Estructura de la Historia Clinica:

1. Datos generalesInicialesSexoEdadEscolaridadOrigen y procedenciaOcupacinEstado civilReliginIniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado civil

2. Motivo de consultaEs la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta.

Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de su relacin con el paciente.

3. Historia del problema actualSe refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a qu acontecimientos se asocia su aparicin.

4. Historia personal (historia escolar y social)Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)Desarrollo psicomotorLenguajeAlimentacinHbitos de sueo

Historia o perfil socialRelacin del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolarHabilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales

Historia escolar

Edad en la que inici en la escuelaAdaptacinRelacin con los maestros y compaeroscomportamiento

5. Personalidad bsicaDescripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la informacin obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

6. Historia familiarEstructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)

Dinmica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de los miembros y el paciente)

Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente

Genograma

Anlisis de las pruebas aplicadasAntecedentesAspectos mdicosPsicolgicosObsttricosTraumticos

7. Examen mentalResultado del examen mental (evaluacin de las funciones psicolgicas)Apariencia general y actitudEstado de concienciaEstado de nimoActividad motoraAsociacin y flujo de ideas y caractersticas del lenguajeContenido de ideasSensoriumMemoriaPensamiento

existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos estn completos en un post anterior sobre el examen mental.

8. Impresin clnicaSe formula luego del anlisis de la informacin obtenida

9. Focalizacin

10. Jerarquizacin

11. Diagnstico

12. Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico

13. Plan de orientacin psicolgicaa) Objetivo del tratamiento:Qu se persigue alcanzar mediante la atencin, sobre qu aspectos o reas y cmo se va a intervenir.Frecuencia y duracin de las sesionesAdems de la frecuencia y duracin se debe incluir el tiempo estimado que durar el tratamiento

b. Tcnicas a emplearTcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica

c. Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del pacienteFamiliarEscolarSocial

14. Fundamentacin de la orientacin psicolgica

15. Conclusiones y recomendaciones

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA AdultosH.C.Ps.No.

Prof.

Fecha 1ra Consulta

I-DATOS DE FILIACINNombres: .Ap.Paterno.Ap.Materno.Fecha y lugar de nacimiento:Lugar de residencia actual:.Edad: .Sexo:.Educacin: Ocupacin:Estado Civil: Religin:...Telfono:Mail:Domicilio:Informante:Grupo Familiar:Vive con:Nombre del conyugueTel:..Hijos:..Sexo y Edades:Padres:Edades:Hermanos:.. Sexo y Edades:II-PROBLEMA ACTUAL:1- Solicitud de Consulta2- Motivo de Consulta3- Aspecto General4- Tratamientos Actuales (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)5- Descripcin del Problema Actual. Inicio, curso, sntomas.6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social, riesgos para s o los dems)7- Hbitos de Alimentacin8- Hbitos de sueo (hs, etc)9- Otros HbitosIII-ANTECEDENTES1- Tratamientos Recibidos. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)Vinculo:Tipo:Fecha inicio/Fecha fin:2- Antecedentes Familiares. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)Vinculo:Tipo:Fecha inicio/Fecha fin:IV- HISTORIA PERSONAL1- Gestacin2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer3- Datos del parto (natural, cesrea, otros)4- Adquisicin del lenguaje5- Cundo comenz a caminar6- Alimentacin Infancia7- Crianza: Padre/Madre/Tutores8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia11- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez13- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta, indisciplina): Dificultades acadmicasV- PLAN DE ORIENTACIN PSICOLGICA1- Objetivo del tratamiento (sobre qu aspectos o reas y cmo se va a intervenir)2- Frecuencia y duracin de las sesiones.3- Tiempo estimado que durar el tratamiento4- Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica5- Fundamentacin de la orientacin psicolgica6- Conclusiones y recomendacionesVI- PSICO-DIAGNOSTICO1- Resultados del Psicodiagnstico2- Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico.3- Descripcin del cuadro/Diagnstico4- Conclusiones y recomendacionesOtras Observaciones.

I - ANAMNESIS - ENTREVISTA.

CUESTIONARIO previo a la exploracin.

