estética facial sostenida en el tratamiento de...tratamientos de extracciones son debidos a un...

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CASO CLÍNICORESUMEN

El objetivo de la exposición de este caso clínico es la ilustración de la mejoría de la oclusión y la estética facial en un caso dolicofacial y bi-protrusivo y su análisis 58 meses después de haber quitado aparatos. Para conseguir los objetivos de tratamiento se realizaron extracciones de los 4 primeros premolares y se utilizó una mecánica de anclaje me-dio y control vertical para cerrar el eje facial y corregir la biprotrusión. Los resultados obtenidos han permanecido estables casi 5 años des-pués de haber acabado el tratamiento activo.

PALABRAS CLAVE: estética facial, extracciones dentarias, biprotru-sión, resultados a largo plazo.

ABSTRACTThe aim of the presentation of this case is to illustrate the improve-

ment of both occlusion and facial aesthetics in a biprotusive and doli-cofacial patient and the long term follow up. To reach these treatment goals, 4 first bicuspids extractions were needed, and in the way of im-proving the biprotrusion and facial axis, vertical control and medium anchorage mechanics were used. The results achieved during the ac-tive treatment have remained stable almost 5 years later.

KEY WORDS: facial aesthetics, dental extractions, biprotrusion, long term follow up.

Javier Girón de Velasco1

1. Miembro Diplomado de la Sociedad Española de Ortodoncia (SEDO). Práctica privada en exclusiva en Madrid.

Correspondencia:c/ Azalea, 1 - 28109 [email protected]

Equilibrio de la estética facial sostenida en el tiempo en un tratamiento de extracciones de primeros premolares.

Equilibrio de la estética facial sostenida en el tiempo... CASO CLÍNICO

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INTRODUCCIÓN

A lo largo de la literatura ortodóncica se ha escri-to mucho sobre la controversia de realizar extraccio-nes o no para obtener mejoras en estética facial y si con ellas es factible conseguir cambios en la dimen-sión vertical o no. Si bien lo que está comúnmente aceptado es la importancia del diagnóstico a la hora de solicitar dichas extracciones, el dilema surge cuando hablamos de casos comúnmente conocidos como “fronterizos”1, en los que tanto con extraccio-nes como sin ellas se consiguen objetivos oclusales o de salud, pero pueden existir diferencias en los es-téticos.

Siendo el diagnóstico una pieza clave en la deci-sión a tomar, influye también mucho la mecánica de tratamiento que se lleva a cabo. Martín y cols.2, creen que los efectos perjudiciales que se producen en los tratamientos de extracciones son debidos a un diag-nóstico y a una mecánica de tratamiento inadecuada sin un control vertical correcto.

Si, tal y como se ha comentado anteriormente, el efecto de las extracciones en la estética facial es con-trovertido, no lo es menos su efecto sobre el control vertical, y por ende en la repercusión estética de este. Staggers3, sobre un estudio con 45 pacientes sin ex-tracciones y 38 con extracciones de primeros premo-lares superiores e inferiores, todos ellos en Clase I esquelética y dentaria (como el caso clínico que nos ocupa), no sólo no consiguió la disminución de la di-mensión vertical en ninguno de los grupos sino que aumentó en ambos. Concluyó que la mesialización de los molares no significa de por sí la reducción de la dimensión vertical, coincidiendo plenamente con Cusimano y cols4. Kokadereli5, en un estudio realiza-do sobre 80 pacientes de Clase I (40 con extraccio-nes de primeros premolares y 40 sin extracciones) no encuentra diferencias, y determina que no cree posible cerrar el eje facial con extracciones. Lo que ninguno de los anteriores determina es la mecánica de tratamiento que utilizan; la única mención que hace Kokadereli es que no se ayuda de aparatología extraoral.

