estructura de la historia clínica electrónica openehr
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Estructura de la Historia Clínica Electrónica según el Modelo de Información de openEHR - Dr. Alan MarchTRANSCRIPT
El Modelo de Referencia: Aspectos Estructurales de una
Historia Clínica basada en openEHR
Alan D. March
Hospital Universitario Austral, Pilar, Buenos Aires, Argentina
Mindware
SRL, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
¿Que espacio vacante propone ocupar openEHR?
Una gran innovación propuesta por openEHR
es el llamado “modelo dual”: la separación entre las partes
estables y las partes altamente dinámicas y cambiantes en la estructura de una HC.
El modelo dual (1)
Un modelo de HC tiene dos niveles:
•Un nivel de referencia (Reference
Information
Model) que es
típicamente estable;
•Un modelo de contenidos específicos de la HC, representado
mediante los formalismos de arquetipos (archetypes) y plantillas
(templates).
El modelo dual El Modelo de Referencia
• El nivel de modelo de referencia esta “hardcodeado”, es decir, construido
en base a lenguajes de programación convencionales (Java, C#, C++, etc.) y
tecnologías de persistencia clásicas (bases de datos, documentos en un
filesystem, etc.). Es el software de base de una HC expresada en
openEHR,
y es típicamente desarrollado y mantenido por profesionales de la
programación.
• Es generalmente estable (no hay que estar “tocándolo”
para implementar
cambios menores (y muchas veces mayores) de la HC (lo que sucede
en
los modelos clásicos, por ejemplo, al agregar el atributo posición del
paciente al momento de la toma
al conjunto de datos que componen la
presión arterial –diastólica, sistólica, media, etc‐, o agregar una sección de
“Antecedentes Alérgicos”
‐separada de antecedentes personales porque
se requiere énfasis‐
a la HC)
El modelo dual El Modelo de Contenido de Información
• El contenido de información, tanto en lo estructural (las “secciones”
en las
que se divide una pieza de información en una HC, la existencia y forma
de una lista de problemas, el modo de organizar las prescripciones, etc.)
como en los datos (que trozos de información definen la presión arterial o
una prescripción, los partes de un protocolo quirúrgico, las unidades en
que se expresa una cantidad, etc.) no están “hardcodeados”
por el
programador, sino que son definidos, modelados e incluso “escritos”
por
un experto de dominio (no necesariamente un programador y
frecuentemente un profesional de la salud)
• Estos elementos, que si bien no son lenguajes de programación se
expresan utilizando un lenguaje formal, se llaman arquetipos
y plantillas.
El “lenguaje”
se llama ADL (Archetype Definition Language)
El modelo dual Los artefactos del contenido
• Modelo de Información de Referencia• Nucleo
(core)• Tipos de dato (data types)• Estructuras de datos (data structures)• Elementos de apoyo (support)
• Dominio (domain)• Historia Clínica (EHR)• Información demográfica (demographic)• Integración (integration)• Composición (composition)• Extracto de historia clínica (EHR extract)
• Patrones (patterns)• Comunes (common)• Seguridad (security)
• Modelo de Arquetipos• Modelo de Servicios
El Modelo de Información de Referencia Grupo nuclear (core)
• Tipos de datos• Básicos: booleano, de estado, identificador
• Dato booleano
(DV_BOOLEAN)
• Dato de estado (DV_STATE)
• Dato identificador (DV_IDENTIFIER)
• Texto: libre, codificado y mapeado
• Cantidades: cantidad (y unidad), conteo, secuencia, rango, intervalo,
proporción
• Tiempo: fecha, hora, duración
• Datos encapsulados: multimedia y parseables
• URIs
openEHR Un sistema openEHR
básico
Repositorio
de HCs
Repositorio
demográfico
Maestro de
pacientes
Referencia indirecta
Referencia directa
Repositorio
de arquetipos
(Servidor de)Terminologías
utiliza Refiere a
Arquetipos y Servicios a vuelo de pájaro
• Los arquetipos son “moléculas”
de información.
• Contienen: ‐ tipos de dato;
‐
estructuras de datos;
‐
otros arquetipos (¿macromoléculas?);
‐
secciones.
• Son, metafóricamente, similares a formularios.Una orden de laboratorio
Un resultado de laboratorio
Una evolución
Una epicrisis
….
Arquetipos y Servicios El repositorio de arquetipos y su uso: metáfora de la receta
El “repositorio”
El “dato”
El “usuario”
Arquetipos y Servicios El repositorio de arquetipos y su uso: metáfora de la receta
Nada estructurado
Mas o menos estructurado
Muy estructurado
El proceso de una aplicación basada en openEHRAmbiente de conocimiento del dominio Ambiente de uso Ambiente de desarrollo de software
especialista de dominio usuario programador
Biblioteca de
arquetipos
Ontología /
terminología
Biblioteca de
plantillas
Interface
de
usuario
Sistema
Modelo de
referenciaLenguaje de
arquetipos
esquemaSitio de almacenamiento
El Concepto de Asiento (Entry) en openEHR
Asiento
Asiento de
atención
Asiento
administrativo
Observación Evaluación Instrucción Acción
Actividad
Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR
• EHR: la historia clínica misma;
• EHR_Access: permisos de acceso;
• EHR_Status: el sujeto y estado funcional de la HC;
• Composition: los datos (asientos –entries‐) de la HC;
• Event_context: el contexto espacial y temporal, y tipo, de una composition;
• Content_item
/ Section
/ Entry: el “interior”
de un asiento
• Directory: un clasificador jerárquico de compositions, que permite obtener
diferentes agrupamientos de estas, según los requerimientos de
visualización;
• Versioned_object<T>: un mecanismo que permite que existan múltiples
versiones de un mismo objeto (ej: Versioned_EHR_Access,
Versioned_composition, etc.)
