caracterizada por la formación única ó múlti-ple de concreciones más d menos voluminosas cuyabase principal es la colesterina, y cpie están conte-nidas en la mayoría de casos en la vesícula biliar,y algunas veces en los canales excretores ó en loscanalículos in tra -hepáticos.

Los escritos de Hipócrates casi nada nos dicende esta enfermedad, y hasta el siglo XVI fue cuan-do aparecieron las primeras descripciones de ella.

Las causas que contribuyen á la formación delos cálculos, realmente no son conocidas; pero po-demos dividirlas en dos, locales y generales: lasprimeras son aquellas que tienen su asiento exclu-sivo en las paredes mismas de la vesícula y queestán modificadas, sea por inflamaciones anteriores,ó por un catarro de la mucosa que las reviste; eneste caso, la secreción catarral influye de maneraque hace precipitar las sales biliares y estas forman

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el núcleo de los cálculos. Las segundas son másnumerosas, entre ellas se cuenta el genero de ali-mentación, la gran cantidad de sales, comparadacon la del líquido en que están disueltas, la dimi-nución en la velocidad del eseurrimiento o la reten-ción de la bilis en su receptáculo, el estado generaldel individuo, 1 la edad (adultos), y el sexo (mu-jeres).

La vesícula se altera, más o menos, por la per-manencia de los cálculos en ella; las lesiones que seencuentran generalmente son: el engruesamientode sus paredes y la inyección, algunas veces pocomarcada, de la mucosa que las reviste; además seencuentra una cantidad bastante considerable democo teñido por las materias colorantes de la bilis,y que es un indicio claro de un afecto inflamatoriocrónico de ella.

Los cálculos pueden ser solitarios 6 múltiples,estando su número en razón inversa de su volú-men; en el primer caso son muy voluminosos yocupan toda la cavidad de la vesícula; su formaentonces es elipsoidal. Cuando son múltiples, suforma es muy variable, pareciéndose algunas vecesá los huesos del carpo, y afectando las más la de

1 A mi entender la alcoholosis es una causa de producción de los cálculos,pues en las diversas autopsias que lie tenido oportunidad de hacer eu un grannúmero de alcohólicas , he encontrado los cálculos biliares, algunas veces en can-tidades sumamente grandes, pues he llegado á extraer hasta 110 del tamañode un garbanzo. Rara ocasión los he encontrado en individuos que no estu-viesen bajo la influencia del estado constitucional ántes mencionado.

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algunos sólidos geométricos (tetraedro, exaedro,octaedro); las facetas que presentan son debidasá su contacto mutuo y á los recíprocos y continua-dos frotamientos quetienen entre sí. Su coloraciónes muy varia también, lo que depende de la sus-tancia qne predomina en ellos. En lo general,"son

de un amarillo ó moreno oscuros: lie tenido opor-tunidad de verlos de un blanco ligeramente ama-rillento, de un rojo oscuro, ó de un verde azuladoque,por reflexión, presentaban un color de tornasolbellísimo, á causa de la bilifulvina ybiliverdina quepredominaban en ellos; en un solo caso ha sido en-teramente cristalino, debido esto á que el cálculoestaba formado de colesterina enteramente pura;su tamaño era el de un huevo de paloma. Su com-posición química es más uniforme, pues en la granmayoría de casos están formados por colesterina,materias colorantes de la bilis y sales calcáreas enpequeña cantidad. En el mayor número de casos,los cálculos están formados de capas concéntricas,cuyo número está en relación con el tiempo quehan permanecido en la vesícula.

La sintomatología es bastante oscura á veces;esto depende del lugar que ocupan los cálculos yalgunas ocasiones de su tamaño; muy numerososson los casos en que estas concreciones no se daná conocer por signo ninguno, áun cuando el númerode ellas sea muy considerable, ó su tamaño muy

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exagerado.3 Fuera de estos casos, los síntomas va-rían, como lie dicho, según el lugar en donde se en-cuentran colocados los cálculosy según su tamaño;así, por ejemplo: 1?, cuando ocupen la vesícula ysean de dimensiones suficientes para que no puedanfrañquear el canal cístico, su presencia allí quedaráignorada en el mayor número de casos; lo mismosucederá cuando ocupen el mismo canal cístico;2?, cuando su lugar sea el canal hepático o el co-lédoco, entonces los síntomas serán los de una dis-pepsia más o menos exagerada, según que el calibrede estos conductos este algo libre o enteramenteobstruido; las materias fecales estarán más o me-nos decoloradas, y una icteria más ó menos intensay más d menos generalizada invadirá al individuo.En fin, en la sintomatología pueden hacerse dosdivisiones, según que los accesos de cólico hepáticose presenten bajo la forma aguda ó bajo la crónica.En el primer caso, el acceso viene de una manerainesperada y el enfermo percibe un dolor agudísi-mo que tiene su localización en el epigástrio, sobretodo, en la dirección aproximada de los canales ex-cretores, y quepuede extenderse al hipocondrio de-recho, y aún hasta el hombro y cuello del mismolado. Muy frecuentemente se encuentra un punto

