ESTUDIO DEL SINCOPE,

HASTA DONDE

Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri

Hospital Clínico Universidad de Chile

DEFINICIÓN

“Pérdida temporal del conocimiento debida a

disminución del flujo sanguíneo cerebral”

Harrison

Sociedad Europea Cardiologia

Perdida de conciencia transitoria

Secundario a hipoperfusión cerebral global transitoria.

“Inicio rápido – corta duración – recuperación espontánea

completa”

Puede existir pródromo

Duración promedio < 20seg

PREVALENCIA

3% consultas emergencias

1% de todas las admisiones

hospitalarias

30-40% son hospitalizados

200.000 admisiones /año USA

Alta prevalencia 1º evento 10-

30 años

Sincope reflejo : mas

frecuente

Mortalidad 0% – 33%.

Injuria Física significativa 6%

Advertido:

Erecto, sentado, de pie

Malestar general, desmayo

Visión borrosa, zumbido, nausea

Palidez, coloración grisácea, sudoración profusa

10-30 seg

Súbito: sin signos de aviso o advertencia

Maligno: secundario a arritmias

SINCOPE

FISIOPATOLOGÍA Y

ETIOLOGÍA

Fallo de vasoconstricción arterial: HIPOTENSIÓN

Disminución del

flujo sanguíneo

ALTERACIÓN SUBITA DEL METABOLISMO

CEREBRAL

El organismo impide la acumulación

de sangre en las partes inferiores del

cuerpo mediante:

1. Reflejos vasopresores

2. Aceleración refleja del corazón

3. Aumento del retorno venoso

CAUSAS DE SÍNCOPE

1. Trastornos del tono vascular o del volúmen sanguíneo

2. Trastornos cardiovasculares

3. Enfermedad cerebrovascular

4. Multifactorial

I. TRASTORNOS DEL TONO VASCULAR O

DEL VOLUMEN SANGUÍNEO

Componente cardioinhibitorio BRADICARDIA

(por mayor actividad vagal)

Componente vasodepresor VASODILATACIÓN

(diminución de los impulsos simpáticos).

II. TRASTORNOS

CARDIOVASCULARES

Disminución repentina del GC

ARRITMIA.

A medida que la FC : el tiempo de llenado

ventricular y el volumen sistólico para mantener

el GC normal.

GC no puede aumentar para compensar de forma

adecuada la vasodilatación periférica.

III. ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

Daño de las arterias vertebrobasilares, que irrigan

los centros del tronco encefálico encargados de

conservar la conciencia.

Cardiovascular

A. Reflejo

B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática)

C. Cardiogénico

No cardiovascular

A. Neurogénico

B. Psicogénico

C. Metabólico

Causa desconocida

ETIOLOGÍA

A. Reflejo

1. Síncope neurocardiogénico

2. Síncope situacional

3. Síndrome de taquicardia postural ortostática

4. Hipersensibilidad del seno carotídeo

5. Secundario a drogas: nitratos, vasodilatadores,

cocaína, y otras al causar shock anafiláctico

CARDIOVASCULAR

B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática)

1. Primaria

Insuficiencia autonómica pura

Atrofia sistémica múltiple: Síndrome de Shy-Dragger, Síndrome

Bradbury-Eggleston, Enfermedad de Parkinson.

Secundaria

Enfermedades sistémicas: diabetes amiloidosis

Lesiones del tronco cerebral, del hipotálamo, mesencéfalo, lesiones de

la médula espinal.

Enfermedades autoinmunes

Enfermedades metabólicas: porfiria, deficiencia de B12

Neuropatías sensoriales hereditarias

Infecciones del sistema nervioso

Insuficiencia renal

Hipovolemia

CARDIOVASCULAR

B. Insuficiencia autonómica (hipotensión ortostática)

3. Drogas

Neurotóxicas selectivas

Tranquilizantes

Antidepresivos tricíclicos

Inhibidores de la monoaminoxidasa

Hipotensores

Vasodilatadores

CARDIOVASCULAR

C. Cardiogénico

Hemodinámico

Obstrucción al flujo en cavidades izquierdas

Obstrucción al flujo en cavidades derechas

Otras.

