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Dr. Fernando SalvadorUnidad de Medicina Tropical i Salut Internacional
Hospital Universitari Vall Hebron. PROSICS Barcelona
Estrongiloidiasis importada
XVI Jornada de Medicina del Viajero
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Hotez et al. J Clin Ivest. 2008; 118: 1311-1321
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Schar et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2288
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Schar et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2288
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Fonte-Galindo et al. Rev Cub Med Trop. 2016; 68: 1-19
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Sintomatología más frecuente
- Asintomáticos- Eosinofilia- Síntomas cutáneos (larva currens, rash)- Síntomas digestivos (diarrea, dolor abdominal)
- Síndrome de Loeffler- Síndrome de Wakana- Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada
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Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada
Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78
Revisión de la literatura:- De 1991 a 2011.- 244 casos incluidos: 171 casos de SH (60% mortalidad) y 73 casos de ED (68.5% mortalidad).Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (67%)- Trasplante (11.5%)- Infección por VIH (15%)- Infección por HTLV-1 (10%)- Alcoholismo y malnutrición (1.6%)
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Síndrome de hiperinfestación y estrongiloidiasis diseminada
Buonfrate et al. BMC Infect Dis. 2013; 13: 78
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Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272
Estudio retrospectivo:- De 2000 a 2015, 10 centros españoles.- 18 casos incluidos: 17 casos de SH y 1 caso de ED.- Mortalidad del 11%.Factor o condición desencadenante:- Terapia con corticoides (9 pacientes)- Trasplante (3 pacientes)- Infección por VIH (4 pacientes)- Infección por HTLV-1 (2 pacientes)- Sin causa aparente (4 pacientes)
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Martínez-Pérez et al. PLoS Negl trop Dis. 2018; 12: e6272
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Técnicas diagnósticas
Detección de larvas (heces):- Técnica de observación directa- Técnica de observación directa tras concentración: Formol-éter, formalina etil acetato, sedimentación espontánea.- Técnica de identificación larvaria: Baermann, Harada-Mori, cultivo en placa agar o carbón vegetal.
Técnicas serológicas:- IFAT- IHA- ELISA- LIPS
Técnicas de biología molecular:- PCR- LAMP
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Strongyloides Uncinarias
Larvas L1
Larvas L3
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Técnica del embudo de Baermann
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Cultivo larvario en placa agar
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Nielsen PB et al. Zbl Bakt Hyg A. 1987; 263: 616-618
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Técnicas serológicas
Requena-Méndez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013; 7: e2002
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Bisoffi et al. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8: e2640
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Salvador et al. Am J Trop Med Hyg. 2014; 90: 830-834
6 months after treatmentPre-treatment
Opt
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20
15
10
5
0
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Tratamiento
200mcg/Kg/día 1-2 díasCuración 76-98%
400mg/12 horas 7díasCuración 38-78%
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Henriquez-Camacho et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 1: CD007745
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Tratamiento estrongiloidiasis complicada
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Nuevas opciones
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¿Cuál es el impacto de la estrongiloidiasis en
España?
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Martínez-Pérez et al. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9: e3482
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Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
- Estudio retrospectivo: de 1998 a 2014.- CMBD: código diagnóstico 127.2 (estrongiloidiasis).- Se incluyeron 507 pacientes.- Diagnóstico principal en 149 (29.4%) pacientes.- Entre los tres primeros diagnósticos: 344 (67.9%) pacientes.- Nº de muertes: 40 (7.9%)
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Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
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Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
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Belhassen-García et al. PLoS One. 2017; 12: e189449
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Pérez-Molina et al. J Travel Med. 2017; 24: 1-7
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• Red española colaborativa de centros donde se realiza asistencia relacionada con la Salud Internacional tanto a nivel hospitalario como de atención primaria
• Empezó su actividad en 2009.• Actualmente hay 22 centros.• Tiene una base de datos donde se registra la
información de viajeros e inmigrantes atendidos en estos centros.
+REDIVIXVI Jornada de Medicina del Viajero
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00
3 centros
2 centros
6 centros1 centro
1 centro
1 centro
7 centros
1 centro
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• Estudio retrospectivo relizado en los centros incluidos en +REDIVI.• Periodo: Enero 2009 – Febrero 2017.• Objetivo del estudio: describir las características epidemiológicas, clínicas y
microbiológicas de los pacientes diagnosticados de estrongiloidiasis importada.
