estudio de asociaciÓn de factores …2016 estudio de asociaciÓn de factores genÉticos...

ESTUDIO DE ASOCIACIÓN DE FACTORES GENÉTICOS RELACIONADOS CON PC

(PARÁLISIS CEREBRAL) EN PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO

MAURICIO ARIAS FRANCO NEL DARÍO LARA ARROYO

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación

Bogotá DC, Colombia

2016


(PARÁLISIS CEREBRAL) EN PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO

MAURICIO ARIAS FRANCO NEL DARÍO LARA ARROYO

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título

de:

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

Director (a):

Médica Fisiatra. Doris Valencia Valencia

Codirector (a):

Bioquímico Phd. Jorge Eduardo Caminos

Línea de Investigación:

Habilitación Infantil y Neurodesarrollo

Grupo de Investigación:

Habilitación Infantil y Neurodesarrollo

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación

Bogotá DC, Colombia

2016

Resumen y Abstract V

Resumen

La Parálisis Cerebral (PC) es un desorden del control motor de origen central, de

presentación heterogénea, a la cual se le atribuye múltiples factores de riesgo pero en

realidad de su etiología es poco lo que se conoce. Los nuevos avances en genética

como la secuenciación exómica de nueva generación han permitido un mayor

acercamiento a las asociaciones genéticas con la PC. En el presente estudio tiene como

objetivo encontrar factores genéticos asociados a PC, en pacientes con PC de causa

desconocida, con estudios imagenológicos normales y sin factores de riesgo neurológico,

ya que estos pacientes se les atribuye mayor probabilidad de asociaciones genéticas.

Luego de revisar 303 historias clínicas en un centro de referencia de atención medica

pediátrica, se encontró un caso índice que cumple con estas características. Por medio

de la secuenciación exómica se encontró una doble mutación para un gen asociado a

ataxia espinocerebral congénita. Lo que concluye que es posible encontrar factores

genéticos asociados a la PC idiopática y que el diagnóstico clínico de la PC puede ser

genéticamente investigado en especial cuando se desconoce su etiología..

Palabras clave: Parálisis Cerebral Idiopática, Asociaciones genéticas,

Secuenciación exómica:

VI Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en

pacientes sin factores de riesgo neurológico

Abstract

Cerebral Palsy (CP) is a disorder of motor control, with an heterogeneous presentation,

which is attributed multiple risk factors but actually its etiology is little known. New

advances in genetics like exome sequencing have allowed to be closer to genetic

associations with the PC. In the present study has as an object to find genetic factors

associated with PC, in patients with unknown cause, with normal imaging studies, without

neurological risk factors; because these patients are more likely attributed to genetic

associations. After reviewing 303 medical histories from a referral center for pediatric

care, an index case that meets these characteristics it was found. Through exome

sequencing, a double mutation in gene for spinocerebellar ataxia associated with

congenital presentation was found. We can conclude that it is possible to find genetic

factor asociated in idiopathic PC and the clinical diagnosis of the PC can be genetically

investigated especially when the etiology is unknown.

Keywords: Idiopathic Cerebral Palsy, genetic associations, exome Sequencing

Contenido VII

Contenido

Pág.

Resumen .......................................................................................................................... V

Lista de figuras ............................................................................................................. VIII

Lista de tablas ................................................................................................................ IX

Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... X

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) ...................................... 3 1.1 Definición y Diagnóstico ................................................................................... 3 1.2 Clasificación y posibles comorbilidades, complicaciones ................................. 5 1.3 Un acercamiento a las posibilidades de intervención terapéutica. ................... 8 1.4 Disminución de arcos de movilidad y deformidad. ......................................... 13

2. Nuevas asociaciones genéticas en la parálisis cerebral .................................... 19 2.1 Etiología ........................................................................................................ 19 2.2 Asociaciones genéticas en Parálisis Cerebral ................................................ 21

3. Metodología y Resultados ..................................................................................... 25 3.1 Características clínicas del caso índice identificado: ...................................... 26 3.2 Métodos ......................................................................................................... 27

3.2.1 Descripción Técnica: ........................................................................... 27 3.3 Resultados ..................................................................................................... 30 3.4 Discusión ....................................................................................................... 35

4. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 39 4.1 Conclusiones ................................................................................................. 39 4.2 Recomendaciones ......................................................................................... 40

A. Anexo: Consentimiento Informado ....................................................................... 41

Bibliografía .................................................................................................................... 45

Contenido VIII

Lista de figuras

Pág.

Ilustración 3-1 Sustitución una Valina por una Isoleucina ................................................ 31

Ilustración 3-2 Sustitución Serina por una Cisteina ......................................................... 31

Ilustración 3-3 Secuencia de Pares de Bases. ................................................................ 32

Ilustración 3-4 Secuencia de aminoácidos ...................................................................... 34

Ilustración 3-5 Código Genético ...................................................................................... 35

Contenido IX

Lista de tablas

Pág.

Tabla 3-1 Características del gen encontrado ................................................................ 30

Contenido X

Lista de Símbolos y abreviaturas

.

De los símbolos al aminoácido Símbolo Término

A Álanina R Arginina N Asparagina D Ácido aspártico C Cisteína Q Glutamina E Acido glutámico G Glicina H Histidina I Isoleucina L Leucina K Lisicina M Metionina F Fenilalanina P Prolina S Serina T Treonina W Triptófano Y Tirosina

Introducción

La parálisis cerebral es la condición discapacitante más común en los niños, afectando a

nivel mundial 2 por 1000 nacidos vivos.1 Los niños con limitaciones funcionales son una

población más vulnerable a la violencia, abusos y frente a causas de estrés en la

comunidad, que aquellos niños que no tienen limitaciones. A pesar de esto los niveles de

cobertura aún se encuentran lejos de los necesarios y también es insuficiente la

extensión de la capacitación a padres y miembros de la comunidad científica para la

detección temprana de las limitaciones y el fomento de la integración educativa y la

inserción comunitaria.2

La Incapacidad Motora de Origen Central (IMOC) o comúnmente llamada parálisis

cerebral (PC) (Término MESH), se define como un grupo de desórdenes no progresivos

pero si cambiantes; del movimiento y postura, secundario a lesiones o anormalidades

que afecta un cerebro en desarrollo, el cual se puede acompañar por problemas de

percepción, cognición, comunicación, epilepsia, y alteraciones musculo- esqueléticas.

Por tanto se pueden definir como cambios dinámicos en la presentación clínica lo cual se

deriva de una patología estática que afecta un cerebro en crecimiento y desarrollo3.

La PC exhibe una marcada etiología heterogénea y por muchos años se ha considerado

un sinónimo de lesión al nacer, de hecho se ha considerado a la encefalopatía hipoxico –

isquémica (HIE) ser la causa más común de PC, y en realidad es una causa poco

común4. Se puede dividir, en 20% prenatal, 35% prenatal y perinatal, (DM y RCIU), 35%

perinatal, y 10% postnatal. La HIE puede causar PC en un 7 a 8 % de los casos, hasta un

20 %. Y aun en estos casos ocasionales, se han identificado la influencia de factores

genéticos. Notablemente se estima que de 2 nacidos a término por 1000 nacidos vivos,

experimentan encefalopatía hipoxica-isquemica, pero solo 0.3 por 1000 de estos niños

desarrollan algún evento neurológico significante como la PC, y esta discrepancia parece

estar causada por la susceptibilidad genética4.

2 Introducción

Se estima que la contribución de causa genética a la PC idiopática congénita es más del

40%; y a este conocimiento cada vez se le suman múltiples factores genéticos al igual

que en otros trastornos del neurodesarrollo como el autismo y el déficit cognitivo.5

Dado a los avances en los exámenes metabólicos y el estudio genético, se continúa el

camino a la comprensión de la patogénesis que subyace a la PC, aumentando el

conocimiento y entendimiento de los orígenes genéticos que parecen estar involucrados

en la mayoría de los casos de PC. Dado a esta nueva información, una modificación de

los protocolos de evaluación se deberá extender a la evaluación genética de los niños

con PC. Lo que podrá predecir e incrementar significativamente el campo diagnóstico.4

Gracias a un conocimiento profundo de las características del tipo de parálisis cerebral, y

con un diagnóstico más temprano la intervención médica hacia las comorbilidades y/o

posibles complicaciones podrá ser más temprana y específica, con la posibilidad de

desarrollar intervenciones guiadas genómicamente. Esto apoyado además con los

recientes avances en la nueva generación de tecnologías que permiten un

secuenciamiento rápido y costo - efectivo como la secuenciación exómica de nueva

generación y genomica.5

Aún existe limitaciones en el entendimiento de las verdades papel que juega los genes

patógenos encontrados por medio de esta nueva generación de secuenciación, pero abre

las posibilidades de más líneas de investigación al entendimiento de la forma en que

participan estos genes en la presentación de la PC. Y configura una nueva perspectiva

de la PC, ampliando la posibilidad e nuevas formas de clasificación, y herramientas no

solo para su diagnóstico, sino como pronóstico y por ende planteamiento de estrategias

terapéuticas guiadas por estos hallazgos.

1. Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC)

1.1 Definición y Diagnóstico

Para un abordaje clínico, resulta importante poder clasificar o al menos poder definir la

enfermedad a la cual nos enfrentamos, y en algunos casos al menos saber cuál no es la

enfermedad que afecta a la persona. Para el médico rehabilitador puede resultar más

importante conocer las limitaciones funcionales y las necesidades de la persona. Sin

embargo el poder definir y clasificar la enfermedad, permite al clínico enfocar su atención

en una condición acertada.

El concepto de parálisis cerebral ha pasado por varias posibles definiciones, pero desde

1964 por Bax3, se ha tenido la idea que consiste en “un desorden del movimiento y

postura debido a un defecto o lesión en un cerebro inmaduro”. La definición de la PC

debe ser pensada no sólo como un diagnóstico, sino como un espectro de condiciones

en el retardo del neurodesarrollo, donde existe una historia de la enfermedad muy

amplia, con un compromiso más allá del motor. Por ello actualmente la visión que se

tiene de la PC es mucho más amplia, y es definido por Rosenbaum como un grupo de

desórdenes no progresivos pero si cambiantes; del movimiento y postura, secundario a

lesiones o anormalidades que afecta un cerebro en desarrollo, con el que se acompaña

problemas de percepción, cognición, comunicación, epilepsia, y alteraciones musculo

esqueléticas. Estos cambios son dinámicos en la presentación clínica lo cual se deriva de

una patología estática que afecta un cerebro en crecimiento y desarrollo.3 .

La amplia variedad de manifestaciones de la PC y su multicausalidad, puede resultar

confuso, y dificultar el entendimiento como una enfermedad, además que la definición

diagnostica; deja a un lado que tan temprano podemos hablar de PC en los niños.

Algunos autores argumentan que el diagnóstico de PC antes de los 18 a 24 meses no es

4 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral) en

pacientes sin factores de riesgo neurológico Título de la tesis o trabajo de investigación

adecuado, mientras que otros autores aseguran que en muchos casos, en especial en

pacientes con manifestaciones severas, se puede detectar patrones motores y

funcionales aberrantes, aun antes de los 6 meses de edad. Y de esto la importancia de

un abordaje clínico, en el cual se detecte de una forma realista y objetiva las variaciones

en el desarrollo motor temprano, que compromete el desarrollo funcional del niño y

poder actuar.6 Esta evaluación realista y objetiva, resulta de gran ayuda en especial en

casos en el cual hay problemas para una adecuada caracterización del desarrollo motor,

y estos casos donde se debe hacer un seguimiento estrecho, en servicios apropiados de

neurodesarrollo, y poder evaluar su progreso, y eventualmente poder decidir si el estado

clínico del niño corresponde a PC. Teniendo en cuenta que la limitaciones funcionales

no necesariamente hace parte de la condición. Es decir, muchos aspectos del desarrollo

del niño pueden estar asociados al impacto de la PC, como parte de la alteración

estructural y funcional cerebral, y secundariamente encontrar que los cambios en el

desarrollo se asocian a la limitación en la función motora. Asique no solo nos enfocamos

en los componentes de la enfermedad y en el mal funcionamiento cerebral, sino que nos

permite pensar en otros problemas de inicio temprano en la niñez en términos de como

actualmente o potencialmente se puede afectar los patrones del neuro desarrollo.

Distinguiendo la importancia de aspectos biomédicos de la PC, como el diagnostico,

etiología, implicaciones genéticas, tratamiento, de los desafíos asociados al manejo y

perspectivas a lo largo de la vida del niño.6

Estos desafíos los enfrenta quien “trata” a los niños con PC, identificando cuales son las

alteraciones primarias asociadas, como la espasticidad, hipertonicidad, anormalidad en la

función refleja, y se extiende a quienes promueven la capacidad funcional con técnicas y

equipos que incluye intervenciones alternativas y potenciadoras. Estas intervenciones

dadas en el momento apropiado de acuerdo a las necesidades del niño pueden permitir

al niño ganar funcionalidad a pesar del progreso, y alteraciones neurológicas

subyacentes que no se alteraran con la intervención. Por ejemplo cuando se usa toxina

botulínica para manejar los efectos moderados de la espasticidad, además de ser

aplicada con las indicaciones apropiadas, ella por si misma no necesariamente tendrá un

impacto funcional. 7

Capítulo Paradigmas en el abordaje de la Parálisis Cerebral (PC) 5

Con respecto a las intervenciones alternativas, me refiero a una mirada o posibilidad

alterna de abordar al niño, ampliando un poco la forma tradicional de tratamiento donde

se busca remediar la alteración subyacente, sino estar encaminado en lograr un impacto

en la función y desarrollo del niño. Tal como ocurre cuando se le permite al niño la

movilidad, ya sea por un caminador o alguna órtesis, o un adecuado posicionamiento,

donde el movimiento tendrá un impacto profundo, en la exploración del lenguaje, función

social, e independencia.6

Este abordaje implica además que no solo el médico debe conocer la naturaleza de la

PC, sino que también la familia debe entender que el niño con PC tiene un desafío en su

desarrollo, y no solo pensar en el niño con una enfermedad (“con un cerebro dañado o

paralizado”) que debe ser tratada. Lo que implica que la intervención en

Rehabilitación/habilitación, va ir dirigida al núcleo familiar, que acompañara al niño por el

resto de su vida, y en la mayoría de los casos hasta la adultez. Enfrentando desafíos y

complicaciones que van surgiendo con los años, donde el campo de intervención y la

forma que lo hacemos, también deberá ir modificándose, es decir, es posible que dentro

de los objetivos funcionales a largo plazo, ya en la adultez, se basaran mas en terapias

basadas en la alteración y realizar menos intervenciones alternativas. Entonces asi nos

enfrentemos a una condición, con una lesión no progresiva, donde el niño con PC;

naturalmente cambia y se desarrolla en el tiempo, así como los aspectos de su vida y

función deberán ser vistos de forma diferente en cada grupo etareo.6

1.2 Clasificación y posibles comorbilidades, complicaciones

Luego de identificar al niño con PC, resulta importante poder clasificarlo, para que pueda

ser caracterizado con una adecuada descripción, predecir futuro estado, y evaluar

cambios en su función. Existen varias dimensiones de clasificación, una teniendo en

cuenta la distribución topográfica del desorden motor (diplejía, hemiplejia, tetraplejia).