Arrítmico

Bradiarritmia

Taquiarritmia

CARDIOVASCULAR

ETIOLOGÍA

No cardiovascular

A. Neurogénico

1. Vascular: vertebrobasilar, migraña basilar, malformaciones de la

columna cervical, maniobra de Valsalva

2. Otros: neuralgia del glosofaríngeo, del trigémino.

Psicogénico

Depresión

Síndrome de Munchausen, Narcolepsia, Amnesia

C. Metabólico

Hiponatremia

Hipercapnia, hipoxemia

Drogas: opiáceos, alcohol, vitamina K endovenosa.

40% reacción vasovagal

13% causas cardiovasculares

5% causa neurogénica

40% etiología desconocida

ETIOLOGÍA

El síncope vasovagal:

Reducción de la actividad simpática (vasodilatación)

Mayor actividad parasimpática (bradicardia),

El vasodepresor: ausencia de estímulos

simpáticos.

.

Síncope Neurocardiogénico

Calor ambiental o aglomeraciones

Consumo de alcohol, fatiga extrema,

Dolor intenso

Hambre - Deshidratacion

Bipedestación prolongada

Situaciones emocionales o de gran tensión

psicosomática.

Embarazo

Síncope neuro cardiogénico

Tos, la deglución, la micción y la defecación

Control anormal del sistema autónomo, y

pueden estar relacionados con una respuesta

cardioinhibidora, vasodepresora, o

ambas.

Maniobras como la de Valsalva pueden contribuir a la

hipotensión y al síncope por un descenso del

retorno venoso.

Síncope Situacional

Activación de los barorreceptores del seno carotídeo

nervio de Hering (r. n. glosofaríngeo)

bulbo raquídeo.

Estos impulsos aferentes activan fibras nerviosas

simpáticas eferentes que llegan al corazón y los vasos

sanguíneos o a fibras nerviosas vagales eferentes.

Hipersensibilidad del seno carotídeo

La PA con la posición erecta, debido a la

ausencia de reflejos de vasoconstricción en

los vasos de resistencia y capacitancia de las

extremidades inferiores.

Levantarse súbitamente desde

una posición horizontal

Permanecer de pie sin moverse

Ortostatismo caída PAS≥ 20mmHg

Hipotensión postural (ortostática)

Carácter familiar

Enfermedades crónicas del sistema nervioso periférico que afectan a las fibras posganglionares amielínicas (polineuropatía diabética, nutricional o amiloidea).

Otras causas:

1) Desacondicionamiento físico

2) Simpatectomía que ha abolido los reflejos vasopresores

3) Pacientes que reciben antihipertensivos o vasodilatadores y en aquéllos que presentan hipovolemia debido al tratamiento con diuréticos, sudación excesiva, diarrea, vómito, hemorragia o insuficiencia suprarrenal.

Hipotensión postural (ortostática)

ESTUDIO DEL PACIENTE

¿ ES IMPORTANTE HACERLO ?

¿El paciente sufrió un síncope?

¿Existe enfermedad cardiaca?

¿Hay datos clínicos que sugieran la causa del

síncope?

MORTALIDAD TOTAL ANUAL

ALTO RIESGO 18- 33%

RIESGO INTERMEDIO < 5%

BAJO RIESGO <1%

INJURIA FISICA : 6%

PRONOSTICO

DOLOR DE PECHO,

COMPATIBLE CON SCA

EDAD > 50 AÑOS

CON ANTECEDENTES DE:

EDAD < 50 AÑOS

SIN ANTECEDENTES DE :

