estratÈgia per a l′atenciÓ del part normal a la...
TRANSCRIPT
3
ESTRATÈGIA PER A L′ATENCIÓ
DEL PART NORMAL
A LA COMUNITAT VALENCIANA
2009
4
Coordinació de l’edició: Servici de Salut Infantil i de la Dona. Direcció General de Salut PúblicaAna Fullana Carmen Barona Rosa Mas
Direcció de la investigació qualitativa:José Joaquín Mira. Universidad Miguel Hernández
Equip d’Investigació: Pilar BalaguerMercedes GuilabertJuan Carlos MarzoIsabel María NavarroLidia Ortíz Mª Virtudes Pérez-JoverVerónica RamírezMarina Vitaller
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© De la present edició: Generalitat, 2009© Dels textos: els autorsPrimera Edició
I.S.B.N.: 978-84-482-2170-6Depòsit legal: V-1519-2010Imprimix: Canal Gráfi co
5
ÍNDEX
Presentació ..............................................................................
Pròleg ....................................................................................
1. Introducció............................................................................
2. Anàlisi de la situació.................................................................
3. Recomanacions per a l′atenció del part normal: estudi qualitatiu ..........
3.1. Objectius generals ........................................................
3.2. Objectius específi cs ......................................................
3.3. Metodologia ................................................................
3.4. Resultats ...................................................................
4. Estratègia d′implantació ............................................................
5. Finançament ..........................................................................
6. Annexos ................................................................................
6.1. Experts participants en l′estudi qualitatiu ............................
6.2. Preguntes de l′estudi qualitatiu ........................................
6.3. Indicadors bàsics d′avaluació ...........................................
7. Bibliografi a ...........................................................................
7
9
11
13
29
29
29
30
33
47
49
51
51
53
56
59
pàgina
6
7
PRESENTACIÓ
La maternitat i el moment del naixement són esdeveniments vitals de gran transcendència
als quals la Conselleria de Sanitat presta una especial atenció. En este context, cal destacar
un moment especialment signifi catiu com és el part, ja que s’acompanya d’una gran càrrega
emocional i representa una vivència única personal en la biografi a de cada dona.
L’evolució favorable de les últimes dècades i l’actual situació dels principals indicadors
de morbimortalitat materna i perinatal posen en evidència que ens trobem en un moment
molt propici per a revisar i reorientar l’enfocament de l’atenció del part en la Comunitat
Valenciana, posant èmfasi a fomentar una major participació i protagonisme de la dona en el
seu part. Sens dubte, això comporta per al sistema de salut el repte de recuperar la confi ança
en el paper que juga la pròpia fi siologia en el desencadenament, evolució i culminació dels
parts normals, de baix risc.
El compromís d’afavorir esta línia d’actuació a la Comunitat Valenciana, plasmat en els
articles 4 i 5 de la Llei 8/2008, de 20 de juny, de la Generalitat, dels Drets de Salut de
Xiquets i Adolescents, es concreta en el present document estratègic, que desplega la
proposta institucional de la Conselleria de Sanitat per a l’atenció del part normal. Es tracta
d’un document consensuat pels diferents actors que hi estan implicats i que inclou tant
professionals del camp de l’obstetrícia, la infermeria obstetricoginecológica i la pediatria
com les pròpies mares.
Estic segur que el llibre que té en les seues mans constituirà una ferramenta d’utilitat per
a tots els professionals que acompanyen i atenen la mare en el part i el naixement del seu
fi ll o la seua fi lla.
Manuel Cervera TauletConseller de Sanitat
8
9
PRÒLEG
El Programa de Seguiment de l’Embaràs, el Part i el Puerperi és el marc de referència a
la Comunitat Valenciana a través del qual s’estructura l’atenció de la salut de la dona en
este període especial de la vida. Els objectius de la Conselleria de Sanitat en este programa
s’adrecen a aconseguir un nivell de salut òptim, tant de les dones gestants i puèrperes com
dels seus fi lls, i a contribuir que les parelles que hagen decidit tindre fi lls exercisquen una
maternitat i una paternitat responsables.
La necessitat d’afavorir l’oferta i la posada en marxa de diferents protocols i actuacions
basades en la millor evidència disponible han determinat en els últims anys la realització
de diferents actualitzacions del control prenatal, amb el consens de grups multidisciplinaris
d’experts. Així mateix, la importància concedida a l’enfocament preventiu i de promoció de
la salut també ha portat a impulsar activitats d’educació sanitària en grup, tant en l’etapa
prenatal com en el puerperi, en forma de tallers que tenen l’objectiu de donar suport a
mares i pares en la lactància i l’inici de la criança.
La visió d’un enfocament integral d’este programa és, així, la que ha fet necessària la revisió
i actualització de l’atenció del part, amb la fi nalitat que les pràctiques oferides en les nostres
maternitats s’adapten a les recomanacions internacionals i nacionals més recents en este
camp. Això ha donat origen al present manual, fruit del consens d’un nombrós grup d’experts
que, sota la tutela de la Universitat Miguel Hernández, va participar en un estudi d’investigació
qualitativa per identifi car els aspectes essencials que havien d’incorporar-se en l’estratègia
d’atenció del part normal a la Comunitat Valenciana. Arreplega la visió de professionals de
les diferents especialitats, i també la percepció i el sentir de les pròpies mares.
Creiem que l’adopció de les recomanacions plantejades en este document contribuirà, sens
dubte, a elevar el nivell de qualitat de l’atenció rebuda per les mares i els seus fi lls i fi lles
en el moment del part i el naixement.
Maria Luisa Carrera Hueso Manuel Escolano PuigDirectora general d’Assistència Sanitària Director general de Salut Pública
10
11
. INTRODUCCIÓ
1La consolidació de l′assistència sanitària universal posa en l′actualitat el punt de mira en la
qualitat com principal desafi ament per als servicis de salut. El repte de la qualitat en l′atenció
sanitària s′ha d′afrontar fonamentalment compaginant l′orientació cap a una pràctica clínica
basada en l′evidència científi ca alhora que el ciutadà siga reconegut i passe a situar-se com
l′element central del sistema.
Este és el context en què els servicis de salut s′estan plantejant en l′actualitat la necessitat
de revisar les condicions d′atenció del part i el naixement, de la mateixa manera que han
fet ja altres països del nostre entorn. Es tracta d′oferir a la dona les màximes condicions de
seguretat alhora que es reconeix el dret a parir amb respecte a la intimitat, a participar
en la presa de decisions i en les millors condicions tant per a elles com per als seus fi lls.
En defi nitiva, es perseguix trobar l′equilibri entre una major participació i opinió de les
dones i una prestació sanitària que estiga d′acord amb l′estat del coneixement, que oferisca
garanties de qualitat.
La seguretat i l′efi càcia que ha conferit l′atenció hospitalària del part normal en les últimes
dècades ha comportat com a contrapartida una tendència creixent en la utilització de
tecnologies i intervencions innecessàries, molestes i inclús desaconsellades que, d′altra
banda, resten intimitat i protagonisme a la dona. El reconeixement d′esta situació és el
que està donant peu al debat i a l′establiment de recomanacions i guies d′actuació en el si
d′algunes institucions (OMS, NHS, Ministeri de Sanitat, SEGO, FACE) que ja han plantejat les
seues pròpies recomanacions en l′atenció del part normal.
Fent-se eco d′esta sensibilitat, l′actual Govern Valencià percep la necessitat de mamprendre
iniciatives per a donar suport a la maternitat i el naixement participatius i així ho ha deixat
plasmat en la Llei 8/2008, que en l′article 4 parla dels drets relacionats amb el naixement.
.
12
També el Pla de Salut de la Comunitat Valenciana 2005-2009 establix, en l′objectiu específi c
número 4 de l′àrea d′intervenció de salut perinatal, la necessitat d′intensifi car la humanització
i desmedicalització de l′atenció del part a la Comunitat Valenciana.
Després d′aprovar el Consell Interterritorial (el 10 d′octubre de 2007) l′Estratègia d′Atenció
del Part Normal en el Sistema Nacional de Salut, el Ministeri de Sanitat va oferir a diverses
comunitats autònomes la possibilitat de subscriure convenis de col·laboració per a impulsar-
la. Com que ja havia iniciat alguna maternitat de la Comunitat Valenciana models de bona
pràctica i estaven predisposades algunes altres a sumar-se a esta iniciativa, es va arribar a
la signatura d′un conveni de col·laboració amb la Conselleria de Sanitat a l′octubre de 2008,
amb la intenció que s′hi vagen adherint de manera progressiva les diferents maternitats.