También teniendo en cuenta el desorden motor que nos habla al tiempo del presunto sitio

de lesión neuropatológico como espasticidad (corteza) distonico/ disquinetico (ganglios

basales ) y ataxia (cerebelo).3 Y por último caracterizando el grado de compromiso, leve,

moderado o severo.



Las limitaciones motoras en los menores se pueden evidenciar en los primeros meses de

vida, cuando se observan dificultades para alcanzar los hitos motores del neurodesarrollo

como el gatear, caminar, pararse. También es posible detectar en el niño alteraciones

posturales dadas por alteraciones primarias, causadas directamente por la lesión central,

como el hipertono, disquinesias; lesiones que llevan a la aparición de alteraciones

secundarias la cuales sin un adecuado y oportuno plan de habilitación/rehabilitación, se

manifestarán a lo largo de la vida del niño a medida que avanza en edad y crecimiento

corporal. Dado por contracturas musculares, con deformidades articulares importantes

que conllevan a alteraciones terciarias, como mecanismo biomecánico compensatorio a

las deformidades mencionadas. Por lo tanto las limitaciones motoras van estar

determinadas por el tipo de lesión central, y una temprana y clara caracterización del tipo

de PC que manifiesta el niño, nos da las pautas o guía inicial para un abordaje integral y

certero. Dependiendo del compromiso según el tipo de PC, si es un hemicuerpo, o solo

de extremidades inferiores, o si se hay compromiso de todo el cuerpo. Al igual con

respecto al compromiso del tono, ya sea por su aumento (espasticidad) o por un

inadecuado control (disquinesia) o mixta, de todo esto se deriva el pronostico del

paciente.8 Incluyendo posibilidad de marcha, potencial de independencia, complicaciones

musculoesqueleticas inherentes al compromiso biomecánico que implica el tipo de PC

que ya le va otorgando características y necesidades únicas y por lo tanto el

requerimiento de un manejo individualizado.

Con respecto a las comorbilidades de los niños con PC o IMOC (Incapacidad Motora de

Origen Central), también se ha encontrado que existe una correlación dependiendo del

compromiso central. Dentro de los problemas que se asocia a la PC, encontramos déficit

cognitivo, epilepsia, alteración en la visión, perdida de la audición, problemas en la

comunicación, dificultades para alimentarse, alteraciones de la mecánica respiratoria,

dado por deformidades en columna, e incontinencia fecal y/o miccional. Su temprana

identificación resultan fundamental en términos de mejorar pronóstico y por ende calidad

de vida en estos niños.

En pacientes con hemiplejia espástica, los cuales ocupan el 20% de la PC espástica, se

puede encontrar infarto cerebral unilateral en la Resonancia Magnética Cerebral,

alcanzando marcha independiente a los 3 años de edad. Tienen un buen pronóstico para


su independencia en su vida, pero la integración a la sociedad puede estar complicada

por epilepsia, dificultad en el aprendizaje, déficit cognitivo y alteraciones en el

comportamiento.

En la tetraplejia o paresia, además del compromiso de las 4 extremidades y tronco;

también se afecta músculos que controlan los movimientos de la boca, lengua faringe. El

30% de los niños con PC presentan este compromiso, donde la disfunción cerebral es

más extensa y el pronóstico es peor. Con un severo compromiso motor; acompañado

además de otros signos y síntomas de disfunción de SNC, como déficit cognitivo,

epilepsia, déficit visual, manifestaciones bulbares que se manifiestan en disfagia,

disartria, llevando a problemas en la deglución, y por la tanto en su alimentación, lo que

puede resultar en neumonías aspirativas. Su crecimiento esta retardado, y muchos no

tienen control vesical ni intestinal. El espectro de la severidad en cuadriparesia espástica

es variable, desde no tener habilidad para lograr sentarse o control cefálico, hasta la

marcha independiente. Donde solo el 15% de los niños con cuadriparesia, tiene potencial

de marcha, requiriendo cuidado por su familia por toda su vida.6 .

En pacientes con compromiso de extremidades inferiores (diplejía) pueden tener

indemnidad de su capacidad cognitiva, y la epilepsia no es común, pueden llegar a tener

capacidad para la marcha independiente con ayuda de aditamentos para la marcha, y

requerir procedimientos quirúrgicos por contracturas estructuradas y deformidades. Se

pueden sentar a los dos años y usualmente caminar a los 4-7 años.

Paciente con compromiso disquinético, además del problema en el movimiento, se

acompaña de disartria, disfagia, babeo. Este ocupa del 10-15% de los casos de PC, su

estado cognitivo suele ser normal. Pero lo que dificulta la comunicación, es la severa

disartria, así como la disfunción en la audición. También en este caso dependiendo de la

severidad, dependerá la posibilidad de marcha. 9

El grado de compromiso, o la apreciación de la severidad de la PC, puede resultar no

consistente, al momento de utilizar términos de leve, moderado o severo entre diferentes

evaluadores, aun al momento de nosotros mismos al evaluar a la misma persona.

Además que son términos que pueden ser mal interpretados por la familia, creyendo que

si es leve, significa que podría ser peor, y si es severo, significa que no hay esperanza,



teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos no tiene nada que ver con el grado de

funcionalidad.

Desde 1990, se creó el GMFCS (Gross Motor Function Classification System), el cual ha

demostrado ser válido, confiable y estable por el tiempo (palisano et al 1997, 2006,

2009). Donde se describe en 5 niveles, la función motora gruesa, en diferentes rangos de

edad, para que esté relacionado con el desarrollo natural del niño en el tiempo. Este

sistema de clasificación no requiere equipos o materiales especiales, ha sido traducido a

diferentes lenguas, y ahora es la herramienta más utilizada en el mundo para valorar la

función motora gruesa.10

Se ha desarrollado una herramienta análoga al GMFCS, para clasificar la habilidades

manuales MACS (Manual Ability Classification System)11 y el CFCS communication

Function Classification System. Estos sistemas de clasificación pueden ser una útil guia

para conocer las necesidades funcionales y potencialmente ser de gran ayuda al

momento de planificar una intervención individual para niños y personas jóvenes.

Entonces, como se ha descrito hasta ahora la categorización topográfica y limitación

motora puede estar implicando el estado funcional de la persona con PC. Se asume que

personas con hemisindromes son más funcionales que los pacientes con diplegia, y las

personas con cuadripleija son los menos funcionales. Entonces jóvenes con

hemisindromes en un 88% pueden estar clasificados en el nivel I (el mejor grado

funcional) y el resto se distribuye en niveles II-IV. En las personas con diplegia, se

clasifica a lo largo de los niveles I-IV, y los niños con cuadriplejia se encuentran

predominantemente ubicados en los niveles. IV y V del GMFCS.6

1.3 Un acercamiento a las posibilidades de intervención terapéutica.

Luego del reconocimiento de las dificultades, limitaciones y todos los factores que

contribuyen al mal funcionamiento cerebral, nos enfrentamos a nuevo desafío, en el cual

es de vital importancia seguir involucrando a la familia y cuidadores del niño para poder

evaluar el amplio rango de posibles intervenciones que pueden beneficiar al niño con PC.

Y para esto se debe tener en cuenta algunos principios que deben ser considerados,


evaluados, con el fin de promover funcionalidad y adaptación de los niños al igual que la

adaptación de los padres.

Es importante conocer las posibilidades que tiene el sistema nervioso central en poder

ser modulado por experiencias, al igual empezar a entender que no solo existe una

plasticidad a nivel del Sistema Nervioso, sino que además, existe estos cambios a nivel

del sistema nervioso periférico, medular al igual que también existen cambios a nivel

muscular. Estos cambios aunque son mucho más notorios en los niños, también ocurren

en la vida adulta.12

Se describen varios tipos de plasticidad cerebral, como la plasticidad adaptativa, útil al

momento de adquirir nuevas habilidades, plasticidad alterna como en el déficit

intelectual, plasticidad excesiva, como ocurre en el desarrollo anormal de los circuitos

neuronales en la esclerosis hipocampal, y epilepsia del lóbulo temporal, y la plasticidad

que crea vulnerabilidad a la lesión, como el efecto del aumento del glutamato, luego de

una isquemia-hipoxia perinatal permitiendo la muerte celular por excitoxicidad.6

Esta habilidad que tiene el cerebro en poder restablecer de forma alterna las funciones

perdidas por un daño o pérdida neuronal, como ocurre en una hemisferectomia de un

hemisferio dominante, donde el compromiso será diferente según la edad del daño. Si

ocurre en la niñez, será en la adolescencia y en la adultez donde se podrá evaluar

verdaderamente el daño provocado. Por lo tanto no es posible generalizar lo que le

ocurre a un niño, pero si existen algunos principios que involucran grupos poblaciones, e

inherentes al ser humano y aun en otros animales, lo que nos permite poder realizar un

acercamiento a las posibles intervenciones en PC.12

La intervención en el niño o adulto con pc, debe ser una visión amplia enfocada a su

estado de salud en general. El cual va depender de la naturaleza y la extensión del daño

neurológico. Dentro de los aspectos más importante se encuentra los relacionados con

el crecimiento y la nutrición 13 el cual es una consecuencia del daño cerebral así como la

dieta, la alimentación, salivación y otras dificultades que pueden llevar a la persona a una

falla nutricional.



Durante el proceso de habilitación/rehabilitación debemos también estar atentos a que a

pesar que en la PC el daño cerebral es no progresivo. Puede ocurrir más daño en un

futuro, provocando una regresión de las habilidades ya logradas. Ya sea porque ocurre

una enfermedad grave, como en la falla respiratoria que requiere un periodo de soporte

ventilatorio. Poniendo en riesgo la perfusión cerebral, adicionando daño en un cerebro

previamente lesionado. Las epilepsias refractarias, o estados epilépticos también tiene

un pequeño riesgo de exacerbar la lesión neurológica (dependiendo del síndrome

epiléptico), así como en episodios de aumento de presión intracraneana asociado a

hidrocefalia.6

La perspectiva en diferentes metas en personas con PC va en encaminado a los

objetivos que han sido decididos y planteados en conjunto con la familia. Es importante

empezar a entender la importancia de un abordaje centrado en la familia. Por ejemplo

cuando la percepción de los padres es que el niño no está recibiendo la terapia suficiente

o el medico cree que la familia no está siguiendo de forma adecuada las

recomendaciones dadas. O cuando los beneficios como en el fortalecimiento muscular no

se puede observar como un beneficio incierto para los padres. El enfoque centrado en la

familia, no significa que el profesional debe acceder a los deseos de la familia, sino que

mientras se respeta sus ideas, inquietudes, el profesional tiene la responsabilidad de

conciliar con la familia las posibles implicaciones de lo que considera como objetivos o

tratamientos inapropiados. Sin estar en la obligación de aprobar o proponer tratamientos

que se sabe que no van a ser útiles. 14

Dentro de los objetivos grandes del manejo de los niños con PC, se encuentra la

necesidad que hay en alcanzar, la habilidades funcionales, trabajando desde la

promoción, soporte y permitiendo el desarrollo para que se puedan dar. Siempre

teniendo en cuenta las diferencias en la historia natural y evolución en el desarrollo, lo

que va a permitir una involucración de la familia y profesionales de una forma eficiente y

natural. 6

En los procesos de habilitación/rehabilitación, los puntos y objetivos del tratamiento

pueden resultar un poco menos precisos, que como ocurre con los medicamentos

anticonvulsivantes, donde el objetivo claro es el controlar las crisis. En el manejo de la

PC, las metas son más abiertas a la opinión, por ello se recomienda identificar objetivos


en la actividad y participación, basadas en la Organización Mundial de la Salud,

conceptos de CIF, Clasificación Internacional de la Funcionalidad. Intentando plantear

puntos relevantes, para que se pueda evaluar la efectividad, en un periodo de tiempo,

permitiendo cambios funcionales, propiciando el desarrollo para alcanzar habilidades

esperadas según la edad y compromiso neurológico.8

Los problemas en salud, en el niño no van a ser clínicamente obvios inmediatamente.

Entre los cuales se encuentra la vulnerabilidad a una variedad de infecciones, tanto en el

aparato respiratorio, como urinario. Se debe tener en cuenta la función pulmonar; donde

además de haber una debilidad de los músculos respiratorios por lo cual una baja

tolerancia al ejercicio, además de predisposición a infecciones respiratorias. Aumentando

el riesgo de aspiración, sumado a desordenes en el control oromotor. 6

El estado nutricional y su mantenimiento, está determinado por varios factores que

afectan al niño con PC, lo que va a llevar en muchos casos al uso de gastrostomía

dependiendo de la severidad en el grado de dificultad para lograr la alimentación.

Sumado a estos componentes biomédicos de la deglución y la nutrición se suma los

aspectos psicosociales, que se deben tener en cuenta. Los familiares, en especial las

madres, tiene una fuerte preferencia por la alimentación oral, y en algunos casos, a pesar

que se evidencia gran dificultad en la alimentación, invirtiendo largos periodos de tiempo

para lograr la alimentación, evidencia de falla nutricional, signos de aspiración y

sintomatología de reflujo gastroesofágico. Sin olvidar que a medida que el niño crece, o si

ocurre ya en personas mayores, el hecho de tener una gastrostomía va tener una

repercusión en la aceptación social significativa. Asique el estudio debe ser

multidisciplinario, evaluando de forma objetiva y funcional como con la videofluoroscopia.

6

La densidad ósea también se va a ver afectada en los niños con PC, por lo cual es

importante evaluar el riesgo de osteoporosis, y prevenirla. La osteopenia parece estar

relacionada con el desorden motos, sumado al estado nutricional ya comentado. Asique

que se debe optimizar el estado nutricional, la exposición al sol para la absorción de

vitamina D, suplementos alimenticios, tener cuidado con algunos medicamentos

anticonvulsivantes como la fenitoína, promover el ejercicio que debe ser adecuadamente

prescripto según las necesidades y condiciones del niño y en algunos casos se utilizara

bifosfonatos. 6



La epilepsia es otra comorbilidad importante y muy frecuente en niños con PC, es

secundaria, y sintomática, ocurriendo como consecuencia del daño cerebral. Para la

gran mayoría de las personas con PC, la epilepsia es menos severa, con episodios

menos frecuentes que pueden ser manejados con anticonvulsivantes, y en raras

ocasiones puede ser severa y refractaria al tratamiento. Cuando son crisis muy

refractarias se puede recurrir a otros tratamiento como coadyuvantes como la dieta

cetogénica, estimulación nerviosa, y en algunas circunstancias específicas intervención

quirúrgica. 6.