• Fases del estudio:• Selección de los pacientes de la base de datos de +REDIVI con el código
diagnóstico 203 (estrongiloidiasis no complicada) ó 636 (síndrome de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis).
• Explotación de la información registrada en la base de datos.• Se solicitó una “información extra” a los centros participantes: coinfección por
HTLV-1, recuento de eosinófilos, técnicas microbiológicas realizadas, tratamiento y seguimiento (hasta 2 visitas de control).
MétodosXVI Jornada de Medicina del Viajero
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• Eosinofilia: recuento de eosinófilos ≥ 450 cels/mm3 y/o ≥ 5%. • Diagnóstico de infección por S. stercoralis:
• Confirmada: detección de larvas (test parasitológico positivo).• Probable: serología positiva + eosinofilia.• Posible: serología positiva.
• Evolución:• Curación: serología negativa/reducción del 60% + no eosinofilia + no test
parasitológico positivo.• Curación probable: no control serológico + test parasitológico negativo + no
eosinofilia O serología negativa/reducción del 60% + persistencia de la eosinofilia.
• Fracaso: test parasitológico positivo O criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado tras 6 meses de seguimiento.
• Sin información suficiente: criterio de curación (serología/eosinofilia) no alcanzado con un seguimiento menor a 6 meses.
DefinicionesXVI Jornada de Medicina del Viajero
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• Coproparasitológico: técnica de concentración de formol-éter.• Cultivo específico de S. stercoralis:
• Cultivo en placa agar• Cultivo con carbón vegetal
• Detección de IgG anti-S. stercoralis sérica (ELISA): • SciMedx Corporation, Denville, NJ, United States.• NovaLisa Strongyloides, NovaTec Imunodiagnostica GmbH, Germany.• Strongyloides IgG IVD-ELISA, DRG Instruments GmbH, Germany.• AccuDiag Strongyloides IgG ELISA Kit, Diagnostic Automotion/Cortez
Diagnostics Inc, CA, United States.
Técnicas microbiológicasXVI Jornada de Medicina del Viajero
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12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017
1,245 pacientes con diagnóstico de infección
por S. stercoralis (9.7%).
34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.
1,279 pacientes con código diagnóstico
203/636.
Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero
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CaracterísticasNúmero de pacientes (n=1245)
Información demográfica Sexo, hombreEdad, años
590 (47.4%)38.3 (SD 12.9)
Grupos epidemiológicosInmigrantesVFRViajeros
833 (66.9%)338 (27.1%)
74 (6%)
InmunosupresiónNingunaInfección por VIHFarmacológicaTrasplante de órganoOtras
1165 (93.6%)55 (4.4%)15 (1.2%)5 (0.4%)5 (0.4%)
Presentación clínicaEstrongiloidiasis no complicadaSíndrome de hiperinfestación
1240 (99.6%)5 (0.4%)
Motivo de consulta(n=1245)
Alteraciones de laboratorio 512 (41.1%)Cribado estado de salud 491 (39.4%)
Síntomas digestivos 105 (8.4%)Manifestaciones cutáneas 59 (4.7%)
Fiebre 33 (2.7%)Síntomas respiratorios 9 (0.7%)Musculoesqueléticos 8 (0.6%)
Síntomas cardiovasculraes 7 (0.6%)Adenopatías 4 (0.3%)
Síntomas neurológicos 3 (0.2%)Síntomas urinarios 2 (0.2%)
Otros 12 (1%)
Resultados
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Inmigrantes (n=833)Tiempo residencia en España, años 6.8 (SD 5.4)
Área geográfica de origenSudaméricaÁfrica subsaharianaAmérica Central + CaribeAsia Norte de ÁfricaEuropa
566 (67.9%)191 (22.9%)
38 (4.6%)29 (3.5%)5 (0.6%)4 (0.5%)
Viajeros (n=74)Duración del viaje, días 45 (IQR 19.7-227)
Área geográfica de destinoÁfrica subsaharianaSudaméricaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de ÁfricaOceanía
31 (41.9%)18 (24.3%)14 (19%)9 (12.2%)1 (1.4%)1 (1.4)
Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo
33 (55.4%)60 (81.1%)
VFR (n=338)Duración del viaje, días 30 (IQR 30-60)
Área geográfica de destinoSudaméricaÁfrica subsaharianaAsiaAmérica Central + CaribeNorte de África
217 (64.2%)65 (19.2%)35 (10.4%)
17 (5%)4 (1.2%)
Características del viajeConsejo previajeViaje de alto riesgo
18 (5.3 %)328 (97%)
Bolivia 346 (41.5%)Ecuador 96 (11.5%)
Guinea Ecuatorial 71 (8.5%)
Tailandia 6 (8.1%)Bolivia 5 (6.8%)
Ecuador 4 (5.4%)
Bolivia 108 (32%)Ecuador 60 (17.8%)
Guinea Ecuatorial 37 (10.9%)
Resultados
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Otras infecciones(n=1245)Enfermedad de ChagasInfección tuberculosa latenteEsquistosomiasisInfección por VIHSífilisInfección por VHBLarva migrans visceralUncinariasGiardia lambliaTeniasisMalariaFilariasisTrichuris trichiuraEntamoeba histolyticaArbovirosisTuberculosisAscaris lumbricoidesInfección por VHcLarva migrans cutánea
272 (21.8%)75 (6%)63 (5%)
55 (4.4%)43 (3.4%)37 (2.9%)32 (2.5%)25 (2%)
24 (1.9%)20 (1.6%)18 (1.4%)18 (1.4%)18 (1.4%)16 (1.3%)13 (1%)9 (0.7%)6 (0.5%)3 (0.2%)3 (0.2%)
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
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1,062 pacientes con “información extra” disponible (85.3%).