3 He tenido oportunidad de observar cerca de cuarenta cadáveres, en loscuales, sin haber presentado síntoma ninguno de colelitiasis durante la vida,ha sido encontrada la vesícula biliar, con concreciones únicas ó múltiples, yde dimensiones muy diversas.

doloroso, que se llama punto escapular, y que estásituado en el lado derecho y posterior del tórax enla región del ángulo inferior del omóplato. Ai mis-mo tiempo hay náuseas y áun vómitos, arrojandoen ellos bilis en cantidades variables; el enfermosiente una gran opresión, mucha fatiga, e inmedia-tamente ó muy poco después se pone ictérico. Des-pués de una duración que varía entre 6 y 18 horas, elcólico termina poco á poco ó de una manera rápida,lo cual depende de que el cálculo ha llegado á unlugar más dilatado de los canales que ha tenidoque recorrer, de que ha caido en el intestino, ó biende que por un camino retrógrado ha vuelto á lavesícula biliar.

En la forma crónica no se encuentra nada de loque llevo dicho; únicamente hay una sensación depeso y de dolor sordo en el hipocondrio derecho;las digestiones son lentas y penosas, la icteria es

permanente, y muy rara vez hay una exacerbaciónmarcada de los síntomas mencionados.

Cuando los cálculos son muy pequeños, consti-tuyendo lo que se llama arenilla, casi no liay sínto-mas ningunos, v únicamente al reconocer las hecespor alguna sospecha d casualmente, se encuentrauna cantidad más o menos considerable de arena,con los caracteres físico-químicos de los cálculosbiliares; si por el contrario son más voluminososy en número suficiente, puede sentirse á la palpa-

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cion, en la región de la vesícula, un frotamientobastante claro debido á la colisión que tienen loscálculos entre sí.

La terminación de esta enfermedad es variable;algunas ocasiones no hay más que un solo acceso;otras son muy repetidos y llegan á conducir hastael marasmo á los enfermos. Cuando las concrecio-nes no pueden atravesar el intestino, pueden sercausa de inflamaciónú obstrucción intestinal, y áunde peritonitis; si permanecen en la vesícula, pue-den, por su permanencia, producir una colecistitis,de que nos ocuparemos después. Por último, peroafortunadamente es raro, un síncope ocasionadopor la violencia del dolor y por la excitación de losneumogástricos, puede matar instantáneamente alenfermo. La hepatitisy la gastro-duodenitis pudie-ran roconocer esta causa, y suelen presentarse he-morragias por diversos órganos y que tienen todoslos caracteres de las hemorragias pasivas. Algunasocasiones son expulsados por las paredes abdomi-nales, y en este caso, o cicatriza la abertura que selia formado espontáneamente, ó queda una fístulaque, además de la bilis, permite de vez en cuandola salida de varios cálculos.

El diagnostico de esta lesión no ofrece muy se-rias dificultades, sino en el caso de que se presentebajo la forma crónica; pero el conmemorativo y elexámen de las materias fecales nos conducirían á

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él. En la forma aguda es menos probable la con-fusión; todas las inflamaciones que pudieran pre-sentarse en esa región podemos eliminarlas, tantoporque el dolor que las acompaña nunca es tanexagerado, cuanto porque la temperatura se elevasiempre en ellas, persistiendo el aumento de calordurante bastante tiempo, cosa que jamás sucede enel célico hepático, y si alguna vez la temperaturasuele pasar de la normal, es pasajero el fenómenoy únicamente durante el acceso. Cuando la vesícu-la estuviere muy distendida é hiciese relieve bajoel borde costal, pudiera confundirse con un abscesode hígado; pero los antecedentes, los signos queindican una supuración interna, el edema de la pa-red correspondiente del tórax, ylo profundo, oscuroypoco generalizado de la fluctuación, nos evitaríancaer en un error que no sería de mucha trascenden-cia, pues diversas ocasiones se ha observado en Mé-xico que con un trocar se ha herido la vesícula átravés del hígado y no ha habido accidente ningu-no. La gastralgia y la hepatalgía pudieran simularel célico hepático, pero la manera de presentarse eldolor en la primera de estas afecciones, después detrascurridobastante tiempo de las comidas, la loca-lización exacta del doloren el epigástrio yla coexis-tencia de neuralgias en diversos puntos, nos evita-rían el creer en un célico hepático; respecto de lahepatalgía, como neuralgia idiopática es rara y en

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la mayoría de casos acompaña á la histeria. Por ul-timo, cuando el dolor del colico hepático irradiahasta la región lombar,podriauno inclinarse á creerque existia un colico nefrítico, pero la falta de re-tracción del testículo, la ausencia de liematurias yde escozor en el meato, así como los antecedentes,nos evitarían un equívoco entre estas dos afecciones.