Para los trastornos del movimiento presentes en la PC, como la distonía, la atetosis, la

espasticidad o la corea se ha utilizado tratamiento farmacológico. Para la distonía es

eficaz en un 50% de los casos tratado con antiparkinsonianos, y menos del 25%

responde positivamente a fármaco antiespasticidad, dopaminérgicos o

anticonvulsionantes..

Otro de las complicaciones o manifestaciones secundarias al daño cerebral en los niños

con PC, son los trastornos posturales; convirtiéndose este aspecto uno de los pilares

importantes en el manejo de niños con PC, en el cual el abordaje debe ser visto de una

manera integral siguiendo los lineamentos que se ha llevado hasta ahora. El

funcionamiento diario esta extensamente determinado por la habilidad de controlar la

postura, y la mayoría de las intervenciones incluye elementos explicitos o implícitos que

buscan mejorar el aspecto del control postural. En este punto el tratamiento y el manejo

de los niños con PC se divide en tres categorías.15

Intervenciones especificas hacia alteraciones blanco.

Intervenciones en el contexto de la vida diaria que buscan la participación activa del niño

Adaptaciones ambientales.

El GMFCS sirve como una estructura para dar claridad acerca de la diferencias en la

severidad de la disfunción, y como base para el pronóstico que influye para escoger que

tipo de intervención será útil para un adecuado control postural.


Los niños que son clasificados en el nivel I, tiene pocas limitaciones en su función motora

gruesa, y en el control postural. Logran la marcha a los 18 meses, 2 años y caminar se

convierte en su método preferido para su movilidad. A los 4 años logran subir escaleras,

e inician habilidades para correr y saltar. A los 6 años puede correr y saltar, pero la

velocidad, coordinación y control postural están reducidos.

1.4 Disminución de arcos de movilidad y deformidad.

Este es un problema de tejidos blandos, que involucra músculos, tendones, ligamentos,

tejido conectivo, y huesos, especialmente en la superficies articulares. Rara vez ocurre al

nacer. Pero se desarrollan como consecuencia biomecánicas secundarias, de la postura,

y movimientos mientras el niño crece.10El ritmo de desarrollo esta relacionado con la

severidad de la disfunción.

Los niños con GMFCS nivel I y II no se relacionan con contracturas ni deformidades,

como ocurre en los niños con GMFCS de niveles III a V. la alineación postural, y control

activo de la postura y el movimiento, están influenciados por las deformidades. Lo que

causa restricciones en las actividades funcionales. También pueden causar dolor, y

artritis degenerativa.

La mejor forma de combatir o prevenir la disminución de arcos y deformidad es mantener

un movimiento activo y un adecuado posicionamiento. Con alto impacto en la actividad

del niño.

Los movimientos pasivos, desde 1952, sugieren que previenen la deformidad, ya sean

pasivos o activos. Pero hay poca evidencia que los movimientos pasivos por corto tiempo

pueden mejorar los arcos de movilidad y la espasticidad, se calcula que para prevenir la

deformidad en el cuello del pie, se debe fortalecer y movilizar los músculos soleo 6 horas

al día. 15

La inmovilización por corto tiempo (seriado), se ha utilizado para mejorar el alineamiento,

control postural y gateo. Aumentando los arcos de movilidad articular, usualmente

utilizado en miembros inferiores, para el pie equino varo.



La parte del cuerpo se posiciona en una forma correcta y funcional. Por una serie de 2 o

3 recambios, por 4 a 5 días. Con intención de gradualmente elongar los músculos

acortados y tejidos blandos, para prevenir, controlar y disminuir la deformidad. Se puede

utilizar esta técnica en conjunto con la toxina botulínica logrando mejores resultados. 16

El uso de órtesis, o sistemas de fuerza, dependerá de la tolerancia de la piel y tejidos

subcutáneos. Se utilizan para uso prolongados, también para prevenir, controlar y

disminuir la deformidad muscular, manteniendo también la fuerza muscular y estabilidad

postural. Tiene utilidad para el control de posición de la columna, caderas, rodillas,

tobillos, codo, muñecas y manos.17

Aun no hay consenso en su uso las 24 h. en los niños con PC espástica bilateral y

unilateral. El uso de órtesis tobillo pie (OTP) se ha visto que dan una marcha eficiente,

logrado mayor habilidad para moverse de una silla e incorporarse a bípedo,

disminuyendo el consumo de oxígeno, logrando caminar más rápido, sin un incremento

en el costo energético. Ya dependiendo del grado de control activo del tobillo, se

prescribirán OTP rígidas o dinámicas. 17

El uso de corset se discute su efectividad al momento de disminuir la progresión de la

escoliosis en niños con PC, pero sí parece influir en la rata de progresión, y

principalmente en la habilidad para lograr sedente, y mejorar funcionalidad.17

Las cirugías ortopédicas, están usualmente dirigidas, a patología de tejidos blandos,

óseas, y articulares. Hay pocos ensayos clínicos controlados al respecto. (Graham y

Selber 2003). Cuando la intervención quirúrgica está bien seleccionada y en el momento

adecuado, pueden ofrecer al niño gran beneficio si tenemos claro que el objetivo es

preservar la función, mejorando apariencia y aliviar el dolor.

Se asume que el tono muscular anormal, da una retroalimentación anormal, que

imposibilita al niño un desarrollo normal de los movimientos. Los métodos de tratamiento

son principalmente las inyecciones de toxina botulínica tipo A, baclofen oral, o intratecal,

relajantes musculares como la tizadina, benzodiacepinas y menos utilizada la rizotomía

dorsal “selectiva”.17


El objetivo es minimizar los problemas secundarios como las contracturas, reduciendo el

tono, disminuyendo el dolor, y facilitar un adecuado entrenamiento muscular, aumentado

arcos de movilidad, y optimizando el control postural y funcional.

Existen varios tipos de terapias, como la terapia de Vojta, que pueden inhibir el tono

muscular facilitando el desarrollo motor normal, y el control de la postura. Induciendo

patrones globales, llamados reflejos de locomoción, activando la coordinación, y actividad

muscular, pero aún no hay datos que validen esta información. 17

La toxina botulínica reduce temporalmente la actividad muscular por el blogueo de la

liberación de la acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que lleva a debilidad muscular.

El cual se le debe sumar objetivos claros, además del uso de órtesis, yesos seriados, y

otras formas de terapia física intensificada que nos lleve a alcazar los objetivos

propuestos en un inicio. Los beneficios van desde una mejoría en la alineación del las

extremidades y tronco, para optimizar el control postural. Con efectos positivos para la

marcha, y gateo.

El Baclofen, un agonista del neurotransmisor inhibitorio GABA, es usado para tratar a

niños con espasticidad generalizada, y en niños con distonía. Se llegó a utilizar para la

epilepsia, pero se vio mayor efecto en la espasticidad. Si se administra intratecal el

efecto es mayor, llegando mejor al SNC. El objetivo del tratamiento, va de la facilitación

de los cuidados, incremento del confort, disminución del dolor, mejorando el patrón del

sueño, mejorar la capacidad para de alimentarse, disminuir las contracturas, y mejorar la

función en sedente.

En los últimos años, se ha ido conociendo más sobre los beneficios de la actividad física

dirigida en los niños con PC, la cual debe ser prescripta por un médico que este

familiarizado con las condiciones que envuelve al niño con PC.

Se debe tener en cuenta que la discapacidad muscular en ellos hace que su actividad

diaria disminuya, y su fuerza muscular sea menor, con menor eficacia biomecánica, con

función respiratoria disminuida, con mayor gasto energético, con menor capacidad

aeróbica y anaeróbica.



Con su baja condición física por múltiples factores, como la escasa realización de

ejercicio físico, dificultades en la coordinación en los movimientos y un desequilibrio

muscular, teniendo por tanto una escasa capacidad funcional. Al realizar ejercicio intenso

físico, la fatiga y el estrés pueden transitoriamente incrementar su espasticidad, la

incoordinación motora y favorecer la aparición de movimiento parásitos.

Los objetivo de la actividad física en la rehabilitación de las persona con PC, son:

Mejorar el consumo máximo de oxígeno ligado a la tolerancia al esfuerzo

Mejorar o evitar el deterioro de la función cardiovascular

Mantener o mejorar la movilidad y arco articular

Favorecer la coordinación muscular

Mantener y si es necesario incrementar la fuerza muscular

Desarrollar la autoestima

Favorecer la socialización

Antes se creía que los programas de entrenamiento de la fuerza podrían aumentar el

tono muscular en pacientes espásticos de forma perjudicial. En estudios recientes se ha

observado que dichos programas mejoran la función motora y la calidad de la marcha en

sujetos con PC bilateral y unilateral.

Al aumentar la fuerza en los músculos de los miembros inferiores, disminuyen la energía

necesaria para caminar y mejorar la función motora gruesa, la autopercepción.

Los niños con PC, son más débiles; en la activación muscular voluntaria agnista-

antagonista es más baja y existe un mayor coactivación de los antagonistas (Stackhouse

y cols, 2005), los niños con PC presentan grandes déficit en la activación de los

músculos voluntarios. Asique los programas de entrenamiento de contracción musculares

voluntarias no producen la fuerza necesaria para hipertrofiar los músculos, por lo cual

puede ser de utilidad las técnicas de biorretroalimentacion, y los estímulos eléctricos

neuromusculares.


En general, el programa de ejercicios debe ser simple de seguir, al inicio es mejor

subestimar la capacidad del niño con PC, y proponer un programa que pueda seguirse

de manera fácil, cómoda y diaria, un programa muy exigente puede provocar rechazo. 18

Hay diversos estudios que muestran que los niños con diplejía o hemiplejia espástica que

realizaban un programa de entrenamiento de fuerza durante un período de seis

semanas, mejoraban significativamente su fuerza muscular, aumentan la marcha e

incrementan la cadencia del paso. Aumenta la puntuación en GMFCS, sin incrementar el

gasto de energía. 18

También mejora los parámetros de bipedestación, marcha, carrera y salto. Los músculos

espásticos responden mejor a los movimientos controlados y lentos. Se inician los

ejercicios con un calentamiento, seguido de una serie de estiramientos en una posición

segura y estable. Hacer uso de ejercicios lúdicos y variados. En ejercicios de control del

equilibrio reactivo, con un entrenamiento donde se realice una activación más rápida de

la contracción muscular, lo que permite recuperar la estabilidad más rápidamente. Se da

una secuencia muscular de respuesta de distal a proximal, y por ultimo mejora la

amplitud de la actividad muscular. Aumentando en los músculos agonistas y

disminuyendo en los antagonistas y reduciendo la co-activación. 18

Para dar un adecuado manejo, teniendo en cuenta todas las esferas que involucran al

ser humano, queda claro que es de vital importancia realizar una cuidadosa valoración de

los niños con PC; teniendo en cuenta tanto sus capacidades como sus dificultades. Para

los profesionales en salud es mucho más fácil o hay mayor facilidad para enfocarse en

los déficits que excluye al niño del resto de sus pares. Pero identificando además sus

capacidades, se podrá fortalecer, permitiendo que la percepción de los padres también

cambie y vean al niño como un ser completo con fortalezas, capacidades, así como con

problemas. Logrando identificar estos aspectos en las diferentes dimensiones de

funcionalidad, como la movilidad, comunicación, función social, cognitivo y formación

académica.6

Los cuidadores y/o familiares necesitaran orientación por años, necesitaran que se les

recuerden que no habrá milagros que curen las deficiencias con sus consecuencias



funcionales. Pero hay mucho que se puede hacer para continuar y facilitar el desarrollo

tanto del niño con PC como familiar, con una buena calidad de vida.6

Los niños están en constante crecimiento, y en desarrollo de llegar a ser. Y es importante

para los padres que aprendan a promover la competencia, capacidad, y sentido de ser e

independencia lo mayor que sea posible. Para lo cual es importante establecer relaciones

honestas y abiertas con la familia, con una actitud optimista, y realista que será de gran

ayuda para los padres y cuidadores.6

2. Nuevas asociaciones genéticas en la parálisis cerebral

El término parálisis cerebral (PC) se refiere a un grupo de desórdenes no progresivos

pero si cambiantes; del movimiento y postura, secundario a lesiones o anormalidades

que afecta un cerebro en desarrollo, el cual se puede acompañar por problemas de

percepción, cognición, comunicación, epilepsia, y alteraciones musculoesqueléticas.3 Se

entiende el concepto de PC como un desorden neurológico, con una presentación

heterogénea, al igual que sus posibles causas19; en la mayoría de los casos

desconocidas pero con un amplio rango de factores asociados, como la asfixia perinatal,

bajo APGAR al nacer, bajo peso20, género masculino, embarazo múltiple, infecciones

intrauterinas, recién nacidos pre-términos.21,22 (ver tabla 1. Factores asociados, rx).

2.1 Etiología

Recientes avances en secuenciación de nueva generación, la cual consiste en

realización del total de la secuenciación del genoma, o la Secuenciación Exómica,23–26

(ver tabla 2) han permito identificar la participación de factores genéticos en la

presentación de la PC27. Tres décadas después de la primera descripción de la PC por

el cirujano William John Little; en 1980 S. Freud, no estaba lejos de los conceptos

actuales al afirmar que su etiología no sólo involucra la asfixia perinatal, sino que también

contribuyen otros factores antes del nacimiento. 5. En realidad la encefalopatía hipoxico

– isquémica (EHI) es una causa poco común de PC4. Se estima que la EHI puede

causar PC en un 7 a 8 % de los casos, hasta un 20 % 28 . Y aun en estos casos

ocasionales, se han identificado la influencia de factores genéticos. Notablemente se

estima que de 2 nacidos a término por 1000 nacidos vivos, experimentan encefalopatía

hipoxica-isquemica, pero solo 0.3 por 1000 de estos niños desarrollan algún evento

neurológico significante como la PC, y esta discrepancia parece estar causada por la

susceptibilidad genética.4



A pesar que la PC es la primera causa de discapacidad infantil en el mundo, con una

prevalencia de 2 a 2.5 x1000 nacidos vivos, con un gran potencial de impacto en la

calidad de vida y participación en sociedad de la población infantil1,29,30; su etiología

continua siendo poco comprendida. La incidencia y la prevalencia de la PC, ha ido

cambiando con el tiempo, debido a los avances en el cuidado perinatal y pediátrico31,32.