FALLO DE BOMBA Enfermedad Carotidea

IAM

ICC

ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR

ENFERMEDAD VALVULAR

MODERADA O SEVERA

ECG CON BLOQUEO DE RAMA U

ONDA Q SIN CAMBIOS AGUDOS

SINTOMAS CONSISTENTES

CON SINCOPE

NEUROCARDIOGENICO

ECG COMPATIBLE CON

ISQUEMIA O QTC >500ms, O

BLOQUEO TRIFASCICULAR O

PAUSAS DE 2-3 SEGUNDOS

O FC ENTRE 40-60

HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE

SUBITA < 50 AÑOS

EXAMEN CARDIOVASCULAR

NORMAL

FIBRILACION AURICULAR

T V NO SOSTENIDA,

ASINTOMATICO

SOSPECHA DE SINCOPE

CARDIACO

SINTOMAS NO CONSISTENTES

CON SINCOPE

NEUROCARDIOGENICO

ELECTROCARDIOGRAMA

NORMAL

FALLA EN MPD O DAI PORTADOR DE MPD O DAI SIN

EVIDENCIA DE MALFUNCION

ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

EGSYS SCORE

DEL ROSSO ET AL, HEART 2008

Palpitaciones antes sincope: +4

ECG anormal y/o Enf. cardiaca :+3

Sincope en esfuerzo:+3

Sincope Supino: +2

Pródromo autonómico -1

Factores predisp.o precipitantes: -1

Derivacion: 260

Validacion : 256

RESULTADOS OESIL

1. Edad >65 años

2. Ant . Enfermedad

cardiovascular

3. Sincope sin pródromo

4. ECG anormal

ALTO Riesgo: 1 Criterio

Score ROSE identifico 85% pacientes con evento adv-muerte,

No aparente en S.Urgencia (39/46)

Escala de Riesgo ROSE

INVESTIGACION INICIAL

Determinar si se trata o no de un SINCOPE

Circunstancias previas al evento -Posición - Actividad

- Factores predisponentes

- Factores precipitantes

Circunstancias en el comienzo del evento: Nausea, Dolor, Palpitaciones,

Mareos, etc

Circunstancias durante el ataque: Modo de caída, color de la piel, duración del

episodio, tipo de respiración, movimientos involuntarios, mordedura de la lengua,

relajación de esfínteres, etc

Circunstancias al fin del evento: Nauseas, Vómitos, , sudoración, confusión,

dolor muscular, dolor torácico, palpitaciones, relajación de esfínteres, etc

Antecedentes: Historia familiar de Muerte Súbita, Sincope, arritmias, neurológica-

Medicación y morbilidad

Observar si existe alguna diferencia en al presión

arterial y pulso en alguno de los brazos.

Observar si hay ortostatismo

Prueba de esfuerzo

Masaje del seno carotídeo

Prueba de la mesa basculante. Tilt Test

EXAMEN FISICO:

P Arterial decúbito, sentado y de pie. Al 1’ y 3’ minutos Caida > 20mmHg, o PAS≤ mmHg.

Presencia de Soplos cardiacos

Electrocardiograma: Diagnostico entre 1% - 11%

-Bloqueo Bifascicular , Trifascicular o AV completo

-Bloqueo de rama izquierda

-Bradicardia < 40 lpm

-Pausas > 3 SEC.

-Pre excitación ventricular

-Sindrome de Brugada

-Ondas T(-) en precordiales derechas, onda Epsilon (DAVD)

-Sisgos de isquemia o Infarto

-QTc prolongado > 450 MS

- Taquiarritmias

-TAQUIARRITMIAS

-MALFUNCIONAMIENTO DE MPD

ECG anormal es predictor de Sincope Cardiaco

y/o Mortalidad

EXAMENES DE LABORATORIO

Laboratorio

Hiponatremia, hipoglicemia y falla renal

aproximadamente en el 2% de los pacientes.

Examen toxicológico

Enzimas cardíacas

CPK (crisis convulsivas)

Radiografía de Tórax

Electrocardiograma

Ecocardiograma

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

DISPLASIA ARRITMOGENICA VD

SINDROME DE BRUGADA

EXTRASISTOLIA VENTRICULAR

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO

ECOCARDIOGRAMA

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

+ -

+ -

TRATAMIENTO REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO

UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

ECOCARDIOGRAMA

Rendimiento bajo en ausencia de hallazgos clinicos o en ECG de

cardiopatia

PERMITE:

- Evaluar Funcion sistolica

- Miocardiopatias: Dilatadas, Hipertroficas, DAVD

- Cardiopatias congenitas

- Obstruccion TSVI

- Valvulopatias

- Tumores cardiacos

- Diseccion aortica

- Cardiopatia Coronaria

INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y

SOSPECHA DE CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO

EVALUANDO SUSTRATO

TEST DE EJERCICIO

Bajo rendimiento diagnóstico en población general con sincope, < 5%.