12,796 pacientes incluidos en +REDIVI hasta el 22/02/2017
1,245 pacientes con diagnóstico de infección
por S. stercoralis (9.7%).
34 pacientes excluidos:- Codificación errónea.- Duplicados.
1,279 pacientes con código diagnóstico
203/636.
Diagrama de flujo de pacientesXVI Jornada de Medicina del Viajero
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Datos analíticos y microbiológicos (n=1062)Eosinofilia
Leve (< 1000 cels/mm3)Moderada (1000-3000 cels/mm3)Grave (> 3000 cels/mm3)
867 / 1055 (82.1%)490 / 867 (56.5%)356 / 867 (41.1%)
21 / 867 (2.4%)
Infección por HTLV-1 9 / 224 (4%)
Técnicas microbiológicasTécnica de formol-éterCultivo específico de S. stercoralisSerología de S. stercoralis
173 / 995 (17.4%)145 / 643 (22.5%)935 / 946 (98.8%)
Diagnóstico de infección por S. stercoralisConfirmadaProbablePosible
233 / 1062 (21.9%)648 / 1062 (61%)
181 / 1062 (17.1%)
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
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Hubo 561 pacientes en los que las tres técnicas fueron realizadas
Positivo en 52 pacientes
9.3%
Positivo en 84 pacientes
15%
Positivo en 554 pacientes
98.8%
Resultados
Técnica de formol-éter Cultivo específico de S. stercoralis
Serología de S. stercoralis
XVI Jornada de Medicina del Viajero
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Información sobre el tratamiento (n=968)Ivermectina
150mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo200mcg/Kg/día vo + 200mcg/Kg/día sc
875 (90.4%)94 (9.7%)
780 (80.6%)1 (0.1%)
Albendazol400mg/12 horas vo 84 (8.7%)
CombinationIvermectina 200mcg/Kg/día vo + Albendazol
400mg/12 horas vo9 (0.9)%
Duración del tratamiento con
ivermectina(n=884)
1 día: 31 (3.5%)2 días: 840 (95%)
4 días: 9 (1%)7 días: 3 (0.4%)20 días: 1 (0.1%)
Duración del tratamiento con
albendazol(n=93)
3 días: 5 (5.4%)5 días: 34 (36.6%)6 días: 1 (1.1%)
7 días: 48 (51.6%)8 días: 1 (1.1%)10 días: 2 (2.1%)15 días: 2 (2.1%)
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
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Seguimiento (n=968)Número de controles
Sin control1 control2 controles
184 (19%)520 (53.7%)264 (27.3%)
Tiempo medio de seguimiento, meses 8 (SD 7.9)
Resultado del tratamiento (n=784)CuraciónCuración probableFracasoSin información suficiente
301 (38.4%)350 (44.6%)
54 (6.9%)79 (10.1%)
Resultados
81%
83%Éxito de tratamiento
XVI Jornada de Medicina del Viajero
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Comparación ivermectina vs albendazol
Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P
Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009
Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
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Comparación ivermectina vs albendazol
Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P
Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009
Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6
Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)
Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P
Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007
Éxito de tratamiento 585 (92.7%) 45 (91.8%) 0.776
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
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Comparación ivermectina vs albendazol
Cualquier duración Ivermectina (n=643) Albendazol (n=54) Valor P