Por ejemplo la presentación clínica de la PC atetosica se ha modificado con el manejo

adecuado del kernicterus, sin embargo estos avances en el cuidado perinatal han

aumentado el número de supervivientes pre términos y niños de bajo peso al nacer, lo

que ha incrementado el riesgo de PC en países industrializados.33 Asimismo, a pesar del

aumento del número de cesáreas, la gran mayoría innecesarias, los casos de PC se han

mantenido estables en los últimos 50 años.34 19

La amplia variedad de manifestaciones de la PC y su multicausalidad,35 puede resultar

confuso, y dificultar el entendimiento de la PC como una enfermedad. Además que la

definición diagnostica deja a un lado qué tan temprano podemos hablar de PC en los

niños. Algunos autores argumentan que el diagnóstico de PC no se puede hacer antes

de los 18 a 24 meses, mientras que otros autores aseguran que en muchos casos, en

especial en pacientes con manifestaciones severas, se puede detectar patrones motores

y funcionales aberrantes, aun antes de los 6 meses de edad.36–38 Y de esto la importancia

de un abordaje clínico, en el cual se detecte de una forma realista y objetiva las

variaciones en el desarrollo motor temprano, que compromete el desarrollo funcional del

niño y poder realizar una intervención terapéutica.15,33,39 Esta evaluación realista y

objetiva, resulta de gran ayuda en especial en casos en el cual hay problemas para una

adecuada caracterización del desarrollo motor40 y es en estos casos donde se debe

hacer un seguimiento estrecho, en servicios apropiados de neurodesarrollo, para evaluar

su progreso, y eventualmente poder decidir si el estado clínico del niño corresponde a

PC.33,40

Dentro de los métodos diagnósticos además de la adecuada identificación temprana de

alteración en los patrones motores, también se encuentra la RNM cerebral, que resulta

de gran ayuda además de aumentar la certeza diagnostica, como herramienta para poder

dar un mayor acercamiento del pronóstico de funcionalidad motora, así como el tipo de

Capítulo Nuevas asociaciones genéticas en la parálisis cerebral 21

alteración motora que podrá desarrollar el niño de alto riesgo neurológico41,42. El

problema aparece cuando nos enfrentamos a un niño que sufre EHI con RNM cerebral

normal, como ocurrió en el estudio de Breda C. Hayes del 201528, que luego de revisar

88 pacientes con antecedente de EHI, en el 43% de los casos se encontró RNM cerebral

normal de los cuales, se asegura que no van a desarrollar PC, pero si pueden tener

retraso en el neurodesarrollo, o alguna alteración cognitiva, en el aprendizaje o

comportamental.

Encontramos casos más complejos donde los pacientes no tienen factores de riesgo

neurológico, con RNM cerebral normal, pero con una clínica clara de PC43; el cual puede

llegar a ser el 0,1% de todos los pacientes con PC, lo que se puede denominar PC

idiopática36,44. Convirtiendo a este último grupo de pacientes, en un desafío para el

médico, un candidato blanco de cuestionamiento acerca de los posibles factores

genéticos, y epigenéticos asociados a la PC.2 43 Por lo que alternativas genéticas como la

secuenciación del exóma y genoma humano, pueden ser mayormente efectivas para un

diagnóstico temprano que permita un manejo precoz de la PC.

2.2 Asociaciones genéticas en Parálisis Cerebral

En los últimos años con los avances en genética y epigenética; se han evidenciado

factores genéticos que pueden contribuir al riesgo de PC, sugerido por el aumento de PC

en grupos con consaguinidad alta, y riesgo familiar45,46 o aun genes candidatos que

puede predisponer a parto pretérmino47. El 1-2% de las PC (La gran mayoría de origen

familiar), han sido ligadas a mutaciones genéticas34,48.

Estudios recientes realizados por Shevell49et al y Djukic 200950, enfocados en la

identificación de factores de riesgo prenatal o perinatal para PC, han contribuido a la

identificación de posibles mecanismos patogénicos. Para lo cual ya se han identificado

algunos factores epigenéticos donde su presencia disminuye el riesgo de desarrollar la

enfermedad como la presencia del receptor Toll-like-4 (TLR-4) y otros que aumentan la

susceptibilidad como polimorfismos en la interleuquina-6 G-174C (rs1800795)50,51 o en

el gen promotor interleuquina 1b52.



El gen para la interleuquina 6 (IL6) es una citoquina pleiotrópica con varias actividades

para regular la inflamación, y respuestas de la fase aguda, hematopoyesis, lesión

isquémica y desarrollo cerebral53,54. Los polimorfismos que involucran la regulación de

la expresión de IL6 se han asociado a PC en su mayoría en infantes con edad

gestacional entre 32- 36 semanas.50

También se han relacionado otras condiciones clínicas como la corioamnionitis y parto

pretérmino con el riesgo de desarrollar leucomalacia perivertricular (lesión cerebral que

se relaciona a PC)55. Donde la IL6 parece tener una relación muy estrecha a la

susceptibilidad para presentar PC54. En población caucásica también se han

encontrado la asociación del polifmorfismo (rs1800795) de IL6 con PC.51,56

Pese a la asociación existente descrita entre polimorfismos en el gen de IL-6 y PC, es

poco lo que se conoce del comportamiento genético en esta patología, los estudios

existentes han encontrado relación de factores genéticos, dado por polimorfismos en

factores pro inflamatorios (IL.6) en niños con factores de riesgo neurológico con parálisis

cerebral.56

La contribución genética se puede valorar por análisis sistémico de copia de variantes,

genes candidatos, secuenciación exómica, o genómica27. En enfermedades como la PC

donde no existe seguridad acerca de un gen candidato que explique la participación

genética en el desarrollo de la enfermedad, es la secuenciación exomica o genómica el

método que aportara la información necesaria para determinar la contribución genética y

los factores epigenéticos que pueden modificar la expresión genética y la determinación

fenotípica.24,43 Esto apoyado además con los recientes avances en la nueva generación

de tecnologías que permiten un secuenciamiento rápido y costo - efectivo del genoma

humano entero o secuenciación exómica.52 4

En un estudio llevado a cabo por G. McMichael en Australia llevaron a cabo la

secuenciación exómica de 183 casos de pacientes con PC incluyendo ambos padres (98

casos), o un solo padre (67 casos) y 18 casos únicos (Sin ADN de los padres)34. Se

identificaron y validaron de novo 61 variantes proteicas en 46 de los 98 casos de los que

se incluyeron ambos padres. Asimismo encontraron 10 mutaciones de novo en 10 genes

estudiados previamente en otras enfermedades (TUBA1A, SCN8A, KDM5C), y 6 nuevos

Capítulo Nuevas asociaciones genéticas en la parálisis cerebral 23

genes candidatos para PC (AGAP1, JHDM1D, MAST1, NAA35, RFX2 y WIPI2). Además

encontraron 4 variantes homocigotas en el cromosoma X en 2 genes patógenos (L1CAM

y PAK3) y 2 nuevos genes candidatos para PC (CD99L2 y TENM1). En este estudio en

total 14% de los pacientes con PC cumplen con criterios de tener una variante genética

potencialmente patógena. La mitad fueron en nuevos genes.34 La heterogeneidad

genética pone en contexto la complejidad de la contribución genética en PC, pero esto no

implica que la identificación de estas asociaciones explique la causa de la PC. Al asociar

estos hallazgos con el fenotipo de la PC con otras enfermedades, aumenta el interés en

poder entender los alcances logrados con esta investigación, donde su identificación

puede servir como marcadores pronósticos de la manifestación clínica y comorbilidades

de la PC. Si se puede llegar a encontrar el valor pronóstico de estas asociaciones, como

el hallazgo del gen KDM5C asociado a déficit cognitivo, microcefalia, o mutaciones en el

gen L1CAM asociado a diplejía espástica, déficit cognitivo, agenesia del cuerpo calloso;34

se lograría plantear estrategias en habilitación/ rehabilitación que sean genéticamente

guiadas57. Sin olvidar, además que algunos de estos hallazgos son comunes entre

enfermedades, como en la epilepsia, desordenes del espectro autista y otras

enfermedades neurológicas en las cuales se estima una frecuencia de causas genéticas

alrededor del 15%.23

La secuenciación exómica y la posibilidad de analizar toda la información genómica, no

solo ha permitido investigar pacientes con condiciones clínicas raras y complejas58, sino

que el poder darle una explicación a la PC, tener asociaciones genéticas tan claras,

posibilita direccionamientos en el estudio de posibles causas etiológicas. En algunos

casos logrando agrupar fenotipos de la PC, como ocurre con la PC atáxica, en la cual se

ha encontrado genes patógenos relacionados a un grupo de patologías denominado

Ataxia Espinocerebelar, con un presentación congénita, de carácter no progresivo59; lo

que lleva a cuestionamientos acerca de lo que se conoce como PC, o en realidad estos

avances en genética permiten un mayor entendimiento y una mejor clasificación de la

Parálisis Cerebral. 4,34,59

Los recientes estudios son claros en decir que aún falta investigar el funcionamiento y la

verdadera participación de estos genes y polimorfismos, para establecer el papel causal

de estos genes patógenos putativos en PC; por medio de estudios funcionales, con



modelos animales, moleculares y celulares, que aporte la evidencia de su patogenicidad.

Por lo cual no se deben usar como screening o para una decisión clínica.34,60

3. Metodología y Resultados

La secuenciación de nueva generación, incluye dentro de sus métodos para identificación

de anomalías genéticas, el Análisis o Secuenciación del Exoma Completo (SEC). Este

método se basa en secuenciar e identificar mutaciones en el exoma de todos los genes

de un individuo, ósea en la región codificante. Se estima que el exoma cubre

aproximadamente el 2% del genoma, sin embargo contiene como mínimo el 85% de las

alteraciones responsables de enfermedades de origen genético. Por tanto, este método

se ha constituido en la actualidad como el más eficiente para estudiar el ADN de un

paciente, e identificar la causa genética de su enfermedad o discapacidad. 24

La secuenciación de exomas ya se considera una herramienta muy poderosa para

descubrir las mutaciones que originan, entre otros, algunos trastornos del desarrollo,

enfermedades neurológicas, desórdenes metabólicos congénitos, ciertas formas de

ceguera hereditaria, síndromes familiares poco frecuentes de predisposición al cáncer o

deficiencias en la producción correcta de todos los tipos celulares sanguíneos.19

La parálisis cerebral al ser una patología esporádica con múltiples etiologías probables,

y al ser relacionada directamente con asfixia perinatal, muy raramente se realiza

investigaciones genéticas en pacientes con esta patología. Sin embargo debido a los

recientes descubrimientos se ha logrado determinar que si existe una causalidad

genética relacionada, como lo dicen los trabajos de Mc Michael 201434, por lo que se

hace imperativa la identificación de estos factores genéticos en nuestra población.

A nivel mundial en muchos estudios no se ha logrado separar los factores de riesgo

neurológicos como prematurez, asfixia perinatal, bajo peso al nacer, alteraciones durante

el embarazo, al momento de realizar estudios genéticos en la población con PC.

Asimismo no se ha tenido en cuenta las imágenes de resonancia magnética de estos



pacientes donde muchas veces se observa el compromiso en diferentes áreas que

explicarían los síntomas de los pacientes, como en muchos se observan imágenes de

resonancia normal o con cambios muy mínimos.

Es por esto que nuestra búsqueda se centró en hallar pacientes que no tuvieran factores

de riesgo neurológicos de los ampliamente conocidos 35, y que además tuvieran

imágenes de resonancia normal. Todo esto con el fin de darle mayor importancia a la

contribución genética en un paciente con estas características, donde no hubiera factores

ambientales epigenéticos que modificaran la expresión de la enfermedad.

Nuestra búsqueda fue llevada a cabo en un hospital centro de referencia pediátrico a

nivel nacional. La búsqueda se realizó a través de un análisis ambispectivo, en las bases

de datos del hospital, en la consulta específica de Fisiatría Infantil durante el periodo

comprendido de Julio de 2014 hasta Diciembre de 2015, encontrando una muestra inicial

de n: 2777 pacientes atendidos en la consulta general de fisiatría infantil por diferentes

patologías, de los cuales tenían diagnóstico de parálisis cerebral n: 303 pacientes,

búsqueda realizada a través de los códigos CIE 10 para parálisis cerebral (G80-G83), y

de estos n: 1 , cumplía con las características señaladas de tener diagnóstico de PC sin

factores de riesgo neurológico. (Anexo B)

3.1 Características clínicas del caso índice identificado:

Paciente masculino de 15 años de edad, de Bogotá. Desescolarizado. Con una historia

de retraso de funciones motoras, sostén cefálico a los 3 años de edad, sedente con

apoyo a los 7 años, sedente a los 8 años de edad, bípedo a los 9 años. Con alteraciones

en el desarrollo del lenguaje, monosílabos a partir de los 7 años, pronuncia 20 palabras.

La historia prenatal, no hay datos positivos; controles prenatales durante el embarazo y el

parto vaginal institucional sin complicaciones. Con peso, talla y perímetro cefálico

normales al nacer. Sin documentación de historia de la asfixia perinatal o ictericia. No hay

datos positivos en la historia familiar. Desde su nacimiento, han sido estudiadas las

posibles causas de sus síntomas. Fue valorado por un grupo interdisciplinario de

genética, experto en enfermedades metabólicas, ortopedia, neurología pediátrica y

fisiatría; descartando enfermedades neuromusculares. Resonancia magnética nuclear

cerebral normal, la última tomada en mayo de 2015, además se descartó la presencia de

Metodología y Resultados 27

enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo, pruebas sanguíneas de lactato /

piruvato, ácido úrico, ácido metilmalónico normales y estudio EEG normal. Ha requerido

intervenciones quirúrgicas ortopédicas debido a su trastorno motor y gastrostomía para

alimentación.

En la evaluación funcional: Haizea - Escala de Llevant: Social: 48 meses- Idioma: 25

meses - Manipulación: 36 meses - Posturales: 16,5 meses - Total: 31,3 meses promedio,

Coeficiente: 18%; GMGCS: IV; GMFM66: 48-52,9% (mayor área de compromiso bípedo,

gatear y permanecer sentado); Wee total Fim: 26 discapacidad moderada.

Estas evaluaciones nos permiten objetivar la alteración motora funcional en un paciente

con parálisis cerebral idiopática.

3.2 Métodos

3.2.1 Descripción Técnica:

Cumpliendo con los requisitos para su aprobación por el comité de ética de la Facultad

de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se obtiene muestra sanguínea

previa firma del consentimiento informado por el acudiente del niño y se codifica para

mantener en anonimato al paciente.

La muestra sanguínea se tomó por personal calificado para su correcta extracción y

posterior almacenamiento.

Una vez recolectada la muestra se procede a realizar un aislamiento de leucocitos

mediante metodología de separación por gradientes de sucrosa usando el reactivo LSM

(lymphocyteSeparation Medium), el pellet de células obtenido se almacena -80°C hasta

su procesamiento.

