estudio de la función tiroidea: resultados discordantes

Estudio

de la función tiroidea:

resultados discordantes

Rocío Alfayate

Laboratorio de Hormonas

Hospital General Universitario de Alicante

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Relacion TSH/ FT4

Spencer JCEM 70: 453, 1990


TSH La determinación de TSH ofrece mayor sensibilidad

diagnostica para disfunción tiroidea

ensayo de TSH con sensibilidad funcional ≤ 0,02 mUI/L

Situaciones clínicas en las que la medida de TSH puede ser

engañosa

• Hipotiroidismo central

• Tratamiento reciente del hiper o el hipotiroidismo

• Enfermedad no tiroidea

• Interferencias en TSH

• Adenoma secretor de TSH

• Resistencia a hormonas tiroideas

• Trastornos de transporte o metabolismo de hormonas tiroideas

UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests 2006


Tratamiento del hipertiroidismo con antitiroideos y del

hipotiroidismo primario con levotiroxina (L-T4)

Bergoglio L, Mestman J. NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea. 2010


Funcion tiroidea en ENT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

Cambios en la función tiroidea en la gestación


http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=l-dG97U4QP4l1M&tbnid=pNSE9n-VMcJvdM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.merckformaciontiroides.com%2Fcurso-practico-tiroides%2Fmodulo-6.php&ei=GzRUU8eWFNOa1AWEjYGABA&bvm=bv.65058239,d.d2k&psig=AFQjCNGLqCVmNDGsPXS-VFom_EzpkZXgMg&ust=1398113615101079

Patrones para la interpretación de la función tiroidea

Gurnell M. Clin Endocrinol 2011.


Resultados discordantes

Discordancia entre bioquímica y clínica

Discordancia entre variables fisiológicamente

dependientes

TSH FT4 y FT3

ALGORITMO DIAGNOSTICO

Resultado exacto

Nono

No ignorar

No desesperar


Actitud frente a pruebas de función tiroidea

discordantes

Paso 1: Reevaluar la historia clínica

Considerar:

• Periodo neonatal

• Vejez

Considerar:

•↓TSH (1º trimestre)

• Cambios FT4 y FT3

Considerar:

• No cumplimiento

• Malabsorción

• Metabolismo de HT

alterado

Considerar:

• Amiodarona

• Furosemida

• Heparina

• Corticoides

• Dopamina

Edad

Cambios en el

embarazo

Terapia con

Tiroxina Farmacos

Enfermedad

no tiroidea

Koulouri O et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013.


Actitud frente a pruebas de la función tiroidea

discordantes

Paso 2: Revaluar el estatus tiroideo clínico

Hipotiroidismo ? Eutiroidismo ? Hipertiroidismo ?

Paso 3: Consultar al laboratorio

1. Decidir que hormona tiroidea es discordante

2. Analizar la causa de la interferencia

Investigar un síndrome adquirido/genético

de la función del eje tiroideo



discordantes

Consulta al laboratorio

Comprobar por otro método de un fabricante distinto

Diluciones en TSH

Método de dos pasos para FT4 y FT3

Descartar factores preanalíticos

Repetición del análisis

Descartar posibles interferencias


Interferencias metodológicas

Anticuerpos heterofílicos

Factor reumatoide

Interferencias propias del sistema de medida

Ac antirutenio

Ac antiavidina

Ac antibiotina

Autoanticuerpos anti T4 y anti T3

Macro-TSH

Analizar la causa de la interferencia

TSH

FT4

FT3

TSH

FT4 y FT3


Caso clínico

• Paciente que nos remiten del Hospital de Castellón ante valores

discrepantes

• Enfermedades autoinmunes: DM 1, Miastenia Gravis, Vitíligo y

Anemia perniciosa

• En 2003 se le diagnostica hipotiroidismo ( TSH: 20 mU/L, FT4: 0,2 ng/ml)

– Se pauta levotiroxina, manteniendo la TSH en rango normal

Octubre 2009

• detectan valores discordantes en hormonas

• cambio del método del laboratorio

Consultan con nuestro laboratorio para el estudio de

la posible interferencia


• Interferencias metodologicas

– En TSH

Se investiga interferencia en hormonas libres

Resultados en el

laboratorio de

origen

DXI (Bekman)