Curación 284 (44.2%) 14 (25.9%) 0.009
Éxito de tratamiento 596 (92.7%) 49 (90.7%) 0.6
Duración tratamiento aceptable Ivermectina 1-2 días (n=631)
Albendazol 5-7 días (n=49) Valor P
Curación 279 (44.2%) 12 (24.5%) 0.007
Éxito de tratamiento 585 (92.7%) 45 (91.8%) 0.776
Duración tratamiento preferible Ivermectina 2 días (n=606)
Albendazol 7 días (n=32) Valor P
Curación 267 (44.1%) 8 (25%) 0.034
Éxito de tratamiento 563 (92.9%) 30 (93.7%) 1
ResultadosXVI Jornada de Medicina del Viajero
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Factores asociados a diagnóstico confirmado
Posibles factores Diagnóstico confirmado (n=233)
Diagnóstico no confirmado
(n=829)
Univariado (valor P)
Multivariado (OR y valor P)
Edad, años 39.4 (SD 12.7) 37.5 (SD 13.1) 0.058 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.181
Sexo, hombre 136/233 (58.4%) 384/829 (46.3%) 0.001 OR 1.69 (1.25-2.29), p=0.001
Inmigrante 136/233 (58.4%) 563/829 (67.9%) 0.007 OR 0.64 (0.47-0.87), p=0.006
Tiempo de residencia en España, años 5.6 (SD 4.3) 6.5 (SD 5.2) 0.050 -
Presencia de inmunosupresión 13/233 (5.6%) 58/829 (7%) 0.444 -
HTLV-1 positivo 3/55 (5.5%) 6/169 (3.6%) 0.692 -
Presencia de eosinofilia 219/232 (94.4%) 648/823 (78.7%) <0.001 OR 3.83 (2.09-7.04), p<0.001
Eosinofilia moderada/grave 113/232 (48.5%) 264/823 (32.1%) <0.001 OR 1.57 (1.15-2.14), p=0.004
Presencia de síntomas 40/233 (17.2%) 150/829 (18.1%) 0.744 -
Resultados
XVI Jornada de Medicina del Viajero
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Factores asociados a curación
Posibles factores Curación (n=301) No curación (n=404)
Univariado (valor P)
Multivariado (OR y valor P)
Edad, años 40 (SD 12.5) 39.2 (SD 13.1) 0.132 OR 1.01 (0.99-1.02), p=0.132
Sexo, hombre 130/301 (43.2%) 214/404 (53%) 0.010 OR 0.64 (0.47-0.88), p=0.007
Presencia de inmunosupresión 27/301 (9%) 23/404 (5.7%) 0.094 OR 1.37 (0.73-2.56), p=0.314
HTLV-1 positivo 4/105 (3.8%) 3/47 (6.4%) 0.677 -
Presencia de eosinofilia 241/301 (80.1%) 367/403 (91.1%) <0.001 OR 0.49 (0.30-0.78), p=0.003
Eosinofilia moderada/grave 107/301 (35.5%) 161/403 (39.9%) 0.234 -
Diagnóstico confirmado 50/301 (16.6%) 128/404 (31.7%) <0.001 OR 0.44 (0.30-0.64), p<0.001
Presencia de síntomas 63/301 (20.9%) 59/404 (14.6%) 0.028 OR 1.42 (0.73-2.56), p=0.094
Tratamiento con ivermectina 285/299 (95.3%) 359/399 (90%) 0.009 OR 2.34 (1.23-4.47), p=0.009
Resultados
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Conclusiones• Limitaciones: estudio retrospectivo, diferentes técnicas microbiológicas,
tratamientos y esquemas de seguimiento.• Fortalezas: 1245 pacientes, 22 centros, técnicas serológicas, “vida real”.• Perfil demográfico: población joven, inmigrantes procedentes de
Sudamérica (Bolivia).• La mayoría de los pacientes estaban asintomáticos (80.5%).• Comorbilidades:
• 6.4% tiene algún tipo de inmunosupresión (infección por VIH).• 4% tiene infección por HTLV-1.• 21.8% tiene enfermedad de Chagas.
• 82.1% de los pacientes presentaba eosinofilia en el momento del diagnóstico.
• La serología de S. stercoralis ha resultado ser una técnica muy útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.
• La tasa de curación ha sido superior en aquellos pacientes que recibieron ivermectina comparado con los que recibieron albendazol.
XVI Jornada de Medicina del Viajero