CompositionPrimera consulta
Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR)
EHR
EHR_Status
EHR_Access
Directory
Abrir una HC…
EHR_Access2
CompositionTAC abdomenCompositionSegunda consulta
Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR)
EHR
EHR_Status
EHR_Access
Directory
ContributionContributionContribution
ContributionContributionContribution
EHR_Access2
EHR_Status2
Contribution
CompositionPrimera consultaCompositionTAC abdomenCompositionSegunda consultaCompositionTercera consultaCompositionInicio internación
Contribution
CompositionEvaluacion
y Plan
Contribution
CompositionInforme de
laboratorio
Contribution
CompositionImagen de TAC
Contribution
CompositionInforme de TAC
Contribution
Composition….
Contribution
Composition….
Contribution
Composition….
Contribution
CompositionAlta
Contribution
La Composición
Historia
Evento
Evento
Observación
Acción
Observación
Instrucción
Observación
Acción
Observación
Instrucción
Observación
Acción
Observación
Instrucción
Observación Cluster
Cluster
Elemento
Elemento
ElementoLista de items
Tipo de dato1
Tipo de dato2
Tipo de dato3
Tipo de dato4
Tipo de dato5
Tipo de dato6
Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR
EHR
• SystemID: el ID del sistema que contiene a la HC
• EhrID: el ID de la HC
• TimeCreated: Fecha y hora de creación de la HC
• EhrAccess: política de accesos a la HC
• EhrStatus: sujeto de la HC
• Compositions: lista de asientos realizados
• Directory: la organización jerárquica de los datos de la HC
• Contributions: lista completa de las operaciones
realizadas sobre la HC
Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR
EHR_STATUS
• subject: la persona a la que se refiere la HC
• isQueryable: si la HC se considera activa
• isModifiable: si la HC puede ser actualizada
• otherDetails: datos adicionales acerca de la HC,
representados como un arquetipo
Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR
EHR_ACCESS
• settings: la persona a la que se refiere la HC
• scheme: si la HC se considera activa
• IsModifiable: si la HC puede ser actualizada
• OtherDetails: datos adicionales acerca de la HC,
representados como un arquetipo
Artefactos estructurales principales de la Historia Clínica, según openEHR
COMPOSITION
• language: lenguaje de la composición
• territory: país donde se elaboró
la composición
• category: tipo de composición
• context: contexto en el cual se elaboró
la composición
• composer: la persona responsable del contenido
• content: los datos de la composición (estructurados como
arquetipo)
ComposiciónComposition
n=“Encuentro”
Section
n=“Enabezado SOEP”
content
Section
n=“sindrome meningeo”
item
Section
n=“Subjetivo”
Section
n=“Objetivo”
Section
n=“Evaluación”
Section
n=“Plan”
item item item item
Observation
n=“fotofobia”
item
Observation
n=“rigidez de nuca”
item
Evaluation
n=“meningitis”
item
Instruction
n=“Plan ATB”
item
Section
n=“sindrome meningeo”
Section
n=“Subjetivo”
Section
n=“Objetivo”
Section
n=“Evaluación”
Section
n=“Plan”
item item item item
Observation
n=“fotofobia”
item
Observation
n=“rigidez de nuca”
item
Evaluation
n=“meningitis”
item
Instruction
n=“Plan ATB”
item
item
Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR)
EHR
EHR_Status
EHR_Access
Directory
ContributionContributionContribution
ContributionContributionContribution
EHR_Access2
EHR_Status2
Contribution
CompositionPrimera consultaCompositionTAC abdomenCompositionSegunda consultaCompositionTercera consultaCompositionInicio internación
Contribution
CompositionEvaluacion y Plan
Contribution
CompositionInforme de
laboratorio
Contribution
CompositionImagen de TAC
Contribution
CompositionInforme de TAC
Contribution
Composition….
Contribution
Composition….
Contribution
Composition….
Contribution
CompositionAlta
Contribution
Internación
Ambulatorio
Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR)
EHR
EHR_Status
EHR_Access
Directory
ContributionContributionContribution
ContributionContributionContribution
EHR_Access2
EHR_Status2
Contribution
CompositionPrimera consultaCompositionTAC abdomenCompositionSegunda consultaCompositionTercera consultaCompositionInicio internación
Contribution
CompositionEvaluacion y Plan
Contribution
CompositionInforme de
laboratorio
Contribution
CompositionImagen de TAC
Contribution
CompositionInforme de TAC
Contribution
Composition….
Contribution
Composition….
Contribution
Composition….
Contribution
CompositionAlta
ContributionMétodos complementarios de diagnóstico
Datos administrativos
* Evoluciones
*
*
*
*
*
*
*
Estructura de una Historia Clínica (conforme a openEHR)
EHR
EHR_Status
EHR_Access
Directory
CompositionCompositionCompositionCompositionCompositionComposition
ContributionContributionContribution
ContributionContributionContributionContributionContributionContributionContributionContributionContribution
Composition
Audit_Detail Attestation
Revisitando la metáfora de la receta
El “repositorio”
El “dato” El datomultiplemente
validado