TSH mU/L

(0.3-4.0)

5,6

FT4 ng/dL

(0,58-1.61) 1,59

Resultados en

nuestro

laboratorio

Modular (Roche)

TSH mU/L

(0.38-4.84)

6,74

FT4 ng/dL

(0,8-2,0) 0,9

TSH sin

diluir

TSH 1/2 TSH 1/5

mUI/L 6,7 6,5 6,2

Caso clinico

Se descartan interferencias

interferencias en hormona

tiroideas libres


Anticuerpos heterofilos Pueden producir interferencias método-específicas

Disminuye la interferencia

• Ac quiméricos

• Adición de agentes

bloqueantes


http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=o8JUrKQ3QbkT4M&tbnid=QPI66LWjh2BJ2M:&ved=0CAYQjRw&url=http://scantibodiesbiologics.com/SLI-new/hbr.html&ei=ZQgiU_niAYid0QWvzoGICQ&bvm=bv.62922401,d.d2k&psig=AFQjCNF8KfsYJYDxgdQKnz-lonPDen-emQ&ust=1394825687618252

Determinación: Tubos bloqueantes de Ac heterófilos


• Factor reumatoide negativo

• Tratamiento en tubos bloqueantes de Ac heterofilos

SIN INCUBACION TRAS INCUBACION

TSH mU/L 8,7 6,4

FT4 ng/dL 2,0 0,9

FT3 pg/dL 4,3 2,9

Caso clínico

Nuestra paciente presenta interferencia por Ac heterófilos en el

autoanalizador DXI para la FT4 y FT3

Anticuerpos

heterofilos:

HAMA

Seguimiento:

Con TSH

Con FT4 y FT3 en otro analizador con anticuerpos distintos


Anticuerpos heterófilos

Anticuerpos humanos anti IgG de animal (ratón, conejo,

oveja, ...) con reactividad con el anticuerpo del ensayo


Anticuerpos anti-animal

Factor

reumatoide

• Exposición a antígeno desconocida

• Exposición a animales (veterinarios, mascotas)

• Exposición al antígeno conocida

•anticuerpos humanos anti ratón (HAMA)

• Tratamiento terapéutico con Ac monoclonales

• Reactividad cruzada con los anticuerpos del ensayo



Frecuencia:

10% población general

0,5 % poblacion tiene resultados

incorrectos por Ac heterófilos


Caso clínico

• Paciente de 79 años de Hospital Alcoy, en Neurología por ACV, con

hormonas tiroideas discordantes.

TSH 96,7 mU/mL (0.38-4.84 mU/mL )

FT4 2,92 ng/dL (0.8-2.0 ng/dL)

FT3 1,97 pg/mL (1.8-4.6 pg/mL)

• La paciente no presentaba bocio y clínica de disfunción tiroidea no

valorable

• Dos meses después permanecía asintomática y presentaba el

mismo patrón hormonal y AcTg >1000 UI/mL y Ac TPO 71 UI/L

• Consulta con nuestro laboratorio para descartar interferencias


Caso Clínico

• Se confirman los resultados

TSH 98.4 mU/mL (0.38-4.84 mU/mL )

FT4 3.0 ng/dL (0.8-2.0 ng/dL)

FT3 2.1 pg/mL (1.8-4.6 pg/mL)

• Se descartan interferencias

– En TSH

NO INTERFERENCIAS

• Se determina hormonas tiroideas por un método de

dos pasos

TSH sin diluir TSH 1/2 TSH 1/4

mUI/L 98,4 99,2 99,6


+

Método de desarrollo en una etapa para hormonas

tiroideas libres

En ausencia de autoanticuerpos:

En presencia de autoanticuerpos:

+

T4

Ac anti T4

T4 marcada


Método de desarrollo en dos etapas

1ª

incubación

2ª

incubación

Con los métodos de

desarrollo en dos

etapas se minimizan

las interferencias por

autoanticuerpos

Lavado

T4

Ac anti T4

T4 marcada


Caso clínico

Modular

(1paso)

DXI

(2 pasos)