De lo expuesto se deduce que el pronostico esbastante serio, tanto por los sufrimientos que oca-siona esta enfermedad al paciente, cuanto por lascomplicaciones que pueden sobrevenir.

El tratamiento médico tiene que llenar variasindicaciones: 1* calmar el dolor; disolver loscálculos y 3? prevenir la formación de nuevos. Laprimera queda completamente cumplida con lasinyecciones hipodérmicas de una sal de morfina,con la ingestión de opio á altq dosis, o con la apli-cación de supositorios según la formula de Senacque dá Trousseau en su Clínica médica (E. de be-lladona y opio cc. gr. 0,02 manteca de cacao 2,00para un supositorio); si el colico es muy violento oel paciente muy excitable, la cloroformización hastala resolución muscular, con el fin de relajar las fi-bras musculares de los canales biliares, será el me-dio heroico que debaemplearse en el caso que acabode mencionar. La segunda es casi imposible lle-narla; se han recomendado diversos medicamen-tos, tales como los ácidos, y sobre todo, el remedio

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de Durando (éter o cloroformo 3, aceite esencial detrementina 2), aumentando la dosis hasta la into-lerancia. Por razones que creo inútil exponer, secomprende que no se puede esperar ni la más mí-nima parte del éxito que se proponían los que ala-baban este tratamiento para disolver los cálculosbiliares. En cuanto á la tercera indicación, algo sepuede conseguir por medio de un tratamiento ge-neral en el que intervengan los alcalinos como ba-se principal de él (aquí tal vez convendría el reme-dio de Durando), uniéndole la mejor higiene posi-ble y adoptando un género de alimentación quecontenga muy poca grasa. En México se ha apli-cado, y con buen éxito, el cocimiento de Simonillo(Calea zacatechichi. Compuestas), á la dosis de500 á 1000 gramos diarios de agua, por 8 o 10de yerba, sosteniendo este método durante mu-cho tiempo. Su acción fisiológica no se conoce; talvez tenga alguna influencia el principio muy amar-

go que contiene. Alguna vez ha dado buenos re-sultados la podofilina á la dosis de gr. 0.10 y secree que el éxito obtenido depende de una acciónelectiva que el medicamento citado tiene sobre lavesícula.

El tratamiento quirúrgico, en lo general, ha sidoindicado al principio de mi trabajo; mas habiendoalguna indicación especial, y en la que quiero fijarun poco la atención, y es la que trac consigo la

Colecistitis y especialmente la calculosa, daré unaidea aunque muy sucinta de esta afección, á fin deocuparme inmediatamente despuésen su tratamien-to quirúrgico, que, como dije al principio, es casiel principal objeto del presente estudio.

La colecistitisaguda, calculosa d no, se presentasiempre con los mismos síntomas, que son los queacompañan á toda inflamación: calosfrió, calentu-ra, anorexia, sed, y dolor bastante vivo en la regiónhepática, limitándose sobre todo á la de la vesícula;este dolor es continuo, pero cuando hay alguna exa-cerbación, irradia algunas veces hasta el hombro.A consecuencia de la inflamación, el cuello déla ve-sícula se obstruye, la secreción aumenta considera-blemente, y poco tiempo después aparece un tumorpiriforme que puede percibirse y limitarse por lapalpación y la percusión, y que está formado porla vejiga de la hiel distendida por el producto dela secreción hepática y el moco debido á la secre-ción catarral de la mucosa vesical inflamada. Unsíntoma negativo es en este caso de gran valor; estesíntoma es la ausencia de icteria, el cual es debidoá que no estando obstruidos los canales hepático ycolédoco, la bilis puede fluir fácilmente al intestino.Algunas veces la inflamación tiende á hacerse su-purativa y ulcerante, y en este caso su marcha esmuy rápida y la enfermedad termina violentamenteen unaperitonitis por perforación, en la evacuación

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del contenido de la vesícula en algún punto del ca-nal digestivo, previas adherencias, o por un abscesoque se abre por las paredes abdominales. Cuandola vesícula está distendida por la bilis y las concre-ciones, se puede, deprimiendo la pared abdomi-nal y haciendo algunos movimientos de sucusion,percibir el choque de los cálculos, fenómeno que,como he dicho ya, se conoce con el nombre decolisión.