Amb la fi nalitat de polsar l′opinió de les dones i dels professionals implicats, en el mes de
maig de 2008 es va organitzar en l′Escola Valenciana d′Estudis de la Salut (EVES) una jornada
tècnica, dirigida per la Direcció General de Salut Pública i coordinada per la Universitat
Miguel Hernández. L′anàlisi del contingut del treball en els 8 grups formats per obstetres,
comares, neonatòlegs i dones es descriu amb detall en el capítol 3 d′este document. Les
conclusions d′esta jornada, juntament amb l′anàlisi dels principals indicadors disponibles
relacionats amb el part i el naixement (capítol 2), constituïxen elements clau per a poder
establir les línies prioritàries d′actuació en l′atenció del part normal a la nostra comunitat
autònoma, objectiu principal d′este document.
13
. ANÀLISI DE LA SITUACIÓ
2NATALITAT
Després d′un fort descens de la natalitat a la Comunitat Valenciana (CV), així com en el
conjunt d′Espanya, des de fi nals dels anys 90 s′aprecia un increment constant en la taxa
bruta de natalitat, que presenta a la CV valors lleugerament superiors als assolits en el
conjunt d′Espanya. En este període, el número mitjà de fi lls i fi lles per dona a la CV va passar
de 1,18 en 1998 a 1,45 en 2008, xifra encara llunyana al nivell mínim de reemplaçament
generacional.
Taxa bruta de natalitatEspanya i Comunitat Valenciana. Període 1980-2008
Font: Indicadors Demogràfi cs Bàsics. INE
14
Número mitjà de fi lls/as per donaEspanya i Comunitat Valenciana. Període 1980-2008
Font: Indicadors Demogràfi cs Bàsics. INE
Són els naixements de mare estrangera els que han contribuït fonamentalment a este increment de la natalitat. Si l′any 2000 tan sols el 4,0% dels naixements a la CV eren de mare estrangera, l′any 2008 esta xifra va assolir el 23,8%. Es tracta de dones procedents en la gran majoria d′Amèrica Llatina, Europa de l′Est i el Nord d′África, amb una presència heterogènia per departaments de salut.
Naixements de mares estrangeresComunitat Valenciana. Període 2000-2008*
Font: Moviment Natural de la Població. INE * Dades provisionals
15
Un tret característic en el patró reproductiu de les dones és l′accés cada vegada més tardà
a la maternitat. En les dos últimes dècades, s′aprecia un increment progressiu en l′edat
mitjana de les mares, que se situa l′any 2007 en 30,6 anys a la CV i 30,8 anys en el conjunt
d′Espanya.
Edat mitjana de la mareEspanya i Comunitat Valenciana. Període 1980-2007
Font: Indicadors Demogràfi cs Bàsics. INE
PERFIL DEMOGRÀFIC I SOCIOCULTURAL DE LES MARES
Si bé és cert que les dones són mares cada vegada a una edat mes avançada, s′observa una
distribució desigual per grups d′edat en funció del país de naixement de la dona. Són les
dones autòctones i les procedents d′Europa Occidental i Amèrica del Nord les de major edat,
ja que constituïx en este cas el grup de mares de 30-34 anys el més nombrós. En l′extrem
oposat se situen les dones procedents d′Europa de l′Est, amb una edat mitjana de 27,5 anys
i un major percentatge de mares menors de 20 anys.
16
Edat de les mares segons el país d′origenComunitat Valenciana, 2008
Font: Registre de Metabolopaties. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
Un altre aspecte que mereix menció són les transformacions que han succeït en l′àmbit
sociocultural: cada vegada és major el nivell educatiu de les dones, així com el percentatge
de dones que fan un treball productiu remunerat.
Nivell d′estudis de les maresComunitat Valenciana, 1992 i 2008
Font: Programa de Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
17
En 1992, el 23,7% de les gestants ateses en el control prenatal comptava amb estudis
secundaris o universitaris, proporció que en 2008 s′havia elevat fi ns al 45,3%. En el mateix
període, el percentatge de gestants treballadores es va incrementar des del 37,2% fi ns a un
61,1%.
Ocupació de les maresComunitat Valenciana, 1992 i 2008
Font: Programa Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
INDICADORS DE SALUT PERINATAL
Des de principis del segle XX, la mortalitat materna ha experimentat un espectacular
descens en els països desenvolupats. En l′actualitat, constituïx un esdeveniment sentinella
estretament relacionat amb la qualitat dels servicis prenatals i obstètrics, i també amb
factors econòmics i socials. A la CV, la mortalitat deguda a complicacions de l′embaràs,
part i puerperi ha assolit nivells mínims, igual que en la resta d′Espanya i els països del
nostre entorn.
18
Mortalitat maternaComunitat Valenciana. Període 1990-2007
Font: Registre de Mortalitat. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
De forma semblant, en les últimes dècades s′ha produït un descens acusat de la mortalitat
perinatal, atribuïble en gran mesura a la millora de les condicions socials i a les atencions
proporcionades durant l′embaràs, el part i el període neonatal. Des de l′any 2004, la CV
disposa del Registre de Mortalitat Perinatal, la qual cosa està permetent fer-ne un seguiment
més precís i millorar l′exhaustivitat i la qualitat de la informació sobre este problema. L′any
2007, la taxa de mortalitat perinatal a la CV va ser de 6,7 per mil nascuts.
19
Mortalitat perinatalComunitat Valenciana. Període 2004-2007
Font: Registre de Mortalitat Perinatal. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
La prematuritat i el baix pes al naixement constituïxen els predictors més importants de
morbimortalitat perinatal i s′han relacionat al seu torn amb efectes negatius sobre la salut
a més llarg termini.
Naixements pretermeComunitat Valenciana. Període 1993-2008
Font: Registre de Metabolopaties. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
20
A la CV, el percentatge de nounats prematurs, és a dir, els naixements d′edat gestacional
inferior a 37 setmanes, s′ha anat incrementant de manera mantinguda en les dos últimes
dècades, amb un pic màxim del 9,4% l′any 2003. Des d′aleshores s′ha estabilitzat la tendència,
que ha mostrat un lleuger descens l′últim any. L′indicador de baix pes al naixement (nounats
de < 2500 kg) ha seguit una evolució semblant, amb una tendència lleugerament descendent
que situa la xifra en l′últim any en el 7,7% dels nounats.
Nounats amb baix pesComunitat Valenciana. Període 1996-2008
Font: Registre de Metabolopaties. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
L′increment en la proporció d′embarassos múltiples en els països desenvolupats s′ha relacionat,
entre altres factors, amb l′augment en l′edat de les mares, així com amb la pràctica cada
vegada més estesa de tècniques de reproducció assistida. Els parts múltiples presenten un
major risc de naixements preterme, baix pes en nàixer i mortalitat perinatal i infantil. A la
CV, l′any 2007, es van registrar un 2,2% de parts múltiples.
21
Parts múltiplesComunitat Valenciana. Període 2000-2007
Font: Moviment Natural de la Població. INE
La lactància materna proporciona múltiples benefi cis tant a la mare com al nounat. Poder
iniciar-la satisfactòriament és una cosa que depén en gran manera del suport, la informació
i l′atenció proporcionada pels professionals sanitaris durant l′embaràs i el postpart immediat.
En els últims 5 anys, a la CV, el percentatge de nounats alimentats amb lactància materna
exclusiva a l′alta hospitalària se situa, amb xicotetes oscil·lacions, pròxim al 80%.
Inici de la lactància materna exclusivaComunitat Valenciana. Període 2000-2008
Font: Registre de Metabolopaties. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
22
INDICADORS D′ATENCIÓ DEL PART
L′atenció sanitària del part i el naixement a la CV es fa majoritàriament en l′àmbit hospitalari.
En l′actualitat, al voltant del 75% dels parts succeïxen en hospitals de la xarxa pública. Si bé
amb l′assistència hospitalària s′ha aconseguit millorar de forma signifi cativa els resultats en
salut materna i perinatal, com a contrapartida s′ha vist associada de vegades a un excessiu
intervencionisme, amb una marcada variabilitat en la pràctica obstètrica entre centres.
La inducció del part, per mitjà de tècniques mèdiques o quirúrgiques, és una pràctica
especialment freqüent en els hospitals privats, no exempta de riscos tant per a la mare com
per al fetus, i l′ús de la qual s′ha incrementat en els últims anys. L′any 2008, el percentatge
de parts induïts va arribar al 27,4% en els hospitals públics de la CV i al 41,7% en els privats,
xifres ambdós superiors al 10% recomanat per l′OMS.
Parts induïts segons el centre d′atencióComunitat Valenciana. Període 1996-2008
Font: Programa de Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
23
La cesària, igual com la inducció del part, ha sigut una pràctica creixent en els últims
anys, i subjecta a una gran variabilitat entre centres assistencials. La proporció de cesàries
en els hospitals públics de la CV en conjunt ha passat d′un 17,5% en 1996 a un 24,9% en
2008. En el cas dels centres privats, este increment ha sigut més acusat, ja que s′ha passat
d′un percentatge mitjà d′un 30,0% en 1996 a un 42,9% en 2008. Entre els factors que s′han
relacionat amb l′increment en el nombre de cesàries cal esmentar, entre altres, l′augment
de l′edat materna, la pràctica d′una medicina defensiva i la percepció generalitzada que es
tracta d′un procediment segur, que minimitza les repercussions que pot tindre sobre la salut
i el benestar de la mare i del nounat.