Sin embargo Aras6, en un estudio sobre 32 pa-cientes con extracciones de primeros premolares, ó segundos premolares ó primeros molares, no ve que se cierre la mordida abierta por cierre del plano mandibular en los casos de extracciones de primeros premolares (únicamente se cierra por el cambio de torsión de incisivos), pero si con las extracciones de segundos premolares ó primeros molares. Esto nos puede hacer pensar que con otro tipo de mecánica si se puede conseguir un cierre del plano mandibular en los casos de extracciones de primeros premola-

res. Por otra parte, Yagamuchi y cols7. presentaron un estudio sobre 48 pacientes a los que no se hicie-ron extracciones y 73 a los que si y subdividiéndolos según la mecánica de tratamiento utilizada, y la con-clusión fue que lo importante era la mecánica que se utilizaba y no si se hacían extracciones o no, ya que los resultados de distintas mecánicas implicaban el mismo resultado en tratamientos de extracciones o sin ellas.

Más allá del control vertical, el efecto de las ex-tracciones en la estética facial también ha desper-tado controversia históricamente. Bravo y cols8, so-bre 31 pacientes con un resalte medio de 5,5 mm, determinaron que desde un punto de vista de la es-tética en el perfil facial, era mejor optar por estrate-gias conservadoras en casos fronterizos, ya que en el caso de hacer extracciones se puede obtener un labio inferior más retruído y un surco labial inferior más pronunciado. Pero tal y como apuntan Martín y cols.2, el empeoramiento del perfil en un caso de extracciones viene dado por la retrusión del labio superior, que en definitiva está marcada por la posi-ción final del incisivo inferior. Luego es muy distinta la comparativa entre casos de Clase II y casos de Clase I.

Muñoz Morente y Ferrer Molina1,9, en una compa-rativa sobre telerradiografías laterales de cráneo ini-ciales y finales de 30 pacientes (la mitad con extrac-ciones y la mitad sin ellas), y analizadas por público general y por público especializado, concluyeron que ambas estrategias mejoraban el perfil facial, pero especialmente en el grupo de extracciones; y de for-ma similar para ambos grupos examinadores. Los mismos autores llegaron a una conclusión similar en un estudio posterior sobre la estética de la sonrisa, aunque en este caso no encontraron diferencias en-tre las diferentes alternativas de tratamiento.

Lo que si parece aceptado es que el aplanamien-to del perfil favorece la estética de éste, y que la re-ducción de la biprotrusión mediante extracciones es más fiable que sin ellas. A esta conclusión llegaron Luppanapornlarp y Johnston10 en una revisión sobre 62 pacientes tras una retención a 15 años de media. También concluyeron que se podía determinar con los registros iniciales la necesidad de extracciones o no, ya que los cambios que se produjeron en el tiem-po en ambos grupos fueron similares.

Se presenta un caso de Clase I con biprotrusión y discrepancia óseo-dentaria negativa, con un patrón dolicofacial y que se trató con extracciones de los cuatro primeros premolares. Se utilizó una mecáni-ca de anclaje medio y control vertical, y se presenta también una revisión del caso 58 meses después de finalizado.

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CASO CLÍNICO Equilibrio de la estética facial sostenida en el tiempo...

PRESENTACIÓN DEL CASO

ANAMNESISPaciente de sexo masculino que acude a la con-

sulta con 13 años y 4 meses de edad y que su ma-dre refiere como motivo de consulta “ le falta espacio para los colmillos y le veo los dientes hacia afuera”. El paciente es de carácter afable y colaborador, res-pirador oral, sin hábitos ni antecedentes odontológi-cos que resaltar, y con una hermana con discrepan-cia óseo-dentaria y Clase II dentaria, ya tratada de ortodoncia como antecedentes familiares.

EXPLORACIÓN EXTRAORAL (FIG. 1)Vista frontal

Paciente de patrón dolicofacial con tercio inferior aumentado y “ojeras”.

Los labios en reposo también presentan una in-competencia labial enseñando el tercio medio de las coronas clínicas. Los labios son de biotipo grueso y bien definidos.Sonrisa

La sonrisa es amplia levantando más la comisura izquierda que la derecha. Enseña 4 mm. de encía a nivel de los incisivos

Figura 1. Fotografías extraorales del paciente antes de iniciar el tratamiento.

Figura 2. Fotografías intraorales del paciente antes de iniciar el tratamiento.