El diagnostico se deduce de los síntomas antesexpuestos y del conmemorativo.

El pronóstico debe de ser reservado, por lasterminaciones funestas que suele tener la enfer-medad.

El tratamiento tiene que ser única y exclusiva-mente quirúrgico, y variará según que la inflama-ción se liaya desarrollado ya, d que únicamente sepresente la replesion de la vesícula biliar. En esteúltimo caso se procederá á la expresión de ella pormaniobras externas, usando el procedimiento na-cional, debido al eminente clínico Dr. D. MiguelJiménez, el cual consiste en comprimir sobre las pa-redes del vientre y en el lugar que la percusión yla palpación den á conocer como ocupado por la ve-sícula, en una dirección que sea de abajo arribay de delante atrás. Esta compresión debe hacer-se bajo la influencia del cloroformo, tanto para re-lajar los músculos abdominales, cuanto porque es

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sumamente dolorosa. 1 Si esto no se consiguiere por-que fuere invencible el obstáculo, entonces se re-currirá al aspirador de Potain, el que serviría tam-bién como medio de diagnostico, pues por mediode la cánula se podrían tocar los cálculos, que á lapalpación, ypor lo dolorosa que es esta exploración,no se hubieran podido reconocer con claridad.

Cuando la inflamación hubiese invadido el re-ceptáculo biliar y no se hubiere podido vaciar porcualquiera de los procedimientos antes menciona-dos, se pondría en planta el que recuerdo ahora,verificado en épocas anteriores por Petit y Demar-quay, aunque con mucha imperfección, porque nose contaba con los elementos que en la actualidadhay para esta operación, y que consiste, como hemanifestado ya, en aplicaciones sucesivas del cáus-tico de Viena ó de potasa cáustica, hasta abrir lavesícula, 2 ó atacar directamente este órgano pormedio del bisturí, después de 48 horas de haber he-cho una incisión que llegase hasta muy cerca delperitoneo, y confiando en la rapidez con que se for-man las adherencias cuando se inflamanlas serosas,adherencias que en este caso nos pondrían á salvode la irrupción del contenido de la vesícula en la

1 Muchos son ya los casos que se tienen de la bondad de este procedimien-to: los Sres. Vértiz R. y Licéaga lo han puesto en práctica infinidad de veces,y uno de los médicos de esta capitallo ha llevado á cabo algunas ocasiones ensu propia persona.

2 Trousseau cita en su clínicaalgunos casos semejantes á los de Petit y De-marquay. Tomo III, páginas 244, 245 y 246 de la edición de 1873.

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gran cavidad peritoneal, trayendo consigo comoterrible consecuencia la muerte rapidísima é inevi-table del enfermo.

Una vez terminada la operación que he recorda-do, se extraerían los cálculos si los hubiese, se lia-rían inyecciones emolientes al interior de la vesí-cula, y se procuraría, según las circunstanciasy laconcepción del plan formado por el cirujano, sea lacicatrización pronta 6 retardada de la herida, ó laformación de una fístula biliar por un tiempo másd menos largo, según el estado general del indivi-duo, y la imposición de un tratamiento apropiadopara prevenir en cuanto fuera posible la formaciónde nuevas concreciones biliares.

Para terminar, pondremos las conclusiones si-guientes :

U La talla cistica pudiera aplicarse cuando loscólicos hepáticos fueran muy repetidos, y trajeranpor esto y por sus consecuencias la consunción rá-pida del enfermo.

2? La Colecistotomía es aplicable siempre quehaya una colecistitis aguda, y especialmente si escalculosa, cuando por medio de la terapéuticame-dica, enérgica, y racional, no se consiguiese yugu-lar la inflamación.

3? Esta operación pudiera aplicarse tambiéncuando, obstruidos los canales excretores, no pu-diere vaciarse la vesícula por maniobras externas.

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4* Queda á la prudencia y tacto del cirujano, laaplicación más o menos tardía de alguno de los mé-todos que en el presente trabajo he recordado.

Es demasiado imperfecto mi estudio, pero acon-tecimientos independientes de mi voluntad me lianimpedido darleuna perfección mayor: réstame úni-camente pedir á mi respetable jurado indulgenciapara el fallo que tenga á bien pronunciar sobre él, ymanifestar que, si algo bueno tuviere, es debido so-lamente á los que me guiaron con sus luces durantemis estudios, á aquellos en cuyas fuentes bebí la po-ca ciencia que tengo al pretender entrar en la prác-tica civil, con el honroso título de médico de la fa-cultad de México.

México, Setiembre ele 1879.

Juan B. Gutieeeez.