Parts per cesària segons el centre d′atencióComunitat Valenciana. Període 1996-2008
Font: Programa de Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
Independentment de la titularitat del centre d′atenció del part, hi ha a més una gran
variabilitat en la magnitud d′este indicador quan s′analitza de forma individualitzada per
centre sanitari, que no pot ser atribuïda únicament a una distribució desigual de factors de
risc en la població atesa, sinó més aïna a diferències en els protocols d′atenció del part i el
naixement. En el conjunt d′hospitals públics, la proporció de cesàries en 2008 va oscil·lar
entre un 18,9% i un 40,2%. En el cas de centres privats, este rang es va situar entre un mínim
de 22,8% i un màxim de 58,3%.
24
Parts per cesària en centres públicsComunitat Valenciana, 2008
Font: Indicadors de l′Agència Valenciana de Salut. 2008
Parts per cesària en centres privatsComunitat Valenciana, 2008
Font: Registre de Metabolopaties. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
25
Hi ha una àmplia evidència dels benefi cis que oferix la pràctica restrictiva de l′episiotomia
en els parts vaginals, en contra de la pràctica de forma sistemàtica o rutinària, com s′estava
fent fi ns fa poc de temps. En els últims anys, a la CV, ha començat a observar-se una tendència
decreixent en esta pràctica, amb un descens més acusat en el cas dels hospitals públics. Si
en 1998 es feia l′episiotomia en el 90% dels parts vaginals aproximadament, l′any 2008,
l′aplicació del criteri restrictiu ha fet descendir la xifra fi ns al 64,1% en els hospitals públics
i al 78,3% en els privats.
Episiotomies en parts vaginals segons els centres d′atencióComunitat Valenciana. Període 1998-2008
Font: Programa de Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
Respecte a la freqüència de parts instrumentats (utilització de ventosa, fòrceps o espàtules),
de nou es constaten diferències importants en la pràctica obstètrica entre centres. L′any
2008, el 14,9% dels parts vaginals atesos en maternitats públiques van ser instrumentats, en
canvi, esta xifra va arribar al 36,3% en els hospitals privats.
26
Parts vaginals instrumentats segons els centres d′atencióComunitat Valenciana. Període 2000-2008
Font: Programa de Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
Una qüestió fonamental en l′atenció del part és proporcionar a la dona els mitjans necessaris
per a l′alleujament del dolor. Si bé l′anestèsia epidural és el mètode més efi caç, encara que
no exempt d′efectes contraproduents com ara l′increment dels parts instrumentats, hi ha
altres alternatives que poden oferir-se a la dona, sempre de forma individualitzada i segons
les seues necessitats al llarg del part.
Utilització d′anestèsia epidural en el part segons el centre d′atencióComunitat Valenciana. Període 1996-2008
Font: Programa de Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
27
L′anestèsia epidural continua sent una pràctica més estesa en els hospitals privats que en
els públics, encara que amb una tendència creixent en els últims anys en ambdós casos.
El percentatge de parts atesos en hospitals privats a la CV en 2008 en els quals es va usar
l′anestèsia epidural va ser del 86,6%, front al 49,5% en el cas dels hospitals públics.
L′acompanyament i suport continu de la dona durant el treball del part i el part mateix
s′ha relacionat, entre altres benefi cis, amb una necessitat menor de rebre analgèsia i una
major satisfacció amb l′experiència viscuda. En el nostre entorn, en la majoria dels casos,
és la parella la persona triada per la dona per a brindar-li el suport necessari i compartir
eixe moment tan important per a ambdós. En els últims anys, s′han aconseguit millores
considerables en este aspecte: es va arribar l′any 2008 a un 64,8% de parts amb presència del
pare en els hospitals públics de la CV i un 59,5% en els hospitals privats.
Presència del pare en el part segons el centre d′atencióComunitat Valenciana. Període 2000-2008
Font: Programa de Control i Seguiment de l′Embaràs. Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat. Generalitat
28
29
RECOMANACIONS PER A L′ATENCIÓ DEL PART NORMAL: ESTUDI QUALITATIU
33.1. OBJECTIUS GENERALS
Defi nir els criteris que ha d′incloure un protocol d′actuacions per a l′atenció del part normal
a la Comunitat Valenciana sobre dos eixos:
1. Fomentar la capacitat de decisió de la dona gestant i fer-la protagonista del
procés del part.
2. Assegurar una intervenció sanitària mínima, encara que sufi cient, per a garantir
la seguretat de la mare i el xiquet/a en el procés del part normal.
3.2. OBJECTIUS ESPECÍFICS
1. Defi nir el part normal i els límits d′inici i fi del procés.
2. Establir les pràctiques basades en la millor evidència que han d′oferir-se en l′atenció
del part normal.
3. Delimitar necessitats estructurals per a afavorir el part normal en els centres.
4. Analitzar expectatives de les gestants respecte al part normal i conéixer les seues
necessitats personals i emocionals.
5. Establir condicions per a un consentiment informat que afavorisca la participació
activa en la presa de decisions de la gestant.
6. Defi nir responsabilitats assistencials en el procés del part normal i establir criteris
per a la seguretat de la mare i el xiquet/a.
.
30
3.3. METODOLOGIA
La tècnica Phillips 6/6 consistix en el fet que un grup gran queda dividit en equips de sis
persones durant 6 minuts per a debatre i extraure una conclusió sobre un tema determinat.
Els objectius pretesos amb esta tècnica són:
Afavorir la intervenció dels membres del grup.
Oferir una gamma variada d′opinions en un temps mínim.
Discutir i analitzar un problema de forma simultània.
Repartir el treball i la responsabilitat.
Facilitar l′obtenció ràpida d′acords.
Permetre l′establiment d′una atmosfera informal i favorable al diàleg.
El procediment que s′ha de seguir és el següent:
1. Durant no més de 10 minuts, el coordinador proposa la constitució dels subgrups i la
forma de treball (nombre d′integrants per grup, temps de treball, rols diferenciats
de coordinador i observador, cerca de conclusions i oportunitat de participació per a
tots els membres de l′equip).
2. Cada subgrup designa un portaveu i un observador.
3. Un a un els membres exposen les seues idees durant un minut.
4. Totes s′anoten i discutixen breument durant cinc minuts, dedicant l′últim a resumir-
les totes. És convenient que durant esta fase els grups es reunisquen en espais
separats.
5. Finalitzada la discussió per subgrups, tornen a la sala comuna i es tornen a confi gurar
com el grup inicial. En esta situació, cada portaveu exposa les conclusions obtingudes
en el subgrup.
6. Les conclusions de cada subgrup es van anotant en una pissarra o sobre un paperògraf.
7. El coordinador fa una síntesi de totes (considerant convergències i divergències) i
n′extrau les defi nitives.
8. Este últim apartat de consens en la sala comuna no ha de superar un temps màxim
de 20 minuts aproximadament.
31
Es va plantejar dur a terme un esquema modifi cat de la tècnica de consens Phillips 6/6. La
metodologia duta a terme és la mateixa amb la variant que s′introduïxen més de 6 grups, en
este cas concret 8 grups, amb més de 8 persones per cada subgrup, amb diverses preguntes
que es debaten i amb un temps de debat per a cada pregunta superior als 30 minuts. D′esta
manera, es va celebrar una sessió de treball amb 8 grups d′informadors clau confi gurats com
es detalla en la taula següent:
Composició dels grups de treball
GRUPS DE PARTICIPANTS COMPOSICIÓ
GRUPS A i B: obstetres
4/5 metges i metgesses especialistes obstetres amb més de 3 anys d′experiència, pertanyents a plantilles d′hospitals de la xarxa pública i pertanyents a SEGO o altres organitzacions científi ques.
2 metges i metgesses especialistes obstetres que treballen en centres que hagen instaurat el procés part normal.
GRUPS C i D: comares
3 comares amb més de 3 anys d′experiència, pertanyents a plantilles d′hospitals de la xarxa pública i amb coneixements del protocol de part normal elaborat per FACE.
3 comares que treballen en centres que hagen instaurat el procés part normal.
1 comare amb més de 3 anys d′experiència en atenció primària.
GRUPS E i F: neonatòlegs
2 metges i metgesses especialistes neonatòlegs amb més de 3 anys d′experiència, pertanyents a plantilles d′hospitals de la xarxa pública.
3 metges i metgesses especialistes neonatòlegs que treballen en centres que han instaurat el procés part normal.
1 psicòleg/oga amb experiència en l′etapa neonatal.