La extracción de DNA se realiza a partir de los pellets almacenados a -80°C, usando el

kit PureLink™ Genomic DNA, (Invitrogen), siguiendo las instrucciones del fabricante. La

pureza y calidad de cada una de las extracciones se determinará mediante

espectofotometría leyendo a 260nm y determinando la pureza mediante la relación



260/280 nm, siendo aceptables relaciones por encima de 1,5. Esta medición se realizo

usando el equipo Nanodrop 2000,Thermo.

La muestra es analizada en el laboratorio de biotecnologia Fasteris SA, en Suiza. Donde

se procede a realizar la secuenciación exomica utilizando tecnología AmpliSeq™ de Life

Technologies en la plataforma Ion Proton™. Esta tecnología, a diferencia de otros

sistemas de secuenciación se basa en la medición de las fluctuaciones del pH

producidas durante síntesis, extensión, elongación, polimerización en tiempo real del

ADN ofreciendo así diversas ventajas. Por ejemplo, requiere una cantidad muy reducida

de ADN (50-100ng) para ofrecer un rendimiento óptimo y de gran calidad (precisión del

99,5% y una sensibilidad de detección del 5%). Ion Torrent™ es una excelente

plataforma para la detección de cambios en la secuencia del exoma humano. Para la

investigación genética del origen de las enfermedades, la secuenciación del exoma que

se lleva a cabo en NIMGenetics hace posible la identificación de variantes de un solo

nucleótido (SNV, de su siglas en inglés Single Nucleotide Variant), así como de cambios

de secuencia originados en pequeñas inserciones o deleciones (conocidos como indels

en la terminología genética). En la mayoría de los estudios se hace necesario la

secuenciación del paciente y de sus progenitores (estudio por tríos) para lo cual se

requiere un sistema de secuenciación y de análisis específico ya disponible

en NIMGenetics. La tecnología Ion Proton®, además, permite descifrar la secuencia de

ADN, nucleótido a nucleótido, con una velocidad y uniformidad sin precedentes. El

programa de calidad por el que NIMGenetics ha recibido su Certificación como Proveedor

de Servicios para la secuenciación de exomas utiliza esas ventajas para eliminar la

necesidad de acumular muestras y proporciona un respuesta rápida y asequible para

cualquier investigador.

Informe Análisis Exoma NYA 2 (Colombia) con Parálisis cerebral idiopática

Anotación de variantes

La empresa Fasteris proporciona un listado de variantes sin anotar, con lo que el primera

paso que hacemos es la anotación de las mismas. Como el número total de variantes

informado es demasiado elevado hacemos la anotación de las más o menos 100.000

variantes que vienen recogidas en el archivo:


151217_SND405_B_L008_HYA-2_filtered

Que son las variantes que se detectan con una cobertura por encima de 20X. El archivo

con estas variantes anotadas es:

151217_SND405_B_L008_HYA-2_filtered.hg38_multianno

Priorización de variantes

En función de la probabilidad de que cada una de las variantes sea o no causal de la

patología se hizo una priorización de las mismas filtrando de acuerdo a los siguientes

puntos:

Variantes en regiones exónicas y de splicing

Variantes no sinónimas, stop gain, stop loss, frame shift o afectando al splicing

Variantes con una frecuencia inferior a 1/2000 en todas las bases de datos que es

la frecuencia establecida para una enfermedad rara.

Variantes con una frecuencia del alelo mutado por encima del 20% ya que son los

filtrados estándares que se hacen en el mapeo de variantes, pero en el listado

que envía Fasteris están incluidas las de frecuencia inferior

Tras esta priorización nos quedamos con un total de 362 variantes y si filtramos

por predictores de patogenicidad utilizando el DANN que es uno de los más

recientes y más fiables nos quedamos con 210 variantes. Adjunto esta el archivo

con los filtros aplicados:

Filtrado_151217_SND405_B_L008_HYA-2_filtered.hg38_multianno

Dado el número tan elevado de variantes que obtuvimos hicimos una búsqueda

de posibles genes relacionados con la parálisis cerebral idiopática, S

seleccionamos un total de 76 genes: probably_cerebral_palsy_related_genes.

Al buscar variantes priorizadas (las 362 que fueron priorizadas antes de aplicar el filtro

del predictor de patogenicidad DANN) en alguno de estos 76 genes, no encontramos

ninguna variante como podemos ver en el archivo:

resumen_resultados_exoma_HYA2_19.02.16

Sin embargo aparecen dobles mutaciones en genes asociados con

Pontocerebellar_hypoplasia_type_3 o con Spinocerebellar ataxia 40

CCDC88C:NM_001080414:exon25:c.4430C>G:p.S1477C



CCDC88C:NM_001080414:exon3:c.199G>A:p.V67I

3.3 Resultados

Las dos variantes en el gen relacionado con ataxia espinocerebelar 40 en el paciente

caso índice, con PC idiopática fueron: Las características del gen encontrado, (tabla 3-1)



Tabla 3-1 Características del gen encontrado

Es decir se encontró dos mutaciones en mismo gen, que codifica para la misma proteína.


En el exon 3 se encontró una sustitución en la secuencia de pares de bases en la

posición 199 una Guanina, por una Adenina, lo que traduce un cambio de un aminoácido

en la posición 67 sustituyendo una Valina por una Isoleucina. Ver Ilustración 3-1.

Características Definición

LOCUS NM_001080414 con 7573 bp

mRNA linear PRI 25-DEC-2015

DEFINICIÓN Homo sapiens coiled-coil domain

containing 88C (CCDC88C), mRNA.

ORGANISMOS ENCONTRADOS: Homo sapiens Eukaryota; Metazoa;

Chordata; Craniata; Vertebrata;

Euteleostomi; Mammalia; Eutheria;

Euarchontoglires; Primates; Haplorrhini;

Catarrhini; Hominidae.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Taxonomy/Browser/wwwtax.cgi?id=9606


La valina es uno de los veinte aminoácidos codificados por el ADN, cuya fórmula

química es HO₂CCHCH(CH₃)₂. En el ARN mensajero, está codificada por GUA, GUG,

GUU o GUC. Nutricionalmente, en humanos, es uno de los aminoácidos esenciales.

La isoleucina es uno de los aminoácidos naturales más comunes, además de ser uno

de los aminoácidos esenciales para el ser humano. Esta codificada por AUU, AUC, AUA.

Fórmula: HOCCH(NH)CH(CH)CHCH


Donde se registra la segunda mutación en el exón 25, cambiando en la posición 4430 de

la secuencia de pares de bases, una Citosina por una Guanina, lo que traduce un cambio

en la secuencia de aminoácidos en la posición 1477, una Serina por una Cisteina. Ver

Ilustración 3-2.

Ilustración 3-1 Sustitución una Valina por una Isoleucina

Ilustración 3-2 Sustitución Serina por una Cisteina

https://www.google.com.co/search?biw=1821&bih=830&q=isoleucina+f%C3%B3rmula&stick=H4sIAAAAAAAAAOPgE-LQz9U3yDAsS9dSz0620k_OSM3NLC4pqoSwkhNz4pPzcwvyS_NSrNLyi3JLcxIBeJYxRDUAAAA&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwj9jZby2q3LAhWBLB4KHaB-AL4Q6BMIjwEoADAY



La serina es uno de los veinte aminoácidos componentes de las proteínas codificados

mediante el genoma. La serina es un aminoácido no esencial, lo que significa que se

requiere para el cuerpo humano para funcionar correctamente, pero no tiene que provenir

de una fuente externa (en la dieta) puesto que el cuerpo es capaz de sintetizarlo

internamente. En su lugar, se produce típicamente en el cuerpo a partir de metabolitos

como la glicina. Sus codones son UCU, UCC, UCA, UCG, AGU y AGC.

La cisteína es un α-aminoácido con la fórmula química HS-CH₂-CHNH₂-COOH. Se trata

de un aminoácido no esencial, lo que significa que puede ser sintetizado por los

humanos. Los codones que codifican la cisteína son UGU y UGC. C3H7NO2S

Se relacionan estos cambios en la Ilustración 3-3, donde se representa la secuencia de

pares de bases, ubicando el cambio de base mencionado.

En la Ilustración 3-4, se relaciona la secuencia completa de aminoácidos de la proteína

afectada, y se señala con verde la posición del cambio de aminoácido producto del

cambio en la secuencia de pares de bases ya mencionado, para las dos mutaciones

encontradas. En la Ilustración 3-5 se relaciona el código genético para poder interpretar

el sistema de tripletas de nucleótidos con su respectiva traducción en aminoácido.

ATGGACGTGACAGTCTCGGAGCTCCTGGAGCTCTTCCTGCAGAGCCCGCTGGTGACCTGGGTGAAAACTTTTGGCCCGTTTGGAAGCGGCAGCCAGGACAACCTGACTATGTACATGGATTTAGTGGACGGCATCTTTTTGAACCAAATTATGCTGCAAATAGATCCCAGGCCCACAAATCAACGCATCAATAAGCACGTCAACAATGATGTGAACCTTCGCATTCAGAATTTGACCATCTTGGTGAGAAACATTAAGACCTACTACCAGGAAGTTCTCCAGCAGCTGATTGTAATGAATTTGCCCAATGTTTTGATGATTGGCAGAGACCCACTGTCTGGGAAGAGCATGGAGGAAATCAAGAAGGTGCTGCTGCTGGTGCTGGGCTGTGCTGTCCAGTGTGAGAGGAAAGAGGAGTTCATTGAAAGAATCAAACAGCTGGACATTGAGACCCAGGCTGGCATCGTGGCCCATATCCAGGAGGTGACTCACAACCAAGAGAACGTGTTTGACCTGCAGTGGCTGGAGCTGCCCGACGTGGCTCCG GAGGAGCTGGAGGCCCTGTCGAGGAGCATGGTGCTCCACCTGCGGAGGCTCATCGACCAGCGGGACGAGTGCACCGAGCTGATCGTGGACCTCACTCAGGAACGGGACTACCTGCAGGCACAGCATCCACCCAGCCCCATCAAGTCCTCCAGCGCCGACTCCACTCCCAGCCCCACCAGCAGCCTCTCTAGCGAAGACAAGCAGCACCTGGCCGTAGAGCTGGCCGACACCAAGGCCAGGCTGCGGCGCGTCAGGCAGGAGCTGGAGGATAAGACAGAGCAGCTTGTGGACACCAGACATGAGGTGGACCAGCTGGTGCTGGAACTGCAGAAAGTTAAGCAGGAGAACATCCAGCTAGCGGCAGACGCCCGGTCTGCTCGTGCCTATCGAGACGAGCTGGATTCCCTGCGGGAGAAGGCGAACCGCGTGGAGAGGCTGGAGCTGGAGCTGACCCGCTGCAAGGAGAAGCTGCACGACGTGGACTTCTACAAGGCCCGCATGGAGGAGCTGAGAGAAGATAATATCATTTTAATTGAAACCAAGGCCATGCTGGAGGAACAGCTGACTGCTGCTCGGGCCCGGGGCGATAAAGTCCATGAGCTGGAAAAGGAGAACCTGCAGCTGAAATCCAAGCTTCACGACCTGGAATTGGACCGGGACACAGATAAGAAACGAATTGAGGAGCTGCTGGAAGAAAACATGGTCCTTGAGATTGCACAGAAGCAGAGCATGAACGAATCTGCCCACCTTGGCTGGGAGCTGGAGCAGCTGTCCAAGAACGCAGACTTGTCAGACGCCTCCAGGAAGTCGTTTGTGTTTGAGCTGAACGAATGTGCGTCCAGCCGCATCCTGAAGCTGGAGAAGGAGAATCAGAGCCTCCAGAGCACCATCCAGGGGCTGCGGGACGCGTCCCTGGTGTTGGAGGAGAGCGGCCTCAAGTGCGGGGAGCTGGAGAAGGAGAACCACCAGCTCAGCAAGAAGATTGAAAAGTTACAAACCCAGCTGGAGAGAGAAAAGCAGAGCAACCAAGATCTGGAGACCCTCAGTGAGGAGCTGATCAGAGAGAAGGAGCAGCTGCAGAGTGACATGGAGACCCTGAAGGCTGACAAAGCCAGGCAGATCAAGGACCTTGAGCAGGAAAAGGACCACCTCAACCGAGCCATGTGGTCGCTGCGGGAGAGGTCGCAGGTCAGCAGTGAGGCCCGCATGAAAGACGTGGAGAAGGAGAA

Ilustración 3-3 Secuencia de Pares de Bases.


