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OPTIMIZAR EL MANEJO
DE LA CANDIDEMIA
Mireia Puig-AsensioServei de Malalties Infeccioses
Hospital Universitari Vall d´ Hebron
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Optimizar el manejo de la candidemia
Tratamiento antifúngico empírico
Amplio espectro: equinocandina
Selección del tratamiento antifúngico
Desescalar
Riesgo vital atribuible a la candidemia
Tiempo
Duración adecuada del tratamiento
Evitar resistencias Evitar toxicidad
Aumentar supervivencia
Comodidad
CANDIDEMIA
Estrategia
Objetivos
Tratamiento antifúngico
Control del foco de infección: CVC
MEDIDAS TERAPÉUTICAS PACIENTE
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Preguntas clave
• ¿En qué nos basamos para seleccionar el tratamiento antifúngico definitivo de una candidemia confirmada?
• ¿Podemos desescalar a fluconazol si hemos empezado con una equinocandina?
• ¿Está recomendado retirar el catéter venoso central?
• Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un seguimiento específico?
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Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39
A-I
C-I
Considerar epidemiologia local (C.parapsilosis)
Selección del antifúngico: sensibilidad y epidemiologia local
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C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis C.krusei Otras0
10
20
30
40
50
60
70
80
Suecia (1) Noruega (2)
Finlandia (3) Dinamarca (4)
Islandia (5)
(1) Asmundsdothr LR, J Clin Microbiol 2013; 51:841-848 (2) Poikonen E, BMC Infec Dis 2010, 10:312(3) Sandven P. J Clin Microbiol 2006, 44: 1977-1981(4) Arendrup MC. Clin Microbiol Infect 2013;19(8):E343-53(5) Ericsson J. Clin Microbiol Infect 2013; 19: E218-E221
Almirante B. J Clin Microbiol, 2005; 43: 1829-1835Pemán J. J Antimicrob Chemother, 2012;67:1181-1187Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54
C.albicans C.glabrata C.parapsilosis C.tropicalis C.krusei0
10
20
30
40
50
60
70
80
Barcelona (2002-2003)
FUNGEMYCA (2009-2010)
CANDIPOP (2010-2011) CANDIPOP
Sólo un 1% de C.albicans y un 5% C.parapsilosis fueron no-sensibles a fluconazol (CMI ≥ 4mg/L)
Epidemiologia en Europa
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Guías de la IDSA : En la candidemia causada por C.parapsilosis se recomienda fluconazol (B-III)
Arendrup MC . Clin Microbiol Infect 2011; 17(11):E18-20.
EUCAST technical note on anidulafungin: Anidulafungina no es una buena diana terapéutica para C.parapsilosis
¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol si la cepa es sensible?
C.parapsilosis
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Fernández-Ruiz M. Clin Infec Dis 2014; 58:1413-21
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En el grupo de anidulafungina la tasa de erradicación microbiológica de C.parapsilosis fue algo menor que en el resto de especies.
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49 centrosAnidula IV (5d)-Azol/vo 14d60% oral (<7d)
Igual respuesta clínica que en el estudio de la dra Reboli con 10 días de ANIDULAFUNGINA ev
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¿Podemos o debemos desescalar a fluconazol en todos los casos?
El enigma de C.glabrata
CLSI: si CMI ≤32 mcg/ml ⇨dosis máximas de fluconazol (800 mg/d; 12 mg/kg/d)
Guías de la IDSA: posibilidad de pasar a fluconazol si la sensibilidad está confirmada (B-III)
EUCAST: buscar fármacos diferentes a fluconazol para tratar C.glabrata, con la posible excepción del foco urológico.
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Cohorte retrospectiva 224 pacientesInclusión: ≥ 5 días de fluconazol /equinocandina como tratamiento antifúngico inicial
La gravedad del paciente y la elección del tipo de antifúngico podria estar asociado con la respuesta clínica, pero no tiene influencia en la mortalidad.
Eschenauer JA. J Antimicrob Chemoth 2013; 68: 922-926
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¿Cuál es el tratamiento de C.glabrata?
Equinocandina
Continuar con equinocandina
Mejoría clínica, cultivos de seguimiento negativos
Sensibilidad intermedia o con CMI ≤ 32
¿Parece razonable continuar con
equinocandina?
Valorar el foco: urológico
Fluconazol 6mg/kg/día
Mejoría clínica, cultivos de seguimiento negativos
Sensibilidad intermedia o con CMI ≤32
Parece razonable continuar con
fluconazol
Aumentar dosis a 12 mg/kg/día
No mejoría clínica
Parece razonable cambiar a
equinocandina
Resistente fluconazol (CMI > 32)
Resistente fluconazol (CMI > 32)
¿Cambiar a fluconazol?
TRATAMIENTOEMPIRICO
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Optimizar tratamiento antifúngico
Desescalar
SENSIBILIDAD• Especie de Candida spp• EPIDEMIOLOGIA LOCAL
En el caso de C.parapsilosis es recomendable continuar el tratamiento con fluconazol.
Para otras especies de Candida spp: desescalar a fluconazol y secuenciar a via oral si la cepa es sensible y el paciente está clínicamente estable.
C.glabrata es tema de controversia
PACIENTE•Interacciones•Efectos secundarios
Valorar posibilidad de interacciones farmacológicas y hepatotoxicidad.
•Azoles: - interacción con calcineurínicos por metabolismo del citocromo P-450 -riesgo hepatotoxicidad
Optimizar el tratamiento antifúngico
Tratamiento definitivo ¿Desescalar a fluconazol siempre?