GRUPS G i H: mares
3 dones amb gestació recent (últims 12-15 mesos) ateses en centres de la xarxa sanitària pública que no han instaurat el procés part normal.
3 dones amb gestació recent (últims 12-15 mesos) ateses en centres de la xarxa sanitària pública que han instaurat el procés part normal.
32
Per a l′aplicació de la tècnica es va actuar de la manera següent:
1. Es va partir d′una sessió plenària, en la qual van participar 49 persones: el coordinador
va explicar els objectius de la reunió, així com el procediment de la tècnica.
2. Es van distribuir els informadors clau en cada grup, assignant en cadascun a un membre
el paper de portaveu. De la mateixa manera, cada grup tenia el suport d′un auxiliar,
encarregat d′arreplegar les aportacions dels participants perquè, posteriorment, es
compararen les propostes entre els grups i es poguera fer la triangulació1.
3. Es va constituir un nové grup de treball defi nit per al segon dia de debat, integrat
només pels portaveus representants de cada subgrup i al qual es van incorporar 3
persones de la Direcció General de Salut Pública.
4. Es van defi nir 4-5 preguntes clau per a la jornada de matí, segons el qüestionari
elaborat per a cada un dels grups (annex 1).
5. Una vegada constituït el grup de treball, es van seguir els passos tal com la tècnica
triada proposa. Així, doncs, en les diferents sessions grupals paral·leles, es presentava
la primera pregunta i durant un temps, limitat a 40 minuts, es debatia per a arribar
a una proposta consensuada.
6. Es van produir rondes successives amb el mateix mètode fi ns a respondre les preguntes
prèviament establides.
7. Una vegada arreplegades les propostes de cada grup, es va establir una sessió
vespertina en què cada portaveu va resumir en 20 minuts les idees fonamentals d′allò
que s′havia tractat en la jornada de matí.
8. Finalment, en una reunió posterior duta a terme l′endemà, els portaveus, juntament
amb el personal de la Direcció General de Salut Pública van consensuar les propostes
d′actuacions per a l′atenció del part normal a la Comunitat Valenciana.
1 Triangulació: mètode per a atorgar validesa a la captura d′informació quan s′apliquen tècniques d′investigació qualitativa i que consistix a comparar les idees aportades pels experts comprovant en quina mesura coincidixen els plantejaments dels grups que treballen en paral·lel sobre les mateixes qüestions.
33
3.4. RESULTATS
3.4.1. DEFINICIÓ DE PART NORMAL
DEFINICIONS ACCEPTADES
DEFINICIÓ DE PART NORMAL: COINCIDÈNCIES ENTRE ELS 8 GRUPS
El curs de l′embaràs en general ha de ser de no-risc. Gestant sense patologia.Baix risc al començament del part que s′ha de mantindre així fi ns al deslliurament.
Part únic d′inici espontani en les setmanes 37-42 completes, amb respecte del seu ritme fi siològic i progressió adequada sense signes de patiment fetal.
Acaba amb el naixement d′un nounat sa en posició cefàlica, líquid amniòtic clar, que s′adapta de forma adequada a la vida extrauterina.
ALTRES APORTACIONS I SUGGERIMENTS
El naixement és una situació fi siològica, per la qual cosa la intervenció clínica no ha de
recomanar-se si el part evoluciona de forma normal. La presència sanitària ha de centrar-se
en el suport integral i respectuós per mitjà d′acompanyament i assessorament, limitant la
intervenció a quan siga estrictament necessari.
El part normal pot tindre lloc en un centre de baixa intervenció, adaptat en l′estructura de
l′hospital o al costat, però amb accés ràpid, que permeta un ambient més càlid i pròxim al
domiciliari.
Defi nició de FACE (Federació d′Associacions de Comares d′Espanya)Defi nició de part normal. Informe presentat pel grup tècnic de treball. Orga-nització Mundial de la Salut. Ginebra, 1996Defi nició de l′AIMS (Association for Improvements in the Maternity Services)Defi nició del Royal College of Midwives (Col·legi de Comares del Regne Unit)Recomanacions de la guia NICE (guia clínica del National Institute for Health and Clinical Excellence)Defi nició de la SEGO (Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia). Recoma-nacions sobre l′assistència del part, juliol de 2007
34
Es destaca la fi gura de la comare com a persona de referència en tot el procés del part
normal. D′altra banda, pareix adequat reforçar el rol de la comare en l′emissió d′informes.
Els protagonistes principals del part són la mare i el fi ll o fi lla. Els servicis de salut han de
ser capaços de donar resposta a les expectatives de la dona, oferint-li les opcions perquè
trie.
Tots els parts s′han de benefi ciar de les característiques d′humanització, independentment
de la manera en què es produïsca el part.
3.4.2. PRÀCTIQUES QUE HA DE CONSIDERAR UN PROTOCOL D′ASSISTÈNCIA DEL PART NORMAL
Com a fonts més importants d′evidències científi ques es destaquen:
No hi ha guies específi ques d′atenció al nounat.
Quant al consentiment oral, no hi ha encara jurisprudència a la Comunitat
Valenciana que guie possibles interpretacions, a pesar que la Llei 41/2002, d′autonomia
del pacient, així ho establix.
OMS
Cochrane
Ministeri de Sanitat (nivells d′evidència científi ca)
Guia de la Societat Canadenca (Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada)
SEGO
Guia NICE Ampliada, conté tota la bibliografi a juntament amb tots els nivells
d′evidència
Sistemes d′Alerta Bibliogràfi ca. Subscripcions sistemàtiques fi nançades per la
Conselleria
35
RELACIÓ ENTRE LA MARE I ELS PROFESSIONALS QUE L′ATENEN I ACOMPANYEN
Proporcionar informació completa i contrastada de totes les actuacions durant l′embaràs, part i puerperi, perquè la dona tinga un rol actiu i puga participar en la presa de decisions.
S′ha de potenciar l′educació per a la salut prenatal i la preparació al part en els centres d′atenció primària.
És important que conega abans els professionals que l′atendran durant el part i l′espai físic en què ha de succeir.
Presentació dels professionals que l′assistiran durant el part, proporcionant un tracte respectuós tant a nivell físic com emocional.
Preguntar a la dona sobre els seus desitjos i expectatives per al part. Comprovar si té elaborat un pla de part i, en este cas, llegir-lo i discutir-lo amb ella.
Donar a conéixer els mètodes disponibles per a l′alleujament del dolor, proporcionant informació objectiva perquè trie el que millor s′adapte a la seua situació.
Garantir la privacitat. En el moment del part el nombre de professionals que habitualment hi ha en la sala de parts és elevat, la llum és excessiva, etc., i açò crea molèsties a la dona que està a punt de donar a llum.
Permetre l′acompanyament desitjat per la mare. És a dir, que puga estar acompanyada en el moment del part (inclús si es practica una cesària) per qui ella decidisca: la parella, algun familiar, algun amic o amiga, etc.
Afavorir el suport i la participació de la parella o acompanyant.
Proporcionar informació a la dona sobre l′evolució del part.
Animar a la dona a la mobilitat i a adoptar les postures que li resulten més còmodes.
No restringir la ingesta de líquids i permetre prendre aliments (dieta lleugera) si ho necessita.
Mesures higièniques: ènema opcional (si ho sol·licita la dona), no rasurar de rutina.
36
VALORACIÓ DE L′INICI DEL PART
Escoltar i valorar les necessitats de la dona.
Revisar la història clínica i els antecedents i avaluar el risc.
Constants: pols, temperatura i tensió arterial.
No es recomana analítica si es verifi quen analítiques prèvies d′embaràs normal.
Valorar contraccions uterines: duració, intensitat i freqüència.
Auscultació fetal. No es considera necessària la monitorització.
Exploració vaginal. No s′ha de fer amnioscòpia.
Conéixer els desitjos de la dona per a l′alleujament del dolor.
Actitud expectant. No intervindre si el part progressa adequadament.
PRIMERA FASE: DILATACIÓ
Considerar les necessitats emocionals de la dona.
Actitud expectant, si progressa adequadament: contraccions regulars i dilatació cervical progressiva >4 cm.
L′amniotomia i l′oxitocina no s′han d′usar de manera rutinària.
No administrar fl uids endovenosos.
Valorar la canalització d′una via intravenosa.
Ús del partograma.
Control de l′estat fetal i les contraccions uterines: monitorització intermitent versus contínua segons s′assegure una assignació u a u.
Control de constants cada 2 hores.
Exploració vaginal cada 2-4 hores.
Comprovar la micció espontània i l’evacuació de bufeta.
Llibertat de moviments durant la dilatació.
Oferir les tècniques disponibles per a l′alleujament del dolor.
Es considera recomanable un sol espai en la dilatació i l’expulsió.