Se preguntar por: Estudios realizados? Se olvida de las cosas o de los nombres de las personas? Le cuesta concentrarse? Tiene dificultad para relacionarse con los dems? Cuando se enfada responde agresividad hacia los dems? Se encuentra a menudo triste sin saber por que o alguna vez ha pensado que no vale la pena seguir viviendo? Nota a menudo sudoracin o palpitaciones? Oye o ve cosas que los dems no perciben? Piensa que hablan mal de usted, le envidian o le persigen? Padecece de insomnio o somnolencia diurna? Toma medicamentos?, cules?, para qu?, Toma drogas?,tipo?, va de administracin?, frecuencia? Le han aconsejadoponerse bajo control mdico o psicolgico? o esta bajo control mdico (psiquiatra) o psicolgico?.A. INSPECCIN.

Deberemos observar y valorar: Su conducta y aspecto general. Su actividad motriz, nivel de vigilancia, orientacin tmporo-espacial. Reacciones emocionales, lenguaje, memoria, capacidad intelectual Contenido del pensamiento (alucinaciones, delirios, etc.) Si existen signos de intentos de autolisis o de ciruga y traumatismos crneo-enceflicos.B. EXPLORACIN PSICOMETRIA.

Debemos valorar:1. Valoracin del Estado Cognitivo.

El estado cognitivo se debera valorar a toda persona de 65 aos o ms. Existen dos pruebas para efectuar una valoracin rpida, como son el MINI-Mental y el Cuestionario de Pfeiffer.2. Valoracin del Desarrollo Intelectual.

En el caso de las obtenciones se debe preguntar sobre el nivel de estudios que ha realizado y en aquellos casos en los que se intuya un bajo nivel cultural, se deber valorar a travs de la lectura de un texto, su nivel lector y de comprensin del lenguaje escrito.

En aquellos casos en los que se detecte un dficit intelectual se deber solicitar un informe favorable de un psiquiatra o psiclogo ya que un coeficiente intelectual (CI) entre 50 y 70 se considera apto para conducir si aporta el informe favorable, mientras que los que tengan un retraso mental con (CI) inferior a 50 no se admiten. Para el permiso de armas no se admite ningn tipo de retraso mental.

No obstante existen unas bateras de tests para la valoracin del CI : WISC-R y WAIS y otras para la valoracin de la inteligencia: Domino D-48 y TIG que pueden ser de utilidad en caso de necesidad.3. Valoracin de los Trastornos Mentales y de Conducta.

En los casos que declaren o que se sospeche que padecen alguna enfermedad mental o algn trastorno de la personalidad estos debern aportar un informe favorable de un psiquiatra o psiclogo para poder valorar su capacidad para la conduccin.

Ante la duda o sospecha de que el aspirante pueda tener uno de estos trastorno, se pueden recurrir a su valoracin mediante la aplicacin de pruebas psicolgicas, siendo los ms significativos: el CAQ que mide (depresin, agitacin, paranoia, desviacin psicoptica, esquizofrenia, psicastenia, hipocondra, etc.), EPI que mide (neuroticismo y extroversin), 16PF que mide 16 dimensiones de la personalidad (entre ellos hipocondra)

En el caso de los permisos de armas es de obligatoriedad el estudio de los trastornos de personalidad mediante pruebas que valoren prioritariamente: Neuroticismo, paranoia, agitacin, fuerza del yo y complementariamente tambin, psicastenia y hipocondra. Existe el test de escala de la personalidad "EAE" de EOS que mide neuroticismo, paranoia, agitacin y fuerza del yo, y la psicastenia y la hipocondra la mide el CAQ. En el caso de que sea preciso se puede complementar pasando el CAQ, EPI o 16PF.4. Valoracin de las Aptitudes Perceptivo Motoras.5. Descartar los Trastornos relacionados con SUSTANCIAS.

Consulta los Temas y patologas tratadasen las Patologas Mentales.

Trastornos cognitivos.

Trastornos Psicolgicos.Trastornos cognitivos.Trastornos Cognitivo Mnimo.Demencias: Trastornos Orgnicos.Clasificacin de los Trastornos Mentales: CEI -10 Criterios de la OMS.Demencias VascularesInstrumentos Psicomtricos.