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Presenta desviación de la línea media superior a la derecha, y se aprecia la inclinación corono-distal de los incisivos laterales presumiblemente por la po-sición de los caninos superiores sobre las raíces de los incisivos laterales superiores.Perfil

Presenta un perfil convexo y biprotrusivo, con el tercio inferior aumentado con un ángulo nasolabial normal y sublabial normal. Falta de sellado labial en reposo

EXPLORACIÓN INTRAORAL (FIG. 2)Presenta todas las piezas dentarias en boca salvo

los 4 cordales que permanecen sin erupcionar, y los 4 segundos molares. También faltan por erupcionar 1.3 y 2.3, presumiblemente por falta de espacio.

El nivel de higiene es correcto para realizar el tra-tamiento de ortodoncia

Presenta Clase I en ambos lados y una biprotru-sión dentaria

También presenta signos de abrasión en los inci-sivos centrales superiores e inferiores.

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA.Ortopantomografía (Fig. 3)

Área nasomaxilar : la narina derecha está ligera-mente más estrechada, aunque la izquierda también da signos de estrechez.

Senos maxilares: Sin imágenes que resaltar.Órbitas: Sin imágenes que resaltar.Área maxilar: Recambio completo a excepción de

1.3 y 2.3 aparentemente por falta de espacio. Faltan por erupcionar 1.7, 2.7, 1.8 y 2.8. Todas las piezas es-tán sanas y sin restauraciones.

Área mandibular: Recambio completo. Faltan por erupcionar 3.7, 4.7, 3.8 y 4.8. Todas las piezas están sanas y sin restauraciones.

Cóndilos mandibulares: Buena forma y tamaño de ambos cóndilos, simétricos entre si y ligeramente más altos que la apófisis coronoides.

Telerradiografía lateral de cráneo (Fig. 4)

Área craneal: No destacamos ninguna imagen de interés.

Área nasal: Buena neumatización sinusal.Área maxilar: Plano biespinal paralelo al Plano

de Frankfort. Los cordales están muy próximos a la fosa pterigomaxilar. Los incisivos superiores están protruidos

Área mandibular: Rama ascendente ancha al igual que la zona de la sínfisis. Hay un ligero desdo-blamiento a nivel del cuerpo mandibular y un plano mandibular inclinado, debido a la posterorrotación mandibular. A pesar de la protrusión de los incisivos inferiores aparentemente tienen suficiente cortical tanto por vestibular como por lingual.

Vías aéreas: Amplias con desarrollo escaso de las adenoides.

Perfil: Convexo y biprotrusivo.

ANÁLISIS DE MODELOS (FIG. 5)Arcada superior

- Forma de arcada parabólica y simétrica.- Discrepancia óseo-dentaria utilizando el mé-

todo de Tanaka y Johnston debido a la ausencia de caninos superiores en boca de -5 mm.

- Arcada bien alineada.Arcada inferior

- Arcada simétrica y con forma parabólica.- Discrepancia óseo-dentaria de -2 mm.- Alineamiento dentario: Piezas dentarias 3.5, 3.3

y 4.5 rotadas en sentido Mesio-Vestibular; y 3.1 vesti-bulizado.Oclusión en máxima intercuspidación

- Relación anteroposterior: Clase I molar en am-bos lados con 0,5 mm. de resalte.

- Relación vertical: 0,5 mm. de sobremordida an-terior.

- Relación transversal: Arcadas bien coordinadas.

RESUMEN DIAGNÓSTICOETIOLOGÍA

Atendiendo a sus antecedentes familiares y per-sonales, esta maloclusión tiene un componente ge-nético, con un tamaño de piezas dentarias grandes; y también tiene una influencia ambiental, fomentada por la respiración oral, que favorece el patrón dolico-facial del paciente.

DIAGNÓSTICOEl paciente presenta una Clase I de Angle con

marcado patrón dolicofacial. El resalte a nivel ante-rior es escaso y presenta una sobremordida esca-sa. A nivel transversal, tanto la relación esquelética como la dentaria es correcta.Figura 3. Ortopantografía.

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Añadido a la biprotrusión dentaria, presenta una discrepancia óseodentaria superior severa.