37
SEGONA FASE: EXPULSIÓ
Ús del partograma per a documentar observacions: constants maternes, estat fetal, bossa i líquid amniòtic, dilatació i dinàmica uterina.
Control intermitent de l′estat fetal i de les contraccions uterines si hi ha assignació u a u. En cas contrari, monitorització contínua.
Control de constants i exploració vaginal cada hora. Micció espontània.
Avaluar el progrés del part: altura i posició de la presentació.
Considerar les necessitats emocionals i psicològiques de la dona.
Esperar que la dona tinga necessitat de fer espoderaments.
Oferir les tècniques disponibles per a l′alleujament del dolor.
Postura: facilitar la que resulte més còmoda a la dona.
Proporcionar suport i estímul.
Episiotomia restrictiva: només si hi ha indicació clínica.
Contacte precoç del nounat pell amb pell amb sa mare, damunt del ventre.
NAIXEMENT
Vigilar estat general de la dona.
Observar l′hemorràgia genital.
Conducta expectant: sense mesures farmacològiques de rutina, pinçament tardà del cordó.
Maneig actiu: oxitocina (reduïx el risc d′hemorràgia), pinçament i tall primerenc del cordó.
La maniobra Credé en el naixement és recomanable si fent-la s′evita una extracció manual.
El temps estimat per a l’expulsió se situa entre 30 i 60 minuts, segons si el maneig és actiu o expectant.
38
ATENCIONS DE LA MARE DESPRÉS DEL NAIXEMENT
Controlar l′estat general, constants, contraccions uterines, loquis, buidament de la bufeta.
Examinar el cordó, placenta i membranes.
Avaluar l′estat emocional de la dona.
Revisar el periné per a avaluar un possible trauma, suturar si és necessari emprant anestèsia local si cal.
ATENCIONS DEL NOUNAT
Test d′Apgar 1 min i 5 min.
Permetre contacte “pell amb pell” sense interrupció, com a mínim, durant les dos hores posteriors al naixement. No s′hauria de separar sistemàticament el xiquet i la mare, ni tan sols per a valorar el bebé.
Atenció inicial del bebé a la sala de parts en presència dels pares.
Les intervencions mèdiques que se li facen al bebé, com ara la somatometria (pesar, amidar, perímetre craniol), la profi laxi ocular, l’administració de vitamina K i la identifi cació del bebé, s’han de fer després del temps d′1 a 2 hores que se’l deixa junt a sa mare.
Inici de la lactància materna en la primera hora de vida.
No practicar sondatges ni aspiracions de rutina, ja que no hi ha evidències que estes pràctiques detecten anomalies que puga tindre el nounat.
3.4.3. NECESSITATS ESTRUCTURALS I ORGANITZATIVES PER AL DESPLEGAMENT D′UNA ESTRATÈGIA D′ATENCIÓ DEL PART NORMAL
ENTORN DOMÈSTIC EN EL PART: la creació d′un entorn més càlid en el procés del
part es va plantejar de forma general, amb diferents matisos.
CANVI D′ACTITUDS: un altre aspecte que es va matisar va ser que, per a millorar
la situació actual, no són tan necessaris els canvis arquitectònics, sinó els canvis
d′actituds perquè no hi haja barreres en la comunicació.
39
PREPARACIÓ PRENATAL
Disposar d′un entorn físic adequat per a la preparació al part en atenció primària: gimnàs ampli amb material adequat (pelvis, pilotes, matalafets, etc.).
Oferta horària per a facilitar la compatibilitat amb la vida laboral de les dones
Educació per a la salut a la població. En este sentit es parla de l′elaboració d′unes guies i xarrades que proporcionen una “educació sanitària de la dona per al part”.
COORDINACIÓ DEL CONTROL PRENATAL I L’ATENCIÓ DEL PART
Coordinació entre comares d′atenció primària i d’atenció especialitzada.
Potenciar la rotació entre comares de primària i d’especialitzada.
Sessió informativa en l′hospital dirigida a usuàries i usuaris respecte a l′atenció del part.
Es considera convenient ampliar la documentació que conté la cartilla maternal.
CANVIS ORGANITZATIUS DEL SERVICI
Cada maternitat hauria d′establir un protocol escrit que implique tot el personal i en el qual queden refl ectides quines són les funcions i responsabilitats de tot l′equip.
La comare hauria de ser la responsable màxima de la sala de puerperi, sempre que no hi haja complicacions.
Importància de la unifi cació de registres entre el personal mèdic i el d′infermeria.
Adequar els recursos humans al nombre de parts.
40
ENTORN FÍSIC EN EL PART
Integració de totes les sales utilitzades durant el part: sala de dilatació, sala de parts i puerperi immediat.
Les comares recomanen centres “de baixa intervenció”.
En la sala de dilatació i parts posar TV o ordinador perquè les mares puguen estar entretingudes.
Decoració d′estes sales per a aconseguir un ambient càlid. El mobiliari i la decoració del lloc on la mare dóna a llum i ha d’estar després han de ser adequats (per exemple: parets pintades de colors i decoració infantil).
Material adequat: llits, cadires, pilotes, banyera, etc.
Puerperis amb cesària (recomanació fora del part normal): en la reanimació per cesària hauria d′estar el xiquet amb sa mare (comares i infermeres hi donen suport).
ENTORN FÍSIC DE L′HABITACIÓ
Habitacions amb un ambient càlid, domèstic, tant per a la mare com per al bebé: bàscula, canviador, que es puga explorar la criatura en l′habitació.
Llum regulable dins de l′habitació, poc soroll, música.
Que mare i fi ll compten com dos persones ingressades, de manera que disposen dels mateixos drets.
ENTORN FÍSIC DE LES UNITATS NEONATALS
Recomanar que el pediatre no s’emporte el nounat de l′habitació.
Eliminar la “sala de nius”.
Unitats neonatals de portes obertes. En les sales de nounats les visites dels pares haurien de ser durant les 24 hores, que pogueren anar a veure el bebé en qualsevol moment (en les UCI neonatals que disposen d′habitacions). No obstant això, s′ha de prendre mesures per a conjugar la presència familiar amb l′excés de visites, prioritzant la família sobre un altre tipus de visites.
41
CANVIS EN LA RELACIÓ AMB ELS PARES I EL NOUNAT
Acompanyament de la mare en tot el procés de part i naixement.
Creació d′una sala de puerperi immediat, en la qual puguen estar la mare, el pare i el fi ll.
En cas d′ingrés del bebé en una unitat neonatal, fomentar la relació mare-nounat, permetent que estiguen junts tot el temps.
3.4.4. ALTRES MESURES DE SUPORT PER A DESPLEGAR UNA ESTRATÈGIA D′ATENCIÓ DEL PART NORMAL
El grup destaca en primer lloc que es necessita principalment un CANVI ACTITUDINAL, tant
dels professionals, com de les dones mateixes, així com de les mesures legislatives.
FORMACIÓ DE PROFESSIONALS
La formació dels residents és fonamental a nivell tant teòric com pràctic.
Els especialistes s’haurien de reciclar periòdicament. De la mateixa manera, haurien de fer-ho les comares que no estan actualment en període de formació.
Recomanacions i formació a altres col·lectius sobre el part normal, per exemple zeladors, auxiliars.
Formació del personal per a conéixer les tècniques de valoració del xiquet damunt de la mare.
Incloure com a continguts de la formació: habilitats de comunicació i aspectes emocionals del procés del part.
Alertes i recordatoris de les evidències sobre la pràctica del part normal.
Formació en lactància materna i en atencions del nounat.
Sessions clíniques conjuntes de tots els professionals que podrien intervindre en el part en els hospitals.
42
MESURES LEGISLATIVES
Reconeixement del paper de la comare com a referent en l′atenció del part normal.
Reconeixement del xiquet/a com a tal des del naixement.
Reconeixement electrònic digital de les empremtes dactilars del xiquet/a en el document del nounat.
SISTEMA D′INFORMACIÓ I GESTIÓ
Sistema d′Informació (Orió): inclusió dels aspectes relacionats amb el part normal i desenvolupament d′indicadors per a avaluar procés, resultats i satisfacció de professionals.
Publicació periòdica d′informes tècnics amb indicadors.
Major comunicació entre els Sistemes Abulcassis i Orió.
Lligar objectius i incentivació. La formulació del sistema d′indicadors ha de comportar no només la incentivació econòmica a través de la productivitat, sinó també motivar com un objectiu de qualitat que es vol aconseguir.
INVESTIGACIÓ: IDENTIFICACIÓ DE TEMES
Percepció del dolor.
Comparació de les disfuncions del sòl pelvià.
Mobilitat materna.
Complicacions obstètriques.
Resultats neonatals.
Satisfacció de les dones.