FT4 (ng/dl) 2,4 0,5

FT3 (ng/dl) 2,5 1,5

interferencia en hormonas

tiroideas libres

Detección de Ac-antiT4 y Ac-antiT3

Radioinmunoprecipitación:

- Incubación del suero con T4-I125 o T3-I125

- Precipitación con PEG

- Medicción de la radiactividad del precipitado

- Cálculo de la fracción unida


Caso clínico

0

10

20

30

40

50

60

70

un

ión

(%

)

Unión a T3 y T4 Paciente 2 (%)

% union a T4*

% unión a T3*

Controles:

Pacientes

eutiroideos sin

enfermedad

autoinmune

anticuerpos anti-T4 y anticuerpos anti-T3

Hipotiroidismo primario autoinmune


Interferencia en hormonas tiroideas libres:

Anticuerpos anti-T4 y/o anti-T3

• Prevalencia

– En individuos aparentemente sanos 1.8%

– En enfermedades tiroideas autoinmunes 7%

• La mayoría de pacientes producen también AcTg y

AcTPO

• No trascendencia clínica en ausencia de

enfermedad tiroidea – Con el uso de TSH como magnitud inicial de disfunción tiroidea,

la presencia de autoanticuerpos anti-T4 y antii-T3 pasa

inadvertida en la mayor parte de los casos

• Seguimiento de la disfunción tiroidea se debe

realizar mediante TSH


Interferencia en TSH

Macromolecula formada por TSH e Ig anti-TSH

Biológicamente inactiva

Inmunoreactividad variable en los diferentes inmunoensayos

Detección mediante precipitación con PEG

Confirmación por cromatografía de Gel filtración

Macro TSH


Caso clínico

• Mujer de 67 años del Hospital de Elda, en tratamiento

por hipotiroidismo desde hace 8 años con levotiroxina (125 mg/dia).

• En una analitica de control:

TSH 8,4 mU/mL VR(0,2-4,8)

FT4 1,8 ng/dL VR(0,8-1,8)

• Consulta ante resultados discrepantes a nuestro

laboratorio

Modular (ROCHE) DXI (IZASA)

TSH mU/mL 7,32 VR (0,2-4,8) <0,03 VR (0,34-5,6)

FT4 ng/dL

2,19 VR(0,8-1,8)

1,63 VR(0,58-1.64)


Caso clinico

• Diluciones de TSH

• Factor reumatoide: indetectable

• Se procesa tras incubar en tubos bloqueantes de Ac

heterofilos

– TSH 8,1mU/mL No interferencia por ac heterofilicos

• Se descarta la presencia de macro TSH tras precipitación

de la muestra con PEG

Se sospecha interferencias propias del sistema de medida

TSH sin diluir TSH 1/2 TSH 1/5

mU/mL 7,2 6,1 5,9 Interferencia

en TSH


Interferencias propias del sistema de medida

• Anticuerpos frente a un componente del sistema de

medida:

Ac antiestreptavidina

Ac antibiotina

Ac antirutenio


Caso clínico Se envia la muestra a Roche Diagnostics Research and Development

Departament (GSS laboratory)

Confirma la existencia de un factor interferente antirutenio para TSH

Nuestra paciente presenta anticuerpos antirutenio

debe seguirse en un autoanalizador que no use rutenio

en su método de medida o mediante FT4


Ac antirutenio

• Es una interferencia especifica de los ensayos de los autoanalizadores que usan ECLIA como sistema de medida: – Ac marcado con Rutenio

• Se ha descrito esta interferencia principalmente en FT3 y FT4

• La prevalencia de Ac antirutenio es desconocida

• Pueden ser inducidos – por ingesta a través de la cadena alimentaría

– en relación con el secado de ropa



discordantes

Consultar al laboratorio

No existen interferencias

Resultado es correcto

Investigar un síndrome adquirido/genético

de la función del eje tiroideo


Caso Clínico

• Paciente de 35 años en analítica de rutina de Atención Primaria

presenta los siguientes resultados

– TSH 3.6 mU/mL VN(0,38-4,84)

– FT4 2.5 ng/ml VN(0,8-2,0)

– FT3 9.1 pg/ml VN(1,8-4,6)