En el plano vertical, presenta un patrón doli-cofacial grave, con marcada tendencia a la poste-rorrotación. Esto, junto con la biprotrusión denta-ria, produce una incompetencia labial que obliga a forzar mucho la musculatura perioral en el se-llado.

RESULTADOS Y EVALUACIÓN FINAL

RESULTADOS DENTARIOS (FIGS. 6 Y 7)La oclusión en máxima intercuspidación muestra

un correcto engranaje en Clase I. La tendencia a la mordida abierta se ha sobrecorregido y la biprotru-sión se ha corregido.

El alineamiento dentario es correcto, aunque falta

un poco de engranaje a nivel del 2.3. El alineamiento de los márgenes gingivales es correcto.

Los incisivos laterales superiores presentan una ligera inclinación estética para compensar la ligerí-sima discrepancia de Bolton.

Se ha solucionado la discrepancia óseodentaria que existía y la tendencia a la mordida abierta gracias a las extracciones de los 4 premolares.

La salud dentaria y periodontal se mantienen en un estado óptimo

RESULTADOS FACIALESEl paciente, en sonrisa, muestra una dentición

armónica con exceso de exposición gingival, espe-cialmente en el lado izquierdo del paciente.

Su perfil en reposo ha mejorado, mejorando los ángulos nasolabial y mentoniano. (Fig.8)

Figura 4. Telerradiografía lateral del cráneo y trazados sobre ella utilizando el análisis de Ricketts y el de Steiner antes de comenzar el tratamiento.

Figura 5. Modelos de escayola al principio del tratamiento.


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RESULTADOS RADIOLÓGICOS (FIG 9.)Ortopantomografía

Área nasomaxilar: La narina derecha está ligera-mente más estrechada, aunque la izquierda también da signos de estrechez.

Senos maxilares: Sin imágenes que resaltar.Órbitas: Sin imágenes que resaltar.Área maxilar: Ausencias de 1.4,2.4 por exodon-

cias por motivos ortodóncicos, buen paralelismo radicular. Faltan por erupcionar 1.8 y 2.8. y todas las piezas están sanas y sin restauraciones.

Área mandibular: Ausencias de 3.4 y 4.4 por exodoncias por motivos ortodóncicos. Buen parale-lismo radicular, salvo 3.6 y 4.6 con ligera inclinación mesio-radicular. Faltan por erupcionar 3.8 y 4.8. y to-das las piezas están sanas y sin restauraciones.

Figura 6. Exploración intraoral al finalizar el tratamiento activo.

Figura 7. Modelos en escayola finalizado el tratamiento activo.

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Cóndilos mandibulares: Buena forma y tamaño de ambos cóndilos, simétricos entre si.Telerradiografía lateral de cráneo

Área craneal: No destacamos ninguna imagen de interés.

Área nasal: Buena neumatización sinusal.Área maxilar: Plano biespinal paralelo al Plano de

Frankfort. Los cordales están muy próximos a la fosa pterigomaxilar. Los incisivos superiores están bien centrados en su cortical

Área mandibular: Rama ascendente ancha al igual que la zona de la sínfisis. Hay un ligero desdo-blamiento a nivel del cuerpo mandibular y un plano mandibular inclinado, debido a la posterorrotación mandibular.

Los incisivos inferiores están bien centrados en la sínfisis. Existe buena relación entre incisivos supe-riores e inferiores.

Vías aéreas: Amplias con desarrollo escaso de las adenoides.

Perfil: Recto y armónico.

RESULTADOS CEFALOMÉTRICOS (FIG. 10)Los valores cefalométricos, con respecto a los ini-

ciales, han sufrido las siguientes variaciones:Nivel óseo

Se ha cerrado el eje 1,5 grados, disminuyendo la convexidad.Nivel dentario.

Se ha corregido la mordida abierta por la mejoría del ángulo interincisal y por el cierre del eje facialNivel estético.

Ha mejorado notablemente la proquelia inferior y la biprotrusión que tenía al inicio

SUPERPOSICIONESSuperposición general

La superposición a nivel de la base craneal ante-rior de este paciente evidencia los siguientes cambios.

Figura 9. Registros radiológicos finalizado el tratamiento. Or-topantomografía y Telerradiografía lateral de cráneo.