43
3.4.5. IMPLICACIÓ I PARTICIPACIÓ DE LES DONES EN LA PRESA DE DECISIONS SOBRE LA SEUA VIVÈNCIA DE LA MATERNITAT: EMBARÀS, PART I NAIXEMENT
INFORMACIÓ A LA DONA I LA PARELLA EN L′EMBARÀS
Fomentar i potenciar que les dones prenguen les seues pròpies decisions sobre la seua maternitat.
Cursos de preparació al part i tallers de puerperi fonamentals com a font d′informació. Interacció de comares d′hospital i d’atenció primària: poden oferir classes conjuntes.
Assessorament per la comare d′atenció primària sobre l′elaboració del pla de part.
Visita a l′hospital on s’ha d’anar a parir.
Proporcionar material de suport sobre les diferents opcions de part (quaderns, fullets, vídeos informatius).
Edició, per part de conselleria, d′un quadern sobre el part.
Contacte amb associacions de dones que puguen facilitar informació sobre el part normal.
Àmplia oferta d′horaris dels tallers prepart per a fomentar l′assistència dels dos membres de la parella.
INFORMACIÓ A LA DONA DURANT EL PART
Informar i demanar permís en les exploracions i intervencions.
Situacions que requerixen consentiment informat.
Respecte a les decisions de les dones, la qual cosa implica canvis en les actituds d′alguns professionals.
PLA DE PART
Inclusió en la cartilla maternal d′un model de pla de part.
44
INFORMACIÓ D′ESDEVENIMENTS DESFAVORABLES
Els professionals han d’adquirir habilitats de comunicació per a comunicar resultats adversos en el nounat.
COORDINACIÓ PRIMÀRIA / HOSPITAL
Visita a l′hospital amb la comare de primària per a conéixer el lloc on s’ha de parir, com a element de la preparació al part.
Es proposa que l′avaluació del procés siga tant en primària, per mitjà d′enquestes sobre expectatives del part, com en hospitalària, a través del grau de satisfacció després del part, valorant si ha sigut possible dur a terme el seu pla de part.
DIFUSIÓ DELS RESULTATS
Publicació en la pàgina web de la conselleria dels indicadors assistencials per a mesurar el canvi en l′atenció del part.
SENSIBILITZACIÓ DELS PROFESSIONALS
Major sensibilització.
Mobilitat i intercanvi d′experiències entre els professionals dedicats a este tema. Afavorir els intercanvis entre centres, dins de l′horari laboral.
Rotació de les comares pels diferents servicis perquè es produïsca un major enriquiment dels professionals.
Retroalimentació positiva del treball de les comares, per exemple les enquestes de satisfacció.
CANVIS NORMATIUS I LEGISLATIUS
Els grups de dones demanen l′existència d′un suport entre iguals.
Suport a les associacions per part de l′Administració.
Reorientació i unifi cació dels documents de consentiment informat en les maternitats de la Comunitat Valenciana.
Vigilància de la informació que es dóna a les mares en l′hospital i no és l′ofi cial i consensuada per la conselleria (indústria farmacèutica, cases comercials, etc.).
45
CONTINGUTS DE LA PÀGINA WEB DE LA CONSELLERIA
Sistemes d′alertes sobre medicina basada en l′evidència.
Amb informació adaptada a la població general.
Que cada hospital puga oferir el seu protocol d′atenció del part normal.
Facilitar un telèfon d′informació 24 hores per a la dona, per a tot el procés en general.
3.4.6. AVANTATGES O PUNTS FORTS I DESAVANTATGES O PUNTS DÈBILS DE LA IMPLANTACIÓ D′UN PROTOCOL D′ATENCIÓ DEL PART NORMAL
Els membres del grup comenten que el que es percep des de fora és una agressió d′uns
contra altres, és a dir hi ha un màrqueting negatiu i inadequat, i el que es pretén buscar són
sinergies entre tots els grups implicats.
Punts FORTS Punts DÈBILS
Pro
fess
ional
s
Percepció de la necessitat de canvi.
Suport de l′evidència científi ca.
Suport institucional.
Implantació d′un protocol d′actuació a partir de la unifi cació de criteris.
Reforç de l′actitud de molts professionals.
Desconeixement de les competències i responsabilitats de les comares, tant per part d′altres professionals sanitaris com de les usuàries i usuaris.
Cultura del part tecnològic. Resistències al canvi per part d’alguns professionals. Medicina defensiva.
Necessitats estructurals i d′adequació del personal.
Els indicadors d′avaluació actuals són poc adequats a l′estratègia de part normal.
Pobla
ció
(mar
es,
par
es
i nou
nat
s) Document públic que la dona pot consultar.
Més informació a les dones.
Més autonomia.
Millora del vincle i lactància materna.
Propicia l’apoderament de la dona en la seua salut física i psicològica.
La dona recupera el protagonisme.
Que siga considerat com a “moda” passatgera.
La majoria de les dones no disposen d′informació.
Por que no s′administre anestèsia epidural en cas d′haver triat inicialment l′opció de part normal.
Hi ha plans de part que estan totalment en contra de la fi gura de l′obstetre i del pediatre.
46
47
ESTRATÈGIA D′IMPLANTACIÓ
4D′acord amb els resultats de l′estudi qualitatiu dut a terme amb els vuit grups de treball,
l′estratègia d′actuació a la Comunitat Valenciana passa per desplegar quatre línies fonamentals
d′actuació.
1. Proporcionar informació a la gestant i la seua parella sobre l′atenció del part normal, tenint en compte la perspectiva de gènere i les distintes capacitats i cultures.
Elaboració de materials divulgatius adreçats a les dones, amb informació contrastada sobre
les atencions en l′embaràs, part, puerperi i les atencions de la criatura acabada de nàixer.
Traducció i adaptació cultural dels materials als idiomes més freqüents de les mares
immigrants que estan donant a llum en estos moments a la Comunitat Valenciana.
Elaboració de material de suport per a utilitzar-lo en l′educació prenatal i la preparació
al part que fan les comares.
Inclusió en la cartilla maternal d′un model de pla de part, que facilite a les dones
expressar les seues expectatives, contrastant amb els professionals que les atenen
les opcions i possibilitats que s′oferixen en el departament de salut.
Afavorir i reconéixer la labor de les associacions de mares i grups de suport entre les
dones parteres.
2. Sensibilització i formació del personal sanitari en l′atenció del part normal: comares, obstetres, pediatres (cursos i jornades).
Inclusió en els plans de formació del personal sanitari de la Conselleria de Sanitat, a
través de l′EVES, de cursos sobre atenció del part normal.
Fomentar i afavorir les jornades científi ques i de debat entre els col·lectius
professionals que intervenen en l′atenció del part i naixement: comares, obstetres,
neonatòlegs, anestesistes, infermeria pediàtrica.
.
48
Potenciar les sessions conjuntes d′atenció primària i hospitalària sobre temes
relacionats amb l′atenció del part. La creació de comités de seguiment, per a la
monitorització de l′estratègia en cada departament, també podria ser útil.
Afavorir les visites i els intercanvis de professionals entre centres, dins de l′horari laboral.
3. Establir un marc comú d′actuació per a l′atenció del part en l′Agència Valenciana de Salut (AVS): Elaboració d′un protocol d′atenció del part normal.
Adopció de les recomanacions proposades en el tercer capítol d′este document com a
protocol marc d′actuació per al conjunt de la Comunitat Valenciana.
Adaptar este protocol d′actuació a la realitat de cada departament, consensuat per tot
el personal implicat (comares d′hospital i d′atenció primària, obstetres, neonatòlegs,
anestesistes i infermeria pediàtrica).
Donar a conéixer a les embarassades el protocol en cada departament, al llarg del
seguiment de l′embaràs i l′educació prenatal que fan les comares d′atenció primària.
Establir un comité de seguiment multidisciplinari (obstetres, comares, neonatòlegs,
anestesistes, infermeria i personal auxiliar, mares) en cada maternitat.
Adequar progressivament l′entorn físic perquè resulte un ambient més càlid, incorporar
elements que faciliten les pràctiques associades al part natural: telemetria, cadires
de part, pilotes, banyera, etc.
Sales de nounats en què es fomente i facilite la relació entre la mare i el nounat en
estes unitats, permetent que estiguen junts permanentment.
4. Avaluació de la implantació.
Dissenyar en el sistema d′informació d′atenció especialitzada (Orió) el registre del part.
Incorporar en la història obstètrica d′atenció primària (Abulcassis) les variables que
permeten avaluar les expectatives de la gestant en relació al part i lactància.
Analitzar els sistemes d′informació corporatius per a obtindre indicadors que permeten
monitoritzar la situació.
Avaluar la formació i investigació: nombre de cursos, alumnes, perfi l professional,
projectes d′investigació, publicacions.
Difondre resultats als professionals i a la població.
49
FINANÇAMENT
5La Conselleria de Sanitat, a través de l′Agència Valenciana de Salut, la Direcció General
de Salut Pública i l′Escola Valenciana d′Estudis de Salut (EVES), ha d’incloure la dotació
pressupostària necessària per al desplegament de l′estratègia d′atenció del part normal.