CAAAGCCCTCCACCAGACGGTGACGGAGGCCAATGGCAAGCTCAGCCAGTTGGAGTTTGAGAAGCGGCAGCTGCACAGGGACTTGGAGCAGGCCAAGGAGAAGGGGGAGCGGGCAGAGAAGCTGGAGAGGGAGCTACAGCGACTCCAGGAGGAGAACGGGAGGCTGGCCAGGAAGGTGACCTCCCTGGAGACAGCCACCGAGAAAGTCGAGGCCCTGGAGCATGAGAGCCAGGGCCTGCAGCTGGAGAACCGGACTCTGAGGAAGTCTCTGGACACCTTGCAGAACGTGTCCCTGCAGCTTGAGGGCCTGGAGCGTGACAACAAGCAGCTGGACGCAGAGAACCTGGAGCTGCGCAGGCTGGTGGAGACCATGCGCTTCACCAGCACCAAGCTGGCACAGATGGAGAGGGAGAACCAGCAGCTGGAGCGTGAGAAGGAGGAGCTGAGGAAGAACGTGGATCTGCTCAAGGCGCTGGGCAAGAAGTCAGAGCGCCTGGAGCTCAGCTACCAGAGCGTGAGCGCTGAGAACCTCCGGCTGCAGCAGAGCCTGGAGAGCAGCAGCCACAAGACGCAGACCTTGGAGAGTGAGCTGGGCGAGCTGGAGGCTGAGCGCCAGGCGCTGCGGCGGGACCTGGAGGCCCTCCGGCTGGCCAATGCACAGTTGGAGGGGGCCGAGAAGGACAGGAAGGCCCTGGAGCAGGAGGTGGCCCAGCTCGAGAAGGATAAGAAGCTGCTGGAGAAGGAGGCCAAGCGGCTGTGGCAGCAGGTGGAGCTCAAGGATGCAGTCTTGGACGATAGCACTGCCAAACTGTCCGCCGTTGAGAAGGAGAGCCGCGCGCTGGACAAGGAGCTGGCCCGCTGCAGGGACGCAGCCGGCAAGCTGAAGGAGCTGGAGAAGGACAACCGGGACCTCACCAAGCAAGTCACCGTGCATGCAAGGACACTGACAACTCTGAGGGAGGACCTGGTGCTCGAGAAGCTGAAGAGCCAGCAGCTCAGCAGTGAGCTGGACAAGCTGAGCCAGGAACTGGAGAAGGTCGGCCTCAACAGGGAGCTGCTGTTGCAGGAGGACGACAGCGGCAGTGACACAAAATACAAGATTTTGGAGGGCAGAAATGAATCAGCATTAAAAACAACACTAGCCATGAAAGAAGAAAAGATTGTGCTCTTAGAAGCACAGATGGAAGAGAAAGCGAGCCTAAATCGCCAGTTAGAGAGTGAGCTGCAGATGCTAAAGAAGGAGTGTGAGACCCTCAGGCAGAACCAGGGAGAGGGGCAGCACTTGCAGAACTCTTTCAAGCACCCTGCGGGGAAGACAGCCGCCAGTCACCAGGGGAAGGAGGCCTGGGGGCCCGGCCATAAGGAAGCCACCATGGAGCTTCTCCGAGTGAAGGACCGGGCCATCGAGCTGGAGCGGAATAATGCAGCTCTGCAGGCTGAGAAGCAGCTGCTAAAGGAACAGCTGCAGCACCTGGAGACCCAGAACGTGACCTTCAGCAGCCAGATCTTGACACTGCAGAAACAGAGCGCCTTCCTGCAGGAGCACAACACCACACTGCAGACCCAGACCGCCAAGCTGCAGGTGGAGAACTCCACGCTGAGTTCCCAGAGCGCAGCGCTCACCGCGCAGTACACGCTGCTGCAGAACCACCACACGGCCAAGGAGACGGAGAACGAAAGCCTGCAGAGGCAGCAGGAGCAACTTACAGCGGCCTACGAGGCCCTGCTGCAGGACCACGAGCACCTGGGCACGCTGCACGAGCGGCAATCGGCCGAGTACGAGGCCCTCATCCGCCAGCACAGCTGCCTAAAGACACTGCATCGGAATCTGGAGCTGGAGCACAAGGAGCTCGGGGAGAGGCACGGTGACATGCTGAAGCGCAAGGCGGAGCTGGAGGAGCGGGAGAAGGTCTTGACCACTGAGCGAGAGGCGCTGCAGCAGGAGCAGAGGACAAACGCCCTCGCCATGGGCGAGAACCAGAGGCTGCGGGGCGAGCTGGACAGGGTCAATTTCCTGCACCACCAGCTGAAGGGGGAGTACGAGGAGCTGCACGCCCACACCAAGGAGCTGAAAACCTCACTGAACAACGCGCAGCTGGAGCTCAACCGCTGGCAGGCCCGCTTCGACGAGCTGAAGGAGCAGCACCAGACCATGGACATCTCGCTGACCAAGCTGGACAACCACTGTGAGCTGCTCTCCCGTCTCAAGGGGAACTTGGAGGAAGAAAATCATCACCTCCTGAGCCAGATCCAGCTGTTGAGCCAGCAGAACCAGATGCTTCTGGAGCAGAACATGGAGAACAAGGAGCAGTACCATGAGGAGCAGAAGCAGTACATAGACAAATTAAATGCCTTACGAAGACATAAGGAAAAGCTGGAAGAAAAAATCATGGATCAATACAAGTTCTATGATCCTCCTCCAAAGAAGAAGAACCACTGGATTGGAGCCAAAGCCTTAGTCAAACTCATCAAACCAAAGAAAGAGGGTTCGAGGGAACGCTTAAAATCCACCGTGGACAGCCCTCCCTGGCAGCTGGAGTCCTCAGACCCCGCCTCGCCGGCGGCCTCTCAGCCGCTCAGATCACAGGCCGAGAACCCCGACACCCCCGCACTGGGCTCCAACTGTGCAGAAGAGCGCGACGCCCACAACGGGTCTGTGGGGAAAGGCCCTGGGGATCTAAAACCAAAGCGAGGCTCCCCACACAGAGGCAGCCTTGACCGCACAGATGCCTCCACCGATCTGGCCATGAGGTCCTGGCCCTCGGAGCTGGGCTCCCGGACTTGCTCAACTTCAGCCACCACTACAGCCCCTTCCAACTCCACCCCCATCGCCCGGCACCCAGGCCGCACCAAAGGCTATAACTCAGATGACAACCTCTGTGAGCCATCCCTGGAGTTTGAGGTCCCCAACCACAGGCAGTACGTGTCGCGGCCAAGTAGCTTAGAGAGCAGTAGAAACACATCCAGCAACAGCTCACCTCTTAACCTAAAAGGCTCCTCCGAGCAGCTCCATGGCCGGTCTGAGAGCTTCAGCAGCGAAGACCTGATCCCCAGCAGGGACCTGGCCACTTTGCCCCGGGAAGCCAGCACACCGGGACGCAACGCCCTCGGCCGCCACGAGTACCCCTTGCCTCGGAACGGGCCTCTCCCACAGGAGGGTGCCCAGAAGAGGGGCACAGCCCCTCCCTACGTCGGAGTGCGGCCCTGCTCGGCCTCCCCCAGCAGTGAGATGGTCACCTTGGAGGAGTTCCTGGAGGAGAGCAACCGCAGCTCCCCCACCCATGACACTCCCAGTTGCCGGGATGACCTGCTGAGTGACTACTTCCGAAAGGCCAGCGATCCCCCAGCCATCGGAGGCCAACCAGGACCACCTGCCAAGAAAGAAGGGGCCAAGATGCCCACCAACTTTGTGGCCCCCACCGTCAAAATGGCCGCCCCCACCTCGGAGGGGAGGCCGCTGAAGCCCGGGCAGTACGTAAAGCCAAACTTCAGACTGACTGAGGCCGAGGCCCCACCCAGCGTGGCCCCGAGACAGGCCCAGCCTCCCCAGAGCCTGTCTCTGGGCAGACCCCGGCAGGCTCCGGTGCCCCCAGCTTCCCATGCACCTGCCAGCCGCAGTGCCTCCTTGAGCCGGGCCTTCAGCCTGGCCTCAGCTGACCTTCTCCGGGCCAGCGGGCCAGAGGCCTGCAAACAGGAGTCCCCTCAGAAGCTGGGGGCTCCTGAGGCCTTAGGGGGCAGAGAGACAGGCAGCCACACCCTGCAAAGCCCCGCACCCCCCAGCTCCCATAGCCTGGCCCGGGAGCGGACCCCACTTGTGGGAAAGGCTGGCAGCTCCTGTCAGGGCCCAGGTCCCCGCAGCCGGCCGCTGGACACGAGGCGCTTCTCCCTGGCTCCCCCAAAGGAGGAGAGGCTGGCCCCCCTGCATCAGTCTGCCACAGCCCCCGCCATTGCCACTGCAGGTGCTGGTGCTGCTGCTGCTGGCAGTGGCAGCAACTCCCAGCTCCTGCACTTCTCACCTGCTGCAGCCCCGGCTGCCAGGACCAAGCCCAAGGCGCCCCCACGCTCAGGGGAGGTGGCCACCATCACCCCTGTCCGGGCAGGGCTCAGCCTCTCAGAGGGAGACGGGGTCCCGGGGCAGGGCTGCAGTGAGGGGCTTCCGGCCAAGAGCCCAGGTCGGTCTCCCGATTTGGCTCCCCACCTCGGCCGGGCCCTGGAGGACTGCAGTCGAGGGAGCGTCTCAAAGAGCAGTCCGGCCTCCCCGGAGCCCGGCGGGGATCCGCAGACCGTGTGGTATGAGTACGGCTGTGTGTGACTGTCTCGTGGTTGAGCTCGCAAACCTGAAAACTACTGACGCGCCTTCCGACTCTCACGGCCTTTTCTCTTGCTTGCCTGCGGTGCCAGGAGAGGGTTTGGAATGAGGAAAGGGGTTCCCACGCATTTCTGCTGTTTGTTCTGTGAATGGAAACACTGTGCCAAGCCCCAAGAGGATTACGCTTCCAGGTGTGTAACGTGTTTTCTGTGTCTGCCGCTTCCAGCAGCTGATATCTTTGGAACAAATAATCCACGTCAGCATGGGGACCAATTAGGATGCAATGACAAACTGACTTCCCCCAAAGCAGACACTACTCCAGTATGTCCCAGTAGAACACTCATTTGCAATGTGTTGAGCTCCGTTAAGCACACACACACTCACACAACAGGCTTACGAGGCTCAGGCCTGGCGGGTCAGAAAGCCCACTCCCTCTCCCAAGGCCACTGGATCCCAGGAGAAGCCCAGACTGGCGATACTACAAAGGTCTCCAGGGCCTGGCAGACCCCAGAGTCAGGCCTGCTGTTAAAAAGTGAGAGTGCTGCTGTTCCATTCCTGGGGTCCCAAGCACTTCCCTTTACCCCAGGACCCAGGGCAGCCTGCAGGGCAGCTGGCGGTGGCCTTGGCCATTTGCCCCCAGCCTCCAGCTGGCTCCTGAGCTCTGCACCAGGGGGTTTGGGGACCACACAGGCACCTGCCTTCCTAGATTTCCCTGGCTCACTTTTCTGCAAACACTGGATCTGCCAGGCCTGGGGATTGGGGGGCAGGAAAGAGGCCCCCATCCAGCCCCCTCCAGGCCAGTGTGCACAGTGCACCGAGGGGTCATCCGCACAGAGCGAGGTGCAAGCTCGATGTGTAACCTGGCTGCGGCACCCGACATCCCCGGTCTCGGGGTGTTGATTTATTTCTGAATAACTTTTTGGGTATAGAAACCAATTTTTTTTAATATATGACATGTATATGTACACACTCATGTGAAATATGTAT



ACTTTGGGGGGATCTATTTATGTTCCAGTGGGAGTCACTCTCTTCTGTCGGGAATCTTATCTGCTGCTTTGTGTCTTTGGTCAGATTCCTGACAATTTAGTTTCCTGTTGTAAAGGTGCTTTTCCTGGGGTGAACTAAACCTATTGATTTTTTTTTTTTAAGATTTTTTTTTCCTTTTGATTTAATATACTGAGAAAGAAATGGGAGACTTTTGAATGTTAACAAGATCCATTTTAGGAGTGTTTGGGGTTGTGTATTAAATAGCCATTCATTCTGGAACTCAAGGACAGGACTGTAATAAAATGGAATGGAACCGAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

MDVTVSELLELFLQSPLVTWVKTFGPFGSGSQDNLTMYMDLVDGIFLNQIMLQIDPRPTNQRINKHVNNDVNLRIQNLTILVRNIKTYYQEVLQQLIVMNLPNVLMIGRDPLSGKSMEEIKKVLLLVLGCAVQCERKEEFIERIKQLDIETQAGIVAHIQEVTHNQENVFDLQWLELPDVAPEELEALSRSMVLHLRRLIDQRDECTELIVDLTQERDYLQAQHPPSPIKSSSADSTPSPTSSLSSEDKQHLAVELADTKARLRRVRQELEDKTEQLVDTRHEVDQLVLELQKVKQENIQLAADARSARAYRDELDSLREKANRVERLELELTRCKEKLHDVDFYKARMEELREDNIILIETKAMLEEQLTAARARGDKVHELEKENLQLKSKLHDLELDRDTDKKRIEELLEENMVLEIAQKQSMNESAHLGWELEQLSKNADLSDASRKSFVFELNECASSRILKLEKENQSLQSTIQGLRDASLVLEESGLKCGELEKENHQLSKKIEKLQTQLEREKQSNQDLETLSEELIREKEQLQSDMETLKADKARQIKDLEQEKDHLNRAMWSLRERSQVSSEARMKDVEKENKALHQTVTEANGKLSQLEFEKRQLHRDLEQAKEKGERAEKLERELQRLQEENGRLARKVTSLETATEKVEALEHESQGLQLENRTLRKSLDTLQNVSLQLEGLERDNKQLDAENLELRRLVETMRFTSTKLAQMERENQQLEREKEEL RKNVDLLKALGKKSERLELSYQSVSAENLRLQQSLESSSHKTQTLESELGELEAERQALRRDLEALRLANAQLEGAEKDRKALEQEVAQLEKDKKLLEKEAKRLWQQVELKDAVLDDSTAKLSAVEKESRALDKELARCRDAAGKLKELEKDNRDLTKQVTVHARTLTTLREDLVLEKLKSQQLSSELDKLSQELEKVGLNRELLLQEDDSGSDTKYKILEGRNESALKTTLAMKEEKIVLLEAQMEEKASLNRQLESELQMLKKECETLRQNQGEGQHLQNSFKHPAGKTAASHQGKEAWGPGHKEATMELLRVKDRAIELERNNAALQAEKQLLKEQLQHLETQNV TFSSQILTLQKQSAFLQEHNTTLQTQTAKLQVENSTLSSQSAALTAQYTLLQNHHTAK ETENESLQRQQEQLTAAYEALLQDHEHLGTLHERQSAEYEALIRQHSCLKTLHRNLELEHKELGERHGDMLKRKAELEEREKVLTTEREALQQEQRTNALAMGENQRLRGELDRVNFLHHQLKGEYEELHAHTKELKTSLNNAQLELNRWQARFDELKEQHQTMDISLTKLDNHCELLSRLKGNLEEENHHLLSQIQLLSQQNQMLLEQNMENKEQYHEEQKQYIDKLNALRRHKEKLEEKIMDQYKFYDPPPKKKNHWIGAKALVKLIKPKKEGSRERLKSTVDSPPWQLESSDPASPAASQPLRSQAENPDTPALGSNCAEERDAHNGSVGKGPGDLKPKRGSPHRGSLDRTDASTDLAMRSWPSELGSRTCSTSATTTAPSNSTPIARHPGRTKGYNSDDNLCEPSLEFEVPNHRQYVSRPSSLESSRNTSSNSSPLNLKGSSEQLHGRSESFSSEDLIPSRDLATLPREASTPGRNALGRHEYPLPRNGPLPQEGAQKRGTAPPYVGVRPCSASPSSEMVTLEEFLEESNRSSPTHDTPSCRDDLLSDYFRKASDPPAIGGQPGPPAKKEGAKMPTNFVAPTVKMAAPTSEGRPLKPGQYVKPNFRLTEAEAPPSVAPRQAQPPQSLSLGRPRQAPVPPASHAPASRSASLSRAFSLASADLLRASGPEACKQESPQKLGAPEALGGRETGSHTLQSPAPPSSHSLARERTPLVGKAGSSCQGPGPRSRPLDTRRFSLAPPKEERLAPLHQSATAPAIATAGAGAAAAGSGSNSQLLHFSPAAAPAARTKPKAPPRSGEVATITPVRAGLSLSEGDGVPGQGCSEGLPAKSPGRSPDLAPHLGRALEDCSRGSVSKSSPASPEPGGDPQTVWYEYGCV

Ilustración 3-4 Secuencia de aminoácidos


Ilustración 3-5 Código Genético

3.4 Discusión

Èl gen CCDC88C, compuesto por 7573 pares de bases que codifica una proteína a la

cual se le ha denominado según las asociaciones fenotípicas en la clínica de los

pacientes hallados, como SCA40 (spinocerebellar ataxia 40) u otros nombres de su

abreviaturas en ingles según su función, o estructura, como DAPLE (Dvl - associating

protein with a highs frecuency Leucine reusidues), HKRP2 (Hook- related protein 2),

KIAA1509 y ”coiled-coil domain containing 88C”. 66 Su única expresión asociada es a

nivel cerebral, donde los últimos suplementos de la revista Nature acerca de los

transcriptomas a nivel del sistema nervioso central, han evidenciado un promedio de

expresión muy alto en el cerebelo. 67

La proteína DAPLE, ha sido identificada con un paralólogo de la Girdina, proteína

identificada en mamíferos como componente de la kinasa serina/treonina, además de ser

una proteína unida a la actina; importante en la remodelación del citoesqueleto de la

actina y la movilidad celular. Además de sus funciones en transportadores

transmembranales GTPasa, su fosforilación provoca una acumulación de células



migratorias, sugiriendo un rol importante en la migración tumoral;68 como en sus

recientes asociaciones con riesgo de cáncer de seno, neoplasias linfoides mieloides

asociadas a eosinofilia. 69

DAPLE, es considerado como una proteína reguladora de la vía de señalización del

WNT; Las proteína Wnt, constituye una gran familia ricas en cisteínas de ligandos

secretados para el control del desarrollo en organismos. (Wodar y Nusse 1998)70

Las proteínas Wnt, transmiten múltiples señales cruciales para el desarrollo y

homeostasis de animales pluricelulares. Dependiendo del contexto las señales Wnt,

pueden denotar proliferación celular, apoptosis, diferenciación, migración, polarización,

especificación de tipo celular entre otros procesos celulares. 68

Las señales Wnt son requeridas para el mantenimiento del tejido adulto, su alteración

puede promover enfermedades degenerativas y cáncer. Su principal interacción ocurre

con Dvl, una impórtante proteína reguladora de esta vía.