Figura 8. Exploración extraoral al finalzar el tratamiento.


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ObservacionesDurante estos 2 años de tratamiento se producen

los cambios normales producidos por el crecimiento, con un descenso y avance del maxilar.

Verticalmente se disminuye la altura facial infe-rior, la altura facial total, se cierra el plano mandi-bular y se cierra el eje facial, lo que produce que la mandíbula avance y disminuya la convexidad.

Se produce una rotación del plano oclusal en sentido antihorario.

A nivel dentario, el ángulo interincisal ha mejora-do, ha habido una retrusión de los incisivos superio-res, pero sobre todo una mesialización de los molares.

El perfil es más armónico, más recto y con los surcos labiales mejor definidos.

InterpretaciónEl objetivo fundamental de este tratamiento era

corregir la biprotrusión, la discrepancia óseo-denta-ria sin abrir la mordida ni el eje facial y favorecer el sellado labial. Para satisfacer los 4 objetivos ha sido imprescindible realizar 4 extracciones y técnicas de control vertical.

Mesializando los molares y con aparatología au-xiliar de control vertical (barra transpalatina) se han conseguido los resultados esqueléticos verticales, y como consecuencia de la anterorrotación mandibu-

Figura 10. Trazados cefalométricos del fin del tratamiento.

Figura 11. Fotografías extraorales 58 meses después de terminado el tratamiento de ortodoncia.

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lar se ha reducido la convexidad y ha mejorado el se-llado labial.

Al cierre de la mordida abierta también ha influi-do la mejoría del ángulo interincisal y la retrusión de los incisivos.Superposiciones regionales

Primer área de superposiciónEl eje facial se ha cerrado 1 grado durante el tra-

tamiento debido en mayor medida a la mesialización de los sectores posteriores y al control vertical que ha impedido una extrusión mayor que la provocada por el crecimiento.

Segunda área de superposiciónEl maxilar, debido al crecimiento, ha descendido

aunque el avance no se ve reflejado en el Punto A de-bido a la remodelación de la zona por la retrusión de los incisivos superiores.

Tercer área de superposiciónEl molar inferior se ha mantenido verticalmente,

y se ha mesializado. El incisivo inferior se ha lingua-lizado fundamentalmente a nivel de la corona y se ha extruido ligeramente.

Cuarta área de superposiciónEl molar superior se ha extruido y mesializado,

mientras que el incisivo superior se ha palatinizado y se ha extruido muy ligeramente.

Quinta área de superposiciónLa mayor proyección del mentón ha influido en la

normalización de los labios con respecto a línea es-tética.

CAMBIOS DESPUÉS DE 58 MESES DE TRATAMIENTO

CAMBIOS GENERALESEl caso ha mostrado una buena estabilidad en

términos generales. Sigue mostrando una sonrisa gingival asimétrica, aunque menor que al finalizar el tratamiento activo. (Fig. 11)Cambios dentarios

La oclusión y alineamiento dentario se han man-tenido bastante estables. (Figs. 12 y 13)

Con respecto al acabado final, más de 58 meses después, nos hemos encontrado con que el asenta-miento del 2.3 ha mejorado, y los sectores laterales se han enderezadoCambios cefalométricos

La estabilidad general es bastante buena, no existiendo cambios sustanciales entre el trazado fi-nal y el estado actual. (Figs. 14 y 15)

El eje facial ha seguido mejorando levemente desde que se finalizó el tratamiento hace 58 meses, por lo que la sobremordida se mantiene, con el án-gulo interincisal mejorando, aún abriéndose desde el final de tratamiento.

SUPERPOSICIONESSuperposición general

La superposición a nivel de la base craneal ante-riores de este paciente evidencia los siguientes cam-bios. (Fig 16)

Figura 12. Fotografías intraorales 58 meses después de terminado el tratamiento de ortodoncia.


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ObservacionesDespués de 58 meses de finalizado el trata-

miento, descontando los cambios normales por crecimiento, los cambios que se han conseguido durante el tratamiento han permanecido muy es-tables. La tendencia ha sido a seguir cerrándose el eje facial.