• Ante resultados discordantes se realiza un nuevo análisis y se

confirma el mismo patrón hormonal

• Clinica: temblor, nerviosismo

• Laboratorio: se descartan interferencias en TSH y hormonas libres

TSH ½ 5.11 TSH 1/5 5.6 TSH 1/10 5.9

Se procesa hormonas tiroideas por métodos de dos pasos


Caso Clínico

• Se miden marcadores de actividad tiroidea tisular:

• Ratio molar subunidad alfa/TSH= 11 (VN>1)

• Confirmación con RMN

SHBG 189 nmol/l VN (11-124)

Osteocalcina 11.5 ng/ml VN(2.4-10)

Subunidad alfa 10.4 mU/mL VN(<0.8)

TSHoma o tirotropinoma

hipertiroidismo


Caso clínico

• Niño de 5 años y 10 meses.

• Clínica: hiperactividad, nerviosismo, insomnio, palpitaciones, anorexia, retraso pondero-estatural

• Datos hormonales:

TSH: 3.6 mU/l VN (0,38-4,84)

FT4: 3.9 ng/dl VN (0,8-2,0)

FT3: 12.1 pg/ml VN (1,8-4,6)

• Se descartan interferencias en TSH y en hormonas tiroideas libres

• Estudio de actividad tisular tiroidea – SHBG: 80nmol/l (VN (11-124) No hipertiroidismo

• Estudio familiar


Historia familiar

Abuela. 63 años (M)

FT4 1,5 ng/ml

FT3 3,2 pg /ml

TSH 1,5 mU/L

SHBG 60 nmol/L

Madre: 36 años (M)

FT4 3,1 ng/ml

FT3 9,8 pg/ml

TSH 2,6 mU/L

SHBG 217 nmol/L

Hermana 9 años (M)

FT4 4,1 ng/ml

FT3 12,2 pg/ml

TSH 2,7 mU/L

SHBG 58 nmol/L

CASO : 6 años (V)

FT4 3,92 ng/ml

FT3 12,0 pg/ml

TSH 3,2 mU/L

SHBG 70 nmol/L

Tio 41 años (V)

FT4 1,1 ng/ml

FT3 2,9 pg/ml

TSH 4,7 mU/L

SHBG 40 nmol/L

Primo: 14 años (M)

FT4 1,2 ng/dl

FT3 2,0 pg/ml

TSH mU/L

SHBG 69 nmol/L

Prima 9 años (M)

FT4 1,1 ng/ml

FT3 1,7 pg/ml

TSH 4,2 mU/L

SHBG 114 nmol/l


Historia familiar

Abuela. 63 años (M)

FT4 1,5 ng/ml

FT3 3,2 pg /ml

TSH 1,5 mU/L

SHBG 60 nmol/L

Madre: 36 años (M)

FT4 3,1 ng/ml

FT3 9,8 pg/ml

TSH 2,6 mU/L

SHBG 217 nmol/L

Hermana 9 años (M)

FT4 4,1 ng/ml

FT3 12,2 pg/ml

TSH 2,7 mU/L

SHBG 58 nmol/L

CASO : 6 años (V)

FT4 3,9 ng/ml

FT3 12,0 pg/ml

TSH 3,2 mU/L

SHBG 70 nmol/L

Tio 41 años

FT4 1,1 ng/ml

FT3 2,9 pg/ml

TSH 4,7 mU/L

SHBG 40 nmol/L

Primo: 14 años (M)

FT4 1,2 ng/dl

FT3 2,0 pg/ml

TSH mU/L

SHBG 69 nmol/L

Prima 9 años

FT4 1,1 ng/ml

FT3 1,7 pg/ml

TSH 4,2 mU/L

SHBG 114 nmol/l

Resistencia a

hormonas

tiroideas


Estudio genético:

Mutación V336L: sustitución de Valina por Leucina en el codón 336.


Trastornos genéticos relacionados con las

hormonas tiroideas


Resumen

Resultados tiroideos discordantes


Conclusión

Ante concentraciones de hormonas

tiroideas discordantes

descartar en primer lugar problemas

metodológicos

posponer estudios y exploraciones de mayor

coste económico, como las pruebas de

imagen y los estudios moleculares


Muchas gracias Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2015

estudio de la función tiroidea: resultados discordantes

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