La Daple, tiene 3 aminoacidos en la terminal C ( glicina, cisteína y valina) necesarios

para la unión con la región que contiene dominio PDz de Dvl. La expresión de la Daple

permite una regulación negativa de la via Wnt que esta acompañada de la inactivación

del factor celular T en la actividad transcripcional. Lo que puede inhibir la formación del

eje ventral – dorsal.68

Existe dos vías de regulación negativa de Dvl. Una es la via canonica B-catenina y la otra

es la vía no canonica de polaridad celular planar (PCP).

En el modelo canonico se tiene como blanco la degradación de la B catenina

citoplasmática por la Kinasa caseína I alfa (CK) y el glicógeno kinasa sintetasa 3 beta

(GSK-3B) en la ausencia de Wnt.

Cuando la Wnt actúa en los receptores de la superficie celular, induce una acumulación

de B-catenina en el citoplasma, inhibiendo la fosforilación de la B catenina dependiente

de GSK-3B. Esta acumulación es traslocada al núcleo donde se une a factores de

transcripción (T cf) y factores unidos a potenciadores linfoides (Lef) y esto estimula la


expresión de varios genes incluyendo al C myc, Cyclina D1, Axina 2. Asique su Wnt

estabiliza la B catenina y activa Tcf y Lef.

La via no canonica, PCP. Se manifiesta en la Drosophila en el desarrollo de los sentidos

del tacto por cilios, visión y audición. Actuando atreves de vía de Kinasa N terminal C-jun

(JNK);70

Su patogenicidad se ha estudiado evaluando las mutaciones encontradas previamente,

como en el estudio de casos reportados en el 2014, donde se encontró un pedigree

familiar con SCA 40 en la cual se postuló la mutación del gen CCDC88C c. G1391A el

cual no se había asociado hasta el momento de este estudio con SCA. Su patogenicidad

se determinó por medio de estudios funcionales logrando identificar su participación en

la vía de Kinasa N terminal C-jun (JNK); asociado a la muerte celular neuronal cerebelar.

Y a la hiperfosforilación de disparadores apoptóticos JNK.

El rol de la activación de JNK y la fosforilación Jun-c se ha descrito también en la muerte

celular granular cerebelar además de otras alteración de las cascadas de señalxación

de JNK y caspasa reportadas en diferentes condiciones de SCA (Ataxia

espinocerebelar). Aun queda por confirmar el efecto patógeno real de estas mutaciones

en la modulación del estado de fosforlixacion de JNK (hiperfosforilixación) ya que al

parecer no interviene en su expresión celular. Se encontró en este pedigree de SCA 40,

una sobreexpresión mutante con la mutación p.R464H, que confiere una ganancia en las

propiedades funcionales de CCDC88C indicando posteriomente una fosforilación

dependiente cuando existe la sobremutación. . y por ultimo también se demostró que la

via JNK es un mecanimos por el cual la proteína CCDC88C mutación sobreexpresada

puede inducir apoptosis en SCA40. 71

Ya en estudios anteriores además de identificar mutaciones en genes asociados a PC,

asociados a demás con otros trastornos neurológicos aislados, como trastorno cognitivo,

autismo. Este no es el primer estudio en encontrar mutaciones en genes que han sido

relacionados con Ataxia Espino Cerebelar; en la literatura solo hay un caso de SCA40 en

el pedigree familiar descrito, en la cual la presentación clínica es muy diferente al fenotipo

del paciente del caso índice estudiado en el presente estudio. Como en la edad de

presentación, ya que en la SCA 40 se presenta luego de los 40 años, y en nuestro



paciente se identifica su retraso en el neurodesarrollo desde el nacimiento. También se

ha identificado en pacientes con PC, otros genes de ataxia espinocerebelar diferentes a

los identificados en el presente estudio. Schnekenberg y Col en el 2015 como parte de

un largo proyecto de investigación en niños con ataxia, identificaron 4 pacientes con

diagnóstico de Parálisis Cerebral Atáxica sin factores de riesgo neurológico y resonancia

magnética normal. Estos fueron investigados utilizando secuenciación de nueva

generación a través de la Secuenciación del Exoma Completo, encontrándose

mutaciones en 3 diferentes genes, KCNC3, ITPR1 y SPTBN2. Todas las mutaciones

fueron de novo y se asociaron con edad paterna elevada. Las mutaciones mostraron ser

patógenas utilizando análisis bioinformático y sistemas de modelos in vitro. Este trabajo

es el primero que muestra que el subtipo de PC Ataxica, puede ser causada por

mutaciones de novo en puntos dominantes, lo cual explica la naturaleza esporádica de

estos casos. Concluyen que al menos algunos subtipos de parálisis cerebral pueden ser

causadas por mutaciones genéticas de novo y que los pacientes con un diagnóstico

clínico de Parálisis Cerebral, deben ser investigados antes de definir que la causa es

debido a asfixia perinatal u otras etiologías. 59

4. Conclusiones y recomendaciones

4.1 Conclusiones

No es la primera vez que la parálisis cerebral se ha asociado con una mutación en genes

relacionados con otros trastornos neurológicos. En nuestro estudio queda claro que

existe una mutación relacionada con el SNC, aspecto importante debido a que el fenotipo

de nuestro paciente se relaciona con una incapacidad motora de origen central.

La expresión clínica corresponde a un fenotipo unico de los pacientes en los que se ha

encontrado esta mutación.

Los genes en los que se encontraron mutaciones fueron:



Los cuales han estado relacionado con hipoplasia cerebelar y con ataxia espinocereberal

tipo 40,

Los próximos estudios de este tipo, deben incluir la evaluación funcional de estas vías

con el objetivo de conocer el papel de estas mutaciones.

En nuestro trabajo se aislaron los factores epigenéticos que pudieran incidir en la

presentación de la parálisis cerebral, así como también los factores de riesgo

neurológicos relacionados y estudios de imagen normales, dándole un peso mayor al

compromiso genético que tiene el paciente, por tanto lo consideramos un aspecto

diferencial con otros trabajos anteriores a nivel mundial, siendo sus resultados una

contribución genética importante en la presentación de la PC, alimentando la base de



datos mundial de genes asociados a PC, como también correspondería a un primer

hallazgo a nivel nacional.

4.2 Recomendaciones

Se debe seguir investigando de manera activa en pacientes con parálisis cerebral en los

cuales se sospeche la presencia de una alteración genética.

Además de continuar en la identificación de hallazgos genéticos en la PC, también es

importante iniciar la búsqueda del papel de estas en la presentación de la enfermedad.

Investigaciones futuras deben investigar en las vías moleculares que inciden en el

desarrollo de estas alteraciones genéticas.

Se deben desarrollar grupos de investigación enfocados en la genética de los trastornos

neurológicos, ya que es requiere experiencia y entrenamiento en el área.

A. Anexo: Consentimiento Informado


(PARÁLISIS CEREBRAL) EN PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO

NEUROLÓGICO

Por parte del programa de especialidad médica de Medicina Física y Rehabilitación de la

Universidad Nacional de Colombia, se pretende llevar a cabo una investigación con el

objetivo de identificar la asociación del Polimorfismo de la interleuquina 6 – G174C

(rs1800795) relacionado a (Parálisis Cerebral) PC en pacientes sin factores de riesgo

neurológico previo, vistos en un centro de cuarto nivel de atención pediátrico en la ciudad

de Bogotá.

Se pretende recolectar una muestra de sangre con el fin de obtener material genético. La

información suministrada por usted como acudiente o representante legal del menor, se

mantendrá en estricta confidencialidad; de manera que a cada muestra de material

genético se le asignara un código, la información personal suministrada y cualquier otra

información que lo pueda identificar a usted o a su hijo (a) se mantendrá separada del

material genético de tal forma que no se pueda relacionar. Los archivos que contengan la

información se mantendrán bajo estricto control y con clave para que solo el investigador

principal del proyecto tenga acceso a esa información.

En la presentación de resultados en congresos o artículos científicos no aparecerá

ninguno de los datos personales suministrados por usted.

Los riesgos de participar en este estudio a los que estará expuesto su hijo (a), son

riesgos mínimos; los riesgos de la extracción de material genético, a través de la

42 Estudio de asociación de factores genéticos relacionados con pc (parálisis cerebral)

en pacientes sin factores de riesgo neurológico

recolección muestra sanguínea; pueden ser molestias mínimas, dolor o ardor, así como

disconfort; se tomaran las medidas respectivas para prevenir infecciones y en el caso

que se requiera se le darán primeros auxilios necesarios y se le remitirá a un servicio

médico.

Usted no obtendrá ningún beneficio directo por proveer la muestra de material genético

de su hijo (a) para este estudio. La participación en este estudio, no tendrá ningún costo,

y a usted no se le pagara por la participación de su hijo en este estudio.

No se le darán a usted resultados individuales de nuestra investigación. Sin embargo se

realizaran conferencias acerca de los resultados grupales que se obtengan en la

investigación. Así mismo en la publicación de artículos no se expondrán datos

individuales de los participantes de este proyecto.

Después que el estudio termine, se planea tener la muestra de material genético no

utilizada en este estudio para posteriores investigaciones, no se tienen planes

específicos de investigación, sin embargo se pretende usar estas muestras para el

estudio de otras alteraciones diferentes a Parálisis Cerebral. Las muestras se

almacenaran bajo un código numérico y se mantendrá el archivo que enlaza el código

con su nombre o información personal, en estricta confidencialidad. Se podrá compartir la

información acerca de los genes y enfermedades pero no su información personal y/o

confidencial que permitan identificarlo.

Adicionalmente el comité de Ética institucional revisara todos los proyectos futuros; usted

puede escoger que la muestra de material genético de su hijo (a) no permanezca

almacenada para futuras investigaciones y aun ser parte de este estudio; usted podrá

manifestar su interés al final de este formato.

Usted es libre de decidir si su hijo (a) participa en este estudio, no habrá ningún tipo de

sanción o perdidas de benéficos si usted desea no ser parte del mismo. Si usted decide

que su hijo (a) participe en este estudio, usted puede decidir abandonarlo en cualquier

momento. Usted puede decidir o no que la muestra de su hijo (a) permanezca

almacenada y sea parte de este estudio o estudios posteriores. Además usted puede

acceder a que la muestra de su hijo (a) sea almacenada y luego decidir que sea retirada

Anexo: Consentimiento Informado 43

del almacenamiento. Se le dará una copia del consentimiento informado para que usted

lo guarde en sus archivos.

Consentimiento y firma

Yo acepto dar una muestra sangre de mi hijo (a) necesaria para este estudio. Yo he

tenido la oportunidad de hacer preguntas y siento que todas mis inquietudes al respecto

han sido resueltas. Yo entiendo que el dar una muestra para el estudio es mi elección.

He recibido una copia de este consentimiento para guardarlo. Yo he leído la sección de

este formato sobre el almacenamiento de la muestra de mi hijo (a) para investigación

futura.

Mi elección sobre que la muestra de material genético de mi hijo (a) permanezca

almacenada para ser usada en investigaciones futuras bajo las condiciones descritas es:

____ positiva ó ____negativa.

Nombre del participante (representante legal):

_______________________________________________________________________

Firma y Cedula:

_______________________________________________________________________

Nombre del participante (representante legal):

_______________________________________________________________________

Firma y Cedula:

_______________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________

Bibliografía

1. Eunson P. Aetiology and epidemiology of cerebral palsy. Paediatr Child Heal

(United Kingdom). 2012;22(9):361-366. doi:10.1016/j.paed.2012.05.008.

2. Bash E. CARACTERIZACIÓN DE LA DISCAPACIDAD FÍSICA EN NIÑOS

MENORES DE 6 AÑOS MATRICULADOS EN LOS HOGARES INFANTILES DEL

INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR, ICBF, DEL DISTRITO DE

BARRANQUILLA. AÑOS 2008-2009. PhD Propos. 2015;1.

doi:10.1017/CBO9781107415324.004.

3. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, et al. Proposed definition and classification of

cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005;47(April 2005):571-576.

doi:10.1017/S001216220500112X.

4. Schaefer GB. Genetics Considerations in Cerebral Palsy. Semin Pediatr Neurol.

2008;15(1):21-26. doi:10.1016/j.spen.2008.01.004.

5. Moreno-de-Luca A, Ledbetter DH, Martin CL. Genomic insights into the causes

and classification of the cerebral palsies. Lancet Neurol. 2012;11(3):283-292.

doi:10.1016/S1474-4422(11)70287-3.

6. L. RP. Cerebral Palsy: From Dianosis to Adult Lilfe. A practical guide. volume 8.

http://site.ebrary.com/lib/alltitles/docDetail.action?docID=10579856&ppg=86. Published

2006. Accessed March 5, 2016.

7. Wright FV, Rosenbaum PL, Goldsmith CH, Law M, Fehlings DL. How do changes

in body functions and structures, activity, and participation relate in children with cerebral

palsy? Dev Med Child Neurol. 2008;50(4):283-289. doi:10.1111/j.1469-

8749.2008.02037.x.