El Ministeri de Sanitat i Política Social, per mitjà de subvencions i convenis de col·laboració
amb la Conselleria de Sanitat, ha de fi nançar també la posada en marxa de l′estratègia.
.
50
51
ANNEXOS
66.1. EXPERTS PARTICIPANTS EN L′ESTUDI QUALITATIU
GINECÒLEGS I GINECÒLOGUES
GRUP A Rosario Quintana. Assessora del Govern Basc Alfredo Perales. Hospital Universitari la Fe, València Francisco Nohales. Hospital de Gandia Lorenzo Vaquer. Hospital General Universitari, Alacant Amparo Pastor. Hospital de la Plana, Vila-real
Juan Carlos de la Puente. Hospital Mare de Déu dels Lliris, Alcoi
GRUP B
Longinos Aceituno. Hospital la Inmaculada, Almeria Manuel Fillol. Hospital de la Plana, Vila-real Reyes Balanzá. Hospital Doctor Peset, València Jose M. Rodríguez. Hospital Universitari, Elx Javier Valero. Hospital Universitari la Fe, València Ezequiel Pérez. Hospital de Requena
Enrique Calpe. Hospital General de Castelló
COMARES
GRUP C Concepción Cuenca. Hospital Mare de Déu dels Lliris, Alcoi Rosario Rozada. Hospital Universitari la Fe, València Lourdes Margaix. Hospital de la Plana, Vila-real Amparo Fabra. Hospital Doctor Peset, València Carmen Garrido. Centre de Salut d′Aldaia
Herme Mataix. Hospital General Universitari, Alacant
.
52
GRUP D Milagrosa González. Hospital General Universitari, Elx Josefa Inés Santamaría. Hospital Mare de Déu dels Lliris, Alcoi Soledad Carregui. Hospital de la Plana, Vila-real Amparo Albiñana. Centre de Salut de Sant Marcel·lí, València Marisa Clari. Hospital Universitari la Fe, València Julia Gil. Hospital de Requena Fina García. Hospital General de Castelló
NEONATÒLEGS I NEONATÒLOGUES
GRUP E Carmen Pallás. Hospital 12 de Octubre, Madrid Jose Mª Paricio. Hospital Marina Alta, Dénia Remedios García. Hospital General Universitari, Alacant Antonio Martínez. Hospital de Requena Luis Cerveró. Hospital Doctor Peset, València Paz Viguer. Psicòloga, Universitat de València
GRUP F
Josefa Aguayo. Coordinadora del Projecte d’humanització perinatal d′Andalusia Vicente Roqués. Hospital Universitari la Fe, València Joaquín Carbonell. Hospital Mare de Déu dels Lliris, Alcoi José Quiles. Hospital General Universitari, Elx Jorge Colomer. Hospital de la Plana, Vila-real
M. José Cantero. Psicòloga, Universitat de València
REPRESENTANTS DE MARES I ASSOCIACIONS CIUTADANES
GRUP G Sara Jort Arantxa Grau Julia Ruiz Mónica Balaguer Empar Carbonell Ester Albert
GRUP H Susana Ramírez Carmen Amoraga Salomé Laredo Adoración Aviñó Tania Alamar Sara Royo
53
6.2. PREGUNTES DE L′ESTUDI QUALITATIU
1. Pregunta clau
Quines característiques ha de tindre un part o naixement per a poder ser defi nit com a normal?
Preguntes derivades
Característiques de la mare.
Característiques de l′inici i el desenvolupament de la gestació.
Característiques relacionades amb l′evolució i la terminació de la gestació.
Característiques vinculades al fetus i el nounat.
Característiques del centre sanitari que l′atén: estructura física i protocol assistencial.
2. Pregunta clau
Quines pràctiques considera que ha de contemplar prioritàriament un protocol d′assistència al part normal?
Preguntes derivades
Relació entre la mare i els professionals que l′atenen i acompanyen.
Valoració de l’inici del part.
1a fase: dilatació.
2a fase: expulsió.
Naixement.
Atencions de la mare després del naixement.
Atencions del nounat.
Atencions del nounat després de la primera hora de vida.
3. Pregunta clau
Quines necessitats estructurals i organitzatives porta implícites el despleglament d′una estratègia d′atenció del part normal?
Preguntes derivades
Entorn físic en la preparació prenatal: atenció primària. Entorn físic en el part: sala de dilatació, sala de parts, material (cadires, llit de
parts, telemetria, etc.).
54
Entorn físic de l′habitació després del naixement.
Entorn físic de les unitats neonatals en el cas de necessitar atencions especials el
nounat (incubadores, sales de lactància, etc.).
Canvis organitzatius del servici: personal necessari i distribució de
responsabilitats.
Canvis organitzatius en la relació amb els pares i el bebé.
Coordinació del control prenatal i de l’atenció del part.
4. Pregunta clau
Quines altres necessitats de suport comporta el desplegament de l′estratègia d′atenció del part normal?
Preguntes derivades
Mesures legislatives.
Formació de professionals: identifi car continguts dels programes de formació
dirigits a comares, residents i metges especialistes en la formació continuada.
Investigació: identifi car temes.
Sistema d′informació (Orió) d′assistència especialitzada: desenvolupament
d′indicadors per a avaluar el procés, resultats i satisfacció dels professionals.
5. Pregunta clau
Com pot millorar la implicació i participació de les dones en la presa de decisions sobre la seua vivència de la maternitat: embaràs, part i naixement?
Preguntes derivades
Informació a la dona i la seua parella en l′embaràs.
Informació a la dona durant el part.
Pla de part.
Informació d′esdeveniments desfavorables.
Coordinació primària/hospital.
Avaluació de la satisfacció de les dones.
Difusió de resultats.
55
6. Pregunta clau
Quins avantatges o punts forts i quins desavantatges o punts dèbils considera que té la implantació d′un protocol d′atenció del part normal?
Per als professionals.
Per a la població (mares, pares i nounats).
7. Aspectes transversals: estratègia d′implantació
Elaboració d′un protocol marc d′actuació.
Edició i difusió.
Disseny en el sistema d′informació d′atenció especialitzada del registre del part.
Inclusió en els plans de formació i sensibilització de professionals de cursos i
jornades de part normal.
Adequació de recursos materials i humans: utilització dels fons que aporta el
Ministeri de Sanitat.
Adequació dels continguts de l′educació sanitària grupal perquè s′aborde l′opció
de part no intervingut.
Inclusió del Pla de Part en la Cartilla de l′Embaràs.
Material divulgatiu per a les dones. Quadern sobre el part (opcions de part),
vídeo.
Inclusió d′indicadors i publicitat sobre experiències de bona pràctica en la pàgina
web de la conselleria.
Enquesta de satisfacció a les dones sobre l′atenció rebuda.
Fomentar la investigació en este camp.
56
6.3 INDICADORS BÀSICS D′AVALUACIÓ
INDICADOR 1Proporció de parts vaginals atesos exclusivament per comares
FÓRMULANombre de parts vaginals atesos exclusivament per comares / Nombre total de parts vaginals x 100
INDICADOR 2Proporció de parts amb aplicació d′oxitocina artifi cial
FÓRMULANombre de parts en què s′ha administrat oxitocina / Nombre total de parts x 100
INDICADOR 3Proporció de parts amb analgèsia epidural
FÓRMULANombre de parts amb analgèsia epidural / Nombre total de parts x 100
INDICADOR 4Proporció d′episiotomia en parts eutòcics
FÓRMULANombre d’episiotomies en parts eutòcics / Nombre total de parts eutòcics x 100
INDICADOR 5Proporció d′esquinços perineals de graus III i IV
FÓRMULANombre d’esquinços perineals de graus III i IV / Nombre total de parts vaginals x 100
INDICADOR 6Proporció de pinçament de cordó en deixar de bategar en parts eutòcics
FÓRMULANombre de parts amb pinçament de cordó en deixar de bategar en parts eutòcics / Nombre total de parts eutòcics x 100
INDICADOR 7Proporció de parts instrumentals
FÓRMULANombre de parts vaginals instrumentals / Nombre total de parts vaginals x 100
INDICADOR 8Proporció de cesàries
FÓRMULANombre de cesàries / Nombre total de parts x 100
57
INDICADOR 9Proporció de parts per via vaginal després d′una cesària
FÓRMULANombre de parts per via vaginal després de cesària / Nombre total de parts amb cesària anterior x 100
INDICADOR 10Proporció de parts induïts per causes (cal especifi car les causes)
FÓRMULANombre de parts induïts per les causes concretes que s′especifi quen / Nombre total de parts x 100
INDICADOR 11Proporció de nounats que inicien el contacte pell amb pell en la sal de parts (2 hores)
FÓRMULANombre de nounats que inicien el contacte pell amb pell en la sala de parts / Nombre total de nounats x 100
INDICADOR 12Proporció d′ingrés neonatal (en allotjament conjunt amb la mare)
FÓRMULANombre d’ingressos fets pel Servici de Neonatologia en allotjament conjunt amb la mare / Nombre de nounats que ingressen en el Servici de Neonatologia x 100
INDICADOR 13Inici precoç de la lactància materna en la sala de parts (2 primeres hores)
FÓRMULANombre de nounats que inicien la lactància precoç en la sal de parts / Nombre total de nounats x 100
INDICADOR 14Proporció de nounats amb lactància materna exclusiva a l′alta
FÓRMULANombre de nounats amb lactància materna exclusiva a l′alta hospitalària / Nombre total de nounats x 100
INDICADOR 15Proporció de plans de part rebuts
FÓRMULANombre de plans de part rebuts / Nombre total de parts x 100
NOTA: nombre total de parts = parts vaginals + cesàries
58
59
BIBLIOGRAFIA
7LITERATURA CIENTÍFICA
Revisions Cochrane
1. Alfi revic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Analgesia epidural versus no epidural o ninguna analgesia para el trabajo del parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Basevi V, Lavender T. Rasurado perineal sistemático en el ingreso a la sala de partos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
4. Carroli G, Belizán J. Episiotomía en el parto vaginal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. Cluett ER, Burns E. Inmersión en agua para el trabajo de parto y parto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 2 Art no. CD000111. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) para el alivio del dolor durante el trabajo de parto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2009 Issue 2 Art no. CD007214. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).7. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Uso profi láctico de la oxitocina en el alumbramiento
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
8. Gagnon AJ, Sandall J. Educación prenatal grupal o individual para el parto, la maternidad/paternidad o ambos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
9. Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia posparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
10. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
.