Microbiología
Variables clínicas
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Kollef M Clin Infect Dis 2012;54(12):1739-1746.
Estudio retrospectivo (enero 2002-diciembre 2010) 224 episodios candidemia
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• Paciente no-neutropénico
- No hay datos de ensayos clínicos randomizados - Algunos estudios no han podido demostrar una asociación entre la retirada del CVC y supervivencia
Especialmente: si C.parapsilosis signos flogóticos inserción CVCHemocultivos peristen positivos a pesar de tratamiento
correcto y no otro foco potencial
• Dispositivos implantables (port-a-cath): retirar sólo si hay evidencia que sean el foco de infección
Candidemia: Retirada catéter venoso central
A-II
C-III
Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39
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Garnacho-Montero J .J Antimicrob Chemother 2013;68(1):206-213.
Estudio observacional prospectivo Hospital Virgen del RocíoCohorte: 188 pacientes adultos (≥ 18 años)
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Cohorte: 842 pacientes incluidos en dos ensayos clínicos- estudio 1: micafungina vs L-AMB- estudio 2: micafungina 100 mg/d vs micafungina 150mg/d vs caspofungina 50mg/d
Nucci M. Clin Infect Dis 2010;51(3):295-303.
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Equinocandinas y anfotericina B liposomal tienen buena actividad en el biofilm
No se puede descartar que la falta de beneficio en la retirada de CVC sea debido al tratamiento antifúngico recibido, ya que todos los pacientes fueron tratados con equinocandina o anfotericina B liposomal.
• Guías ESCMID: Si no se puede retirar el catéter, usar una equinocandina o bien anfotericina B liposomal B-II
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La retirada del CVC es recomendable
El beneficio de la retirada del CVC podría ser diferente según el foco de la candidemia
Debe individualizarse después de valorar beneficio/riesgo y la posibilidad que sea el foco de la infección
Podemos mejorar el pronóstico con una estrategia combinada: tratamiento antifúngico y control del foco.
Candidemia: Retirada catéter venoso central
CharacteristicAll cases(N=752)
Risk factors for candidaemia
Central venous catheter 581/750 (77.5)
Total parenteral nutrition 365 (48.5)
Candida species
C.parapsilosis
191/766 (24.9)
Source of infection
Primary 423 (56.3)
Catheter-related 258 (34.3)
Urologic 40 (5.3)
Abdominal 25 (3.3)
Others 6 (0.8)
Therapeutic measures (≤ 48h)
Adequate antifungal therapyd 428/749 (57.1)
CVC removalf 275/575 (47.8)
Características episodios estudio CANDIPOP
Puig-Asensio M. Clin Microbiol Infec 2014; 20:O245-54
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Univariate analysis Multivariate analysis Variable Alive (n=137) Death (n=27) OR (95% CI) p value OR (95% CI) p value Host factors Age, years, 62.7 (47.3-71.6) 69.6 (55-76) 1.03 (1.00-1.07) 0.039
APACHE-II , median (IQR) 18.0 (13.0-23.0) 23 (19.5-29.5) 1.10 (1.04-1.17) 0.001 1.11 (1·04-1.19) 0.002 Clinical data Catheter-related 54 (39.4) 4 (14.8) 0.27 (0.09-0.82) 0·020 Abdominal source 5 (3.6) 5 (18.5) 6.00 (1.60-22.44) 0.008 8.15 (1.75-37.93) 0.008 Severe sepsis or septic shock 73 (53.3) 23 (85.2) 5.04 (1.66-15.35) 0·004 Candida species C. parapsilosis 38 (27.7) 2 (7.4) 0.21 (0.05-0.92) 0.039 0.21 (0.04-1.04) 0.055 C. krusei 4 (2.9) 3 (11.1) 4.16 (0.87-19.76) 0.073 Therapeutic measures (≤48h) Adequate antifungal treatment 92/136 (67.6) 15/27 (55.6) 0.60 (0.26-1.39) 0.230 CVC removal† 69/133 (51.9) 8/26 (30.8) 0.41 (0.17-1.01) 0.054 Combined treatment 55/132 (41.7) 4/26 (15.4) 0.26 (0.08-0.78) 0.017 0.27 (0.08-0.91) 0.035
• Factores pronósticos asociados a la mortalidad precoz (≤ 7 días)
Puig-Asensio M. Crit Care Med 2014; 42: 1423-32
Subanálisis del CANDIPOP: 164 pacientes de UCI con candidemia
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Es posible que el tratamiento antifúngico precoz de la candidemia haya supuesto una disminución de diseminación hematógena con afectación ocular
Pocos estudios han investigado la afectación ocular en el transcurso de una candidemia: corioretinitis 2-9%endoftalmitis 1%
Detectar afectación ocular tiene implicaciones respecto al tipo de tratamiento y la duración del mismo ⇨ Equinocandinas no se recomiendan por su escasa penetración ocular
Importancia de la vigilancia oftalmológica
Gauthier GM. Clin Infec Dis 2005; 41: e27-28Cornely OA et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl 7): 17-39
Después del diagnóstico, ¿debemos realizar un seguimiento específico?
A-II
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• Debe realizarse un manejo integral del paciente considerando varios aspectos:
Para optimizar el manejo de la candidemia
El uso de tratamiento antifúngico adecuado Desescalar a fluconazol si la cepa es sensible y el paciente está estable
Intentar retirar el catéter si es posible
Realizar hemocultivos de controlExploración sistemática de fondo de ojo
ANTIFÚNGICO
CONTROL DEL FOCO
SEGUIMIENTO EVOLUTIVO
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Gracias