Trastornos dela personalidad

Trastornos de Personalidad.T. de Personalidad Grupo A: Paranoide, Esquizoide y Esquizotpico.T. de Personalidad Grupo B (1 parte): Personalidad Antisocial y Lmite.T. de Personalidad Grupo B (2 parte): PersonalidadHistrinico y Narcisista.T. de Personalidad Grupo C: Parte1: Personalidad por Evitacin o FbicaT. de Personalidad Grupo C: Parte2: Personalidad Dependiente y Anancstica.PsicoterapiaInstrumentos Psicomtricos de Personalidad.Test de Personalidad

Trastorno delnimo

Depresin.Tratamiento de la Depresin.Distimia - Trastornos Distmicos.Trastorno Bipolar.Diagnstico y Tratamiento del Trastorno Bipolar.Instrumentos Psicomtricopara evaluar los TrastornosOrgnicosTrastornos Orgnicos

Aptitudes perceptivo motoras

Plantilla Test

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOSNombre: Edad: Fecha:Profesin: Estado civil: Domicilio:Telefono: NHClinica:1. MOTIVO DE CONSULTA:2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:3. ANTECEDENTES PERSONALES: 3.1. Estado somtico actual y pasado. Habitos de salud y dieta 3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos4. ANTECEDENTES FAMILIARES: 4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin 4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES: 5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales 5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja 5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios6. OTRAS OBSERVACIONES:7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a travs de los apartados anteriores, o como guia para profundizar an ms en determinados aspec tos no recogidos anteriormente 7.1. Area cognitiva: Preocupaciones ms frecuentes y molestas Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia Ideacin suicida. Actitud ante la vida.Ganas de vivir y razones de ello Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios..) Autovaloracin personal:Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal Sueos y fantasias ms frecuentes (agradables y desagradables) Expectativas de tratamiento (a qu causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma 7.2. Area afectiva: Estado de nimo actual ms frecuente Principales temores actuales Principales desencadeantes de ira actuales Situaciones,actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms alterado Como suele expresar sus emociones ms intensas (amor, ira..) y a quin 7.3. Area somtica Preocupaciones respecto al funcionamiento fisico Medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses Problemas de habitos de salud: Ejercicio, dieta,peso, tabaco, alcohol y otras drogas Enfermedades actuales: diagnsticos y tratamientos en curso Sensaciones y molestias corporales Satisfaccin y problemas sexuales 7.4. Area interpersonal: Relaciones, problemas y satisfaccin laboral/estudios Relaciones familiares: problemas y apoyos de quin-como Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, mdicos..)

7.5. Area conductual: Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto Habitos que desearia aumentar o disminuir Actividades ms gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente8. DIAGNOSTICO INICIAL Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guias multimodales de segundo orden Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc) Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histrinico, etc) Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal) Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacinconyugal y situacin de despido laboral vivida depresivamente) Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de problemas con compaeros de trabajo)

HISTORIA CLINICA INFANTIL Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Nombre de los padres: Domicilio: Telfono: Curso escolar actual: Centro escolar: Nombre del tutor/a: 1. MOTIVO DE CONSULTA Descripcin del problema por los adultos consultantes Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA Cuando comenz este problema? A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio? Como ha ido evolucionando? Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes Otros problemas emocionales anteriores del nio Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas Datos de embarazo y parto Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..) Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin Antecedentes somticos actuales y pasados Antecedentes psiquicos actuales y pasados Problemas socioeconmicos Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio. A menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello. 5.1. Area cognitiva: Padres: Como describen el caracter del nio, su manera de ser Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?) A qu causa atribuyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..) Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo Nio/a: Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? .Que edad te gustaria tener? Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ? Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..? .Pudes explicarme en que se diferencia un nio de una nia ? Contar algun sueo o pesadilla Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2. Area afectiva: Padres: Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/a Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc) Nio/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somtica: Padres: Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial Nio/a: Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal: Padres: Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores. Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso? Nio/a: Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)? Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos? Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Area conductual: Padres: Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios) Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre Nio/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia). 6. DIAGNOSTICO Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somticos) Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia: Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981 A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990. DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991. J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba : Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991. Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988