A nivel dentario, ha disminuido la sobrecorrección del ángulo interincisal.

El perfil es estable, con tendencia a la mejoríaInterpretaciónEl asentamiento dentario en la fase de retención

ha permitido que la tendencia del eje facial sea la de cerrarse en vez de recidivar hacia la apertura

58 meses después los mínimos cambios denta-rios producidos no han significado alteraciones en los objetivos iniciales que se solucionaron durante el tratamiento.Superposiciones regionales (Fig.17)

Primer área de superposiciónEl eje facial ha mantenido la evolución tras el fin

del tratamiento, e incluso se ha cerrado todavía me-dio grado más debido al asentamiento de los secto-res posteriores.

Segunda área de superposiciónLa posición del maxilar permanece muy estable,

con un muy ligero avance del Punto A.Tercer área de superposiciónEl molar inferior se ha mantenido verticalmente

y antero-posteriormente. El incisivo inferior se ha

Figura 13. Modelos en escayola del paciente 58 meses después de finalizado el tratamiento.

Figura 14. Ortopantografía y Telerradiografía lateral de cráneo 58 meses después de finalizado el tratamiento de ortodoncia.

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protruido ligeramente desde el final del tratamiento pero a mucha distancia de cómo inició.

Cuarta área de superposiciónEl molar superior se mantiene verticalmente y to-

davía se ha mesializadoun poco más, mientras que el incisivo superior se ha vestibulizado desde el fin de tratamiento, pero lejos de la posición de inicio.

Quinta área de superposiciónEl mentón ha continuado con su proyección ante-

rior y se mantiene estable la mejoría del perfil blan-do.

CONCLUSIONESEsta maloclusión presentaba un problema verti-

cal por la divergencia de las bases óseas (FMA = 30º y S-N- Go-Gn= 40º) traducida en una escasa sobre-mordida que alcanzaba 1 mm.; y una discrepancia óseodentaria que no era más grave debido a la bipro-trusión que presentaba. La relación anteroposterior sin embargo era de Clase I de Angle y Clase I esque-lética.

La combinación de ambos problemas determinó las 4 extracciones en el plan de tratamiento. Se eli-gieron los primeros premolares por la biprotrusión y la incompetencia labial que presentaba el pacien-te. El hecho de que presentara sonrisa gingival era una contraindicación inicial de las extracciones, pero la etiología mixta de ésta (exceso vertical maxilar, y, sobre todo, un apersianamiento labial asimétrico) no justificó el no hacerlas.

Se utilizó técnica fija multibraketts de arco rec-to, con braketts de ranura 0.22 con prescripción de Roth. Al haber seleccionado los primeros premola-res para extraer, se utilizaron métodos de anclaje

Figura 15. Trazados cefalométricos 58 meses después de acabado el tratamiento siguiendo los métodos de Ricketts y de Steiner.

Figura 16. Superposición general sobre el plano S-N en Sella de las fases inicial, final y tras la retención.

Figura 17. Superposiciones regionales de las fases inicial, fi-nal y tras la retención.


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vertical (Barra Transpalatina) para cerrar la mordida no sólo mediante la mejora del ángulo interincisal, sino también cerrando el eje facial. (Figs. 18 y 19).

Tras 24 meses de tratamiento se consiguió cerrar el eje facial y aumentar la sobremordida, que perma-neció estable después de 58 meses de retención; ya que el eje facial se cerró en un grado durante el tra-tamiento, cosa que evolucionó de forma positiva du-rante el período de retención. El ángulo interincisal quedó sobrecorregido en el tratamiento, de forma que tras la recidiva después de 58 meses de reten-ción quedó en la norma.

Terminado el tratamiento tenía un asentamiento escaso del 2.3 y 2.7, que mejoró durante el período de retención. Los labios son competentes desde el final de tratamiento y el perfil blando ha mejorado en re-poso tanto al terminar el tratamiento como 58 meses después. Oclusalmente es estable y estéticamente el paciente se muestra satisfecho. <]

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Figura 18. Barra transpalatina para control vertical en la fase de alineación y nivelación.

Figura 19. Fase de cierre de espacios.

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