8. Dodge NN. Cerebral Palsy: Medical Aspects. Pediatr Clin North Am.

2008;55(5):1189-1207. doi:10.1016/j.pcl.2008.07.003.

9. Berker AN, Yalçin MS. Cerebral Palsy: Orthopedic Aspects and Rehabilitation.

Pediatr Clin North Am. 2008;55(5):1209-1225. doi:10.1016/j.pcl.2008.07.011.



10. Harvey A, Robin J, Morris ME, Graham HK, Baker R. A systematic review of

measures of activity limitation for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.

2008;50(3):190-198. doi:10.1111/j.1469-8749.2008.02027.x.

11. Eliasson A-C, Krumlinde-Sundholm L, Rösblad B, et al. The Manual Ability

Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and

evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol. 2006;48(7):549-554.

doi:10.1017/S0012162206001162.

12. Knikou M. Neural control of locomotion and training-induced plasticity after spinal

and cerebral lesions. Clin Neurophysiol. 2010;121(10):1655-1668.

doi:10.1016/j.clinph.2010.01.039.

13. SM D, DJ S, PJ V, Rosenbloom L, RM S, YW W. Growth patterns in a population

of children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007;49(3):167-

171 5p.

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=106006773&site=eho

st-live.

14. Stewart DA, Law MC, Rosenbaum P, et al. A Qualitative Study of the Transition to

Adulthood for Youth with Physical Disabilities, Physical & Occupational Therapy in

Pediatrics. Phys Occup Ther Pediatr. 2009;21(4):3-21. doi:10.1080/J006v21n04.

15. Hadders-Algra M. Early Diagnosis and Early Intervention in Cerebral Palsy. Vol 5.

Roberta Shepherd; 2014.

doi:10.11604/pamj.2014.17.244.4157\r10.3389/fneur.2014.00185.

16. Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS, et al. The updated European Consensus

2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol.

2010;14(1):45-66. doi:10.1016/j.ejpn.2009.09.005.

17. Hadders-Algra M, Carlberg E. Postural Control : A Key Issue in Developmental

Disorders. Mac Keith; 2008.

18. Chicharro JL, Mojares LML. Fisiología Clínica Del Ejercicio. Ed. Médica

Panamericana; 2008.

https://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=eSUEpbNRt7gC&pgis=1. Accessed March

6, 2016.

Bibliografía 47

19. MacLennan AH, Thompson SC, Gecz J. Cerebral palsy: causes, pathways, and

the role of genetic variants. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(June):1-10.

doi:10.1016/j.ajog.2015.05.034.

20. Platt MJ, Cans C, Johnson A, et al. Trends in cerebral palsy among infants of very

low birthweight (<1500 g) or born prematurely (<32 weeks) in 16 European centres: a

database study. Lancet. 2007;369(9555):43-50. doi:10.1016/S0140-6736(07)60030-0.

21. Jacobsson B, Hagberg G. Antenatal risk factors for cerebral palsy. Best Pract Res

Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(3):425-436. doi:10.1016/j.bpobgyn.2004.02.011.

22. Fan HC, Ho LI, Chi CS, et al. Current proceedings of cerebral palsy. Cell

Transplant. 2015;24(3):471-485. doi:10.3727/096368915X686931.

23. Erickson RP. The Importance of De Novo Mutations for Pediatric Neurological

Disease—It’s not all In Utero or Birth Trauma. Mutat Res Mutat Res. 2016.

doi:10.1016/j.mrrev.2015.12.002.

24. Phimister EG, Biesecker LG, Green RC. Diagnostic Clinical Genome and Exome

Sequencing. N Engl J Med. 2014;370:2418-2425. doi:10.1056/NEJMra1312543.

25. Hollegaard MV, Grauholm J, Nielsen R, Grove J, Mandrup S, Hougaard DM.

Archived neonatal dried blood spot samples can be used for accurate whole genome and

exome-targeted next-generation sequencing. Mol Genet Metab. 2013;110(1-2):65-72.

doi:10.1016/j.ymgme.2013.06.004.

26. Ong FS, Lin JC, Das K, Grosu DS, Fan JB. Translational utility of next-generation

sequencing. Genomics. 2013;102(3):137-139. doi:10.1016/j.ygeno.2013.04.012.

27. Shevell M, Dagenais L, Oskoui M. The epidemiology of cerebral palsy: New

perspectives from a Canadian registry. Semin Pediatr Neurol. 2013;20(2):60-64.

doi:10.1016/j.spen.2013.06.008.

28. Hayes BC, Ryan S, McGarvey C, et al. Brain magnetic resonance imaging and

outcome after hypoxic ischaemic encephalopathy. J Matern Neonatal Med.

2015;00(00):1-6. doi:10.3109/14767058.2015.1018167.

29. Krigger KW. Cerebral Palsy : An Overview. 2006.

30. Hoon Jr. AH, Stashinko EE. Quality of life in adolescents with cerebral palsy.

Lancet. 2015;385(9969):670-672. doi:10.1016/S0140-6736(14)61599-3.

31. Cans C, De-la-Cruz J, Mermet MA. Epidemiology of cerebral palsy. Paediatr Child

Health (Oxford). 2008;18(9):393-398. doi:10.1016/j.paed.2008.05.015.



32. Clark SL, Hankins GD V. Temporal and demographic trends in cerebral palsy -

Fact and fiction. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(3):628-633. doi:10.1067/mob.2003.204.

33. Herskind A, Greisen G, Nielsen JB. Early identification and intervention in cerebral

palsy. Dev Med Child Neurol. 2015;57(1):29-36. doi:10.1111/dmcn.12531.

34. McMichael G, Bainbridge MN, Haan E, et al. Whole-exome sequencing points to

considerable genetic heterogeneity of cerebral palsy. Mol Psychiatry. 2015;20(2):176-182.

doi:10.1038/mp.2014.189.

35. Kułak W, Okurowska-Zawada B, Sienkiewicz D, Paszko-Patej G, Krajewska-Kułak

E. Risk factors for cerebral palsy in term birth infants. Adv Med Sci. 2010;55(2):216-221.

doi:10.2478/v10039-010-0030-7.

36. Novak I. Evidence-Based Diagnosis, Health Care, and Rehabilitation for Children

With Cerebral Palsy. J Child Neurol. 2014;29(8):1141-1156.

doi:10.1177/0883073814535503.

37. Hatakenaka Y, Kotani H. Pediatric Neurology Infant Motor Delay and Early

Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations in Japan.

Pediatr Neurol. 2016;54:55-63. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2015.09.008.

38. Pervin R, Ahmed S, Hyder RT, et al. Cerebral Palsy-An Update. 2013;5(1):293-

296.

39. Livingston MH, Rosenbaum PL. Adolescents with cerebral palsy: stability in

measurement of quality of life and health-related quality of life over 1 year. Dev Med Child

Neurol. 2008;50(9):696-701. doi:DMCN3053 [pii]\r10.1111/j.1469-8749.2008.03053.x.

40. Majnemer A, Mazer B. New Directions in the Outcome Evaluation of Children with

Cerebral Palsy. Semin Pediatr Neurol. 2004;11(1):11-17. doi:10.1016/j.spen.2004.01.003.

41. Waldman A, O’Connor E, Tennekoon G. Childhood multiple sclerosis: a review.

Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2006;12(2):147-156. doi:10.1002/mrdd.

42. Longo MG, Félix TM, Ashton-Prolla P, Vedolin LM. Brain Imaging and Genetic

Risk in the Pediatric Population, Part 2: Congenital Malformations of the Central Nervous

System. Neuroimaging Clin N Am. 2015;25(1):53-67. doi:10.1016/j.nic.2014.09.003.

43. Benini R, Dagenais L, Shevell MI. Normal imaging in patients with cerebral palsy:

What does it tell us? J Pediatr. 2013;162(2). doi:10.1016/j.jpeds.2012.07.044.

Bibliografía 49

44. novak I, Mcintyre S, Morgan C, et al. A systematic review of interventions for

children with cerebral palsy: State of the evidence. Dev Med Child Neurol.

2013;55(10):885-910. doi:10.1111/dmcn.12246.

45. Costeff H. Estimated frequency of genetic and nongenetic causes of congenital

idiopathic cerebral palsy in West Sweden. Ann Hum Genet. 2004;68(5):515-520.

doi:10.1046/j.1529-8817.2004.00105.x.

46. Hemminki K, Li X SK et al. High familial risk for cerebral palsy implicates partial

heritable aetiology. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21:235-241.

47. Dizon-Townson DS. Preterm labour and delivery: A genetic predisposition.

Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15 Suppl 2:57-62. doi:ppe008 [pii].

48. Hollegaard MV, Skogstrand K, Thorsen P, Nørgaard-Pedersen B, Hougaard DM,

Grove J. Joint Analysis of SNPs and Proteins Identifies Regulatory IL18 Gene Variations

Decreasing the Chance of Spastic Cerebral Palsy. Hum Mutat. 2013;34(1):143-148.

doi:10.1002/humu.22173.

49. Shevell MI, Majnemer A, Morin I. Etiologic yield of cerebral palsy: A contemporary

case series. Pediatr Neurol. 2003;28(5):352-359. doi:10.1016/S0887-8994(03)00006-7.

50. Djukic M, Gibson CS, Maclennan AH, et al. Genetic susceptibility to viral exposure

may increase the risk of cerebral palsy. Aust New Zeal J Obstet Gynaecol.

2009;49(3):247-253. doi:10.1111/j.1479-828X.2009.00999.x.

51. Khankhanian P, Baranzini SE, Johnson B a, et al. Sequencing of the IL6 gene in a

case--control study of cerebral palsy in children. BMC Med Genet. 2013;14(1):126.

doi:10.1186/1471-2350-14-126.

52. Antecedents H, Torres-merino S, Thompson-bonilla MR, Leon-chavez BA,

Martinez-fong D, Gonzalez-barrios JA. Functional Polymorphism of the Interleukin-1beta

Gene Promoter is Associated with Increased Risk for Cerebral Palsy in Mexican Children

with Perinatal. 2015;4(1):1-7. doi:10.4172/2167-0897.1000167.

53. Hagberg H, Mallard C, Ferriero DM, et al. The role of inflammation in perinatal

brain injury. Nat Rev Neurol. 2015;11(4):192-208. doi:10.1038/nrneurol.2015.13.

54. Chen M, Li T, Lin S, et al. Association of Interleukin 6 gene polymorphisms with

genetic susceptibilities to spastic tetraplegia in males: A case-control study. Cytokine.

2013;61(3):826-830. doi:10.1016/j.cyto.2013.01.011.



55. Kapitanovi?? Vidak H, Catela Ivkovi?? T, Joki?? M, Spaventi R, Kapitanovi?? S.

The association between proinflammatory cytokine polymorphisms and cerebral palsy in

very preterm infants. Cytokine. 2012;58(1):57-64. doi:10.1016/j.cyto.2011.12.018.

56. Wu D, Zou Y-F, Xu X-Y, et al. The association of genetic polymorphisms with

cerebral palsy: a meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2011;53(3):217-225.

doi:10.1111/j.1469-8749.2010.03884.x.

57. Berardi N, Sale A, Maffei L. Brain structural and functional development: Genetics

and experience. Dev Med Child Neurol. 2015;57(s2):4-9. doi:10.1111/dmcn.12691.

58. Miyatake S, Matsumoto N. Genetics: Clinical exome sequencing in neurology

practice. Nat Rev Neurol. 2014;10(12):676-678. doi:10.1038/nrneurol.2014.213.

59. Schnekenberg RP, Perkins EM, Miller JW, et al. De novo point mutations in

patients diagnosed with ataxic cerebral palsy. 2015. doi:10.1093/brain/awv117.

60. Landau YE, Lichter-Konecki U, Levy HL. Genomics in newborn screening. J

Pediatr. 2014;164(1):14-19. doi:10.1016/j.jpeds.2013.07.028.

61. Fleiss B, Gressens P. Tertiary mechanisms of brain damage: A new hope for

treatment of cerebral palsy? Lancet Neurol. 2012;11(6):556-566. doi:10.1016/S1474-

4422(12)70058-3.

62. Gonzalez FF, Ferriero DM. Therapeutics for neonatal brain injury. Pharmacol

Ther. 2008;120(1):43-53. doi:10.1016/j.pharmthera.2008.07.003.

63. Bjornsson HT, Daniele Fallin M, Feinberg AP. An integrated epigenetic and

genetic approach to common human disease. Trends Genet. 2004;20(8):350-358.

doi:10.1016/j.tig.2004.06.009.

64. Rempel G. The Importance of Good Nutrition in Children with Cerebral Palsy.

Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015;26(1):39-56. doi:10.1016/j.pmr.2014.09.001.

65. Peterson MD, Gordon PM, Hurvitz EA. Chronic disease risk among adults with

cerebral palsy: The role of premature sarcopoenia, obesity and sedentary behaviour.

Obes Rev. 2013;14(2):171-182. doi:10.1111/j.1467-789X.2012.01052.x.

66. NCBI. Homo sapiens coiled-coil domain containing 88C (CCDC88C), mRNA -

Nucleotide - NCBI.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/nuccore/NM_001080414.3#feature_335334989_exon_24.

Accessed March 8, 2016.

Bibliografía 51

67. Hawrylycz MJ, Lein ES, Guillozet-Bongaarts AL, et al. An anatomically

comprehensive atlas of the adult human brain transcriptome. Nature.

2012;489(7416):391-399. doi:10.1038/nature11405.

68. Enomoto A, Ping J, Takahashi M. Girdin, a novel actin-binding protein, and its

family of proteins possess versatile functions in the Akt and Wnt signaling pathways. Ann

N Y Acad Sci. 2006;1086:169-184. doi:10.1196/annals.1377.016.

69. Gonseca Darko KB. Identificaction and Funcional Characterixation of Imatinib-

Sensitive DTDI - PDGFRB and CCDC88C-PDGFRB Fusion Genes in Eosinophilia -

Associated Myeloid/lymphoide Neoplasms. Genes Chromosomes Cancer. 2014;53:411-

421.

70. Oshita A, Kishida S, Kobayashi H, et al. Identification and characterization of a

novel Dvl-binding protein that suppresses Wnt signalling pathway. Genes to Cells.

2003;8(12):1005-1017. doi:10.1111/j.1365-2443.2003.00692.x.

71. Tsoi H, Yu ACS, Chen ZS, et al. A novel missense mutation in CCDC88C

activates the JNK pathway and causes a dominant form of spinocerebellar ataxia. J Med

Genet. 2014;51:590-595. doi:10.1136/jmedgenet-2014-102333.

estudio de asociaciÓn de factores …2016 estudio de asociaciÓn de factores genÉticos...

Documents