60
11. Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Atención por comadronas versus otros modelos de atención para las mujeres durante el parto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 4 Art no. CD004667. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).12. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
13. Lauzon L, Hodnett E. Educación prenatal para el autodiagnóstico del inicio del trabajo de parto activo a término (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
14. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Posición y movilidad de la madre durante el período dilatante del trabajo de parto (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2009 Issue 2 Art no. CD003934. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).15. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Uso profi láctico de alcaloides del cornezuelo de
centeno en la etapa expulsiva del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
16. McDonald SJ, Middleton P. Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
17. McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D. Administración profi láctica de sintometrina versus ocitocina para el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
18. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
19. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
20. Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
21. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
22. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Tratamientos complementarios y alternativos para el manejo del dolor durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).23. Smyth RMD, Alldred SK, Markham C. Amniotomía para acortar el trabajo de parto espontáneo (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
24. Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynes-Greenow CH. Interrupción de la analgesia epidural de manera tardía durante el parto para la disminución de los resultados de parto adversos relacionados con la analgesia epidural (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley && Sons, Ltd.).
61
Altres articles científi cs
1. Althabe F, Buekens P, Bergel E, Belizán JM. A behavioural intervention to improve obstetrical care. N Engl J Med.2008; 358: 1929-40.
2. Baumann P, Hammoud AO, McNeeley SG, DeRose E, Kudish B, Hendrix S. Factors associated with anal sphincter laceration in 40.923 primiparous women. Int Urogynecol J. 2007; 18: 985-90.
3. Beilin Y, Guinn NR, Bernstein HH, Zahn J, Hossain S, Bodian CA. Local anesthetics and mode of delivery: bupivacaine versus ropivacaine versus levobupivacaine. Anesth Analg. 2007; 105: 756-63.
4. Benedetto C, Marozio L, Prandi G, Roccia A, Blefari S, Fabris C. Short-term maternal and neonatal outcomes by mode of delivery. A case-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007; 135: 35-40.
5. Cluett ER, Pickering RM, Getliffe K, St George Saunders NJ. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in fi rst stage of labour. BMJ. 2004; doi: 10.1136/bmj.37963.606412.EE.
6. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001; 358: 19-23.
7. Gourounti K, Sandall J. Admission cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart rate: Effects on neonatal Apgar score, on the rate of caesarean sections and on the rate of instrumental delivery. A systematic review. Int J Nurs Stud. 2007; 44: 1029-35.
8. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. 2005; 293: 2141-8.
9. Hildingsson I, Thomas JE. Women’s perspectives on maternity services in Sweden: processes, problems and solutions. J Midwifery Womens Health. 2007; 52: 126-33.
10. Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 160-72.
11. Hodnett ED, Stremler R, Willan AR, Weston JA, Lowe NK, Simpson KR, Fraser WD, Gafni A. Effect on birth outcomes of a formalised approach to care in hospital labour assessment units: international, randomised controlled trial. BMJ. 2008; 337: a1021 doi:10.1136/bmj.a1021.
12. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007; 297: 1241-52.
13. Hutton EK, Kasperink M, Rutten M, Reitsma A, Wainman B. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG. 2009; 116:1158-66.
14. Lally JE, Murtagh MJ, Macphail S, Thomson R. More in hope than expectation: a systematic review of women’s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Medicine. 2008; 6: 7 doi: 10.1186/1741-7015-6-7.
15. Liu EH, Sia AT. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after low concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review. BMJ. 2004 doi:10.1136/bmj.38097.590810.7C.
16. Lowe NK. Context and process of informed consent for pharmacologic strategies in labor pain care. J Midwifery Women’s Health. 2004; 49: 250-9.
17. Mǻrtensson L, Wallin G. Sterile water injections as treatment for low-back pain during labour: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48: 369-74.
18. McCool WF, Packman J, Zwerling A. Obstetric anesthesia: changes and choices. J Midwifery Women’s Health. 2004; 49: 505-13.
19. Patel RR, Peters TJ, Murphy DJ. Prenatal risk factors for caesarean section. Analyses of the ALSPAC cohort of 12.944 women in England. Int J Epidemiol. 2005; 34: 353-67.
20. Pretlove SJ, Thompson PJ, Toozs-Hobson PM, Radley S, Khan KS. Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the fi rst year postpartum?. A comparative systematic review. BJOG. 2008; 115: 421-34.
21. Romano AM, Lothian JA. Promoting, protecting and supporting normal birth: a look at the evidence. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2008; 37: 94-105.
22. Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health. 2004; 49: 489-504.
62
23. Turan JM, Bulut A, Nalbant H, Ortayli N, Erbaydar T. Challenges for the adoption of evidence-based maternity care in Turkey. Soc Sci Med. 2006; 62: 2196-204.
24. Waldenström U, Irestedt L. Obstetric pain relief and its association with remembrance of labor pain at two months and one year after birth. J Psychosom Obstet Gynecol. 2006; 27: 147-56.
25. Wiklund I, Norman M, Uvnäs-Moberg K, RansjO-Arvidson AB, Andolf E. Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors. Midwifery. 2009; 25: e31-8.
26. Youssef R, Ramalingam U, Macleod M, Murphy J. Cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at instrumental vaginal delivery. BJOG. 2005; 112: 941-5.
GUIES, PROTOCOLS, RECOMANACIONS
1. De la Cueva P, Parra M, Müller A. Arquitectura integral de maternidades. Material de apoyo a la Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud; 2008.
2. Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME). Iniciativa Parto Normal. Documento de consenso. Barcelona: FAME, 2007.
3. Maceira MC, Salgado A, Atienza G. La asistencia al parto de las mujeres sanas: estudio de variabilidad y revisión sistemática. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Avalia-t Núm 2007/03. Disponible en: http://www.sergas.es/MostrarContidos_N3_T01.aspx?IdPaxina=60509.
4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia de atención al parto normal en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
5. Ministerio de Sanidad y Política Social. Atención hospitalaria al parto. Estándares y recomendaciones para Maternidades Hospitalarias. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Intrapartum Care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG; 2007. NICE Clinical Guideline 55. Disponible en: http://www.nice.org.uk.
7. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Recomendaciones sobre la asistencia al parto. Madrid: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ; 2008. Disponible en: http://hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/documentos/partos/Protocolo_SEGO_Parto_normal.pdf.
8. Technical Working Group, World Health Organization. Care in normal birth: a practical guide. Birth 1997; 24: 121-3.
9. World Health Organization. Care in Normal Birth: A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. Ginebra: World Health Organization; 1996. WHO/FRH/MSM/96.24.
10. World Health Organization. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Ginebra: World Health Organization; 2007. WHO/MPS/07.06.
LEGISLACIÓ
1. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. L. N.º 41/2002 (14 noviembre 2002).
2. Ley de la Generalitat de derechos e información al paciente de la Comunidad Valenciana. L. N.º 1/2003 (28 enero 2003).
3. Ley de la Generalitat de los derechos de salud de niños y adolescentes. L. N.º 8/2008 (20 junio 2008).