Resultados:

sincope durante el ejercicio

sincope en el post esfuerzo inmediato

taquicardias generadas durante el esfuerzo

(catecolaminérgicas)

bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III

EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN

ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE

EL SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL

EJERCICIO

MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO

A- Intra Hospitalario es diagnostico 16%

B- Holter ECG 24-48 HS: es diagnostico 4%, de utilidad para

pacientes con sincope frecuentes, o sugestivos de arritmias.

Solo es diagnósticos cuando hay correlación entre la alteración y

los síntomas:

- Pausas < 3 seundos asintomaticas

- Mobitz II o BAV 3º paroxisticos asintomaticos

- TV paroxistica

Loop ECG semanal

Loop implantable

MASAJE DEL SENO CAROTIDEO

Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del

seno carotídeo.

Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical.

Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria

B- vasodepresiva

C- mixta

- Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de

TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con

bradicardia)

TILT TEST

Especificidad para sincope neurocardiogénico: 92%

Sensibilidad: 61%

En síncope inexplicado: sensibilidad: 53%

Especificidad: 90%

TIPO DE RESPUESTA

Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40ppm, o

por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC.

Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10

seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC.

Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae

antes o coincidiendo con la caída de FC

Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del

basal

Excepción 1: incompetencia cronotrópica

Excepción 2: sindrome de taquicardia postural ortostática

TILT TEST

CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO (clase I)

- Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural.

- Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas

primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado

neuralmente.

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

Protocolo

1- Evaluar recuperación del nódulo sinusal

2- Evaluar conducción A-V, supra e infrahisiana

Evaluar inducibilidad para taquiarritmias

Indicaciones

Clase I : Síncope cuya evaluación inicial sugiere una causa arrítmica (ECG

anormal, enfermedad estructural, síncope asociado con palpitaciones, antec.

Fliares de MS)

Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de síncope

Paciente en los que la inducción de una arritmia permite la selección de terapia

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO

ECOCARDIOGRAMA

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

+ -

+ -

TRATAMIENTO REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO

UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO ECOCARDIOGRAMA

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

+ - + -

TRATAMIENTO REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO

UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

M.S.C.

sincope

Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard

DX DE CERTEZA SOSPECHA DX SINCOPE INEXPLICADO

TRATAMIENTO

PROBABLEMENTE CARDIACO

NEURALMENTE MEDIADO O PROBABLE ORTOSTATISMO

ECOCARDIOGRAMA

TEST STRESS

HOLTER

LOOP RECORDERS

TILT TEST

MSC

+ -

+ -

TRATAMIENTO REEVALUACION

ELECTROFIOLOGICO

> 1 EPISODIO UNICO EPISODIO

NO MAS EVALUACION

La mayoría de los síncopes son benignos.

OJITO: NO TODOS.

Una historia clínica sin antecedentes, síntomas ni

signos de alarma junto a un ECG normal puede ser

suficiente para dar de ALTA a un paciente con síncope.

Es responsabilidad del médico que atiende a un

paciente que ha sufrido un síncope detectar

FACTORES DE ALTO RIESGO e indicar su

INGRESO para estudio y tratamiento si precisa.

ALGORITMO DEL MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS Síncope

Evaluación inicial

¿Es un verdadero síncope?

No Sí

Diagnóstico

etiológico

Si No

Estratificación del riesgo

Bajo Alto

Monitorización

en USU

IC Cardiología

Primer episodio Episodios

recurrurentes

Alta (no precisa estudio) Alta con estudio

ambulatorio

Tratamiento

GRACIAS